C. — Granulome simple de l'iris

Sous le nom de granuloma de l'iris, on ne devrait décrire que ce que j'ai désigné comme granulome traumatique, c'est-à-dire la pulluiation sous forme de bourgeons charnus de l'iris qui s'effectue à la suite d'une destruction plus ou moins étendue de la cornée, lorsque la portion antérieure et libre du tractus uvéal est mise en contact prolongé avec l'air.

Toute autre production de petites tumeurs bénignes de l'iris ayant un aspect analogue à ces mêmes bourgeons des plaies atoniques laisse planer un doute sur une confusion possible entre un granulome et des tubercules de l'iris; on peut se demander aussi si l'on ne désigne pas sous ce nom anodin une éruption gommeuse de l'iris.

Nous débutons donc avec le véritable granulome, c'est-à-dire celui qui est traumatique. On a aisément occasion de l'observer à la suite d'ablations de staphylômes, surtout sur des enfants cachectiques, où l'on voit se développer avec peu de symptômes irritatifs en général, une masse fongueuse composée de productions charnues, saignant au moindre contact et disparaissant ordinairement au bout de quelques mois.

M. Knapp, loc. cit., p. 222, cite aussi un pareil cas. Après une simple opération de staphylôme dont il fit l'amputation chez un enfant, il se développa pareille tumeur bourgeonnante.

TUMEURS DE L'IRIS

La plaie ne se ferma pas, mais il en pullula avec des phénomènes intenses d'inflammation une tumeur rougeàtre, qui sortait de l'intérieur de l'œil et était étranglée près de l'ouverture sclérale d'où elle s'étalait sous forme de bouion. Je considérai ce fongus comme un simple bourgeonnement de la plaie et me contentai de nettoyer l'œil, en appliquant le bandeau compressif. TJans l'espace de six semaines environ la tumeur avait disparu et l'ouverture de l'œil s'était fermée comme d'ordinaire.

Indiscutablement, pareil bourgeonnement de l'iris s'observe aussi après une destruction suppurative préalable delà cornée, et l'on peut être assez embarrassé dans son diagnostic lorsque des enfants chétifs chez lesquels ce phénomène s'observe généralement, se présentent à l'observation avec unefongosité occupant toute l'étendue du cercle scléro-cornéen. Le diagnostic est bien plus facile lorsqu'on observe, comme dans le cas suivant, l'évolution du mal.

On me présente au commencement d'août 1873 un garçon de sept ans, fort petit pour son âge et qui frappe tout d'abord par son aspect pâle et maladif. Sa mère raconte que l'enfant s'est heurté contre l'œil gauche et que depuis plusieurs jours il ne l'ouvre plus. L'examen montre un vaste ulcère occupant tonte l'étendue de la cornée avec un hypopion remplissant le tiers inférieur de la chambre antérieure. En dépit des fomentations chaudes, de l'emploi de la quinine, la cornée se sphacèle de façon qu'il n'en reste en bas qu'une bandelette de 2 millimètres de largeur. Pendant tout ce temps l'enfant ne s'est guère plaint de son œil. A part un fort degré d'hypérémie, l'iris projeté dans la plaie ne montre aucune altération. Après peu de jours celte membrane commence à se gonfler et à fournir une masse bourgeonnante, granuleuse, qui atteint dans l'espace de trois à quatre semaines les dimensions d'une grosse framboise et recouvre non seulement le restant de la cornée, mais aussi le bord sclérotical. Les paupières faiblement gonflées sont soulevées par la tumeur; l'œil ne larmoie que peu et l'enfant ne se plaint guère. Cette tumeur jaune rougeàtre, bosselée, qui ne saigne pas spontanément, persista pendant trois mois sans diminuer sous la pression du bandeau compressif. Comme nous étions absolument convaincu de l'innocuité de l'affection, nous ne voulions pas dans l'intérêt d'un examen histologique soumettre cet enfant si chétif à une opération quelconque. Après trois mois de persistance la tumeur s'affaissa progressivement, prit un aspect plus solide, se vascularisa davantage, pour finir par la formation d'une cicatrice rougeàtre et faiblement rétractée qui occupait avec le restant de la cornée à peu près l'étendue du tiers d'une cornée normale et, chose remarquable, l'œil après cinq mois n'était encore que très peu réduit de volume.

Bien qu'en pareils cas l'embarras pour le diagnostic peut être assez grand lorsqu'on ne voit les malades qu'en pleine évolution du granulome, le diagnostic présente cependant moins de difficultés que pour les formes non traumatiques et qu'on peut désigner sous le nom de granulie de l'iris, laissant ainsi l'indécision sur la présence d'une tuberculose ou d'une altération gommeuse de l'iris.

Ce n'est que chez les enfants, et principalement vers l'âge de dix ans, qu'on observe cette singulière affection. Il pousse sur J'iris de petites tumeurs semblables aux gommes, mais plus pâles et non vasculaires, conjointement une iritis séreuse (lymphangite) accompagne l'évolution de cette poussée de granulomes et bientôt quelques synéchies rattachant le bord del iris à la cristalloïde près des petites tumeurs, montre qu'une iritis plastique s'est adjointe àla lymphangite. A mesure que la maladie fait des progrès, que le nombre des grains s'accroît et que par leur confluence l'espace de la chambre antérieure

DE WEGKER. —

MALADIES DE L'IRIS

se réduit, on voit de vastes amas cellulaires se déposer par plaques sur la membrane deDescemet. L'épithélium de la cornée est devenu rugueux et rend l'inspection de plus en plus difficile. L'œil, qui jusqu'alors avait été très peu irrité et larmoyant, devient alors dur, très sensible, et les enfants passent par une phase glaucomateuse prolongée et des plus pénibles.

L'affection peut alors prendre une double tournure. Celle que nous avons exclusivement observée est la diminution graduelle de la pression, l'éclaircissement progressif de la cornée, dont l'épithélum reprend son poli habituel et permet de voir accolé à la surface postérieure de la cornée un iris complètement atrophié et dont le champ pupillaire rétréci est occupé par une fausse membrane. En même temps que celte régression de la pression, toute sensibilité de l'œil cesse, l'injection pâlit et le segment antérieur de l'iris présente des symptômes manifestes de phthisie. Quelques années plus tard, on peut se convaincre que cette phthisie a gagné la cornée qui, réunie avec l'iris, ne forme plus qu'une membrane dense, dépourvue de toute translucidité et réduite sensiblement dans ses diamètres. L'œil ramolli n'est nullement sensible au toucher et ne présente aucune injection anormale, au point que j'ai parfois procédé au tatouage de pareils yeux.

Les auteurs citent un second mode d'évolution de la maladie consistant dans la destruction de la cornée avec pullulation du granulome au dehors, comme dans les cas de granulome trauinatique. Il se forme ainsi des tumeurs de la grosseur d'un pois, d'un haricot ou d'une framboise qui persistent, de même que dans l'observation précitée, pendant trois à quatre mois et finissent par une atrophie partielle de l'œil. Arrivée à un certain degré de développement, la tumeur ne provoque plus la moindre gêne pour l'enfant qui la porte, l'œil ayant aussi passé par une phase glaucomateuse très pénible. Les énucléations, qui ont été faites à tort, ont prouvé que le granulome poussait d'une manière analogue en arrière vers le corps ciliaire.

De quelque façon que les choses se passent, il s'agit d'une maladie relativement bénigne, en ce sens qu'elle ne montre aucun caractère infectant et n'est destructive que pour le segment antérieur de l'œil. Nous penchons à envisager cette granulie indienne comme appartenant à la syphilis héréditaire, et non à la diathèse tuberculeuse, quoique nous devions avouer que nous n'avons encore guéri aucun cas, même avec le traitement antisyphilitique le plus énergique. Ce qui nous porte vers ce diagnostic, c'est l'absence d'autres symptômes tuberculeux chez pareils enfants, et la guérison incontestable de cette affection qui paraît rester limitée au segment antérieur de l'œil.

Cette manière de voir doit influer sensiblement sur le traitement à instituer. Celui-ci se bornera à l'emploi d'un certain nombre de frictions mercurielles, comme essai, à l'usage de l'iodure de potassium, de l'huile de foie de morue à haute dose, du fer el de l'arsenic. Pour faire traverser avec moins de douleurs la phase glaucomateuse si cruelle, on peut tenter une ou deux sclérotomies (en prévenant de l'action exclusivement calmante de l'opération

TUMEURS DE L'IRIS

qui n'est nullement destinée h rendre la vue). Nous croyons qu'on doit absolument s'abstenir de l'énucléation que certains chirurgiens proposent, pour éviter la propagation d'une infection tuberculeuse, ceux-ci considérant cette granulie comme de nature tuberculeuse. L'énucléation n'aurait de raison que pour abréger la phase glaucomateuse, mais aussi dans ce but il faut la rejeter, car, comme il s'agit d'enfants jeunes, l'énucléation entravera le développement régulier de la moitié correspondante des os de la face. La défiguration ne sera nullement choquante quant à ce qui concerne l'entourage [ de l'œil, attendu que le globe oculaire ne devient que très modérément phthisique et se prête merveilleusement au port d'un œil artificiel et même au tatouage, comme nous lavons observé plus haut.

Nous citons comme des cas caractéristiques de granulomes de l'iris ayant perforé la cornée, les observations de de Graefe qui montrent l'embarras des histologistes pour différencier les tumeurs bourgeonnantes des granulomes et des gommes, embarras dont on est loin d'être actuellement sorti.

La première observation de de Graefe (voy. Archiv [tir Ophthalm., t. VIII, part. II, p. 38) se rapporte à un enfant âgé de quelques mois. La tumeur avait fini par perforer la cornée et se montrait sous forme de bourgeons fongueux et blanchâtres. Une portion excisée à cette époque avait été remise à M. Virchow, qui s'était prononcé de la façon suivante : « Le petit bouton moelleux peut bien provenir d'une gomme, car il se compose essentiellement de tissu cellulaire très riche en cellules de nouvelle formation. On rencontre dans ce tissu la dégénérescence graisseuse très étendue, et présentant parfois l'aspect du colostrum. Très souvent aussi on y trouve des formations cellulaires, que l'on considère actuellement en Angleterre comme appartenant à des tumeurs myéloïdes, des grands amas de noyaux comme on les observe dans les tumeurs sarcomateuses sans qu'elles aient ici rien de spécifique. Comme l'expérience me manque relativement aux tumeurs de l'iris, je ne saurais me prononcer catégoriquement. » M. Billroth, qui examina deux mois après une partie de la tumeur, se prononce de la façon suivante : « La partie extirpée montre, sous le microscope, un stroma homogène muqueux renfermant de nombreuses petites cellules qui se comportent tout à fait comme des globules de pus, et des plaques à noyaux multiples; tous ces éléments sans disposition déterminée sont traversés par des vaisseaux de nouvelle formation. Suivant mon expérience je ne puis envisager ce tissu que comme l'analogue des bourgeons charnus d'une organisation avancée, tels qu'on les rencontre là où une irritation continue entretient la formation de nouveaux tissus, ou lorsque, par des causes générales, une cicatrisation rapide est retardée. » Après que la tumeur eut pris un développement assez considérable, elle s'affaissa et la phthisie de l'œil survint. Une autre observation du même genre est rapportée par de Graefe (Archiv fàr Ophtkalmologie, t. XII, part. II, p. 231). Ici la tumeur fut observée sur un enfant de deux ans au moment où elle avait déjà perforé la cornée et déterminé le début de la phthisie du globe. Elle dépassait le niveau de la sclérotique et les restes de la cornée d'un à deux millimètres. Quoique cette tumeur rappelât beaucoup le cas précité, on fit cependant l'énucléation. L'examen microscopique fait par M. Rosow donna à peu près les mêmes résultats que ceux indiqués ci-dessus.

Une troisième forme de granulome fort rare, qui ne mérite peut-être pas (l'examen histologique faisant défaut) d'être classée dans ce genre de tumeurs, mais que nous rangeons, avec d'autres auteurs (Hirschberg, Steinheim), dans ce groupe sont les tumeurs télangiectasiques de l'iris. Ce qui justifierait cette classification, c'est que quelques véritables granulomes montrent aussi une forte vascularisation et une tendance à produire des épanchements

sanguins dans la chambre antérieure, ou, la perforation effectuée, à saigner abondamment. (Voy. Schelske Lehrb. der Augenheilk, 1870, p. 84.)

Les observations suivantes fourniront des exemples de ces tumeurs si rares :

Un négociant hollandais présentait sur la partie externe de l'iris de l'œil droit une tumeur de la grosseur d'une baie de ronce. Elle occupait tout ce côté du cercle iridien et empiétait même un peu dans le champ pupillaire, sans pourtant porter le moindre trouble dans la vue, car le malade lisait avec facilité le n° 1 de Jaeger. La néoplasie s'adossait à la surface postérieure de la cornée, était sillonnée de quelques vaisseaux ectatiques qui, avec leurs sinuosités rougeâtres, tranchaient sur le fond brun rouillé de la tumeur dans laquelle ils se perdaient après un court trajet. Je diagnostiquai, ainsi que le médecin qui m'avait amené le malade, une télangiectasie de l'iris. L'ophthalmoscope ne montrait pas la moindre altération du fond de l'œil. Ce qu'il y avait d'étonnant dans ce cas, c'est que, lorsque le malade secouait la tête, en se penchant rapidement en avant, la totalité de la chambre antérieure se remplissait d'un sang clair, et aussitôt la ^ision se trouvait réduite à la perception de la lumière dans l'obscurité. Si le malade tenait ensuite la tête quelque temps en repos, on voyait d'abord apparaître le bord supérieur de l'iris, puis le bord pupillaire correspondant, et l'on pouvait, à vue d'œil, voir s'abaisser le niveau du sang, de manière qu'en une minute et demie tout avait disparu, et l'acuité visuelle retrouvait son intégrité. Ni l'éclairage oblique ni l'ophthalmoscope ne pouvaient faire découvrir d'où venait le sang ni où il retournait. Plusieurs physiologistes éminents consultés à cet égard ne purent se prononcer. La vision étant excellente, le malade refusa l'excision de la tumeur par l'iridectomie. En 1862, c'est-à-dire un peu plus de quatre ans plus tard, M. Mooren revit le malade, ces transvasations facultatives de sang s'étaient interrompues sans raison appréciable depuis un an. En même temps la tumeur s'était réduite d'un tiers, avait pris une coloration gris sale et ne montrait plus de vaisseaux rouges, mais de nombreux dépôts pigmentaires isolés. Cet œil était évidemment le siège d'un augmentation sensible de la pression intra-oculaire, le champ visuel s'était très sensiblement rétréci et le malade ne distinguait que difficilement le n° 16. Le malade ne voulut pas davantage accepter l'iridectomie. On la pratiqua un an après, lorsque la vue était complètement perdue, et que des douleurs ciliaires incessantes avaient rendu le malade plus docile. La télangiectasie ratinée et complètement excisée fut envoyée au professeur Schweigger, qui ne l'a sans doute pas reçue, car il n'a donné aucun renseignement à cet égard. Plusieurs mois après, M. Mooren revit le malade, il s'était développé une irido-chroïdite sur l'autre œil et le malade ne pouvait lire que le n° 16. La sensibilité du corps ciliaire au toucher sur l'œil opéré ne pouvait laisser douter que cette irido-choroïdite fût de nature sympathique. On fit l'iridectomie sur l'œil affecté sympathiquement, mais le malade refusa l'énucléation pour l'autre. Quelques mois plus .tard, l'œil gauche lisait le n° 3 et toute sensibilité avait disparu à droite.

Malheureusement la pièce anatomique s'égara, ce qui ne permit pas de démontrer le caractère malin de cette tumeur, en dépit de son ratatinement passager. L'observation, quoique relatée cinq ans plus tard (Ophthalm. Beobachtungen, 1867, p. 125), n'indique rien sur la marche ultérieure de l'affection.

Dans la littérature, nous rencontrons un cas de tumeur vasculaire que M. Schirmer a décrite sous le nom de tumeur caverneuse IGreifsw. med. Beitrage, t. 111, clinique du Dr Bardeleben). Il s'agit d'une petite tumeur semi-transparente développée à la suite d'un traumatisme; cette tumeur, qui avait la grosseur d'un pois, siégeait du côté externe de la chambre antérieure où elle semblait toucher la cornée. Elle avait un aspect gélatiniforme, une couleur blanc jaunâtre, était recouverte de taches rouges, et très manifestement vascularisée. La tumeur fut enlevée par iridectomie et reconnue à l'B.\amen microscopique comme tumeur caverneuse.

TUMEURS DE L'IRIS

Ne s'agissait-il pas ici simplement d'un kyste iridien mulliloculaire? On voit que la recherche de véritables télangiectasies de l'iris est, pour la majeure partie, encore à faire.

1. Tumeurs malignes. — Sarcome de Viris. — Le développement de tumeurs sarcomateuses de l'iris est excessivement rare, au moins dans certaines contrées, et si nous envisageons le développement de pareilles tumeurs dans la portion libre du tractus uvéal et non comme ayant pris leur point de départ de la partie adhérente où elles ont plus ou moins empiété du corps ciliaire sur l'iris. Nos registres de malades, pourtant si exceptionnellement riches en toutes sortes de cas curieux et rares, restent muets sur cette affection, tandis que nous voyons M. Knapp (in Archiv, t. VIII, p. 241), qui ne dispose pas d'un meilleur champ d'observations, relater à la fois trois observations de sarcomes rencontrés tous chez des jeunes gens (3G, 35 et 22 ans). Il est vrai que nous devons nous contenter, dans l'un des cas, de la confirmation assez laconique de la nature maligne de la tumeur « qui se trouve composée de cellules fusiformes serrées émanant du stroma de l'iris sans délimitation exacte »; dans le second cas, de l'assertion que « le tissu de la tumeur est celui du sarcome mélanique à cellules fusiformes avec un assez riche contingent de fibres »; enfin dans le troisième cas (concernant un jeune homme de 22 ans) qu'on désigne comme typique et où un examen détaillé de la pièce ■enlevée montre que les parties avoisinantes de l'iris étaient dans une assez grande étendue infiltrées de noyaux semblables à ceux de la tumeur, celle-ci ne présentait ni capsule, ni délimitation nette vers le voisinage.

Les premières observations de sarcome de l'iris ont été relatées en 1868 par MM. Lebrun (1) et Hirschberg (2). Dans l'observation de Lebrun, il s'agissait d'une personne jeune, de trente-six ans, et la marche du mal fut tellement rapide chez cette femme, qu'au bout de dix jours la tumeur avait grossi et s'était élargie du double. Une semblable progression m'aurait bien plutôt fait songer à une gomme qu'à un sarcome qui ne prend guère une pareille évolution rapide dans l'œil. L'éridectomie donna un coup de fouet à l'affection et l'énucléation permit de constater qu'il s'agissait d'une tumeur du corps ciliaire et de l'iris. Quoique les détails microscopiques relatifs à la nature de la tumeur soient donnés, nous ne partageons pas l'opinion de l'auteur, d'après laquelle le seul véritable moyen de s'en assurer, était de la soumettre à l'examen microscopique. L'observation de }i. Hirschberg se rapporte aussi à un sujet encore jeune de trente-huit ans. Voici les principaux détails de cette observation :

Le 21 mai 1868 se présente à la clinique de de Grœfe un paysan (E. F.), âgé de trentehuit ans. 11 venait consulter pour son œil droit (voy. flg. 84)" Il dit qu'il s'est toujours bien porté. Depuis un an il s'aperçoit de la formation d'une néoplasie noirâtre dans

(1) Ann. d'Ocul.,t. LX, p. 208, 1868.

(2) Archiv fur Ophthalm., t. XIV, 3, p. 285.

l'intérieur de son œil droit, qui a exactement commencé en un point où depuis sa jeunesse il portait un signe (une étoile) noire. Le développement de cette tumeur s'effectue sans la moindre irritation de l'œil et son accroissement a été particulièrement

rapide pendant les dernières semaines Sur cet œil, qui ne montre aucune

injection pathologique, la chambre antérieure est en majeure partie occupée par une masse foncée d'aspect particulier, qui part de la moitié inférieure de l'iris, présente une surface d'un brun foncé saturé, et se porte vers le centre de la cornée contre la surface postérieure de cette membrane. Ici le tissu cornéen présente une zone faiblement opaque qui partant du bord médiane au bord latéral s'étend de haut en bas dans une largeur de 2 millim., tandis que le segment inférieur de la cornée large de 1 millim. derrière lequel se trouve un petit écart entre la tumeur qui s'avance ici moins, a conservé sa transparence normale. La tumeur se rapproche avec sa limite convexe jusqu'à une distance de 1 1/4 millim. du bord ciliaire supérieur, son diamètre antéro-postérieur mesure approximativement 1 1/2 millim. Comme à un éclairage moyen du jour, la largeurde l'iris présente à peu près l'étendue mentionnée, la pupille ne se montre que comme un croissant excessivement mince ou, même à l'éclairage intense du jour, que comme une ligne noire convexe qui peut échapper au premier examen et ne laisse certainement pas supposer que cet œil présente une acuité visuelle presque normale, ce qui, vu l'intégrité de la rétine, du nerf optique et des milieux réfringents, n'a rien de surprenant. Le segmeat supérieur de l'iris au-dessus de la pupille rudimentaire n'offre rien d'anormal et .a la même couleur qu'à gauche, seulement la teinte jaune-verdàtre tranche encore davantage. Sur les deux côtés, la tumeur atteint un peu au-dessous du diamètre

FlG. 84.

horizontal le bord ciliaire de l'iris On fait l'énucléation de cet œil pourvu d'une

vision parfaite, à cause de l'accroissement rapide de la tumeur et parce que l'expérience a appris que des malades chez lesquels on a pratiqué l'énucléation pour des sarcomes de la choroïde de la grosseur d'un noyau de cerise et bien limités succombent déjà dans l'espace de un an et demi ( ! ! ) à un sarcome du foie. L'examen histologique révèle que la tumeur représente un sarcome à cellules fusiformes avec des traînées d'éléments arrondis, polyédriques et pigmentés, groupés le long des vaisseaux, disposition qu'entre autres le professeur Virchow (Archiv, t. XII, 2 p. 234) a constatée sur une tumeur adossée à l'iris et siégeant dans le corps ciliaire (comparez aussi le cas de Klebs (Archiv, t. XI, 2, p. 253). C'est principalement la matrice, l'iris, qui donne à ce cas son intérêt particulier, mais non ses particularités comme structure histologique.

Consultez encore les cas cas suivants : Josn Rosa (Transact. of the Ane. Ophth. Soc, A. Basedow (Archiv fur Augen u Ohrenheilk, t. III, 2, p. 180); J. Dreschfeeld (Lancet, 16 févr. 1875); C. J.Kipp (Archiv fur augen. u. Ohrenhecllc, t. V, 1, p. 177); Carter (Transact. of the Lond. Clin. Soc., t. VII ; et Petite tumeur de l'iris de forme et d'apparence kystique. Extraction avec iridectomie (Sarcome kystique) par Kleinschmidt (Gaz,, heb., janvier 1884).

Nous engageons vivement, avant de prendre le parti de procéder à l'iridectomie ou à l'énucléation, de faire subir aux malades, pour la plupart jeunes, un traitement antisyphilitique (consistant en une série de dix à vingt frictions), et de contrôler l'action que peut avoir ce traitement. Il s'agit ici d'une perte de temps de huit à quinze jours, qui jamais ne pourrait être préjudiciable au malade et écartera l'idée si fâcheuse d'avoir procédé à une opération inutile.

TUMEURS DE L'IRIS

2. a. Tubercules de l'iris. — b. Lèpre iridienne. — a. Tubercules de l'iris. — Dans la deuxième édition de cet ouvrage, je croyais pouvoir affirmer que cette partie du tractus uvéal n'avait pas encore été signalée comme siège des tubercules. Depuis, un certain nombre d'observations ont eu pour but de démontrer que cette partie flottante du tractus uvéal ne jouissait pas d'un privilège sur la partie adhérente, et surtout après les observations détaillées de Gradenigo (1) et Péris (2), on est disposé à admettre que l'iris ne possède nullement cette immunité dont nous l'avions dotée.

Il faut signaler ici deux points obscurs :

1° Les observations se sont multipliées juste au moment où les histologistes ont pour la plupart déclaré que sans le concours des renseignements cliniques il leur était impossible de différencier sous le microscope la gomme du tubercule.

2° Nous avons pu voir se guérir des tubercules de l'iris, diagnostiqués comme tels par nos confrères, en laissant un iris atrophié, avec phthisie partielle de l'œil, et cela sur des malades dont l'état général de santé (l'examen des sommets des poumons) paraissait amplement justifier le diagnostic relaj tif à l'affection oculaire.

Donc, ainsi que nous l'avons déjà exposé en parlant de la granulie de l'iris j (p. 353), il reste toujours, même au point de vue clinique, la même incertij tude pour différencier la gomme et le tubercule; et si toutefois la manifestation tuberculeuse restait avérée, elle se comporterait autrement pour la partie antérieure de l'iris que cela n'a lieu pour d'autres organes, c'est-à-dire qu'elle aboutirait (un certain nombre de fois au moins) à une absorption avec usure et cicatrisation, d'une façon analogue à certaines gommes.

Nous donnons les deux principales observations de tubercules dont celles plus récemment rapportées ne diffèrent guère.

M. Gradenigo cite ce fait : « Un jeune homme de vingt et un ans se présente, le 16 août 1868, pour une affection oculaire qui aurait débuté trois mois auparavant. L'œil droit montre les altérations suivantes : faible œdème des paupières, injection rosée autour de la cornée, qui est transparente, à l'exception de trois points présentant de petits dépôts interstitiels. Ceux-ci sont grisâtres, arrondis, séparés les uns des autres, ont la grandeur d'une tète d'épingle, et sont en partie situés sous la membrane de Bowman, en partie sur la membrane de Descemet, et proéminent ainsi dans la chambre antérieure, un peu rétrécie et renfermant de l'humeur aqueuse faiblement trouble. A l'éclairage oblique, l'iris présente un aspect tomenteux, six à sept corpuscules netCement arrondis de la grandeur d'une moitié de grain de chènevis proéminent en traversant l'iris dans la chambre, et se trouvent principalement placés dans le segment inféro-externe, près du bord périphérique et interne. La pupille est étroite, déformée par plusieurs synôchies, et la surface capsulaire légèrement trouble. Le globe oculaire a sa consistance normale, n'est pas sensible, et ne montre pas d'irradiation douloureuse dans la région du trijumeau. Peu de

(1) Ann. d'Ocul., l. CXIV, p. 179. M. Gradenigo, ou son traducteur, me laisse dire que la diathèse n'a jamais la moindre tendance à se localiser dans l'iris. Cette citation donnée entre guillemets se rapporte à mon assertion « que la diathèse doit avoir envahi presque toutes les parties du corps avant de se manifester dans l'œil ».

(2) Archiv. fur Ophthalm., t. XIX, 1, p. 221.

MALADIES DE L'IRIS

larmoiement, quoique le malade accuse une pliotophobie intense et la sensation de brûlure sous les paupières. Sans cause directe il se produit de temps à autre, dans la chambreantérieure, des hémorrhagies qui se résorbent spontanément. Quoique l'examen des poumons ne donne aucun renseignement, on fait le diagnostic d'iritis tuberculeuse, et l'on prescrit un traitement roborant. Sous ce régime, ainsi que sous l'usage de l'atropine, la maladie parait s'arrêter, quoique la diminution progressive de la vision ne plaide pas dans ce sens. Tout d'un coup il se l'orme un petit bouton sur l'iris de l'œil gauche, absolument semblable à celui de l'œil droit, et son évolution n'est ni précédée ni accompagnée de phénomènes inflammatoires. La tentative d'exciser une partie de l'iris pour pouvoir examiner au microscope un de ces boutons échoue à cause d'Une hémorrhagie très intense; mais cette tentative n'a aucun inconvénient pour le malade. A peu près trois mois après son entrée, le malade succombe à une tuberculose miliaire aiguë. L'autopsie démontre . que la forme et le volume des deux yeux sont normaux. La surface interne de la cornée droite est recouverte de plusieurs corpuscules blanchâtres qu'on peut aisément détacher de la membrane de Descemet, et qui se trouvent composés d'une masse caséeuse peu résistante. La chambre antérieure est presque complètement abolie, l'iris, voilé et décoloré, est attaché en divers points à la capsule. Un grand nombre de petits boutons blanc jaunâtre absolument identiques à ceux de la cornée se trouvent dans le parenchyme de l'iris, principalement à sa surface, et sont placés sur le bord libre, ainsi que sur la circonférence périphérique de l'iris. Aucune altération morbide de la sclérotique, du cristallin et de la rétine. Le corps vitré paraît un peu épaissi. Sur la choroïde se voient, au voisinage du nerf optique, deux à trois petits boutons isolés identiques aux autres. Un ne rencontre sur l'œil gauche qu'un unique bouton de l'iris semblable à ceux qui se montrent en si grand nombre dans l'œil droit. L'examen microscopique permet de reconnaître que leur structure est absolument identique aux tubercules miliaires. »

Dans l'observation de M. Péris, il s'agit d'un petit garçon, né le 6 avril 1872, qui souffrait des yeux depuis le mois d'octobre. M. Jacobson décrit de la façon suivante ce mal : « L'œil malade (le gauche) se trouve à demi ouvert, présente une faible injection périkératique, craint un peu la lumière, et ne paraît pas sensible à un léger attouchement. La sécrétion lacrymale est un peu augmentée, pas de pus dans le sac conjonctival, pas d'œdème des paupières. L'attention est tout de suite attirée par la présence d'un bouton jaune blanchâtre, arrondi, et nettement limité, de 2 à 3 millimètres de diamètre, qui occupe l'iris foncé, et siège à peu près entre les bords pupillaire et ciliaire. Cette tumeur saute tellement aux yeux qu'on ne porte tout d'abord aucune attention à une faible opacité de la cornée, dont on ne peut préciser l'évolution. Ma première idée fut qu'il s'agissait d'une gomme, suite de syphilis héréditaire, et cette opinion fut confirmée par les renseignements du père, qui devait avoir souffert, pendant des années, jusqu'à une époque rapprochée de son mariage, de diverses éruptions syphilitiques. » J'ai conservé cette opinion erronée jusqu'à ce que l'examen histologique de M. Péris m'eût mieux renseigné. Lorsque je revis, deux semaines plus tard, l'enfant, la majeure partie de la cornée se trouvait opaque par suite d'une opacité parenchymateuse gris blanchâtre, qui prenait vers le bord une teinte jaunâtre. En ce point, cornée et sclérotique étaient ectatiques, à peu près comme pour un staphylûme partiel, mais avec cette différence qu'on ne pouvait pas signaler une perforation préalable comme cause de la distension. A part cela, le bord libre de la paupière supérieure était faiblement œdématié, les vaisseaux sous-conjonctivaux fortement dilatés; du pus se trouvait dans la chambre antérieure, ainsi que des masses jaune blanchâtre sur l'iris ou dans son tissu, dans toute l'étendue où il se trouvait visible. Cet état resta assez slationnaire jusqu'à la mort de l'enfant; une perforation n'eut pas lieu. Le petit malade avait été soumis, à cause du diagnostic, à un traitement mercuriel. M. Péris indique « que l'enfant, sous l'influence de ce traitement, resta gros et gras, présentant l'œil dans le même état; alors il se développa dans les parties supérieures du poumon droit une infiltration, l'enfant dépérit avec des symptômes de toux, de manque d'appétit et de faibles mouvements fébriles, et succomba le 21 novembre. »

Nous empruntons à l'autopsie très circonstanciée faite par notre confrère les détails suivants : « D'après le résultat de l'autopsie, il ne peut être douteux que nous avons eu affaire à une tuberculose miliaire d'ancienne date, et en partie aussi plus récente, ayant atteint les divers organes de la cavité thoracique et abdominale, et, disons-le tout de suite, confirmée par l'examen microscopique. En ce qui concerne le globe de l'œil, elle démontre que l'infiltration très solide occupait l'iris dans la presque totalité de son épaisseur, et empiétait sur le ligament pectiné aussi bien que sur le corps ciliaire. » Le

TUMEURS DE L'IRIS

bouton qu'on avait observé pendant la vie arrive au voisinage de la surface interne de I Ja cornée, — sans s'y adosser, — et s'étend jusqu'à la capsule du cristallin, en la repoussant un peu de bas et de dedans en avant. Il se laisse aisément diviser en trois parties : la postérieure occupe la moitié interne (médiane) du corps ciliaire, les processus | et la zonule, elle est pour la majeure partie recouverte de pigment, et se laisse aisément i détacher de l'iris, dont la surface postérieure ne parait pas lisse en ce point, et n'est que çà et là recouverte de restes de pigment. La partie antérieure du bouton que représente I l'hypopion condensé se laisse alors aisément détacher en morceaux de l'iris épaissi, et se compose de corpuscules de pus plus ou moins désorganisés et de dépôts fibrineùx'. En ce point l'iris ne présente qu'une consistance mollasse, se prête difficilement à la section, et offre au microscope des aspects variés. Dans certains points il parait constitué de cellules de pus, avec trouble moléculaire, entre lesquelles sont disposés de tendres filaments de fibrine, et parmi lesquelles on peut distinguer la membrane limitante vitreuse intérieure; une autre image est donnée par des parties très opaques qui renferment de préférence de petites cellules (lymphoïdes); entre ces parties il s'en trouve d'autres occupées par des mailles de cellules fusiformes et étoilées, et qui renferment — mais cela, il i est vrai, rarement — une de ces cellules gigantesques avec trouble moléculaire... «La portion du bouton occupant les processus ciliaires montre déjà à l'aspect direct, surtout ; -vers ses bords, des petites nodosités miliaires en saillie. Au microscope, elle se compose, ! il est vrai, aussi en partie d'un tissu à petites cellules fortement opacifié parla présence de molécules graisseuses; mais on rencontre ici aussi des endroits qui renferment manifestement des tubercules histologiques, de façon que sur chaque coupe on en trouve un ; certain nombre, principalement dans les parties marginales, mais aussi dans le reste, du

moins quelques-uns La cornée, en totalité un peu opacifiée, présente, vis-à-vis du

bouton, une partie arrondie nettement limitée, touchant la limite scléro-cornéenne, et | mesurant 3 millimètres et demi; elle est fortement opaque, jaunâtre et diaphane. Sur la ! coupe on ne trouve conservée qu'une très mince couche de la cornée (membrane vitreuse avec épithélium opacifié) ; tout le reste de l'épaisseur du tissu cornéen est remplacé par une masse jaunâtre, qui se laisse aisément détacher de ce vestige de la membrane, mais adhère davantage sur les côtés avec le tissu cornéen relativement normal, et parait peu à peu s'y perdre. Ce remplissage se compose d'un tissu granuleux très vasculaire et de

date récente Nous avons reconnu, dit M. Péris, par cet examen, une irido-cyclite

tuberculeuse qui, débutant par la formation d'un bouton, conduit à la production de pus, à l'ulcération cornéenne, à l'infiltration de tout l'iris et d'une partie du corps

biliaire La choroïde ne renferme pas plus que les méninges des tubercules. Par contre,

. il se présente sur la îétine, en l'examinant attentivement, toute une série de petits boutons submiliaircs pi oéminents et nettement circonscrits. »

Voici quels sont les signes qui devraient, suivant M. Péris, assurer le diaj gnostic différentiel entre les tubercules et les gommes de l'iris. Si, dans notre cas, on ne pouvait directement démontrer la présence de petits boutons, il ne faudra pas perdre de vue la rareté des vaisseaux dans l'infiltration et la disposition à la tuberculose, principalement cbez les enfants, ainsi que la présence de boutons lymphatiques et caséeuw

Franchement, on ferait mieux d'avouer qu'on ne peut faire pareil diagnostic que par supposition, et qu'il ne présente pas plus de garanties que les signes différentiels que M. Jacobson signale comme données cliniques, en ajoutant à cet exposé la réflexion suivante : « Peut-être se garantira-t-on, dans des cas semblables, d'erreurs de diagnostic, en envisageant la colora- I lion claire jaunâtre presque blanche de la néoplasie, l'absence presque complète de vaisseaux, la forme nettement circulaire et l'empiétement rapide de i ces produits sur les parties voisines, caractères qui ne sont habituellement pas propres à l'iritis gommeuse. »

Notre avis est qu'un diagnostic différentiel n'est pas plus à établir avec certitude au point de vue clinique que sous le microscope, et que ce diagnostic se base essentiellement sur la tournure que prend la maladie, et, en cas d'autopsie, sur la comparaison et la compulsion des lésions analogues trouvées dans les divers organes. En pareil état de choses sera-t-il permis de pratiquer (comme cela a été conseillé à la Société de chirurgie) l'énucléation d'un œil sur lequel on a diagnostiqué (et en s'appuyant sur quels signes certains!) une tuberculose de l'iris? Certainement pareille conduite est à repousser, et cela d'autant plus qu'incontestablement la guérison des yeux atteints de prétendue tuberculose indienne est indéniable, et que, d'un autre côté, il n'est nullement prouvé qu'en enlevant un œil qui serait réellement le siège de tubercules, on supprimerait l'unique foyer d'infection, et qu'on préviendrait le développement d'un état diathésique.

b. Tubercules lépreux de Viris. — La lèpre morphœa (elephantiasis Grœcorum) peut amener des altérations morbides de la partie antérieure du tractus uvéal, qu'on a pu étudier dans les pays tropicaux, et dans les régions du Midi, où ces maladies sont répandues. Ainsi, M. Pedraglia, qui a eu souvent occasion de voir pareils malades, les décrit sous le simple nom de tubercules de l'iris (1), et pense que l'altération du tractus uvéal ne fait que s'ajouter à d'autres lésions semblables du globe oculaire, parce qu'il serait surprenant qu'on ne la vît jamais se présenter avec des phénomènes primaires du tractus uvéal. 11 n'y aurait là rien de surprenant si l'apparition de pareille lésion ne s'accompagne pas, comme c'est l'habitude, de douleurs, mais seulement de troubles visuels.

Desmarres rapporte deux cas observés à Paris; mais ici aussi il n'est pas établi que l'altération ait pris son point de départ de l'iris :

« I. M. Manuel Peori, de Mérida (Mexique, province de Yucatan), jeune homme de dix-neuf ans, vint me consulter le 18 janvier 1852. Son corps est entièrement couvert de tubercules cutanés noueux, la plupart des articulations des doigts ankylosées ou empêchées. Je l'ai vu plusieurs fois avec M. Cazenave, qui l'a admis pendant quelque temps dans son service à l'hôpital Saint-Louis. Il présente une iritis du côté droit; mais, de plus, en bas et en dehors, sur le même œil, existe un tubercule situé entre la sclérotique, l'iris et la cornée; des vaisseaux nombreux, d'un rouge brun, rampent dans le tissu sousmuqueux. La vue est encore assez bien conservée, mais bientôt elle s'affaiblit graduellement, et, au mois d'avril 1853, je constate qu'elle est tout à fait perdue. Je revois le malade le 6 juillet 1853 : l'œil ressemble à une tumeur graisseuse composée de petits lobules saillants entre les paupières. Le pourtour est injecté de vaisseaux choroïdiens qui rampent sur le corps ciliaire hypertrophié et saillant. La portion supérieure interne

(1) Consultez, pour les cas de lèpre, Desmarres (son Traité, 2e édit., t. II, p. 501; Pedraglia {KUn. Monastlb., t. X, p. 65); C. Wolff (Archiv fur path. Anat., t. XXVI, p. 49); Steudner (Beitràege aur Pathologie der Lepra mutilans. Erlangen, 1867); Paul Lamblin, Etude sur la lèpre tuberculeuse, ou éléphantiasis des Grecs (thèse de Paris, 1871, p. 148); G. A. Hansen, The leprosis diseases of the eye, with 6 colored plates Cristiania, 1873; J. H. Sylvester, Leprosis tubercle of the eye (Transact. of the med. and phys. Soc. Bombay).

TUMEURS DE L'IRIS

de a cornée se reconnaît encore un peu. L'œil n'est le siège d'aucune donleur; le malade perçoit encore faiblement la lumière. En janvier 1854, l'oeil se perd à son tour; un tubercule se forme en haut et en dehors, et s'avance peu à peu dans la chambre antérieure. Une iritis se déclare, des adhérences s'établissent sur la capsule. La pupille se rétrécit et se déforme. La vue se perd de cet œil, et le malade peut à peine se conduire; il nous paraît certain que dans peu de temps la cécité sera complète. La cornée, au moment où je vois le malade pour la dernière fois, est opaque en haut circulairement. Le jeune homme devait, au bout de huit jours, retourner au Mexique; je ne l'ai pas revu.

» II. J'ai vu un fait semblable au précédent à l'établissement des Frères Saint-Jean-de- Dieu de la rue Oudinot. C'est encore un jeune homme atteint d'éléphantiasis, et chez i lequel une tumeur très volumineuse existait sur l'œil droit. Elle avait envahi à peu près | complètement la chambre antérieure et aminci la sclérotique à son côté externe. Plus tard, elle avait déchiré cette membrane et passé sous la conjonctive. En même temps, une choroïdite très grave s'était développée, et des vaisseaux très volumineux, variqueux, sillonnaient de toutes parts le tissu cellulaire sous-conjonctival. La vue était complètement perdue. J'ai appris depuis que ce jeune homme était mort à la suite de l'affection générale dont il était atteint. Les tubercules que l'on voyait de toutes parts sur la peau étaient des plus nombreux, et se touchaient presque sur toute la surface du corps. Les paupières étaient déformées de même que les traits du visage. Ces deux pauvres jeunes gens avaient une figure monstrueuse.

! MM. Bell et Hansen, qui ont étudié avec le plus grand soin, en Norvège, i klepra tuberculosa, aussi bien que Yelephantiasis levis, pour ce qui con- ! cerne la localisation dans l'œil de ces terribles maladies, sont d'avis que les ! boutons de la cornée prennent naissance à proximité de l'insertion de l'iris. « Si le bouton se développe dans les couches les plus profondes de la cornée, l'éclairage oblique montrera qu'il existe au-devant de lui une couche plus ou moins épaisse de cornée. Le bouton est susceptible, surtout au début de son développement, d'être imbriqué tellement en arrière, qu'il peut être difficile de discerner s'il se trouve placé dans l'iris ou dans les couches les plus profondes de la cornée. Il ne nous était pas toujours possible de trouver au microscope une opacité quelconque dans le tissu cornéen situé au-devant des boutons profondément implantés. » Les mêmes auteurs ajoutent : « The » most deeply situated tubers proceded from the région round abaut the » Canalis Schlemmii and advance into the cornea immediately in front of » the Membrana Descemeti ; the space between the fibres of the lig. pecti- » natum iridis are also constantly and deply filled with round corpus- » culies. » Il résulte de leur description que les boutons lépreux, qui ont beaucoup d'analogie comme structure histologique avec le granulome, se J développent de préférence dans les couches les plus profondes de la cornée vers la limite de cette membrane, et qu'ils empiètent de là sur l'insertion i indienne. « Presque jamais la sclérotique n'est isolément prise de lèpre. » Ainsi que le montre la figure 85, « aux tubercules cornéens s'adjoint le développement de semblables néoplasies de l'iris ».

Ces auteurs si compétents ajoutent « le développement de boutons dans l'iris n'est pas aussi commun que dans la cornée. Ils naissent assez souvent simultanément avec ceux de la cornée (fig. 85). Ces boutons se développent constamment de la périphérie de l'iris, et, le plus souvent, à la j partie inférieure de cette membrane. Les signes d'iritis ne font jamais défaut

au début de l'évolution de la tumeur. A l'aspect macroscopique, les boutons de l'iris ont une apparence plus lisse que ceux de la cornée, et leur coloration ressemble à celle des boutons les plus profondément situés dans la cornée, c'est-à-dire qu'ils sont plus grisâtres. Lorsque le bouton s'est développé sous le bord pupillaire, il présente une ressemblance frappante avec un hypopion. Les boutons peuvent occuper la majeure partie de la périphérie de l'iris et prendre une telle extension qu'ils remplissent toute la chambre

antérieure. Assez souvent la partie située au-devant du corps ciliaire devient staphylomateuse. »

En ce qui concerne la fréquence relative des altérations morbides de l'iris dans les diverses formes de lèpre, ces mêmes auteurs disent : « Iritis pro- » duced by leprosus dyscrasis occurs very often in thèse who suffer from the » tuberosis form and also occasionnally with the smooth form. » Toute intervention thérapeutique paraît inutile.

ARTICLE VI

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'iRIS — MYDRIASE, MYOSIS (hIPI>US), IRIS TREMULANS, IRIDODONÉSIS

a. Mydriase. — Comme la mydriase, se rattachant à la paralysie de l'accommodation et aux paralysies du nerf oculo-moteur, trouve sa description dans les chapitres concernant ces états morbides, nous n'avons à nous occuper ici que des cas dans lesquels la dilatation permanente de la pupille se présente en quelque sorte comme un symptôme isolé, non compliqué de paralysie du muscle ciliaire et des autres muscles innervés par la troisième paire.

Avant d'entreprendre la description de la mydriase et des troubles fonctionnels en général de l'iris, il sera utile de se rappeler la provenance des nerfs de l'iris, leur distribution histologique ayant seule trouvé jusqu'alors sa description. Les nerfs qui fournissent l'iris sont : 1° les nerfs ciliaires courts provenant du ganglion ophlhalmique ou ciliaire, et les nerfs ciliaires longs.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS. 365 Voici la description détaillée que M. Merkel (1) donne du ganglion ciliaire :

« Il se compose de fibres motrices, sensibles et sympathiques. La racine sensible ou longue et la racine motrice ou courte se trouvent représentées figure 86. La première émane du nerf naso-ciliaire, la seconde de la branche du nerf oculo-moteur, qu'il envoie au muscle oblique inférieur. La racine sympathique émane du plexus qui entoure la carotide et le quitte là où l'artère fait sa dernière courbure dirigée par sa convexité en avant. Ce filet nerveux, très court et très tendre, pénètre dans l'orbite, le long du nerf i ophthalmique, de son côté médian placé entre lui et le nerf oculo-moteur. Ce filet se dirige en avant en convergeant de plus en plus avec la racine longue

FiG. 86. — Contenu de l'orbite du côté latéral.

Les muscles droit supérieur (Vis), droit latéral (Ri), sont enlevés, et leur portion postérieure renversée en arrière. De cette façon, le ganglion ciliaire est mis à jour. — V. Ganglion semi-lunaire du nerf trijumeau. La première branche de ce nerf est complètement visible par l'ablation de l'os. — ne est le nerf naso-ciliaire qui en part. On peut poursuivre de celui-ci la brandie longue du ganglion ciliaire (Glc). — III est la branche du nerf oculo-moteur qui avance vers le muscle oblique inférieur (Oi). Tout près, au-dessus du ganglion, cette branche donne au ganglion sa racine courte. Du côté antérieur du ganglion ciliaire (G/c), émanent les nerfs ciliaires qui se dirigent vers le globe de l'œil. — VI. Nerf abducteur.

du ganglion, et pénètre à côté d'elle ou même en formant avec elle un petit tronc nerveux dans le ganglion près de son angle supéro-postérieur. »

» Le ganglion ciliaire lui-même forme un corps quadrangulaire aplati de 2 millimètres d'étendue, et situé de telle manière dans l'orbite que ses deux plans occupent les plans sagittaux de l'orbite, l'un est dirigé vers le nerf optique et placé derrière le milieu du parcours de ce nerf, et n'est séparé de celui-ci que par un peu de tissu graisseux, l'autre regarde le muscle droit externe. La coloration de ce ganglion est d'un rose pâle, sa consistance solide; il présente sur la coupe une structure analogue aux ganglions spinaux, et ne s'en différencie que par des corpuscules ganglionnaires particu- | lièrement gros. Sous ce ganglion les fibres s'entrelacent d'une façon très j intime, et paraissent pour la plupart passer par des cellules ganglionnaires.

(1) Graefe-Saemisch., t. I, p. 122.

» Des deux angles antérieurs du ganglion émanent les nerfs ciliaires courts. Ce sont trois à six petits troncs nerveux qui quittent le ganglion, et qui, par des divisions multiples, se partagent en vingt petites branches se rendant au globe oculaire. Pendant leur parcours les rameaux inférieurs ont embrassé le côté inférieur, les supérieurs le côté supérieur du nerf optique, de façon qu'ils entrent dans le globe oculaire, suivant un cercle placé autour de l'entrée du nerf optique. Ils occupent l'espace laissé libre par la capsule de Tenon.

» Ces nerfs, auxquels ils sont alors aussi associés, les nerfs ciliaires longs. traversent obliquement la sclérotique, et se trouvent, après leur entrée, placés dans la supra-choroïde. Ici ils sont aplatis sous forme de rubans, et les plus forts troncs sont placés dans de faibles rainures de la sclérotique. Il s'opère encore ici constamment des divisions (fig. 87), ainsi que des réunions de fines branches (fig. 87). Pendant leur parcours, ils envoient des ramuscules

Fig. 87. — Le globe oculaire trois fois agrandi. Aspect des nerfs ciliaires. La sclérotique a été enlevée dans sa plus grande étendue; seulement autour du nerf optique on en a laissé une partie que traversent les nerfs ciliaires. On voit alors sur la choroïde ces nerfs se diviser en de nombreuses branches qui s'envoient des anastomoses et arrivent ainsi jusque vers le bord de la cornée.

isolés à la choroïde, et peut-être aussi à la sclérotique, mais ce dernier fait n'a encore pu être exactement vérifié.

» Arrivés dans la région de l'orbiculus ciliaris, ces nerfs commencent à se ramifier fortement, de façon à former des pinceaux, en s'adressant en même temps réciproquement des anastomoses, et finissent par pénétrer dans le muscle cilaire. Ils forment ici un riche plexus de fibres partie à double contour, partie sans moelle, avec des renflements ganglionnaires (H. Mùller); ils ne se terminent pas en ce point, mais fournissent aussi à l'iris et à la cornée de riches plexus nerveux. »

Ces nerfs ciliaires courts renferment donc des filets moteurs, des filets sensitifs et des filets nerveux de la vie organique. D'après une supposition de

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

M. Biulge, les filets moteurs qui se rendent au sphincter de la pupille, proviendraient aussi, en partie, de la première branche de la cinquième paire.

Les nerfs ciliaires longs, au nombre de deux, proviennent directement du nerf naso-ciliaire, sans traverser le ganglion ciliaire, et prennent la même direction que les précédents. Il faudrait donc admettre qu'ils ne renferment que des filets sensitifs, mais il est très probable que toutes les branches provenant du ganglion du trijumeau (G. de Gasser) contiennent des fibres motrices. Bilogh croit avoir découvert des fibres motrices qui, émanées de la cinquième paire, se rendraient au dilatateur de la pupille. Ce muscle recevrait

j donc, non seulement des filets du grand sympathique, mais aussi des filets

I du trijumeau.

I Quant à la part que le pneumogastrique prend aux mouvements de l'iris, les expériences faites par Reid, Valentin et Foucher, sur des animaux où il est fort difficile de pratiquer la section de ce nerf sans intéresser les filets du grand sympathique, n'ont pas suffisamment démontré son influence directe sur l'iris; mais il est très probable qu'il agit indirectement sur les mouvements de ce diaphragme membraneux, par l'influence qu'il exerce sur la respiration et la circulation.

Nous devons en dire autant de l'action directe des filets nerveux provenant de la cinquième paire sur les mouvements de l'iris. Les expériences exécutées dans le but de prouver une pareille influence ne sont pas assez démonstratives, et jusqu'à nouvel ordre, on doit considérer la contraction de la pupille, après l'irritation des rameaux périphériques de la cinquième paire, comme résultant d'un action réflexe produite sur le nerf oculo-moteur commun. De même, la dilatation de la pupille observée après l'irritation des grosses branches du trijumeau, doit être rapportée à une excitation directe des filets du grand sympathique qui s'adossent à la cinquième paire. En résumé, nous voyons que le sphincter de la pupille reçoit l'influx nerveux par l'entremise des filets moteurs émanés de la troisième paire, et le dilatateur par les filets du grand sympathique.

On entend par mydriase une dilatation anormale de la pupille avec immobilité absolue de l'iris. La mydriase peut être incomplète ou complète. I Incomplète, le défaut d'innervation seul provenant de l'oculo-moteur peut j être en cause, tandis que pour la mydriase complète (dilatation maximum de i la pupille) l'intervention active du sympathique, inervant le dilatateur, doit être simultanément mise en cause.

Lorsque l'on considère la mydriase comme idiopathique, il ne faut pas la confondre avec la dilatation de la pupille qui survient par suite d'un défaut d'action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires,- ni avec la paralysie des nerfs ciliaires qui résulte de la compression de ces nerfs, soit par une augmentation générale de la tension intra-oculaire avec compression des nerfs ciliaires.

De pareilles mydriases unilatérales totales s'observent parfois après une forte secousse, ou un ébranlement de l'œil, à la suite d'un choc violent contre

l'œil. Quoiqu'il paraisse tout à fait contradictoire d'admettre qu'une seule et même cause détermine à la fois la paralysie d'un certain nombre de filets nerveux et l'excitation d'un certain nombre d'autres brandies , il ne faudra pas oublier que les vivisecteurs nous ont appris qu'une cause irritante prolongée a bien plus d'action sur les fibres sympathiques que sur les autres nerfs, l'effet pouvant à un moment donné déjà être complètement épuisé, lorsque l'influence irritante continue encore à s'exercer sur les filets sympathiques.

On voit encore se développer parfois la mydriase idiopathique à la suite de douleurs névralgiques postorbitaires, violentes, à l'instar de ce qui s'observe pour la paralysie complète du nerf oculo-moteur et sans que celle-ci se combine avec une paralysie du muscle ciliaire, ni avec une augmentation de tension intra-oculaire. Elle peut coïncider en pareil cas avec une anesthésie plus ou moins étendue de certaines branches du trijumeau (défaut de sensibilité des fibres du sphincter ?).

Une dernière forme de mydriase idiopathique que nous devons rapporter à une paralysie du sphincter de la pupille, avec participation plus ou moins active du dilatateur (irritation des fibres du sympathique), est celle qui constitue un symptôme prodromique de l'ataxie. Cette mydriase unilatérale et fugace représente parfois alors un symptôme partiel de paralysie du nerf oculomoteur que l'on rencontre si fréquemment comme phénomène initial de l'ataxie ; mais ce symptôme est infiniment plus rare que le myosis résultant dans l'ataxie confirmée d'une paralysie du dilatateur de l'iris et des fibres sympathiques qui l'innervent, phénomène sur lequel nous reviendrons tout à l'heure.

La mydriase idiopathique pour laquelle il faut accuser l'exagération d'innervation des fibres a beaucoup préoccupé les confrères adonnés à la psychiatrie. Cette mydriase se rencontre comme symptôme prodromique de la paralysie générale, précède les attaques de monomanie (manie des grandeurs). La très grande paresse d°s contractions du sphincter peut néanmoins se dissiper ici lorsque, avec la disparition d'autres symptômes d'irritation dans la sphère du grand sympathique, l'excitation du dilatateur de la pupille cesse. Cette mydriase porte donc bien moins le caractère paralytique que celle que nous venons de signaler comme prodromique de l'ataxie.

Chez les enfants et les jeunes sujets cette mydriase irritative et passagère peut coïncider avec l'abus d'excitations génésiques, ainsi qu'avec la présence de vers intestinaux et l'irritation qu'ils provoquent dans les intestins. On rapporte à l'irritation du grand sympathique, la dilatation chez les hypochondriaques, celle qui se produit pendant l'attaque hystérique ou épileptique.

On observe une mydriase partielle à la suite d'une compression ou lésion directe des nerfs ciliaires, telle que nous la produisons en sectionnant dans l'abrasion cicatricielle et ciliaire une partie de tout le tissu ambiant du nerf optique, ou en procédant à la distension de ce nerf par élongation. Cette mydriase est passagère.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

L'étude des divers états de dilatation pupillaire a infiniment perdu de sa valeur, depuis que l'exploration ophthahnoscopique et fonctionnelie de la réfraction et du champ visuel a démontré combien la motilité pupillaire était un guide infidèle pour le pronostic dans les divers troubles de la vision. On fut bien vite convaincu qu'il n'existait aucun rapport entre la diminution de la contractilité pupillaire et la réduction de l'acuité de la vision dans les cas de maladies du nerf optique ou de la rétine. On observe ainsi, c'ans les ! amanroses complètes du nerf, parfois une conservation absolue de la motilité pupillaire qu'on explique hypothétiquement par une conservation de la conductilité de l'impression rétinienne, ainsi que de l'intégrité de transmission de l'irritation réflexe sur les nerfs ciliaires chez un sujet sur lequel l'élaboj ration centrale de l'impression reçue ou l'extérioration de cette impression 'élaborée est complètement abolie. Mais pourquoi ne pas admettre alors avec lia même raison une mydriase de cause centrale, c'est-à-dire où la transmis jsion seule de l'action réflexe sur les nerfs ciliaires serait après une excitation I rétinienne rendue non transmissible, tandis que l'élaboration et l'extérioration de l'excitation rétinienne n'auraient souffert, en rien? En pareil cas il i pourrait y avoir intégrité de l'acuité visuelle, absolu défaut de contractilité I et de dilatation pupillaire sous l'influence de la plus ou moins grande excita- Ition rétinienne, et conservation complète de la motilité pupillaire synergique 'avec la convergence et l'accommodation.

Qu'on n'oublie jamais dans l'étude des cas de mydriase qu'elle peut être artificielle et produite intentionnellement pour simuler une maladie. Dans ce dernier cas elle se combinera presque toujours avec une réduction ou une abolition des fonctions du muscle ciliaire. Il est excessivement rare de rencontrer des individus qui peuvent à volonté contracter ou dilater leur pupille indépendamment des mouvements d'accommodation ou de convergence.

Il se trouve dans le traité Scitz-Zehender, p. 314, rapporté le cas suivant : Un étudiant en médecine fut très surpris d'entendre le professeur Briicke dife dans son cours que l'iris ne pouvait se mouvoir spontanément; il se hâta de prouver le contraire. Ce jeune homme avait la faculté de dilater ses pupilles au point d'en augmenter le diamètre de 3 millimètres, en faisant une inspiration profonde et en retenant son haleine, puis en raidissant par un léger effort les muscles du cou et de la nuque. S'il fixait en même temps un objet rapproché de ses yeux, il produisait plus facilement cette dilatation que quand il regardait un objet éloigné. Après la première expiration et le relâchement des muscles, les pupilles reprenaient leur étendue ordinaire. Des cas analogues ont été apportés par Budge (Ueber die Bewegungen der Iris, p. 263).

La mydriase n'occasionnera de trouble visuel qu'autant qu'elle s'associera avec un défaut simultané d'action du muscle ciliaire. Le degré de mydriase ne permet nullement de conclure à une participation forcée de paralysie idu muscle ciliaire. Celui-ci peut, comme cela s'observe à la suite d'intoxica- |tion diphthéritique, être complètement paralysé sans que la contractilité [pupillaire soit altérée et qu'il existe le moindre degré de mydriase. L'inverse 's'observe de même; mais en général les mydriases irritatives (spinales) sont I bien plus indemnes de participation du muscle ciliaire que les mydriases.

DE WECKER ET LANDOLT. Il, — 24

paralytiques (cérébrales) où il est rare que seule l'innervation du sphincter pupillaire ait souffert sans la participation des fibres circulaires du muscle ciliaire.

Le traitement de la mydriase sera essentiellement basé sur l'étude écologique. Ainsi on n'aura recours à un traitement direct de l'œil que, de préférence, pour les formes parétiques. L'emploi des collypes d'ésérine ou de pilocarpine sera ici tenté, et d'autant mieux que la prolongation de leur action myotique permettra d'en espacer davantage l'usage. On usera aussi pour ces formes des courants continus, à l'instar de ce que nous faisons pour les paralysies de l'oculo-moteur. On appliquera dans ces cas l'électrode positive sur les paupières fermées et l'on promènera la négative sur le pourtour de l'orbite, en faisant passer un courant de 6 à 8 éléments. C'est dans ces formes parétiques qu'on a aussi tenté d'user d'une action réflexe des branches de la cinquième paire sur les filets de la troisième innervant le sphincter pupillaire, en irritant par des collyres de laudanum les filets conjonctivaux ou la membrane chnéidérienne par des prises de tabac.

Les tentatives que l'on a faites pour exciter les contractions de l'iris par l'action réitérée d'une lumière intense (Jeansoul) doivent être complètement abandonnées, car l'action réflexe que l'on recherche manque absolument, et ce c'est pas sans risque que l'on irrite ainsi la rétine.

L'action synergique des muscles de l'iris et de quelques autres muscles de l'œil a donné l'idée d'un autre mode de traitement. Ainsi on peut, si le muscle ciliaire ne présente qu'une paralysie incomplète, exciter les contractions de ce muscle en même temps que le resserrement du sphincter de la pupille, en faisant fixer des objets situés à des distances rapprochées. Ces exercices combinés avec une action irritante portée sur les filets nerveux de la cinquième paire sont encore les moyens les plus actifs.

Il est bien entendu qu'il ne peut pas être question de pareils traitements dans les cas de mydriase irritative; qu'on ne veuille surtout pas insister dans ces cas sur l'usage prolongé des myotiques dont l'inefficacité ressort de l'absolue égalité de durée d'action, et qui en surmenant le sphincter pupillaire ne pourraient avoir qu'une action nuisible. Ici la recherche des causes générales d'irritation du grand sympathique doit avant tout nous préoccuper, afind'arriver avec leur suppression à la guérison simultanée de la mydriase symplomatique.

b. Myosis. — On désigne sous le nom de mijosis la contraction anormale et permanente de la pupille en l'absence de toute attache pupillaire et de toute irritation locale de l'œil, contraction sur laquelle le plus ou moins de lumière qui arrive à la rétine n'exerce pas d'influence, mais qui augmente habituellement encore sous l'influence des myotiques et ne se dissipe que fort incomplètement sous l'influence desmydriatiques. A un degré égal d'éclairage la largeur des pupilles varie chez les divers sujets suivant l'âge, la struc-

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

ture anatomique de l'œil et la pigmentation du tractus uvéal. Les plus étroites pupilles se rencontrent chez les vieillards hypermétropes et à iris clair, les plus larges chez les adolescents myopes et à iris foncé. Il est pourtant rare qu'on rencontre une pupille en état de contraction normale qui ait moins d'un millimètre, tandis qu'anormalement le diamètre pupillaire peut être réduit jusqu'à un tiers rte millimètre.

Les causes du myosis sont de deux ordres. Il peut provenir d'une irritation des fibres du nerf moteur oculaire commun (myosis spasmodique) ou j d'une paralysie des fibres du grand sympathique (myosis paralytique). L'ir- | ritation du nerf moteur oculaire commun peut résulter d'une inflammation j commençante des méninges, d'une apoplexie cérébrale arrivée à la période de réaction, enfin de l'action de certains alcaloïdes qui congestionnent l'encéphale et ses enveloppes, comme l'opium, la nicotine, ou agissent directement sur les nerfs de l'iris, comme l'ésérine et la pilocarpine. On observe encore un resserrement des pupilles au début des attaques d'hystérie et d'épilepsie, tandis que, comme nous l'avons dit, pendant l'attaque, les pupilles se dilatent fortement.

Le myosis paralytique se rencontre chez les personnes dont le grand sympathique est le siège d'une altération grave, comme on l'observe dans l'ataxie locomotrice.

Le myosis ataxique n'est nullement un symptôme constant de la dégérescence grise ou sclérose en plaque des cordons postérieurs de la moelle. Ce n'est pas non plus un symptôme persistant chez tous les malades de ce genre ; pour un certain nombre, le myosis ataxique se dissipe une fois la dégénérescence des nerfs optiques devenue complète, par contre, nous avons observés des ataxiques aveugles depuis quinze ou vingt ans avec persistance du myosis ataxique.

Ce qui nous paraît le plus important à noter, c'est que le myosis ataxique est souvent le symptôme précurseur de la dégénérescence grise des nerfs optiques, concordant parfois avec l'absence du réflexe rotulien ou quelques j douleurs fulgurantes, mais permettant à lui seul de poser le diagnostic de l'imminence de l'invasion de la maladie.

Les signes caractéristiques de ce genre de myosis paralytiques sont j 1° absence de toute action de la lumière sur la forte contraction pupillaire; en faisant regarder au loin vers le ciel éclairé, absence de toute contraction et même chez certains malades (sous l'influence du mouvement nécessaire pour mettre leurs lignes visuelles en parallélisme et du relâchement complet de leur accommodation) légère dilatation des pupilles ainsi exposées à un maximum d'éclairage; 2° contraction active des pupilles lorsque l'on fait fixer au malade son propre doigt placé très près, ce qui réclame à la fois une forte convergence et un haut degré d'accommodation ; 3° action incomplète des mydriatiques avec persistance moins prolongée de leur action ; A" action des myotiques avec prolongation de cette action.

Le myosis paralytique se rencontre en outre lorsqu'il existe sur le trajet

du grand sympathique cervical une compression permanente. M. de Willebrand (1) rapporte un cas remarquable où le myosis était dû à une compression directe du grand sympathique.

Un jeune homme de vingt-huit ans, en apparence bien constitué, souffrait beaucoup, depuis un an, de douleurs périodiques dans le bras gauche, douleurs qu'il attribuait à une cause rhumatismale. A cette époque, il se manifesta dans la vue de son œil droit des changements qui l'inquiétèrent beaucoup. Cet organe ne présenta d'autre altération qu'un rétrécissement considérable de la pupille, avec une immobilité complète de l'iris. Le malade distinguait avec cet œil les objets les plus petits, mais il ne voyait qu'en partie les personnes placées devant lui : un examen minutieux de tous les organes fit découvrir au cou une tuméfaction particulière produite par un amas de ganglions lymphatiques indurés, situé sous le sterno-cléido-mastoïdien et autour de ce muscle. Ces glandes remplissaient non seulement l'espace sus-claviculaire, mais on les voyait s'engager sous la clavicule. Cet engorgement ganglionnaire était consécutif à un eczéma du cuir chevelu. Le diagnostic fut établi de la manière suivante : douleurs du bras résultant de la compression du plexus brachial et paralysie des fibres radiées de l'iris par compression de la portion cervicale du grand sympathique. On prescrivit au malade de l'ioduredc potassium à l'intérieur, des frictions d'une pommade composée d'iodure de potassium et de mercure, et des bains chauds répétés. A mesure que le gonflement des ganglions diminua, les fondions de l'iris se rétablirent, le champ visuel reprit son étendue normale, et au bout de quelques mois la guérison était complète.

Nous avons observé un jeune homme de trente ans atteint d'un goitre volumineux et surtout développé du côté droit. L'œil correspondant était le siège d'un myosis très prononcé qui diminuait sensiblement à mesure que le goitre disparaissait sous l'influence d'un traitement iodé.

On voit se développer parfois instantanément un myosis paralytique fort intense à la suite de blessures de la moelle (coup de couteau, fractures, secousses violentes).

M. Russell (Med. Times, t. XXXXI, p. 64) rapporte l'observation d'un somnambule qui, à la suite d'une chute dans un escalier, se détacha complètement la septième vertèbre cervicale de la vertèbre thoracique et succomba le sixième jour. Il présentait des pupilles comme des pointes d'épingle qui se dilataient presque imperceptiblement en recouvrant les yeux. Consultez aussi Med. Times, ibidem, p. 393. Les observations, Three cases in which contraction of the pupil was a proéminent symptôme ; etArgijll Robertson, des symptômes oculaires dans les affections spinales (Ann. d'Ocul., t. LXIII, p. 1 14-) ; et On the physiologie of the Iris (Lancet, l, p. 211), ainsi que les récentes observations de M. Parinaud à ce sujet.

Dans les divers cas de myosis paralytique on rencontrera une intégrité absolue du côté de l'appareil accommodateur, et par conséquent le trouble visuel occasionné par le myosis sera nul, car le très faible rétrécissement du champ visuel, accusé dans les plus hauts degrés de myosis, échappera au malade jouissant du reste d'une bonne vision. Au contraire, dans les formes spasmodiques de myosis il se rencontrera fréquemment en même temps un spasme du muscle ciliaire et par suite une modification dans l'adaptation de l'œil.

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. I, A. 1, p. 319.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IKIS

Signalons encore une variété de nlyosis (hippus), dans laquelle la pupille se resserre périodiquement en obéissant a des contractions cloniques du sphincter, qui ne dépendent pas de l'intensité de la lumière, et se rencontrent avec des contractions cloniques des muscles extrinsèques de l'œil (nystagmus). Cet état coïnciderait avec la contraction du muscle droit interne. Nous n'avons encore pas eu occasion d'observer cette affection permanente ou intermittente et qui comporterait, comme dans le cas de Seilz-Zehender(l), une fonction visuelle parfaite.

c. Iris tremulans, iridodonésis, tremblement de l'iris. — L'iris, portant | dans la plus grande partie de sa face postérieure sur le cristallin, ne s'agite,

pendant les mouvements brusques de l'œil, que par ses parties périphéj riques. Ces mouvements eux-mêmes ne sont bien perceptibles que sur un

petit nombre de personnes à très large cornée et à chambre antérieure pro- I fonde. Pour que l'iris se meuve dans une portion notable de sa surface, il ! est indispensable que le cristallin sur lequel repose ce voile membraneux, I soit luxé ou manque complètement. Après l'extraction du cristallin l'iris ne j tremblottera qu'à condition de n'avoir pas contracté des adhérences avec la i capsule.

Contre l'avis des anciens, la liquéfaction seule du corps vitré n'est pour I rien dans ce phénomène ; car dès que le cristallin est déplacé ou extrait, même sur un œil parfaitement sain, on observe dans l'iris un tremblottement très évident : le même phénomène se passe lorsque le cristallin s'est résorbé en partie, comme cela s'observe dans les cataractes molles, lorsqu'il est considérablement aplati, ou enfin lorsque cet organe, détaché de la zonule de Zinn, s'est notablement raccourci suivant ses diamètres, en conservant toute sa transparence.

On voit aussi survenir le tremblottement de l'iris quand, par la distension des parties antérieures du globe (hydrophthalmie), l'iris tiraillé latéralement perd le point d'appui qu'il prend normalement sur le cristallin, en même temps que la chambre antérieure gagne considérablement en profondeur . Lorsqu'il y a luxation incomplète du cristallin, il peut se faire qu'une moitié I seulement de l'iris présente des mouvements rapides d'oscillation, tandis | que l'autre moitié, ayant conservé ses rapports avec le cristallin, reste 1 immobile.

On a cru longtemps que la liquéfaction complète du corps vitré pouvait permettre au cristallin normalement situé des mouvements d'avant en arrière auquel l'iris dût participer. Cette opinion est erronée, car l'ophthalmoscope permet de constater des liquéfactions complètes du corps vitré, où des opacités parcourent avec une grande rapidité toute l'étendue du champ d'obser- | vation, sans que l'iris présente le moindre tremblement. Nous dirons plus, j?ai pu extraire des cristallins mobiles qui se transportaient à volonté dans

(1) Leur traité, p. 318.

DE WECKER. —

MALADIES DE L'IRIS

la chambre antérieure et où le corps vitré montrait une consistance normale. Seule donc la dissolution de la zonule peut déterminer le déplacement du cristallin.

Les contractions de la pupille ne sont pas modifiées par cet état de l'iris, mais on n'en peut pas dire autant du muscle ciliaire à l'action duquel le déplacement du cristallin a ôté son but.

Il est bien entendu qu'il ne peut être question ici du traitement d'une affection beaucoup moins grave en elle-même que les états pathologiques uui l'ont déterminée.

ARTICLE VII

IRIDONCOSIS, ATROPHIE DE L'iRIS, SPAPHVLÔME UVÉAL

La partie antérieure et flottante de l'uvée peut devenir le siège d'une atrophie partielle ou complète à la suite de deux états morbides différents : 1° lorsqu'elle a été le siège d'une iritisparenchymateuse (gommeuse) intense; 2° lorsque, fixée par son bord pupillaire au cristallin, elle a subi par l'accumulation de liquide derrière elle une distension prolongée et intense.

L'atrophie partielle s'observe surtout chez les enfants dont la perforation de la cornée a donné lieu à une adhérence sur une assez grande étendue du bord pupillaire. Chez tous les jeunes sujets qui ont subi, à la suite d'une ophthalmie purulente, une perforation centrale avec enclavement total ou presque total du bord pupillaire, cette atrophie peut déterminer de véritables fissures de l'iris avec formation de pupilles artificielles et reconstitution d'une faible partie de la vision.

Nous avons observé qu'à la suite de très anciennes irido-choroïdites avec adhérence complète du bord pupillaire aux parties centrales du cristallin, celui-ci projeté vers la cornée avait été suivi de l'iris qui s'était complètement détaché de son insertion périphérique et avait pris une couleur jaunâtre montrant un degré d'atrophie des plus accusés. Ce sont probablement ces cas rares que Mackenzie désignait sous le nom de staphylôme uvéal; mais loin de présenter un épaississement comme le signalait le célèbre auteur anglais, l'iris se trouve en pareil cas constamment très atrophié, quoiqu'il puisse reposer sur des dépôts plastiques fort épais : sans détachement du bord périphérique de l'iris ainsi projeté en avant, le degré d'atrophie peut être poussé à un tel point, que l'exploration des parties situées derrière lui peut être rendue possible, ainsi que le démontre l'exemple suivant :

Le 2 décembre 1865, Mme L... se présente à ma clinique et l'on observe dans son œil gauche les altérations suivantes :Cet organe, depuis vingt-cinq ans impropre à toute perception lumineuse, est un peu réduit dans ses dimensions et sa consistance a légèrement diminué, comme on le constate par le toucher. La vascularisation périkératique est faible; la cornée a conservé sa transparence; la chambre antérieure n'existe plus. En arrière apparaît l'iris bombé en avant, la pupille oblitérée est située à 2 millimètres en dedans

et en bas de sa position primitive. L'altération de l'iris est remarquable, et c'est sur l'état de cette membrane que porte en grande partie l'intérêt de cette observation. Ses éléments sont, en effet, le siège d'une atrophie si avancée et si uniforme, qu'il est extrêmement facile d'apercevoir au travers de lui les parties sous-jacentes préalablement éclairées, comme on le voit sur la figure 88 A. L'iris paraît réduit à ses libres radiées,

Fie. 88.

tendues entre le grand cercle iridien et le vestige de la pupille située en B ; çà et là, il existe à sa surface de petites taches noires et irrégulières, qu'on peut considérer comme des agglomérations de cellules de la couche pigmen taire détruite sur tous les autres points. Lorsqu'on projette sur l'iris un faisceau lumineux soit directement, au moyen de l'éclairage latéral, soit à travers la sclérotique, on voit très distinctement, par transparence, le cristallin luxé en bas et en dedans, et atteint de cataracte probablement pierreuse. (Gaz. des hôpitaux, 1865, n° 8, et Supplément de la traduction de Mackenzie, par Warlomont et Testelein, p. 401.)

ARTICLE VIII

ANOMALIES CONGÉNITALES DE L'iRIS, IRIDÉRÉMIE, COLOBOMA, POLYCORIE, CORECTOPIE, MEMBRANE PUPILLAIRE PERSISTANTE

L'iris se développe relativement fort tard. Ainold (1) a observé sur des I embryons d'un développement correspondant à la septième semaine que des traces formaient un anneau continu constitué par une membrane diaphane pigmentée; ce n'est que vers la huitième semaine que l'iris commence à se colorer.

D'après les recherches de de Ammon (2), l'iris apparaît à une époque où l'œil a déjà une organisation assez complète, alors que la choroïde est déjà développée, et que la fente choroïdienne s'est fermée. Si l'on examine les yœux d'un fœtus de quatre mois, on voit, près des procès ciliaires, un anneau grisâtre complet, séparé du bord antérieur de la choroïde par un espace très étroit, qui contient une série de filets très ténus (tela interstitialis iridis fœtalis). En même temps que l'iris se développe, apparaissent les

(1) Fr. Arnold, Anat. phys. Untersuchungen, etc. Heidelberg, 1832, p. 150.

(2) Archiv fùr Ophthalm., t. IV, part. 1, p. 122, et Ann. dJOcul, t. LXIII, p. 157.

premières traces du tenseur de la choroïde, sous forme d'un second anneau très fin, blanchâtre, situé en arrière, près du bord ciliaire de la choroïde qu'il entoure, et qui se perd insensiblement en s'amincissant vers les parties postérieures de l'œil. Lorsque le tenseur de la choroïde s'est épaissi, surtout du côté de l'extrémité antérieure de cette membrane, il se replie à angle droit par-dessus les sommets peu développés des procès ciliaires, etson bord nettement coupé reçoit alors le bord ciliaire de l'iris. L'intervalle qui séparait primitivement l'iris de l'extrémité ciliaire de la choroïde diminue de plus en plus, et l'union de l'iris et de la choroïde devient plus intime, par suite du développement de l'uvée qui recouvre la face postérieure de l'iris et les procès ciliaires, ainsi que par l'augmentation de la densité du tenseur de la choroïde. L'iris, réuni par son bord ciliaire, aussi bien au tenseur qu'à la choroïde elle-même, augmente en largeur, mais plus rapidement en haut et

Fig. 89. — Développement de l'iris (Kessler, fig. 3). c, cornée. — i, feuillet interne. — a, feuillet externe de la vésicule secondaire.

en dehors qu'en bas et en dedans (1). Jusque vers le sixième mois, il forme un anneau mince ; à partir de cette époque, les fibres musculaires commencent à se développer.

Les recherches les plus récentes ont prouvé que l'iris se développe bien, ainsi qu'on l'a admis de la choroïde, mais qu'à son développement prend aussi part la vésicule oculaire secondaire (Manz) (2).

Max Schultze avait déjà revendiqué pour l'uvée la provenance du feuillet interne de la vésicule secondaire, mais Kessler (3) a constaté aussi pareille origine pour le feuillet externe de l'iris. Suivant cet auteur, cette membrane se compose de trois couches hétérogènes dont la plus externe naît des plaques céphaliques, la moyenne du feuillet interne, et la plus externe du feuillet externe de la vésicule oculaire secondaire (voy. fig. 89). La portion de l'iris au

(1) S. Th. Sœmmering, Lehre von den Eingeweiden u, Sinnesorganen umgearb. u. beendigt v. S. Huschke. Leipzig, 1844, p. 803.

(2) Voy. Graefe-Saemisch, t. I, p. 19,

(3) Kessler (L.), Untersuchungen ùber die Entwickluvg des Auges, angestellt am H'àhnchen u. Triton, Dorpat, 1871.

développement de laquelle prendraient part les plaques céphaliques se compose essentiellement de vaisseaux dont un assez grand nombre se rendent dans la membrane pupillaire.

' 4. Iridérémie. — L 'absence complète de l'iris s'observe plus fréquemment que Yiridérémie partielle. Nous voulons dire par là que l'iris réduit à un minimum, invisible sans le concours de l'ophthalmoscope, se voit plus fréquemment que la conservation d'un segment avec absence d'une très grande étendue de l'iris, ainsi que dans notre observation, ce qu'on pourrait aussi comparer à un coloboma d'une étendue excessive.

Dans les cas d' iridérémie absolue, la cornée n'est qu'incomplètement développée (microphthalmie). Elle présente une forme allongée, est le siège de taies congénitales, et le cristallin se trouve quelquefois lui-même déplacé et opacifié. Chez les personnes atteintes d'iridérémie incomplète, on n'en trouve d'autres traces que des lambeaux irrégulièrement disposés et arrondis, de j quelques millimètres de longueur. L'œil prend alors un aspect particulier, i Le fond apparaît bleuâtre ou bien coloré d'un certain reflet. Cette particularité ! congénitale est héréditaire dans quelques familles, elle se complique facilement d'amblyopie et de troubles dans la fonction d'accommodation. Il ne I faut pas attribuer ceux-ci à l'absence de l'iris, mais bien à un arrêt de dévej loppement du muscle ciliaire, souvent associé à l'iridérémie. Le cercle ciliaire peut lui-même être atteint de ce défaut.

Le cristallin se trouve parfois juxtaposé à la cornée (Ruete), mais il est fréquemment le siège d'un arrêt de développement lui-même (cataractes capsulaires) (4).

On n'a eu que fort peu occasion d'observer anatomiquement l'iridérémie, ainsi que l'a fait M. H. Pagenstecher (2). Les rapports de la choroïde avec la cornée paraissaient intacts; il se montrait une réunion solide entre le bord antérieur du corps ciliaire et cette membrane par un /prolongement étroit fortement vascularisé et pigmenté qui remplaçait le ligament pectiné de l'iris.

En général, l'iridérémie totale ou partielle concorde avec un degré plus ou moins accusé de microphthalmie, ce qui n'exclut pas un fonctionnement I assez satisfaisant de ces yeux, à part l'éblouissement auquel tente d'obvier l le malade par un resserrement permanent, des paupières et une attraction des cornées vers le rebord orbitaire supérieur. L'observation ci-jointe donne un exemple d'iridérémie partielle bien caractérisée qu'on rencontre si rarement :

Alice Latille, âgée de quatre ans, est de quatre enfants la seule qui présente une anomalie des yeux dont elle n'a du reste jamais souffert. La mère accuse une vive émotion qu'elle a éprouvée au début de sa grossesse (elle avait assisté à la mort subite de son

(1) Lehzbuch des Ophthalm., 2e édit., 1854, p. 632.

(2) Klin. Monatsbl.,1871, p. 427.

père) comme cause de cette difformité. La cornée de l'œil droit mesure 6 millim., celle de l'œil gauche 5 millim., les globes oculaires arrondis sont très petits, la fente palpébrale ne dépasse pas 2 centimètres (fig. 90). L'enfant présente un nystagmus sans type bien accusé et un léger strabisme convergent. Ce qui nous frappe c'est la réduction de l'iris à une étroite bandelette de 2 millim. placée sous forme de demi-lune derrière le bord inférieur de la cornée. L'enfant se prête (en dépit des difficultés que le nystagmus oppose)

fort bien à l'examen ophthalmoscopique, qui ne permet pas d'apercevoir les crêtes des procès ciliaires, une ligne uniforme concordant avec le bord transparent de la cornée limite le champ ophthalmoscopique. Le fond de l'œil présente une raréfaction du pigment de la choroïde uniformément répartie (sans coloboma), pourtant l'enfant a les cheveux noirs et la portion semi-lunaire de l'iris est brunâtre. Chose remarquable, cette petite fille fort intelligente n'éprouve pas les moindres difficultés en ce qui concerne la vision. Elle ramasse sans beaucoup chercher une aiguille par terre, et sa mère rapporte qu'elle reconnaît avec facilité son père au delà du boulevard de l'Hôpital fort large, où la petite habite.

L'iridérémie est héréditaire, ainsi Guthrie (1) rapporte le fait que l'iridérémie se reproduisit dans une famille jusqu'à quatre générations consécutives. Le fondateur de cette génération iridérémique était le seul de huit frères atteint de cette anomalie. Lui eut huit enfants aussi, dont trois garçons avec iridérémie; l'un deux eut quatre enfants, dont trois eurent une iridérémie complète, un une iridérémie partielle. Les enfants de celui atteint d'iridérémie partielle eurent des yeux bien conformés, tandis que l'un de ses frères eut un garçon sain et une fille iridérémique, et un autre frère une fille atteinte de la même anomalie; donc dans quatre générations consécutives dix cas d'aniridie.

A pari l'éblouissement qu'occasionne l'aniridie aux personnes qui en sont atteintes, les autres troubles fonctionnels dépendent du développement incomplet des autres parties constituantes de l'œil.

Une correction aussi exacte que possible de la réfraction (l'exploration de l'astigmatisme cornéen), jointe à l'usage de la fente sténopéique, peut ici apporter quelque soulagement aux personnes affectées de cette difformité.

2. Coloboma de Viris. — Le coloboma (2) de l'iris coïncide presque constamment avec une altération semblable de la choroïde. Nous y reviendrons lorsque nous démontrerons les rapports qui existent entre cette anomalie de la choroïde et la fente fœtale choroïdienne. Il est de fait que l'iris n'est fendu à aucune époque de la vie intra-utérine et qu'il ne se compose pas de deux moitiés distinctes quant à leur développement. Il faut donc regarder le colo-

(1) De Ammon, Zeitschrift, t. V, p. 78.

(2) Voyez l'excellent mémoire de M. Fichte (Zeitschrift fur Rationnelle Médecin, t. II, p. 140), ainsi que le travail si consciencieux de M. Mauz (Graefe-Saemisch, 1. 1).

Fig. 90.

borna comme un arrêt circonscrit survenu dans l'accroissement de l'iris et analogue à celui que nous avons signalé en parlant de l'iridérémie. Cet arrêt limité peut persister pendant tout le temps que dure le développement de l'iris, et alors la pupille se prolonge jusqu'à la périphérie de cette membrane (irido-schisma), ou bien il ne dure qu'une partie du temps pendant lequel l'iris s'accroît et produit un coloboma plus ou moins complet, par lequel la j pupille n'est qu'échancrée. Le sommet de l'échancrure est arrondi, et selon ! l'étendue du coloboma, il repose sur une bandelette de tissu iridien très variable en largeur.

On peut donc considérer le coloboma comme une iridérémie partielle, i d'une forme différente suivant les sujets, et pouvant représenter une poire, un trou de serrure on un simple feston. Dans la plupart des cas observés, le coloboma était situé en bas et en dedans, et des recherches nombreuses ont prouvé que la fente de l'iris se prolongeait plus ou moins dans les membranes profondes, par exemple dans les procès ciliaires, soit qu'ils fissent complètement défaut au niveau de la fente iridienne, soit qu'il n'en existât j qu'une partie rudimentaire en ce point.

La fréquence des colobomas situés dans la partie inférieure de l'iris est en rapport avec une occlusion incomplète de la fente choroïdienne chez le j fœtus. L'iris ne se développe qu'une fois que le bord ciliaire de la choroïde > est entièrement constitué, et il est probable qu'il emprunte à cette membrane | les éléments de sa nutrition. En outre, on sait que le développement de l'iris coïncide avec celui du muscle ciliaire qui entoure le bord antérieur de la choroïde; il est donc facile de comprendre que si ce dernier manque sur un point, l'iris et le muscle ciliaire doivent faire défaut au niveau de ce point. En effet, le coloboma de l'iris et celui du muscle se rencontrent presque toujours simultanément.

L'anomalie dont nous nous occupons s'observe très souvent sur des sujets qui présentent d'autres altérations congénitales, telles que la ™icrophthalmie, la cataracte congénitale, surtout la persistance des fissures qui auraient dû se fermer pendant la vie intra-utérine (coloboma des paupières, bec-de-lièvre, fente de la voûte palatine, réunion incomplète des os du crâne, réunion incomplète de l'urèthre, épispadiasis). Cette altération coïncide aussi assez souvent avec une asymétrie de courbure de la cornée, suivant ses dia- | mètres vertical et horizontal (astigmatisme).

On rencontre des familles où, comme dans celle d'un médecin américain que j'ai eu occasion d'observer, les arrêts de développement se répartissent différemment chez les divers membres. Chez les trois jeunes filles que j'ai pu examiner, l'une présentait un coloboma de l'iris sans altération semblable de la choroïde, l'autre un coloboma de la choroïde sans coloboma iridien, enfin la troisième un simple coloboma des gaines du nerf optique n'empiétant pas sur le voisinage.

Le coloboma de l'iris se voit, en général, sur les deux yeux à la fois, s'il est unilatéral il affecte de préférence l'œil gauche, et dans la plupart des cas la vision n'en paraît pas beaucoup altérée; on n'a pas sur ce sujet de con-

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naissances bien précises, mais on a certainement observé des cas où l'œil atteint de coloboma de l'iris fonctionnait parfaitement. Dans ceux où l'arrêt de développement de l'iris se compliquait d'un coloboma choro'idien considérable, on observait plus fréquemment de l'amblyopie et les yeux étaient souvent sujets à des mouvements continuels (nystagmus), par suite de la contraction spontanée et alternative de leurs muscles.

3. Corectopie. — La troisième anomalie que nous ayons à signaler est la corectopie, ou le déplacement congénital de la pupille. Elle doit aussi se rapporter nécessairement à une irrégularité survenue dans le développement du cercle iridien,, et telle que ce dernier prenne d'un côté une largeur normale ou excessive, tandis qu'il s'arrête du côté opposé ou dans le voisinage. A l'état normal, on le sait, la pupille n'occupe pas exactement le centre de l'iris, elle est un peu en dedans et au-dessus de ce point. Si l'on porte son attention sur les variations d'excentricité et de configuration (dyscorie) qu'elle peut présenter, on sera frappé de l'inconstance du siège et de la conformation de cette ouverture. Lorsque la corectopie est très prononcée, non seulement la pupille est très excentrique et n'est séparée du bord adhérent de l'iris que par une mince bandelette du tissu de cette membrane, mais elle a perdu sa forme circulaire, pour devenir ovale ou même lancéolée.

Ainsi les trois anomalies congénitales que nous venons d'étudier ont entre elles des rapports étroits et présentent des formes mixtes qu'on serait embarrassé de ranger dans l'une ou l'autre de ces catégories. Une simple corectopie peut n'avoir sur le sens visuel aucune influence fâcheuse, mais se combinera aussi le plus souvent avec une asymétrie cornéenne.

4. Polycorie. — La polycorie, ou multiplicité des pupilles, est une affection congénitale assez rare et qu'il faut sans doute attribuer à des causes différentes. Ainsi on peut rencontrer une ou plusieurs petites pupilles supplémentaires, près du bord de la pupille normale, dont elles ne sont séparées que par des bandelettes étroites du tissu iridien. Cet état particulier, fort rare, paraît se lier à la persistance d'une partie de la membrane pupillaire. Lorsque la pupille supplémentaire siège dans le diaphragme iridien, à quelque distance de la pupille normale, et n'en est séparée que par une bandelette étroite, on a affaire à une variété de coloboma que nous appellerons coloboma annulaire (coloboma à pont de de Ammon). La corectopie résulte alors d'un arrêt survenu dans le développement de l'iris, il s'agit, autrement dit, de la combinaison d'un coloboma iridien avec membrane pupillaire persistante partielle, ainsi que le montre si clairement le cas de M. Sœmisch (1).

Si la pupille anomale est voisine du bord ciliaire, elle peut ne pas reconnaître cette cause et provenir d'une dialyse congénitale du bord périphérique de l'iris. La forme en croissant qu'affecte, d'ailleurs, cette pupille supplé-

(1) Klmische Momtsbl., p. 85, 1867.

ANOMALIES CONGÉNITALES DE L'IRIS. 381 men taire, plaide pour cette origine (irido-diastasis de de Ammon). Cette dernière forme se distingue des autres par l'absence absolue de mobilité de ses bords, tandis que les autres variétés n'excluent pas la contractilité.

La présence de plusieurs pupilles ne trouble généralement pas la vue et ne cause pas de vision monoculaire double. Une irido-diastasis très considérable pourrait seule amener des éblouissements. Les personnes atteintes de polycorie acquise et survenue, par exemple, lorsque, en traversant la chambre antérieure avec le couteau à cataracte, on a excisé un lambeau de l'iris, n'en sont pas incommodées. La polycorie acquise peut encore avoir pour cause des inflammations prolongées de l'iris, qui ont fixé son bord libre au cristallin, et par suite desquelles le tissu iridien s'est tellement atrophié, qu'il s'est produit des intervalles libres entre les fibres conservées du dilatateur. Si l'inflammation préalable n'a pas, en outre, profondément altéré les membranes du fond de l'œil, le retour de la vue peut résulter de la production spontanée de ces pupilles.

5. Membrane pupillaire persistante. — D'après les recherches de M. Kôlliker (1), la membrane pupillaire constitue, avant le développement de l'iris, la paroi antérieure de la membrane capsulo-pupillaire qui entoure étroitement le cristallin, sous la forme d'une poche vasculaire; elle est parfaitement appliquée à toute la surface du cristallin qui, lui-même, est placé contre la cornée. L'iris, en se développant, s'avance vers la face antérieure de ce dernier et intercepte une partie de la membrane capsulo-pupillaire qui, s'unissant à l'iris par la formation de vaisseaux émergeant directement de ce diaphragme, constitue la membrane pupillaire. D'après ces recherches, elle recouvrirait bien une partie étroite du bord de l'iris, mais ne prendrait pas naissance, comme le pense de Ammon (2), dans le tenseur de la choroïde, et, passant au-devant de l'iris, arriverait cà la pupille pour l'oblitérer.

Selon J. Gloquet (3), la membrane pupillaire disparaît vers le septième mois, et les vaisseaux qui s'y répandent en formant des arcades se replient sur le bord pupillaire pour y constituer le petit cercle artériel. De Ammon dit avoir trouvé que la membrane pupillaire persiste jusque vers la fin de la vie intra-utérine et constitue, une fois ses vaisseaux oblitérés, la membrane de Zinn. Cette opinion n'est soutenablc que si l'on démontre que la membrane pupillaire naît du tenseur de la choroïde et recouvre, comme le pense de Ammon, toute la surface de l'iris.

La persistance étendue de la membrane pupillaire est une affection congénitale assez rare.

M. Cohn, dans son travail sur la membrane pupillaire persistante, dit qu'il n'en existe dans les anciens auteurs que trois cas bien avérés qu'il faut rapporter à Wrisberg, Wardrop et Beer. Dans ces derniers temps, cinq observations ont été prises par MM. A.

(1) Entwickelangsgeschichte des Menschen, zweite Haelfte. Leipzig, 1861.

(2) Loc. cit., p. 127, et Annal. d'Oculist., p. 127.

(à) Mémoire sur la membrane pupillaire. Paris, 1818, p. 17.

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MALADIES DE L'IRIS

Weber (Archiv fur Ophthal., t. VIII, part, \, p. 337), Alfred Graefe (Ibidem, t. XI, part. I, p. 209) et Horner (Klinische Monatsbl., t. IV, p 259). Cinq autres ont été publiées par M. Cohn (Klin. Monatsbl., t. V, p. 62 et 119). A ces dix observations il faut ajouter un cas très sommairement rapporté par Zehender (Klin. Monatsb., t. IV, 1861), un autre très peu explicite de Warthon-Jones (Trealease, etc., London, 1865, p. 444). Une treizième observation est brièvement relatée par Pagenstecher (Klin. Beobacht., Wiesbaden, 1862, p. 9); M. Mooren en publie cinq autres (Ophthal. Beobatch., Berlin, 1867, p. 122). Enfin nous pouvons, pour notre part, ajouter les trois suivantes : deux se rapportent parfaitement aux dessinsdonnés dans le mémoire de M. Cohn, fig. 8. Un fil très mince, inséré au cercle interne de l'iris, traversait horizontalement la pupille dont il suivait dans sa longueur les différents degrés de dilatation; dans les deux cas l'anomalie avait lieu à droite. Ces deux yeux étaient parfaitement emmétropes. L'une des observations se rapporte à un instituteur du Havre âgé de trente ans, l'autre à un vieux marquis.de soixante et quelques années. Notre troisième observation est relative à un pharmacien âgé de vingt ans, qui présentait à droite une amblyopie très forte, et où l'on voyait au milieu du champ pupillaire une plaque assez épaisse de pigment brun, siégeant sur la capsule, d'une étendue d'un millimètre et demi, nettement circonscrite et ne se rattachant par quoi que ce soit au bord pupillaire. Tandis que dans des cas semblables à ce dernier, on pourrait objecter qu'il s'agit d'une iritis antérieure, ce qui pour nous est inadmissible dans le cas cité, une pareille question ne peut être soulevée lorsque la membrane pupillaire se présente sous la forme de filaments rattachés à l'iris; car ces filaments n'adhèrent pas comme lessynéchies postérieures au bord pupillaire, mais passent constamment au-devant de ce bord pour s'insérer à un millimètre ou un millimètre et demi sur la surface de l'iris dans une région qui, d'après Kolliker, correspond à l'ancienne insertion de la membrane pupillaire.

Bon nombre d'observations de cette anomalie doivent donc se rapporter à des erreurs de diagnostic, provenant de ce qu'on l'a confondue avec les produits exsudatifs d'une iritis survenue dans la première enfance ou même pendant la vie intra-utérine. Presque toutes les observations acceptables constatent une persistance incomplète de la membrane pupillaire, qui se montre sous l'aspect d'un tissu très fin, aréolaire, contenant quelquefois un petit nombre de vaisseaux. M. Weber (1) a signalé un cas de ce genre. La masse qui occupait la pupille avait identiquement la même structure et la même couleur que l'iris. Il n'y avait pas occlusion de la pupille; celle-ci se contractait et se dilatait librement. La membrane elle-même était constituée par dix-buit ou vingt faisceaux de tissu iridien qui, atteignant jusqu'à un demi-millimètre de largeur, partaient du grand cercle de l'iris et passaient au-dessus du sphincter de la pupille, en formant des arcades de 0mm,75 à 1 millimètre de hauteur. Ces faisceaux se réunissaient sur une plaque pigmentée, située à la surface de la capsule, au centre de la pupille, nettement circonscrite, et d'un diamètre de lmm,5 à 2 millimètres. Le bord pupillaire luimême était complètement libre et recouvert par cette couronne de fibres fasciculées dont la présence n'altérait nullement sa mobilité. D'ailleurs, elle laissait aux rayons lumineux un passage suffisant pour que la malade, femme âgée de vingt-huit ans, eût ignoré jusque-là l'état de son œil. Nous avons observé un cas identique, se rapportant à l'œil d'un garçon de douze ans, à l'exception qu'ici les filaments s'attachèrent à une plaque blanche représentant une cataracte capsulaire et polaire antérieure.

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. VIII, part. I, p. 337.