APPLICATION DES CAUSTIQUES

CAUSTIQUES LIQUIDES. Les caustiques liquides s'appliquent avec un pinceau, un bourdonnet de charpie fixé à une tige ou hampe de bois, ou avec une pince à disséquer ou à anneaux que l’on trempe dans la substance cautérisante, et que l'on dépose sur la partie malade en exprimant le liquide par pression, et pénétrant avec soin dans la profondeur de la plaie et dans chacune des petites cavités qui s'y ouvrent. Si la couche des parties molles à cautériser est considérable, il est prudent de réitérer la cautérisation en enlevant et détergeant à chaque fois le détritus animal pour mettre à nu de nouvelles surfaces. L'opération terminée , on enlèvé le superflu du caustique en abstergeant avec des boulettes de charpie, ou même, au besoin, on l'étend et on le neutralise par des lavages en lotions sur les surfaces découvertes, ou même en

injections dans les clapiers. L'application des caustiques liquides est suivie de très vives douleurs, et il est assez difficile de borner leurs effets. Cependant toutes les fois qu'il faut agir avec promptitude pour prévenir une absorption délétère, comme dans les cas de morsure d'animaux venimeux et hydrophobes, leur usage est préférable à celui des caustiques mous et solides.

Spécialité de leurs effets. La solution de nitrate d'argent, l'eau phagédénique, ne sont que des cathérétiques faibles, convenables seulement pour modifier la surface des ulcérations aux orifices cutanés des membranes muqueuses. Les solutions alcalines concentrées n’agissent qu'avec lenteur : trop diffluentes par ellesmêmes, il est également difficile. de préciser et de limiter leur action, outre que, sur les tissus fongueux ou œdémateux, leur mélange immédiat avec l'eau neutralise promptement leur action ; toutes circonstances qui rendent ces caustiques infidèles dans leur emploi. Les acides concentrés sont préférables; ils agissent à l'instant, mais leur action s'épuise sur la première surface, la portion de liquide qui imbibe plus profondément perdant de son énergie par son mélange avec l'humidité; d’où il résulte que, dans les cautérisations de ce genre, il faut, après quelques momens, absorber le liquide avec un linge sec pour en réitérer l'application.

L'escharre formée par les acides violens se reconnaît à sa couleur; elle est jaune avec l'acide nitrique, noire avec l'acide sulfurique, et d'un blanc verdâtre avec l'acide hydro-chlorique. Le deuto-chlorure d’antimoine forme, dès l'instant de son contact avec les tissus, une escharre sèche et mince, floconneuse, d’un aspect métallique brillant, nettement limitée, qui s'enlève avec facilité par lamelles, et permet à la fois d'en réitérer l'application et d'en limiter l'étendue. Ces propriétés ont fait donner la préférence à ce caustique dans les plaies envenimées. Néanmoins, pour la cautérisation de tumeurs d'une mauvaise nature, dont on a excisé la base, on lui préfère généralement le nitrate acide de mercure : ce caustique forme également une escharre sèche et solide, facile à limiter en étendue et en profondeur; sa couleur passe du blanc au jaune, puis au brun noirâtre. L'avantage de ce caustique, qu'il partage avec la pâte arsenicale, est de faciliter une prompte cicatrisation; mais, d'après Dupuytren, il aurait, dans quelques cas, donné lieu à un trouble général de l'organisme, dont les effets se seraient manifestés sur le gros intestin par des tranchées et des diarrhées sanguinolentes. Le chlorure acide d’or de M. Récamier, si l'expérience confirme les avantages qu'on lui attribue, semblerait devoir obtenir la préférence sur les autres ; comme eux, il forme une escharre nette et bien déterminée, dont la chute, après troïs ou quatre jours, permet de réitérer au besoin la cautérisation; mais on a lieu de croire que son action est purement locale, aucune réaction sur l'organisme n'ayant encore suivi son emploi.

CAUSTIQUES MOUS. Pommade ammoniacale de Gondret. Elle est formée à parties égales d'axonge et d'ammoniaque concentrée. Comme elle est très volatile, on ne doit sen servir que nouvellement préparée : on l'emploieétenduesur un linge, d'une étendue déterminée par celle de la surface sur laquelle on veut agir, et en formant une couche d'une demi-ligne d'épaisseur. On applique ce linge à plat sur la peau; après quelques minutes commence la rubéfaction qui est promptement suivie de phlyctènes; au bout d’un quart d'heure à vingt minutes, une escharre superficielle est formée. Toutefois, nous avons l'expérience que, pour obtenir cet effet, il est souvent nécessaire de renouveler dans ce laps de

temps la couche de pommade, la première étant promptement affaiblie dans son action par l’'évaporation de l’alcali volatil. C’est plutôt en raison de ses effets possibles qu'on range cette pommade parmi les caustiques, son emploi le plus habituel étant surtout en qualité d'épispastique.

Pâte arsenicale. Trois sortes de mélanges dans lesquels figure l'oxide d’arsenic ont joui d'une grande célébrité en raison des succès multipliés que l'on en a obtenus : la poudre de Rousselot, celle de frère Côme et celle de Dubois. Leur composition assez semblable ne diffère que par la proportion des élémens qu'elles contiennent. La poudre de frère Côme est la plus active : nous donnerions la préférence à celle de Dubois, moins à craindre dans son emploi, et dont nous avons reconnu souvent les bons effets pour la cautérisation des petites tumeurs et des végétations fongueuses et cancroïdes.

Avant d'employer le caustique arsenical, on disposera la surface pour le recevoir. S'il existe une croûte ou une végétation moriforme, on l'enlèvera ou on la fera tomber par des cataplasmes émolliens; s'il y a des excroissances fongueuses à la surface de l’ulcération, on les excisera. Si la surface de la plaie n’est que peu humide ou saignante, on peut procéder de suite à la cautérisation : dans le cas contraire, quelques grands praticiens préfèrent panser à plat avec de la charpie râpée ou un morceau d’agaric, et attendre quelques jours que ces corps étrangers aient été détachés par la sécrétion séreuse et que la surface de la plaie soit bien nivelée. Procédant à l'application du caustique, on en dépose sur le fond d'une assiette une quantité proportionnée à l'étendue de l’ulcération que l'on veut cautériser; on verse dessus un peu de salive ou quelques gouttes de solution de gomme arabique, et on en invisque la poudre avec une spatule, de manière à former une pâte homogène de consistance molle. Prenant ensuite de cette pâte sur l'extrémité de la spatule, on lapplique et on l’étale sur l’ulcération ; on en étend ainsi une couche, qui est proportionnée à la profondeur de l'escharre que l’on veut obtenir. Cette couche doit avoir une à deux lignes d'épaisseur, et dépassera un peu la circonférence de l'ulcération, lors même que les tésumens paraîtraient sains à l'entour; il est même prudent de l'étendre autant que l'induration lorsque celle-ci envahit sous une portion de peau non encore affectée. Il faut, dans cette opération , avoir soin de circonscrire le caustique sur les parties qu'il doit détruire, et prendre garde que la pâte, appliquée néolisemment, ne forme des traînées qui auraient inutilement pour effet la cautérisation où au moins la vésication des parties environnantes. Le caustique étant appliqué, on le recouvre de charpie râpée, ou mieux de toiles d’araignée qui lui adhèrent plus fortement, et on préserve les parties des chocs extérieurs par un léger bandage.

L'action de la pâte arsenicale s'annonce par une douleur plus ou moins vive et brûlante, et par un gonflement érysipélateux et œdémateux des tégumens, qui, à la tête en particulier, envahit tout le côté de la face sur un point duquel a eu lieu l'application. Le gonflement dure de deux à plusieurs jours ; pendant ce temps, le caustique se dessèche, et lorsqu'il a épuisé son action il forme une couche noirâtre qui devient très consistante. Cette croûte ne tombe guère avant le vingtième ou le trentième jour : après sa chute, si la plaie était petite, elle est déja guérie; dans le cas contraire , il reste une ulcération vérmeille, mais rétrécie, non déprimée, sans aucun froncement de la peau environnante, et qui tend à se cicatriser avec une singulière promptitude. Enfin,

dès que la cicatrice est achevée, elle est blanche, lisse, unie, élastique, et bien moins difforme que celles produites par toute autre cause. L'emploi de la pâte arsenicale est très commode et souvent suivi de guérison. Lors même qu'une première application est insuffisante, on peut réitérer une deuxième et même une troisième fois, sans risquer d'aggraver la maladie. Pour les petites tumeurs cancroïdes de la face en particulier, qui repullulent avec tant de facilité, on obtient du moins des guérisons temporaires, qui n’exigent de nouvelles applications qu'après un laps de plusieurs années. Toutefois , sur les surfaces plus étendues , on doit être très réservé dans l'emploi de ce caustique, qui a donné lieu quelquefois à des accidens d'empoisonnement.

Pâte phagédénique de Cancoin. Elle se compose de chlorure du zinc en poudre et de farine dans des proportions variées, une seule partie de chlorure formant trois composés dont l'action est de plus en plus faible, suivant qu'elle est mélangée avec deux , trois ou quatre parties de farine. Quelques praticiens ont cru devoir rendre cette pâte beaucoup plus active. M. Bureaud emploie les deux substances à proportions égales, et M. Velpeau double la proportion de chlorure sur celle de la farine. Une fois préparée, cette pâte, qui jouit de propriétés hygrométriques, se conserve elle-même indéfiniment à l'air libre : on l’applique en rondelles proportionnées en étendue à celle des parties malades, et en épaisseur au degré d'activité de la pâte elle-même et à la profondeur des tissus à détruire. Le caustique agit nettement dans les limites de son application sans intéresser les parties voisines. Avec un peu d'expérience, on peut graduer assez rigoureusement ses effets pour détruire en une seule application une couche de tissus très épaisse , comme une plus superficielle. |

CAUSTIQUES SOLIDES. 1° Vitrate d'argent. I semploie en petits cylindres de deux lignes de diamètre environ coulés dans des linsotières. Maintenu dans un porte-crayon vissé dans un étui nommé porte-pierre, il fait partie de la trousse du chirurgien. On l'applique par l'extrémité ou par les côtés, et on le taille en crayon pour l'insinuer dans les cavités; en touchant on gradue la pression suivant la profondeur à laquelle doit agir la cautérisation. La plaie de la surface sur laquelle il agit ne doit être ni trop sèche ni trop humide ; on l’humecte dans le premier cas, et on l’étanche dans le second. Avant de resserrer le nitrate d’argent dans son étui, on le nettoie avec soin, pour éviter qu'il ne se forme à sa surface une croûte qui en empêcherait l'effet dans une autre occasion. Il sert à déprimer les chairs fongueuses ou baveuses à la surface des plaies, et les bourgeons vasculaires exubérans, et à arrêter les hémorrhagies causées par la piqûre des sangsues. Dans certains cas spéciaux, tels que les rétrécissemens de l'urèthre , on fait agir le nitrate d'argent à des profondeurs considérables; mais, dans ce cas, c'est à l'aide d'instrumens particuliers qui seront décrits avec les opérations auxquelles ils ‘se rapportent.

2° Potasse caustique. Cet alcali pur préparé à l'alcool est blanc, sec, dur et cassant; il doit être préservé soigneusement du contact de l'air, dont il absorbe l'humidité et l'acide carbonique.

(a) Application à la surface de la peau. On étend d'abord sur la partie un emplâtre de diachylum percé à son centre d'un trou en regard du point sur lequel doit agir le caustique, et dont

l'étendue sera de moitié au tiers de l’escharre que l’on veut produire. Sur l'ouverture on pose un fragment de potasse de la grosseur d’un grain de chenevis, pour une escharre de six à huit lignes de largeur. Si on veut l’étendre à un pouce, il est préférable de doubler la surface du caustique sans augmenter son épaisseur ; une couche de-deux millimètres suffit dans tous les cas pour détruire le corps de la peau jusqu'au tissu vasculaire sous-jacent. On recouvre le tout d’un autre morceau de diachylum , et enfin d'une compresse et d’une bande. En très peu de temps un prurit se fait sentir, une chaleur brûlante lui succède; six heures suffisent pour que l'effet soit produit. A la levée de l'appareil, on trouve une escharre d’un brun noirâtre, recouverte d’un peu de potasse ramollie, et cernée par une auréole rougeâtre légèrement tuméfiée; on lave l'excès du caustique, on fend l’escharre avec le bistouri, et l’on attend qu'elle soit détachée par la suppuration.

Ce procédé de l'application de la potasse est celui que l'on emploie pour établir des cautères ou pour ouvrir les abcès froids. Suivant le besoin, on combat par les émolliens la réaction inflammatoire, ou l’on active par,des épispastiques la chute de l’escharre qui menace de se sécher.

(b) Application dans les profondeurs. Dupuytren, pour cautériser au fond dés cavités, employait la potasse en trochisques coniques de six à huit centimètres de longueur sur trois de largseur, fixés à l'extrémité d'un long porte-crayon, et qu'il appliquait par la base sur les parties saillantes ou unies, et par le sommet dans les enfoncemens. M. Mayor, pour les mêmes cas, fait couler l'alcali en longs cylindres qui prennent d'eux-mêmes la forme conique par liquéfaction au contact des liquides. Cette propriété déliquescente assimile ce genre de cautérisation à celui des caustiques liquides, et met le chirurgien dans la nécessité d'en surveiller les effets, en garantissant de leur contact les parties déclives.

Appliquée ainsi par grandes masses sur des tumeurs sponsieuses d'un grand volume, la potasse réduit les tissus en un détritus noirâtre, humide et mou, qui s'enlève facilement en essuyant avec une éponge, un linge ou des boulettes de charpie. Les escharres des tésumens, plus solides et comme filamenteuses, se détachent par lambeaux dans les pansemens, mais après un laps de temps plus considérable. On met ainsi chaque jour à nu de nouvelles surfaces, sur lesquelles on réitère sans danger la cautérisation , l’action de la potasse n'ayant pas, en général, des effets aussi fâcheux qu'on pourrait le craindre, soit sur l'ensemble de l'organisme , soit sur la tendance de la tumeur à en-

vahir ou repulluler.

Potasse caustique et chaux vive. (Procédé du grand hôpital de Vienne.)

Ce caustique se compose de cinq parties de potasse , mêlées peu-à-peu dans un mortier avec six parties de chaux vive en poudre, et que l'on conserve hors du contact de l'air et de l'humidité dans un flacon bouché à l'émeri. Pour se servir de ce composé , on le convertit en une pâte; mais, en raison de sa propriété déliquescente , au lieu d'eau on l'humecte avec de l'alcool dans une soucoupe , et on opère le mélange avec une spatule d'argent. De même que les autres caustiques en pâte dont l'action est très vive, on l’applique par couches dont on circonscrit exactement la forme, suivant celle que l'on veut donner à l’escharre, en relevant avec soin le bord circulaire avec la spatule mouillée d'alcool pour éviter les traînées ; il suffit d'une épaisseur de deux

lignes ou environ cinq millimètres. Il faut surveiller avec attention les effets de ce caustique, qui agit très promptement. Après quatre à six minutes, la peau est détruite dans son épaisseur ; une ligne circulaire grisâtre, au contour de la pâte, indique que son effet est produit : on enlève la couche cautérisante, et, pour en neutraliser les molécules adhérentes, on lave l’escharre avec un peu d’eau vinaigrée. Si l’on Juge nécessaire de cautériser plus profondément, on laisse le caustique appliqué pendant dix minutes, un quart d'heure ou vingt minutes au plus. La sensation produite est, comme pour tous les autres, une chaleur brûlante; mais la douleur en est peu vive et comparable à celle d'un épispastique. |

Cette pâte est employée dans tous les cas où l'on se sert de la potasse caustique; moins déliquescente, elle est commode et par la facilité de limiter son action et par la promptitude avec la-

quelle elle agit.

T'rochisques. Cest le nom que l'on donne à des caustiques solides qui ont pour base divers oxides métalliques de plomb, de cuivre , de mercure, d'arsenic, etc., pétris en une pâte que l'on fait sécher par petites masses de forme conique ou cylindrique. Pour s'en servir, on applique et on maintient les trochisques à la surface, ou on les insinue dans la profondeur des parties que l’on veut détruire, en graduant par la pression l'action du caustique. Les trochisques, autrefois très employés, sont aujourd’hui presque généralement tombés en désuétude.

Enfin, on distingue encoreles caustiques pulvérulens, désignation sous laquelle s'employaient certaines substances, et en particulier des cendres très alcalines, les poudres d'iris et de sabine, divers oxides, et l’alun calciné, le seul dont l'usage se soit conservé. On s'en sert pour déprimer des fongosités ou des bourgeons charnus exubérans à la surface des plaies. Étendu en poudre, en une couche de peu d'épaisseur, il forme, avec les tissus qu'il détruit, une croûte qui se détache vers le second ou le troisième jour, en laissant une plaie vermeille et d’une surface unie. Employé en fragment taillé comme un crayon, il est encore assez fréquemment usité, en guise de nitrate d'argent, dans les mêmes cas que ce dernier. |