KYSTES DÉVELOPPÉS DANS LES OS

Ces kystes sont représentés par des tumeurs plus ou moins volumineuses offrant à l'extérieur une coque ostéiforme et contenant dans leur cavité soit des matières concrètes, soit un liquide séreux ou des hydatides. D'une part, comme leur diagnostic différentiel est à peu près impossible pendant la vie, et que d'un autre côté les indications sont toujours les mêmes, nous devons réunir ces différentes variétés dans une thérapeutique commune. Quatre méthodes principales ont été employées contre ces espèces de tumeurs.

Le Compression. Nous ne faisons que la mentionner comme un moyen irrationnel et qui n'a Jamais été suivi d'aucun résultat utile.

2° Incision. Pratiquée une fois par M. Lucas, elle amena des accidens qui nécessitèrent l’'amputation du membre. Elle ne réussit guère mieux à Dupuytren, qui vit au bout de quelques jours l'ouverture soblitérer et le kyste reparaitre. C'est donc encore une mauvaise méthode.

3° Excision. La tumeur ayant été préalablement mise à découvert, plonger à sa partie la plus déclive un bistouri épais et solide pour diviser le kyste dans toute son étendue; puis, à l'aide de fort ciseaux ou de pinces incisives, tracer deux autres incisions obliques en circonscrivant un fragment triangulaire de l'os, qu'on enlève. La tumeur débarrassée des matières qu’elle contenait, remplir sa cavité avec de la charpie pour exciter la suppuration de sa paroi interne. Plus tard on peut combiner l'usage des injections irritantes avec une compression modérée destinée à favoriser la rétraction des paroïs du kyste (Dupuytren ).

4° Séton. Ce procédé, qui consiste à traverser de part en part la tumeur afin d'en obtenir la suppuration et l'élimination, nous paraît un moyen moins sûr que l'excision, qui enlève directement le mal et a déjà pour elle la sanction de l'expérience.

NÉCROSE (pl. 51, 52 et 54).

La nécrose est la mortification du tissu osseux. Dès qu'un os est frappé de nécrose en totalité ou en partie, la nature commence

un double travail qui a pour but de refaire un nouvel os et de séparer l'ancien de l'organisation pour lexpulser au dehors. Le nouvel os, sécrété lentement aux dépens du périoste, continue immédiatement de fournir des insertions aux muscles, dont les tractions contribuent à la forme irrégulière et au volume considérable qu'il affecte dans les os longs. Dans son intérieur est renfermé l'os ancien, qui, bientôt isolé de toute adhérence, prend le nom de séquestre. À l'état de corps étranger au milieu de tissus vivans, le séquestre provoque une suppuration lente et se trouve lui-même corrodé par l'absorption; mais cet effet n’est jamais assez complet pour le détruire en entier. Les produits de la suppuration sont expulsés vers les trajets fistuleux des parties molles par des orifices de l'os nouveau improprement nommés cloaques. Ces cloaques, dont Wiedmann a tracé l'histoire, souvrent en plus ou moins grand nombre vers les points correspondant aux principaux espaces intermusculaires, qui servent de trajet aux fistules. Dans la série naturelle des phénomènes, après longues années le séquestre lui-même, en totalité ou par fragmens, s'engage à travers les cloaques, puis dans les trajets fistuleux, etvient peu à peu Soffrir de lui-même à leur orifice cutané. C’est ainsi que l'on a vu après dix et douze ans des malades, sans avoir beaucoup souffert d'une nécrose, extraire eux-mêmes d'énormes séquestres de tout un os long. Cest pour abréser ce travail de la nature que l'art s'interpose en allant chercher le séquestre dans sa cavité à travers les orifices de l'os nouveau, que l’on élargit au besoin. Ainsi donc, pour opérer, il faut attendre que le travail préliminaire d'isolement du séquestre et de formation du nouvel os soit convenablement effectué. C'est à savoir déterminer cette époque du travail que consiste le diagnostic du chirurgien, le tube osseux de nouvelle formation qui circonscrit les os nécrosés étant susceptible de passer par les degrés ordinaires d'ossification depuis le fibro-cartilage jusqu'à l'état éburné. Cette transformation successive, qui explique la déformation de l'os par l'action musculaire lorsqu'on tente trop tôt l'extraction du séquestre, indique également de ne pas attendre trop tard pour pratiquer l'opération, dans la crainte que, parvenu à l'état d’éburnation , le nouvel os n'offre à l'opérateur une trop grande résistance (Bousselin).

Extraction du séquestre.

Si le séquestre est d’un petit volume, et qu'il soit visible à l'extérieur à travers un orifice fistuleux communiquant avec un large cloaque, on en ferait immédiatement l'extraction avec des pinces à pansement ou des pinces à polype. Mais, hors ces cas, il faut en venir à une opération qui a pour but d'agrandir le cloaque et de briser l'os nécrosé pour en faciliter l'extraction. Le malade étant couché, la partie sur laquelle on opère appuyée sur un plan solide et fixée par des aides, on choisit, pour inciser, le lieu où les parties molles ont lemoïins d'épaisseur, puis on met à nu l'os de nouvelle formation au moyen d’une incision cruciale ouen T ou bien encore de forme semi-lunaire, comme le conseille M. Velpeau. Les lambeaux étant relevés par un aide, le chirurpien soccupe d'agrandir le cloaque de manière à s'approcher d’une des extrémités du séquestre. Il aura recours dans ce but à la gouge et au maillet, ou préférablement à plusieurs couronnes de trépan rapprochées les unes des autres et appliquées suivant les règles ordinaires. Les bords de la solution de continuité de l'os seront régularisés avec la scie à crête de coq ou avec la pince incisive. L’extrémité du séquestre étant ainsi mise à nu, on essaie d'en faire l'extraction en l’inclinant de côté et d'autre

pour le détacher. S'il était encore maintenu trop solidement, il faut se résoudre à le diviser, soit à l’aide d’une forte tenaille incisive ou du perforateur de Dupuytren, afin d’en faire l’ablation par fragmens. Il est essentiel d'agir avec ménagemens pendant toute cette manœuvre, pour éviter de rompre le nouvel os, de le courber, ou de déchirer la membrane qui le revêt à l'intérieur.

Pansement. L'opération achevée, on nettoie convenablement la plaie, on la recouvre avec de la charpie, et on la traite comme une plaie qui doit suppurer. La guérison se fait quelquefois long-temps attendre, et ce n'est même que quelque temps après la cicatrisation que l'os de nouvelle formation a acquis assez de solidité pour permettre au malade l'usage de son membre sans crainte d'une fracture ou d'une incurvation.

CARIE (pl. 54, fig. 10 à 13).

On a caractérisé la carie l'ulcération du tissu des os. Cette définition très générale est encore la plus exacte. Le mode de formation de la carie consiste dans une résorption du tissu osseux avec hypertrophie de l'élément vasculaire, et son résultat dans la gansrène avec ramollissement. Cette maladie présente avec la nécrose de grandes analogies, mais encore de plus grandes différences. À l'examen microscopique, la nécrose nous a paru caractérisée par l'oblitération des vaisseaux sanguins des os; et la carie, au contraire, par le développement exagéré et le développement anévrismatique de ces vaisseaux, dont l'effet, au fur et à mesure, est, avec la production c'e fongosités, la nécrose interstitielle ou point par point des petites lamelles et des filamens de la substance osseuse. Ces différences, qui ont leur raison première dans la texture , expliquent pourquoi la nécrose affecte la substance compacte ou la diaphyse des os, tandis que la carie a son siége aux extrémités spongieuses et aux épiphyses. Toutefois cette dernière se développe quelquefois à la diaphyse des os (pl. 14, fig. 13), mais, à notre avis, c'est sous l'influence d'une diathèse générale qui a développé d'abord l'élément vasculaire.

Deux méthodes de traitement s'appliquent à la carie: la cautérisation et la résection.

CAUTÉRISATION. Manœuvres préparatoires. Une incision préalable étant faite sur les parties, en V ou en T, cruciale ou elliptique, suivant le siége, la forme et l'étendue de la maladie, de manière à en mettre largement à nu toute la‘surface jusque sur les limites du tissu sain, on enlève d'abord par excision, avec les ciseaux ou le bistouri à plat, les fongosités exubérantes, puis, au besoin, avec la gouge et le maillet, les végétations ou les coques ostéo-fonsueuses ; enfin, avec la rugine, on creuse et on égalise la surface jusqu'à ce que la dureté, la couleur et l'homogénéité du tissu osseux indiquent que l’on a atteint la limite du mal. Si les parties molles qui recouvraient la carie paraissent à un état de dégénérescence qui puisse faire craindre la récidive, on enlève les portions trop altérées en se ménageant toutefois des lambeaux pour recouvrir la plaie. Ces dispositions prises et la plaie convenablement abstergée et nettoyée, l'on procède à la cautérisation.

Application des caustiques. Pour les caries superficielles et peu étendues on s'est fréquemment contenté d'appliquer des cathétériques, les teintures de myrrhe ou d'aloës, la résine de benjoin, la poudre d'Euphorbe et de Sabine, ou les caustiques légers, l'alun calciné, les acides, ete. Nous ne pensons pas que cette pratique