PARTIE CLINIQUE (TRAITEM. UE L'INSUFF. DES DROITS INT

une flamme de bougie placée à 5 mètres au moins. Le malade arrive ainsi à étendre le domaine de la vision simple.

Cette dernière peut se rétablir encore parfaitement après des semaines et des mois, si l'excès immédiat de correction n'a pas été trop fort. S'il n'en reste plus que quelques degrés, et que le malade soit obligé de reprendre son travail, on peut lui venir en aide avec des verres prismatiques. Comme ce strabisme ne se manifeste que pour grande distance, il suffit généralement de décentrer les verres correcteurs concaves comme l'indique la figure 127. Peu à peu l'équilibre musculaire se rétablira, si bien que le malade verra simple même sans cet artifice. Il est cependant absolument indiqué de surveiller ces cas jusqu'à entière et solide guérison. Il faut surtout ne pas considérer comme telle la seule disparition de la diplopie. Celle-ci peut être due à la suppression de l'image d'un œil, principalement dans le cas où il y a une différence notable de réfraction et d'acuité visuelle entre les deux yeux. Elle inaugure alors, au contraire, un nouvel état très fâcheux, le strabisme convergent définitif.

L'effet de la ténotomie sur l'amplitude de convergence étant encore peu connu, nous nous permettons de citer ici une observation de ce genre.

Elle concerne une jeune fille de vingt ans, présentant un astigmatisme myopique de 1 D avec V = 0,5, et une amplitude d'accommodation normale aux deux yeux. Cette demoiselle souffre d'une insuffisance notable do convergence, qui va parfois jusqu'à un léger degré de strabisme divergent, avec diplopie croisée. L'amplitude de r'onvergcnce est la suivante

p — r = a 3 — (— l) = 4am.

Elle est donc très faible, sa partie positive notamment est absolument insuffisante, surtout si nous avons égard à la quote en réserve que réclame un travail continu.

Immédiatement après la simple ténotomie de l'un des droits externes, on constate une amplitude de convergence de 6 — 1,75 = 4,25 am. Elle a donc été quelque peu augmentée et en totalité rapprochée. La malade peut converger jusqu'à 16 am, mais au delà de 57 centimètres elle accuse déjà une diplopie homonyme.

Le lendemain l'amplitude de convergence était plus étendue et plus rapprochée :

9 — 2,2 = 6,8 am.

Mais peu à peu, le punctum remotum s'éloigna, sans que pour cela le proximum se fût arrêté dans sa progression vers l'œil. En d'autres termes, l'amplitude de convergence s'étendit à ses deux extrémités, si bien qu'au bout de trois semaines elle était de

12 — 0 = 12 am,

c'est-à-dire tout à fait normale. Il n'y avait plus de diplopie, et le travail rapproché s'accomplissait binoculairement et sans fatigue. Cet heureux résultat doit être attribué sans doute en partie aux exercices orthoptiques, stéréoscopiques et autres que nous fîmes faire à la malade pendant le cours de sa guérison.

Dans un autre cas d'insuffisance très élevée, où il n'y avait que 0,5 am de maximum de convergence et où le verre coloré faisait apparaître une diplopie croisée, nous pûmes réaliser par la ténotomie une amplitude de convergence de

8 — (— 1) = 9 am.

Dans un cas analogue, où il existait un strabisme divergent non paralytique de 6° et un p" de 1 am, nous arrivâmes à l'amplitude remarquable de

Outre les cas où la faculté de divergence fait défaut, la ténotomie des droits externes est contre-indiquée chaque fois que les muscles sont en général trop faibles. Ceci arrive surtout dans les hauts degrés de myopie. Ici les muscles, distendus par l'excès de développement du globe oculaire, ont perdu une bonne partie de leur contractilité. Le champ de fixation est restreint, de même que l'amplitude de convergence. Les excursions des yeux peuvent être réduites à 18° du côté interne, à 26° de l'externe (1). Il peut y avoir un maximum de convergence (p) de 1,5 am seulement, un minimum ( — r) de 2 am, ce qui donne une amplitude (a) de 3,5 am.

En pareil cas, la ténotomie des droits externes ne saurait jamais donner un bon résultat. Elle diminue, il est vrai, l'amplitude de convergence du côté du punctum remotum, et l'augmente du côté rapproché, mais la diminution est plus grande que l'augmentation ; l'amplitude est donc en réalité restreinte, et, si elle était faible dès le début, il est matériellement impossible de ramener le punctum proximum àla distance du travail, sans produire un strabisme convergent énorme, se manifestant déjà à très courte distance. En d'autres termes, le minimum aussi bien que le maximum de convergence sera une valeur positive très élevée. Dans l'exemple cité, p peut donc devenir 7 am, alors que r devient -\- 4 am. La diplopie homonyme commencerait au plus à 25 centimètres, si ce n'est plus près encore, et l'amplitude de convergence ne serait plus que de 7 — 4 = 3 am. Souvent elle perdra encore davantage par la ténotomie.

De plus, elle serait en tous les cas si faible, que, quand bien même le punctum proximum binoculaire se trouverait à la distance du travail, celui-ci ne serait pas possible, parce qu'il n'existerait pas une force musculaire disponible suffisante pour le soutenir pendant une certaine durée.

Il faut se souvenir ici de ce que nous avons dit, louchant les degrés extrêmes de myopie, au commencement de ce chapitre clinique et dans le paragraphe relatif à cette forme d'amétropie: ce sont là des yeux malades, profondément altérés dans toutes leurs fonctions. De même que nous sommes impuissants à leur rendre une acuité visuelle normale, de même nos tentatives de rétablir de force la vision binoculaire seraient à l'avance frappées de stérilité.

Lorsque l'insuffisance des adducteurs a fait place à un véritable strabisme divergent, mais que celui-ci est encore périodique, on peut quelquefois y remédier à l'aide de verres prismatiques et concaves, mais ces cas sont très rares. Le strabisme divergent que nous rencontrons en pratique a généra-

(t) Landolt, Etude sur les mouvements des yeux (Arch. d'opht., p. 603, 1881).