ANOMALIES CIRCULATOIRES DE LA CHOROÏDE

Ce qui egt incontestable, c'est qu'après absorption de ces très vastes épanchements, on ne réussit presque jamais à constater la présence d'une cicatrice rétinienne, ce qui pourtant est facile après des déchirures traumatiques, ou la rétraction cicatricielle d'épanchements exsudatifs abondants, i L'examen fonctionnel peut parfois venir en aide pour nous renseigner sur le siège précis de l'extravasation sanguine, lorsqu'elle s'est produite au proche voisinage de la macula. Ainsi, lorsque près de cette partie la plus i sensible de la rétine, une hémorrhagie s'est effectuée dans la réline, elle I aura pour effet un déplacement avec compression des éléments sensoriels de I la membrane nerveuse, qui se révélera au malade par la présence d'un scotome positif. S'agit-il, au contraire, d'un simple soulèvement de la lame vitreuse qui supporte la macula, cet état, identique comme aspect ophthal- ! mocospique à l'hémorrhagie, rétinienne ne se manifestera par aucun signe fonctionnel.

Comme les vaisseaux choroïdiens sont le plus souvent soustraits à l'examen [direct et comme leur répartition en diverses couches enfeutréesles unes dans ! les autres rend l'analyse du genre de vaisseaux impossible, il devient évident qu'il ne peut guère être question d'une étude sérieuse des troubles circulatoires de la choroïde.

Ce qu'on connaît d'altérations pathologiques des parois vasculaires de la i choroïde, c'est l'étude histologique qui nous l'a appris, et elles figuraient en (général avec d'autres altérations morbides répandues dans l'œil. C'est ainsi jque Virchow (1), H. Mûller (2), Schweigger (3), etc., rapportent pareilles 'altérations comme consécutives à la rétinite brightique. Quoique ces changements morbides concernant les vaisseaux de la choroïde peuvent se présenter jen îlots et foyers isolés, séparés par des parties absolument intactes de la ichorio-capillaire, les taches opalines qu'lis produisent se noieront complètejment dans l'opacité que leur communique le trouble notable de la rétine jsus-jacente. Il en sera de même des plaques alrophiques du réseau vasculaire de la chorio-capillaire que Wedel (4) a décrites.

L'embolie de fines branches des artères ciliaires postérieures a été décrite depuis longtemps par H. Mûller (5), mais on ne connaît jusqu'alors aucun type [d'image ophthalmoscopique à rapporter à pareille altération. L'embolie périphérique de H. Mûller, dans laquelle des masses épithéliales dégénérées des [artères ciliaires de la choroïde sont, après leur détachement, entraînées dans les fines branches vasculaires de la choroïde, peut, au point de vue de la médecine générale, avoir une haute importance pathologique mais; cette embolie, en quelque sorte locale et différente de l'embolie périphérique qu'on observe à

(1) Varhundlungen der Wùrzb. phys. Gesellsch., t. X, Hft. 2 et 3.

(2) Wùrzburger med. Zeitschrift, t. I.

(3) Archiv fur Ophthalm., t. VI, 2, p. 308, et t. IX, 1, p. 202.

(4) Atlas der path. Histologie : Iris et Choroïde, 1. 1, fig. 3. j (5) Gesammelte hinterlassene Schriften, t. I, p. 305.

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la suite d'endocardite qui accompagne le rhumatisme articulaire, ne se révèle pas par un symptôme direct à notre observation.

Il est vrai que nous sommes forcé de rapporter l'irido-choroïdite métastatique à pareille embolie des artères ciliaires (voy. pag. 459), mais nous n'avons pas caché qu'en pareil cas notre raisonnement théorique manque de l'appui d'une démonstration anatomo-pathologique, et, chose curieuse, on a signalé dans des cas de rhumatisme articulaire des choroïdites métastatiques où précisément l'endocardite faisait défaut. Reste donc à savoir s'il ne faut pas rattacher les cas de choroïdite métastatique qu'on attribue à l'embolie à ceux produits par invasion du liquide cérébro-spinal dans les espaces lymphatiques choroïdiens, sous l'influence d'une exagération de la pression intra-crânienne, telle qu'elle s'observe si aisément dans les affections graves qui engendrent la choroïdite en question.

On a voulu rapporter des opacités circonscrites de la rétine à un trouble de nutrition occasionné par l'obstruction embolique ou l'infarctus d'un vaisseau choroïdien; mais, comme le fait aussi observer M. Knapp (1), on déterminerait plutôt une hypérémie collatérale, ainsi qu'une exsudation choroïdienne, qu'un trouble nutritif de la rétine. Pareil trouble ne saurait se développer que lorsqu'il y aurait suppression sur une assez large surface de l'afflux de sang artériel dans la choroïde, et cela ne donnerait lieu qu'à une altération fonctionnelle des couches les plus internes et purement sensorielles de la rétine. Du reste, l'extrême richesse en anastomoses vasculaires dans le réseau choroïdien obvierait rapidement à l'obstruction d'une ou de plusieurs branches vasculaires par l'établissement d'un courant collatéral, de manière que même les conditions pour un infarctus ne pourraient se présenter.

11 résulte de cette disposition parliculière que l'obstruction embolique, ainsi que la sclérose oblitérante, lorsqu'elle ne se présente pas sur une très vaste étendue, serait incapable de déterminer des troubles nutritifs permanents; elle peut amener des scotomes transitoires, des obscurcissements de très courte durée, tels que les accusent souvent les personnes atteintes de vice.cardiaux, d'athéromes du système artériel, mais elle ne donnerait pas lieu à des troubles nutritifs prolongés qui imprimeraient un cachet particuliei à l'image ophthalmoscopique.

ARTICLE XIV

DÉCOLLEMENT DE LA CHOROÏDE

Actuellement il est connu que dans nombre de cas d'irido-choroïdite avei production de masses néoplastiques qui jouissent d'un pouvoir rétractai) sensible (irido-choroïdite sympathique), la choroïde et surtout le corp

(l) Archiv fur Ophtkalm., t. XIV, 1, p. 237.

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ciliaire sont, à une certaine époque de la maladie détachés, de leur insertion sclérale. Le décollement choroïdien explique surtout le ramollissement de pareils yeux et la phthisie essentielle à laquelle ils sont sujets. Celte phthisie peut, lorsqu'un décollement rétinien se combine au détachement de la partie antérieure de la choroïde, se transformer en phthisie plus ou moins complète et définitive. Ce genre de décollement choroïdien n'est donc nullement rare, jet la succession des symptômes n'exposera guère à confondre ici l'affection (avec la formation d'une tumeur, ainsi qu'il peut arriver lorsque le décollement s'est instantanément produit, comme on l'observe à la suite de traumajtismes.

De Ammon (1) est le premier qui a décrit dans un cas de staphylôme circonscrit de la sclérotique un véritable décollement de la choroïde de la membrane sous-jacente. Elle se trouvait dans la majeure partie de son décol-

jlement, séparée de la sclérotique par une simple couche exsudative. De

j semblables observations ont été fournies par Stellwag de Carion (1) et Virchow(2),etonles regardait alors comme des faits exceptionnels jusqu'à ce

|que Iwanoff (3) ait démontré le mécanisme du décollement choroïdien par

j rétraction des produits inflammatoires.

! Ce genre de décollement échappe tout à fait à l'examen ophthalmoscopique, et il en sera probablement ainsi pour les décollements traumatiques joules désordres, les extravasations de sang occasionnés par le traumatisme rendront l'inspection de l'œil impossible. Pourtant, dans un cas semblable, M. Knapp (4) a pu faire l'exploration ophthalmoscopique, qui, chose curieuse, a juste donné lieu à une fausse interprétation. Il s'agissait d'un œil qu'on avait soumis à l'extraction du cristallin avec la curette, et sur lequel une grande partie du corps vitré liquéfié s'était échappé. Après la guérison, on apercevait dans le champ pupillaire trois tumeurs semi-sphériques d'une \surface veloutée qui, s'étaient montrées après une réouverture malencon- | treuse de la plaie. On les interpréta comme tumeurs sarcomateuses de la choroïde parce qu'on pouvait directement apercevoir ces boutons semi- | sphériques d'une coloration d'un brun sale. L'examen histologique de l'œil jénucléé, très ramolli, démontra la présence d'un décollement du corps J ciliaire et de la partie intérieure de la choroïde. Entre la choroïde et la l sclérotique se trouvait un espace annulaire de -4 à 5 millièmes de largeur sur | 8 millièmes d'élévation rempli d'un liquide transparent.

L'erreur inverse a été commise par nous chez un homme d'une cinquantaine d'années, qui présentait un mélano-sarcome de la choroïde survenu très rapidement après une contusion de l'œil. Comme la tumeur se rencontrait dans un œil à tension fort réduite j et présentait un aspect tout à fait lisse, avec coloration brunâtre très uniformément

j (1) Zeitschrift der Ophthalmologie, t. II, p. 247. I (2) Die Ophthalmologie, etc., t. Il, p. 98.

(3) Archiv fur Ophthalm., t. III, 2, p. 430.

(4) Die intra-ocularen Geschwïdste, p. 194.

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répandue, on ne procéda pas à l'énueléàtion. Le confrère qui la fit plus tard et montrais pièce dans une réunion savante,' en insistant sur ce que l'énueléàtion tardive avait pu occasionner la métastase hépatique, verra en se rapportant à la statistique des métastases (voy. p. 487), que nous n'avons pas outre mesure chargé notre conscience.

Un cas analogue de décollement, suite d'extraction, a été décrit par M. Reuling(l). Aussi, dans ce cas, il était survenu pendant l'opération un écoulement notable du corps vitré, qui s'était renouvelé après l'arrachement du pansement. A la suite de ce double traumatisme, la choroïde s'était détachée de la sclérotique à l'entrée du nerf optique jusqu'à '1/2 "' de distance de l'insertion du muscle ciliaire. Ni la rétine, ni le corps vitré ne présentaient rien d'anormal.

Quiconque a opéré beaucoup de staphylômes cornéens d'après l'ancienne méthode de simple excision n'ignore pas qu'en ouvrant largement les yeux à forte tension, on donne lieu à des hémorrhagies considérables qui déterminent parfois une sortie complète du corps vitré, suivie de la présentation de la choroïde dans la plaie. Cela s'observe même quelquefois tout exceptionnellement à la suite de l'extraction de la cataracte qu'on a eu la malechance de pratiquer, sans le savoir, sur un œil atteint de glaucome hémorrhagique. M. de Guvea (2) a même expérimentalement démontré que le décollement de la choroïde par imbibition séreuse de la lamina fusca facilite l'échappement du corps vitré, et que pareil décollement, lorsqu'il n'est pas trop accentué, peut rétrocéder et se dissiper.

De ce qui précède, on peut conclure que les traumatismes qui sont capables d'amener des décollements du corps vitré et de la rétine peuvent, lorsque leur action est très énergique et persistante, déterminer aussi un détachement de la choroïde d'avec la sclérotique.

La première mention clinique d'un décollement de la choroïde a été faite par de Graefe (3), qui pose le diagnostic de cette affection en 1854, et ultérieurement dans deux autres cas. Il s'agissait « d'une proéminence s'élevant latéralement vers le milieu du corps vitré, proéminence présentant sur le sommet un contour absolument arrondi et tranchant »; elle était recouverte de la rétine et de la choroïde. La membrane nerveuse était légèrement opaline, de façon qu'on ne pouvait qu'indistinctement apercevoir la choroïde pigmentée. L'absence de toute trémulation de pareille procidence, sa forme rigide, inaltérée pendant un long espace de temps, firent abandonner l'idée qu'il pouvait s'agir ici d'une tumeur de la choroïde, parce que dans ces trois cas les yeux devinrent phthisiques après qu'un décollement de la rétine se fut tout d'abord développé. Un traumatisme n'avait pas précédé l'évolution de la maladie dans ces cas.

A ces cas publiés par M. Liebreich (4) et représentés par lui, il en ajouta

(1) Archiv de Knapp, t. I, 2, p. 186.

(2) Archiv fur Ophthalm., t. XV, 1, p. 244.

(3) Ibid., t. IV, 2, p. 255.

(&) Ibid., t. V, 1, p. 259, et Atlas d'ophthalmoscopie, t. VU, fig. 4.

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quelques autres qui tous présentèrent le signe pathognomonique signalé par \(le Graefe, à savoir, la translucidité de la choroïde à la surface de la tumeur qui forme un segment de sphère lisse et saillant dans le champ ophthalmoscopique.

I En ce qui concerne la coloration et les détails de l'image ophthalmoscoj pique, il reste bien entendu que la conservation de la transparence de la irétine, ainsi que la teinte de la choroïde et sa saillie, l'influenceront sensiblement; suivant que le décollement est de nature inflammatoire ou traumatique, [ou y rencontrera des dépôts pigmentaires, des épanchements de sang, etc. ((Schweigger (1).

J Dans les cas que nous avons eu occasion d'observer, un certain doute pouvait planer sur la nature du mal qu'on n'eut pas occasion de poursuivre jusqu'à sa terminaison usuelle en phthisie oculaire, et encore parce que l'on n'eut même pas le temps de constater l'immobilité de la tumeur pendant un espace de temps suffisamment long.

Il s'agit d'un malade âgé de cinquante-six ans, dont l'œil gauche s'est brusquement i voilé de telle façon, que le tiers interne du champ visuel fut aboli. L'examen ophthal- | moscopique montra les milieux transparents intacts, et nulle altération du fond de l'œil. En dehors, juxtaposée à la surface postérieure du cristallin, se présentait une masse saillante, lisse, de forme sphérique et rouge grisâtre, absolument immobile lorsqu'on imprimait à l'œil un ébranlement brusque. On peut parfaitement distinguer sur cette i masse saillante le réseau grossier des vaisseaux choroïdiens sur lequel rampaient les fines branches de vaisseaux rétiniens. Cette saillie sphérique se rapprochait tellement du corps, ciliaire qu'on ne pouvait explorer que la partie saillante dans le corps vitré, et que même après dilatation au maximum de la pupille on ne pouvait se renseigner sur le mode d'implantation de cette saillie. La tension de l'œil était sensiblement diminuée comparativement à l'autre œil, et le malade indiquait avec précision que le trouble s'était brusquement présenté trois semaines auparavant. Après avoir examiné à divers intervalles ce malade, qui passa par un traitement iodé absolument inefficace, il ne revint plus à la consultation.

| Le diagnostic différentiel entre le décollement de la choroïde et de la j rétine se base essentiellement sur l'immobilité complète de la partie détachée | de la choroïde, qui forme une sorte de tumeur consistante, lisse et absolu- | ment régulière. A part cela, jamais la rétine décollée, quelque opaque qu'elle

soit, ne se présentera avec cette coloration rouge brunâtre ou roux grisâtre ( du décollemement choroïdien. En outre, on reconnaîtra, si la rétine n'a

même que partiellement conservé sa transparence, le réseau sous-jacent des i vaisseaux de la choroïde, l'arrangement des interstices vasculaires; comme | cela n'est guère possible lorsque la rétine s'est soulevée au devant d'une : tumeur. Qu'en dépit de tous ces signes différentiels l'erreur soit possible, nous j l'avons bien démontré plus haut.

i Au début, la rétine reste nettement accollée au détachement choroïdien, elle ne s'en sépare que tout à fait sur les parties déclives; mais à une époque plus avancée du mal, la membrane nerveuse s'en détache progressivement

(1) Handbruch, 2° édit., p. 439.

et perd de plus en plus de sa transparence; on conçoit combien alors les difficultés pour discerner le décollement simple et le décollement suite d'une tumeur deviennent grandes.

Lorsqu'il s'agit du décollement le plus fréquent, celui qui avoisine le corps ciliaire, la confusion avec une tumeur du corps ciliaire est encore plus facile à commettre. Seule ici la diminution notable, de la tension, qui s'accentue progressivement à mesure que la rétine se détache et que l'œil devient phthisique, nous permettra d'établir le diagnostic. S'agit-il d'un œil renfermant une tumeur mélanique? Il est vrai qu'on peut aussi parfois rencontrer une diminution de tension, mais pareil œil ne deviendra pas phthisique sans avoir passé par une phase glaucomateuse, tandis que le décollement choroïdien passe de la phthisie essentielle à la phthisie définitive sans symptômes irritatifs quelconques.

Ce n'est donc que grâce à la durée d'observation à laquelle on peut soumettre un malade, qu'on arrive à se renseigner, et cela d'autant plus que pendant une longue durée d'observations, on est obligé de constater l'immobilité de la saillie, ce qui s'observe, il est vrai, aussi parfois pour des sarcomes qui'restent sept et huit ans sans, s'accroître sensiblement ; mais le plus souvent leur surface se modifie plus ou moins par l'apparition de petites saillies ou d'affaissements partiels.

Devrait-on dans un cas donné rapporter le trouble instantané de la vision conjointement aux symptômes différentiels d'un décollement delà choroïde? On pourrait instituer le traitement qui est en usage pour le décollement delà rétine; dès que le moindre doute se manifesterait, on ne reculerait pas devant une énucléation, d'autant plus que le décollement choroïdien non modifié par un traitement efficace entraîne fatalement à sa suite la phthisie du globe oculaire.

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