PARTIE CLINIQUE (ANISOMÉTROPIE

plus que douteux qu'un œil puisse devenir myope par suite de son usage exclusif dans la vision de près, tandis que l'autre resterait, par exemple, iiypermétrope. L'organe qui ne participe pas à la vision prend une bonne part à la fatigue de son congénère, comme cela est facile à vérifier. Aussi voit-on très souvent un œil primitivement plus faible, et, par suite, exclu de la vision et dévié, devenir plus staphylomateux et plus myope que son congénère, qui est en activité effective. Le travail n'est donc que la cause déterminante du développement de la myopie sur des yeux qui y sont congénitalement ou accidentellement prédisposés. C'est celte prédisposition qui a fait défaut à l'œil inaclif, resté hypermétrope pendant que l'autre est devenu myope.

A moins d'être la conséquence d'une opération, d'un accident, comme la luxation unilatérale du cristallin, du décollement de la rétine, d'une facette cornéenne, etc., l'anisométropie peut donc être considérée comme étant congénitale, attribuable au développement inégal des yeux. Il est, par suite, tout à fait logique de rechercher si cette différence entre l'évolution des organes visuels ne serait pas en rapport avec une inégalité analogue entre les deux orbites, et même les deux moitiés de la tête. Cette supposition est d'autant plus justifiée, que l'asymétrie de la face et du crâne se rencontre très fréquemment, et sous des formes aussi variées que ses degrés sont divers.

Or nous avons déjà eu l'occasion de parler des rapports qui semblent exister entre le développement du crâne et celui des yeux. Il arrive très souvent qu'à la moitié la moins développée de celui-ci correspond l'œil le plus petit. Mais, si l'on fait attention à la forme de la face et de la tête en général dans tous les cas, et non seulement à l'occasion de l'anisométropie, on trouve que des degrés très marqués d'asymétrie faciale peuvent exister sans qu'il y ait de différence dans la réfraction des deux yeux. Il arrive même qu'au front le plus proéminent, à la pommette la plus marquée, au menton le plus large, correspond l'œil le plus petit.

On aurait tort cependant de vouloir nier, pour cela, tout rapport entre le développement des yeux et celui du crâne. Quoique Donders déclare modestement qu'il n'est pas encore parvenu à préciser les lois de ces anomalies (1), il ne faut pas nier qu'elles existent, ni désespérer de les trouver un jour. Voici déjà un point à considérer : l'investigation ne doit pas porter uniquement sur le développement apparent des deux moitiés de la face, mais sur celui de la tête entière. Il n'est pas rare, en effet, que le relief d'une moitié de la face, par exemple la gauche, paraisse plus accusé, celui de l'autre, la droite, plus effacé. Mais, quand on regarde la tête d'en haut, ou qu'on fait prendre l'empreinte de sa circonférence par un conformateur de chapelier, on constate que l'occiput présente une asymétrie inverse, qu'ici la î moitié droite est la plus saillante, l'autre la moins proéminente ; de façon \ qu'on a l'impression comme si les deux moitiés de la tête avaient été sim-

(1) Donders, loc. cit., p. 558, éd. angl. ; 469, éd. allem.

plement déplacées l'une par rapport à l'autre, dans le sens antéro-postérieur.

En second lieu, le développement en longueur et celui en largeur des deux moitiés du crâne peuvent avoir une influence distincte. Ainsi Donders (loc. cit.) dit avoir constaté que « du côté de la réfraction la plus élevée, ou, pour mieux dire, de l'axe visuel le plus long, l'orbite, et avec elle l'œil, est plus rapprochée de la ligne médiane, en même temps que les bords orbitaires proéminent davantage ».

Enfin il ne faut pas oublier que la configuration de la tête ne constitue certainement pas la cause déterminante unique de la forme et de l'état de réfraction de l'œil, mais que beaucoup d'autres facteurs encore influent sur I eux I d'une façon diverse et même inverse a celle du développement crânien.

S'il est prudent d'être très réservé dans les jugements qu'on tire de la figure de l'individu sur la réfraction absolue et même relative de ses yeux, l'observateur attentif arrive cependant assez aisément à distinguer par l'inspection extérieure des globes oculaires, lequel des deux possède la réfraction la plus forte ou la plus faible. C'est-à-dire, puisqu'il s'agi presque exclusivement d'amétropie axile, qu'il verra facilement lequel des yeux est le plus long, lequel est le plus court. On n'a qu'à écarter et repousser les bords palpébraux, en faisant regarder fortement vers le nez, comme nous l'avons indiqué, et compléter encore cet examen visuel par la palpation.

La vision des anisométropes ', \^e\ii s'effectuer de trois façons : 1° Les deux yeux fixent simultanément, et la vision binoculaire existe;

2° Uanisométrope se sert alternativement de l'un et de Vautre œil;

3" La vision s'accomplit avec un seul œil, toujours le même, l'autre en étant exclu en permanence.

1° Pour se rendre compte si une personne qui voit des deux yeux fixe binoculairement, on n'a qu'à lui désigner un objet de fixation et à couvrir et découvrir alternativement chacun de ses yeux. Si, au moment où l'on porte le diaphragme, ou simplement la main, d'un œil devant l'autre, le pi'emier fait un mouvement pour se diriger vers l'objet, il est certain qu'il n'avait pas pris part à la fixation pendant qu'il était exclu de la vision. Et, lorsqu'il ne s'agit pas d'yeux fortement myopes, qu'aucune impulsion accommodative ne renseigne sur la distance de l'objet fixé, on peut conclure de cette épreuve que la direction des yeux est également incorrecte en l'absence de tout obstacle. II est bon de faire l'expérience pour un point éloigné aussi bien que pour un objet rapproché.

On arrivera au même but, avec plus de sûreté encore, en interposant brusquement un prisme, à sommet interne ou externe, entre l'objet de fixation et l'un des yeux. Si ce dernier exécute immédiatement une rotation dans

PARTIE CLINIQUE (VISION DES ANISOMÉTROPES). 475 le sens du sommet du prisme, on a la preuve que la fixation binoculaire existe (1).

Mais on a longtemps supposé que, nonobstant la fixation simultanée et précise des deux yeux, la vision binoculaire, c'est-à-dire l'impression stéréoscopique faisait défaut aux anisométropes de ce genre. L'existence de cette dernière est cependant facile à démontrer. L'épreuve la plus simple consiste dans l'expérience de Hering : on prend un tube d'environ 30 centimètres de longueur, aplati dans le sens vertical, de façon à ne laisser libre qu'une fente large de 15 millimètres, mais assez longue pour que les deux yeux puissent regarder ensemble à travers elle. Faisant fixer, un peu au delà du ond de ce tube une pointe verticale, située sur la ligne médiane, on laisse omber des billes d'une certaine hauteur, en avant et en arrière de ce point le fixation. Si la vision binoculaire existe, l'observateur attentif saura touours indiquer si les billes tombent en deçà ou au delà de la pointe. Si, au ïontraire, ses réponses ne concordent pas avec la réalité, on peut être iùr qu'il ne jouit pas de la vision binoculaire (2).

C'est à l'aide d'expériences de ce genre qu'on a constaté d'une façon indulubitable que la vision stéréoscopique existe chez les anisométropes qui ixent correctement. On pouvait supposer dès lors qu'il leur était loisible de 'aire varier leur état de réfraction au moyen de l'accommodation, en se servant de cette faculté d'une façon inégale aux deux yeux. On pensait qu'ils j30uvaient élever la réfraction du plus faible à la hauteur de celle du plus 'ort, et supprimer la différence qui existait entre les deux. Il n'en est rien jiependant, et c'est là un fait extrêmement important à noter : Vanisomé- Tope fait presque toujours le même effort d'' accommodation des deux 'Mes. Il s'ensuit qu'il réunit en une impression stéréoscopique l'image rétinienne nette de l'œil adapté avec l'image diffuse de l'autre. ; Cela n'empêche pas que l'œil le plus favorisé par sa réfraction ne conserve joujours une valeur prépondérante dans la vision. Si nous donnons à cet aniométrope un objet à viser, si nous l'engageons, par exemple, à placer un I oigt à quelque distance devant lui, de telle sorte qu'il lui couvre juste un loint éloigné, ces deux objets se trouveront toujours sur la ligne visuelle du aeilleur de ses yeux. Il n'a qu'à fermer alternativement l'un et l'autre œil. i'il ferme celui qui est mal adapté, le doigt aura conservé exactement la inême position par rapport à l'objet éloigné que lorsqu'il avait les deux yeux |uverts ; s'il ferme le bon œil, par contre, le doigt paraît sensiblement déj lacé vers le côté opposé. De même lorsqu'il regarde à très grande distance ju lorsqu'il lit, c'est-à-dire lorsque la vision binoculaire n'a pas grande aleur pour lui, il remarquera à peine l'élimination de l'œil le moins bon ar un objet qui lui masque le point de fixation, tandis que le même ob-

(1) Donders, loc. cit., p. 560, éd. angl.; p. 471, éd. allem.

(2) Nous avons décrit vol. I, p. 933 de cet ouvrage une amélioration que M. Donders a pportée à l'expérience de M. Hering et qui la rond plus exacte encore.

stacle le gênerait considérablement, au moins pour un instant, en se plaçan' devant l'autre œil. Et, si l'exclusion du premier lui est très sensible lorsqu'i a besoin de sa vision binoculaire, celle de l'autre l'est cependant bien plui"} encore.

Il va sans dire que la valeur dans le travail commun de l'œil le moin? avantagé dépend de son acuité visuelle, de la netteté et de la grandeur d( ses images rétiniennes, comparées à celles de son congénère. Les deux derniers facteurs sont évidemment en rapport direct avec la différence de réfraction qui existe entre les deux yeux, c'est-à-dire avec le degré de Vaniso métropie.

A ce propos il est extrêmement curieux d'observer combien grande peu être la différence entre les images rétiniennes, sans qu'elles cessent de si confondre en une impression stéréoscopique. Une personne emmétrope sin l'œil droit, hypermétrope de 3 D à gauche, qui a bien voulu se prêter à ui grand nombre d'expériences sur l'anisométropie, a une vision binoculain parfaite, quoiqu'elle dépense toujours de chaque côté une quantité d'accom modation égale. Or, dans ces conditions, l'image de son œil hypermétropi; est tellement diffuse, que son acuité visuelle n'est que de 0,1, pendant qui celle de l'autre est de 1,25. Nous nous en sommes convaincu, en couvran brusquement le bon œil de notre malade. Il fallait un moment, le temps nécessaire pour la mise en jeu de ses 3 D d'accommodation, avant que l'acuitr de son œil hypermétrope ne fût égale à 1.

Mais le degré de l'anisométropie peut être plus élevé encore, 6 D et plus sans entraver la production de l'impression stéréoscopique. De Graefe ; même trouvé qu'un œil privé de son cristallin peut coopérer avec l'autre ; la vision binoculaire. La différence entre les deux serait de H D environ. I est vrai que le cas sur lequel de Graefe fonde en grande partie son assertioi concerne un enfant, opéré de cataracte congénitale, auquel il a été plus facile de s'habituer à la fusion d'images aussi dissemblables qu'à une personne devenue aphake à un âge avancé. Nos vieillards opérés de cataracte ne, nous ont du moins pas semblé jouir d'une vision binoculaire bien certaine,'' pas même avec la correction de leur anisométropie. Nous en exposeronsi plus loin encore les raisons.

Quant à la différence de grandeur des images rétiniennes qui peuvent être réunies en une seule impression, notre anisométrope hypermétrope nous .'f dit fusionner encore parfaitement des images dont les diamètres sont entre eux comme 1 à 1,25, ou comme 4 à 5. Il est arrivé à ce résultat en corrigeant l'œil hypermétrope à l'aide de verres convexes faibles, qui, placés à une assez grande distance de l'œil, amplifient notablement les images rétiniennes. Cette expérience n'est d'ailleurs pas beaucoup plus concluante que si elle; avait été faite par une personne non anisométrope qui, par des moyens optiques, se serait procuré des images différentes aux deux yeux. En effet,, l'anisométrope a l'habitude de réunir une image diffuse avec une image nette, et non deux images nettes de différente grandeur. Seulement l'expérience