MALADIES INFLAMMATOIRES

Les altérations définitives que détermine l'inflammation cornéenne résultent de ce que la dissociation des éléments fibrillaires et cellulaires du tissu de la cornée est poussée jusqu'à produire la désagrégation de ces éléments, c'est-à-dire leur destruction. Il en résulte ainsi une perte de substance. En second lieu, les éléments immigrés peuvent s'organiser et porter atteinte à l'intégrité du tissu cornéen, comme nous le verrons en déterminant les divers degrés de sclérose cornéenne.

On est donc en droit de dire que la destruction de la cellule cornéenne, à La suite d'une invasion de cellules (si l'on admet la prolifération des cellules cornéennes à la suite de ce dernier phénomène), aura pour résultat inévitable une restilut-ion incomplète du tissu, attendu que les nouvelles cellules ne seront jamais identiques à celles qu'elles sont destinées à remplacer, mais offriront seulement dans les cas les plus heureux une grande similitude avec elles.

Avant d'aborder les principaux types d'altérations morbides qu'on rencontre dans le tissu cornéen, il sera encore utile de se rendre rapidement compte des changements pathologiques que peuvent subir les revêtements de la cornée : les membranes vitreuses et les couches épithéliales.

En se rappelant que les membranes de Bowmann et de Descemet ne sont autre chose qu'une accumulation de ciment des corpuscules cornéens fixes, autrement dit du tissu intercellulaire, on trouve naturel qu'elles subissent les changements auxquels ce tissu peut être sujet. La dissolution moléculaire, la dissociation en fibrilles, la disparition par absorption, s'y observent; et ce qui ne doit pas surprendre, c'est que le ciment antérieur (la membrane de Bowman), bien plus exposé aux influences nuisibles, résiste bien moins que la couche de ciment qui tapisse la surface interne de la cornée. Cette couche, qui représente beaucoup plus que la couche antérieure une véritable membrane (de Descemet), oppose, comme on a souvent occasion de l'observer, une résistance très considérable aux altérations destructives les plus violentes ; on la trouve souvent enroulée dans du tissu cicatriciel.

Ou ne rencontre guère de changements actifs dans le ciment cornéen, si ce n'est un épaississement verruqueux de la membrane de Descemet, qui doit être envisagé comme, un changement sénile. Ce phénomène a été observé par H. Mûllev (1), Donders (2), etc., et il s'agit là, suivant ces auteurs, d'un symptôme auquel participent tous les revêtements vitreux de l'intérieur de l'œil.

Les couches épithéliales de la cornée, principalement de l'antérieure, jouent dans les affections morbides de cette membrane un rôle des plus importants. Un fait dont la démonstration n'offre aucune difficulté, c'est la rapidité avec laquelle cette couche se détruit et s'élimine dans tous les processus ulcératifs. Cette élimination est souvent précédée d'une dégénérescence graisseuse des cellules.

(1) Wurèburger Yerliandlungen Sitzungsbericht, 1855, n° 3.

(2) Oderzockingen gedsammhet. phys. laborat., etc. Jaar VII, p. 126.

La restitution ou régénération s'opère, surtout après les traumatisnles, avec une rapidité surprenante, et l'on peut se demander si la formation de nouvelles cellules, qu' Iwanoff (l) rapporte à une segmentation des cellules de la substance cornéenne même s'entassant sous l'épithélium, ne doit pas être plutôt attribuée aussi à la diapédèse et à l'organisation de cellules lymphatiques. Pour Iwanoff la restitution se fait par prolifération du tissu cellulaire sous-épithélial ; de là les cellules, pour gagner cette couche, auraientà traverser la membrane élastique.

De nombreux auteurs: Scjialygen(%), Eberth (3), E. A. Hoffmann (4), se sont prononcés pour une restitution de cellules perdues par segmentation et nucléation des cellules épitbéliales voisines elles-mêmes, tandis qu' Iwanoff déclare qu « 'il n'a jamais vu la segmentation de la cellule épithéliale même » .

Une dernière théorie est celle de M. J. Arnold (5), qui voit naître les cellules nouvelles d'une substance finement granuleuse, qui en se métamorphosant devient protoplasme. La plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question si importante pour la pathologie générale sont d'accord sur les points suivants : 1° Les cellules régénérées proviennent des couches les plus profondes du stratum épithélial. 2° Les cellules migratrices de la cornée participent à la reconstitution de l'épithélium.

Il est établi que la perte de substance se reconstitue de façon que les cellules nouvellement formées s'accumulent et avancent vers le centre de la partie dénudée ; mais si ce fait plaide, il est vrai, contre l'idée d'une génération de cellules dans une couche de protaplasma uniformément déversée sur la surface dénudée d'épithélium, il ne décide rien pour' ce qui regarde la théorie de prolifération cellulaire de celte couche ou l'organisation de cellules provenant d'une diapédèse.

Les changements morbides qu'on rencontre dans la couche épithéliale antérieure consistent en une hypertrophie avec ou sans pénétration de cette couche hypertrophiée dans le tissu cornéen, en un soulèvement de la couche par interposition d'une masse morbide (liquide ou amas cellulaire) entre la couche épithéliale et le ciment cornéen, soulèvement qui peut être accompagné d'une atrophie plus ou moins accusée de l'épithélium.

Dans le cas d'hypertrophie, celle-ci peut se faire d'une façon uniforme ou par îlots. Dans l'une ou l'autre forme, les cellules gagnent de volume, changent souvent d'aspect en perdant leur noyau et en formant par agglutination des plaques cornées.

Dans l'hypertrophie uniforme, telle qu'on la rencontre fréquemment sur les staphylomes, les cellules hypertrophiées montrent facilement des prolon-

(1) Klinische Deobaclitungen aus der Augenheilamtalt zu Wiesbaden, Bd III, p. 126.

(2) Arch. fur Ophthalm., t. XII, p. 83.

(3) Arch. furpath. Anatomie, t. LI, p. 361.

(4) Ibid., p. 373.

(5) Ibid., t. XL VI, p 168, ' '

INFILTRATION CORNÉENNE.

gements en arête qui s'imbriquent et constituent les cellules à arêtes (Stachelzellen) de Schulze (4).

Nous n'entrerons pas ici dans la description de changements morbides de la couche épithéliale dits par soulèvement, car nous aurons à revenir sur ces altérations en traitant du pannus, de l'herpès cornéen, etc.

Les changements que peut subir la couche épithéliale interne, se rapportant à une prolifération des cellules qui composent cette couche, aune désorganisation, ou dégénérescence graisseuse, ou colToïde, d'une partie de ces cellules, sont bien moins fréquents que les altérations de la couche antérieure. Il n'y a pas lieu de s'en occuper ici, attendu que ces affections, auxquelles participent plus ou moins la couche interne de ciment cornéen et ultérieurement les cellules cornéennes mêmes, sont en relation avec des maladies du tractus uvéal et seront traitées ailleurs.

Au point de vue étiologique des diverses maladies cornéennes, il sera utile de se rappeler le développement embryogénique de cette membrane (voy. p.l), suivant lequel on distingue trois parties : une cutanée, une sclérale et une partie choroïdienne. Dans les diathèses qui tendent à se localiser de préférence dans le système cutané, nous voyons la portion cutanée surtout atteinte, c'est-à-dire le revêtement conjonctival de la cornée ; dans les diathèses qui atteignent par prédilection les fibreuses, c'est le parenchyme cornéen qui se trouve envahi, taudis que dans les maladies générales auxquelles participe le tractus uvéal, c'estla portion choroïdienne, la membrane de Descemet, qui est aisément atteinte.

Avant d'aborder la description clinique des diverses maladies delà cornée, nous tracerons à grands traits, suivant l'exemple que M. Sœmisch (2) en a donné, l'image des principales altérations morbides ou types inflammatoires. Dans cet exposé, les altérations pathologiques du tissu cornéen attireront exclusivement notre attention, laissant la symptomatologie pour la description des diverses maladies cornéennes, ainsi que l'étude clinique nous l'enseigne.

Les principaux types morbides des affections cornéennes sont : 1° l'infiltration cornéenne, 2° l'abcès de la cornée, et 3° l'ulcère cornéen.

1° Infiltration cornéenne.

L'infiltration ne doit pas être confondue avec l'ancien terme d'exsudation que nous avons rayé de la nomenclature pour ce qui regarde les maladies de la cornée. Ce qui filtre dans le tissu cornéen; ce sont des cellules lymphoïdes. Le tissu de la cornée ne subit d'autres altérations que la dissociaton de ses éléments rendue indispensable pour faire place aux cellules infiltrées.

A cette dissociation, ainsi qu'à la présence même des cellules infiltrées, est dû un caractère particulier de l'infiltration : c'est un trouble dans la

(1) Cenlralblalt f. med. Wmensch., 1869, n° 12.

(2) Loc. cit., p. 189.

transparence delà partie envahie. Ce trouble se présente, ce qui résulte du mécanisme propre à l'infiltration, avec une délimitation incomplète, mal arrêtée. Le plus souvent l'infiltration ne se produisant ni dans des couches absolument uniformes, ni d'une façon tout k fait régulière, on observe comme conséquence une diversité dans la teinte de l'opacité qu'elle détermine.

Comme les cellules lymphoïdes qui s'infiltrent suivant les voies naturelles qu'elles trouvent toutes préparées, on rencontre souvent un dessin de stries ou de lignes entrecroisées et superposées, suivant lesquelles, au début de l'altération morbide, se laisse décomposer l'opacité. Plus tard ce dessin s'efface de plus en plus : d'une part, parce que la dissociation du ciment cornéen, par suite de l'invasion cellulaire, masque, en jetant de son côté un trouble dans la transparence du tissu cornéen, les voies de passage et les dépôts de cellules immigrées ; d'autre part, parce que les changements qui s'opèrent dans le feuillet épithélial de la cornée, et qui portent sur la régularité de production et d'élimination de cette couche, rendent bien moins évident ce qui se passe dans la trame cornéenne même.

Comme le montre la figure 27, l'infiltration n'est constituée que par l'entassement d'une quantité plus ou moins considérable de cellules lymphoïdes qui. se répandent dans la trame cornéenne, sans que ni les cellules ni le ciment de cette trame subissent une modification appréciable. Ce qui caractérise l'infiltration , c'est que, sauf la compression des éléments cornéens qui, en changeant leur qualité optique, les fait parfois ressortir davantage, ces éléments ne subissent aucun changement morbide.

Il est vrai que la nutrition de ces éléments peut souffrir, par suite d'un entassement trop considérable de cellules immigrées ou la présence trop prolongée de ces cellules, au point que les éléments cornéens ne recouvrent pas leur transparence primitive; mais il manquera toujours le 'trait caractérisi.que des deux autres types inflammatoires de la cornée, à savoir la destruction de l'élément cornéen.

L'infiltration peut ainsi traverser la cornée en entier ou envahir une partie circonscrite et disparaître sans laisser la moindre trace de son passage. Sous ce rapport, elle se différencie donc sensiblement des deux autres formes inflammatoires; mais on aurait tort déconsidérer cette innocuité possible comme un trait caractéristique de l'infiltration. Elle peut aussi, comme l'abcès et l'ulcère, déterminer une altération indélébile dans la cornée. Cette terminaison se montre non seulement par suite d'une persistance prolongée d'une simple infiltration ou de la compression exagérée des éléments cornéens, mais encore comme conséquence d'une organisation des cellules infiltrées, d'une sclérose de la cornée.

Une preuve de cette tendance se trouve dans la fréquence d'une vascularisation de ces infiltrations.

L 'étendue et le siège de l'infiltration (voy. fig. 27) peuvent varier et l'on peut, suivant les cas, parler d'une infiltration diffuse ou circonscrite, profonde ou

INFILTRATION CORNÉENNE. 103 superficielle. Plus l'infiltration se fait dans les parties superficielles de la cornée, plus elle a de tendance à se circonscrire; au contraire, plus l'infiltration se trouve répandue dans les couches profondes, plus aussi elle tend à devenir diffuse et à acquérir les caractères d'une infiltration parenchymateuse.

FiG. 27. — Infiltration parenchymateuse.

a. Épithélium. — b. Lame élastique antérieure. — c. Couche de l'infiltration. — d. Lame élastique postérieure. — c. Les faisceaux du tissu cornéen sont visiblement comprimés (emprunté à Ssemisch).

Uirritatioii qu'entraîne l'infiltration dépend et de son siège et de son mode de répartition. En général, les infiltrations superficielles (répandues dans les couches riches en nerfs) et circonscrites (dans lesquelles l'entassement des cellules lymphoïdes comprime violemment les filets nerveux) sont celles qui sont accompagnées des plus vives douleurs. Le mode de répartition se faisant dans les couche? de la cornée riches en nerfs, il peut aussi en résulter une irritation directe de ces filets, de manière que les leucocytes filtrent le long de ces nerfs (voy. fig. 28), et qu'arrivés vers la surface de la cornée, ils soulèvent de minces couches de tissu cornéen avec I'épithélium, de façon à exercer une traction sur des filets nerveux et à les arracher même parfois. Au con-

traire, l'infiltration des couches profondes, même lorsqu'elle acquiert un développement considérable, devient parenchymateuse et reste, comme on le sait, indolente.

Ni la répartition, ni le siège, ni enfin le degré d'irritation qui ont accompagné l'infiltration, n'ont une influence déterminante sur l'issue ou la terminaison de l'affection morbide. Souvent des infiltrations légères et superficielles se vascularisent rapidement et, en poussant en quelque sorte l'infiltration devant eux, les nouveaux vaisseaux fournissent les matériaux d'une organisation de l'infiltration et laissent une sclérose définitive et indélébile de la partie malade de la cornée. Au contraire, une vaste infiltration parenchymateuse peut disparaître sans trace.

Fig. 28. — Phlyctène de la cornée. — Infiltration sous-épithéliale (d'après Iwanoff). a. Épithélium. — !>, Lame élastique antérieure. — c. Cornée. — i. Amas de cellules lymplioïdes — e. Nerf.

Même la vascnlarisation n'implique pas une présomption contre une restitutio in inlegrum, car des infiltrations parenchymateuses très étendues sont parfois précédées d'une vascularisalion des plus accusées et disparaissent sans laisser la moindre trace.

Un caractère différentiel que présentent quant à l'issue les infiltrations superficielles comparativement aux infiltrations profondes et surtout parenchymateuses, c'est que celles situées près de la couche épithéliale, et prinpalement celles qui s'accumulent sous cette couche de façon à la soulever, ont une certaine tendance à s'exulcérer, ce qui fait absolument défaut pour les infiltrations profondes et surtout parenchymateuses.

On le voit, l'infiltration porte en elle-même une certaine qualité de bénignité ; elle ne peut prendre de gravité qu'à cause de cette tendance à l'exulcération pour les infiltrations superficielles et cette propension à l'organisation des éléments infiltrés, c'est-à-dire à la sclérose, que l'on observe non seulement dans l'infiltration parenchymateuse, mais aussi dans certaine infiltrations superficielles et circonscrites.

Eviter tout ce qui peut activer la tendance à l'exulcération des infiltrations superficielles et à l'organisation de toutes les infiltrations en général, c'est ce

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que la thérapeutique doit rechercher. Par contre, il faut s'attacher à arrêter 1 infiltration et à la faire rétrograder. Sans entrer dans de longs détails, on peut déjà poser ici une règle générale, c'est que l'infiltration exclut de sa thérapeutique tout remède et toute médication irritante, et nous impose l'emploi des moyens antidiapédésiques.