FRACTURES ET LUXATIONS COMPLIQUÉES

Nous réunissons, cornme étant presque identiques au point de vue opératoire, ces deux genres de lésions, qui se ressemblent ou se confondent par la nature des accidens qu'elles occasionnent et conséquemment par les mdications qu'elles offrent et les procédés curatifs qui sy rapportent. En voici l'énumération.

1° Déchirure des chairs et des téqumens par des fragmens aigus dans les fractures comminutives soit seules, soit en coïncidence avec des luxations. La plaie doit être débridée; le fragment osseux qui fait saillie au dehors sera réséqué, puis l'os réduit, et les deux fragmens rapprochés à l'état de coaptation pour diriger le traitement vers celui d’une fracture simple. Les accidens ultérieurs détermineront ce qu'il y aurait à faire quant à la déchirure des chairs , soit débridement, ouverture d'abcès, etc., et à l'époque où il conviendra d'appliquer un appareil de fracture,

2° Existence des esquilles. Les esquilles devront être enlevées

de Vie

avec les pinces au travers d’une incision pratiquée, en regard du lieu fracturé, au plus près de l'os et sur le côté opposé aux gros vaisseaux ( pl. 49, fig. 4), d'après les préceptes généraux qui ont rapport aux incisions et à l'extraction des corps étrangers. Les esquilles adhérentes doivent être détachées du périoste avec la pince et le bistouri. Quant aux simples fêlures des os longs, il n'y a point à s'en occuper; plus tard elles seront soudées par un cal.

3° Eésions des vaisseaux et des nerfs. Ces accidens réclament, quant aux vaisseaux, l'emploi des divers moyens hémostatiques ; et quant aux nerfs, la section complète des rameaux dilacérés.

Enfin la coïncidence de ces divers accidens à un haut degré, lorsque tous les tissus ont été dilacérés, ce qui n'arrive guère que dans des cas d'écrasement, est une cause immédiate d’amputation. Nous verrons, à propos de cette opération, quelles sont les autres complications qui commandent d'y avoir recours.

FRACTURES NON CONSOLIDÉES OÙ ARTICULATIONS CONTRE NATURE (pl. 49, fig. 5et 6).

Sous le point de vue anatomo-pathologique, on peut distinguer trois variétés principales de fausses articulations par suite de fractures non consolidées. Tantôt les fragmens sont réunis par un tissu fibreux intermédiaire, c'est le cas le plus commun; d’autres fois il se forme une capsule articulaire et une synoviale accidentelles , enfin il peut se faire que les fragmens ne se correspondent plus du tout et soient séparés par des portions musculaires interposées entre eux. Un grand nombre de moyens ont été employés pour obtenir la consolidation de ces pseudarthroses accidentelles : nous nous bornerons à signaler les principaux.

1° Frottement. Ce procédé, qui remonte à Celse, consiste à frotter l'un contre l’autre les deux bouts de l'os pour y exciter une inflammation dont on favorise ensuite l'action adhésive par le repos et en maintenant le membre dans un appareil contentif.

2° Compression. On l'obtient en appliquant autour du membre une enveloppe formée à l'extérieur d’un fort cuir et garnie à l'intérieur pour ne pas excorier la peau; au moyen de boucles et de courroies on contient la fracture fortement serrée dans cette espèce d'étui, tandis qu'on recommande au malade d'exercer, autant qu'il le pourra, son membre ainsi comprimé (White). On pourrait encore exercer la compression à l'aide d'un appareil à fracture ordinaire (Boyer ).

Les mouvemens répétés qu'on recommande au malade ont pour intention de provoquer la pression des fragmens l’un sur l’autre et par suite leur adhésion, de sorte que cette méthode agirait absolument comme la précédente. La compression a été employée plusieurs fois avec succès par Boyer, MM. Briot et Amesbury.

3° Vésicatoires. Ce moyen, à peu près abandonné aujourd'hui, a trouvé son principal apologiste dans Wardrop, qui assure en avoir obtenu des succès remarquables. Les vésicatoires doivent être souvent renouvelés, et appliqués sur le lieu même de la fracture.

4° Résection. Lorsque les deux bouts de la fracture ont été mis à découvert par la division des parties molles, qu'ils ont été séparés de leurs moyens d'union et luxés en dehors de la plaie, on peut se comporter de trois manières. 1° Ruginer simplement

la croûte cartilagineuse qui revêt l'extrémité de chaque fragment; ce procédé, qui est le plus ancien, paraît venir des Arabes. 2° A l'exemple de White, réséquer les deux extrémités osseuses ellesmêmes; 3° ou, comme Dupuytren, se contenter de la résection d'un des bouts des fragmens. Dans tous les cas on se comporte par la suite comme dans une fracture compliquée et on maintient le membre dans un appareil contentif. Il est indispensable, pour le succès de l'opération, de mettre les fragmens dans un contact parfait. Cest à cette indication que répond un procédé tout récemment mis en usage par M. Flaubert de Rouen. A la suite d’une résection de l'humérus pour un cas de pseudarthrose, cet habile chirurgien, ne pouvant maintenir les frasmens en contact, imagina de les réunir par une véritable suture, en faisant passer un fil métallique à travers les fragmens eux-mêmes. Un plein succès à couronné cette ingénieuse innovation.

5° Séton. Procédé de Physick. 11 s'agissait d'une fracture non consolidée de l'humérus. Ayant préalablement fait pratiquer l'extension et la contre-extension par des aides, afin d'obtenir entre les deux fragmens un écartement suffisant pour le passage de l'aiguille, l'opérateur traversa le membre de part en part avec une aiguille à séton ordinaire enfilée d'une bandelette de soie, La condition essentielle de ce procédé, c'est que le séton traverse bien l'intervalle des deux fragmens. On doit en outre avoir soin de s’écarter du trajet des gros vaisseaux et de choisir pour points d'entréeet desortie de l'aiguille les endroits les moins garnis de chairs. Dans l'opération de Physick la plaie fut d'abord pansée comme un séton ordinaire, et ce ne fut que lorsque la suppuration fut bien établie qu'on plaça le membre dans un appareil à extension. Douze semaines après l'opération la consolidation commença à se faire. Lorsque le cal fut assez solide pour permettre les mouvemens du bras on supprima le séton, et après cinq mois et demi de traitement le malade fut complétement guéri.

Procédé de Wardrop. Ge procédé ne diffère de celui de Physick que par la manière d'introduire le séton. Wardrop, ayant affaire à une pseudarthrose du tiers supérieur du fémur, reconnut le bout qui appartenait au fragment supérieur et pratiqua directement au-dessus, en suivant le bord externe du muscle droit, une incision de sept centimètres (deux pouces et demi) qui divisa la peau et les muscles jusqu'à l'os. Portant ensuite son doigt au fond de la plaie, il s'en servit pour conduire un bistouri boutonné destiné à couper les parties molles incomplétement divisées et mettre à nu le tissu fibreux intermédiaire aux deux fragmens. Alors il porta jusqu'à ce point une gaîne renfermant dans son intérieur une aiguille à séton, et, le lieu de la ponction étant bien déterminé, il poussa l'aiguille à travers le cal fibreux en la dirigeant en bas et en dehors afin de la faire sortir vers le bord du muscle vaste externe. Pour le reste, l'opération fut entièrement la même que celle de Physick.

6° Cautérisation avec la potasse caustique. Les deux bouts de l'os ayant été préalablement mis à découvert, on divise le tissu fibreux qui les unit et on frotte chaque fragment avec un cylindre de potasse caustique en ayant soin qu'il n'en tombe pas sur les tissus environnans. On juge que la cautérisation est suffisante lorsque les extrémités de l'os ont acquis une couleur noirâtre (Green). M. Earle, pour hâter le travail inflammatoire, conseille un autre procédé, qui consiste à racler d'abord la substance fibrocartilagineuse qui recouvre les fragmens et à cautériser ensuite

sur le tissu osseux lui-même.

7° Acupuncture. Procédé de M. Malgaigne. M s'agit d'introduire des aiguilles à acupuncture entre les fragmens d'une fracture non consolidée. Après avoir fait pratiquer, par des aides, l’extension et la contre-extension afin d’écarter suffisamment les deux bouts de l'os, le chirurgien fait pénétrer ses aiguilles dans différens sens. Le point essentiel, d'après l’auteur, est que ces aiguilles traversent le tissu fibreux qui sépare les deux bouts de l'os. Quoique cette méthode n'ait pas encore la sanction de l’expérience, elle paraît très rationnelle et n'offre pas le moindre danger. Il peut arriver cependant qu'elle soit contre-indiquée; ainsi M. Malgaigne cite le cas d'une pseudarthrose du fémur où les fragmens étaient tellement rapprochés qu'il lui fut im possible de faire pénétrer entre eux une seule des aiguilles qui furent enfoncées dans différens points au nombre de trente-six : dans un autre cas, sur un enfant de deux ans, quoique les fragmens fussent suffisamment écartés, l’'acupuncture fut sans succès à cause de l’indocilité du malade. |

Appréciation. En théorie, tous les moyens dirigés contre les fractures non consolidées paraissent également rationnels ; cependant, si on interroge les résultats de la pratique, on reconnoît que chaque méthode compte plus de revers que de succès. Peu importe le choix du procédé, si la cause de la non-consolidation est dans l'organisme et non dans les moyens opératoires. Ainsi donc, en cas d'insuccès, le chirurgien, convaincu que la cause première qui s est opposée à la consolidation de la fracture existe encore dans la constitution du sujet, doit combattre cette diathèse par les moyens généraux et le régime approprié, avant de tenter une nouvelle opération qui, sans cette précaution, n'amènerait encore qu'un insuccès.