ÉPAULE

À la section de l'épaule appartiennent quatre régions : une antérieure clavi-inter-axillaire ou sous-claviculaire : une inférieure ou axillaire; une externe et supérieure ou scapulo-humérale; et une postérieure ou scapulaire proprement dite.

RÉGION SOUS-CLAVICULAIRE où CLAVIINTER- AXILLAIRE ‘.

Situation, configuration, délimitation. Cette région très importante en chirurgie, et dont nous séparons à dessein le creux de l’aisselle, est située au-dessous de la clavicule à la partie antérieure et latérale supérieure du thorax. Dirigée obliquement du haut en bas et de dedans en dehors suivant le trajet des vaisseaux axillaires qu'elle renferme, ses limites anatomiques, les mêmes que nous avons déterminées pour les vaisseaux, sont en haut la clavicule et en bas le feuillet d’enveloppe du grand pectoral dont ladhérence avec les tuniques vasculaires, les muscles intercostaux et les côtes, sépare nettement la région sous-elaviculaire du creux de l’aisselle. En travers la direction générale est nettement indiquée par le sillon correspondant au bord adjacent du deltoïde et du grand pectoral; mais dans ce sens aucunes limites ne s'offrant à l'extérieur, on ne peut les déterminer qu'arbitrairement par deux lignes parallèles au sillon cutané principal, l'une

1 Planche sr, n° 34; et planche 6.

à un pouce en dehors et l'autre à deux ou trois pouces en dedans. | Quant au sillon lui-même de forme linéaire en bas par le rapprochement des muscles, il présente en haut entre l'écartement de leurs insertions et la clavicule, un espace triangulaire limité en dehors par la saillie de l'apophyse coracoide.

PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau : Fine, souple et peu adhérente. > Couche cellulo-adipeuse. D'un tissu lâche, médiocrement fournie de graisse, elle n'offre du reste rien de remarquable. 3° Couche fibro-musculaire. Disposée en trois plans, superficiellement existent la portion claviculaire du grand pectoral renfermé dans sa gaine et le bord correspondant du deltoïde; dans l'espace intermédiaire à ces muscles senfonce la veine céphalique. En second plan se présente seul au milieu le petit pectoral qui coupe diasonalement cette région; en haut est le sous-clavier contenu dans sa gaine ostéo-fibreuse entre la clavicule et l'aponévrose coraco-claviculaire. Enfin un troisième plan ostéo-musculaire et fibreux est constitué par la cage thoracique, formée pour cette région, d'une portion de l'arc antérieur des quatre ou einq premières côtes réunies par les muscles intercostaux, et recouvertes en arrière par les languettes correspondantes du orand dentelé. Entre la courbe fuyante du thorax et le plan du petit pectoral existe un espace triangulaire, complété en dehors par le coraco-brachial, le triceps et l'humérus, et dans lequel sont logés les gros vaisseaux et les nerfs du plexus brachial. En raison de l'importance de cette région, il est utile de tenir compte des délimitations tracées par les enveloppes fibreuses. Toute communication est fermée : sur le plan thoracique, par les intercostaux et les côtes ; sous la clavicule, par l'aponévrose coraco-claviculaire et les adhérences qu'elle forme avec l'intercostal externe et les tuniques des vaisseaux; vers le creux de l'aisselle, par la gouttière du grand pectoral et ses adhérences avec les côtes, les intercostaux et les vaisseaux , de sorte que les maladies ne trouvent guère à s'étendre que sous les pectoraux eux-mêmes. 4° Vaisseaux et nerfs. C'est principalement au point de vue des vaisseaux et des nerfs que cette région est importante à étudier Les troncs principaux sont l'artère et la veine axillaires formant un faisceau commun avec les nerfs du plexus brachial; l'artère, plus profonde, est placée dans le milieu, côtoyée par la veine en bas et en dedans, par les nerfs en haut et en dehors, embrassée au-dessous du petit pectoral par une anse d'anastomose des nerfs médian et musculo-cutané et croisée dans sa direction sous le bord du grand pectoral par la jonction des veines humérales pour former l'axillaire. Les vaisseaux et nerfs de second ordre sont : les artères et veines acromiothoraciques dont les branches pectorales et deltoidiennes croisent la direction des troncs principaux, et, en bas, la naissance des vaisseaux thoraciques longs; à la partie supérieure s'abouche la veine céphalique. Les lymphatiques très nombreux se réunissent dans le chapelet ganglionaire sous-jacent à la veine axillaire et dans lequel se rendent les vaisseaux de l’amas sanpglionaire du creux de laisselle. Les nerfs cutanés sont les sus-claviculaires du plexus-cervical superficiel; les profonds sont les branches thoraciques du plexus brachial et les rameaux des branches récurrentes des intercostaux. 5° Squelette. Il est constitué par la clavicule, une portion des quatre ou cinq premières côtes, l'apophyse coracoïde, et, jusqu'à un certain point, l'extrémité supérieure de lhumérus comme faisant limite.

La répion sous-claviculaire peut être affectée comme toute autre de maladies assez variées ; mais c'est principalement eu égard aux lésions traumatiques des vaisseaux et aux anévrismes de l’artère axillaire qu'elle offre le plus d'intérêt. Dans cet espace se rap-

portent trois procédés différents d'incision pour la ligature de l'artère axillaire. La clavicule à elle seule est d’un grand intérêt sous le rapport des fractures, des luxations, des caries et nécroses dont elle est affectée et des complications que détermine la position relative des gros vaisseaux. L'apophyse coracoïde se fracture aussi quelquefois; le triangle compris entre elle, la tête humérale et la clavicule, est le lieu d'élection pour le passage de la pointe du couteau dans la désarticulation scapulo-humérale par le procédé de M. M. Champesmes et Lisfranc.

RÉGION AXILLAIRE :.

Situation, confiquration, délimitation. Sous cette dénomination nous restreignons le creux même de l'aisselle, analogue du pli ineuinal, dont la position, l'étendue et la structure anatomique suffisent pour constituer l'une des régions les plus intéressantes en chirurgie. A l'extérieur, sa forme est celle d'une excavation ou fosse inscrite dans un espace triangulaire de haut en bas. Des deux côtés du triangle, l’antérieur, dirigé obliquement en bas et en avant, est formé par le bord axillaire du grand pectoral; le postérieur oblique en bas et en arrière, indique le relief du grand dorsal et du grand rond. La base se confond vaguement avec les parois de la poitrine; le sommet tronqué correspond à la portion scapulaire du triceps. C'est cet espace compris entre deux côtés saillans, et surmonté ou recouvert par la face interne du bras, suivant que ce membre est élevé ou abaiïssé, qui constitue proprement le ereux de l'aisselle, intermédiaire et affluent commun des parois de la poitrine et du membre thoracique et participant aux maladies des unes et de l'autre.

PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Fine, molle, très extensible, parsemée de rides de flexion, garnie de poils, de couleur brune et d'un aspect rugueux, double caractère dû à l'abondance des follicules sébacés qu'elle renferme; elle est le siège d’une perspiration cutanée et d'une sécrétion cripteuse très abondante, dont l'odeur acétique etammoniacale très prononcée, surtout chez les sujets dont le système pileux est rouge, coïncide avec l'énergie des organes génitaux. 2° Couche cellulo-adipeuse. Elle est formée par un fascia superficialis analogue à celui de la région inguinale, c'est-à-dire à longues mailles ellipsoïdes, remplies de graisse, et dont quelques-unes forment des enveloppes dans lesquelles sont encastrés des ganglions lymphatiques. Épais de trois à quatre lignes au centre du creux axillaire, chez les sujets d’un médiocre embonpoint, il atteint fréquemment un pouce et plus chez les sujet obèses et s'amincit graduellement au contour du creux de l’aisselle, en s'épanouissant sur les parois de la poitrine et sur la face interne du bras. 3° Muscles. Le fond du triangle axillaire est tapissé par les languettes du grand dentelé, de la quatrième à la septième, revêtant les côtes et les intercostaux correspondans. Les côtés sont formés, comme nous l'avons dit, par les bords axillaires adjacens du grand pectoral en avant, du grand rond et du srand dorsal en arrière; ces divers muscles revêtus de leurs aponévroses d'enveloppe, qui séparent le creux axillaire sous-cutané des parties profondes. Le sommet est fermé par l’aponévrose brachiale postérieure qui revêt les gros vaisseaux et le faisceau scapulaire du triceps. 4° Vaisseaux et Nerfs. Les vaisseaux et les nerfs particuliers à cette région sont: les artères, les veines et les nerfs thoraciques longs qui descendent verticalement au milieu de l'aire triangulaire à la surface du grand dentelé. Profondément

1 Planche 1, n° 35; et planche 6.

sous l’amas lymphatique ganglionaire, se rencontrent, en arrière, l'origine des vaisseaux scapulaires inférieurs et le nerf correspondant; dans ce point, le creux de l’aisselle est traversé horizontalement par les deux branches récurrentes brachiales cutanées internes des second et troisième nerfs intercostaux. L’amas ganglionaire lymphatique est compris entre les feuillets musculaires d’enveloppe, dans l'épaisseur du fascia superficialis; son importance est considérable en chirurgie, comme affluent commun des vaisseaux absorbans du membre thoracique et des parois de la poitrine. Enfin, au-delà du sommet axillaire, en avançant en profondeur, se trouvent les gros vaisseaux et les nerfs du plexus brachial renfermés entre l'aponévrose d’une part, l'humérus et le coraco-brachial de l'autre, et dont la superposition, le bras étant élevé, se présente dans cet ordre : la veine basilique, les nerfs cubital et cutané interne; puis, le nerf radial, la veine axillaire et le nerf médian; enfin, l'artère humérale, la veine humérale externe, et, en dernier lieu, le nerf musculo-cutané. 5° Squelette. I est formé par une portion des arcs des côtes de la troisième à la cinquième; accessoirement, on doit y rapporter la tête et le col chirurgical de lhumérus.

L’aisselle est remarquable par un grand nombre de maladies et d'opérations. La peau, perspiratoire et très vasculaire, est fréquemment affectée de dartres, ou simplement d'excoriations, chez les sujets malpropres. Au fascia superficialis, se rapportent de nombreux phleomons, dont le siège le plus habituel est l'amas gsanplionaire si sujet à former des collections purulentes ou des indurations dans toutes les maladies du membre thoracique et des parois de la poitrine, et surtout, chez les femmes, dans celles de la glande mammaire. Les gros vaisseaux sont fréquemment affectés de lésions traumatiques, ou d’anévrismes que la tension du muscle #rand pectoral isole le plus souvent de ceux de la région sous-claviculaire. Parmi les incisions nombreuses que motivent les maladies de l’aisselle, se distingue celle qui a pour objet la ligature de l'artère humérale, par le procédé de M. Lisfranc; enfin, à la portion squelette se rapportent les fractures du col anatomique, ou du col chirurgical de l'humérus, et la luxation en bas

de la tête de cet os.

RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE :.

Situation , configuration, délimitation. Formée spécialement par le moignon de l'épaule, cette région, qui correspond au plan fessier du bassin, est assez nettement déterminée par l'étendue du deltoïde qui l'embrasse; ainsi, elle est limitée supérieurement par le contour osseux, en fer à cheval, que forment la clavicule, l'épine de l'omoplate et l'articulation acromio-clavieulaire, et de chaque côté par les deux bords antérieur et postérieur

du deltoïde.

PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. D'une texture serrée , adhérente aux 08 à la partie supérieure, elle en est séparée sur l'articulation par une bourse synoviale. Son épaisseur augmente beaucoup chez les sujets qui portent des fardeaux. Dans le reste de son étendue elle est lisse et unie. 2° Couche cellulo-adipeuse. Elle forme sous la peau un pannicule graisseux assez épais, et n'offre du reste rien de remarquable. 3° Portion ostéo-musculaire. C’est de la disposition des os et des muscles que cette région emprunte tout son intérêt. La couche superficielle est formée par le deltoïde qui enveloppe comme une coiffe l'ensemble de l’articu-

: Planche 1, n° 36; et planche 0.

lation. Au-dessous du deltoiïde se présente l'extrémité supérieure del'humérus et l'articulation. La tête humérale, enveloppée par sa capsule qui renferme le long tendon du biceps, est protégée, en haut, par la voûte acromio-coracoïdienne, et maintenue sur la cavité glénoïde par ses muscles rotateurs, en avant le sous-scapulaire, que continuent sur la diaphyseles tendons abaisseurs des srand rond, grand dorsal et grand pectoral, et, en arrière, les tendons rotateurs des sus-épineux, sous-épineux et petit rond. 4° Vaisseaux et nerfs. Les artères et veines sont : en avant et en haut, les branches acromiales, les acromio-thoraciques; en avant et en bas, les circonflexes antérieures ; en arrière, les circonflexes postérieures et des rameaux des scapulaires postérieures. Les nerfs émanent du circonflexe, de quelques filets du plexus brachial, et, pour les tésumens, des sus-claviculaires. 5° Squelette. I est formé par la voûte acromio-coracoïdienne et la cavité glénoïde de l'omoplate, et par l'extrémité supérieure de lhumérus. (

Il est évident que cest eu égard aux maladies de l'articulation et aux opérations qui s y rapportent, que cette région offre quelque intérêt. Parmi les maladies, se distinguent les fractures de l'humérus, de l'acromion ou de l'apophyse coracoïde, les caries et nécroses de ces os. Les opérations spéciales les plus graves sont : les réductions, les désarticulations et les résections dont les divers procédés sont, plus que partout ailleurs, fondés sur les rapports bien déterminés des os avec les parties molles et les vaisseaux.