CHAPITRE XVI AMBLYOPIE ET AMAUROSE PAR SUITE DE PERTES SANGUINES

A. la suite d'hémorrhagies copieuses ou souvent répétées, survenant dans les organes les plus divers, il se développe quelquefois soit une amblyopie, soit une anaaurose complète ayant une grande tendance à devenir définitive parle développement d'une atrophie du nerf optique.

Êtiologie. — Une cause très fréquente de cette amblyopie consiste dans des hémorrhagies du tube digestif, dans l'estomac et dans l'intestin. Elle est peut-être aussi fréquente à la suite d'hémorrhagies de la matrice, que ce soit une menstruation profuse ou des hémorrhagies utérines dues à d'autres causes. Les soustractions sanguines, surtout la saignée, même l'application de sangsues et de ventouses scarifiées, ont fourni aussi un certain nombre de cas de ce genre. On l'a vue survenir à la suite d'hémorrhagies dans des plaies, par suite d'hémoptysie (mais rarement), et même à la suite d'hémorrhagies nasales. Une demi-douzaine de fois, elle fut la suite d'hémorrhagies dans les voies urinaires.

Ordinairement il s'agit d'hémorrhagies copieuses, soit en une fois, soit par leur répétition, au point de produire un état anémique de tout l'organisme avec ses diverses manifestations. Dans certains cas cependant la perte sanguine a été faible et n'avait pas occasionné une anémie générale.

Symptômes et marche. — L'hérnorrhagie est donc ordinairement assez abondante pour occasionner des symptômes divers, tels que la syncope ; on signale surtout une forte céphalalgie occipitale.

Le plus souvent l'amblyopie est double. Un œil peut cependant être plus attaqué que l'autre, soit que l'amblyopie y soit plus forte, soit qu'il y ait amaurose complète alors que le second est affecté d'une amblyopie plus ou moins prononcée. Rarement un œil est seul intéressé.

Assez souvent (dans 26 pour 100 des cas, d'après Fries) l'amblyopie surgit d'emblée avec l'hémorrhagie ; le malade sort, par exemple, aveugle d'une syncope. Quelquefois elle survient dans les vingt-quatre heures qui suivent la perte sanguine. Le plus souvent elle apparaît du troisième au sixième jour après l'hémorrhagie, quelquefois plus tard, même après quinze et dix-huil jours.

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

L'amblyo|»ic ou l'amaurose alteiiit assez rapidement son point culminant, ordinairement un ou deux jours après son début.

Le trouble visuel est donc quelquefois une amaurose complète. Alors la réaction pupillaire à la lumière était toujours abolie, sauf dans un cas de Samelsohn. Si l'amaurose n'est pas complète, on observe ordinairement des Jacunes considérables dans le champ visuel ; une petite portion périphérique de la rétine peut seule continuer à fonctionner. Le scotome n'est pas cependant central; il atteint la périphérie du champ visuel de l'un ou l'autre côté. Primitivement, il est plus ou moins restreint; il s'étend dans la suite el ijjeul envahir tout le champ visuel. — Des sensations visuelles subjectives précèdent quelquefois la cécité absolue.

L'examen ophtlialmoscopique n'a pu être fait qu'exceptionnellement dès le 'début de l'affection, immédiatement après l'accident. Très rarement le fond oculaire est normal; les altérations sont d'autant plus prononcées que Texamen a lieu plus tard. De l'ensemble des observations il semble résulter qu'au début le fond de l'œil peut être à peu près normal, sauf un certain degré de pâleur, d'anémie; mais bientôt se développent des altérations papillaires et rétiniennes.

Dans un certain nombre de cas le fond de l'œil offre donc, comme anomalie, une pâleur générale, surtout de la papille, avec un rétrécissement des artères et souvent un certain degré de dilatation des veines. D'autres fois il y a, outre la pâleur du fond et de la papille, un certain degré de trouble de la papille, qui en voile les contours et s'étend dans la réline. On insiste sur la couleur blanche de ce voile. Assez souvent il vient s'y ajouter 'de petites hémorrhagies sur la périphérie de la papille et dans larétine, particulièrement entre la macula lutea et la papille. L'image ophthalmoscopiquc ressemble donc beaucoup à celle d'une embolie de l'artère centrale de la rétine, sauf que la tache rouge paraît toujours manquer dans la macula lutea. — Plusieurs auteurs ont enfin constaté l'existence d'une névro-rétinile bien caractérisée.

Marche. — Qu'il y ait ou non une névro-rétiuite bien accusée, qu'il y ait au début une simple anémie du fond de l'œil ou que cette anémie s'accompagne de troubles blanchâtres et d'hémorrhagies, il y a grande tendance à la production d'une atrophie complète du nerf optique, atrophie qui se développe très rapidement, en dedans d'une ou de quelques semaines. Une restitution complète de la vision est cependant dans le domaine des possibilités (d'après Pries dans 20 pour 100 des cas observés). On peut aussi observer ■une simple amélioration (dans 30 pour 100, Pries), ou bien un' simple arrêt de l'affection ; quelquefois il persiste pour toujours un peu de vision excentrique. Dans la moitié des cas à peu près il ne se produit pas d'amélioration, et malheureusement l'amaurose totale est alors l'issue habituelle. L'amélioration s'est produite ordinairement après quelques jours; d'autres fois après des semaines et des mois; une fois même après neuf mois seulement (Pries). Il

PERTES SANGUINES

psurlout lieu d'espérer une amélioration lorsqu'il n'y a que de l'amblv opie.

Un cas observé par FoersJer mérite une mention spéciale. Une jeune fille eut une hématémèse considérable qui occasionna une anémie générale très prononcée. Douze jours plus tard, l'ophtlialmoscope montra un trouble blanchâtre de la rétine autour de la papille, dont il voilait les contours, et de nombreuses hémorrhagies dans la partie rétinienne troublée. Pas de tache rouge dans la macula lutea. Le trouble rétinien n'enveloppait du reste pas la macula lutea, pas plus que dans les cas typiques d'amblyopie par perte sanguine. En d'autres mots, il y avait tout à l'ait l'image ophthalmoscopique de l'amblyopie par perte sanguine, mais sa/is amblyopie; la vision était bonne.

Pathogénie. — Le mécanisme par lequel se produisent les amblyopies et les amauroses après les pertes sanguines n'est pas encore parfaitement connu. Les observations dont nous disposons permettent cependant de circonscrire le débat dans des limites assez étroites.

Le point de départ de l'amblyopie paraît résider dans une anémie locale et très prononcée de la rétine, de la papille et probablement de tout le nerf optique. Le trouble blanchâtre de la rétine et de la papille, et même les hémorrhagies rétiniennes, semblent se produire toujours lorsqu'il y a une telle anémie de l'appareil nerveux optique périphérique. On l'observe dans les anémies purement locales de la rétine et du nerf, suite d'embolie de l'artère centrale ou d'épanchements sanguins copieux dans les espaces vaginaux du nerf, ou encore à la suite de déchirures du nerf optique contre l'œil (Magrius, Knapp).

Quant à la manière dont l'anémie locale devient cause d'amblyopie, la discussion se meut généralement entre deux hypothèses, celle de l'épanchement séreux dans l'appareil nerveux visuel périphérique, et celle d'une hémorrhagie dans les fentes vaginales du nerf, comprimant ce dernier, ou même d'une hémorrhagie interstitielle dans le nerf proprement dit.

Tout d'abord, l'apparition si rapide des signes ophthalmoscopiques d'atrophie semble localiser le siège de la lésion dans le nerf optique.

Une simple anémie locale, un arrêt de la nutrition interstitielle dans le nerf ne suffit pas pour expliquer les symptômes, car d'après tout ce que nous savons de la grande résistance des fibres nerveuses aux troubles circulatoires, il est impossible que leur fonction cesse brusquement, même à la suite d'un arrêt absolu de la circulation (voy. Frédériccj et Nuel, Physiologie humaine, 2" partie, p. 113, 1883); et cependant on connaît des exemples d'amauroses « fulminantes » après des perles sanguines. Au contraire, une anémie des centres nerveux ou de la terminaison périphérique, dans le cas présent de la rétine, abolit brusquement la fonction. Cependant les auteurs n'ont guère voulu voir la cause prochaine de l'amblyopie dans l'anémie rétinienne, à cause de la rapidité avec laquelle survient l'atrophie du nerf, et à cause de la forme particulière de l'amblyopie, — scotome qui tend à envahir

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

tout le champ visuel. — A tout prendre, ces raisons ne nous semblent pas péremptoires, et nous croyons qu'il n'est pas prouvé que la cause prochaine de l'amblyopie ne réside pas dans l'anémie de la rétine. — La forme de l'amblyopie exclut positivement une cause centrale.

Peut-être aussi que l'épancbement séreux qui est la conséquence en quelque sorte obligée de l'anémie, contribue, conjointement avec l'anémie, à faire cesser la fonction des éléments nerveux. Un tel épanchement existe réellement dans la rétine et dans la papille, dans le plus grand nombre des cas, au moins dès le second ou le troisième jour. Le trouble blanchâtre de la papille et de la rétine est, selon toutes les apparences, l'expression d'un exsudai séreux. Le mécanisme de sa production est analogue à celui qui produit les épanchements dans le cerveau dans tous les cas d'anémie cérébrale brusque. — Depuis les expériences de Rumpf (Untersuch. aus d. physiol. Instit. d. Universit. Heidelberg, II, f. 2), nous savons aussi que si la lymphe stagne au contact des fibres nerveuses, celles-ci se détruisent et disparaissent par résorption. Or l'œdème étant manifeste dans la papille et dans les couches rétiniennes internes dans les cas qui nous occupent, il se peut que nous ayons là la cause de l'atrophie si rapide du nerf.

La plupart des auteurs (de Graefe, Samelsohn, Leber) inclinent à supposer, comme cause prochaine de l'amblyopie, une hémorrhagie dans les espaces vaginaux du nerf qui comprimerait ce dernier, ou même une hémorrhagie dans le nerf lui-même. L'existence d'un large scotome irrégulier au début de l'affection, et l'atrophie précoce du nerf s'expliqueraient de cette manière. Mais ce qui nous semble moins plausible dans cette hypothèse, c'est le fait que l'affection est presque sans exception sensiblement égale sur les deux yeux. — Une amblyopie par épanchement sanguin dans les espaces vaginaux devrait aussi être passagère dans un certain nombre de cas, le sang pouvant se résorber.

L'existence d'hémorrhagies rétiniennes et papillaires dans le plus grand nombre des cas parle en faveur de cette dernière hypothèse. On sait avec quelle rapidité l'anémie aiguë, locale ou générale, produit des altérations qui prédisposent aux hémorrhagies. Von Œtlingen a positivement trouvé dans un cas d'amblyopie, par suite d'anémie, une dégénérescence graisseuse des parois des capillaires et des petits vaisseaux rétiniens.

Nous inclinons donc à voir dans l'anémie rétinienne et dans l'œdème de la rétine et de la papille (et peut-être du nerf optique), œdème qui est la conséquence directe de l'anémie, la cause prochaine de l'amblyopie.

Dans des cas assez rares, les troubles circulatoires passent à l'inflammation typique ; il se produit de la névrite. Cela ne surprendra pas, depuis que nous savons qu'une interruption brusque et passagère de la circulation produit souvent une véritable inflammation, peut-être à cause des altérations vasculaires que nous venons de signaler.

Les troubles papillaires et rétiniens peuvent être peu manifestes. Ils peuvent même faire défaut tout à fait; alors on voit survenir l'atrophie simple.

PERTES SANGUINES

Il y a lieu d'admettre que dans ces cas le maximum de l'auémi et de l'iiifiltration séreuse se trouve plus loin, derrière l'œil, probablement au niveau du trou optique où les troubles circulatoires du nerf se feront sentir le pU^; vite. Peut-être aussi que dans ces cas il s'agit réellement et uniquemenî; d'hémorrbagies dans les nerfs.

Un cas observe par Samelsohn semble n'admettre aucune Jes explications précédentes Des phénomènes cérébraux avaient précédé une hémorrhagie stomacale peu copieuse. Les veines rétiniennes étaient élargies, les artères rétrécies; il y avait des troubles circumpapillaires. La réaction pupillaire à la lumière était conservée, malgré une amauroS'' absolue. — Le dernier symptôme semblerait indiquer que la cause de l'amaurose ait siège dans les hémisphères. — La coïncidence de l'hémorrhagie stomacale avec l'amblyopie (par cause centrale?) est-elle fortuite? Ou bien faut-il admettre qu'un processus pathologiqu'^ dans les centres nerveux a, d'une part, aboli la fonction visuelle, et a produit, d'autre part, conformément aux idées de Lussana, Brown-Séquard, etc., une hémorrhagie dan-' le tube digestif?

En général, les anomalies profondes de la composition du sang, ayant plus ou moins le? caractères de l'anémie, altèrent la nutrition des parois vasculaires en général, et prédisposent à des hémorrhagies dans les organes les plus divers. De ce nombre est surtou: l'anémie essentielle pernicieuse de Biermer, affection qui résulte d'un trouble profonii dans les organes hémopoïétiques. Manz (Cenlralhl. f . d. med. Wissenscit., 1875, p. 675) a constaté, dans un cas de ce genre, des dilatations multiples, des anévrysmes microscopiques des capillaires rétiniens. Dans un cas du même genre, Foerster a constaté à i'ophthalmoscope une pâleur de la papille et une étroitesse des vaisseaux rétiniens; une faible pression exercée sur le globe oculaire provoquait des pulsations dans les artères rétiniennes. 11 n'y avait, en fait de troubles visuels, que de l'asthénopie rétinienne.

Des troubles analogues de la circulation rétinieime, avec ou sans amblyopie, s'observent lorsque la force d'impulsion cardiaque est simplement diminuée. On connaît h< fréquence de pulsations des artères rétiniennes dans l'insuffisance des valvules aortiqiie; (Becker).

Knapp, Graefe et Foerster ont observé de l'amblyopie dans des cas d'anémie non pernicieuse, alors que le pouls était très fréquent et très faible.

Pronostic. — Le pronostic est donc grave. Il y a lieu de craindre que l'amaurose ne devienne définitive ; les chances d'une amélioration devieniien' d'autant moindres qu'elle se fait plus longtemps attendre. La simple amblyopie admet un pronostic plus favorable. Néanmoins on a vu une telle ambljopie se transformer en une amaurose définitive (Mooren). La restitution complèti} est assez rare. Plus fréquente est la conservation d'un certain degré de vision. L'amélioration se produit ordinairement en dedans de la première semaine; elle s'est produite encore après des mois (une fois après neuf mois). — Leber fait observer que les amblyopies par suite de gastrorrhagie donnent un pronostic plus grave que celles qui résultent d'autres bémorrliogies, notamment de métrorrhagies.

Traitement. — Le traitement doit tendre surtout à faire cesser l'anémie; on prescrira donc avec les précautions voulues une nourriture substantielle, du vin et les préparations de fer. On recommande aussi de favoriser la résorption des exsudais par l'emploi de révulsifs légers. Les injections hypodermiques de strychnine semblent tout indiquées pour rétablir la conductibilité nerveuse. Plus tard on pourra essayer d'activer la résorption des exsu-

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dats par l'iodure de potassium à l'intérieur et l'application au nerf du courant électrique constant. On a essayé (mais sans succès) de remédier à l'anémie rétinienne par la ponction cornéenne et par l'iridectomie!

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