chroniques irritât, absolus
5» — — hémorrhagiques 20 : 470 :: 1 : 23
6° — — consécutifs 49 : 470 :: 1 : 9
7° — — prodromiques 20 : 470 :: 1 : 23
Nous rencontrons peu d'analogie dans la classification du glaucome avec les chiffres de MM. Laqueur et Schmidt-Rimpler, mais cela s'explique par la différence dans l'appréciation d'un état d'acuité plus ou moins prononcé du glaucome. Ainsi les cas absolument simples de glaucome n'atteignent chez nous que 1 7 pour 100, ils dépassent 25 pour 100 chez Laqueur et Schmidt- Rimpler. Chez ces confrères les formes chroniques avec poussées aiguës atteignent la moitié des cas, chez nous 45 pour 100. De notre tableau résulte également ce fait curieux que le glaucome aigu est infiniment plus fréquent chez les femmes que chez l'homme (chez M. Laqueur cette proportion est de 10 à 1), et qu'au contraire la proportion de glaucomes chroniques absolumTînt simples tombe sensiblement chez les femmes (31 femmes, 61 hommes). Pour ce qui concerne cette disproportion, M. Laqueur la note de 4 à 7. Donc, à mesure que les phénomènes glaucomateux se concentrent dans l'atrophie avec refoulement du nerf, nous voyons les hommes reprendre leur triste privilège d'être infiniment plus prédisposés aux maladies alrophiques du nerf optique que les femmes.
ÉTIOLOGIE DU GLAUCOME.
Nous ne mentionnons qu'en passant le peu d'importance que nous donnons à la notation unilatérale ou bilatérale de glaucome, attendu que la plupart des malades n'ont pas pu être suftisamment observés pour qu'on ait pu, chez les unilatéraux, affirmer que la maladie s'est bornée à un œil; la proportion des unilatéraux aux bilatéraux était, pour :270 cas de M. Schmidt- Rimpler, de lO'J à 169 ; pour M. Laqueur, sur i234 cas, de 73 à 10 i ; pour M. Rydel, de 15 à 64 sur 79 cas. A notre clinique, sur 405 notés, 312 fois il était bilatéral et 93 fois unilatéral.
Les anciennes données statistiques suivant lesquelles c'est l'œil gauche qui de préférence débute avec les symptômes glaucomateux et ce sont les yeux à iris foncé qui sont de préférence atteints, ne trouvent pas de confirmation dans les nouvelles recherches.
Une enquête bien curieuse à faire serait de déterminer le chiffre proportionnel du glaucome suivant les races ; la rareté du glaucome chez les Arabes, les Indiens, la fréquence chez les nègres à sclérotique pigmentée par plaques et la répartition géographique de cette affection (M. Moura Brazil a le premier commencé pareilles recherches). Ce que nous avons de positif, c'est que l'observation déjà faite par BenedictetRosas est absolument exacte, à savoir que le glaucome est surtout répandu parmi les israéliles. Sichel père s'oppose à cette manière de voir, mais il suffit de relater une statistique de Arlt, qui sur 110 cas trouve M Israélites. Cette recherche est rendue chez nous assez difficile, mais nous ne pensons pas nous tromper en portant hardiment aussi à 20 pour 100 le nombre des glaucomateux Israélites qui viennent à notre consultation. M. Ridel trouve 23 pour 100 glaucomateux, tandis que, toutes les affections oculaires compulsées, il ne trouve que il 1/2 pour 100. Cela montre en outre une prédisposition fâcheuse de la race juive pour les maladies oculaires en général, prédisposition que notre clientèle confirme pleinement.
Ce sont encore les familles Israélites qui nous donnent le plus souvent la preuve de l'hérédité des affections glaucomateuses, que déjà les anciens auteurs connaissaient. La transmission héréditaire ne semble exister que pour les formes irritatives de glaucome, mais nous connaissons une famille juive où les deux sœurs ont été atteintes de glaucome irritatif, tandis que le fils présente un glaucome chronique simple ; c'est là, d'après de Graefe et notre propre expérience, une exception. En général, la prédisposition glaucomateuse héréditaire anticipe à mesure qu'elle exerce ses effets. Ainsi une mère atteinte de glaucome à l'âge de 60 ans aura des filles qui présenteront des attaques glaucomateuses déjà à l'âge de 40 ou 45 ans, et les enfants de pareils parents pourront avoir des descendants atteints de glaucome congénital ou qui seront atteints de glaucome avant la vingtaine. L'apparition du glaucome congénital, la buphthalmie dans les familles glaucomateuses (dans lesquelles une génération a pu échapper à la disposition héréditaire), fait songer à un vice de confirmation ayant rapport à l'enveloppe externe de l'œil, à la sclérotique, peut-être à une occlusion prématurée de la fente sclérale.
686 DE WEGKER. — GLAUCOME.
On a pensé que des prédispositions diathésiques héréditaires jouaient un rôle dans ce genre de transmission et c'est principalement la goutte qu'on a accusée (Benedict); mais nous ne savons encore pas comment cette diathèse exerce directement son influence pour prédisposer le sujet qui en est atteint, et ce sont encore les altérations scléroticales qui peuvent ici être invoquées €omme intermédiaire entre l'attaque goutteuse et glaucomateuse.
La corrélation entre des névralgies du trijumeau et le glaucome a été un des principaux appuis pour soutenir la théorie nerveuse du glaucome. Quelques cas de névralgies précurseurs du glaucome signalés par HutchinsoD, Horner, Abadie, Schmidt-Rimpler ont servi de base à cette théorie. Nous ne citons que les cas où l'idée d'une conséquence des névralgies péri-orbitaires sur une atteinte glaucomateuse même ne peut être exclue et où en réalité il y a eu succession entre la névralgie et le glaucome, ce que nous regardons comme une simple coïncidence.
Quand en réalité le trijumeau est le siège d'une irritation inflammatoire, comme cela a été démontré pour la zona ophthalmique, voyons-nous jamais, lorsqu'il y a propagation sur les branches ophthalmiques, se produire des phénomènes glaucomateux ? Au contraire, avec l'apparition de kératites, d'iritis et d'irido-choroïdites dans le courant d'une zona ophthalmique, l'œil présente, dans la très grande majorité des cas, un degré de ramollissement considérable. Lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu du €Ôté de la peau et de l'œil, nous voyons très souvent les malades, en dépit d'une anesthésie cutanée (et cornéenne), souffrir cruellement de névralgies péri-orbitaires, mais nous n'avons jamais vu en pareil cas se produire le moindre phénomène glaucomateux
Qu'est-ce du reste pour des milliers de cas de glaucome que la coïncidence d'une douzaine de cas de névralgies péri-orbitaires, et ne peut-on pas facilement admettre ici la simple coïncidence, d'autant plus que l'on constate maintes et maintes fois la persistance de névralgies sus- ou péri-orbitaires pendant des années, sans qu'il en résulte la moindre complication glaucomateuse.
Il est de notoriété que les émotions morales peuvent engendrer une attaque glaucomateuse, surtout chez les personnes atteintes de phénomènes prodromiques. Il s'agit ici de malades chez lesquels la fdtration oculaire se trouve juste suffisante pour maintenir l'équilibre entre sé- et excrétion oculaires. Une congestion active des vaisseaux de l'œil, l'émotion qui fait monter le sang à la figure et injecte les yeux peut suffire pour porter par le gonflement des procès ciliaires le dernier appoint pour compléter la rupture d'équilibre, et nous avons exposé comment en pareil cas, par suite de la compression du tissu trabéculaire péricornéen, un cercle vicieux s'établit entre l'exagération de la pression et la rétention progressive des liquides intra-oculaires. Le cas de Fischer, où chez une dame l'émotion des pertes éprouvées au jeu provoque successivement des attaques glaucomateuses sur les deux yeux; le fait de -l'ingénieur, tombé avec son ballon pendant la guerre en pays ennemi et pris
ÉTIOLOGIE DU GLAUCOME.
tout à coup de glaucome, que j'ai relaté (in Thérapeutique oculaire)^ sont bien démonstratifs ; mais tous les malades atteints de glaucome prodromique savent comment il leur est indispensable de s'abstenir de toute émotion violente et débilitante, s'ils ne veulent pas de suite voir apparaître les phénomènes prodromiques qu'ils redoutent tant.
Nous savons actuellement qu'artificiellement nous pouvons chez pareils malades prédisposés provoquer, par l'instillation des mydrialiques, une attaque glaucomateuse, et nous nous expliquons facilement le mécanisme de pareille action par la dilatation pupillaire qu'entraîne l'emploi des inydriatiques, le refoulement de l'iris vers la rigole de Fonlana qui laisse déjà insuffisamment filtrer les liquides oculaires et l'épaississement de l'iris à pupille dilatée, qui devient ainsi un filtre beaucoup moins aisément per. méable. Vouloir rapporter cette action provocatrice à une irritation des fibres du trijumeau d'après les expériences de de Ilippel et Grûnhagen, nous paraît inadmissible, car pareille action n'est nullement démontrée.
Nous devons encore nous demander si le terme de glaucome sympathique est admissible. S'il y aune maladie qui se prête peu à la transmission sympathique, c'est-à-dire par voie du nerf optique, c'est évidemment le glaucome, attendu que l'exagération de pression tend de suite à fermer la porte à cette transmission, en comprimant l'entrée du nerf et en séparant l'espace intervaginal de la cavité oculaire. L'étude des affections sympathiques nous prouve bien qu'un état glaucomaleux (la formation du staphylôme) est un garant contre la transmissibilité d'une irritation sympathique.
Ce qui a pu faire croire à une action sympathique, c'est l'observation qu'on a si fréquemment l'occasion de faire, que le glaucome éclate rapidement sur le second œil, lorsqu'on opère le congénère. Pareille éclosion brusque ne s'observe généralement que lorsqu'il s'est agi d'un glaucome chronique irritatif ou d'un glaucome aigu. Même si l'on opère sur un œil atteint d'une forme absolue (suite de glaucome irritatif), on peut parfois hâter sensiblement l'éclosion du mal sur l'autre œil. 11 est infiniment plus rare que les opérations pour des glaucomes simples soient suivies d'une attaque glaucomateuse sur le congénère.
Deux considérations sont ici à noter : la première est que le chiffre des personnes atteintes de glaucome absolument unilatéral n'est à peu près que de 25 pour 100, donc dans trois quarts des cas on opère sur des malades qui présentent, ou des prodromes, ou de véritables glaucomes évolués sur l'autre œil. Une seconde raison, c'est que l'opération place le malade justement dans les conditions émouvantes qui prédisposent au glaucome, et il en est de même pour le pansement : le bandeau étant appliqué en général sur les deux yeux, le malade placé dans l'obscurité, la pupille de l'œil non opéré se trouve ainsi tenue d'autant plus en dilatation que l'opération a provoqué une insomnie par douleur de l'œil opéré.
La meilleure preuve que ce sont ces causes accessoires et non une action sympathique qui explique la succession si rapide du glaucome sur l'œil non
DE WECKER. — GLAUCOME.
opéré, c'est qu'en prenant la précaution d'instiller des myotiques simultanément dans l'œil qui ne doit pas être soumis à l'opération et en procurant après l'opération, parle chloral, un profond sommeil, on échappe sûrement au danger de voir succéder à l'opération une attaque glaucomateuse sur le congénère. Donc les 10 pour 400 de cas que de Graefe signalait comme se trouvant dans les conditions pour voir, sur un œil absolument intact jusqu'alors, éclater un glaucome par suite de l'intervention chirurgicale sur l'autre œil, peuvent être rayés par cette simple précaution préalable.
ARTICLE YII
TRAITEMENT DU GLAUCOME
Si Desmarres père pouvait, il y a un quart de siècle, débuter dans l'article concernant le traitement du glaucome (deuxième édition de son Traité) par ces paroles : « Le glaucome étant incurable, il devient très difficile de poser les bases d'un traitement », nous pouvons actuellement, grâce aux immortels travaux de de Graefe et aux efforts de ses successeurs, dire que la curabilité du glaucome étant assurée pour la plus grande majorité des cas, il faudra s'efforcer d'établir le traitement sur des bases telles que la guérison puisse être atteinte pour tous les cas et obtenir que le pronostic devienne absolument favorable. Car il ne faudra pas se cacher que le chiffre des glaucomes guéris est, comparé à celui des glaucomateux en général, encore infiniment petit. Combien de cas sont méconnus, le moment opportun de l'opération manqué et combien de malades se trouvent hors portée de secours habiles, mais ceux-ci même appliqués dans toute la perfection de l'art échouent néanmoins, et cela de l'aveu de de Graefe lui-même, dans un certain nombre de cas. Le pronostic du glaucome reste donc encore actuellement sérieux, désastreux pour des glaucomes chroniques simples très avancés, ainsi que pour tous les malades qui ne peuvent recourir à des soins chirurgicaux bien dirigés.
Aussi faut-il avoir infiniment de reconnaissance à M. Laqueur (i), pour avoir en j877,au moins en partie, rétabli le traitement médical par l'introduction de l'ésérine dans la cure du glaucome, en permettant ainsi de retarder sans préjudice l'opération jusqu'à ce que les malades se trouvent à portée de secours convenables, de prolonger infiniment plus longtemps la période prodromique et enfin de faciliter l'opération et d'en écarter une partie des dangers.
L'ésérine a pour des cures prolongées avec les myotiques cédé le pas à la pilocarpine, mais ce n'est exclusivement qu'à cause de la plus grande tolé-
(1) Arch. fur Ophthalm, t. XXIII, 3, p. 149.
TRAITEMENT DU GLAUCOME
rance de la conjonctive pour le médicament. S'agit-il d'une préparation d'un œil pour une opération? On aura toujours recours à l'ésérine, à moins que le malade n'ait déjà par un usage prolongé acquis une intolérance notable pour ce médicament.
Il est à peu près démontré actuellement qu'on ne guérit pas avec les myotiques le glaucome, mais leur emploi n'en est pas moins pour la cure des affections glaucomateuses d'une très grande utilité. Qui voudrait actuellement s'en passer? et je ne sache pas que ceux qui ont eu à leur disposition de bonnes préparations d'ésérine et de pilocarpine aient pu signaler des inconvénients sérieux autres que le catarrhe folliculaire par intolérance de la conjonctive ; les aggravations signalées doivent être portées sur le compte , de l'impureté du médicament, quoique Laqueur lui-même admet une action nuisible pour la forme hémorrhagique.
La découverte par Laqueur de l'action salutaire de l'ésérine, faite quatorze ans après l'introduction du calabar dans la thérapeutique oculaire, est due aussi à un fait purement empirique. L'action nuisible de l'atropine avait déjà été signalée par Wharton Jones (1) pour le glaucome aigu et par de Graefe(2), qui annonça qu'un glaucome chronique latent pouvait être transformé en forme aiguë ; mais c'est surtout H. Derby (3) qui signala les premières véritables attaques glaucomateuses suite d'instillations d'atropine et bientôt une longue série d'observations compléta ce premier cri d'alarme (Warlomont, Mooren, Hirschberg, Bezold, etc.). Ce fait était d'autant plus inexplicable qu'on admettait, suivant les recherches expérimentales (Pflûger, Wegner, Adamùck, Grûnhagen), comme chose indiscutable que l'atropine diminuait la pression intra-oculaire, tandis que pour les glaucomateux elle agissait incontestablement en sens inverse. M. Laqueur, en dépit de cette opinion, employa l'ésérine à une époque où les travaux de A. Weber et les nôtres avaient déjà vulgarisé l'usage des myotiques dans les affections cornéennes et surtout dans celles qui par suite de perforations prédisposaient à des complications glaucomateuses. Le but qu'il poursuivait était de savoir si l'action nuisible de l'atropine étant démontrée pour le glaucome, son antidote exercerait une action salutaire. La réponse rendue promptement fut affirmative, mais l'explication n'était pas moins embarrassante que celle de l'action nuisible de l'atropine.
Aussi M. Laqueur s'est-il efforcé de démontrer que « l'atropine est un moyen qui augmente la pression intra-oculaire, mais que cette action ne devient pas évidente, tant que les dispositions régularisant la circulation subsistent bien ». Cette dernière réserve n'était même pas nécessaire si le fait de la dilatation vasculaire de la choroïde, démontrée pour les
I (1) Med. Times and Gaz., t. I, p. lll.
(2) Arch. fur Ophlhalm., t. XIV, 2, p. 117.
(3) Transact. of tlie Amer. Ophtlialm. Soc, 1869, p. 35.
DE VVECKER ET LANDOLT. Il — ii
DE WEGKER. — GLAUCOME.
lapins par M. Schneller (1), se confirmait d'une manière irrécusable pour l'homme.
L'action inverse étant démontrée pour les myotiques par M. A. Hartnack et Witkowski (2), c'est-à-dire la contraction des vaisseaux choroïdiens, it en fallut conclure, à l'opposé de la dilatation par l'atropine, une diminution du volume de la membrane vasculaire et une filtration moindre à travers les vaisseaux épaissis par la contraction des fibres musculaires lisses. (Nous avions alors déjà signalé cet effet comme moyen antidiapédésique.) Aussi au point de vue de la sécrétion oculaire les myotiques agissaient à rencontre de l'atropine comme réduisant cette fonction et abaissant ainsi la tension.
Pourtant il fallut bien reconnaître que l'action antiglaucomateuse de l'ésérine et de la pilocarpine s'exerçait sur des yeux à égal excès de tension (par conséquent à égale difficulté de pénétration de l'alcaloïde dans l'œil) d'autant plus puissamment que son action myotique arrivait davantage à se manifester; il y avait donc ici encore une action purement mécanique, provoquée par la violente contraction du sphincter papillaire, qui ramène l'iris vers le centre de la chambre antérieure et dégage ainsi la rigole de Fontana, en même temps que la forte contraction de la portion circulaire du muscle ciliaire dégage les parois ciliaires de l'angle iridien et exerce probablement une action dilatatrice sur le tissu trabéculaire péricornécn. L'inverse a lieu pour l'atropine ; ici l'iris épaissi, filtrant plus difficilement les liquides intraoculaires, est rejeté d'autant plus vers la rigole de Fontana que la dilatation est plus accusée. Simultanément la paralysie du muscle ciliaire circulaire et la contraction des fibres longitudinales exercent une action comprimante sur le tissu trabéculaire péricornéen. Il n'est pas douteux que l'exagération et la diminution de tension marchent avec la dilatation et la contraction pupillaire, avec la contraction des fibres radiaires et longitudinales de l'iris et du muscle ciliaire, ainsi qu'avec la contraction du sphincter pupillaire et du muscle ciUaire circulaire et aussi avec la dilatation et la compression du tissu trabéculaire péricornéen. Nous voyons l'action de l'atropine et de l'ésérine devenir plus ou moins indifférente lorsque, dans des glaucomes avancés, par suite de l'atrophie des nerfs et des éléments musculaires, Faction de ces alcaloïdes est devenue nulle ou presque nulle comme mydriatique ou myotique, et pourtant ici l'exagération de tension ne s'opposant pas à l'absorption, l'action dilatatrice ou contractante sur les vaisseaux persiste.
C'est en 185G que de Graefe fit la découverte de l'action curative de l'iridectomie pour le glaucome, découverte qui a préservé et préservera la vue à des milliers de personnes, et qui constitue un des services et des progrès les plus notables que la science médicale aura réalisés depuis des siècles pour l'humanité. Ce n'est rien soustraire à la gloire impérissable de notre maître que de déclarer que c'est le hasard qui l'a conduit à cette découverte
(1) Arch. fur Ophthalm., t. III, 2, p. 154.
(2) Arch. fur expérimentale Pathologie und Pharmacologie, t. V, p. 401.
TRAITEMENT DU GLAIîCOME.
préparée par Mackenzie et Desmarres. C'est aussi avec parfaite connaissance de cause que M. Mauthner peut soutenir, contre le lëtichisme de certains élèves du grand maître, l'opinion qu'il était tout à fait rationnel que Mackenzie tentât la ponction du globe oculaire, tandis que l'iridectomie fut, par de Graefe même, regardée jusqu'à la fin de sa vie comme un procédé purement empirique, comme un procédé dont de Graefe contestait avec acharnement la possibilité de se prêter à une interprétation rationnelle en ce qui concerne son mode d'action.
Les ponctions sclérales et paracentèses que Mackenzie recommanda(1830) pour détendre l'œil n'étaient guère mises en pratique, ni en Angleterre ni en Allemagne ; seul Desmarres insista sur les ponctions répétées de la chambre antérieure contre une forme prodromique de glaucome ou de glaucome chronique avec accès intermittents, qu'il désigna dans la première édition de son traité (1847) de la manière suivante : (,( Inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse prenant un caractère d'intermittence marqué et passant subitement à l'état aigu avec douleurs insupportables (Paracentèse de la cornée. Disparition immédiate des douleurs).» Mais ce n'est pas seulement contre pareilles altérations mal caractérisées que notre maître Desmarres mit en usage les paracentèses, ce fut un moyen usuel, de même que l'iridectomie que je vis, en hiver 1857-58, employée à la clinique de Desmarres, et l'on n'a qu'à parcourir les travaux des débuts de de Graefe pour savoir quel us et abus on faisait de l'iridectomie répétée trois et quatre fois sur un même œil. C'est pendant cette période d'un emploi plus ou moins inconsidéré des paracentèses et de l'iridectomie que tombe la découverte de son plus heureux emploi pour laguérison du glaucome ; ce n'est ni « à la suite de rétlexions exactes, ni en partant d'observations exactes ^, comme le prétend M. Schmidt-Rimpler, que de Graefe trouva ce moy^n, c'est en essayant à tout hasard un moyen dont son maître Desmarres l'avait abreuvé qu'il fit cette merveilleuse découverte. Encore fallait-il ici un homme comme de Graefe pour oser opérer sur un organe aussi irrité que l'est un œil atteint de glaucome aigu, et c'est bien ici encore que la victoire fut aux audacieux.
Les résultats qu'il en obtint furent si satisfaisants, que cette méthode, publiée pour la première fois en 1857 (1), se propagea très rapidement. D'abord on opérait de préférence dans les cas de glaucome aigu ou de glaucome inflammatoire chronique, car on ne croyait pas que l'iridectomie pût avoir une influence salutaire contre le glaucome chronique simple, désigné à cette époque sous le nom d'amaurose avec excavation du nerf optique. Dans le glaucome aigu, on remarqua que l'opération amenait une amélioration notable dans la transparence des milieux (de la cornée), et rendait possible l'examen ophthalmoscopique. En même temps, le malade recouvrait sensiblement la vue ; la dureté de l'œil au toucher diminuait, et les pliéno-
(1) Arch. fur Ophthalm., t. 111, A. 2, p. 456.
DE WEGKER. — GLAUCOME.
mènes soi-disant inflammatoires se dissipaient. Ainsi, presque toutes les fois qu'on exécuta Topération dans la première quinzaine après l'attaque, on obtint un retour complet des fonctions visuelles, alors même que le glaucome n'avait laissé au malade qu'une perception très vague de la lumière. Lorsqu'on pratiqua l'iridectomie à une époque plus avancée de la maladie, surtout quand l'excavation de la papille et le rétrécissement du champ visuel étaient déjà portés très loin, on n'eut pas autant à se louer de Topération.
Dans sa seconde publication (1858), de Graefe, tout en insistant sur les excellents résultats de l'iridectomie dans les cas de glaucome aigu, en étendit davantage l'action salutaire aux cas de glaucome chronique inflammatoire (irritatifs) ; en effet, il avait observé consécutivement à l'opération, non seulement un temps d'arrêt dans la maladie, mais une diminution du rétrécissement du champ visuel et de l'excavation de la papille, quoique cette dernière, prenant alors une coloration plus blanche, se rapprochât par son aspect de l'excavation atrophique. Dans un travail suivant qu'il donna sur cette matière (1862), le chirurgien de Berlin (1) appuya sur les avantages qu'on 'peut retirer de l'excision de l'iris, même dans les cas de glaucome où tout symptôme inflammatoire fait défaut, variété que nous désignons actuellement sous le nom de glaucome chronique simple.
Quant au manuel opératoire de l'iridectomie, de Graefe donna tout d'abord quelques règles, de l'observation desquelles dépend, suivant lui, le succès de l'intervention chirurgicale : c'est 1° de comprendre dans la section une large portion de l'iris, et 2" d'exciser cette membrane jusqu'à son bord ciliaire. Dans ce but, il est indispensable de donner à l'ouverture externe de la section, laquelle se fait dans la sclérotique à 1 millimètre ou même 1 millimètre et demi de la cornée, une étendue de 6 à 8 millimètres au moins, en sorte que l'ouverture interne, qui doit aboutir exactement à la circonférence de la cornée, offre de 4 à 6 millimètres de longueur.
M. Arlt (2) aime mieux pénétrer au bord même de la cornée, en enfonçant presque perpendiculairement la pointe du couteau lancéolaire dans la chambre antérieure, puis en abaissant rapidement le manche de l'instrument pour lui donner une direction parallèle au plan de l'iris. Cette manière de procéder exige beaucoup d'habileté, et nous n'y voyons pas assez d'avantages pour l'imposer, surtout si l'on considère que l'emploi du couteau étroit de de Graefe nous dispense de pareil tour de maître; on peut, par la méthode -ordinaire, empêcher l'enclavement d'une portion de l'iris dans la plaie scléroticale, accident que M. Arlt cherche à prévenir en opérant comme on vient de voir. Il y a plus : on est allé jusqu'à recommander de faciliter pour quelque temps, en favorisant l'enclavement d'une portion de l'iris, le suintement de l'humeur aqueuse à travers la plaie de la sclérotique, pensant que
(1) Arch. fur Ophthalm., t. VIII, A. 2, p. 242.
^2) Soc. univ. d' Ophthalm. {Compte rendu), Paris, 1861, p. 12.
TRAITEMENT DU GLAUCOME
l'action de l'iridectomie consiste justement dans la diminution de pression consécutive à cet écoulement prolongé. Ce procédé opératoire, conseillé par Critchett (1) et Goccius (2), a été assez vite abandonné à cause de l'irritation fâcheuse qui résulte de la présence d'une portion de l'iris entre les lèvres de la plaie, et surtout à cause du refoulement Iraumatique de l'iris contre l'angle iridien.
Nous devons faire connaître les modifications que l'on a introduites dans la pratique de l'iridectomie, modifications qui ont principalement porté sur la nécessité d'exciser une portion de l'iris aussi large et aussi périphérique que possible, \
L'exécution de l'iridectomie rencontre de très grandes diffi- \ cultés. quand la chambre antérieure a diminué notablement de profondeur, car on risque alors de blesser la capsule, en portant l'instrument au-devant de la pupille fortement dilatée. C'est pour éviter cet accident que Pagenstecher (3) conseille de ne couper d'abord qu'un très petit lambeau de l'iris en n'enfonçant le couteau qu'à une faible profondeur dans la chambre antérieure. On n'agrandit cette nouvelle pupille que lorsque, à la première opération, la chambre antérieure a suffisamment gagné en capacité pour qu'on puisse, sans danger, y pénétrer plus profondément en portant l'instrument plus loin au-devant de la pupille dilatée. Ce conseil, inspiré par une grande expérience, devient néanmoins inutile, si l'on a soin de faire l'opération d'après la méthode de MM. Frœbelius (4) et Bowman (5), en se servant pour la section du couteau à cataracte ordinaire, ou d'un fig. 149. couteau plus petit, comme celui de M. Frœbelius (fig. '149), ou enfin du couteau à cataracte de de Graefe, dont nous avons vulgarisé l'emploi pour les iridectomies non optiques en général.
La précaution indiquée par M. Bowman, et qui consiste à couper le prolapsus iridien en deux temps, avait déjà été proposée, mais moins pratiquement, par M. Arlt (6).
(1) Ophlhalmic Hospital Reports, n° 2, p. 50. {'2) Ueber Glaucom. Leipzig, 1859.
(3) Compte rendu de la Soc. univ. d'Ophthalpi., 1861, t. VII, A. 2, p. 119.
(4) Arch. f. Ophthalm., 1860, t. VII, A. 2, p. 119.
(5) British med. Journ., 11 octobre 1862; Annales d'oculistique, t. XLIX, p. 37.
j (6) Voici comment M. Bowman pratique la section : « J'exécute l'incision suivant deux
méthodes, selon la dimension de la chambre antérieure. Lorsqu'il y a de la place, il vaut ! mieux employer la lame triangulaire coudée à angle, dont se servent de Graefe et la' plupart ; des chirurgiens. Lorsque j'ai choisi le point où je veux agir, je saisis, avec des pinces con- I venablfts, la conjonctive dans le point immédiatement opposé, et je maintiens l'œil sans
exercer sur lui ni pression ni traction. J'enfonce alors la lame de manière à la faire pénétrer I dans la chambre antérieure au niveau de sa circonférence, et immédiatement au-devant de j l'attache de l'iris, je la pousse jusqu'à ce que l'ouverture ait une dimension convenable;.
s'il en est besoin, j'agrandis cette dernière vers l'un de ses angles, en retirant l'instrument.
Lorsque la chambre antérieure est petite, je préfère le moyen que j'employais autrefois dans-
694 DE WECKER. — GLAUCOME.
Un point capital dans l'opération du glaucome est de rendre l'écoulement de l'humeur aqueuse le plus lent possible, soit qu'on emploie le couteau lancéolaire ou le couteau à cataracte. L'issue soudaine de ce liquide et la diminution momentanée de la pression intra-oculaire qui en résulte peuvent causer des apoplexies rétiniennes et choroïdiennes considérables, qui placent * l'œil dans des conditions défavorables au rétablissement de ses fonctions et peuvent compromettre l'opération. D'un autre côté, si le cristallin se porte avec trop de violence contre la cornée, par suite de l'évacuation de la chambre antérieure, il peut en résulter la rupture de la capsule crislallinienne et le développement d'une cataracte ou une subluxation, suivie d'un redoublement des phénomènes irritatifs. Il ne faut pas se cacher que nombre de glaucomes appelés pernicieux n'ont acquis cette qualité que pendant une opération imprudemment exécutée.
M. A. Weber (1) qui insiste avec beaucoup d'à-propos sur ces subluxations consécutives à la détente plus ou moins violente de l'œil pendant l'opération, a proposé la réduction de pareille subluxation en procédant de la manière suivante : « Avec une broad needle à double rainure on ponctionne la sclérotique à huit ou dix millimètres du bord externe de la cornée, cette distance étant celle qui doit être préférée, en un point situé sur le diamètre horizontal et avec la précaution d'imprimer ensuite à l'instrument un quart de rotation autour de son axe de façon à faire enlre-bâiller la plaie scléroticale. En même temps on exerce, au moyen de la paupière supérieure, une pression sur la cornée, dirigée dans le sens vertical à la surface du coloboma et du côté vers lequel le cristallin s'est ordinairement déplacé. Cette pression tout d'abord faible est augmentée graduellement pendant que le malade, afin d'éviter tout autre changement de forme du globe oculaire, regarde d'une façon permanente l'opérateur et aide ainsi beaucoup celui-ci à s'orienter sur la position de la cornée, recouverte presque entièrement par la paupière. Lorsqu'on a atteint le maximum de pression, cette dernière est maintenue de une à une minute et demie afin de permettre la reproduction de l'humeur aqueuse, à laquelle se mêle généralement un peu de sang, mais celui-ci disparaît dans les quatre à six heures qui suivent, ce qui démontre que les voies de filtration se sont de nouveau rétablies. Un bandeau légèrement compressif et le repos dans le décubitus dorsal pendant vingt-quatre heures assurent complètement ce replacement du cristallin. Ce n'est que si le corps ciliaire est très sensible, que l'emploi du chloroforme est indiqué ; on se sert alors aussi avec beaucoup de succès de la curette de de Graefe, qui est en outre d'un usage plus commode. »
Ce que notre expérience propre nous a enseigné, c'est que pareilles réductions sont si peu faciles, qu'on doit soigneusement s'efforcer de les éviter, mais nous conseillons bien de ne pas préparer son malade pour pareille réduction à la façon de M. A. Weber, qui
tous les cas, c'est-à-dire un couteau à extraction étroit, dont je fais pénétrer la pointe dans une étendue convenable au niveau de la circonférence de la chambre antérieure, en pratiquant une contre-ponction comme dans l'extraction ordinaire. De cette façon, l'instrument évite l'ouverture pupillaire et le cristallin. » M. Bowman conseille de faire la résection du prolapsus de la manière suivante : Le prolapsus de l'iris opéré, il incise cette membrane depuis son sphincter jusqu'à son insertion ciliaire; puis au moyen d'une douce traction, il détache cette insertion ciliaire dans toute l'étendue du prolapsus, et achève l'ablation du lambeau iridien par un second coup de ciseaux. C'est la combinaison de deux iritomies avec une iridodialyse, et l'exécution exacte de ce procédé est le seul garant contre une obstruction consécutive de l'angle iridien par le moyen de l'iris qu'on n'a pas pu attirer en dehors de la section externe et qui, placé pendant l'excision entre les lèvres de la plaie, rentre plus ou moins et s'accole contre la plaie interne de la cornée. (1) Archiv. fur Ophthalm., t. XXIII, 1, p. 86.
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instille deux ou trois jours avant l'opération à diverses reprises de l'atropine pour détendre le sphincter ciliaire et n'a recours que vingt minutes avant l'opération a l'instillation de une ou deux gouttes d'ésérine à 2 pour 100 ; l'apparition des douleurs frontales donne alors le signal pour prendre l'instrument. Mais elles ne donnent nullement le signal qu'une action quelconque ait été exercée sur le sphincter ciliaire dans pareil œil atropinisé; et qui du reste oserait stimuler les douleurs de pareils malades atteints de subluxations par des instillations réitérées d'atropine pendant plusieurs jours ? On n'est que trop heureux si l'emploi de la pilocarpine apporte ici un soulagement. Quant aux manœuvres de la réduction, nous préférons de beaucoup les faire lorsque le couteau introduit pour la sclérotomie du côté opposé au coloboma maintient solidement l'œil fixé afin de ne pas voir pivoter autour de la broad needle qu'emploie M. Wcber.
C'est pour favoriser cet écoulement lent de l'humeur aqueuse que de Graefe aimait mieux pratiquer l'iridcctomie en dedans qu'en haut, quoique ce dernier procédé ait l'avantage de dissimuler l'échancrure de l'iris derrière la paupière supérieure. L'excision faite directement en dehors est assurément la plus facile lorsqu'on l'exécute avec le couteau lancéolaire, et Ton doit s'y tenir lorsqu'on n'a pas une très grande habitude de ces sortes d'opérations, d'autant plus qu'elle a autant de valeur que l'excision en haut.
Quant à l'époque à laquelle il est bon d'opérer, oii peut en général avancer que l'iridcctomie est d'autant plus efficace, qu'on tarde moins à s'y résoudre. Les phénomènes inflammatoires, si aigus qu'ils soient, ne sauraient être une raison de temporiser. En effet, l'excision de l'iris est le meilleur traitement qu'on puisse y opposer, et elle débarrasse le malade des douleurs ciliaires souvent intolérables dont il est tourmenté.
Il ne serait jamais permis de remettre l'opération d'un ou deux jours, sauf si l'état général du sujet avait notablement souffert par suite de l'attaque de glaucome (vomissements incoercibles, vive excitabilité), et qu'on veuille préparer l'œil au moyen des myoliques. Tout retard prolongé pourrait être funeste, car on a observé des cas où l'opération, exécutée peu de temps après le début de la maladie, est restée sans résultat.
C'est en prenant un soin particulier de la détente de l'œil, en terminant la section, qu'on échappe encore le plus facilement aux ruptures vasculaires et aux subluxations cristalliniennes. A l'occasion des indications de la sclérotomie, nous reviendrons sur le rôle préparatoire que cette opération doit jouer chaque fois que l'extrême dureté du globe oculaire laisse planer le moindre doute sur la gravité du glaucome qu'on doit opérer. 11 est d'ailleurs difficile, surtout dans les formes chroniques de glaucome, j de préciser les limites auxquelles l'opération offre encore quelques chances ] de succès (1). On peut établir, en règle générale, que, si la perception de la ! lumière est perdue depuis un mois après une attaque de glaucome, il faut I renoncer à intervenir, et dans le glaucome chronique irritatif ou simple, j surtout si la papille est fortement excavée. Néanmoins M. Bowman rapporte
(1) Heymann {Klin. Monatsbl, t. V, p. 148) cite une observation fort curieuse à cet j égard. La vue fut rendue par l'iridectomie après une cécité absolue ayant persisté durant ! quatre semaines.
6'J6 DE WEGKER. — GLAUCOME.
qu'une dame âgée de quarante ans, prise de glauconie, ne se soumit à l'opération que trente-cinq jours après avoir perdu toute perception lumineuse et obtint un résultat satisfaisant.
L'iridectomie a, il faut le reconnaître, un certain défaut dans le mode de cicatrisation qu'affecte la plaie, surtout lorsqu'on l'a ouverte dans la sclérotique, ou que l'iris s'est pris dans les angles de la plaie (cicatrisation cystoïde de de Graefe). Par suite de la pression qui s'exerce de dedans en dehors sur les bords de l'incision linéaire, la réunion ne se fait pas d'une manière uniforme, mais bien par des faisceaux cicatriciels isolés, rattachés par une pellicule composée de trabicules cicatriciels très fins, recouverts eux-mêmes par la conjonctive. La cicatrice forme donc une sorte de bourrelet que l'humeur aqueuse rompt, dans certains cas, de temps à autre, pour s'infiltrer dans le tissu sous-conjonctival.
Chez un malade, de Graefe (1) a vu l'œil se perdre consécutivement à cette cicatrisation vicieuse. J'ai de même constaté, chez une malade opérée par notre maître, la perte de l'œil par irido-choroidite purulente, qui éclata soudainement six ans après l'iridectomie. Celte cicatrisation vicieuse survient, en moyenne, vingt fois sur cent opérations de glaucome, et nécessite quelques soins particuliers. Ainsi, lorsque, peu après l'opération, la cicatrice manifeste une disposition à se distendre, on doit appliquer plusieurs jours de suite le bandeau compressif sur l'œil malade, en instillant deux fois par jour de la pilocarpine, puis, ce temps écoulé, mettre ce dernier, avec bien plus de précautions encore que dans les cas ordinaires, dans les meilleures conditions possibles pour éviter la congestion du globe, la rupture de la plaie et l'irritation qui en résulterait pour l'organe. Si tous ces soins étaient impuissants à prévenir l'accident redouté, on a tenté, selon le conseil de de Graefe, de faire l'ablation de la cicatrice, soit avec les ciseaux courbés, soit avec son couteau à cataracte. On n'aura recours à cette petite opération, assez délicate en elle-même, que dans les cas extrêmes, et l'on fera porter le bandeau compressif tout le temps que la cicatrisation mettra à se faire. Les cautérisations à l'aide du nitrate d'argent sont inefficaces et bien plus dangereuses que l'excision de la cicatrice. Nous préférons, dans ces cas, avoir recours à la sclérotomie du côté opposé de la cicatrice vicieuse.
Pour remplacer, dans le traitement du glaucome, riridectomie, M. Hancock a imaginé un procédé opératoire qu'il désigne sous le nom de section du muscle ciliaire, et qui a été exécuté aussi par plusieurs autres praticiens (Vose Salomon, Heiberg, Serre d'Alais) (2). Depuis l'introduction de la sclé-
(1) Tke Lancet, 25 févr. 1860; Annales d'oculislique, t. XLIV, p. 4-7.
(2) M. Hancock expose son procédé de la manière suivante : « ,1'introduis un couteau à cataracte à la partie inférieure et externe du bord de la cornée, à l'union de cette membrane avec la sclérotique; la pointe du couteau est poussée obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que les fibres de la sclérotique soient divisées obliquement dans une étendue d'environ un liuitièmc de pouce. Je divise, et le sang s'écoule le long de
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rotomie dans la chirurgie oculaire, l'opération de Hancock a été abandonnée.
Les expériences faites sur le cadavre, après avoir exécuté l'opération en question, prouvent qu'on ne réussit à couper qu'une partie des fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire ; aussi l'opération n'agit-elle qu'à la manière des paracentèses, et c'est ainsi qu'elle peut véritablement être salutaire; mais elle n'a ordinairement pas un succès aussi durable que riridectomie, et elle ne nous semble pas aussi inofFensive que l'assure M. Hancock.
H nous paraît pourtant ressortir un enseignement des vives discussions soulevées à l'égard de cette opération parmi nos confrères anglais, c'est qu'il est prouvé, une fois de plus, que de simples paracentèses, opérées au point de jonction de la cornée avec la sclérotique, peuvent, dans certains cas, arrêter définitivement la marche du glaucome. l\ ne s'agit pas évidemment, dans l'opération de Hancock, d'une section du muscle ciliaire, mais bien d'un véritable débridement local de la sclérotique.
Comment agit riridectomie comme moyen curatifdu glaucome. — On a, bien entendu, tout d'abord porté son attention sur Vexcision de Viris même. D'après de Graefe, qui se félicite, dans son dernier travail, que l'absence d'une explication satisfaisante de l'action de l'iridectomie ne porte en rien préjudice à son action curative, l'idée d'une réduction de la surface sécrétante est maintenue comme cause principale d'action de riridectomie. Évidemment c'est manquant d'autres explications que de Graefe parlait de cette réduction de surface, quoiqu'il sût
la lame du couteau. Cette opération est rarement suivie de symptômes fàclicux. Dans un seul cas, j'ai vu survenir un peu d'inflammation, mais qui a promptement disparu, o
L'opération de M. Hancock a subi plusieurs modifications. Ainsi M. le professeur Heiberg (de Christiana) y a introduit un ténotome assez semblable à l'ancienne aiguille à cataracte de de Graefe, ou à celle de M. Rilterich (fig. 150). « Je glisse, dit-il, l'instrument sur l'ongle de mon index gauche, et j'en traverse la lèvre postérieure de la circonférence de la cornée, de telle sorte que les faces de la lame soient tournées l'une vers la cornée, l'autre vers la sclérotique. Une fois l'aiguille enfoncée de .3 à -i millimètres, j'en porte, par un mouvement de rotation, la pointe vers la sclérotique, en appliquant l'index vers la partie de la sclérotique derrière laquelle doit se trouver la pointe de l'instrument; puis, retirant très lentement l'aiguille, je coupe le muscle ciliaire avec le tranchant concave, en ayant soin de lui donner, pour le faire sortir plus facilement, la position dans laquelle je l'ai introduit. Il est aisé de suivre avec l'index gauche tous ces mouvements, et d'éviter ainsi une section qui intéresserait toute l'épaisseur de la sclérotique. Si je veux me contenter de couper les fibres circulaires, comme pour le traitement de la myopie, je fais la section perpendiculairement au bord de la cornée, tandis que i ù je veux couper avec ces dernières les fibres radiées, comme dans le traitement du glaucome, de Tectasie scléroticale, de l'hydropisie de l'œil, etc., je donne à la section une direction oblique par rapport au bord de la cornée. Parfois, dans des cas de glaucome, j'ai trouvé un avantage manifeste à introduire la pointe de l'aiguille à 2 ou 3 millimètres de distance de la lèvre postérieure du bord de la cornée, et à pratiquer parallèlement à ce bord, une section de 4 millimètres d'étendue. » (Extrait d'une lettre du professeur Heiberg.)
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fort bien que pareille réduction devait ne rien signifier sur un iris absolument atrophié ; en outre, combien de fois cette excision était-elle chimérique sur des yeux à très forle tension, et pourtant cette excision, absolument défectueuse, était suivie dans les cas de glaucome aigu d'excellents résultats, ce qui me fait dire qu'on guérissait plus de glaucomes avec des iridectomies mal exécutées que lorsqu'une exagération moindre de la pression permettait, comme dans le glaucome chronique simple, de procéder à une très large et correcte excision de l'iris.
Il ne saurait, du reste, plus être question de cette réduction de surface sécrétante depuis qu'il a été expérimentalement prouvé (Deutschmann) que l'iris prend une part minime dans la sécrétion intra-oculaire qui revient à la choroïde et de préférence au corps ciliaire.
Donders, fidèle à sa théorie de névrose sécrétoire, pense que la tension de l'iris serait à la fois la cause de cette névrose par action rélïexe et la source de son entretien, qu'il s'établirait ainsi un cercle vicieux que Texcision du sphincter iridien romprait.
Bowman soutenait, dans une discussion sur le glaucome (1872), que l'excision de l'iris mettait en communication plus directe, pour l'échange des liquides intra-oculaires (sous-entendu la filtration), la chambre antérieure et la chambre postérieure, de façon que le contenu de cette dernière trouvait plus aisément son évacuation à travers la cornée et son bord.
Toutes ces théories ne satisfaisant que fort médiocrement, on dirigea son attention vers une modification anatomique de la circulation intra-oculaire, et M. Exner tenta, en 1872, de se rendre compte, par des expériences sur des animaux, de l'action de l'iridectomie. En excisant l'iris jusque vers le grand cercle artériel antérieur de l'iris, on ne laisse que des moignons d'artères et de veines; on enlève sur le trajet, touché par l'excision, les ramifications et le réseau capillaire de ces artères et veines. Grâce à de fins embranchements de vaisseaux préexista.nts il se fait, avec les parties avoisinantes de l'iris, une communication par anastomose qui permet au sang artériel de passer directement du grand cercle iridien antérieur dans les veines, sans avoir traversé un réseau capillaire. Cette transfusion rapide a pour effet non seulement de réduire la pression dans les artères de l'iris, mais de tout le tractus uvéal et de diminuer la pression intraoculaire.
Tout d'abord, M. Exner n'a pas pu donner cette démonstration pour l'œil humain, quoique, si l'on ne procède pas pour l'iridectomie en y joignant, d'après Bowman, l'iridorhémie, il reste suffisamment d'iris vers la périphérie après une excision tout à fait correcte, pour permettre pareille anastomose entre le grand cercle iridien artériel et les veines; mais l'iridectomie faite sur un iris à vaisseaux, pour la plupart atrophiés, agit, et la simple incision de la sclérotique pourrait-elle, par cette explication, être réfutée comme pouvant réduire la pression intra-oculaire?
TRAITEMENT DU GLAUCOME
Les explications qu'on a données sur l'action de l'iridectomie dans le glaucome (de Graefe, Bowman, Donders, Exner) sont tout à fait insoutenables. On a, à notre avis, disions-nous en 1867, beaucoup trop fixé son attention sur l'excision d'un lambeau de l'iris ; on aurait dù la porter davantage sur le mode d'incision de la sclérotique, et insister sur ce fait que l'opération du glaucome devient d'autant moins active, que le rôle de la sclérotique dans l'entretien des phénomènes glaucomateux devient moins important. Nous sommes personnellement si bien convaincu (ajoutions-nous) de ce fait, que, s'il était possible de pratiquer une large plaie scléroticale, sans qu'il en résultât d'enclavement de l'iris, nous nous abstiendrions complètement de toucher à cette membrane. Mais nous devons dire que le point de jonction de la choroïde avec l'iris est le seul endroit de l'œil où l'on puisse inciser largement la sclérotique sans avoir à craindre ensuite l'interposition d'une partie quelconque après avoir exactement excisé l'iris. C'est ce passage qui précéda et annonça l'introduction des simples sections sclérales dans le traitement du glaucome. 11 nous conduit tout naturellement à la question suivante.
On est donc tout naturellement amené, personne ne pouvant nier que la simple incision sclérale réduit dans un certain nombre de cas (quelque limité qu'on veuille l'admettre) la pression intra-oculaire, et nul ne pouvant contredire le fait qu'avec un iris atrophié au plus haut degré (au point que l'excision devient illusoire) l'iridectomie est efficace, à rapporter son action à î'incision sclérale même, incision qui peut agir par débridement de la couche externe de la sclérotique, comme l'entend M. Stellwag- de Garion, ou par section nerveuse (d'après MM. Schabel et Salomon), ou en établissant une sorte de soupape de sûreté en donnant lieu à une cicatrice à filtration ainsi que nous l'envisageons.
Ce qui nous a conduit à admettre l'action de l'iridectomie et de la sclérotomie par l'établissement d'une cicatrice à filtration, c'est la nature particulière des cicatrices qui, se formant sur un œil à tension élevée, s'opèrent par l'interposition d'un tissu à fins trabécules séparés par des parties Irès minces de couleur foncée qui n'ont nullement besoin de se distendre et donner lieu à la formation d'une cicatrice cysloïde, car la forme cystoïde de la cicatrice représente une cicatrice à filtration insuffisante, periTiettant justement la distension vicieuse du tissu trabéculaire cicatriciel. Ce n'est nullement le prototype de la cicatrice à filtration (ainsi qu'on a voulu, en dépit de mes protestations, me le faire dire); la cicatrice cystoïde est presque toujours avoisinée par des parties de l'angle iridien obturées par l'iris enclavé dans la cicatrice, autrement dit par des parties non filtrantes. C'est ce voisinage des parties résistantes (non filtrantes) qui explique à la fois l'insuffisance de la cicatrice à filtration et sa transformation en cicatrice vicieuse ou cystoïde.
Un second point, qui nous a conduit à admettre la cicatrice à filtration, c'est que, lorsque la cicatrisation d'une section sclérale ou scléro-cornéenne se fait sous une tension moindre, et qu'il résulte une consolidation très vigoureuse des lèvres de la section, ainsi que cela se présente dans les cas de glaucome chronique simple, l'action de l'iridectomie ou de la sclérotomie devient de moins en moins efficace, et l'on voit, en dépit des sections les plus correctement exécutées, la pression intra-oculaire reprendre un degré fâcheux pour la fonction du nerf optique.
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Un troisième point qui plaide en faveur de la cicatrice à filtration, c'est que, dans les cas où une iridectomie a été excutée avec un résultat parfait, à la suite de nombreuses années, la cicatrice a pris peu à peu un aspect absolument identique aux parties avoisinantes de la sclérotique, de façon qu'il faut recourir à l'éclairage oblique pour découvrir la trame cicatricielle blanchâtre ; on voit, à partir de cette consolidation parfaite de la cicatrice, l'effet de l'iridectomie décroître et les symptômes de compression du nerf reprendre. Une simple incision de l'ancienne cicatrice, une cicatrisotomie ou oulotomie (Panas), lui rend de nouveau son pouvoir curatif ou préservatif. On voit les malades soumis à temps à cette réincision de la sclérotique rattraper l'étendue du champ visuel perdue et l'acuité visuelle remonter au degré où elle se trouvait avant la recrudescence du mal. La cicatrice reprend aussi, en pareil cas, son aspect de cicatrice à filtration, ce qui ne nous permet pas d'admettre qu'il intervienne comme action une incision de nerfs cicatrisés après la première section que leur a fait subir l'iridectomie.
Du reste, on rencontre encore assez souvent des malades qui, d'euxmêmes, mettent en pratique le massage ou la malaxation de l'œil (récemment combinée à la sclérotomie par M. Dianoux) et nous renseignent avec une netteté parfaite sur le soulagement qu'ils éprouvent du moment que le massage est parvenu à chasser une certaine quantité de liquide sous la conjonctive, en la soulevant au voisinage de la plaie en forme de chémosis semi-lunaire. Quelle action exerce par contre ce massage comparativement à un œil non soumis préalablement à l'iridectomie ou k la sclérotomie ? Et si l'on réussit sur des yeux opérés, par les mêmes mouvements de malaxation, à les ramollir, ces mouvements, étant sans effets appréciables lorsqu'aucune section préalable de la sclérotique n'a été pratiquée, ne peut-on pas, avec raison, en conclure que c'est la cicatrice qui livre passage à cette plus grande quantité de liquide filtrée sur l'œil opéré?
Il faut bien distinguer entre la cicatrisation d'une plaie sur un œil à tension normale ou même réduite, comparativement à celle qui s'opère sur un œil glaucomateux. Ici l'observation que fait M. Schweigger sur le caractère général des cicatrices d'être plutôt plus denses que plus minces que les tissus avoisinants ne trouve pas plus son application que par exemple dans le cas de cicatrices des parois abdominales, qui sous l'influence d'une pression de dedans en dehors n'ont aussi aucune tendance à réduire par leur rétraction la cavité sur laquelle elles sont placées. Comment veut-on encore comparer les cicatrices des yeux glaucomateux avec celles qu'on fait expérimentalement chez les animaux, les lapins, par exemple, sur des yeux à tension normale et avec une structure anatomique telle, que des sections pures sans enclavement du corps ciliaire et des parties voisinantes de l'iris sont en quelque sorte impossibles à obtenir ? Y a-t-il donc là sujet à étonnement si M. Schoelcr (1) dans ses expériences trouve que les yeux plusieurs fois sclérotomisés sont plus durs qu'auparavant. Du reste la force de raisonnement de M. Schoeler est bien mise en évidence par M, Mauthner lorsqu'il critique le mobile qui aurait conduit notre confrère de Berlin à entreprendre ses expériences sur les lapins. « En l'année 1881, après que des yeux déjà innombrables ont été guéris par la sclérotomie, M. Schoeler pense que des expériences sur des lapins sont nécessaires, 'car, si la sclérotomie ne veut pas dans
(l) Berl. Klin. Wochenschrift, n° 36, 1881.
TRAITEMENT DU GLAUCOME
l'avenir partager le sort des paracentèses cornécnncs pour la guérisondu glaucome, il faut démontrer le pouvoir filtrateur des cicatrices. Cette phrase m'a ahuri comme il m'est rarement arrivé de l'être. Si toutefois des expériences sur des lapins pouvaient en général démontrer quelque chose dans cette question, ce serait au plus à la rigueur que la théorie de M. de Wecker sur le mode d'action de la sclérotomie n'est pas exacte, mais non que la sclérotomie n'agit pas. Si la cicatrice produite par la sclérotomie ne filtre pas davantage ou même moins que la sclérotique intacte, l'action n'en pourrait pas moins être expliiiuée, par exemple par la théorie de de Stellwag, qui trouve l'explication dans Vagrandissement du volume du globe oculaire, par la cicatrice dans son pouvoir filtrateur, ou, d'après l'opinion de M. Schnabl, qui envisage la sclérotomie comme une neurotomie. « La démonstration de la non-filtration des cicatrices glaucomateuses par des expériences sur des yeux non glaucomateux faites dans des conditions anatomiques tout autres que présente l'œil du lapin ne saurait jamais donner cette démonstration (de la non-activité de la sclérotique). En un mot on ne peut établir expérimentalemctit des cicatrices à filtration que sur des yeux qu'on a mis dans des conditions analogues à celles que présente l'œil glaucomateux ; on peut rendre aux cicatrices un pouvoir filtrateur artificiellement au moyen du massage mettant à de fréquentes reprises l'œil, dont une plaie scléroticale est en voie de cicatrisation, dans des conditions de pression exagérée, mais passagère. Le massage peut donc accroître le pouvoir filtrateur d'une cicatrice sur un œil glaucomateux et depuis longtemps nous recommandons à nos opérés qui présentent des tendances à des poussées nouvelles d'exagération de pression des malaxations de l'œil.
Les inconvénients de Viridectomie résultent, dans le traitement du glaucome, principalement des conditions anormales de pression sous lesquelles on opère et de la fragilité des parois vasculaires atteintes, dans un certain nombre de cas, d'altérations morbides particulières (athérome, dilatations variqueuses et anévrysmales).
Il n'est guère possible d'opérer un œil atteint d'une attaque plus ou moins aiguë de glaucome sans produire, par la détente qui suit l'incision de l'œil (qu'elle soit faite avec le couteau lancéolaire ou droit), des hémorrhagies de la rétine qui envahissent parfois le corps vitré lorsqu'elles partent du nerf optique. Si, par hasard, pareille apoplexie occupe la macula, elle donnera lieu à la production d'un scotome qui aura pour effet de réduire pendant un temps, souvent fort long pour le malade, la fixation centrale.
Une certaine fragilité des vaisseaux facilite incontestablement la production de ces apoplexies, qui, dans la forme hémorrhagique de glaucome, deviennent tellement abondantes, qu'elles envahissent le corps vitré et finissent par pousser le cristallin et le corps vitré hors de l'œil. Nous avons vu, en pareils cas, les hémorrhagies persister pendant plusieurs jours et constituer un véritable danger pour le rétablissement des malades, l'œil devenant, après uneguérison très traînante, staphylomateux. Il s'agit ici ordinairement de cas de glaucome développé sur des yeux qui étaient préalablement le siège d'apoplexies rétiniennes (d'un scotome) ; les plus grandes précautions sont donc à prendre pour des malades chez lesquels une attaque s'est développée sans phénomèine prodromiqiie aucun; mais, après un obscurcissement brusque de la vue qui, sans douleurs, a précédé de plusieurs semaines l'attaque, on fera bien alors de s'abstenir de faire l'iridectomie, sans avoir préalablement détendu Tœil au moyen d'une sclérotomie. Bien entendu, pareille pratique est impérieusement commandée lorsqu'on a assisté à l'évo-
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lution du glaucome sur un œil qui présentait des apoplexies rétiniennes, et ici on tâchera, autant que possible, d'arriver à une délente complète au moyen de deux sclérotomies répétées dans un intervalle de quelques semaines et de s^abstenir complètement de l'iridectomie.
Nous avons déjà parlé des inconvénients d'une détente trop brusque de l'œil par suite de déplacements traumatiques du cristallin (voy. p. 694) ; il nous reste à dire quelques mots sur les accusations portées contre l'iridectomie, comme pouvant entraîner la production d'une cataracte. Nous n'admettons qu'avec bien des restrictions qu'il puisse se produire pendant l'exécution d'une opération bien ordonnée, une rupture de la capsule, car sur 400 cas, de Graefe n'a constaté qu'une seule fois le développement brusque d'une cataracte. On put se rendre compte que la cataracte était survenue non par suite d'une rupture, mais d'une blessure de la capsule. Nous qui opérons tous nos glaucomateux avec le couteau de de Graefe, nous n'avons, sur un chilfre de glaucomateux qui dépasse 1000, jamais constaté la formation d'une cataracte immédiatement après l'opération.
Loin de là, il nous a été donné de constater dans deux cas la disparition progressive et presque complète d'une cataracte de Morgagni. Chez ces deux malades, âgés de près de soixante-dix ans, l'œil gauche avait été opéré avec succès de cataracte sénile ordinaire. Ils étaient restés pendant plusieurs années avec leur cataracte sur l'œil droit, cataracte qui avait subi le ramollissement complet des masses corticales, lorsque soudain il éclata une attaque de glaucome aigu. Chez le premier des deux malades l'iridectomie fut de suite pratiquée, chez l'autre une sclérotomie précéda l'excision de l'iris. Les suites de ces opérations furent des plus simples, et il en résulta la mise à jour du petit noyau flottant dans le sac capsulaire. Ces malades n'eurent, après apaisement des symptômes irritatifs, bien entendu, qu'une restitution d'une bonne perception lumineuse, lorsque nous vîmes à notre grand étonnement la vue se rétablir peu à peu, par suite de l'absorption progressive et complète des parties liquides du cristallin. Finalement le petit noyau, qui chez le dernier opéré était transparent, occupait le tiers inférieur de la pupille naturelle, tandis que le haut de cette pupille ainsi que la pupille artificielle était le siège de la capsule plissée, mais transparente, de façon à permettre à notre second opéré de compter les doigts à 1 mètre, cet œil étant fortement amblyope par suite d'un strabisme convergent remontant au jeune âge. Nous avons assisté à cette résorption lentement progressive des masses corticales entremêlées, chez notre second malade, de cristaux de cholestérine, et nous attribuons ce phénomène si insolite au puissant pouvoir de fdtration par la cicatrice. Des faits semblables n'ont pas été relatés en ophthalmologie, autant que nous le sachions.
Il est indéniable que, lorsque le glaucome s'est développé sur un œil atteint de cataracte commençante, l'iridectomie peut hâter l'évolution de la cataracte, mais ce sont surtout les mouvements de réduction des parties (enclavées de l'iris dans les angles de la plaie et la malaxation du cristallin, qui,
TRAITEMENT DU GLAUCOME
après écoulement de l'humeur aqueuse, se trouve placé derrière la cornée et sous l'action directe des frottements qu'on exerce sur la cornée, qu'il faut accuser ici, bien plus que la projection trop brusque de la lentille, une fois l'humeur aqueuse écoulée. L'emploi prolongé de l'ésérine avant l'opération est donc indispensable lorsqu'on opère sur des yeux atteints de cataracte commençante, afin de sectionner l'iris après avoir obtenu un myosis prononcé et de pouvoir se dispenser de toute manœuvre de réduction de l'iris, qui se retire spontanément dans l'œil.
La cicatruation vicieuse, ou cystoïde, ne constitue plus un réel inconvénient de l'opération antiglaucomateuse depuis qu'on a abandonné les sections si périphériques et qu'on ponctionne (comme de Arlt) dans la jonction scléro-cornéenne avec la lance et surtout que l'emploi du couteau de de Graefe permet de sectionner bien plus directement d'arrière en avant dans la portion scléro-cornéenne. On sait surabondamment à l'heure qu'il est que toutes les plaies scléroticales doivent être évitées, elles se prêtent mal à une cicatrisation régulière; la preuve en est que de Graefe signale la véritable cicatrisation cystoïde dans à peu près 6 pour 100 des cas et de faibles degrés de cicatrisation vicieuse chez 20 pour 100 de ses opérés. La légère distension de la cicatrice qui ne se bombe pas en avant, mais constitue un simple écart avec amincissement de l'enveloppe oculaire jouissant d'un pouvoir de filtration plus considérable, la cicatrice à filtration ne présente pas un désavantage, et révèle le véritable pouvoir curatif de l'opération; elle n'accuse du reste sa présence que lorsqu'on inspecte soigneusement au moyen de l'éclairage oblique (électrique) les parties sectionnées de la sclérotique.
L'insuffisance de Viridectomie. — Les succès les plus brillants de celte opération se montrent dans les cas où du reste de Graefe l'a tout d'abord employée, c'est-à-dire dans le glaucome aigu, et ici son action curative se manifeste même en dépit de l'exécution la moins correcte (très incomplète excision de l'iris, enclavement notable dans les angles de la section). Il en est encore de même des cas de glaucome chronique irritatif à poussées aiguës, et du glaucome chronique irritatif qui s'est développé à la suite d'un glaucome prodromique, lorsqu'on opère ces cas à temps, avant que le champ visuel ait présenté un rétrécissement marqué.
Bien moins brillants sont déjà les cas de glaucome chronique irritatif qui n'ont pas eu de période prodromique et où les progrès du mal se sont accusés par un rétrécissement notable du champ visuel. Souvent on arrête, il est vrai, l'affection, on remonte aussi un peu la vision, mais l'effet de l'opération est infiniment moins durable. Tandis que j'ai parmi mes opérés de glaucome aigu et de glaucome chronique irritatif avec période prodromique, des malades opérés depuis plus de vingt ans, qui continuent à jouir d'une bonne vision, je vois très souvent les malades de cette seconde catégorie se représenter après un temps de répit de cinq à sept ans avec une recrudescence
DE WECKEPi. — GLAUCOME.
lente dans la déperdition de leur vision, nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale. Cette observation, je l'ai faite aussi sur nombre de malades opérés ailleurs et sur des personnes où absolument rien ne pouvait être reproché à l'exécution d'une opération dont le malade avait bénéficié pendant une série d'années variant de cinq à sept ou dix ans.
11 existe parmi ces glaucomes chroniques irritatifs un certain nombre de malades chez lesquels, même de l'aveu de de Graefe, avec une conservation encore assez notable de la vision (de 1/15^ à 1/10^) l'opération n'arrête en rien ni la diminution de la vision centrale, ni la progression que suit la réduction du champ visuel. Cette impuissance de i'iridectomie se montre ici, soit immédiatement, soit peu de semaines ou de mois après l'opération. Ce sont des cas où la chambre anlérieure a beaucoup de difficultés à se reformer, ou, une fois reformée, elle se réduit, sans cause appréciable, brusquement de nouveau après s'être maintenue pendant plusieurs semaines.
A mesure que le glaucome ne montre plus de symptômes irritatifs, que nous opérons sous une moindre exagération de pression, dans les cas de glaucome chronique simple, la sûreté et le brillant de la découverte de de Graefe diminuent sensiblement. D'après l'aveu de notre maître même (1), ce n'est que dans un peu plus de la moitié des cas que l'opération ramène l'œil à une pression normale avec amélioration lente de la vision; dans un quart ce résultat n'est obtenu, ou du moins la conservation de la vision qui existe au moment de l'opération, qu'en ayant recours à une seconde opéralion ; dans le restant des cas, même des opérations secondaires n'arrivent que temporairement à arrêter la déperdition progressive de la vision, qui chez 2 pour 100 de malades se perd immédiatement par l'opération même. Comment de Graefe peut, après cet exposé, soutenir qu'il y àurait encore 90 pour 100 qui seraient définitivement préservés de la cécité ou au moins dont la cécité serait reculée, nous le comprenons d'autant moins, que d'après nos observations le chiffre des cas de glaucome simple, où dès le début de la maladie I'iridectomie n'entrave nullement la déperdition progressive de la vision, est encore assez élevé. Ce sont les cas où, à mesure que la papille devient le siège d'une excavation évidemment de nature glaucomateuse (car l'exagération de pression ne fait pas défaut en pareille circonstance), en même temps son tissu pâlit sensiblement, et une blancheur uniforme occupe la papille refoulée.
L'iridectomie active en pareil cas la déperdition de la vision et la preuve en est que, si l'on opère pareils yeux à un moment où le rétrécissement du champ visuel en dedans conserve le point de fixation, une réduction notable de la vision périphérique, constatée immédiatement après l'exécution de I'iridectomie, fait perdre au malade la fixation centrale. Il y a donc une série de cas de glaucome chronique simple, que nous évaluons à 30 pour 100, dans lesquels I'iridectomie n'enraye nullement la marche constamment progres-
(1) Arch. fur Ophllialm., t. XV, 3, p. 20-2.
TRAITEMENT DU GLAUCOME
sive du mal. Chez 30 pour 100 de malades l'action de l'iridectomie est manifestement et définitivement favorable (surtout aidée par la sclérotomie). Lorsqu'on analyse bien ces cas, on voit que ce sont de préférence ceux où des velléités de transformation en glaucome irritatif chronique ou en attaque se sont montrées, ou chez lesquels des prodromes glaucomateux sesont présentés. Dans les 40 pour 100 qui restent, le résultat opératoire consiste à enrayer temporairement le mal, sans améliorer la vision, et chez ces malades en voit souvent, déjà après quelques mois ou quelques années, le résultat opératoire se perdre progressivement. Ce qui est important à noter, c'est que ce sont justement les malades le plus correctement opérés chez lesquels pareil manque de persistance du résultat opératoire se manifeste.
De cet exposé, ainsi que de l'expérience acquise par tous les praticiens qui ont à soigner un grand nombre de glaucomateux, il ressort clairement ce fait que seulement dans le glaucome aigu et non hémorrhagique l'iridectomie est sûrement et définitivement curative; que dans les formes chroniques, principalement dans le glaucome simple, un certain nombre de cas échappe absolument à cette action salutaire ou ne la voient persister qu'un temps limité. Pour un praticien qui dans un nombre important d'années ne soigne que peu de glaucomateux, il se peut que, suivant le pays qu'il habite et le genre de glaucomes qui se présentent de préférence à son traitement, ce soient presque tous des cas définitivement guérissables par l'iridectomie ; il lui paraîtra donc fort étrange qu'on ne veuille pas se contenter d'une thérapeutique dont il n'a qu'à se louer, et il attribuera à une versatilité de caractère la tendance à rechercher encore un autre traitement que celui découvert par de Graefe.
Il en sera tout autrement de celui qui aura, dans l'espace de cinq ou six ans, quatre ou cinq cents glaucomateux à opérer, et cela en s'attaquant aux formes les plus variées. A lui s'imposera impérieusement le désir, non de vouloir (comme on pourrait l'insinuer) battre en brèche l'œuvre du grand maître, mais remplir les lacunes regrettables que son œuvre présente, d'après son propre aveu et celui de tous les praticiens compétents.
Aussi la sclérotomie esi-eWek considérer comme un complément des plus précieux de la découverte de de Graefe ; ceux qui ne partagent pas cet avis n'ont pas été à même d'apprécier les services que la sclérotomie nous rend, soit que l'occasion pour son emploi leur ait fait défaut, soit qu'ils n'aient pas su se servir convenablement de ce genre d'opération.
Voici comment M. Mauthner qui, lui, a avec le plus d'ardeur embrassé l'extension de la sclérotomie en voulant la voir remplacer l'iridectomie, s'exprime sur la naissance ei l'évolution de cette opération (Wiener med. Wochenschrift, n°' 27-30, 1877) : « En 1867, de Weeker dit que, s'il était possible de faire près du bord cornéen, une large plaie scléroticale, sans qu'il en résultât un enclavement de l'iris, il abandonnerait tout à fait l'excision d'une partie de cette membrane. En 1860, dans son Mémoire sur la pression intra-oculaire, Stellwag parle de deux sclérotomies pratiquées avec succès. Dans ces deux cas, où il s'agissait de glaucomes chroniques inflammatoires anciens, avec notable augmentation de la tension oculaire, on fit avec un large couteau lancéolaire en cheminant très obliquement à travers l'épaisseur de la zone scléroticale antérieure une longue plaie
DE WECKER. — GLAUCOME.
sur l'un des yeux, on n'exécuta que la simple sclérotomie, tandis que sur l'autre on excisa suivant les règles de l'art, une large portion de l'iris. Le résultat fut le même sur les deux yeux : une diminution identiquement semblable de la dureté appréciable des globes oculaires et la disparition des phénomènes qui dérivaient de cet état. Les choses se maintinrent ainsi pendant toute la durée de l'observation. L'effet de la simple sclérotomie s'expliquerait, suivant Stellwag, parce que la raison première du glaucome résiderait dans la rigidité de la capsule oculaire et dans les obstacles circulatoires intra-oculaires qui en résultent (rigidité à laquelle participent surtout les couches scléroticales externes rénitentes, tandis que les couches internes auraient conservé une certaine extensibilité). Par l'interposition d'une couche cicatricielle composée de tissu cellulaire lâche dans le tissu sclérotical en voie de condensation, ainsi que le produit la sclérotomie, il s'établirait une compensation de la perte d'élasticité qu'a subie la capsule oculaire, les obstacles circulatoires seraient annulés et cette capsule ramenée à son état normal.
» Sans qu'il fût fait mention des observations de Stellwag (1), la question de la simple sclérotomie fut reprise en 1869 par de Wecker au congrès de Heidelberg et discutée théoriquement.
» Ce ne serait pas de l'étendue de la partie de l'iris excisée, mais de l'emplacement et des dimensions de la section scléroticale que dépendrait l'action antiglaucomateuse de l'opération. La cicatrisation, sinon cystoïde, mais moins résistante, qui, suivant de Wecker, se produit en règle générale sur les yeux glaucomateux, est le point important, elle permet ultérieurement la filtration de l'humeur aqueuse et conséquemment une réduction permanente de la pression intra-oculaire.
» En 1871, Quaglino publie sous le titre de : LHridectomie si indispensabile per ottenere la guariùone del glaucoma, les résultats de cinq cas de glaucome traités par la simple sclérotomie.
» Dans une lettre que de Wecker adresse à Quaglino ainsi que dans une communication faite par lui-même au congrès de Heidelberg en 1871, enfin dans le rapport de M. Martin sur la clinique de de Wecker pour la seconde moitié de 1871, de plus grands développements sont donnés sur l'opération en question. Les points que Quaglino a exposés dans son mémoire sont présentés avec plus d'extension dans une lettre adressée à de Wecker... En 1871, ainsi que le relate M. Martin, de Wecker a opéré sept fois d'après sa méthode. Il s'agissait dans tous ces cas de glaucomes absolus et le but de l'opération était de faire disparaître des phénomènes inflammatoires douloureux. Les résultats ont été absolument identiques à ceux qu'on eût obtenus par l'iridectomie... Les essais sur l'action de la sclérotomie dans le glaucome ont surtout été faits en Italie. Dans les journaux spéciaux de l'année 1872 nous trouvons des communications à ce sujet, de Rosmini, Magni, Morano et Chiralt (Sevilla). Au congrès de Londres, en 1872, c'est encore Quaglino et avec lui Sicondi qui défendaient la sclérotomie. En Angleterre, Bader et Spencer Watson décrivent de leur côté, en 1876, des procédés désignés comme sclérotomie. »
La sclérotomie a été cultivée particulièrement par Quaglino en Italie, nous en France, Mauthner en Autriche et Bader en Angleterre. M. Stellwag de Carion, après son unique opération pratiquée en 1868, paraît s'être désintéressé de cette question, qui a pourtant un intérêt pratique palpitant, car personne ne pourra considérer la guérison du glaucome comme résolue par l'introduction seule de l'iridectomie. Les deux seuls procédés opératoires qui sont mis le plus généralement en pratique sont celui de Quaglino exécuté avec le couteau lancéolaire et celui indiqué par nous avec l'étroit couteau de de Graefe.
Voici comment notre estimé ami procède :
(1) En réalité Vunique opération (car dans la deuxième on excisa l'iris) m'était inconnue, n'ayant reçu le mémoire de M. Stellwag de Carion qu'après le congrès de Heidelberg. C'est M. Mauthner lui-même qui me signala la tentative de notre confrère- à l'occasion de la discussion sur la cicatrice à ftltration qui eut lieu à ce même congrès.
TRAITEMENT DU GLAUCOME
Après avoir soumis l'œil à l'action de la calabarine (ésérine), il pénètre avec un large couteau lancéolaire obliquement à la distance de 2 millimètres à travers la sclérotique dans la chambre antérieure, jusqu'à y faire pénétrer un tiers de la longueur de la lance. Afin que, pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse, l'iris ne fasse pas prolapsus, on relève un peu le manche du couteau et, en retirant l'instrument, on exerce avec le plat de la lance une faible pression sur l'iris. En dépit de cette manœuvre l'iris peut se projeter en dehors ; dans ce cas on élargit la plaie des deux côtés avec les ciseaux et on le réduit, ou, si la réduction échoue, on incise la portion herniée dans le sens de ses fibres radiées. Mais en pareil cas une adhérence de l'iris se produit inévitablement et une déviation de la pupille vers l'incision de la sclérotique en est la conséquence. Il peut aussi le lendemain de l'opération se produire un prolapsus, qu'on ponctionne alors immédiatement et à plusieurs reprises. Une cicatrice cystoide se développe toujours en pareil cas.
La manière d'après laquelle nous opérons actuellement est la suivante. Nous ne procédons guère à une sclérotomie si un usage prolongé d'ésérine fait le jour même ou la veille ne nous a pas procuré un myosis prononcé. L'absence ou la difficulté d'action des myotiques constitue une contre-indication de la sclérotomie (Schweigger).
Après avoir placé l'écarteur, on pénètre, avec un étroit couteau de de Graefe, à une distance de 1 millimètre du bord cornéen, et^, comme si l'on voulait former un lambeau de 2 millimètres de hauteur, on dirige le couteau très lentement parallèlement à l'iris, faisant la contreponction exactement dans le point opposé à la ponction. En poussant le couteau en avant, on sectionne du lambeau une quantité telle que le pont inachevé équivaut comme étendue aux parties sectionnées et situées de chaque côté (fig. 151). Ces deux sections latérales peuvent être faites par la simple propulsion du couteau, ou sur un œil non trop tendu par de faibles mouvements de scie exécutés avec une extrême lenteur, et sans déplacer l'iris sur lequel glisse le plat du couteau.
La façon de retirer le couteau mérite toute notre attention. Tout d'abord on dépose la pince à fixation, afin d'éviter toute pression fâcheuse sur le globe de l'œil. Au moment de sortir le couteau, on retient, pendant l'écoulement très lent de l'humeur aqueuse, avec le plat du couteau, l'iris, comme le fait notre ami, ensuite on abaisse, à mesure que le tranchant du couteau sort de la chambre antérieure, le manche de l'instrument, façon à inciser encore, avec la pointe, les arcades de la rigole de Fontana, et à ne laisser du pont qui mesure le tiers de la section que le feuillet externe de la sclérotique non sectionnée. L'écarteur étant retiré avec le plus grand soin, pour éviter toute pression (actuellement très préjudiciable) sur le globe oculaire portant deux sections étendues de 4 à 5 millimètres, on instille de suite une nouvelle goutte d'ésérine, et on applique le bandeau compressif.
Pour ceux qui, chose assez ridicule, persistent à comparer cette opération
DE WECKER. - GLAUCOME.
à une large paracentèse, nous conseillons de comparer le mode de cicatrisation de ces plaies, qui prennent souvent dix à quinze jours pour se cicatriser, laissant pendant tout ce temps persister un chémosis produit dans les parties avoisinantes par la filtration de l'humeur aqueuse.
En pratiquant la sclérotomie par ce procédé, nous obtenons une incision bilatérale de la sclérotique bien plus large que ne nous la donne la plus large plaie pratiquée pour une iridectomie, et, bien entendu, à mesure que la cornée présente un diamètre plus considérable, comme dans le glaucome congénital, la buphthalmie, cette différence de grandeur sera de plus en plus à l'avantage de la sclérotomie. Nous devons donc avoir une filtration bien plus active par cette double section, à la condition d'échapper à l'accolement de l'iris ou à son enclavement dans la plaie. Pourtant, suivant les recherches de M. Ulrich, le grand courant nutritif traverse l'iris, près de sa base ; par conséquent, si l'on a, suivant les indications de Bowman, arraché riris le long de l'incision sclérale, on aura une cicatrice directement baignée par le courant nutritif, on produira cette communication plus directe des chambres et du dehors, à laquelle Bowman a vaguement fait allusion il y a douze ans. La meilleure cicatrice à filtration sera donc celle qui n'aura pas derrière elle d'iris, et ne présentera surtout pas d'accolement de cette membrane sur les angles de la section. Il se peut donc qu'une moins large section établie dans de pareilles conditions l'emporte comme pouvoir filtrateur sur une plus vaste incision sclérale derrière laquelle reste l'iris intact.
Ce qui enlève sensiblement à la section que donne l'iridectomie son pouvoir curatif et fait que la sclérotomie bien exécutée (sans adhérence indienne) l'emporte, dans certains cas, comme moyen de détente de l'œil, c'est que, dans un très grand nombre d'opérations, on laisse un moignon de l'iris qui s'attache et adhère à la plaie et bouche la rigole de Fontana. En outre, il n'arrive que trop fréquemment qu'opérant sous des conditions de pression exagérée, les angles du sphincter iridien sectionné restent enclavés dans la plaie, de façon que sur les deux côtés de la section il se produit cette même oblitération de l'angle iridien. Combien de fois n'at-on pas accusé des iridectomies de ne pas produire d'action curative alors qu'elles avaient été exécutées de façon à être absolument impuissantes pour produire l'action qu'on en réclamait, vu la défectuosité d'exécution.
Ce qui reste toujours un fait surprenant, c'est que les iridectomies (parfois vraiment de simples tentatives) agissent même après l'exécution la plus défectueuse dans les formes tout à fait aiguës de glaucome, et que, lorsqu'on a pu exécuter parfaitement et aussi correctement que possible dans un cas de glaucome chronique simple avec faible exagération de pression l'iridectomie, elle se montre si souvent inefficace; cela ne peut s'expliquer que de cette façon, c'est que l'établissement d'une cicatrice à filtration même imparfaite, mais active, se produit lorsque la cicatrisation s'opère comme dans le
TRAlTEMEiNT DU GLAUCOME.
glaucome aigu, clans des conditions de très forte pression, tandis qu'au contraire la même cicatrice ne s'effectue pas dans la guérison sur un œil dont la pression, après incision sclérale, se rapproche sensiblement de l'œil normal.
Veut-on comparer l'effet curatif de l'iridectomie et de la simple sclérotomie? il sera indispensable qu'on mette en parallèle, non une iridectomie avec adhérence iridienne et une section sclérale libre de toute attache de l'iris, mais qu'on compare celle-ci avec une iridectomie de parfaite exécution. Cette dernière l'emportera alors comme pouvoir curatif et comme garantie de durée de guérison. Mais alors pourquoi recourir, après pareil aveu, à la sclérotomie? La raison est simple. Il est, dans maints cas de pression exagérée, facile d'établir une section sclérale par simple sclérotomie qui se cicatrise sans la moindre adhérence de l'iris, tandis qu'il est impossible d'empêcher les adhérences de l'iris sectionné; il se présente donc alors le cas qu'une plus large cicatrice, placée au-devant d'un iris libre, donnera une action fdtrante et curative plus puissante que celle de l'iridectomie, qu'on sait ne pouvoir pas exécuter sans produire une obstruction de l'angle iridien sur une plus ou moins grande étendue. Voici aussi la raison pour laquelle nous employons la sclérotomie si souvent comme opération préparatoire, nous réservant d'exécuter l'iridectomie au moment où l'on sera à même de le faire sans risquer des adhérences iridiennes. Nous remplaçons alors la cicatrice filtrante placée au-devant de l'iris par une cicatrice dont la face interne est directement baignée par le courant nutritif intra-oculaire, et nous avons la conviction d'apporter au malade un surcroît de sécurité en ce qui regarde une guérison d'une durée plus prolongée comparativement à celle que lui aurait procurée une iridectomie exécutée d'emblée dans des conditions de pression qui n'auraient pas permis de le garantir des attaches iridiennes.
Est-ce raisonner par trop théoriquement si nous admettons que la cicatrice moins filtrante de la sclérotomie puisse l'emporter comme action curative sur une cicatrice d'une action filtrante plus puissante dans les cas où la pression n'est pas trop exagérée, comme dans le glaucome chronique simple, et qu'un excédent de filtration à travers la cicatrice d'une iridectomie puisse être préjudiciable pour la nutrition de la rétine lorsqu'elle permet une consommation trop notable de liquide? Ne voyons-nous pas, lorsque le rétrécissement du champ visuel avoisine, dans un cas de glaucome simple, le point de fixation, le champ visuel s'élargir après une sclérotomie correctement exécutée, tandis qu'après une excision de l'iris tout aussi exactement exécutée, il arrive que le rétrécissement saute parfois au delà du point de fixation, et que la vision dépérit très sensiblement. La perturbation jetée par l'iridectomie dans la nutrition oculaire et celle du nerf optique a été ici préjudiciable par un excès d'action, excès que nous évitons par la simple sclérotomie.
Le point sur lequel nous ne saurions trop insister, c'est qu'il faut com-
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parer les effets d'opérations correctement exécutées, des iridectomies sans attaches d'un moignon et des côtés sectionnés de l'iris et des sclérotomies sans accolement, et, bien entendu, sans enclavement de l'iris dans la plaie. A égale réussite d'exécution, l'iridectomie est plus puissante comme action, tandis qu'une exacte sclérotomie l'emporte sur une iridectomie incorrecte. On choisira donc la sclérotomie là où d'avance on sait ne pouvoir correctement exécuter l'iridectomie ; on la préférera, dans certains cas seulement, comme opération préparatoire; on prendra la sclérotomie là où l'excès d'action que donne l'iridectomie correctement exécutée nous est démontré comme préjudiciable.
D'après ce qui précède, on comprend que nous rejetions toutes les sclérotomies donnant lieu à des enclavements de l'iris. On a tenté de substituer à ce procédé de sclérotomie si simple une opération exécutée successivement avec le couteau lancéolaire en deux points (Martin), ou avec une lance dédoublée au moyen d'un pont (Abadie); mais ces modifications compliquent inutilement sans rendre aucun service appréciable. L'idée de couper simplement, dans toute son étendue, la sclérotique, comme le conseille M. Bader, doit aussi être absolument rejetée par ceux qui, comme nous, mettent tous leurs soins à éviter des enclavements de l'iris, car, en ne laissant aucun pont entre les deux sections, l'iris se projette presque constamment dans la plaie, et donne lieu à une cicatrisation ectatique ou véritablement staphylômateuse.
Lorsque, par suite de la pression exercée par un malade, il se projette dans un côté de la section une portion de l'iris, nous ne faisons pas d'autres tentatives de réduction que celle de frotter à travers la paupière supérieure, ou de pratiquer la malaxation de la cornée au moyen de la curette de caoutchouc. Quant, en dépit des instillations d'ésérine et de pareils frottements, l'iris ne rentre pas, et que la pupille ne reprend pas sa forme absolument ronde, nous excisons sans hésitation la partie de l'iris qui tend à se projeter dans la sclérose, voulant à tout prix éviter même les simples accotements de l'iris à la section qui la priveraient de son action curative.
M. Bader [Ophthalm. Hosp. Rep., VIII, 3, p. 430) décrit de la manière suivante son procédé. Ce confrère coupe à peu près le tiers de la circonférence de la cornée, au moyen du couteau de de Graefe, et laisse la conjonctive intacte au-dessus du lambeau sclérotical. La section est analogue à la nôtre comme grandeur de lambeau. « Similar in seize and shape to a small corneal flat as used to be made for extraction of a small hard cataract. » M. Bader paraît, d'après les malades qu'il nous a présentés au congrès de Londres (1881), désirer l'interposition de l'iris entre les lèvres de la plaie et la formation d'une ectasie cicatricielle (des plus disgracieuses) comme une garantie des succès opératoires. M. Spencer Watson {Transactions of the clinical Society of London, t. IX, p. 139) exécute la sclérotomie à peu près de la même manière sans se préoccuper non plus de l'interposition ou accolement inévitable de l'iris d'après pareille section. Notre confrère me croit être entré dans cette même voie lorsqu'il ajoute à la description de son procédé la réflexion suivante : « The opération I perform a.nd which I believe is the same as that performed by M. Bocker and of M. Wecker of Paris. » ,
Voulant donner à mon procédé une exactitude plus grande, j'ai fait établir
TRAITEMENT DU GLAUCOME
des sclérotomes qui, en traversant la base de la cornée, donneront le long de son bord deux sections absolument identiques comme étendue (voy. Thérapeutique ocuL, p. 383). Ces sclérotomes, de 2 à 4 millimètres de largeur, dont l'extrémité représente une lance qu'on enfonce à 1 millimètre de distance du bord cornéen, ont le très grand désavantage de glisser avec trop de frottement (vu leur largeur), d'exiger, pour leur conduction exacte, un certain degré de pression que nous voulons justement éviter. Aussi ai-je renoncé à leur emploi, trouvant de bien moindre importance si, en achevant au moyen d'un mouvement de scie l'opération, ou en faisant les deux sections par une simple propulsion du couteau, qu'on ne tiendrait pas exactement horizontal, il se produit un certain degré d'inégalité de largeur des deux sections (1).
D'après le mode d'action de la sclérotomie (et c'est le raisonnement théorique qui nous a conduit à l'exécuter), nous en avons en quelque sorte tracé d'avance les indications. Nous admettons qu'une section sclérale cicatrisée sans attache de l'iris, est plus curative qu'une section accompagnée d'une excision de l'iris avec attaches de cette membrane à la section; d'autre part, nous reconnaissons la cicatrice sans iris placée en arrière comme plus filtrante, et même comme trop filtrante, dans un certain nombre de cas où la pression n'est pas portée à un haut degré. Nous conseillons donc, dans le premier cas, la sclérotomie comme opération préparatoire, et, dans le second cas seulement, comme opération à substituer à l'iridectomie. Nos indications sont donc les suivantes :
1° La sclérotomie remplacera l'iridectomie dans les cas francs de glaucome chronique simple (glaucome postérieur) avec peu d'exagération, de tension, large chambre antérieure, permettant aux myotiques de produire leur pleine action. Elle sera d'autant plus préférable à l'iridectomie, qu'il s'agira de cas anciens dans lesquels le champ visuel se trouve déjà notablement réduit et avoisine le point de fixation.
2° La sclérotomie remplacera l'iridectomie dans le glaucome congénital, car ici l'excision de l'iris se montre d'une exécution des plus difficiles à cause des pertes du corps vitré et des hémorrhagies consécutives.
3° La sclérotomie remplacera l'iridectomie dans les formes de glaucome reconnu hémorrhagique. Elle sera exécutée comme opération préparatoire toutes les fois qu'on est appelé à opérer un cas sur lequel plane le moindre doute relativement à la possibilité d'une complication avec un glaucome malin, ou que la dureté du globe oculaire, l'absence de toute action des
(1) Lorsqu'on enfonce tangentiellenient au bord de la cornée et à un millimètre du bord un sclérotome de 2 millimètres, la section qu'il circonscrit représente un arc sur une cor-
née de 12 millimètres d'une étendue de — (96°22'4.6") X 6 = 10"™,09. Un sclérotome de
3 millimètres, enfoncé de la même manière sur semblable cornée, circonscrit une section qui atteint 12""^,56.
DE WECKEK. — GLAUCOME.
myotiques, nous font redouter que l'exécution de l'iridectomie puisse provoquer des accidents capables de rendre le glaucome malin.
i** La sclérotomie remplacera l'iridectomie succédant à une première opération restée inefficace ou ayant perdu son pouvoir curatif. Ici on exécutera de préférence la sclérotomie dans la cicatrice de l'ancienne section (cicatrisotomie, oulotomie).
^° La sclérotomie sera exécutée pour faire disparaître les symptômes prodromiques du glaucome et les douleurs du glaucome absolu. .
Comme véritable opération substitutive, nous regardons donc la sclérotomie seulement dans certaines formes de glaucome chronique simple, dans le glaucome congénital et la forme hémorrhagique. Dans toutes les autres, elle peut être employée comme opération préparatoire ; elle nous rend alors souvent les plus grands services en permettant d'exécuter une iridectomie correcte et dans des conditions d'une durée d'action plus notable que l'excision incorrecte non précédée de sclérotomie (1).
Guérit-on, même lorsqu'on est appelé à temps, toutes les formes de glaucome en recourant à l'iridectomie et à la sclérotomie, ou enfin à la combinaison des deux moyens, ainsi que des myotiques? Malheureusement il faut dire que non, et ce sont surtout des glaucomes chroniques simples qui ne sont parfois enrayés par aucun procédé opératoire; aussi est-il permis de rechercher de nouveaux moyens curatifs pour combler cette lacune.
Dans pareille voie est entré M. Badal, qui veut agir sur les branches du trijumeau en s'attaquant à la branche externe du nasal. Le pourquoi, notre confrère ne saurait l'indiquer, ne sachant pas, de son propre aveu, « d'une manière précise, quel est le rôle joué respectivement par le trijumeau et par le grand sympathique ». Tout d'abord M. Badal élongeait seulement le nerf pour combattre des douleurs ciliaires. « L'idée, dit-il, de s'attaquer à cette branche du trijumeau pour combattre les phénomènes douloureux qui ont leur siège ou leur point de départ dans l'œil, n'a rien que de très naturel. On sait que les nerfs (ciliaires) qui se distribuent au globe, renferment tous des filets sensitifs fournis par la branche ophthalmique de Willis, soit que ces filets émanent directement du nasal, soit qu'ils proviennent, et c'est le plus grand nombre, du ganglion ophthalmique, auquel ce même nerf fournit sa racine sensitive. Dès lors qu'y a-t-il de surprenant à ce qu'une traction exercée sur le nasal externe et se transmettant jusqu'au nasal proprement dit puisse aller modifier l'innervation des morceaux qui s'en détachent (2) ? »
(1) Lorsque le rédacteur de la Revue clinique d*oculistique, n° 11, p. 339, 1883, pose l'étonnante question : Que reste-t-il de la sclérotomie? nous lui répondrons sans crainte de démenti : la sclérotomie reste et restera un des plus utiles auxiliaires de l'iridectomie dans la cure du glaucome.
(2) Ann. d'ocul, t. LXXXVllI, 1882, p. m.
TRAITEMENT DU GLAUCOME
M. Badal, qui tout d'abord conseillait l'élongation ou l'arrachemeut du nerf nasal, contre les douleurs ciliaires (glaucomateuses), veut avoir observé <( sans exception» une cessation de ces douleurs, et le plus souvent d'une manière immédiate; puis il ajoute, probablement pour démontrer qu'il n'y a pas de règle sans exception : « Une femme dont le système nerveux laissait beaucoup à désirer a conservé quelques douleurs vagues dans la tête, bien que les crises proprement dites eussent disparu. Un homme chez lequel une première opération avait été suivie de succès a été repris, quelques semaines après, d'une seconde attaque de glaucome aigu. L'arrachement du sus-orbitaire a eu raison aussitôt de cette nouvelle crise ; il y a de cela plusieurs mois, et les douleurs n'ont pas reparu (1). »
Nous l'avons dit plus haut, c'est pour les cas heureusement rares qui échappent à l'action curative de l'iridectomie et de la sclérotomie, ainsi qu'à la combinaison de ces deux moyens, que nous trouvons justifiée la recherche d'une nouvelle ressource thérapeutique applicable à ces cas. L'arrachement ou l'élongation des branches du trijumeau la donnera-t-elle? L'aveu suivant ne nous le laisse guère présumer. « On devait s'attendre, dit notre estimé confrère de Bordeaux, à ce qu'une opération n'intéressant pas la coque oculaire n'amènerait pas un rapide abaissement de la tension de l'œil. Et, en effet, il faut reconnaître que, sous ce rapport, l'arrachement du nasal est inférieur à la sclérotomie et à l'iridectomie. Mais l'abaissement de tension, s'il n'est pas immédiat, est cependant très rapide chez certains malades, puisque, en trois jours, une tension très élevée a pu redevenir normale. Chez d'autres opérés, c'est seulement après quelques jours, ou même après quelques semaines, que le globe a cessé d'être dur. Enfin, dans quelques cas, la tension a persisté au même degré qu'avant l'opération, bien que les douleurs eussent entièrement disparu. »
Nous ne devons pas oublier qu'il y a dans la marche des affections glaucomateuses des fluctuations très notables, surtout lorsqu'elles affectent une allure plus ou moins aiguë. La tension varie sensiblement et revient, après une élévation notable, à un état normal ou presque normal; dans aucune circonstance donc on est moins autorisé à vouloir admettre le post hoc ergopropter hoCf comme le font sans exception les confrères qui ont pratiqué cette opération.
Comment veut-on être encouragé à pratiquer ce genre d'opération (2) si
(1) Mais le temps a le plus souvent raison de pareilles attaques, qui se répètent dans nombre de cas à des intervalles assez espacés.
(2) Voici le manuel opératoire indiqué par M. Bodal {Ann. d'ocul, t. LXXXVIII, p 244, t. LXXXVIX, p. 233 et t. XC, p. 97) : « On sait que le nerf nasal, après avoir fourni les nerfs ciliaires directs et la racine sensilive du ganglion ophthalmique, se divise en nasal interne ou filet ethmoïdal qui pénètre dans le tissu orbitaire interne pour de là se rendre finalement à la muqueuse de la partie antérieure des fibres nasales, et en nasal externe qui continue le trajet du tronc principal et sort de l'orbiculaire et de la partie cartilagineuse du grand oblique. Cette branche terminale se divise aussitôt en filets descendants ou nasaux et filets ascendants ou palpéhraux. Quelques vaisseaux se rendent à la
DE WECKER. — GLAUCOME.
M. Abadie, sous la direction duquel un élève, M. Trousseau, a écrit une thèse fort enthousiaste sur ce sujet, pense que l'élongation doit être combinée à l'iridectomie ou à la sclérotoinie, ces dernières opérations étant faites soit avant, soit pendant, soit après l'élongation, et il ajoute que cette opération doit être réservée pour les cas rebelles ayant déjà résisié à toutes les autres tentatives plus simples? Avouons qu'habituellement on a recours en thérapeutique chirurgicale en pareil cas à un moyen reconnu plus puissant que ceux qu'on
portion interne de la conjonctive, à la caroncule et à la muqueuse des conduits lacrymaux du sac et du canal nasal. Le tronc nasal externe doit être mis à découvert au niveau du rebord orbitaire, c'est-à-dire avant sa bifurcation, sinon l'on risque de tomber sur des filets extrêmement grêles qui se laissent difficilement isoler et ne supportent aucune traction. La sensation douloureuse qui résulte de la compression du nerf peut servir à démontrer son point d'émergence chez les malades non chloroformés. Si cette indication fait défaut, voici un excellent point de repère : Appliquer le doigt indicateur sur le globe, immédiatement audessous du rebord orbitaire supérieur, la face palmaire en avant de l'extrémité du doigt reposant sur le côté du nez,. Le point d'émergence du nerf se trouve assez, exactement au milieu de l'ongle. Une incision courbe, correspondant à la partie interne et supérieure du rebord orbitaire, allant du tendon de l'orbiculaire au voisinage de l'échancrure sus-orbitaire sur une étendue de 2 centimètres à peine, suffit pour arriver facilement sur le tronc nerveux. Après qu'on a divisé les téguments avec précaution, le bistouri doit être remplacé par une petite sonde cannelée, car le nasal externe est grêle, très superficiel et pourrait être divisé par l'instrument tranchant. Une traction de quelques centaines de grammes suffit à le rompre, ce qui du reste est sans importance lorsque cette rupture est le fait de l'élongation, celle-ci n'en devant pas moins produire en pareil cas ses effets habituels. La plaie sera réunie par quelques points de suture. La perte de sang est insignifiante. »
Plus tard M. Badal procède un peu plus sommairement. « Au lieu, dit-il, de perdre un temps considérable à une dissection minutieuse en vue d'isoler le nerf avant de le charger sur un crochet, voici comment je procède : Après avoir sectionné en deux ou trois coups de bistouri les téguments et la couche musculaire, je dissocie avec deux crochets à strabisme, le tissu cellulaire sous-jacent, puis rasant le périoste de bas en haut avec un des crochets de la même façon qu'on rase la sclérotique pour aller saisir le tendon, dans une opération de strabisme, j'attire au dehors le paquet vasculo-nerveux. Pour prévenir une hémorrhagie, d'ailleurs insignifiante, il est bon de dégager les vaisseaux qui accompagnent le nerf, après quoi ce dernier est élongé jusqu'à rupture. Presque toujours le nasal externe est déjà ramifié à son émergence et généralement en trois branches, dont la principale se dirige transversalement sur la racine du nez. Aussi faut-il avoir soin de raser le périoste avec le crochet, dans une certaine étendue, de manière à ne laisser au fond de la plaie aucun filet nerveux. »
L'opération est encore davantage simplifiée par son auteur, qui, après avoir soulevé le paquet vasculaire et nerveux sur le crochet à strabisme, ne prend même plus la peine, comme il le faisait tout d'abord, d'isoler l'artériole qui accompagne la division du nasal. « Il n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire de distinguer ce petit vaisseau des filets nerveux qui lui sont juxtaposés, et l'on risque de perdre fort inutilement à cette recherche une minute ou deux. L'expérience m'a démontré que la perte de sang qui résulte de la rupture de l'artériole est absolument insignifiante. L'opération est rendue ainsi extrêmement rapide et le chloroforme inutile. Jusqu'ici je me suis servi d'un crochet à strabisme ordinaire, cependant je ferai remarquer qu'un crochet dont le plat serait disposé en sens contraire est préférable. On glissera ainsi plus facilement entre le nerf et le périoste. Je viens de commander un petit instrument de ce genre, munie d'un chas à son extrémité, de manière à pouvoir, si on le désire, passer un fil sous le paquet nerveux. »
L'mstrument dont nous nous servons pour l'élongation du nerf optique se compose de deux crochets un peu plus recourbés que ceux qui servent pour la strabotomie. Ces crochets passés sous le nerf qu'on désire distendre s'emboîtent avec leurs manches à la façon d'un forceps d'accoucheur, de manière qu'une fois le double crochet fermé derrière le nerf qu'on se propose de distendre, il est absolument impossible qu'il le laisse échapper; on est certain lorsqu'on le veut en sortant l'instrument fermé d'avoir déchiré le nerf.
PHTHISIE TRANSITOIHE. 715
a inutilement mis en action et non à un moyen qui, de l'aveu des auteurs, est reconnu comme infiniment moins actif que les procédés qui ont échoué.
