II. Voies lymphatiques

1« Les espaces en fissures entre les gaines du nerf optique communinuent ave les spaces eu fissures analogues du cerveau. On peut auss. bien

JZ lS^^ni ll liquide injecté sous la gaine de la traverser, on rXiTlS passer assez souvent le liquide injecté des espaces

a leussi (.Hiioiie ; j , ; ^ tème en fissures, qui se

ireTt::: t::e'laCLoC et la cltoroL et est désignée comme

TlST^Toptme rnérne, le liquide injecté sous la gaine piale r, n un réseau de fentes lymphatiques dans la gaine p.ale et dans les remplit ; «; f^'. J ^j^^ne de lacunes, qui sépare constamment

latuTe des Îi ceauï 'nLeux 'des septa de tissu conjonctif. Dans la lame eriblÎce systLe lymphatique périneural est particuliètement serre et a

'"ÏS te réfme on perçoit, par l'injection sous la gaine piale en outre : a def can ux érivascuVres à l'entour des capillaires et des vetnes qui se r^mnlissent aisément (Schwalbe), espaces que His a le premier décrits ::tT«na«. périLsculaires de la rétine; . on oM.-t une gure •,„;iAp nui se compose de fines stries radiées parlant de la papille et Smées Ta a masse injectée ; ces stries correspondent à des espaces uTs Xles faisceaux^erveux placés f-s celte région ; o . a d,,^^^^^^^^ question de la facilité de pénétration e a

limitans et l'hyaloïde, ainsi que d un autre cote entre p.g p

et les bâtonnets.

Par Vimprégnation de la rétine avec «'^ ';huile et sa co.or^^^^^^ mique, Altmann a pu établir dans 'a f ""f'' ^ Xs capillaires ly^pha-

réunies par des ponts transversaux. '«/^tus /onf 'mf appartenait à la coSche

rnbLcrs:ir=^^^^^^^ ^^-^^

Par L. de WECKER

ARTICLE PREMIEPi

Un revirement heureux s'est fait dans l'exposé des résultats de l'examen ophthalmoscopique, en imposant un frein au désir de ce qu'on devrait voir, par le franc aveu de ce qu'on pouvait voir. C'est la connaissance approfondie des données histologiques des parties explorées combinée à la précision des lois physiques sous lesquelles s'opère l'exploration du fond de l'œil, qui a fini par éliminer de l'étude scientifique et véritablement clinique ce qu'avait jeté de confusion l'appréciation superficielle et hâtive de personnes incompétentes au point de vue de l'éducation ophthalmologique.

Une rétine hypérémiée par congestion active ou passive ne se différenciera d'une rétine à vascularisation normale que par les changements de coloration que subit la papille (1). Ce changement de couleur, dû à une plus forte injection des capillaires, n'implique aucun défaut de transparence du tissu de la papille, et concorde par conséquent avec une netteté parfaite des couleurs de l'entrée du nerf dans l'œil. Vu le grossissement faible sous lequel nous examinons à l'ophlbalmoscope (et qui ne dépasse pas 24 diamètres), les capillaires de la papille et de la rétine en général échappent à l'inspection, leur augmentation en nombre et leur plus grande réplétion ne peuvent donc nous donner que l'impression d'un changement de couleur. La section du nerf prend une teinte uniformément plus rouge, qui a pour résultat d'abolir une partie du contraste de couleur avec le restant du fond de l'œil et de rehausser ce contraste avec une excavation physiologique lorsque celle-ci occupe les parties centrales de la papille.

(1) En traitant de Thypérémie de la papille et des vaisseaux centraux, nous exposerons les consciencieux travaux exécutés à ce sujet par Ed. de Jaeger et publiés en 1878 dans son o.ivrage : Ergebnisse der Untersuchungen mit dem Augenspiegel ; txinsi que les recherches sur la coloration du sang veineux rétinien de M. Giraud-Teulon (Acad. de med., 1" juin 1886j. ^

5i DE WECKER. - MALADIES DE LA RÉTINE.

Cette confusion de coloration de la papille avec le restant de l'œil (surtout maraué sur des yeux à forte pigmentation) peut aisément faire cro.re a ^absence de précision des contours de la papille lorsqu'on examine a 1 image renversée (à faible grossissement) et celte absence de précision nous apparaîtra d'autant plus accusée si la striation physiologique que doune 1 épanouissement des fibres nerveuses sur la rétine se trouve déjà physiologiquement très accusée ou a été davantage mise en relief par l'augmentation en nombre et l'injection plus forte des capillaires dans le restant de la rétine. Examinel-on avec attention et avec une bonne correction de la réfraction de 1 œil examiné et explore-t-on les contours de la papille à 1 image droite, on se rend aisément compte que dans l'hypérémie simple tous les contours delà papille se trouvent nettement accusés, ce qui constitue un signe différentiel capital entre les simples hypérémies et celles qui sont symptoraatiques d'états inflammatoires de la papille ou de la rétine. ,

Le simple changement de coloration est difficile à defmir lorsqu on n a pas de point de comparaison d'un œil à l'autre, car les variations physiologiques comme injection papillaire, comme différence plus ou moins marquée 'entre la coloration papillaire et celle du fond de l'œil sont si nombreuses, qu'un examinateur sérieux éprouvera bien de l'hésitation à baser son jugement exclusivement sur ce symptôme de changement de contour pour poser son diagnostic. Il appelle à son aide l'égalisation du calibre des artères et des veines dont il sera question tout à l'heure.

Expénmentalemen,, on peut étudier les différences entre une pa^^^ nnrmalo avec celle anormalement hypérémiée, en instillant dans 1 un des yeux une "g r deZda:!, ainsi que le traitement de légère,

facilement l'occasion ; on se rend ainsi compte des ressources que fournissent 1 oxplo.a lion alternative des deux yeux et la comparaison.

Les conditions particulières d'entassement des fibres dans la papille hypérémiée, du tissu trabéculaire (tissu cellulaire), sur lequel elle repose autrement dit la participation constante à cette bypérémie de la lame criblée, qui se manifeste lorsqu'on explore des papilles hypéréraiées à très vastes excavations physiologiques, abolit en partie l'effet de contraste qui devrait résulter entre le tissu papillaire hypérémié et pareille excavation étendue. Ce sont des raisons pour lesquelles l'on constate habituellement un changement de coloration assez uniforme qu'on est absolument impropre à définir pour le restant de la rétine. De fait le calibre et la répartition des capillaires dans la rétine (voy. p. 51) empêchent absolument qu'avec un grossissement tel que nous le donne l'examen ophthalmoscopique on puisse voir la rétine injectée ou autrement teintée, et cela certainement même pas « a un examen très attentif à l'image droite, il ne pourrait dans des conditions favorables être possible cie reconnaître un degré plus élevé d hyperemie capillaire » (Leber). La vascularisation capillaire, qui physiologiquement ne porte même pas atteinte à sa transparence, changerait-elle, même poussée

à un très haut degré, la teinte de la rétine? Ce fait échapperait absolument à notre attention, car nous explorons cette membrane sur un fond coloré en rouge brun ou rouge clair plus ou moins accusé, et ce fond subit lui-même quelques faibles changements de coloration, attendu que l'hypé rémie rétinienne concorde presque toujours avec un degré semblable de congestion choroïdienne.

Une ressource capitale est l'exploration des vaisseaux visibles dans la rétine et les changements qu'ils subissent comme largeur et comme parcours. On sait que la proportion des artères comme diamètre est de deux tiers ou trois quarts comparé aux veines. L'hypérémie active égalise les calibres des artères et des veines et leur fait dépasser comme largeur le calibre normal ; l'hypérémie passive fait sensiblement varier cette proportion, de façon que les veines élargies peuvent mesurer plus que la moitié du calibre: des artères. La comparaison est surtout aisée sur la papille et près de so:i voisinage, mais les différences de calibre se maintiennent aussi jusque vers la périphérie.

Le parcours des artères et des veines élargies change, surtout pour les veines, leur tortuosité s'accentue et leur parcours ne s'opère plus dans un plan sensiblement le même. On sait qu'en ce qui concerne la direction des vaisseaux, il existe des différences sensibles et que l'on peut normalement rencontrer un parcours des plus tourmentés.

La simple tortuosité ne suffit donc pas pour déclarer un vaisseau anormalement gorgé de sang; il est indispensable que le vaisseau présente des incurvations anormalement accentuées quant au plan antéro-postérieur de la rétine, incurvations qui ont pour résultat de faire surtout apparaître les veines comme tachetées de noir aux points où la colonne sanguine descend de la margo limitans (de l'hyaloïde) vers l'épithèle sensoriel de la rétine et que notre regard est dirigé dans le sens de l'axe du vaisseau. Le vaisseau élargi présente un double contour bien plus accusé dans la rétine, d'une transparence parfaite et fait contraster davantage les parties noirâtres des descentes des anses avec les parties claires. Une exploration attentive, surtout chez de très jeunes sujets, marquera l'accentuation des reflets sur les bosselures plus saillantes de l'hyaloïde de l'œil à rétine hypérémiée.

Gomme la coloration de la peau du visage, celle du fond de l'œil, et, par suite aussi, l'injection de la rétine subissent des variations des plus considérables. Aussi voyons-nous le degré apparent d'injection rétinienne varier sensiblement suivant les divers sujets. Il serait donc très difficile de se prononcer sur une augmentation de volume du calibre des vaisseaux, qui, lui aussi, présente des fluctuations sensibles si Ton n'avait, comme point de comparaison, le rapport, non seulement de largeur des vaisseaux (veines et artères) entre eux, mais aussi comparativement à la papille, et si l'on ne connaissait pas la diminution de calibre que subissent graduellement les vaisseaux à mesure qu'ils s'éloignent de leur point d'émergence. Nous déclarons donc qu'il existe une injection ou engorgement anormal des vais-

seaux rétiniens lorsque nous voyons l'ensemble des diamètres des divers troncs vasculaires recouvrir une surface de terrain papillaire inusitée, et qu'à deux ou trois diamètres papillaires les vaisseaux conservent une largeur que nous ne les voyons présenter physiologiquement qu'à leur point d'émergence. Dans cette appréciation, il faut tenir compte de l'âge du sujet, car il est connu que les jeunes sujets présentent une vascularisation bien plus riche de l'entrée du nerf que les sujets avancés en âge, chez lesquels, avec l'affaissement sénile de la papille, concorde un certain degré de pâleur papillaire et une réduction sensible du calibre de tous les gros troncs vasculaires rétiniens.

Celui qui fait journellement un très grand nombre d'examens ophlhalmoscopiques arrive, sans avoir besoin d'analyser successivement ces diverses considérations cliniques, sur le sujet examiné, et nous ne mettons pas en doute, par exemple, que feu Ed.deJaeger ait pu de suite reconnaître, au degré d'injection papillaire, si la personne qu'il examinait appliquait peu ou beaucoup ses yeux , si un sujet dont le fond de l'œil lui était connu avait longtemps veillé ou venait de reposer ses yeux, etc. Mais, tout en accordant une grande confiance à cet égard à une expérience consommée, il ne reste pas moins vrai que le diagnostic des divers états d'hypérémie ou d'anémie de la rétine est des plus délicats ; il n'est ordinairement tranché avec facilité que par celui qui est rompu à ces genres d'examen.

Parmi les divers états d'hypérémie de la rétine, nous avons à distinguer a forme active de l'hypérémie passive.

A. L'hypérémie active s'observe après le surmenage de la rétine. Une occasion particulière est ainsi fournie pour étudier cette hypérémie chez les ouvriers chargés, dans les compagnies d'éclairage électrique, du contrôle de l'intensité des foyers électriques, ou chez les fondeurs, les préposés à la fonte pour de grandes coulées. Cette même hypérémie s'observe chez les compositeurs de journaux ayant des veillées prolongées à faire et l'application continue des yeux déterminera d'autant plus rapidement une injection anormale de la rétine que des efforts d'accommodation ou une tension musculaire anormale accompagneront le travail*. En outre, on rencontre fréquemment l'hypérémie de la rétine chez les sujets atteints de blépharite chronique, de conjonctivites intenses, surtout si pareils malades se livrent à une application de leurs yeux irritables. Il est bien entendu que des congestions actives du tractus uvéal se compliquent de l'hypérémie rétinienne; mais, lorsqu'on prend soin, chez les sujets atteints d'iritis et susceptibles de subir un examen ophthalmoscopique minutieux, on peut facilement se rendre compte que la papille n'a de tendance à s'hypérémier que lorsque la maladie gagne le fond de l'œil, que l'irilis tend à se compliquer, chez les sujets infectés, de chorio-rétinite. Lorsqu'on examine des yeux sous l'influence d'une brusque irritation, telle que le raclage d'un corps étranger sur la cornée, on se rendra facilement compte que la papille optique tend davantage à participer à la congestion de l'œil, que cela n'a, par exemple, lieu dans des inflammations consécutives de la partie antérieure du tractus uvéal et des lymphangites antérieures.

B. L'hypérémie passive de la rétine avec prédominance du calibre des veines sur celui des artères (souvent réduites comme volume) se rencontre, soit lorsqu'un obstacle circulatoire réside dans l'œil même (glaucome), soit lorsque la circulation générale porte, par un vice cardiaque, entrave à la circulation oculaire.

Lorsqu'il s'agit du glaucome au début, on voit ordinairement l'entrave circulatoire porter sur les veines, qui ne s'élargissent sensiblement qu'à partir du bord de la papille contre lequel la pression exagérée les refoule; mais, après que l'état glaucomateux a persisté un certain temps sans atteindre un degré exagéré, sans refouler sensiblement la papille, on peut sur celle-ci même constater la difficulté du sang veineux à s'échapper de l'œil par une dilatation des fins vaisseaux qui deviennent cirsoïdes. Les plus fortes stases veineuses se rencontrent dans certaines formes de glaucomes chroniques où un véritable état variqueux des veines peut parfois se développer.

Parmi les troubles généraux de la circulation, il faut citer avant tout la persistance du trou de Botal. Ici, avec une cyanose généralisée, la conformation en baguettes de tambour des extrémités des doigts, la cyanose si caractéristique des muqueuses, on voit les veines rétiniennes fortement dilatées et d'une couleur plus foncée, mais le plus souvent les artères ont aussi augmenté de volume. En général, chose inexplicable jusqu'à présent, un trouble circulatoire qui ne devrait, comme dans les sténoses de la pulmonaire, les sténoses valvulaires, l'emphysème pulmonaire très étendu, etc., ne porter que sur la circulation veineuse de la rétine, entraîne aussi des dilatations permanentes des artères, et pourtant le trouble dans la circulation veineuse ne saurait se transmettre par le réseau capillaire aux artères. Il est du reste nécessaire, pour que ces dilatations veineuses et artérielles (qu'on rencontre ici si fréquemment simultanément) s'opèrent, que les troubles circulatoires aient persisté longtemps, aient affaibli progressivement le contrôle régularisateur qu'exerce la pression intra-oculaire sur la circulation de l'intérieur de l'œil, car on n'a qu'à examiner les malades affectés d'anévrysmes de l'aorte, qui ne sont pas depuis longtemps atteints, pour se rendre compte combien la perturbalion circulatoire retentit faiblement sur l'intérieur de l'œil, et cela chez des sujets où le pouls capillaire de la peau peut être des plus prononcés. Nous rappelons encore à ce sujet combien peu la circulation intra-oculaire se ressent dans le goitre exophthalmique, et combien, avec une protrusion énorme des yeux, un goitre des plus considérables, tout trouble circulatoire fait parfois défaut,\nême le pouls artériel.

11 est utile peut-être de rappeler combien, avec le peu de stabilité et d'immobilité que les sujets atteints de troubles circulatoires et respiratoires présentent, il est difficile de se prononcer sur des pulsations, lorsqu'il ne s'agit pas du simple pouls veineux comme a un coudo do la veine repliée sur une excavation physiologique de la papille. Ce sont surtout les renets que la saillie des vaisseaux produit chez les jeunes sujets, ainsi que 1 instabilité du double contour du vaisseau se déplaçant au moindre mouvement de lœ.l ou de la tête de Texaminé, qui peuvent ici vous induire en erreur et laire croire a un mouvement pulsatile que simule le malade.

' Lorsqu'il s'agit de constater le retentissement qu'un vice cardiaque exerce sur la circulation rétinienne, autre chose est de rechercher et de confirmer sur un malade dont le diagnostic est porté, pareil retent.ssemement en le mettant préalablement dans des conditions favorables pour que les mcon- S nts'de sa maladie de cœur se fassent valoir, «"l"' f-a"t pr^^^^^ l'alcool faire des exercices violents, monter des escaliers (0. Becker), avan de orocéder à l'exploration ophthalmoscopique, ou de vouloir, sur un sujet incor'nu(non questionné d'avance), poser par l'examen opUhahnoscop^que /e dWTOOSttc d'une affection des centres circulatoires.

SansTe premier cas, on met toute bonne volonté à confirmer le diagnostic, et il arrive pourtant que, dans les cas d'anévrysme de l'aorte les plus ancés, on ne constate rien que le pouls veineux plus étendu qu on ne le voit d'ordinaire, ou, dans le second cas, il se p résente que le résultat de l'examen ophthalmoscopique est absolument «<itf«fif, et que l'a»tops.e seule révèle la présence d'un vaste anévrysme sacc.forme de 1 aorte (Helfnch). Ces faits seraient déjà suffisants pour infirmer l'opinion que 1 examen ophthalmoscopique des artères de la rétine donne une image d ensemble très caractéristique de la manière dont se comportent le cœur et le système artériel, et que cet examen pourrait justement servir de contrôle pour 1 exactitude du diagnostic clinique et du pronostic (Michel, Helfnch).^

A part les divers états d'hypérémie de la rétine, nous avons a étudier les changements circulatoires des vaissaux rétiniens et les variations d aspect, les pulsations qu'ils peuvent leur imprimer. ' ^ . , „

On distingue ici entre la pulsation artérielle et la déviation ou déplacement en totalité de l'artère; quant à ce déplacement, nous venons de dire combien on se trompe facilement en prenant comme locomotion intra-oculaire ce qui revient au déplacement de l'œil ou de la tête. On veut avoir constaté un pouls capillaire dans les cas d'insuffisance aort.que, lorsqu on sait que le grossissement ophthalmoscopique soustrait tout ce qui esi ou système capillaire à notre observation; enfin, on fait grand cas du pouls veineux qu'on rencontre à l'état normal sur bon nombre d individus dont l'emplacement des veines le favorise.

Le pouls artériel a été constaté dans les cas d'insuffisance des valvules semi-lunaires de l'aorte (0. Becker) ; mais c'est certainement un symptôme inconstant (Helfrich) et souvent très peu accusé. Dans les cas d hypertrophie simple du cœur gauche sans altération des valvules, ainsi qu'on la rencontre ■ chez les brightiques, on ne trouve pas de pouls artériel. Pour l'anevrysme de l'aorte, le pouls artériel fait certainement défaut, ainsi que nous avons pu le constater. M. Helfrich trouve aussi, dans un simple cas d'anévrysme sans vice valvulaire, rien d'anormal dans la circulation de la rétine. Uans quatre cas d'anévrvsme aortique compliqués de vices valvulaires, 1 examen ophthalmoscopique démontrait que les phénomènes pulsatiles de la rétine ne pouvaient pas permettre de constater une différence entre les deux yeux. Pour les cas de sténoses aortiques et valvulaires, vouloir, en l'absence de