APPLICATION DES LIGATURES SUR LES SURFACES LIBRES

L'application des ligatures dans les cavités étant soumise à des conditions spéciales, variables dans chaque lieu et en quelque sorte pour chaque cas, bornons-nous à tracer les règles générales de leur application sur les surfaces libres. 1° Faire choix d’une lisature d'une force proportionnée à la masse et à la résistance des parties qu'elle doit embrasser. 2° Si la tumeur est d'un grand

volume et que l'on puisse craindre de ne pas serrer suffisamment les parties situées au centre, scinder et multiplier la hgature , ou, en d'autres termes, en faire plusieurs qui divisent la masse de la tumeur en plusieurs cercles de striction. 3° S'il est inévitable de renfermer une portion ou un cercle de peau dans l'anse du fil, la diviser préalablement par l'instrument tranchant, excepté les cas où elle est assez altérée dans sa texture pour que l'on puisse en supposer la section facile.

VARIÉTÉS DE LIGATURES. Il existe deux sortes de ligature, simple ou composée, suivant le volume des parties à embrasser. La ligature simple est celle qui ne forme qu'une anse, et suffit pour les tumeurs peu volumineuses. La ligature devient composée lorsqu'une tumeur ayant un volume ou une base trop considérable, il est nécessaire, pour en opérer la division, de la partager par autant de ligatures en plusieurs anses qui embrassent autant de fractions d’une même tumeur. Dans l’un et l’autre cas, la striction s'exerce de trois manières.

PROCÉDÉS DE STRICTION.

LIGATURE SIMPLE. On l'opère suivant trois formes.

1° Striction complète. Son objet est d'obtenir du premier coup tout l'effet desirable, sauf à y revenir. On serre de suite les deux extrémités du lien aussi fortement qu'il est possible; un aide, par la pression du doigt, assujettit ce premier nœud pendant qu'on l'assure par un second. Si la tumeur, peu volumineuse, à un pédicule étroit, l'étranglement en amène la mortification en quelques jours ; elle se détache sans qu'il soit besoin de renouveler l'opération. Si, au contraire, les parties embrassées ont un volume trop considérable, la division commencée et la rétraction des parties par flétrissure relâchant le lien, on réapplique alors une seconde ligature serrée. Dans certains cas, on est contraint de recommencer ainsi à plusieurs fois; d'où il résulte que, pour les tumeurs très volumineuses , la ligature composée est bien préférable à la ligature simple.

2° Striction incessante. En théorie, elle a pour objet d'établir une striction permanente qui se continue d'elle-même, et ne peut conséquemment s opérer, comme l'ont essayé Levret et Pelletan, qu'à l’aide d'un instrument pourvu d'un mécanisme approprié; mais cette seule condition, qui ne présente ni sécurité ni certitude, suffit pour en faire rejeter l'emploi.

3° Striction progressive. Son objet est d'obtenir un effet continu avec un même lien dont on gradue à volonté la pression à divers temps, de manière à serrer ou relâcher à chaque jour, suivant le besoin. C'est pour cette forme de striction qu'ont été imaginés plusieurs instrumens, le garrot, le barillet et les diverses sortes de serre-nœuds.

PREMIER PROCÉDÉ. Fils de substances végétales où animales. On fait, comme il a été exprimé plus haut, un premier nœud fortement serré que l'on assujettit par une rosette qui permet de recommencer au besoin la striction. Sur les surfaces libres, rien de plus simple qu'une première application; mais, pour la réitérer, il est quelquefois très difficile de dégager et de retirer le lien renfermé profondément dans une gouttière produite par la division commencée des tissus et recouvert par un bourrelet charnu. Dans certains cas même, une cicatrice déja formée renferme le

lien dans des fragmens de canaux organisés comme les trajets fistuleux. Pour agir dans les profondeurs, on emploie les serrenœuds de Levret ou de Desault, qui permettent d'exercer la striction progressive à distance, en refoulant sraduellement vers le centre de la tumeur l'anneau ou la fourchette qui rassemble les anses du fil à mesure que s'opère, par des cercles concentriques de plus en plus étroits, la section des tissus.

DEUXIÈME PROCÉDÉ. — fils métalliques. H ne diffère du précédent que par la manière d'assurer et de fixer les extrémités du fil , que l’on tord au lieu de le nouer. C’est ce même procédé de torsion renouvelée, qui rétrécit peu-à-peu l'aire de la circonférence.

TROISIÈME PROCÉDÉ. — Serre-nœuds sur diverses surfaces. Il ne se distingue des autres que par le mécanisme des instrumens dont on se sert.

(a) Serre-nœud de Græfe. C'est une tige d'acier dont une extrémité est percée d'un œillet qui rassemble les deux bouts de l’anse du fil enroulés à l'autre extrémité sur un curseur mis en rotation par une vis de rappel. Ce mécanisme très solide permet à volonté une striction graduée très forte.

(b) Serre-nœud de Rodrigue. 11 se compose de petites boules d'os, de bois, de corne ou d'ivoire de quelques lignes de diamètre, percées d'un canal central , et disposées en tout comme les grains d'un chapelet renfermant les deux fils. Aux deux bouts de ce tube flexible, la première et la dernière boule sont percées de deux trous donnant passage isolément à chacun des fils, de manière que l’anse se trouve retenue à l'extrémité agissante, et que les deux bouts du fil puissent être noués sans rentrer dans le canal à l'extrémité libre.

(c) Serre-nœud de M. Mayor. Cet instrument n'est autre que celui de Rodrigue, modifié dans sa composition pour obtenir un effet plus net. Pour diminuer l'extrême flexibilité du chapelet, qui a l'inconvénient de se tordre en spirale et qui est difficile à manier quand on veut exercer une constriction très forte, M. Mayor ne conserve les boules du chapelet que pour la moitié de sa lonsueur, et les remplace, pour l'autre moitié, par un tube métallique et par conséquent inflexible, muni à son extrémité d'une plaque qui supporte un petit treuil métallique analogue à celui du tourniquet de Percy, et sur lequel senroulent par rotation les extrémités libres du fil. La première boule, en contact avec la tumeur, se termine par un angle aigu , afin de continuer, pour sa portion de circonférence qu'elle embrasse , l’action tranchante de l'anse du fil.