PARTIE CLINIQUE (PARÉSIE DE L'ACCOMMODATION

cérébro-spinale disséminée, et, comme exemple de lésions localisées, l'observation (le M. Cohn (1), où une fracture par arme à feu de !a base du crâne avait entraîné une paralysie de l'accommodation. M. Parinaud(2) l'a observée aussi chez un malade qui avait succombé à une tumeur cérébrale, aplatissant entre autres le tronc de l'oculo-moteur commun.

Parmi les affections spinales, Vataxie locomotrice est la seule qui paraisse donner lieu à la parésie accommodative, grâce aux manifestations fréquentes de cette maladie sur les nerfs de l'œil. Lorsque la 3' paire est atleinle, il est naturel que le muscle ciliaire souffre dans sa contractilité.

Il n'existe que deux observations où la compression du sympathique ait été accompagnée d'un affaiblissement du pouvoir accommodateur. Ce sont celles de M. Eulenburg (3) et de M. Warner (4). Dans le premier cas, il s'agissait d'une lésion irritative, dans le second, d'une parésie de ce nerf. Ces données contradictoires font pressentir toute l'obscurité qui règne encore sur ce point. Suivant M. Eulenburg, la tension intra-oculaire, augmentée sous l'influence de l'excitation du sympathique, s'opposerait au bombement des surfaces cristalliniennes lors du relâchement de la zone de Zinn.

Le cas de M. Hutchinson (5), qui vit se développer une paralysie subite et passagère à la suite d'une frayeur vive, reste inexpliqué, à moins qu'on ne recoure à l'hypothèse de troubles vaso-moteurs ou d'une action d'arrêt particulière exercée sur le centre accommodateur.

Nous avons déjà eu l'occasion de faire remarquer, en parlant del'asthénopie accommodative, l'influence fâcheuse qu'exerce sur l'énergie du muscle ciliaire un état de santé défavorable. Toute cause capable d'entraver la nutrition et de déterminer une dépression générale des forces retentira donc sur la faculté accommodatrice. Aussi n'est-il pas étonnant qu'on ait signalé la faiblesse de l'accommodation dans Vanémie essentielle et dans une foule d'autres états anémiques symptomatiques, tels que celui qui succède aux maladies aiguës (6), ou qui est provoqué par la lactation (7), V alcoolisme (8), les excès vénériens, la masturbation {^), les lésions utérines {iO), les hémorrhagies abondantes (11), etc.

Signalons enfin, parmi les affections nerveuses périphériques, la névrite des terminaisons ciliaires de l'oculo-moteur commun, qui, dans un cas de

(1) Cohn, Schussverlefzungen des Auges, p. G, 1872.

(2) Parinaud, Arch. de Neurol., vol. V, n° U, p. 145.

(3) Eulenburg, Beii. klin. Wochenschr., p. 169-172, 1873.

(4) Warner, Brit. med. Journ., April 1877.

(5) Hutchinson, Ophth. hosp. Rep., VII, p. 39, 1871.

(6) Coccius, Die Heilanstalt f. arme Augenkranke, etc. Leipzig, 1870.

(7) Hutchinson, Ophth. hosp. Rep., VII, p. 38, 1871.

(8) Romiée, flec. d'ophth.,f. 33, 1881.

(9) Landesberg, Med. Bulletin, III, n" i, 1881.

(10) Mooren, loc. cit.

(11) Rampoldi, Ann. di Oltalm., XI, p. 318, 1882.

LANDOLT. — llÉFRACTION ET ACCOMMODATION.

M. de Hasner, accompagnait une éruption d'herpès (1). Les complications paralytiques de cette lésion trophique s'étaient manifestées ici du côté du muscle ciliaire.

C'est sans doute à des altérations locales de ces terminaisons nerveuses ou du tissu môme du muscle ciliaire qu'il faut rattacher la parésie accommodative survenant à la suite de traumatismes de l'œil ou de la région orbitaire (2). Peut-être faut-il les mettre en cause aussi pour expliquer celle qu'on a observée dans Voplithalmie sijmpathique (3), dans le glaucome, dans la névralgie des rameaux dentaires (4), de la deuxième branche du trijumeau.

Diagnostic. — Quelle que soit la cause qui la provoque, la paralysie partielle ou totale du muscle ciliaire, envisagée à part et dégagée de toute autre lésion concomitante, s'annonce par un trouble fonctionnel constant : la diminution ou l'abolition complète de l'amplitude accommodative, par suite de l'éloignement du punctum proximum de l'œil, ou de sa coïncidence absolue avec le punctum remotum. Ce dernier ne subit en général aucun déplacement (5). La réfraction statique reste la même; la réfraction dynamique est affaiblie ou nulle.

Il résulte de cet état de choses des troubles visuels divers, suivant qu'on les considère chez l'emmétrope, chez le myope ou chez l'hypermétrope, et même chez l'astigmate. Ces troubles sont ceux que nous avons déjà décrits en parlant des altérations séniles du cristallin, de la presbyopie. Ils n'en diffèrent que par leur apparition rapide ou môme soudaine, qui peut leur donner un caractère des plus alarmants.

Après tout ce que nous avons dit des phénomènes consécutifs à la diminution de l'amplitude accommodative, on comprendra que nous n'insistions pas sur le diagnostic de la paralysie de l'accommodation. Le médecin aura lieu d'en soupçonner l'existence dès que, chez un sujet jeune, il constatera la difficulté ou l'impossibilité de la vision rapprochée à divers degrés, toutes les fois qu'une hypermétropie manifeste se trouvera brusquement augmentée ou devenue absolue, de facultative qu'elle était, ou enfin qu'un astigmatisme aura subitement pris naissance. Il ne manquera pas de trouver dans l'anam-

(1) \. Ylnsncr,Ang. Wiener med. Ztg., p. ]W,i813,etv.Ml,Klin.EIonatsbl.,p.233, 1877.

(2) Harlan, Amer. Journ. of the med. Se, vol. LXI, p. 130-140, 1871. — Hirschberg, Klin. Beobachtimgen, p. 33-38, 1874.

(3j Cuignet, Rec. d'ophth., p. 193, 1878.

(4) Schmidt-Rimpler, Arcli. f. Ophth., XIV, 1, p. 107, 1868.

(5) MM. Jacobson et Weiss (Arch. f. Ophth., WIN, 2, p. 236, 1878) ont observé le fait singulier que, lors de la paralysie diphthéritique de l'accommodation, l'état de réfraction était notablement inférieur à celui que possédaient les mêmes individus avant ou après guérison, sous l'inlluence de l'atropine. Ce qui prouve qu'on ne peut attribuer cette diminution de la réfraction à une inertie plus complète du muscle ciliaire dans le premier cas que dans le second, c'est qu'en pleine paralysie diphthéritique le mydriatique mentionné était encore capable de reculer le punctum remotum d'une façon très sensible.

PAIITIE CLIN. (DIAGN. DE LA PAHÉSIE DE L'ACCOMMODATION). 507

nèse du malade quelqu'une des circonstances éliologiques que nous avons mentionnées. Le plus souvent, il aura affaire à des jeunes gens convalescents d'une aff'ection diphlhéritique, ou anémiés soit par une constitution vicieuse, soit par une hygiène défavorable. L'emploi de l'une quelconque des méthodes que nous avons décrites pour la mensuration de l'amplitude accommodative achèvera la précision de son diagnostic. Nous n'attachons pas grande importance ii certains phénomènes objectifs, tels que la mydriase, le ptosis ou une déviation paralytique, attendu qu'ils peuvent faire défaut dans la paralysie du muscle ciliaire (1), et qu'ils peuvent exister en l'absence de cette dernière.

Mais il est important, au point de vue du pronostic, non seulement des altérations locales, mais même de celles de l'organisme entier, il est important, disons-nous, de se rendre un compte aussi exact que possible de la cause de ce trouble fonctionnel, et du siège de la lésion qui le provoque. En pareil cas, l'ophthalmologiste doit se montrer familier avec la pathologie générale et avec tous les moyens d'exploration qu'elle possède. Lescommémoratifs seront les premiers éléments du diagnostic.il sera généralement facile de savoir si le malade a été atteint d'affections de la gorge, diphthériliques ou simples; s'il a des antécédents syphilitiques; s'il est sous le coup de quelque affection grave du système nerveux central, ou bien s'il a été seulement soumis à des influences délétères pour sa santé, soit dans son régime alimentaire, soit dans ses habitudes, soit dans les autres conditions hygiéniques qui l'entourent. L'existence d'une maladie infectieuse aiguë ne saurait rester ignorée, même après son entière guérison.

Si ces renseignements font défaut ou sont insuffisants, le médecin n'hésitera pas à recourir à un examen attentif et complet de toutes les fonctions de son patient. Il interrogera son faciès général, ses organes digestifs, les troubles qu'il pourrait présenter dans la motilité ou la sensibilité générales ou dans les sens spéciaux. Il examinera ses urines au point de vue de l'albumine et du sucre. Il se livrera surtout à une exploration minutieuse de l'œil, de sa motilité, de la largeur de la fente palpébrale, du diamètre et de la réaction pupillaires, des fonctions rétiniennes, toutes notions capitales à acquérir pour se faire une idée sur le point du trajet de l'oculo-moteur commun qui peut être compromis. Il ne saurait entrer dans notre plan de rééditer ici la symptomatologie de toutes les maladies nerveuses ou générales pouvant donner lieu à l'abolition de la faculté accommodative. Nous nous contenterons d'attirer l'attention du lecteur sur la coïncidence si fréquente des paralysies du voile du palais dans la convalescence de la diphthérie. Ces paralysies peuvent d'ailleurs s'étendre aux membres et même aux muscles du tronc, auquel cas la vie est sérieusement menacée. Il est remarquable

(1) MM. Jacobson, Maingault, Scheby-Buch et d'autres encore, n'ont pas observé de troubles pupillaires dans la paralysie diphthéritique de l'accommodation. Suivant ces mêmes auteurs, la coïncidence de paralysies des muscles extrinsèques est rare.

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qu'elles n'affectent que rarement des terminaisons de l'oculo-moteur commun autres que les rameaux ciliaires.

Le diagnostic étiologique une fois posé, le pronostic en découlera facilement. Il est établi que les paralysies diphthéritiques, quand elles ne s'étendent pas à des régions importantes pour la conservation de l'individu, guérissent sûrement au bout de quelques semaines. On pourra donner la même assurance consolante au malade qui se présente avec une anémie symptomatique de quelque vice diététique, ou consécutive à une maladie infectieuse aiguë. On sera plus réservé si Ton se trouve en face d'une intoxication chronique ou d'une maladie à longue échéance, telle que la syphilis ou le dia^ bète. On connaît sans doute des succès éclatants et nombreux obtenus dans certaines affections nerveuses syphilitiques par le traitement mixte énergique. Mais il n'en existe pas moins trop de cas où cette médication reste impuissante, et nous avons vu que la paralysie syphilitique de l'accommodation est souvent le prélude d'une altération grave et incurable des centres nerveux. Enfin chacun connaît le triste sort réservé aux ataxiques, aux personnes atteintes de sclérose disséminée ou de tumeurs cérébrales.

Comme dans toute autre paralysie musculaire, l'irritation électrique pour rait nous fournir ici des indices précieux pour le pronostic, si elle était applicable au muscle de Briicke. Mais nous possédons heureusement un réactif presque aussi commode et sûr dans les myotiques. On peut dire d'une façon générale que, toutes les fois que le muscle ciliaire répond d'une manière prolongée à l'excitation produite par cet agent, le pronostic de sa paralysie est favorable.

Traitement. — Bien que les paralysies curables de l'accommodation disparaissent pour la plupart spontanément, il n'en est pas moins hors de doute qu'un traitement local peut en activer quelquefois la guérisoii.

Si nous ne parlons pas particulièrement d'une médication générale, c'est que cette dernière se comprend d'elle-même dans tous les cas où elle est applicable à la cause de la faiblesse accommodative. Il va de soi, par exemple, qu'on prescrira une hygiène réconfortante et des remèdes toniques à toute personne dont la nutrition est défectueuse. Cette règle s'applique spécialement aux convalescents de maladies diphthéritiques, qui sont en général très débilités: on leur ordonnera une alimentation azotée, réparatrice ; on leur procurera,, si possible, l'air pur de la campagne, des altitudes ou des bords de la mer; on leur recommandera le repos de leurs yeux et un exercice corporel proportionné à leurs forces. Les préparations ferrugineuses activeront la régénération de leurs globules sanguins, et les amers relèveront leurs fonctions digestives.

A-t-on affaire à un syphilitique atteint de lésions tertiaires? En dehors des prescriptions ci-dessus, qui ne peuvent qu'être favorables à tout malade cachectique, on instituera un traitement énergique au moyen de frictions mercurielles et d'iodure de potassium à hautes doses. On réglera avec