GLAUCOME CHRONIQUE 1RR1TATIF

chronique simple (dépourvu, de leur aveu même, de tout signe inflammatoire) s'est transformé en glaucome inflammatoire. Et pourquoi? Parce qu'on n'avait pas suffisamment étudié les altérations absolument passives que l'exagération de pression opérait dans la cornée, et qu'on rapportait à un trouble dans l'humeur aqueuse et dans le corps vitré de nature inflammatoire, l'aspect terne de pareil œil dur et à veines ciliaires généralement plus apparentes.

Pour comprendre comment on définit l'ensemble symptomatique de cette forme de glaucome soi-disant inflammatoire, nous citons la définition qu'en donne le défenseur le plus acharné de la nature inflammatoire du glaucome, M. Mauthner. « L'image symptomatique du glaucome chronique inflammatoire, dit notre estimé confrère, se compose, en dehors des principaux facteurs, de l'exagération de tension et de l'excavation glaucomaleuse : du développement plus prononcé des veines épisclérales, de l'anesthésie de la cornée, de l'étroitesse de la chambre antérieure, de la dilatation et de l'immobilité de la pupille, de l'atrophie de l'iris et des opacifications des milieux réfringents variant suivant les diverses époques et suivant leur localisation. »

Où est-il donc ici question d'un seul signe inflammatoire? si ce n'est cette opacification variable et que nous déclarons formellement se rapporter à un trouble de la cornée venant, soit de sa couche épithéliale, qui se dissocie sous l'influence d'un excès de tension, soit d'un état œdémateux de la trame cornéenne même. Comme ces deux genres d'opacités cornéennes isolées ou combinées existent toujours dans le glaucome chronique irritatif, elles rendent absolument impossible l'appréciation de changements de transparence dans les autres milieux qui, de l'aveu de tous, ne se réaliseront que par la présence de très fines opacités, d'un nuage dans l'humeur aqueuse, le cristallin ou le corps vitré. La démonstration directe de la parfaite limpidité de l'humeur aqueuse et du corps vitré, nous l'avons donnée plus haut ; quant au cristallin, nous ne voulons pas nier qu'à l'instar de la cornée il ne puisse devenir le siège d'un état œdémateux analogue à celui de la cornée, œdème qui rendra alors complètement impossible de juger l'état de limpidité du corps vitré.

Pour démontrer sur quelles preuves d'exploration clinique (l'anatomie pathologique ne saurait être invoquée) on se base pour la démonstration des opacités des milieux réfringents signalée par M. Mauthner, nous traduisons textuellement. « II est impossible di1 décider si en présence d'une opacité manifestement forte de la cornée, l'humeur aqueuse se trouve simultanément troublée, comme fréquemment il est impossible de se déclarer avec précision sur la façon dont se comportent le cristallin et le corps vitré. De même que la cornée renvoie en sa qualité de miroir convexe à forte courbure de tous les objets une image rapetissée droite virtuelle, de même aussi agit la capsule antérieure du cristallin; avec cette différence pourtant que le passage des rayons lumineux de l'air à travers l'humeur aqueuse réunie à la cornée en forme de verre de montre possédant une grande différence de réfringence donne lieu à une réflexion considérable, de façon que le reflet de la capsule antérieure n'est que très faible et diffus et parait comme accolé à celui de la cornée. Lorsque nous examinons donc avec le miroir l'image de la flamme

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réflétée sur l'œil, nous obtenons par celte simple expérience un très beau reflet cornéen mais rien de la capsule antérieure. Par contre le reflet capsulaire postérieur est nettement visible. Il est produit par la capsule postérieure agissant comme tout autre miroir concave pour des objets placés au delà du centre de courbure — et cela se présente ici — et qui donne des images rapetissées et renversées (réelles). Éclaire-t-on maintenant l'œil de bas en haut, de manière que la lumière progressant de l'objet éclairant en ligne droite vers les parties supérieures de la capsule traverse les parties inférieures de la cornée? on obtient le reflet cornéen en bas, tandis que celui de la capsule postérieure se trouve placé fortement en haut. Le reflet capsulaire postérieur se caractérise ainsi comme un point lumineux circonscrit se différenciant aisément du reflet cornéen par sa position et ses déplacements en sens inverse. Cette petite image est pour le diagnostic des troubles du cristallin de la plus haute importance, en particulier pour reconnaître des opacités diffuses qui nous intéressent ici au plus haut degré. Le cristallin présente-t-il une opacité diffuse? alors le reflet capsulaire devient en tous les points indécis, diffus et disparaît même complètement. Le reflet diffus présente alors souvent une lueur rougeâtre, parfois le reflet est encore distinct, mais parfaitement rouge. Cette couleur rouge du reflet capsulaire postérieur indique une opacité diffuse du cristallin. Le cristallin doit ici agir comme un milieu trouble. Lorsque les rayons d'une source lumineuse passent à travers un milieu trouble, celui-ci laisse traverser de préférence de la lumière rouge. La cornée est-elle opacifiée et le reflet capsulaire postérieur alors invisible, ou diffus, ou rouge? Cela peut dépendre de l'opacité cornéenne. Pourtant on peut dans le glaucome chronique inflammatoire se convaincre que parfois aussi, lorsque l'opacité de la cornée et de l'humeur aqueuse manque, l'image capsulaire est diffuse. » Mais cela prouve-t-il autre chose que le cristallin peut passer par des états œdémateux plus ou moins passagers, analogues à ceux de la cornée? M. Mauthner diagnostique alors les opacités du corps vitré lorsqu'il ne peut éclairer l'œil tout en recevant un reflet capsulaire précis, « parce que, si les rayons qui retournent de la capsule postérieure ne rencontrent pas jusqu'à la cornée d'obstacle, celui-ci doit se trouver entre le fond de l'œil et le cristallin, c'est-à-dire dans le corps vitré. » Incontestablement, mais nous qui avons porté toute notre attention sur ces recherches, nous affirmons de la manière la plus formelle que cela ne se rencontre jamais dans le glaucome chronique irritatif, à l'exception d'une complication avec des épanchements sanguins aussi tout à fait passifs, dans le corps vitré.

Passons rapidement en revue toutes les membranes de l'œil et voyons ce qui s'y est opéré, ce qui a pu leur valoir d'être déclaré en état inflammatoire.

La conjonctive ne présente fréquemment aucune altération ; elle est dans nombre de cas absolument celle du glaucome chronique simple. Parfois elle présente un degré plus notable d'injection (passive), mais nullement une augmentation du nombre des vaisseaux et constamment elle n'est pas trouble (Mauthner) ; ce qui lui donne cet aspect d'un manque de diaphanéité, c'est qu'elle recouvre une sclérotique autrement colorée. S'agit-il d'une poussée plus ou moins aiguë et les malades sont-ils prédisposés à des œdèmes conjonctivaux? Alors un œdème partiel ou généralisé surtout au voisinage de la cornée se présente parfois.

L'aspect de la sclérotique a sensiblement changé, une apparition uniformément répartie de ses fins vaisseaux, a transformé sa coloration bleutée en une teinte jaune plus ou moins grisâtre, qui conjointement au dépoli de la cornée contribue sensiblement à donner à l'œil cet aspect mort et éteint si caractéristique du glaucome. Les gros troncs veineux des vaisseaux ciliaires antérieurs qui courent dans la direction des muscles droits ressortent, tomme dans une injection anatomique. Ici non plus, à part une stase

GLAUCOME CHRONIQUE IRRITATIF.

et un œdème partant du tissu épisclé.ral, rien ne se rencontre qui puisse être interprété comme produit inflammatoire.

La cornée présente le plus souvent un aspect tout à fait terne avec rugosité de l'épithélium et trouble œdémateux de son tissu. L'anesthésie, qui ne se trouvait qu'ébauchée dans le glaucome chronique simple, est devenue ici absolument manifeste et plus ou moins complète.

L'iris dénote son anesthésie par une immobilité plus ou moins absolue et une paralysie progressive du sphincter iridien. Nous rencontrons tout d'abord une dilatation moyenne, mais peu à peu la pupille se dilate ad maximum, l'iris se réduit à une mince bandelette masquée en grande partie par le limbe conjonctival. A mesure que la tension élevée persiste, les caractères de l'atrophie indienne se dessinent par l'apparition de l'uvée à travers la trame amincie de l'iris, il se forme des taches irrégulières, et puis une échancrure, une irrégularité de son bord pupillaire, sur lequel on voit l'uvée empiéter inégalement. Jamais on ne constate aussi ici la moindre apparition d'un produit inflammatoire, d'une synéchie quelconque, et pourtant on sait combien cette partie libre non adhérente du tractus uvéal est susceptible de réfléter des irritations inflammatoires qui se localisent dans son voisinage vers le corps ciliaire et la cornée en particulier.

Ce qui frappe tout observateur en comparant les cas typiques de glaucome chronique simple et la variété irritative, c'est que les symptômes de compression que nous pourrions étudier de préférence dans la forme simple du côté de l'entrée du nerf optique, révèlent les désordres qu'ils provoquent de préférence dans les parties antérieures. L'opacité cornéenne s'est ajoutée aux symptômes de compression des nerfs ciliaires. L'anesthésie cornéenne est complète ainsi que l'immobilité de l'iris, la chambre antérieure est notablement réduite, le cristallin projeté en avant; mais, si l'on arrive à bien éclairer le fond de l'œil, ce qui dépend essentiellement de l'état de transparence de la cornée, on se rend parfaitement compte au début du glaucome chronique irritatif qu'à part les difficultés circulatoires que présente le nerf, son degré de refoulement n'est pas tel que le laissaient présumer les symptômes de compression si manifestes dans les régions antérieures de l'œil, et il faut une certaine persistance et durée de ces symptômes pour voir se développer une excavation glaucomateuse très profonde. L'étude comparative des cas de ce genre fait involontairement germer l'idée que dans le glaucome chronique simple, une plus grande élaslicité des membranes dans le segment antérieur et une plus grande liberté d'écoulement des liquides, déchargent ces parties d'une pression exercée sur elles, et que l'inverse s'observe dans le glaucome irritatif chronique ; autrement dit, l'existence d'un glaucome antérieur et postérieur se présente à l'esprit quoique aucune preuve ne vienne encore à l'appui de cette hypothèse.

La marche du glaucome chronique irritatif varie sensiblement; dans un certain nombre de cas nous retrouvons les fluctuations si caractéristiques du glaucome prodromique ; ne serait-ce la persistance des rugosités de

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l'épithélium cornéen et des symptômes de compression des nerfs ciliaires, on pourrait croire dans les périodes d'accalmie que l'œil est revenu à son état normal. Aussi la vision remonte-elle, au début de ces alternatives de rémission et d'augmentation de pression, souvent d'une manière remarquable. Peu à peu pareils cas prennent la tournure de la seconde variété de glaucome irritatif chronique; ils présentent une marche régulièrement ascendante, le trouble de la cornée réduit rapidement la vision au point de ne plus permettre que de compter les doigts à courte distance, et rapidement ce restant de vue est promptement aboli par un rétrécissement progressif du champ visuel, rétrécissement qui présente dans nombre de cas son mode particulier de progression, si caractéristique pour le glaucome chronique simple.

Alors ces yeux privés de toute vision, atteints de glaucome absolu (comme on est habitué à désigner cette période), peuvent rester pendant de longues années sans présenter d'autres altérations que celles d'une atrophie par manque de nutrition des tissus. La cornée s'opacifie et cela principalement dans les parties exposées au contact de l'air, ou des phénomènes de dessèchement se produisent sur cette région complètement anesthésiée, et à la longue des dépôts calcaires peuvent se faire dans les couches desséchées. L'iris, réduit à une mince bandelette et accolé contre la cornée, ne présente, lorsqu'on fait une tentative pour l'exciser, qu'une trame de tissu cellulaire excessivement mince et peu pigmentée ; les rares vaisseaux qu'on enlève ne montrent jamais d'altération de leurs parois, comme on les retrouve constamment dans les cas d'anciennes iritis ou irido-choroïdites (Ulrich).

Le cristallin finit par s'opacifier, et ce sont les parties centrales des masses nucléolaires qui, souffrant dans leur nutrition, se prennent tout d'abord de phacomalacie. La teinte glauque que présente la pupille dilatée par le reflet des masses corticales des personnes généralement âgées, prend dans ces parties centrales une teinte grisâtre, qui, s'accentuant de plus en plus vers le centre, va en se dégradant vers les bords de la pupille dilatée. En général la cataracte corticale mollasse (visqueuse) à petit noyau jaunâtre qui se développe, se complète avec une très grande rapidité.

Qu'il se soit agi de la variété de glaucome chronique irritatif à marche rémittente devenue ultérieurement uniforme, ou que de premier abord le glaucome ait été régulièrement progressif et que la vision se soit progressivement abolie, nous observons sur les yeux atteints ainsi de glaucome absolu, même après des années que toute vision a disparu, des alternatives de pression que le malade nous signale par des signes de compression du tissu nerveux du tronc, provoquant l'apparition d'une vision blanche. Le malade aveugle se croit par moment comme entouré de lumière électrique ou dit qu'il a l'impression que le soleil lui donne sur les yeux.

Chez d'autres malades, ces exacerbationsse signalent par des accès de douleurs péri-orbitaires, revenant à des périodes où ils ont l'impression comme si leurs yeux durcissaient démesurément. Ces accès de douleurs ne se présentent en général que chez les malades qui les ont signalées dès le

GLAUCOME AIGU

début, c'est-à-dire chez ceux où le glaucome chronique irritatif présente des exacerbations et des rémissions marquées; tandis que chez beaucoup d'autres chez lesquels la marche de l'affection était régulièrement progressive, il n'est nullement observé que cette progression se signale par des douleurs ciliaires. On voit encore souvent des malades venir consulter pour le glaucome absolu précisément parce qu'ils ont perdu la vue d'un œil sans souffrances, ou avec des douleurs insignifiantes et que leur état ne leur parai devenir inquiétant que du moment où l'autre œil commence à se prendre.

Il peut exister un intervalle excessivement long entre la manifestation glaucomateuse sur le second œil, de même que l'autre peut présenter des prodromes à partir du moment où le glaucome chronique irritatif éclate sur le congénère. Nous connaissons des malades chez lesquels le glaucome absolu présentait (probablement à la suite d'hémorrhagies intra-oculaires) des poussées aiguës, avec accès de douleurs intolérables et pour lesquels l'intervention chirurgicale devint nécessaire dix et quinze ans après la perte de toute vision. Ces malades présentent encore un œil sain ou atteint d'un glaucome fort peu avancé. Il n'y a donc aucun pronostic quelque peu sûr à établir pour l'œil non atteint; en général la maladie atteint, soit simultanément, soit à des périodes rapprochées, les deux yeux.

ARTICLE IV