AORTE ABDOMINALE

Situation, connexion. L'aorte abdominale, sous le point de vue opératoire, se divise en deux portions dont l'inférieure, mésentérique où sous-péritonéale, étendue entre le duodénum et la bifurcation en iliaques primitives, est la seule accessible au chirurgien, et dont nous ayons à nous occuper. Placée verticalement et un peu à gauche au-devant de la colonne lombaire du rachis, flanquée à droite par la veine cave inférieure, recouverte en avant en commun avec cette veine par le péritoine pariétal postérieur, les chapelets des ganglions Iymphaticochylifères lombaires, puis par une gaîne aponévrotique dans laquelle sont encastrés de nombreux rameaux du nerf grand sympathique; appliquée en arrière sur les ligamens antérieurs

du rachis dont la séparent des ganglions et vaisseaux lymphatiques et les origines des artères et des veines lombaires, la portion sous-duodénale de l'artère aorte abdominale, dans l'état normal, n'a que cinq à six centimètres de longueur jusqu'au point de bifurcation : séparée de la superficie de la peau par la paroi abdominale, le paquet de l'intestin grêle et le mésentère, sa profondeur, proportionnée à l'état de maigreur ou d’obésité du sujet, est nécessairement très variable, depuis sept à huit centimètres Jusqu'à trois décimètres et plus; mais, en terme moyen, dix à quatorze centimètres dans l'homme.

De l'ensemble de ces rapports il résulte que, si la ligature de l'aorte abdominale est une opération d'une haute gravité quant au volume de cette artère et à la double interposition du péritoine au-devant d'elle, anatomiquement il n'est pas très difficile d'y atteindre, puisqu'il suffit d'écarter l'intestin grêle derrière la paroi abdominale.

Des faits nombreux de rétrécissement et d'oblitération , par le seul fait de la nature, tendaient à légitimer la ligature de l'aorte lombaire. Si dans un cas rapporté par M. Rainy (1814), auquel sen est joint depuis un autre de M. Hey, l'oblitération naturelle coïncidait avec une paréplégie qu'elle paraissait avoir causée, des faits beaucoup plus nombreux semblaient établir que cet accident n'était pas inévitable. Tels sont, en particulier, les cas d'oblitération par concrétion (M. A. Severin, Morgagni); par anévrisme ( Valsalva, Monro ): deux faits d'obstruction presque complète par des tumeurs stéatomateuses (Steuzel); deux autres cas de rétrécissement sans cause connue trouvés sur des cadavres, les membres inférieurs étant bien nourris (J.-F. Meckel) etc. Depuis que lattention a été appelée sur ce sujet, les faits de ce genre, rassemblés dans les auteurs ou nouvellement observés, se sont beaucoup multi pliés. On en connaît aujourd'hui plus de quarante rapportés par un grand nombre d'auteurs, Meckel, Laennec, MM. A. Cooper, Goodisson, Graham, Andral, Piorry, H. Bérard , etc., qui tous tendent à prouver la possibilité du retour de la circulation après oblitération de l'aorte lombaire.

Cest sur l'espérance qu'ont dû faire naître ces faits que s’est fondée la ligature de cette artère. Malheureusement les résultats Jusqu'à ce Jour, au lieu de justifier la hardiesse de l'art, ne tendent qu'à infirmer sa témérité. Sir À. Cooper le premier (1817) a pratiqué à Londres cette opération; son exemple a été suivi à Dublin par M. Jaimes (1829), et au cap de Bonne-Espérance par M. Murray (1834). Les trois malades n’ont survécu que très peu de temps, le premier quarante heures, le second trois heures seulement, et le troisième vingt-trois heures. Un pareil résultat n'est pas encourageant. Toutefois, comme cette opération, dernière ressource en cas d'anévrisme des iliaques primitives, est entrée provisoirement, jusqu'a plus ample examen, dans le domaine de l'art, nous allons en décrire le procédé d'après son auteur.

Procédé de sir A. Cooper. Le malade couché en supination, la tête et les cuisses lésèrement fléchies sur le tronc, ce grand chirurgien fit à la région ombilicale, le long de la ligne blanche, uneincision de huit centimètres inclinée à gauche et légèrement curviligne, pour éviter la cicatrice de l'ombilic. Parvenu sur le péritoine pariétal antérieur, il l'ouvrit sur un pli et introduisit le doigt indicateur dont il se servit, comme conducteur, pour étendre la division à la longueur de la plaie. Glissant alors le doigt jusque sur le rachis, en écartant les circonvolutions intes-

tinales sur le mésentère, il reconnut les battemens de l'aorte,

déchira avec l'ongle le péritoine et le feuillet aponévrotique sur le côté gauche du vaisseau , par de légers mouvemens de va-et-vient écarta le tissu cellulaire et la veine cave, fit glisser le doigt entre l'aorte et le rachis et déchira de nouveau le péritoine d'arrière en avant, de l’autre côté, de manière à renfermer l'artère sur l'indicateur fléchi comme dans une anse. Sur ce doigt servant de conducteur le chirurgien fit glisser l'aiguille courbe et mousse, dont le chas, près de la pointe, était garni de son fil. L'aorte enfermée dans la courbure, il dégagea les deux fils et enleva l'aiguille, Procédant à la ligature, il fallut de grandes précautions pour maintenir écartées les mobiles circonvolutions de l'intestin et ne pas en étreindre quelqu'une dans l’anse du fil. La ligature étant convenablement serrée à un double nœud, les chefs du fil furent ramenés à l'extérieur sur le côté gauche de la plaie, l'épiploon étalé en bas autant que le permit le passage des fils, et enfin la plaie extérieure réunie par des sutures et des bandelettes agolutinatives.

M. Jaimes suivit presque littéralement ce procédé opératoire ; M. Murray, à cause du volume et de la disposition de la tumeur, fut obligé d’inciser plus à gauche. La manœuvre la plus difficile est l'isolement de l'aorte. Si le sujet était maigre et par conséquent l'aorte moins profonde , M. Velpeau pense que l'on pourrait s'aider avec avantage de la sonde pour dénuder le vaisseau. Quant au lieu de la ligature, sir À. Cooper l'a placé à deux centimètres audessus du point de bifurcation ; M. Velpeau conseille de le porter au-dessus de l'origine de la mésentérique inférieure, pour profiter de ses anastomoses. Ce point, d'après ce que nous avons dit, est le plus élevé auquel on puisse atteindre; et c'est en ce sens que le conseil nous en paraît bon, à cause des trois dernières branches lombaires qui, par leur anastomoses avec les branches pelviennes et inguinales, nous paraissent offrir, pour le rétablissement de la circulation , des ressources bien plus réelles que la mésentérique inférieure.

Dans les débats auxquels a donné lieu la célèbre opération de sir À. Cooper, la lésion du péritoine a surtout fixé l'attention. Quelques chirurgiens ont pensé qu'au lieu d’inciser le péritoine de la paroi antérieure et de déchirer celui de la paroi postérieure sur l'aorte mieux vaudrait décoller cette membrane en arrière, en incisant au plus près sur le flanc gauche. Me trouvant à Londres en 1833 chez sir A. Cooper, dont la noble et confiante hospitalité est connue dans toute l'Europe, ce grand chirurgien me demanda ce que l'on pensait en France du parti qu'il avait pris de suivre la route la plus directe en ouvrant le péritoine. Je lui répondis, comme je le savais, que les chirurgiens francais approuvaient presque unanimement le choix qu'il avait fait; et depuis je vois avec plaisir dans tous les ouvrages modernes que cette opinion a prévalu exclusivement, la lésion du péritoine étant considérée avec raison comme beaucoup moins grave que son décollement dans une grande étendue, surtout en arrière à la région lombaire, où, comme je l'ai démontré (tom. v, pl. 5), l'enveloppe fibreuse adhérant au péritoine de chaque côté du gros Intestin et à la portion extra-péritonéale de cet intestin luimême, il faudrait pratiquer le décollement dans toute cette étendue, au risque de causer des déchirures qui donneraient lieu aux accidens les plus graves.

PTAIES DES ARTÈRES.

Les lésions traumatiques des artères nous sont déjà connues

dans leurs accidens généraux et les moyens d'y remédier. Nous ? \ . » +

n aurons plus que quelques mots à y ajouter. Ces lésions donnent

lieu immédiatement à une hémorragie dont les circonstarices influentsur le mode de traitement : 1° ou le parallélisme est conservé entre les divers plans intéressés dans une plaiedirecte, peu profonde ou largement ouverte, et alors le sang s'écoule entièrement au dehors; 2° ou la plaie étant étroite et oblique, le parallélisméest détruit et le sang s’épanche et s'infiltre entre les tissus. Ce dernier accident est ce que l’on appelle anévrisme faux primitif.

1° Plaies avec hémorragie à l'extérieur. Outre les moyens généraux dont nous avons parlé dans l'hémostatique chirurgicale, en ce qui concerne seulement la ligature il y a quelques préceptes à observer. L'objet que l’on se propose étant de lier le vaisseau dans le lieu même de la lésion, si la plaie est directe il suffit de l'élargir et de la transformer en une incision régulière d’une étendue convenable; si, au contraire, elle est très oblique, on s'assure, en sondant avec un stylet, du point où l'artère est lésée, afin de la découvrir en regard par une incision directe. Dès que l'artère est mise à découvert, on la dénude, on l’'isole, on s'assure du lieu et de l'étendue de sa lésion, et on en fait la ligature sur chaque bout, au-dessous comme en dessus, pour éviter l'hémorragie en retour du côté des extrémités, souvent non moins redoutable que l'hémorragie directe du côté du cœur. Enfin quand , la lésion artérielle étant très profonde, on est en doute sur celui des vaisseaux qui est lésé, c'est le cas de faire, audessus, la ligature du tronc principal en maintenant provisoirement une légère compression sur la plaie.

2° Anévrisme faux primitif. Cetaccident, qui réclame également la ligature, donne lieu en outre à une question importante, c'est de déterminer dans quel cas il convient de donner issue au sang épanché. Le liquide infiltré dans le tissu cellulaire inter-organique donnant lieu à de nombreux clapiers où, suivant l’observation de Pelletan, l'entrée de l'air détermine une putréfaction et des abcès de mauvaise nature, il a été établi en principes généraux :

1° Si la quantité de sang épanché est peu considérable on en abandonne la résorption à la nature, en y aidant par la compression et l'application de topiques résolutifs. 2° Si le volume de sang épanché est considérable, on se conduit différemment suivant qu'il est rassemblé en un foyer principal ou qu'il paraît irrésulièrement infiltré. Dans le premier cas on lui donne issue immédiatement par une plaie de peu d'étendue, et l'on a recours ultérieurement à la compression et aux topiques. Dans le second cas on se contente provisoirement de ces derniers moyens, et, à défaut d’une résorption suffisante, on attend, pour pratiquer une incision, qu'il se soit formé une collection qui pourrait donner lieu à de grands ravages avant qu'elle parvint à souvrir d'ellemême au dehors.

Les anévrismes ou les poches sanguines formées sur le trajet des vaisseaux sont de deux sortes : l'anévrisme variqueux ou le kyste sanguin, intermédiaire d’une veine à une artère blessées en commun, donne passage au sang de l’une dans l'autre; et l'anévrisme proprement dit, ou artériel, formé soit par la dilatation des parois de l'artère sous l'influence d’une cause organique, c'est l'anévrisme spontané, soit par le développement d'une poche ou kyste succédant à une lésion traumatique, c'est l'anévrisme

faux consécutif.