PARTIE CLINIQUE (MYOPIE ATYPIQUE

C'est pour cela qu'on a donné le nom de mvop\e progressive, pernicieuse, maligne à cette forme de myopie atypique. Au début, les deux espèces de myopie sont quelquefois difficiles à distinguer l'une de l'autre. Souvent l'amétropie est le seul symptôme appréciable, le fond de l'œil ne présentant aucune anomalie.

Quelquefois, dans les degrés moyens, le nerf optique est flanqué , du côté temporal, d'un croissant clair ou tout à fait blanc (C, fig-. 120), limité

FiG. 120 (1).

lui-même par un contour pigmenté. Mais ce n'est pas encore un signe certain de la malignité de la myopie. Le croissant, en , effet, se rencontre parfois môme dans des yeux hypermétropes et emmétropes, et très souvent dans la myopie typique qui reste stationnaire dès le début, ou après avoir fait des progrès très modérés. D'autre part, il peut manquer, quoique très exceptionnellement, dans la myopie maligne (2).

Ce qui est plus important à noter, c'est qu'à son début le nerf optique

(1) Donders, loc. cit., p. 355, éd. angl. ; p. 297, éd. allem.

(2) Loring (Transact. of the internat, med. Congress. Philadelphia, 1876)trouve le croissant dans 20,5 0/0 des yeux myopes, dans 3,311 0/0 dos emmétropes, 3,49 0/0 des hypermétropes ; Cohn {Untersuchungen, etc., p. 61) dans 20 0/0; Conrad, Thèsi' de Leipzig, 1875) dans 28,17 0/0 (3,41 0/0 des emmétropes; 1,6 0/0 des hypermétropes) ; Schnabel (Arch. f. Ophth., XX, 2, p. 1) trouve, sur 135 croissants, 73 0/0 de, myopes, 13 0/0 d'emmétropes, et 13 0/0 d'hypermétropes. M. Dor {Eludes sur l'hygiène oculaire au Irjcée de Lijon, 1878) trouve sur 890 yeux, 21 0/0 de croissants, et 83 0/0 des croissants dans des yeux myopes.

Suivant de Graefe {Arch. f. OpIiUi., I, p. 294, 1854), le croissant se rencontrerait même dans 90 0/0 des myopes de degré élevé, et Donders dit que sa fréquence est telle que « Myopia and Staphyloma posticum havc thus become nearly synonymous. » Lor. cit., p. 354 de l'éd. angl.; p. 296 e l'éd. allem.

se montre souvent rouge, congestionné. En même temps qu'on voit apparaître des irrégularités de pigmentation et le croissant au bord externe de la papille, l'entrée des vaisseaux semble rapprochée de ce même bord. Mais ce phénomène n'est qu'apparent, car ce qu'on est tenté de considérer, à l'ophthalmoscope, comme le bord nasal de la papille, n'est que la rétine, qui est comme attirée par-dessus le bord interne de celle-ci. L'observateur attentif découvre, sous cette rétine saillante, le contour réel du nerf à l'endroit normal, et complétant à peu près le cercle formé par le bord généralement pigmenté du croissant. l

Dans les degrés plus élevés de celte myopie, ces phénomènes sont bien plus marqués. L'hypérémie peut s'accompagner d'exsudation. Le contour de la papille devient indistinct. Plus tard l'hypérémie et les symptômes inflammatoires en général disparaissent, en laissant, comme trace de leur passage, la moitié externe ou même la totalité du nerf opiique en partie atrophiée. L'obliquité de l'extrémité intra-oculaire du nerf augmente, de même que l'étendue du croissant, qui entoure la papille quelquefois entièrement, à la manière d'un anneau. Mais ce dernier s'étend surtout vers le pôle postérieur, où iJ se confond avec une tache blanche d'atrophie pigmentaire et choroïdienne (i).

Des altérations notables dans les membranes pigmentées du fond de l'œil s'ajoutent, en effet, à celles de la papille. C'est d'abord la couche épithéliale qui perd son pigment, ses noyaux et même ses cellules aux environs du nerl optique, mais surtout sur une étendue qui peut aller du pôle postérieur jusque vers l'équateur. Si bien que cette partie du fond de l'œil se montre toute blanche et qu'on y voit les vaisseaux choroïdiens à travers la couche épithéliale privée de pigment.

Celui-ci s'hyperplasie, au contraire, dans la macula, où il forme une tache foncée, qui augmente en étendue et en intensité. Des hémorrhagies s'y ajoutent et la font apparaître comme nageant dans une mare de sang. Plus tard l'extravasation se résorbe; la tache foncée peut s'éclaircir à son centre, dans un stade d'atrophie, et ne laisse qu'un anneau noirâtre entourant quelques particules éparses de pigment. La région polaire postérieure de l'œil blanchit de plus en plus, par suite de la disparition de la matière colorante. Elle s'ectasie et forme ce qu'on appelle, depuis Scarpa (2), le staphylôme postérieur (b, fig. 122), espèce de saillie bosselée qui s'ajoute encore au globe, généralement hyperplasié, du côté externe du nerf optique.

Ce dernier est entraîné, en partie au moins, dans le staphylôme. La papille se tourne de plus en plus vers le côté temporal, et, comme nous le verrons, ses fibres avec leur enveloppe intime semblent arrachées de la gaine externe du nerf.

(1) Nous donnons ci-contre ('fig. 121) une série d'esquisses de différentes formes du croissant empruntées à l'ouvrage de Donders. Comme on voit, on ne tenait pas encore grand compte de l'entrée des vaisseaux à l'époque où cet ouvrage classique a été publié. Donders, p. 355-357 de l'éd. angl.; p. 297-300 de l'éd. allem.

(2) Scarpa, Traltato dellepi ivcipali malaltie degli occhi, t. II, p. Hf>, 1856.

FiG. 121. — Spéciiueiis do croissants, d'atrophie ut d'altérations du pigment qu'on rencontre dans les yeux myopes, surtout dans le côté externe et dans la région de la macula. D, œil droit; G et S, œil gauche.

LANDOLT. — HÉFUACTIOi\ ET ACCOMMODATION.

La choroïde, au niveau de cette ectasie, s'amincit, les vaisseaux de la chorio-capillaire s'atrophient, ceux du stroma, élargis par places au début, et donnant lieu à des exsudations, deviennent de plus en plus étroits et peuvent même s'oblitérer tout à fait.

La sclérotique, surtout à l'endroit du staphylôme, se montre très mince, à tel point qu'elle devient transparente et que le contenu du globe est visible à travers cette membrane, comme dans ces ectasies bosselées qu'on rencontre quelquefois dans la région ciliaire, à la suite d'irido-cyclite chronique. Son tissu est altéré profondément dans sa structure : ses fibres comme écartées, distendues, tiraillées.

FiG. 122.

Les altérations mentionnées des enveloppes de l'œil peuvent s'étendre bien eu avant, vers l'équateur. Le muscle ciliaire même manifeste sa participation au processus morbide, au moins dans les cas prononcés. Il se montre comme allongé dans le sens de l'axe optique ; ses fibres circulaires manquent, ou ne sont que faiblement représentées (1).

Le corps vitré, plus ou moins liquéfié, contient des éléments immigrés de la choroïde ou de la rétine. Il se trouve séparé de cette dernière, sur une assez grande étendue, au niveau du staphylôme. L'espace ainsi formé est

(1) Voyez, iîg. 69, le muscle ciliaire d'un myope d'après Iwanoif, et comparez-lc avi'i' celui de l'emmétrope (fig. 68) et celui de l'hypermétrope (fig. 70), p. 115-147.