ULCÈRE PROFOND INFLAMMATOIRE

sant une grande étendue de la cornée, à déterminer une vaste destruction de cette membrane. C'est la vascularisation préexistante des cornées sur lesquelles ce genre d'ulcération se développe, ainsi que la facilité avec laquelle la portion de l'ulcère contiguë au bord cornéen se vascularise, qui empêchent de vastes pertes de substance. La perforation assez restreinte entraîne, il est vrai, généralement une soudure de l'iris avec la cornée, la production d'une synéchie antérieure (leucome adhérent), mais il se forme moins souvent un prolapsus étendu de l'iris, avec désorganisation staphylomateuse.

Le traitement varie suivant que la sécrétion conjonctivale est abondante ou non. Dans les formes traumatiques, la compression et l'usage de l'ésérine, joints à la détente de l'œil, qu'on obtient par des paracentèses répétées, feront la base du traitement. L'emploi méthodique des fomentations chaudes peut aussi rendre ici de grands services pour accélérer la guérison. Il faut s'abstenir de la chaleur ainsi que de la compression, dès qu'il y a sécrétion abondante résultant d'une affection conjonctivale. Dans ce cas, tout doit se borner à une propreté minutieuse, aux paracentèses (sclérotomie), et à l'usage interne des roborants, particulièrement de la quinine (40 à 60 centigrammes par jour). Le bandeau compressif ne sera porté que temporairement après avoir pratiqué une paracentèse et on le remplace par l'emploi des rondelles boratées fréquemment humectées avec la solution boratée à 4 pour 100.

La formation d'une pupille artificielle peut ici rendre aussi des services signalés lorsque l'ulcère occupe une certaine étendue, que son emplacement central engage à ouvrir une voie aux rayons lumineux, plus favorable que celle que laissera la cicatrice et qu'on se propose de faire profiter l'œil de la détente <]ui suit l'iridectomie. Les conditions pour l'exécution d'une pareille opération ne sont nullement défavorables, si la sécrétion conjonctivale est peu abondante, et surtout si le genre de l'ulcère est bien franchement accusé et que l'on n'ait pas affaire à la variété infectante à décrire tout à l'heure. Toutefois on fera usage, ici, de tout l'appareil antiseptique, en procédant à une opération.

Les complications de ces ulcères peuvent nécessiter un traitement à part.

Lorsqu'il se fait dans la cornée une perforation, et que la fistule qui en résulte persiste quelque temps, elle est suivie d'une hyperhémie très considérable des membranes internes, résultat immédiat d'une diminution notable de la pression intra-oculaire. On peut, en même temps, observer un aplatissement permanent delà cornée avec diminution du diamètre du globe oculaire et consécutivement une perte atrophiqne de cet organe. Tout le temps que dure la fistule, le malade court encore le danger de voir l'inflammation gagner les parties profondes.

Quand la fistule de la cornée est permanente, il est très difficile d'y remédier; l'occlusion de l'œil, les cautérisations directes de la fistule échouent le plus souvent, et l'on est fréquemment forcé d'en arriver à un traitement chirurgical. On introduit alors très obliquement dans le trajet, en prenant bien soin de ne pas blesser la capsule du cristallin, les branches d'une pince à

MALADIES DE LA CORNÉE

crochets excessivement fine, et l'on s'efforce de dilacérer, sur différents points de la circonférence, les parois de la fistule. Cette pratique, assez délicate d'exécution, peut être remplacée par une incision cruciale des parois de la fistule, faite au moyen des pinces-ciseaux à branches très fines. Le bandeau compressif est ensuite appliqué pendant huit ou quinze jours (1).

Nous indiquerons de quelle façon il faut agir lorsque de larges perforations se sont effectuées avec prolapsus de l'iris, en parlant de la variété de l'ulcère infectant.

c. Ulcère infectant ou rongeant.

Il a aussi été signalé, pour les deux variétés précédemment décrites, qu'elles pouvaient progresser, aboutir à la perforation ; mais celte marche progressive pouvait être peu accusée et s'arrêter à chaque moment de l'évolution de l'ulcère. Dans la forme infectante ou rongeante, la marche essentiellement progressive, la rapidité de son évolution et le fait d'aboutir inévitablement à la perforation, constituent les traits caractéristiques.

Cette variété d'ulcère se distingue encore par son caractère infectant, que révèle sa propagation constante dans une direction déterminée et désignée d'avance par une infiltration blanchâtre et un boursouflement particulier En outre, elle s'accuse par l'apparition, dans la chambre antérieure, de produits coagulables qui adhèrent à la surface postérieure de la cornée sous forme de flocons, de masses vésiculeuses ou de cordons, auxquels viennent s'adjoindre des collections de pus. L'hypopyon est dans cette variété si fréquent, que, sur quatre cas, il ne manque qu'une fois.

L'image clinique de cette variété d'ulcère rongeant, que M. Soemisch a tracée en maître dans sa monographie (2), présente un ensemble de traits si caractéristiques, que l'attention sera aisément attirée sur cette dangereuse et insidieuse affection.

Une innocuité apparente marque le début de cette maladie. Généralement, au centre de la cornée, se montre une petite perte de substance ovalaire ou sphérique, d'une teinte faiblement grisâtre; elle est entourée d'un côté (le plus souvent en dehors ou en dedans, rarement en haut ou en bas) d'un croissant bleuâtre composé habituellement de plusieurs rangées de petits points ou de stries blanches. Ce bord dépasse le niveau de l'ulcère dont la profondeur est minime, il est boursouflé et envoie de légères stries grisâtres vers les parties périphériques de la cornée. L'ulcère s'agrandit constamment, en poussant en quelque sorte ce bord infiltré de plus en plus en dehors, et, comme le fait observer fort judicieusement M. Saemisch, ce n'est pas par fusion du pus (suivant les lois de la pesanteur) que se produit l'agrandisse-

(1) Voy. Traitement des fistules de la cornée, lettre adressée par l'auteur au docteur Delgado dans El Pabellon medico, 21 septembre 1866, et Annales d'oculislique, t. LVI p. 304.

(2) Das Ulcus corneœ serpens. Eine klinische Studie. Bonn, 1869.

DE WECKER. — ULCÈRE INFECTANT

ment, mais l'ulcère s'étend toujours constamment dans le sens du bord infiltré ou, à proprement parler, infecté.

Examine-t-on attentivement à l'éclairage oblique ces ulcères de peu d'étendue, on se rend aisément compte des altérations qui se sont opérées dans la chambre antérieure. L'humeur aqueuse, légèrement trouble, parait s'être en quelque sorte coagulée vers la surface postérieure de la cornée avoisinant l'ulcère. A cette surface adhère une couche nuageuse à contours indécis ou formant une sorte de vésicule. Fréquemment, il part de ce dépôt un filament qui s'allonge vers le fond de la chambre antérieure et communique avec une collection de pus. A mesure que l'ulcère s'étend, ces dépôts augmentent, se condensent et finissent par former une épaisse couche de fibrine infiltrée de globules de pus et qui double la faible épaisseur de tissu cornéen constituant le fond de l'ulcère, devenu d'autant plus profond qu'il a gagné en étendue.

C'est cette doublure qui impose à un observateur inexpérimenté, et lui fait croire que la cornée même se trouve transformée en un vaste abcès exulcéré, mais l'intervention chirurgicale (la kératotomie) nous démontre bientôt que toute cette masse coagulée peut être évacuée et laisser alors le fond de l'ulcère, très étendu, presque absolument transparent, tandis que les bords seuls conservent encore une infiltration et se trouvent plus ou moins recouverts de masses nécrosées.

Un trait caractéristique de l'ulcère infectant, c'est qu'une fois la fusion de masses infectantes opérée dans une direction déterminée du tissu cornéen et dénotée par la lunule blanchâtre saillante, ainsi que par le dépôt formé sur la surface postérieure de la cornée, la marche peut s'effectuer avec une telle rapidité, qu'en deux ou trois jours l'ulcère ronge toute l'étendue de la cornée. Dans cette marche, on peut se convaincre que la propagation a constamment lieu dans la direction du bord infiltré, qui finit peu à peu par embrasser toute l'étendue de l'ulcère à mesure que celui-ci s'avance vers le bord cornéen et que les dépôts fibrineux et l'hypopyon s'étendent.

A cette période avancée de la maladie, il ne reste du tissu cornéen qu'une bandelette grisâtre à laquelle vient s'adosser le bord saillant et jaunâtre de l'ulcère, qui se confond avec le fond soulevé par le dépôt fibrineux et purulent de la chambre antérieure qui la remplit plus ou moins complètement.

Arrivé à une pareille extension, une ou plusieurs perforations ne tardent pas à s'opérer dans le fond aminci de l'ulcère, qui peut alors regagner, après l'écoulement de l'humeur aqueuse et l'entraînement au dehors d'une partie des masses fibrineuses, une transparence marquée. A partir de ce moment, la régénération peut s'effectuer dans une portion excentrique de l'ulcère. Malheureusement, l'action curative de la perforation s'arrête souvent par une occlusion prématurée au moyen des dépôts fibrineux de la chambre antérieure. Une très grande étendue du fond aminci de l'ulcère se sphacèle alors, l'iris, lui-même infiltré de pus, est chassé au dehors de l'œil largement ouvert et, si une panophthalmitis n'éclate pas, la cicatrisation aboutit au déve-

MALADIES DE LA CORNÉE

loppement d'un staphylome étendu, moins fréquemment à l'aplatissement de la cornée et du segment antérieur de l'œil (phthisie antérieure, aplanatio corneœ).

Pendant tout le parcours rapide de ces phénomènes, les symptômes irritatifs de l'œil peuvent varier sensiblement. Les premiers débuts s'accusent souvent par une très grande sensibilité de l'œil qui persiste jusqu'à la perforation, celle-ci s'annonçant alors par un apaisement considérable des douleurs. Dans des cas relativement rares, les malades ressentent d'autant moins de douleurs que l'accumulation de l'hypopyon s'accentue davantage, et au contraire les douleurs apparaissent après la perforation et au moment où éclatent des symptômes de panophthalmitis. La sensibilité peut donc singulièrement varier, mais, dans la plupart des cas, de très vives douleurs persistent jusqu'à ce que, spontanément ou artificiellement, s'opère la perforation. Nous entendons le plus souvent les malades dire qu'ils ont passé trois ou quatre nuits blanches, jusqu'à ce que la kératotomie leur donne un soulagement complet.

L'ulcère infectant s'observe surtout dans la classe pauvre et pendant l'époque des chaleurs. Tandis que M. Saemisch note sa fréquence comme étant de 1 pour 100, nous la trouvons à notre clinique moitié moindre. Pour faciliter le développement de cette variété d'ulcère infectant, il faut le concours d'une lésion de la cornée et la présence d'une substance infectante. Celle-ci est souvent fournie par la sécrétion conjonctivaleet principalement par celle des voies lacrymales ou par des masses décomposées occupant le bord palpébral atteint de blépharite. La chaleur a une grande influence pour activer la décomposition, et le séjour dans les champs, en plein air, est très propice pour provoquer des blessures de la cornée ; ceci explique pourquoi on a donné à ces ulcères le nom d'ulcère des moissonneurs, des vendangeurs. Si on analyse exactement les cas, on trouve que dans la moitié à peu près le traumatisme est révélé directement, dans un tiers il existe des maladies des voies lacrymales, enfin pour la moitié, on observe des [éversions des points lacrymaux avec blépharite plus ou moins accusée. Ceci prouve surabondamment que, dans l'étiologïe de cette forme d'abcès, l'infection joue le rôle capital et non le surmenage, comme on a voulu l'admettre récemment encore (M. Dehenne) (1).

La nature infectante de l'ulcère rongeant a, du reste, été expérimentalement prouvée par MM. Eberth (2), Leber (3), Strohmeyer (4) et Fritsch (5), qui ont' démontré qu'en introduisant dans les plaies de la cornée des substances septiques (tissu musculaire en putréfaction, masses de leptothrix qu'on rencontre dans les dents cariées aussi bien que dans les voies lacrymales), on produisait la véritable forme d'ulcère rongeant (kératite à

(1) Journal d'ophthalmologie, 1er novembre 1880.

(2) Centralbl. f. med. Wissenschaft, 1873, nos 8 et 19.

(3) Ibid., 1873, n° 9.

(4) Ibid., 1873, n° 21, et Arch. f. ophthalm., XIX, 2, p. 1, et t. XII, 2, p. 101, 1876.

(5) Experimentelle Studien, etc. Erlangen, 1874.

DE WECKER. — ULCÈRE INFECTANT

hypopyon). L'inoculation de bactéries artificiellement produites (Strohmeyer) provoque la même kératite, qui n'aboutit pas à la destruction complète. M. Sœmisch (1) s'étonne que l'incision qu'il a conseillée agisse tout en ouvrant en quelque sorte une nouvelle voie aux substances infectantes, mais il oublie que la kératotomie avec entraînement en dehors d'un paquet de masses coagulées et les ouvertures réitérées de la chambre antérieure sont aussi un puissant moyen de nettoyage.

Tandis que les deux autres variétés d'ulcères profonds, asthénique et sthénique, se rencontrent de préférence, le premier chez les sujets jeunes, le second chez l'adulte, la forme,' infectante est l'apanage de la vieillesse et s'observe plus particulièrement sur des personnes ayant dépassé la soixantaine, chez lesquelles les anomalies des voies lacrymales sont du reste bien plus fréquentes. L'ulcère rongeant se différencie encore sous un autre rapport des deux variétés signalées ci-dessus en ce que, pouvant récidiver comme celles-ci, il ne se reproduit pas sur les parties cicatricielles, mais au contraire se développe sur les parties de la cornée restées intactes.

Le pronostic de cette forme infectante est d'autant moins grave que le caractère de la maladie ayant été reconnu, on l'attaque de suite soit par le traitement antiseptique, soit par ce même traitement et les moyens chirurgicaux à la fois. Tant que l'ulcère n'a pas atteint en étendue la moitié du diamètre de la cornée, l'intervention chirurgicale peut être regardée comme presque sûre dans ses résultats, et il n'y a alors d'autre crainte à concevoir que celle d'une opacité persistante, mais souvent encore de peu d'étendue. Si l'ulcère offre une étendue égale au rayon de la cornée, alors il y a non seulement à redouter que toute intervention ne reste infructueuse, mais encore que l'on ne hâte ainsi parfois une destruction totale de l'œil par panophthalmilis. On doit dans ce cas se considérer très heureux, si, grâce aux soins donnés, on conserve une portion assez large du tissu cornéen pour permettre plus tard de rendre la vue en pratiquant une pupille artificielle et si la cicatrisation n'aboutit pas à la formation d'un staphylome étendu. Ce qui rend le pronostic douteux encore, c'est le danger qu'au début de l'affection, l'insignifiance apparente du mal ne fasse reculer souvent et le malade et le médecin inexpérimenté devant une opération absolument inoffensive et cependant certaine dans ses résultats.

Le traitement de l'ulcère rongeant peut se borner soit à l'usage des antiseptiques, soit à l'emploi des moyens chirurgicaux ; dans l'un et l'autre cas, il faut tarir le- plus promptement possible la source qui fournit les produits infectatits.

Les éversions des points lacrymaux, les blépharites et surtout la dacryocystite doivent être traitées simultanément avec l'affection cornéenne. Pour ce qui regarde la dacryocystile, une large ouverture du sac par le conduit supérieur, avec débridement sous-cutané du ligament palpébral interne, est rigoureusement indiquée. En même temps on s'efforcera de faire cesser prompte-

(1) Grœfe-Smœisch, t. IV, p. 250.

MALADIES DE LA CORNÉE

I ment la sécrétion au moyen d'injections astringentes et d'une évacuation i fréquemment répétée, par la pression sur le sac avec le doigt. L'usage du bandeau compressif qui s'oppose à ce nettoyage souvent répété doit être ici absolument proscrit.

S'agit-il du début de l'affection, un petit disque de 1 à 2 millimètres s'étant i à peine formé, si le malade ne souffre pas beaucoup, on peut alors, pen- , dant un ou deux jours, faire une tentative pour traiter l'affection par l'emploi j de l'ésérine, par des attouchements directs de l'ulcère avec un pinceau I trempé dans de l'eau chlorée et par des fomentations chaudes avec une faible I solution d'acide carbolique ou salicylique (1 à 2 pour 1000). A ce moment j l'attouchement avec un petit cautère (Martmach, Gayet) ou le fil de platine f du galvanocautère (Martin) peut aussi donner de bons résultats. Cette con- ! duite peut même être suivie, si un hypopyon de peu d'importance s'est formé : elle se trouve surtout indiquée, si par exception l'ulcère s'est développé chez des enfants qu'il est plus difficile de traiter et sur lesquels d'ailleurs ce traitement réussit mieux que sur les personnes âgées.

Dès qu'on s'est assuré que l'ulcère progresse en dépit du traitement et que l'hypopyon augmente, il faut pratiquer la kératotomie d'après la méthode de M. Ssemisch. Nous conseillons du reste de ne pas hésiter à pratiquer tout de suite l'opération,- lorsque l'emploi des fomentations chaudes est rendu impossible, soit qu'il existe une sécrétion conjonctivale considérable ou que l'ulcère se complique de dacryocystite.

Voici comment M. Ssemisch procède pour cette opération que nous nous efforçons d'exécuter comme lui : « Les paupières étant écartées au moyen d'un écarteur à vis, on fixe le globe de l'œil précisément du côté où l'on veut pénétrer avec le couteau à cataracte étroit de de Greefe. La ponction est indiquée par l'emplacement du bord boursouflé, car la section à travers le fond de l'ulcère doit toujours être faite de telle façon qu'elle divise en deux moitiés égales ce bord. S'agit-il par exemple de l'œil droit, et le bord blanc jaunâtre de l'ulcère central est-il situé directement en dedans, moitié au-dessus, moitié au-dessous du méridien horizontal, on saisit l'œil avec la pince près du bord cornéen interne, suivant le méridien, et la section vient concorder avec lui. La ponction se trouve par conséquent dans ce méridien en dehors du bord externe de l'œil. »

« La section doit donc être placée de telle manière qu'aussi bien la ponction que la contre-ponction se trouvent situées dans le tissu normal, c està-dire en dehors de la partie exulcérée. Une fois que la pointe du couteau a pénétré à l'endroit voulu, l'instrument doit, en passant dans la chambre antérieure, effleurer la surface postérieure de l'ulcère et ressortir du côté opposé. Plus l'étendue de l'ulcère est restreinte, plus il est nécessaire de donner au couteau une direction perpendiculaire et de renverser ensuite le manche pour ne pas agrandir inutilement la section. »

Il est recommandé de terminer très lentement la section et de déposer la pince à fixation dès que la contre-ponction a été faite. Afin que l'humeur

DE WECKER. — ULCÈRE INFECTANT

aqueuse s'écoule lentement, on peut terminer la section par un mouvement de va-et-vient; mais ces règles ne peuvent être observées qu'autant qu'il s'agit de sections d'une certaine étendue ; si la ponction et la contre-ponction se trouvent très rapprochées, la section se termine, contre le gré de l'opérateur, avec une certaine brusquerie, qui n'est du reste pas préjudiciable au succès de l'opération. Avec l'humeur aqueuse, qui se coagule à la surface de la conjonctive et dans le cul-de-sac, l'hypopyon et les dépôts fibrineux de la chambre antérieure s'engagent dans la plaie, et l'on est très souvent forcé de les retirer avec une pince de la section cornéenne, après quoi on retrouve le fond de l'ulcère presque tout à fait transparent. Il est bon d'avoir une section parfaitement dégagée de masses coagulées interposées, mais il est inutile de maltraiter la section, en malaxant l'œil et en interposant à diverses reprises un stylet afin d'évacuer jusqu'aux dernières traces d'hypopyon dont une partie peut rester dans l'oeil sans inconvénient.

a. Fond de l'ulcère. — b. Bord boursouflé. — c. Halo opaque. — . dd. Emplacement de la section.

Immédiatement après lakératotomie (pratiquée après désinfection préalable de l'œil et surtout du bord des paupières), nous instillons quelques gouttes d'une forte solution d'ésérine (1 pour 100) et répétons ces instillations à cinq ou six reprises. Elles ont pour avantage de resserrer la pupille, de contribuer à l'évacuation de la chambre antérieure et d'empêcher, outre le prolapsus de l'iris, la reproduction de l'hypopyon. L'action favorable de l'ésérine nous a été maintes fois prouvée d'une façon irrécusable. Nous faisons suivre toute kératotomie d'une instillation d'ésérine, mais il dépend de la tournure que prend la maladie quelle conduite on tiendra le lendemain. Un calme complet s'est-il établi, aucune nouvelle collection purulente ne s'est-elle reproduite, nous continuons l'emploi de l'ésérine et sans toucher davantage à la plaie on obtient sa parfaite cicatrisation dans l'espace de huit à dix jours sous l'emploi du pansement antiseptique. Au contraire, le malade a-t-il continué à souffrir et du pus s'est-il reproduit dans la chambre antérieure avec sensibilité accusée de l'œil, l'hypopyon qui a réapparu, est-il considérable? Nous suivrons les

Fig. 4.

Ulcère rongeant.

MALADIES DE LA CORNÉE

indications données par M. Ssemisch, consistant en réouvertures quotidiennes de la plaie et dans l'usage de l'atropine.

La conduite ultérieure à tenir pourra encore varier suivant qu'on aura pratiqué une section de petite ou de grande dimension. S'agit-il d'une petite section et l'humeur aqueuse se monlre-t-elle le lendemain trouble, renfermant une certaine quantité de pus, on peut alors, suivant le conseil de M. Saemisch, réouvrir la section en y passant de dehors en dedans un stylet ou le bouton du couteau de Weber (destiné à fendre les conduits lacrymaux). On fait une légère pression contre la ponction avec le stylet qui doit ensuite glisser le long de la section dans la chambre antérieure. Cette réouverture non douloureuse de la plaie avec évacuation de l'humeur aqueuse peut être répétée pendant cinq ou six jours, jusqu'à ce que la tendance de l'humeur aqueuse à se mélanger de pus et à se coaguler au contact de l'œil, ait complètement cessé. Pendant ce temps aussi, le bord boursouflé de l'ulcère s'est affaissé, nettoyé et a cessé de menacer les parties saines. L'emploi de l'atropine est continué tant qu'on procède à ces réouvertures de l'ulcère.

A-t-on affaire à un ulcère où la section nécessaire pour la kératotomie a dépassé l'étendue du rayon de la cornée, alors nous nous abstenons de ces tentatives de réouverture du fond ; celui-ci déjà très aminci s'élimine par portions une fois la kératotomie pratiquée. Par cette raison seule l'accumulation de l'humeur aqueuse est le plus souvent rendue impossible et si néanmoins la section s'est agglutinée, on s'expose avec le stylet à dilacérer ces parties fort minces et comme pultacées et à nuire ainsi plutôt que d'être utile. Ici un emploi méthodique du sulfate d'ésérine doit seul être mis en action de façon à empêcher aussi de larges prolapsus de se produire.

Nous avons déjà dit que plus on est forcé de recourir à une section étendue, plus les chances d'une prompte guérison diminuent ; mais nous partageons entièrement lamanière de voir de M. Saemisch, à savoir que la kératotomie est encore ce qui réussit le mieux pour enrayer le mal et sauver au moins une partie de la cornée. En tous cas elle offre cet important avantage défaire cesser aussitôt les douleurs. Nous avons jusqu'à présent hésité à traiter d'aussi larges ulcérations avec le cautère actuel ou l'emploi dujéquirity.

Il est certain que si l'on est forcé de dépasser pour la kératotomie le rayon de la cornée, on ne pourra empêcher que la guérison ne s'opère avec de nombreuses adhérences de l'iris (leucome adhérent), mais l'emploi de l'ésérine peut diminuer au moins l'étendue de ces adhérences.

La kératotomie qui, pratiquée par M. Sasmisch, a donné 92 pour 100 de bons résultats, s'est montrée également efficace dans les mains d'autres opérateurs, pourvu qu'on ait bien su l'appliquer aux cas appropriés et opérer à temps. Le conseil de M. Alfred Grsefe (1) de pratiquer la section tangentiellement au bord boursouflé, de façon à couper en quelque sorte le chemin vers lequel a marché l'ulcère rongeant, n'a guère trouvé de partisans et présente certainement, en dépit d'avantages incertains, l'inconvénient d'être plus difficile à exécuter et de ne pas faire concorder l'opacité de la section avec celle de

(1) Klin. Monotsblàter, X, p. 173.

DE WECKER. — ULCÈRE INFECTANT

la cicatrice, autrement dit de laisser des traces plus étendues. Suivant les recherches expérimentales de M. Strohmeyer, le bord blanchâtre boursouflé n'est qu'essentiellement rempli de globules de pus, les bactéries auxquelles revient principalement le pouvoir infectieux se trouvant accumulées de préférence au milieu de l'ulcère. Cette particularité plaide donc aussi en faveur du nettoyage répété des ulcères par une section qui traverse ses parties centrales.

M. Ssemisch conseille de continuer la réouverture quotidienne de la section, jusqu'à ce que les derniers points blanc jaunâtre du bord boursouflé aient disparu et que l'humeur aqueuse ne renferme plus aucun élément coagulable. De cette façon il pourrait se présenter des cas qui nécessiteraient que l'on tint la plaie ouverte pendant quinze à vingt jours. Néanmoins, suivant notre confrère, dans la très grande majorité des cas (84 pour 100), la maladie serait déjà enrayée par la simple kératotomie.

Il est incontestable que la kératotomie l'emporte de beaucoup sur les autres I interventions chirurgicales, la paracentèse du bord cornéen et l'iridectomie. La paracentèse ne peut être faite ici qu'avec un instrument assez large (couteau à arrêt), afin de permettre l'évacuation des masses coagulées formant généralement un paquet épais qu'il faut attirer en dehors avec des pinces. Cette ouverture s'agglutinant très rapidement, il n'est pas possible, comme dans la kératotomie, de la réouvrir et de procéder à des évacuations nouvelles du contenu de la chambre antérieure; par conséquent l'action de la paracentèse est généralement limitée à une seule intervention, et si le malade se ; prête à une opération, il faut de préférence agir de façon à n'avoir dans aucune condition besoin d'y revenir. L'usage des paracentèses jointes à l'emploi énergique de l'ésérine nous paraît pourtant devoir être toujours mis en pratique lorsqu'il s'agit de formes d'ulcères stationnaires et d'abcès indolents avec peu de tendance à l'hypopyon. Par cette méthode combinée on guérit sûrement, rapidement et en laissant des opacités moins apparentes qu'en se servant des traitements autrefois usités.

Autant nous avons insisté sur l'avantage de l'iridectomie dans la forme précédente d'ulcération, autant nous la rejetons comme peu utile dans les cas d'ulcère infectant. C'est avec raison que M. Ssemisch soutient contre M. Horner, qui patronne en pareil cas l'iridectomie, que la nécessité où l'on se trouve après de vastes ulcérations d'ouvrir plus tard une pupille artificielle ne peut être invoquée ici, car on ne saurait, vu la progression de l'ulcère, déterminer, comme dans la précédente variété, l'emplacement propre à donner à la pupille. Souvent avant d'avoir eu recours à la kératotomie, nous avons pu nous convaincre que précisément la partie située au-devant ' de la pupille artificielle se trouvait être ultérieurement détruite, et qu'on se voyait de nouveau forcé de revenir à l'incision de l'iris dans un point opposé.

Vu la facilité d'exécution de la kératotomie, son innocuité et son incontestable efficacité, nous pensons qu'il ne faut admettre qu'avec réserve les procédés qui ont pour but de détruire directement la masse infectante dans le I sein de l'ulcération même, tels que les cautérisations pratiquées en touchant i

MALADIES DE LA CORNÉE

le fond de l'ulcère avec un crayon de nitrate d'argent pointu (de Graefe) ou avec un stylet incandescent (Martinach, Gayet) ou le galvanocautère. En outre de l'action incertaine de ces cautérisations et du danger d'une diffusion du processus infectant qu'on se propose précisément de délimiter, je crois qu'il faut noter encore que ces moyens, alors même qu'ils ont eu un parfait résultat, laissent plus de traces que la fine cicatrice qui résulte de la kéralotomie.

Si, une fois la perforation survenue, elle donne issue à une portion de l'iris, on s'efforcera de réduire le prolapsus par des instillations fréquentes Id'ésérine. Du reste, ce traitement pourra diminuer l'étendue de la masse indienne engagée dans la plaie de la cornée. En outre il faudra, autant que possible, maintenir l'œil dans un repos absolu sous le pansement boricosalicylique humide.

Si le prolapsus iridien se distend considérablement, même après les instillations d'ésérine et l'application du bandeau, on n'attendra pas qu'il se rompe, mais on le divisera avec le couteau à cataracte de de Graefe, et on l'excisera très soigneusement avec des pinces-ciseaux, une fois l'humeur aqueuse complètement évacuée. C'est alors qu'une compression méthodique de l'œil arrive souvent à produire une cicatrice solide et prévient les ectasies si rebelles à tous les traitements (1).

Si enfin, après l'excision du prolapsus iridien, le tissu cicatriciel cédait encore à la pression interne, et que le toucher révélât une tension exagérée de l'œil, il faudrait, pour s'opposer définitivement aux suites qui peuvent en résulter, pratiquer largement l'irideclomie. Même après cette opération, il arrive, chez certains malades, que la cicatrice et les parties voisines manifestent encore une tendance à l'ectasie. Celle-ci peut provenir, dans quelques cas, d'un déplacement du cristallin survenu au moment même où la chambre antérieure s'est brusquement vidée par la perforation de la cornée. Une partie du cristallin luxé touche alors les procès ciliaires et refoule l'iris contre les voies éliminatrices de l'œil. Le seul moyen de prévenir un staphylome et la destruction de l'œil consiste à fendre avec un couteau à cataracte la partie distendue de la cornée, à ouvrir, soit avec la pointe du couteau, soit avec le cystitome, la capsule du cristallin, et à en faire échapper le contenu. Aussitôt après, on applique sur l'œil un bandeau compressif pour s'opposer à l'issue du corps vitré et aux hémorrhagies intra-oculaires qui sont facilement la conséquence de cette évacuation. Nous aurons, du reste, à nous étendre davantage sur le traitement du staphylome.

(1) Cette intervention n'est justifiée que dans les cas où la sécrétion conjonctivale (ou celle du sac lacrymal) ne s'oppose pas à l'emploi prolongé du bandeau compressif, en cas contraire on s'abstiendra et on n'aura recours qu'aux ponctions répétées du prolapsus (Bowmann), si celui-ci acquiert des proportions très considérables.

DE WECKER. — TACHES DE LA CORNÉE

ARTICLE IV