RÉSECTION DE L ARTICULATION DU POIGNET

Bien que le poignet soit très souvent le siége de maladies, sa résection n'a été pratiquée que rarement ; à cause de la difficulté de ménager le grand nombre de tendons, de vaisseaux et de nerfs qui environnent l'articulation de toutes parts.

Procédé de M. Roux (pl. 56, fig. 3 et 4). On peut, suivant les cas, enlever l'extrémité inférieure du radius seul, du cubitus seul, ou les extrémités carpiennes de ces deux os à la fois. Dans ce dernier cas MM. Velpeau et Chélius font commencer l'ablation par le radius, et M. Malgaigne par le cubitus. En outre il devient quelquefois même nécessaire de réséquer les os du carpe. Chacune de ces indications constitue un temps opératoire distinct. — Premier temps. Résection de l'extrémité inférieure du radius

(pl. 56, fig. 4). La main placée dans la pronation et appuyée su un plan solide, tracer de haut en bas sur le bord externe du radius, en aboutissant au sommet de l'apophyse styloïde, une incision verticale de trois à cinq centimètres d’étendue (un pouce à un pouce et demi); de l'extrémité inférieure de cette incision en faire partir à angle droit une seconde, de dix-huit à vingt millimètres (huit à neuf lignes), qui s’étende sur la face dorsale du poignet au niveau de l'articulation. Disséquer alors avec soin le lambeau triangulaire qui en résulte, dénuder l'os avec le bistouri en écartant les tendons et en évitant les vaisseaux. L'opération à ce point, glisser au-dessous du radius la scie à chaîne, arnée d'une aiguille recourbée, après avoir préalablement passé dans l’espace inter-osseux une compresse longue pour protéger les parties molles. La section de l'os étant opérée de dedans en dehors, il ne reste plus qu'à renverser le fragment en l'attirant à soi pour l'isoler du muscle carré pronateur, et couper ses connexions ligamenteuses, en même temps qu'un aide écarte les tendons extenseurs avec un crochet mousse. — Deuxième temps. lésection de l'extrémité inférieure du cubitus (pl. 56, fig. 3). La main fortement renversée en dehors, cette seconde opération s exécute, exactement de la mème manière que la première, en pratiquant sur le bord interne du cubitus une incision longitudinale terminée inférieurement par une incision transversale qui se dirige sur le dos de l'articulation. Il faut remarquer que les deux plaies résultant de ces deux temps opératoires sont séparées par une partie de peau intacte qui occupe le dos du poignet et protége ainsi le faisceau des tendons extenseurs. — Troisième temps. Extirpation des os du carpe. Si les os du carpe étaient affectés, on pourrait avec facilité, à la faveur des plaies interne et externe qui existent déjà, les ruginer ou en emporter, suivant les cas, un ou plusieurs ou même la rangée supérieure tout entière.

Procédé de M. Dubled. Ce procédé, plus simple que celui de M. Roux, se réduit à pratiquer une seule incision longitudinale sur le bord externe du radius et sur le bord interne du cubitus; séparer ensuite avec précaution les os des parties molles : attaquer d'abord le cubitus en divisant son ligament latéral interne, et renverser autant que possible la main en dehors afin de faire sortir la tête du cubitus pour en opérer la résection avec la scie à chaîne. Une lame de plomb préalablement ‘passée dans l'espace inter-osseux a pour but de ménager les organes voisins. On pratique sur le radius la même opération, qui est devenue beaucoup plus facile après l'extraction du cubitus. La main fortement renversée en dedans, diviser le lisament latéral externe de l’articulation du poignet et dégager avec soin les tendons contenus dans les gaines ostéo-fibreuses du radius; enfin terminer par la résection et l’ablation de ce dernier os, qui s'exécute dès lors d’une manière simple et facile.

Procédé de M. Velpeau. La modification de M. Velpeau consiste à réunir les deux incisions de M. Dubled par une incision transversale faite un peu au-dessus de l'articulation du poignet. Il en résulte un large lambeau quadrilatère, à base inférieure, qu'on dissèque de haut en bas et qu'on renverse sur le dos de la main. Par ce moyen, les os étant mis à nu et isolés des tissus environnans, on pratique d'un seul trait de scie la section du radius et du cubitus, après avoir passé au-dessous d'eux une

plaque de bois protectrice.

Procédé de l'auteur (pl. 60, fig. 1, 2, 3). On peut simplifier

RÉSECTIONS. 215

les plaies opératoires en pratiquant la résection entre les deux languettes dermo-tendineuses suivant un procédé que nous avons généralisé et qui reçoit à l'articulation scapulo-humérale, en particulier, une application avantageuse. En voici la description.

La main fixée en pronation par des aides, pratiquer, de chaque côté de l'articulation, une incision longitudinale de sept à huit centimètres, qui commence à deux centimètres audessous des apophyses styloïides du radius.et du cubitus. La section doit atteindre du premier coup jusque sur les os; excepté vers l'extrémité du radins, pour ne pas blesser l'artère radiale dans le lieu de sa réflexion. La main étant relevée en arrière dans l'extension, inclinée vers la face dorsale de l’avant-bras, pour mettre les tendons extenseurs dans le relâchement, avec un bistouri convexe dénuder rapidement les os en soulevant les chairs à mesure avec les doigts de la main gauche et rasant alternativement avec le bistouri convexe la surface du radius et du cubitus, du milieu de chacune des plaies latérales vers la ligne moyenne du membre, de manière à faire rencontrer les deux trajets sur le ligament inter-osseux. Dans ce premier temps de l'opération deux difficultés sont produites par la rencontre des tendons : ceux des radiaux externes qui doivent être déprimés en bas (fig. 1 et 2) et les tendons extenseurs qui exigent autant d’incisions pour les détacher de leurs gouttières de glissement. Dès qu'on y est parvenu, en glissant au-dessous le manche du bistouri la communication est établie entre les deux plaies latérales; et en glissant avec une pince une compresse lonsuette, dont on assemble les extrémités, on soulève de la main gauche, dans son anse, la masse dermo-tendineuse postérieure, et il est facile, en rasant les os du centre de la plaie vers l’avantbras et la main, de les isoler dans toute l'étendue des parties malades.

Pour isoler la masse dermo-tendineuse antérieure, la main peut être laissée dans la pronation; mais la supination est pluscommode, en commençant par l'un ou l'autre côté, suivant le membre sur lequel on agit. La même manœuvre est recommencée, mais elle est beaucoup plus facile et plus rapide; les tendons fléchisseurs étant libres, il suffit de raser la surface des os sous le carré pronateur en déprimant à mesure les tendons pour éviter ces organes, les vaisseaux et les nerfs radiaux et cubitaux. Une nouvelle compresse rassemblant dans son anse la masse dermo-tendineuse antérieure, on écarte et on dénude les os jusque sur les limites du mal; puis, le membre étant reporté en pronation, on insinue la scie à chaîne sous la face antérieure: le chirurgien fait déprimer la compresse en ce sens par un aide, soulève la compresse ou l'anse postérieure, et, en accordant ses mouvemens avec ceux d'un aide de face, fait d’un seul coup la section des deux os de l'avant-bras de bas en haut. Dès qu'elle est opérée, l'instrument est glissé à l'autre extrémité de la plaie pour pratiquer la section au travers du carpe suivant la ligne déterminée par la limite de la maladie.

L'opération terminée, si quelques petites artères ont été coupées il suffit de les tordre; on retire les compresses et, pour réunir la plaie par première intention, il suffit de laisser retomber les deux masses charnues, que l’on réunit sur les deux plaies

à la peau par des sutures (fig. 3).

Appréciation. Aucun de ces procédés n'a une valeur rigoureuse et absolue; ils sont susceptibles de se transformer l'un dans l'autre ét de se modifier suivant les différentes indications que le chirurgien est appelé à remplir. Dans les cas les plus simples le procédé de M. Dubled mérite la préférence. Si l'induration des

tissus ou l'étendue de la carie nécessitait des débridemens, les incisions transversales de M. Roux offriraient un grand avantage; mais dans tous les cas l'opération sera toujours plus facile en commençant la désarticulation par le cubitus. Enfin ce n'est que dans les cas extrêmes, lorsque les os du carpe seront malades, que le procédé de M. Velpeau ou celui de l’auteur trouveront leur application.

Quel que soit le procédé qu'on ait mis en pratique; la plaie étant convenablement abstergée, on en réunira les lambeaux à l'aide de points de suture en laissant une ouverture à l'angle inférieur de chaque plaie pour donner issue à la suppuration. La main et l'avant-bras seront placés sur un coussin, et on maintiendra le carpe rapproché des extrémités du radius et du cubitus au moyen de l'appareil de Scultet. La guérison est en général longue à obtenir, la suppuration se tarit difficilement, et on cite plusieurs cas où il a fallu en venir à l'amputation.

EXTIRPATION DU RADIUS ( pl. 56, fig. 5).

L'ablation complète du radius, en le désarticulant à ses deux extrémités, a été tentée pour la première fois avec succès en 1825 par M. Butt de Virginie; cependant la longueur de cet os permet souvent d'en ménager les extrémités articulaires en n'enlevant que la partie moyenne de son corps, lorsqu'elle est fracassée par des fractures comminutives ou atteinte d'une maladie organique incurable.

1° Ablation du radius par désarticulation complète { pl. 56, fig. 5).

L'avant-bras légèrement fléchi et placé dans la demi-pronation , pratiquer sur le côté externe et antérieur du radius, depuis l’'épicondyle jusqu'au sommet de son apophyse styloïde, une incision longitudinale pénétrant jusqu à l'os et se continuant inférieurement avec une autre incision transversale dirigée jusqu'au milieu de la face dorsale du poignet, dans le but de faciliter la désarticulation de l'extrémité carpienne du radius. Dans l'incision longitudinale , autant qu'on le peut, on doit suivre la ligne du long supinateur, puis des radiaux, et ne couper en travers que le court supinateur. Puis, les chairs étant convenablement écartées par des aides, dénuder la partie moyenne de l'os, glisser, à l'aide d’un conducteur de bois ou de métal, la scie à chaîne dans l’espace inter-osseux, afin de pratiquer la section du radius environ vers le milieu de sa diaphyse. On a alors deux fragmens : l'un supérieur tenant au bras, l'autre inférieur tenant au carpe ; il ne reste plus qu'à détruire successivement leurs connexions, et à les séparer de leurs articulations en ménageant les organes voisins. On peut indifféremment commencer par le fragment carpien ou par le fragment huméral, en ayant la précaution de raser plus exactement l'os à mesure qu'on approche des articulations. Pour le fragment inférieur, en particulier, nous recommandons {voy. pl. 56) de le scier une seconde fois au-dessous des extenseurs du pouce, pour éviter de couper ces muscles en travers.

2° Extirpation du corps du radius en ménageant ses extrémités articulaires. C'est, comme on le conçoit, l'opération précédente légèrement modifiée. Une seule incision longitudinale sur le côté externe du radius suffit ordinairement; il est rarement besoin de recourir au débridement transversal, à moins qu'il n'existe quelque tumeur de l'os qui exige, pour les manœuvres, un plus grand espace. Le mal étant limité, deux sections, l’une au-dessous, l'autre au-dessus, sont pratiquées avec la scie à

chaine, et le corps de l'os est enlevé suivant les préceptes ordinaires.

Les avantages de cette opération sur la première sont évidens; ils trouvent leur explication : 1° dans la plus grande rapidité du manuel opératoire, 2° dans l'absence des accidens graves qui suivent l'ouverture des articulations du coude où du poignet; 3° dans la conservation de l'insertion radiale du biceps et des coulisses tendineuses des muscles radiaux et extenseurs du pouce, dont l’action se trouve ainsi presque entièrement conservée pour l'utilité du membre après la guérison.

Pansement. L’avant-bras tendant naturellement à se courber du côté externe, le meilleur moyen d'y remédier est l'appareil de Dupuytren pour les fractures du radius. La cicatrisation est en général rapide; une substance ostéo-fibreuse de nouvelle formation réunit les deux bouts de l'os, et maintient le membre dans sa rectitude. Peu à peu l'avant-bras reprend presque tous ses mouvemens; et il peut, avec l'exercice, recouvrer autant de force que celui du côté opposé, comme le prouve une observation de M. Champion.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION DU COUDE ( pl. 57, fig. 1, 2, 3).

Appliquée pour la première fois sur le vivant par Moreau (1728), cette opération a été depuis répétée un très grand nombre de fois, par MM. Syme, Crampton, Jœger, Harris, Roux, etc., à l’occasion de tumeurs blanches ou de fractures compliquées d'ouverture de l'articulation. Il résulterait de l'expérience de ces praticiens que la résection du coude est une des plus fécondes en résultats heureux, puisque d'après un relevé de soixante cas il y en a eu quarante couronnés de succès ( Velpeau ).

Suivant les circonstances pathologiques, on peut extirper les trois os qui concourent à former l'articulation huméro-cubitale ou se borner à la résection de deux ou d'un seul d'entre eux.

A. Résection complète de l'articulation du coude.

Procédé de Park. Pratiquer une incision postérieure et parallèle à l'axe du membre, étendue à six centimètres ( deux pouces) au-dessus et au-dessous de la saillie olécranienne; au travers de cette plaie, isoler des parties molles et enlever les trois extrémités osseuses de l'articulation du coude. Arguant de la difficulté de cette opération et la réservant seulement pour les cas d'extirpation de l'apophyse olécrane, Moreau eut avec raison recours au procédé suivant.

Procédé de Moreau (pl. 56, fig. 1 et 2). Dans un lit disposé et éclairé convenablement, le malade est couché sur le ventre; le bras, écarté du tronc, est placé de manière à présenter au chirurgien la face postérieure et interne de l'articulation à demi fléchie. Alors, avec un scalpel à lame forte, pratiquer de chaque côté de l'extrémité inférieure de l’humérus une incision longue de huit centimètres (trois pouces) qui pénètre Jusqu'à l'os et se termine inférieurement en dehors à l'épicondyle et en dedans à l'épitrochlée. Réunissant ces deux plaies par une incision transversale qui divise la peau et le triceps brachial immédiatement au-dessus de l’olécrane , on obtient un lambeau quadrilatère qui doit être disséqué de bas en haut et maintenu relevé par un aide. Détacher ensuite avec précaution, sur les parties latérales et sur la face antérieure de l’humérus, les parties molles jusqu'à une hauteur déterminée par l'étendue de la maladie ; insinuer entre

l'os et les chairs une plaque de bois ou de métal et pratiquer la section de l’'humérus avec une scie ordinaire tenue de la main droite, tandis que le coude est solidement fixé par la main gauche. Il ne reste plus alors qu’à extraire la portion d'os réséquée en détruisant successivement ses adhérences et en attaquant l'articulation d'arrière en avant en même temps qu'on soulève le fragment et qu'on l'attire vers soi pour le faire basculer.

Jusqu'à présent nous n'avons enlevé que l'extrémité inférieure de l'humérus : si elle était seule altérée, l'opération serait terminée; mais si, au contraire, le cubitus et le radius participent à la maladie, on en opérera l'extraction de la manière suivante. Prolonger l’incision latérale externe le long du radius aussi loin que le mal l'exige, en faire autant pour le cubitus et disséquer de haut en bas le nouveau lambeau quadrilatère qui en résulte: puis isoler entre eux et des parties environnantes le radius et le cubitus, passer au-dessous une compresse protectrice, et les réséquer successivement en ménageant, si cela est possible, les attaches du biceps et du brachial antérieur.

Pansement. Les artérioles divisées étant tordues ou liées, la plaie convenablement nettoyée, on en rapproche les lambeaux à l’aide de quelques points de suture entortillée; le membre entouré de l'appareil de Scultet est mis dans la demi-flexion et les surfaces osseuses sont légèrement rapprochées pour favoriser la formation d’une fausse articulation dont les mouvemens, quoique peu étendus, seront d’un grand avantage pour le malade.

Modification de Dupuytren. La position du nerf cubital rend sa section presque inévitable lorsqu'on vient à dénuder les os ou à les désarticuler ; c'est pourquoi Dupuytren conseille, après. la dissection du lambeau cutané, d'isoler avec soin le cordon nerveux des tissus fibreux qui le fixent en dedans de l’olécrane, et de le déjeter au côté interne de la plaie. C'est, en fait, la seule particularité importante de ce procédé, qui, pour tout le reste, est entièrement conforme à celui de Moreau.

Procédé de M. Jeffrey. L'invention heureuse de la scie à chaîne suggéra à son auteur le procédé suivant. Pratiquer sur les côtés de l'articulation du coude deux incisions longitudinales qui permettent de dénuder suffisamment les os pour glisser autour d'eux la scie à chaîne. La section ainsi opérée sur les os du bras et de l'avant-bras, il ne reste plus qu à extraire l'articulation en masse au travers des plaies latérales dont les bords sont écartés par des aides afin de ménager les vaisseaux et nerfs importans.

Nous pensons que la difficulté de ce dernier temps opératoire est un plus grand inconvénient que ne le serait le débridenient transversal. L'incision en travers de Moreau, ajoutée à cette opération, permettrait d'isoler avec beaucoup plus de sécurité les organes voisins et sur-tout le nerf cubital, sans rien ajouter aux dangers du procédé ni sans lui rien ôter de sa rapidité.

Procédé de M. Jæger. S'assurer, en y portant le doigt, de la position du nerf cubital, qui est situé dans une coulisse ostéo-fibreuse entre l’olécrane et le condyle interne de l’humérus : faire sur le trajet de ce cordon nerveux une incision longitudinale de cinq à sept centimètres (deux pouces à deux pouces et demi) et dont la partie moyenne tombe sur le condyle interne. Le nerf cubital isolé de sa gaine, et soulevé avec un crochet mousse, est déjeté sur le condyle interne, où il est maintenu par un aide. Saisir alors l'avant-bras avec la main gauche et le porter dans la flexion pour déterminer une tension forcée du triceps. L'opération à ce

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point, avec un bistouri tenu de la main droite entrer, par la partie postérieure, dans l'articulation du coude en divisant, à plein tranchant, et du premier coup, le tendon du triceps et en ramenant ensuite la pointe et le talon de l'instrument en dedans et en dehors pour diviser les ligamens latéraux. Lorsque l’articulation a été ouverte, le reste de l'opération est subordonné aux conditions pathologiques des os. On résèque les surfaces articulaires malades, en totalité ou en partie, suivant le besoin, au moyen d'incisions longitudinales convenablement dirigées et selon les préceptes ordinaires.

Cette opération donne pour résultat le plus simple deux incisions : l’une longitudinale sur le trajet du nerf cubital, l'autre transversale qui a servi à pénétrer dans l'articulation. Il en résulte deux lambeaux qui ont permis de faire l'extraction des os avec rapidité et qui se cicatrisent très bien après l'opération.

B. Résections partielles de l'articulation du coude.

1° Humérus. En s'arrêtant, comme nous l'avons vu, au premier temps de l'opération de Moreau, on a le procédé le plus parfait pour l'ablation de l'extrémité inférieure de l’humérus. Dans les cas cités par MM. Hey (1801), Champion (18:16) et Larrey, il y eut conservation des mouvemens de rotation du radius et retour, dans une certaine étendue, des mouvemens de flexion et d'extension de l’avant-bras.

2° Radius. M. Textor (1823) pratiqua l'extirpation de l'extrémité humérale du radius en faisant une seule incision longitudinale sur le côté externe de cet os. L'inflammation se propagea dans l'articulation huméro-cubitale, de graves accidens survinrent, et l'ankylose en fut le résultat.

3° Olécrane. Dans les cas de luxation irréductible du coude en arrière, on a opéré l'ablation de l'olécrane à l’aide d'une incision cruciale faite sur cette apophyse (Park). Dans les fractures compliquées on se comporte de la même manière. Après la guérison les mouvemens de l'articulation ont perdu de leur force, mais très peu de leur étendue; cest ce que prouvent les

observations de MM. Champion, Trye et Hey.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE (pl. 58).

Quoique la résection de l'épaule ait été indiquée dès 1740 par Thomas de Pézénas, il faut arriver à Sabatier pour la voir constituée en une opération chirurgicale rationnelle. C'est depuis cette époque que les travaux de MM. Percy, Larrey, Moreau, et de divers chirurgiens de nos jours, ont perfectionné cette opération en lui donnant toute l'importance qu'elle mérite.

Les fractures comminutives de l'extrémité supérieure de l’'humérus avec plaie des tégumens, les luxations compliquées, les caries, les nécroses et toutes les affections organiques incurables sont les cas variés qui aujourd'hui indiquent la résection de l'articulation scapulo-humérale, tandis qu'autrefois ils auraient réclamé la désarticulation du bras. |

Procédés opéraloires. Ils peuvent tous être rangés sous deux méthodes principales : 1° méthode par incision simple, qui se subdivise elle-même; 2° méthode par formation d’un lambeau. Chaque procédé se réduit également à deux temps : 1° incision de la peau et des muscles, 2° désarticulation et résection

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de l'os. Le malade doit être placé comme pour la désarticulation

de l'épaule.

Procédé de White. Adopté par MM. Larrey et Poret, ce pro-

cédé consiste à faire sur le côté externe de l'épaule une incision

longitudinale, parallèle aux fibres du deltoïde, étendue de l'a-

cromion jusqu'à douze ou treize centimètres au-dessous (quatre ou cinq pouces) et pénétrant jusqu'à l'os. Les lèvres de cette plaie étant écartées par des aides, diviser avec précaution la capsule articulaire et les tendons des muscles sus- et sous-épineux et petit rond. qui la fortifient. Saisir alors Le coude à pleine main et le porter en dedans et fortement en haut. de manière à faire basculer la tête de l’humérus et à la forcer de se luxer en dehors à travers la solution de continuité des parties molles. L’issue de la tête de l'os opérée, détruire le reste des fibres ligamenteuses qui la retiennent et circonscrire le mal aussi exactement que possible; puis olisser une compresse ou une plaque derrière l'humérus, dont on fait la résection avec la scie ordinaire. Pour que l'opération soit terminée il ne reste plus qu'à s'assurer de l'état des surfaces articulaires de l’'omoplate et à réséquer ce qui reste de la capsule articulaire, dont les lambeaux flottans seraient une cause de suppuration.

Ce procédé est le plus ancien et le plus simple de tous; mais, ne pouvant suffire à tous les cas, il a dû subir des modifications pour répondre aux variétés des altérations pathologiques. Comme c'est le plus souvent l'état des parties molles qui commande la forme de l’incision ou du lambeau, ce sera sur le premier temps que porteront presque exclusivement les modifications opératoires.

Procédé de Moreau. Tracer sur le deltoïde deux incis'ons lonoitudinales d'un décimètre (quatre pouces) de manière à intercepter un lambeau de huit centimètres de largeur (trois pouces). Réunir ces deux plaies par une section transversale qui divise les fibres deltoïdiennes à treize millimètres (six lignes) au-dessous de leur insertion supérieure et rabattre sur le bras le lambeau quadrilatère qu'on a obtenu. L'articulation étant mise à nu, rien n’est plus facile que d'achever l'opération comme à l'ordinaire. Ce procédé trouve surtout son application lorsqu'il est nécessaire d'enlever les surfaces articulaires de l'omoplate.

Procédé de Manne. Cest le procédé de Moreau renversé. Deux incisions latérales, parallèles aux fibres du deltoïde, réunies par leur extrémité inférieure au moyen d'une section transversale, donnent pour résultat un lambeau quadrilatère qui doit être relevé en haut.

Procédé de M. Morei. Au moyen d'une incision semi-lunaire, à convexité inférieure, pratiquée sur le devant de l'épaule, on obtient un lambeau qui se relève en haut et donne un résultat entièrement analogue au procédé de Manne.

Procédé de Bent. Une première incision étant pratiquée longitudinalement sur le bord interne du deltoïde, depuis la clavicule jusqu'au tendon du grand pectoral, tirer, de chacun des angles de cette plaie, deux sections transversales qui se dirigent en dehors et divisent les fibres deltoïdiennes près de leurs insertions supérieure et inférieure. Il en résulte un lambeau quadrilatère se renversant en dehors comme une charnière. La forme d’un pareil lambeau a l'inconvénient de favoriser le croupissement du pus au fond de la plaie.

Procédé de Sabatier. Le malade convenablement disposé, tracer le long de la partie antérieure et de la partie externe de l'épaule deux incisions de cinq à six travers de doigt de longueur chacune réunies en bas en forme de V et séparées supérieurement par un espace de cinq à sept centimètres (deux pouces à deux pouces et demi). Lei Sabatier conseille d’extirper la portion du muscle deltoïde que circonscrivent les incisions. MM. Bégin et Sanson proposent avec raison de donner une base plus large au lambeau et de le relever pour le réappliquer ensuite. L'opération à ce point, il ne reste plus qu à ouvrir la capsule articulaire en même temps qu’on porte le coude en dedans et en haut afin de luxer en dehors la tête de l’'humérus dont on fait la résection avec la scie ordinaire comme dans les autres procédés.

Procédé de M. Syme. Abaisser une première incision longitudinale de l’acromion à l'insertion inférieure du deltoïde; de son angle inférieur faire partir une seconde incision dirigée en arrière et un peu en haut, de manière à former un lambeau à base supérieure et postérieure (pl. 58, fig. 1 et 2).

Procédé de M. Buxairies. Comme dans le procédé de White, pratiquer une incision longitudinale étendue de l'apophyse acromion vers l'attache’ inférieure du deltoïde. Lorsque cette première plaie est insuffisante pour l'extraction de la tête de l'humérus, recourir à une seconde incision partant de l'extrémité supérieure de la première, vers l'acromion , et se dirigeant en arrière le long du bord inférieur de l'épine de l'omoplate. Enfin, si ce débridement ne donne pas encore une plaie assez large, pratiquer une troisième incision semblable à la précédente et se dirigeant vers le bord inférieur de la clavicule. Le vaste lambeau qui en résulte doit être détaché et maintenu relevé par des aides, pour faciliter l'ouverture de la capsule de Particu lation. Comme les procédés à lambeau, celui-ci convient dans les cas où il devient nécessaire de réséquer la cavité glénoïde de l’omoplate ou lorsque la tête de l'humérus a acquis un développement pathologique considérable.

Procédé de M. Baudens. Pratiquer sur le bord antérieur du deltoide une incision verticale qui commence au-dessous de lapophyse coracoïde; faire ensuite à chacun des angles de la plaie du deltoide une petite incision transversale qui divise les fibres du muscle sans intéresser la peau. Cette espèce de débridement en travers a pour but de déterminer l'écartement des lèvres de la plaie et de rendre plus facile la section de la capsule fibreuse, nécessaire pour amener au dehors la tête de l'humérus.

Procédé de M. Malqaigne. Dans la deuxième édition de son ouvrage, cet auteur conseille un procédé à lambeau qui a pour but de réunir les avantages de tous les autres. Sous ce rapport le lambeau postérieur et latéral, exécuté d'après le procédé de M. Lisfranc , lui paraît incontestablement supérieur ( procédé de désarticulation de l'épaule, de M. Lisfranc) en ce qu'il permet de former le lambeau d’un seul coup et d'ouvrir en même temps l'articulation, qui se trouve ainsi attaquée dans un lieu diamétralement opposé à celui qu'occupent les gros vaisseaux. Ce premier temps achevé, le lambeau est relevé par un aide et alors rien n'est plus facile que d'isoler convenablement la tête humérale ou les surfaces articulaires de l'omoplate, si le mal l'exige, et d'en faire la résection comme dans les procédés ordinaires. Dans sa troisième édition M. Malgaigne propose un autre procédé par incision simple, qui consiste à faire sur la partie interne du

moignon de l'épaule une incision verticale partant du sommet du triangle coraco-claviculaire et s'étendant à treize centimètres (cinq pouces) au-dessous. Du premier coup de bistouri , la peau, le deltoide et la capsule sont divisés : les bords de cette plaie, s'écartant d'eux-mêmes, donnent une place suffisante pour les manœuvres du couteau , et permettent d'opérer facilement la résection de la tête de l'humérus.

Procédé de M. Robert. Du bord antérieur de la clavicule, à deux travers de doigt de son extrémité externe, abaisser une incision qui se dirige parallèlement à Faxe du bras vers la partie antérieure du moignon de l'épaule. Du premier coup le bistouri a divisé dans son trajet la peau , les muscles et le ligament acromiocoracoïdien. Le résultat de cette modification serait de rendre la désarticulation plus facile et de ménager le nerf circonflexe. Ce procédé et le précédent ne sont guère que celui de White.

ProcédédeVatteur (pI"58 83% pero Le malade est assis sur une chaise, la tête maintenue penchée du côté sain par un aide qui exerce en même temps la compression de l'artère sous-clavière sur la première côte. Le chirurgien, placé au côté externe, doit encore avoir à sa disposition deux autres aides, qui lui deviendront nécessaires. — Premier temps. Empoigner fortement de la main gauche le bras du malade légèrement écarté du tronc, et avec un couteau inter-osseux , saisi de la main droite, pointer à la partie postérieure de l'articulation de l'épaule, à quatre centimètres (un pouce et demi) au-dessus du bord postérieur de l'aisselle; puis, circonscrivant l'os et la capsule articulaire, conduire le couteau de manière à dégager sa pointe au-dessous de l'acromion, comme pour la désarticulation par le procédé de M. Lisfranc. Alors, le couteau suffisamment engagé, descendre sa lame carrément, et en rasant l'os, jusque vers l'insertion inférieure du deltoïde, de manière à obtenir deux incisions verticales de huit centimètres (trois pouces) dont les deux commissures supérieures sont représentées par les points d'entrée et de sortie de l'instrument. Ce premier temps effectué, le chirursien, retirant son couteau, le remplace par une bande ou une compresse longue dont les deux chefs, confiés à un aide, permettent de soulever ce premier pont dermo-musculaire externe et supérieur, formé par la peau et la majeure partie de la masse charnue du deltoïde.— Second temps. Pendant qu'un aide écarte le bras, circonscrire, avec un bistouri ordinaire, le col chirurpical de lhumérus, afin de l'isoler des attaches du triceps dans une étendue suffisante pour introduire, à l'aide d’une spatule, une compresse protectrice; les deux chefs de celle-ci ramenés en bas et en arrière écartent toute la masse charnue inférieure, composée des muscles qui forment les bords du creux axillaire et de tous les vaisseaux et nerfs importans. Les parties ainsi protégées et écartées laissent dans la plaie une place libre pour les manœuvres des instrumens; il devient très facile de terminer la dénudation de l'os dans tous les sens par la section des tendons rotateurs et de la capsule articulaire. On glisse alors la scie à chaîne entre la masse charnue inférieure et lhumérus, de manière à pratiquer sa résection de bas en haut. Pour achever l'opération, il ne s'agit plus que d'extraire le fragment réséqué en excisant les restes de la capsule qui le maintiendraient encore. La tôte de l'humérus étant extraite de la plaie, on s assurera avec soin de l'état des surfaces articulaires de l'omoplate. Si elles étaient cariées, l'écartement dont la plaie est susceptible rendrait leur ablation très facile au moyen de la pince de M. Liston ou de

l'ostéotome de M. Heine.

RÉSECTIONS. 219

Pansement. Dans tous les procédés, les incisions étant réunies par quelques points de suture, on maintient l'épaule dans l'appareil de Desault, qui remplit parfaitement le but qu'on se propose: de fixer le bras dans limmobilité, en même temps que les surfaces osseuses réséquées se trouvent rapprochées.

Appréciation. Lorsqu'après une fracture comminutive de Fextrémité supérieure de l’humérus on veut seulement extraire les esquilles qui entraveraient la consolidation, l'incision simple de White ou de MM. Malsaigne et Robert peut suffire. Si des altérations organiques profondes, accompagnées d'hypérostose, font prévoir des difficultés pour l'extraction des’ os, les procédés de Moreau ou de Sabatier sont indiqués, et les incisions composées de MM. Syme et Buzairies peuvent trouver une heureuse application. Mais à part ces exceptions, c'est-à-dire dans le plus grand nombre des cas, notre procédé nous paraît suppléer tous les autres en raison des avantages suivans : 1° les deux incisions se trouvent pratiquées le plus loin possible du lieu quoccupent les gros vaisseaux, et par conséquent sans aucun danger de les blesser; 2° on n'a pas pour résultat un lambeau dont la gansrène peut facilement s'emparer s'il a été taillé aux dépens de tissus indurés et privés de vitalité, comme cela arrive souvent à la suite des maladies chroniques des articulations; 3° on ne divise que longitudinalement les fibres du deltoïde, d'où il résulte que toutes ses insertions sont conservées au bénéfice des mouvemens dont jJouira le membre après la guérison; 4° enfin cette opération, en réunissant plus d'avantages que tous les autres procédés, ne leur cède en rien pour la rapidité et la simplicité de l'exécution.

RÉSECTION DE LA CLAVICULE (pl. 63, fig. 3).

On ne cite dans la science qu'un petit nombre de résections de la clavicule : on peut faire l’ablation de l'extrémité sternale, de l'extrémité scapulaire ou de la totalité de cet os. Au lieu d’un mode opératoire général de ces résections, qui n'est pas encore fixé, nous donnons le récit des cas spéciaux, encore peu nombreux , qui s'y rapportent.

1° Résection de l'extrémité sternale par M. Davie. Une jeune personneétait atteinte d’une déformation du rachis; par suite des pro: grès de cette difformité le scapulum fut porté peu à peu en avant et fit chevaucher l'extrémité interne de la clavicule derrière la partie supérieure du sternum, de manière à comprimer l’'œsophage et à rendre la déglutition très difficile : la difformité et l'émaciation étaient portées à un très haut degré, lorsque M. Davie concut l'idée d'enlever l'extrémité interne de la clavicule et de soustraire ainsi la malade à une mort imminente. Il fit sur l'extrémité interne de la clavicule et parallèlement à son axe une incision de deux à trois pouces (cinq à huit centimètres ); il divisa toutes les connexions lisamenteuses environnantes, aussi loin qu'il put les atteindre, puis il réséqua l'extrémité de l'os à un pouce (trois centimètres) de sa surface articulaire, et, pour éviter la lésion des parties voisines, il plaça une lame de cuir battu au-dessous de l'os pendant qu'il en faisait la section: il eut recours dans cette opération à la scie de Scultet ou de M. Hey. Quand la section de l'os fut complète, on essaya de détacher le fragment interne; mais celui-ci étant encore fortement retenu par le ligament interclaviculaire, on fut obligé de rompre ce ligament en se servant du manche d'un scalpel à la manière d’un levier. La plate se cicatrisa sans accident et la déglutition redevint facile. La malade recouvra l'embon-

point et vécut encore six ans après l'opération (sir Ast. Cooper traduit par MM. Chassaignac et Richelot, page 75, obs. 97).

Dans le but de rendre plus facile l'ablation de l'extrémité interne de la clavicule, M. J.-V. Gerdy propose de pratiquer, au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, un lambeau quadrilatère à base supérieure. Cest dans la même intention que M. Velpeau recommande l'incision cruciale, qu'il mit en usage pour l'extrémité scapulaire.

2° Résection de l'extrémité scapulaire par M. Velpeau. Nous empruntons à l'auteur la description de son procédé. « En 1828, chez une femme affectée depuis long-temps de nécrose au tiers externe de la clavicule, j'ai d'abord pratiqué une incision cruciale dont les deux branches avaient chacune environ quatre pouces (onze centimètres); après avoir disséqué, renversé et fait maintenir les lambeaux écartés, divisé les lisamens acromio-claviculaires et quelques faisceaux d'origine du deltoïde et du trapèze, jai pu, à l'aide d'une plaque de bois enfoncée dans l'articulation comme un levier, soulever l'os malade et le détacher ainsi des parties saines. S'il eût offert trop de résistance, une scie à main ou mieux encore une crête de coq en aurait fait la section de haut en bas ou d'avant en arrière. En supposant qu'il fût trop enfoncé, il faudrait l'isoler soigneusement des parties molles en avant et en arrière, glisser sous sa face inférieure la scie à chaîne, et le couper d'arrière en avant pour le désarticuler ensuite et l'enlever (Velpeau : Nouveaux élémens de médecine opératoire, tom. Il, p. 716, 2" édition). »

Pour un cas semblable, M. Roux, le 28 juin 1834, procéda à l'opération de la manière suivante : une incision longitudinale fut faite sur la clavicule; les parties molles environnantes furent isolées, et avec la scie anglaise adroitement glissée derrière et un peu au delà de la portion d'os cariée,qui pouvait avoir un pouce et demi (quatre centimètres) de longueur, l'opérateur la réséqua, puis acheva l'opération par la section des lisamens acromio-claviculaires (Résection des extrémités articulaires des os dans la carie,

thèse par M. Hurteaux : Paris, 1834, n° 254, p. 18).

3° Extraction complète de la clavicule. Chez un malade affecté d'ostéosarcome de la clavicule qui formait une tumeur dela grosseur des deux poingts réunis, étendue en dehors jusqu'au moignon de l'épaule et remontant en haut jusque vers l'os hyoïde et l'angle de la mâchoire, M. Mott de New-York fit, avec un plein succès, l'extirpation de la clavicule par le procédé suivant : il pratiqua une incision curviligne, à convexité inférieure, s'étendant d’une articulation à l’autre, comme pour détacher la tumeur de bas en haut; éleva une seconde incision supérieure dirigée de l’acromion au bord externe de la jugulaire externe, incisa le peaucier et une portion du trapèze, glissa alors sous l'os, près de l’acromion, une sonde cannelée qui servit de conducteur à une scie à chaîne destinée à pratiquer une première section de la clavicule sur une ligne plus rapprochée de l'acromion que de l'apophyse coracoïde. La tumeur n'ayant pu être renversée, l'opérateur eut recours à une troisième incision qui réunit l'extrémité sternale de la première avec la deuxième ; il lia la veine jugulaire externe sur deux points et en fit la section dans l'intervalle, divisa la portion externe du muscle sterno-mastoïdien à cinq centimètres (deux pouces) au-dessus de son insertion, le renversa sur le sternum, repoussa en haut et en arrière l'omoplat-hyoïdien et rencontra au-dessous la veine jugulaire interne, dont il fut obligé de faire la ligature et la section. Ce ne fut également qu'avec peine qu’il parvint, avec le manche du scalpel, à isoler des tissus

malades la veine sous-clavière et même le canal thoracique. Arrivé à ce point, au moyen d’une incision pratiquée suivant le trajet de la quatrième côte il divisa le muscle grand pectoral, le ligament costo-claviculaire, le muscle sous-clavier, et put enfin enlever la tumeur et achever l'opération en désarticulant l'extrémité sternale de la clavicule.

Cette opération fut très laborieuse; plus de quarante ligatures furent pratiquées. La plaie fut recouverte d'un pansement simple, aucun accident grave ne survint et la guérison était complète au bout d'un mois et demi. À l’aide d’une machine appropriée, qui faisait office de clavicule, le malade conserva presque tous les mouvemens de l'épaule.

Pour rendre plus facile l'extraction de la clavicule, MM. Velpeau et Malgaigne conseillent la méthode par trois incisions circonscrivant un lambeau quadrilatère, à base supérieure, qui serait disséqué et relevé en haut. On conçoit, du reste, qu'une semblable opération ne saurait étre avantageusement modifiée sur le cadavre, puisque presque toutes les circonstances opératoires se trouvent commandées par la nature même du mal; c'est ainsi que Beauchène et Kulm employèrent des incisions différentes de celles de M. Mott, et que suivant les cas, si variés entre eux, chaque opérateur aura un procédé approprié.

Remarques. 1° ILest essentiel, dans tous les cas, de ne pas perdre de vue la disposition anatomique de la région affectée et de savoir que l'opération est d'autant plus périlleuse qu’on s'approche davantage du milieu de l'os, c'est-à-dire des vaisseaux et nerfs sous-claviers. 2° Lorsque l'hémorragie est très difficile à arrèter, la ligature en masse, vantée par M. Mayor, serait peut-être avantageuse. 3° Quoique la résection de la clavicule paraisse généralement peu grave par elle-même, elle ne doit être pratiquée qu'en cas de nécessité bien reconnue; parce qu'il en résulte toujours une grande faiblesse dans les mouvemens du bras, malgré la présence d'un tissu ostéo-fibreux qui, après la guérison , tend à remplacer la portion d'os enlevée.

RÉSECTION DE L'OMOPLATE (pl. 63, fig. 2).

Chez un malade qui portait dans la fosse sous-scapulaire une tumeur volumineuse et dépendante de l'os, M. Janson fit la résection d'une grande partie de l'omoplate par le procédé suivant. Il circonscrivit la tumeur au moyen de deux incisions semi-elliptiques, en conservant de la peau le plus possible; puis disséqua et renversa sur leur face externe les deux lèvres de la plaie, et détacha la tumeur dans tous les sens jusqu'à la fosse sousscapulaire. Après avoir coupé les attaches des muscles trapèze et sous-épineux, s'étant assuré que la portion du scapulum qui dépasse supérieurement l'épine était saine, il en sépara d’un trait de scie toute la portion malade, en conservant ainsi l'articulation du bras. Tous les vaisseaux furent liés, le fond de l’aisselle fut tamponné, et on rapprocha les lèvres de la plaie, qui avait seize centimètres (six pouces) dans son diamètre transversal et vingt-quatre centimètres (neuf pouces) de haut en bas. Les mouvemens du bras sur la cavité glénoïde furent conservés. La tumeur enlevée, de nature encéphaloïde, pesait

quatre kilosrammes.

MEMBRE ABDOMINAL

Le squelette du pied étant entièrement disposé pour la solidité, il n’est guère possible de réséquer ou d'extraire une de ses

parties sans nuire considérablement à la station ; d’un autre côté le tarse, qui forme la plus grande partie du pied, est Là ? , L .

composé d'os courts dont la structure prédispose aux accidens si graves de la phlébite. D'après ces considérations on conçoit que l’'amputation est ordinairement la ressource la plus sûre. Les seules résections qui puissent être rationnellement pratiquées sont celles du premier métatarsien et de quelques os du tarse.