CAVITÉ THORACIQUE

À partir de la cavité thoracique et des orifices du cœur, l'aorte représente l'extrémité céphalique par les artères carotides et les veines jugulaires, le membre thoracique par les artères et veines sous-clavières, et toute la portion sous-diaphragmatique du corps par l'aorte descendante et la veine-cave inférieure. D'abord renfermés dans la cavité du thorax, les grands troncs vasculaires, pour en sortir, traversent les cloisons membraneuses qui ferment les deux circonférences de cette cavité: en haut, l’aponévrose cervico-thoracique ; en bas, le diaphragme. Les orifices vasculaires de l'extrémité brachio-céphalique sont fermés par une adhérence fibreuse intime de l'aponévrose avec la membrane externe des vaisseaux. La situation de cette cloison fibreuse, au-dessus de la poitrine, fait qu'elle ne peut être que distendue par le mouvement d'élévation des poumons, mais sans éraillement de ses adhérences vasculaires, de sorte que c'est improprement que l’on a nommé hernie pulmonaire la saillie sus-claviculaire du sommet des poumons, la membrane fibreuse continuant à les recouvrir. Pour l'aorte descendante et la veine-cave, la situation déclive amène des résultats inverses. Ces canaux eux-mêmes servent de conducteurs aux liquides dans les abcès des médiastins et les divers épanchemens des cavités séreuses par suite de lésion ou d’ulcération de leurs parois. La largeur des orifices diaphragmatiques des gros vaisseaux et la pression des viscères, soit par le fait de la gravitation ou des contractions musculaires des deux cavités, déterminent parfois la dilatation des canaux de passage, principalement celui de l'aorte ; mais comme les viscères thoraciques, assez denses, bien fixés et dans une mobilité perpétuelle, sont peu susceptibles de déplacement, c'est de bas en haut que s'exerce le refoulement, à partir de l'abdomen, dont une portion des viscères creux, sinsinuant dans le canal, donne lieu à une hernie diaphragmatique. D'autres hernies de même nom sont produites par une rupture ou un éraillement de la voussûre gauche du diaphragme; dans ce cas, c'est surtout l'estomac qui s'insinue à travers les fibres musculaires dans la cavité de la poitrine, mais revêtu des deux membranes séreuses intactes.

En arrière, de chaque côté du rachis, la surface ostéo-fibreuse de la cavité thoracique est ouverte par autant d'orifices costovertébraux pour le passage des vaisseaux et des nerfs intercostaux qui vont se distribuer dans les intervalles des côtes etau plan profond de la paroi musculaire, dont les vaisseaux superficiels sont fournis par les troncs des deux membres.

Eu égard aux sacs pleurétiques, l'intervalle celluleux des médiastins peut être considéré comme une voie de communication verticale. Le médiastin postérieur loge en arrière les gros vaisseaux sanguins et lymphatiques, les nerfs et les deux grands canaux aérien et alimentaire, que nous avons déja indiqués

comme cylindres conducteurs. Le médiastin antérieur est fréquemment aussi le siège de diverses infiltrations, et en particulier d'abcès dont le pus fuse derrière le sternum, se fait jour en avant, à travers les attaches xiphoïdiennes du diaphragme, et vient former collection sous la peau à la partie supérieure de l'abdomen. Enfin, dans les affections chroniques qui ont donné lieu à l'ulcération des enveloppes et à la formation de trajets fistuleux, une communication artificielle s'établit avec l'une ou l'autre surface tégumentaire, ou avec les viscères abdominaux, au travers du diaphragme. C'est ainsi que, dans les maladies du poumon ou de la plèvre, il arrive fréquemment que les produits morbides viennent, en qualité de corps étrangers, s'ouvrir une issue à la surface des voies aériennes. Dans des cas très rares, de pareilles fistules viennent former tumeur sous la peau des parois thoraciques. Enfin, on connaît des exemples de semblables trajets fistuleux qui se sont établis entre la profondeur des viscères thoraciques et abdominaux. Le cas le mieux connu est celui où des abcès du foie se sont ouverts à la surface des voies aériennes par une fistule de tissu muqueux accidentel, intermédiaire de la profondeur du foie à celle du poumon droit.

CAVITÉ ABDOMINO-PELVIENNE.

La grande cavité abdominale, en raison de son étendue, de sa situation déclive, de la texture molle et de l’extensibilité de ses parois, est celle dont les nombreux orifices vasculaires et les parois donnent lieu le plus fréquemment à des communications morbides, par des orifices naturels ou accidentels.

Communications de la cavité abdominale par des ouvertures normales. À partir de la région pré-vertébrale, siège des grands courans sanguins ét Iymphatiques, et du centre nerveux ganolionnaire, toutes les divisions vasculaires se tracent leurs voies dans des directions variées , en avant et latéralement, pour se distribuer dans les viscères ; en arrière, pour gagner les parois de la cavité elle-même; en bas, pour la division des gros troncs qui fournissent aux viscères du bassin et au membre abdominal.

Les grands troncs d’origine, l'aorte et la veine cave inférieure, sont environnés d’une masse cellulaire et des grands chapelets de ganglions Iympbhatiques, et cernés, seulement à distance, par les feuillets péritonéaux du mésentère. Dans cet espace pré-vertébral, rempli par un nombre immense de vaisseaux de divers genres, réunis par des adhérences ceiluleuses très lâches, et recouverts par les viscères membraneux qui n'opposent aucune résistance, les congestions, si communes. devront donner lieu facilement à des infiltrations très étendues et à des tumeurs d’un grand volume. On sait effectivement combien sont fréquens les filtrations séreuses ou purulentes, les tumeurs tuberculeuses ou encéphaloïdes, développées dans les ganglions mésentériques, et les anévrismes de l'aorte, qui acquièrent parfois un volume si considérable dans sa portion sous-diaphragmatique.

Nous ne suivrons pas les divisions vasculaires dans les viscères, où les considérations auxquelles elles donneraient lieu ne sont point du ressort de la chirurgie. En arrière, de même qu’à la poitrine, la cage aponévrotique abdominale est perforée, sous les apophyses transverses des vertébres, par une série d’arcades pour le passage des vaisseaux et nerfs lombaires, qui vont se distribuer aux parois. À la naissance du bassin, les vaisseaux iliaques primitifs, qui succèdent à l'aorte et à la veine cave inférieure, préludent à l’organisation commune aux faisceaux vas-

culaires, en dehors des grandes cavités splanchniques. Déja ils commencent à se revêtir d'une gaîne celluleuse, dont l'épaisseur augmente graduellement sur les vaisseaux iliaques externes ; et cette gaine elle-même, revêtue par l'aponévrose d'enveloppe, isole les faisceaux vasculaires de la cavité viscérale, en les rattachant à l'appareil locomoteur. Les vaisseaux hypogastriques senvironnent bien aussi d’une gaîne, mais plus mince; par leur situation en dedans de l’aponévrose d'enveloppe qu'ils tra-

versent, et sous le péritoine qui les revêt, ils se rapprochent,

dans leur disposition anatomique, des vaisseaux propres aux

viscères de l'abdomen. Ceux qui vont se distribuer à l'appareil locomoteur, traversent de nouveau l'aponévrose par autant d'orifices spéciaux, formés par une arcade fibreuse, que forment des fibres aponévrotiques, implantées sur les vaisseaux euxmêmes. Toutefois, en raison de la situation déclive de ces orifices, ils cèdent lentement sous la pression des viscères mobiles, soit l'intestin, ou, plus fréquemment, l’épiploon. C'est de cette manière que surviennent les hernies fessière et ischiatique, en arrière du bassin, et la hernie ovalaire qui accompagne les vaisseaux obturateurs par les canaux sous-pubiens.

Mais les ouvertures normales de la cavité abdominale, qui donnent le plus fréquemment passage aux hernies, sont celles nommées improprement les trois anneaux, ombilical, inguinal et crural. On sait que l'anneau ombilical n'est un orifice vaseulaire qu'à l'état embryonnaire; ce n'est donc qu'à partir de la naissance, et comme continuation de l'état fœtal, que cet orifice peut donner lieu à une hernie. Plus tard il se ferme par une cicatrice fibreuse, beaucoup plus solide que les aponévroses environnantes : d'où il suit que la hernie véritablement ombilicale, si elle persiste, quel que soit l’âge du sujet, est véritablement congéniale. Cest donc à tort que l'on a appelé de ce nom les hernies qui surviennent dans un âge avancé, par éraillement de l'aponévrose au contour de l'anneau, dont la cicatrice est restée intacte.

Le canal ingquinal”, situé entre les attaches des muscles abdominaux, dans la gouttière aponévrotique de Poupart, a pour destination, en anatomie physiologique, de donner passage au cordon des vaisseaux spermatiques dans l’homme, et au lisament rond dans la femme. Dans la nécessité de perforer la paroi abdominale, la nature, pour diminuer cet inconvénient, a détruit le parallélisme des plans superposés, en traçant un canal oblique de haut en bas, d’arrière en avant, et de dehors en dedans, logé, en bas, dans la gouttière ostéo-fibreuse de Poupart, protégé, en avant, par l’'aponévrose du grand oblique et le muscle crémaster, en arrière par le fascia transversalis, et surmonté par le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, formant une arcade de passage et de protection. Intérieurement, le trajet du canal est maintenu et fortifié par un cylindre aponévrotique, considéré comme prolongement du fascia transversalis, dont les deux extrémités s'insèrent aux orifices mêmes du canal. Ces deux orifices, dits les anneaux, l'un interne et supérieur ou péritonéal, l'autre externe et inférieur ou inguinal, réunissent toutes les conditions qui pouvaient en assurer la solidité. Tous deux sont formés par l'écartement de deux bandelettes aponévrotiques très denses, les piliers, externe et interne, fixés inférieurement au pubis, et réunis au-dessus de l'ouverture par des fibres transversales très résistantes. Les piliers de l'anneau externe sont fournis par l'aponévrose du grand oblique; ceux de l'anneau interne par

! Planche 7.

le fascia transversalis. Du contour des piliers naissent des fibres aponévrotiques, formant, pour chaque anneau, un petit entonnoir membraneux, fixé circulairement sur l'enveloppe du faisceau spermatique, dont il achève de fermer l'orifice. Cependant, malgré toutes ces précautions prises par la nature, le canal inguinal n'échappe pas aux inconvéniens de sa situation déclive, sous la pression des viscères. On sait, en effet, que la hernie inguinale est, de toutes, la plus commune dans l'homme, à ce point qu'elle affecte un individu sur huit. Si elle est beaucoup plus rare chez la femme, cela tient à la texture beaucoup plus dense du canal inguinal, à son étroitesse, et à la résistance du ligament rond, qui sert lui-même d'insertion au tissu cellulaire fibreux. Enfin, la disproportion. entre le degré de résistance du canal inguinal et les efforts qu'il a à supporter donne lieu à deux espèces de hernies inguinales. On appelle hernie externe ou oblique, celle où les viscères, franchissant l'anneau péritonéal, suivent dans toute sa longueur le canal; tandis que, dans la hernie interne ou directe, c'est l'aponévrose du transverse, éraillée, qui livre d’abord passage aux viscères de la cavité abdominale dans le canal, près de sa terminaison. Dans l’un et l’autre cas, les parties déplacées, poussant devant elles le péritoine, qui forme ce que l’on appelle le sac herniaire, viennent faire saillie sous la peau, au travers de l'anneau inguinal externe.

L'orifice, improprement nommé anneau crural', n'est autre que l'ouverture extérieure de passage des gros vaisseaux, qui changent leur nom d'iliaques externes au bassin, en celui de fémoraux à la cuisse. L'anneau crural, de forme ellipsoïde, en travers, est constitué dans son contour externe et supérieur par le ligament de-Poupart, qui.en trace la cloison d'isolement avec le canal inguinal ; en dedans, par l'attache pubienne postérieure de ce ligament, formant une cloison triangulaire, à bord libre, falciforme, nommé le lisament de Gimbernat; en bas, l'orifice crural est complété par la gouttière aponévrotique du psoasiliaque. Cette ouverture, traversée par les vaisseaux iliaques externes, est fermée, sur la face pelvienne, par une petite cloison fibreuse, le septum crurale, fixée au pourtour de l'anneau et sur les vaisseaux. Cette cloison que traversent de nombreux canaux lymphatiques, est fortifiée vers sa base par l'application de nombreux ganglions. Vers la face fémorale du contour aponévrotique de l'anneau, naissent des fibres aponévrotiques en forme d'entonnoir fibreux, implantées circulairement sur la gaine des vaisseaux , très résistante en ce point. Jusqu'à un pouce et demi au-dessous de l’arcade crurale, la gaine des vaisseaux fémoraux est placée superficiellement dans le sillon des muscles fléchisseurs de la cuisse. Soumise à des alongemens réitérés par l'extension de la cuisse, la gaïîne est doublée par une couche d'un tissu jaune élastique, qui augmente la résistance des vaisseaux. Mais l'aponévrose fémorale en regard, se trouvant interrompue pour le passage de la veine saphène interne, des vaisseaux tésumentaires et des canaux lymphatiques de communication, le faisceau vasculaire fémoral n'aurait pas été suffisamment protégé, si l'ouverture demi-ellipsoïde de l’'aponévrose n'avait été fermée par une lame fibreuse, triangulaire, insérée au pubis, qui ne laisse qu'une fente alongée pour le passage des vaisseaux et se trouve fermée au-dessus par l'encastrement d’un ganglion lymphatique. Ainsi, à partir du bassin, les vaisseaux ilio-fémoraux présentent, pour leur passage à la cuisse, d'abord un anneau fibreux, très résistant, fermé sur chaque face par une lame aponévrotique; au-dessous, ils adhèrent intimement à la lame

! Planches 4, 7, et 8.

fibreuse complémentaire de l’aponévrose fémorale, qui, ellemême, ferme par des brides aponévrotiques l’orifice de passage de la veine saphène et des vaisseaux tésumentaires. Conséquemment, dans l'état normal, tout ce trajet est solide, la nature ayant pris toutes les précautions pour que les vaisseaux et leurs enveloppes forment une masse dense, analogue aux cicatrices fibreuses. C'est donc à tort que l'on nomme canal crural la fistule imaginaire étendue de l'anneau crural à l'ouverture de passage de la veine saphène. Ce trajet, qui n'existe pas dans l'état normal, est, en pathologie, le résultat de la déchirure, de l'éraillement et de l’alongement des adhérences fibreuses sous la pression continue des viscères. De cette théorie il résulte que, dans la hernie crurale, l'intestin, l’épiploon, ou tout autre organe revêtu du péritoine, comme dans la plupart des hernies, s'insinue d'abord au contour interne de l’anneau crural, entre les vaisseaux et le ligament de Gimbernat, en écartant ou repoussant devant lui le septum crurale, puis, successivement, l'entonnoir fibreux fémoral et les adhérences celluleuses; à mesure qu'il chemine, le sac herniaire se trouve logé entre la lame élastique de revêtement de la gaîne des vaisseaux et l'aponévrose triangulaire de revêtement. Il sort enfin de ce canal accidentel, en dilatant l’orifice de la veine saphène, et, par le fait de sa direction, vient former, sous le fascia superficialis et la peau, une tumeur ovoïde en travers.

La hernie crurale est rare dans l’homme, où larcade crurale étant surbaissée, les viscères trouvent moins de résistance à s'ensager dans le canal inguinal; elle est, au contraire, fort commune chez la femme, où Falongement de la branche horizontale du pubis augmente l'aire de l'anneau crural, en même temps que la hernie inguinale, comme nous l'avons remarqué plus haut, éprouve plus d'obstacles à sa formation.

Communications de la cavité abdominale par des trajets accidentels. En premier lieu se présentent encore les hernies; les unes se font par écartement, éraillement, ou déchirure des fibres des aponévroses; c'est le cas de la hernie ombilicale et de toutes celles de la paroi abdominale antérieure, dites par éventration. Des hernies dont la cause est la même se produisent aussi au périnée. Enfin d'autres, en très grand nombre, se font par le passage d’une portion de viscère au travers d’une déchirure d’un autre viscère; c'est le cas des ruptures du vagin et de l'utérus, où la hernie elle-même est loin d'être l'accident principal. A l’intérieur de l'abdomen, les pincemens de cette nature, causés par une bride péritonéale, une adhérence, ou une déchirure, sont au nombre des causes les plus fréquentes d'étranglement interne.

Par rapport aux trajets fistuleux, la cavité abdominale, par sa situation verticale, l'abondance et la laxité du tissu cellulaire sous-péritonéal, la texture et les usages des nombreux viscères qu'elle renferme, est le siége d'épanchemens et d'infiltrations de la nature la plus variée. En thèse générale, il faut se porter à ce point de vue, que tout corps étranger, et sous ce non il faut comprendre les produits morbides, tend à se faire jour sur une surface tésumentaire pour être expulsé au-dehors, en donnant lieu dans le tissu cellulaire à un trajet fistuleux qui, après un laps de temps considérable, tend à s'organiser en un canal muqueux accidentel. Cette théorie étant exposée, toute perforation du tube alimentaire, en formant adhérence séreuse avec la paroi abdominale, donnera lieu à une fistule qui, suivant le point du tube digestif où elle commence, donnera issue à des matières différentes, soit l'aliment , la pâte chymeuse ou les fèces; et, dans ce dernier cas, elle prendra le nom d’anus contre nature. Dans toutes les affections des autres viscères , ou les pro-

duits morbides seront excrétés sur les surfaces muquetses par les canaux propres, où ils se formeront aussi un trajet fistuleux vers l'une ou l’autre surface tégumentaire, la membrane muqueuse, ou la peau. De ce nombre seront les abcès et les calculs du foie et du rein; les premiers s'ouvrant le plusordinairement souslerebord cartilagineux des côtes, et les seconds dans le trianele celluleux des muscles abdominaux, en arrière, au-dessus de la crèteiliaque. ILen sera de même, dans certains cas, des calculs urinaires engagés soit dans les parois de la vessie, soit à l'origine du canal de l'urètre, et qui donneront lieu à des fistules au pourtour du bassin, mais sur-tout au périnée.

Les épanchemens des divers liquides, soit la bile, Le sang ou le pus, fusent dans la gouttière lombaire formée par les psoas. On connaît, en effet, le trajet des épanchemens purulens produits par la carie lombaire qui suivent la souttière des psoas, longent les vaisseaux iliaques, et viennent ordinairement former tumeur sous la peau de la partie interne et supérieure de la cuisse. Les épanchemens urinaires produits par la rupture ou l'ulcération de la vessie sont encore plus communs; on sait à quels dangers expose l'infiltration urineuse du périnée et des bourses, et les nombreuses fistules auxquelles elle donne lieu.