ÉPANCHEMENTS SANGUINS, ANOMALIES CIRCULATOIRES DE LA CHOROÏDE

Nulle difficulté ne se présentera pour différencier de petits épanchements en stries provenant des vaisseaux rétiniens des Iiémorrliagies de la choroïde. Ces hémorrhagies se répandent dans la couche la plus interne de la membrane nerveuse assez distante de la choroïde, suivent la direction des fibres, et indiquent ainsi par leur conformation leur lieu de provenance par rapport au proche voisinage de troncs et de vaisseaux rétiniens. La conformation arrondie des hémorrhagies de la choroïde se rencontrant souvent en un point où tout vaisseau visible de la rétine fait défaut, leur dégradation de couleur à partir du centre de l'épanchement donne assez souvent une indication pour préciser la provenance du sang du réseau choroïdien.

Lorsqu'il s'agit au contraire de très forts épanchements sanguins qui se sont répandus dans le fond de l'œil et ont envahi jusqu'au corps vitré en le remplissant de flocons plus ou moins nombreux, il est infiniment plus difficile de se prononcer sur la source du sang. La possibilité d'assister au début de pareilles extravasations sanguines nous permettra de regarder comme source principale de forts épanchements sanguins du fond de l'œil l'espace intervaginal des nerfs optiques. Ces épanchements s'étalent de préférence vers le pôle postérieur, la macula, refoulent sur leur passage les fibres transversales de la rétine, pour se créer ainsi, par l'entassement de ces fibres, des lignes de démarcation plus ou moins rectilignes ou incurvées, et montrent toujours une tendance à dénoter par leur coloration le dépôt des parties consistantes du sang dans les endroits les plus déclives de l'œil.

La proéminence de pareils épanchements en poche peut parfois aisément être constatée, mais elle ne permet pas de conclure à un soulèvement portant uniquement sur la membrane limitante fort résistante de la rétine; car, d'après la figure 134, les épanchements abondants de sang peuvent, en s'insinuant dans les espaces endothéliaux (de Sattler) delà choroïde, la séparer en deux feuillets.

Il n'est pas non plus facile de se renseigner en pareil cas sur l'intégrité plus ou moins parfaite des vaisseaux rétiniens, sur un fond d'un rouge tellement foncé, que les vaisseaux ne s'en détachent guère, et l'on ne pourra pas davantage se prononcer avec quelque exactitude sur leur changement de parcours. Il est vrai qu'on peut se faciliter pareille étude au moyen de la lumière électrique et en n'éclairant pas directement le vaisseau rétinien qu'on examine, mais en laissant tomber l'image de la flamme à une très

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courte distance de son parcours, de manière à l'étudier par la lumière renvoyée par les parties situées derrière et à l'éclairer par transparence ; ce qui peut exceptionnellement permettre de juger de la distance du vaisseau rétinien et de la partie coagulée du sang.

Pour ce qui concerne les ruptures vasculaires qui livrent passage à une quantité plus ou moins notable de sang épanché dans la rétine, il sera sou-

FiG. 134.

Héraorrhagie considérable de la choroïde, la divisant en deux feuillets. Cet épanchcmcnt est conse'cutif à un traumatisme avec un instrument contondant (Arlt).

vent possible de les rapporter à des altérations visibles de leurs parois, tandis qu'on ne réussira que tout à fait exceptionnellement à constater des altérations des parois des vaisseaux choroïdiens et la prédisposition à des ruptures* Dans les cas de staphylôme postérieur, étendu et progressif, on a parfois occasion de constater un épaississement sclérosant des parois des vaisseaux choroïdiens, de façon que la colonne sanguine qu'ils charrient va en s'amincissant, disparaît finalement, et laisse à la place des vaisseaux un émince traîné*?

m DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

rectiligne; mais reste à savoir jusqu'à quel peint pareille altération prédispose à la rupture et autorise à y rapporter les hémorrhagies qu'on rencontre si fréquemment en pareille circonstance.

J'envisage cette altération, que je démontre souvent aux élèves, en insistant pour qu'ils se rendent compte, par des examens espacés, de l'oblitération finale, comme une sclérose oblitérante des parois vasculaires, altération que M .Knapp (1) regarde comme une perivasculitis choroïdienne. Certainement, ces changements rappellent bien plus la sclérose vasculaire de la dégénérescence pigmentaire que la perivasculitis rétinienne, où les parois sont par place engaînées par une masse blanchâtre, laissant d'autres parties des vaisseaux absolument libres, tandis que les parois sclérosées des vaisseaux de la choroïde se dessinent avec une netteté de contour parfaite et rétrécissent la colonne sanguine, non par une augmentation d'épaisseur de la paroi, mais par un rapprochement progressif de leur contour interne. Cette altération n'a donc pas pour effet de masquer le réseau sanguin ; loin de là, celui-ci ressort avec une extrême netteté, rehaussé par l'enrubannement blanchâtre que conservent les plus fines branches choroïdiennes jusqu'à leur oblitération définitive.

Ce sont les cas de choroïdite atrophiante par tension où l'on rencontre, le plus fréquemment sur les bords du staphylôme progressif ou à l'endroit de la macula même, de larges plaques sanguines répandues dans la choroïde; mais jamais je n'ai réussi, même en m'appliquant dans les cas les mieux disposés pour pareil examen, à trouver un vaisseau choroïdien à parois dilacérées auquel on pourrait rapporter l'extravasation du sang, tandis que cela est possible pour certains épanchements rétiniens. Le doute sur la provenance du sang persiste donc encore ; il paraît pourtant avéré que les épanchements choroidiens ont infiniment plus de tendance à s'étaler le long des espaces lympahtiques et à soulever en bosselure peu élevée la rétine. Reste à savoir jusqu'à quel point des épanchements provenant de la choroïde et situés près du nerf optique peuvent fuser vers l'entrée du nerf, et, grâce aux connexions avec les gaines, se frayer un passage vers le nerf et le corps vitré.

Plus nous portons notre attention sur ce sujet, plus nous pouvons affirmer que l'opinion, généralement accréditée, d'après laquelle de très fortes hémorrhagies qui envahissent le corps vitré seraient dues à une déchirure de la rétine, repose sur une erreur; le sang se fraye ici, presque constamment, un passage le long du bord de la papille en écartant les fibres du nerf optique, La quantité du sang épanché ne permet ici aucune déduction; il peut en aussi grande abondance provenir des vaisseaux propres des gaines du nerf et de la rétine que des troncs vasculaires de la choroïde.

Qu'on veuille ici bien faire attention pour ne pas prendre pour des déchirures de la rétine des caillots de sang qui pendent au voisinage de la papille.

(1) Transact. of tlie Amerlc. Ophth. Soc, 1870, p. 12îi.