OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES DENTS

La chirurgie dentaire constitue dans les grandes villes un art spécial séparé de l'exercice de la grande chirurgie. Néanmoins, comme cette distinction purement professionnelle n'existe plus nulle part ailleurs, les chirurgiens pratiquant les opérations sur les dents au même titre que toutes les autres, nous reprenons à l'art du dentiste tout ce qui est du domaine de la médecine opératoire, laissant de côté les divers procédés cosmétiques étrangers à la thérapeutique chirurgicale.

La chirurgie dentaire a trois objets déterminés : 1° l'entretien des dents encore saines; 2° la guérison de leurs maladies quand elles sont curables; 3° leur ablation , lorsque la conser-

vation de la dent malade nest plus possible.

A. NETTOYAGE DES DENTS. L'objet de cette opération est d'enlever toutes les impuretés qui surviennent par défaut de soins et de propreté; le dépôt dentaire, dit vulgairement le iartre, est composé d'un mucus concrété mêlé de diverses substances étrangères qui revêt l'émail des dents, remplit leurs interstices, et S'insinue avec la couronne dans la cavité alvéolaire en repoussant en dehors le tissu gingival qui devient fongueux en même temps que la dent se déchausse.

Instrumens. Dans le nombre prodigieux d'instrumens imaginés par les dentistes, qui suppléent par le luxe de l'appareil à la faible importance des opérations, quelques-uns seulement sont indispensables : ce sont des rugines et des poinçons, sortes de grattoirs de formes variées, carrés ou aigus, rectilignes ou curvilignes, dits en lanque de carpe, en becs de cuiller, etc., auxquels s'ajoute un petit miroir mobile à manche.

Ces instrumens servent à couper et à détacher le tartre eu râclant. Leur emploi est soumis à certaines règles : (a) À mesure que l'on opère sur une dent, les mains se servant mutuellement de points d'appui, diviser le tartre par fragmens que l’on enlève isolément sans secousses, et fixer au besoin la dent sur laquelle

on agit ou les dents voisines, si elles sont vacillantes. (6) Agir

toujours du collet vers la surface de broiement, en enlevant au-

tant que possible la couronne de tartre inter-alvéolaire, sans toutefois blesser la gencive. (c) Quand une surface se présente dégarnie d'émail ou amollie dans son tissu, laisser une légère couche tartreuse qui préserve le tissu du contact de l'air, et dans tous les cas ne pas s'astreindre à découvrir une surface blanche uniforme, les dents sales étant presque toujours jaunâtres d’ellesmêmes et les canines moins blanches que les incisives.

Procédés opératoires. Les soins de propreté prévus à l'avance, le malade étant assis dans un fauteuil, l'opérateur placé devant lui commence par la mâchoire supérieure, la main gauche servant à écarter les lèvres et diriger les inclinaisons de la face. L'emploi des instrumens diffère suivant l'espèce de dent et la partie de n. contour sur laquelle on agit.

* Pour les dents incisives supérieures , la rugine à bec d'âne, tenue à pleine main comme un canif, le pouce prenant point d'appui sur le bord de la dent, on enlève de haut en bas le tartre des faces antérieure et latérale droite; puis, l'instrument tenu comme une plume à écrire, le point d'appui pris sur les dents voisines avec les deux derniers doigts, on râcle la face latérale gauche. Le nettoyage de la face postérieure est plus facile en agissant de haut en bas, la tête du malade appuyée sur la poitrine de l'opérateur.

2° Pour les dents molaires supérieures, employer sur la face externe la rugine en biseau, et sur la face interne la rugine coudée. Le point d'appui se prend sur le pouce gauche si l’on agit à droite, et sur la paume de la main, posant sur le menton garanti par un linge, si l'on agit à gauche.

3° Pour les do de la mâchoire inférieure, Lopérateer apissant de bas en haut, se place, comme il a été dit plus haut, derrière la tête du malade; il serait surabondant de revenir sur l'emploi des instrumens, qui se conçoit suffisamment d'après le changement de position.

4° Pour les intervalles des dents on se sert du poinçon au-

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quel on imprime un léger mouvement de rotation demi-circulaire qui fait éclater le tartre; les fragmens sont enlevés avec le même instrument ou avec la rugine en biseau.

5° Si la couronne tartreuse du collet des dents, assez profonde, n'est pas enlevée suffisamment , on achève de la détacher avec la rugine en bec de cuiller.

6° Pour terminer l'opération, on passe un bec de plume dans l'intervalle des dents ; on nettoie les surfaces avec un corps mou, linge ou racine humide, chargé d’une poudre dentifrice, et on s'assure avec le miroir auil n’y a plus rien à enlever. Si un peu de limon tartreux est resté dans les inégalités d’une dent, on le dissout immédiatement en le frottantavec unetige effilée de bois, trempée dans un mélange d’une partie d'acide hydrochlorique étendue dans cinq parties d’eau, et on lave immédiatement à l'eau pure pour neutraliser l'excès d'acide.

B. LiMAGE Des DENTS. Cette opération, l'une des plus importantes de l'art du dentiste, répond à deux indications : 1° Égaliser la surface du bord libre lorsqu'il présente des aspérités, objet qui n’est pas sans importance quand une dent fracturée ou hors de rang blesse les parties molles et surtout la langue ; 2° Enlever une carie superficielle pour remplacer une surface malade par une surface saine.

Instrumens. La lime fine d'horloger, variable de forme et de volume, est l'instrument le plus usité; elle est denticulée sur l’une ou sur les deux faces, sur l’un ou sur les deux bords; il est important que les denticules soient très fins, mais surtout égaux et réguliers dans leurs séries linéaires, les moindres inégalités pouvant causer dans l'opération des commotions douloureuses. La lime est tenue à la main, seule ou portée par un manche pour les dents du fond de la bouche : enfin, dans certains cas, on se sert de scies très fines, et quelques dentistes, de tarots, ou de forets plus ou moins imités du trépan, mais dont l'usage n'est pas indispensable.

Procédé opératoire. Le malade étant assis, on ne saurait préciser la position du chirurgien, naturellement très variable suivant le lieu et l'inclinaison des surfaces sur lesquelles il opère. La bouche au besoin étant maintenue ouverte par l'interposition d'un bouchon de liège entre les bords alvéolaires opposés et les lèvres écartées par la main gauche du chirurgien qui sert d'appui à sa main droite, il introduit dans la bouche la lime préalablement immergée dans l’eau tiède pour éviter le contact douloureux du froid de l'acier, et la présentant perpendiculairement à la surface, la fait agir d'un mouvement vif et régulier sans secousses et sans ébranlement. Si un obstacle l’arrête, on suspend de suite, le moindre effort pouvant causer la fracture de l'instrument ou de la dent; on dégage la lime avec douceur, et on s'assure de la cause qui a entravé sa marche, pour modifier son inclinaison.

Règles d'application. 1°. Aspérités. (a) Pour de simples inégalités du bord libre, employer la lime; pour emporter un angle saillant ou raccourcir une dent trop longue, se servir de préférence de la scie, qui est plus expéditive. IL est de précepte de diviser une pièce d'un fort volume en plusieurs fragmens, plus faciles à enlever isolément, et, pour faciliter l’action, de varier les inclinaisons par de petites sections partielles, obliques, donton égalise ultérieurement les inégalités. (b) Pour une section totale, on conseille de ne limer ou ne scier en une fois qu'une épaisseur médio-

cre, une demie à un tiers de ligne, remettant à continuer l'opépération après quelques jours ou même plusieurs semaines, pour éviter les effets de l’agacement nerveux; on suspend même plusieurs mois, pour habituer peu-à-peu au contact de l'air et des corps étrangers la nouvelle surface dentaire, moins sujette, diton, à se carier avec cette précaution. Toutefois, cette théorie ne nous paraît pas très fondée, et nous ne voyons pas, en temps que de mettre à nu une nouvelle surface, pourquoi celle plus étendue, qui est libre et facile à entretenir propre, offrirait plus de chances de destruction qu'un sillon ou une cavité anguleuse dans lesquels séjournent et se vicient des substances étrangères.

2°, Carie. (c) Si la carie est superficielle, on l'enlève complétement d'une seule fois; si la carie est profonde, on se borne d'abord à isoler la dent cariée de sa voisine; dans ce cas, on se sert de la lime à une seule face denticulée. (d) Si deux dents sont cariées à leurs surfaces de juxta-position , c'est le cas d'employer la lime double, qui agit en même temps sur chaque face adjacente. (e) Quand la carie, très profonde, ne laisse plus que des fragmens de couronne de la dent, si on desire éviter l'extraction , il convient d'abord de couper d'un seul coup les fragmens de la couronne avec des pinces incisives, le fond de lulcération en étant plus facile à atteindre. Dans ce cas, comme dans tous ceux où l'on s'approche du collet de la dent, il est important de ménager cette partie , dont le volume empêche le rapprochement des dents voisines.(f) Enfin dans toute opération de limage quelle qu en soit l'étendue, l'agacement nerveux, qui peut donner lieu à des accidens généraux, est toujours un motif de suspendre l'opération ; et même, chez les malades très irritables, l'arrachement est préférable à tous les demi-moyens dont l’inconvénient est d'entretenir l'organisme dans un état d'éréthisme nerveux.

C. BROIEMENT DE LA PULPE DENTAIRE. Il consiste à détruire, à l'aide de divers instrumens, par frottement et dilacération, la pulpe nerveuse et les vaisseaux dentaires, pour conserver sans inconvénient, dans son lieu, l'organe converti en un corps étranger. Il suffit d'énoncer l'objet de cette opération pour comprendre à quel point elle est contraire aux premières notions d'une saine physiologie ; ce mode mécanique de destruction par une lacération , souvent même incomplète, de l’extrémité d'un filet nerveux dont le tronc est renfermé dans un canal osseux , pouvant occasionner immédiatement les réactions les plus graves.

D. CAUTÉRISATION. En théorie, la cautérisation sur les dents a les mêmes effets que sur les autres tissus. Par son action chimique, elle est plus sûre, plus prompte et moins agaçante que les moyens mécaniques. L'objet de son application étant de détruire les parties molles enflammées et fongueuses, elle convient également pour atteindre la pulpe dentaire et pour désorganiser une portion du tissu gingival altérée. La cautérisation s'emploie seule ou combinée avec le limage qui, suivant les cas, précède ou suit son application. L'important est d'agir sur une surface découverte, ou du moins facilement accessible. C’est dans les affections dentaires surtout, où déjà l'organisme est depuis un certain temps dans un état d’excitation nerveuse, que le cautère actuel est préférable aux caustiques. Toutefois, ces derniers, pourvu que leur action soit nette et suffisante, s'emploient sans inconvénient quand la sensibilité générale n'est pas trop exaltée.

1°. Cautère actuel. On se sert à cet effet d'un petit cautere approprié, chauffé à blanc (PI. 17. fig. 31), ou au besoin d’un fil métallique de grosseur convenable tenu avecun porte-crayon, une pince, ou de toute autre maniere. La masse de métal doit être assez considérable pour renfermer une somme de calorique suffisante à désorganiser immédiatement sans avoir besoi in de récidiver.

2° Caustiques. On emploie sous forme liquide les acides concentrés, et sous forme solide, par petits fragments, la potasse, Ja pâte

de M. Cancoin ou un mélange à parties égales de nitrate d'argent

et d’acétate de plomb. On ne saurait considérer comme caustiques certains alcoolats, la créosote, le camphre, etc. , qui n’agissent que sur la sensibilité, mais qui ne désorganisent pas les tissus. Les caustiques liquides ou diffluens comme la potasse, ne peuvent s'appliquer qu'à la mâchoire inférieure, et même, avec quelque sécurité, qu'autant que la dent présente une cavité de réception. Pour fixer le liquide caustique, on en imbibe une petite boulette de coton que l’on applique sur le lieu malade; cette précaution n'est pas nécessaire quand l'ulcère forme un cône creux; on y dépose avec un bec de plume une gouttelette d'acide, préférablement le nitrique ou le sulfurique Pour cette application M. Turck de Nancy se sert d’une pipette à récipient et à bec capillaire, imperforée à l’autre extrémité. En dilatant l'air intérieur par la chaleur de la main, le bec, plongé dans l'acide, en aspire quelques gouttes, et, par le refroidissement gradué, on en dépose la quantité nécessaire.

Au reste, les caustiques quels qu'ils soient offrent de nombreux inconvéniens : 1° leur action est toujours douloureuse et trop lente; 2° souvent leur effet chimique s'épuisant sur le tissu osseux offense la pulpe dentaire sans la détruire, hâte d'autant la repullulation et devient une cause de dégénérescence; 3° enfin, leur action, difficile à limiter, s'étend parfois au tissu gingival. Pour toutes ces causes le cautère actuel doit être préféré aux caustiques.

E. PLOMBAGE DES DENTS. L'objet de cette opération est de mettre à l'abri du contact de l'air et des corps étrangers la surface d’une cavité encore saine ou renouvelée par les instrumens, en la revêtant d’une sorte d'émail artificiel où de tégument par l’application d'une feuille métallique. On plombe à froid avec les feuilles battues de divers métaux, le plomb, l'argent, mais mieux l'or ou le platine recuits et en épaisseur convenable. On plombe aussi à chaud avec alliage fusible de M. Darcet.

PLOMBAGE A FROID. Instrumens. Les plus essentiels sont au nombre de quatre - 1° une sonde recourbée pour nettoyer la cavité de la dent; 2° deux refouloirs écalement recourbés, l'un à

. e. >) à CU . >: le) À . . LEA le] pointe aigue, l’autre à pointe mousse; 3° un brunissoir; 4° aux instrumens s'ajoutent les feuilles du métal et du coton cardé.

Procédé opératoire. Nettoyer la dent par le grattage de ses parois; si elle est trop unie, pratiquer avec la rugine quelques inésalités qui offrent de la prise au métal; puis la surface étant disposée, l'absterger de toute humidité avec des boulettes de coton et faire tenir au malade la bouche ouverte, la langue et la joue écartées, pourquedenouvellesalive ne vienne pas io la dent. Pétrissant alors la feuille métallique entre ses doigts, l'opérateur en faitune bouletriple en volume dela cavité qui doit la recevoir, la présente en place et, avec le fouloir pointu, la fait entrer par pression dans les inégalités les plus profondés. Dès que la surface est

recouverte par une première couche inégale, ayecle fouloir mousse on repousse une nouvelle couche métallique et on remplit ainsi exactement toute la cavité. Quand le niveau est obtenu, on coupe l'excès de métal qui déborde, eton égalise par frottement sa surface avec le brunissoir , cet instrument devant être préalablement échauffé si l'on se sert de feuilles de plomb.

PLOMBAGE A CHAUD. Ce procédé qui s'opère par liquéfaction de l'alliage métallique est excellent pour les dents de la mâchoire inférieure, mais à-peu-près impraticable pour celles de la mâchoire supérieure.

La dent étant, préparée et, asséchée comme il a été: dit plus haut, on dépose dans sa cavité.un grain d’alliage de volume conle pour la remplir, et.en nes avec un, petit cautère à renflement chauffé à cent degrés, ou un peu plus, l'alliage entrant immédiatement en on r ci la cavité de la dent. S'il y a un trop grand volume de métal on l'enlève et on en polit la surface avec le cautère lui-même, le brunissoir ou une rugine chauffés à la température convenable.

Le plombage des dents est une des opérations les plus rationnelles. Pratiqué convenablement et dans de bonnes conditions, il suspend pour plusieurs années une destruction dentaire .qui d'abord marchait avec beaucoup de rapidité. Toutefois son action préservatrice dépendant de la parfaite application du métal, il faut examiner de temps à autre la dent plombée pour s'assurer qu'il ne s'est pas fait de jour entre les surfaces, auquel cas il vaut mieux recommencer l'opération. Enfin le succès du plombage étant d'autant mieux assuré que la surface dentaire sur laquelleon l'applique est plus intacte, il est de précepte de ne point plomber les dents douloureuses , et d'éviter de peser sur la pulpe dentaire. C'est à cette dernière indication que répond la modification de M. Delabarre, qui garantit la pulpe de la pression en commencant par la revêtir d’une petite capsule en or. Cette précaution cependant nest praticable que quand la surface est très évasée. Enfin, si quelques jours après l'opération la dent, auparavant insensible, devient très douloureuse, il faut enlever le métal, sauf à plomber de nouveau quand on aura obvié à la cause qui avait déterminé la douleur. |