ICONOGRAPHIE OPÉRATOIRE

La partie iconologique de notre ouvrage pouvant être considérée comme la plus essentielle, puisqu'elle n existe nulle part ailleurs comme traité général, et que c'est en vue de son utilité que le sujet lui-même s'est trouvé incorporé à notre anatomie, nous avons apporté une sérieuse attention à y coordonner les moyens avec la fin. Toutefois, que l'on ne nous attribue pas la prétention de former un chirurgien par l'étude de planches quelconques : ce nest pas là notre pensée. En chirurgie, bien plus encore qu'en anatomie, il faut voir et faire par soi-même; le seul mérite, mais si on y parvenait cela en serait un, ne peut être que d'abréger l'étude, ou de venir au secours de la mémoire en indiquant ce quil faut voir et faire.

Au début, nous avons dû consulter les ouvrages spéciaux déja publiés sur divers sujets. La plupart témoignent de l'impossibilité où s’est trouvé l’auteur de donner assez de développemens à la partie iconologique. Souvent aussi il semble que l’on n'ait pas assez réfléchi sur les moyens que l'art pouvait offrir. Tel ouvrage n'offre que des dessins d’instrumens; et encore sont-ils dessinés de manière que qui ne les connaîtrait pas à l'avance ne saurait, par la figure, en deviner l'emploi. Tel autre ne présente que des plaies sur lesquelles personne n'agit. En général, dans les planches où l’on a le moins ménagé l'espace, le lecteur voit l'opération pratiquée par un tiers, ce qui change absolument le point de vue des parties, et nécessite de la part de l'élève une sorte de traduction pour s'appliquer à lui-même l'action dont il n'est que spectateur. Enfin, et ceci est capital, la plupart des opérations sont représentées à un point de vue cadavérique, et comme on les pratique dans les amphithéâtres, sans tenir compte de toutes les conditions dont sentoure le chirurgien au lit du malade. Ce n'est pas sans intention que nous insistons sur ce dernier fait. Il y a moins de vingt ans, les occasions de voir pratiquer les grandes opérations étaient si communes, au moins dans les hôpitaux de Paris, qu'il n'y avait pas de jour que le chirurgien n'en fit plusieurs en public. Nous avons pu signaler ainsi, pendant notre internat dans le service de Dupuytren, jusqu'à onze hernies étranglées et trois anévrismes dans une seule semaine ; le reste dans la même proportion. Ces faits sont bien connus des anciens élèves de cette époque. Aujourd'hui, par un résultat qui nous semble devoir être attribué à une dispersion plus générale des connaissances positives, les grandes opérations deviennent chaque jour de plus en plus rares, des soins mieux entendus arrêtant le développement de nombre de maladies avant ce terme fatal où il ny a plus de ressources

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que dans l'action chirurgicale. Mais, par un singulier désaccord résultant du perfectionnement des études, en même temps que les occasions de voir opérer sont moins fréquentes, les jeunes chirurgiens n'ont jamais mieux appris les manœuvres opératoires. Cependant, comme il est bien difficile que tous aient été assez bien servis du hasard pour avoir vu pratiquer un assez grand nombre de fois les opérations importantes, beaucoup d'entre eux, à l’expiration de leurs études, ne sont familiers qu'avec les détails de la médecine opératoire cadavérique.

L'objet que nous nous proposons est tout autre. Bien convaincus que le jeune chirurgien ne saurait trop se former aux habitudes cliniques, cest spécialement à ce point de vue que nous nous sommes proposé de faire dessiner les opérations. Mais ici commencent, sous le rapport iconolosique, les grandes difficultés.

En principe, comme il s'agit d'apprendre à faire, et que l'on n'apprend bien qu'en faisant soi-même, toute figure de médecine opératoire doit être combinée au point de vue du chirurgien qui se voit agir lui-même. Ce principe étant admis, et le lecteur se trouvant transformé en opérateur, toute représentation bien conçue doit peindre à son œil ou exprimer virtuellement les circonstances suivantes comme déduction des rapports indiqués par la figure :

1° La position clinique du malade ;

2° Celle de la partie sur laquelle on opère ;

3° La place occupée par le chirurgien, et, en quelque sorte, son attitude ;

4° La direction de la lumière naturelle ou artificielle ;

5° La situation des deux aides de droite et de sauche de l'opérateur, et celle d'un troisième aide de face, si besoin en est ;

6° Les aides, au nombre d'un, deux ou trois, suivant la gravité de l'opération, doivent être compris dans l'exercice des fonctions réparties entre eux :

(a) Contenir les mouvemens de l'opéré ;

(b) Comprimer le vaisseau principal ;

(e) Éclairer le lieu opéré, s'il est besoin ;

(d) Faire le service des instrumens et des pansemens.

Telles sont, à notre avis, les nombreuses conditions auxquelles doit satisfaire une bonne figure de médecine opératoire. Au premier aperçu un pareil résultat semble impossible, la disposition générale de l'opération la plus simple suffisant pour faire le sujet d'un grand tableau. Cependant, après un mûr examen, le sujet se simplifie , et

on se convainc que, si les difficultés persistent, du moins elles ne sont pas insolubies. Le tout dépend du principe général de se voir opérer soi-même, autour duquel se groupent toutes les dispositions secondaires. A ce point de vue, en effet, la situation du lecteur-opérateur étant déterminée, la figure donne la position relative de la partie opérée, et par conséquent celle du malade; la situation des aides latéraux se déduit aussi facilement; enfin, le dessin luimême indique la meilleure direction de la lumière naturelle ou arüficielle. Nous insistons sur ces dispositions sénérales parce qu'elles sont d’une haute importance et trop négligées dans les cours d'opérations. Au contraire, dans un service chirurgical bien organisé, elles s'établissent avec harmonie et sans confusion ; mais par cela même elles n’attirent pas assez l'attention des élèves étrangers aux hôpitaux. Il faut donc se les rendre familières, car c'est de l’habitude acquise de tout prévoir que dépend la marche régulière et jusqu'à un certain point le succès des opérations. Au reste, nous aurons soin, dans les explications des planches, de faire ressortir les détails de cette nature. Toutefois, la disposition générale étant connue, la figure ne peut exprimer qu un seul temps d'une opération, dont pourtant il n'est pas moins essentiel de connaître tous les autres. Gette objection est majeure, mais peut encore être résolue dans la plupart des cas. Pourlesopérations similaires, qui se présentent en grand nombre, les ligatures, les amputations, les résections, etc., nous donnerons, dans une sorte de manuel opératoire, tous les temps d'unemême opération, fisurés dans un pareil nombre de petites plaies, sans distinction de lieu, ce qui nous permettra de varier sans inconvéniens, suivant les exigences des figures, le temps

choisi pour chaque opération en particulier. Pour les opé- |

rations spéciales mais régulières, telles que la cataracte, la staphyloraphie, etc., nous en indiquerons, par de petites figures isolées, les principales circonstances. Quant aux opérations irrégulières, les ablations de tumeurs cancéreuses, les polypes , etc., où tout est soumis à l'éventualité, l'expérience d'un fait ne pouvant rien conclure pour les autres, nous ferons dessiner un cas modéle; mais quant aux différences qu'elles présentent, on conçoit quelles ne peuvent être soumises qu’à des préceptes généraux.

Dans ce mode de représentation clinique, chaque opération entraînant avec elle ses exigences, cette nécessité nous forcera de changer, suivant le besoin, les schèmes, les aspects et les Études ce qui répandra baucoup de variété dans le mode de on:

Comme nous so dit plus haut, c'est à l'occasion des opérations régulières que nous Re sur la même planche l'anatomie topographique des parties sur lesquelles elle sexerce, au point de vue spécial de l'opération ellemême. L'énumération des parties, et les diverses considérations anatomiques seront exprimées sur l'explication de planche, ce qui offre le double avantage de rendre l'étude plus facile et d'éviter dans le texte des digressions hors de propos. Il en sera de même des instrumens, qui ne seront offerts en tête du manuel opératoire qu'au point de vue de

leur objet, mais dont la description sera renvoyée sur les explications de planches en regard des dessins qui les représentent.

À l’aide de ces divers moyens, et en nous ingéniant à modifier les ressources dans tous les cas particuliers, nous espérons pouvoir tirer de l'art de dessin un assez grand parti pour faciliter beaucoup l'étude de la médecine opératoire. Plus heureux que tant d’autres, auxquels a manqué l'auxiliaire d'un artiste distingué, à Wôri droit confiant dans le zèle et l'admirable talent de notre collaborateur M. Jacob, nous sommes assuré que nos idées trouveront en lui un interprète non moins dévoué qu'intelligent.

Cependant, nous ne pouvons nous dissimuler quil restera une large part où échoueront tous nos efforts. L’impossibilité de représenter à chaque fois toutes les actions du chirurgien est un obstacle tellement invincible que, pour certains esprits, rebelles aux conceptions iconolosiques , il faut désespérer que l’art puisse offrir assez de ressources pour en être suffisamment compris. À la vérité, chez les personnes ainsi organisées, tous les moyens d’enseisnement échouent, et même les études sur la nature, incessamment recommencées, sont insuffisantes. À cela il n’y a plus rien à dire, si ce n'est que ceux-là, et heureusement ils sont en petit nombre, se sont mis hors de‘leurs voies en étudiant les sciences, et surtout n'auraient pas dû se faire chirurgiens.

Teleest, en résumé, le cadre de la seconde partie de notre ouvrage, É plus dis nie en ce double sens, que cest u partie d'application, où, sans aucune intention malveillante, et naturellement excité dans un intérêt de ps ee exerce sa critique, et que, généralement privé d'antécédens, il faut marcher d'après ses inspirations personnelles, ignorant si d'autres concevront les faits comme vous, et ne penseront pas, pour chaque section, que l'on pouvait faire ou plus, ou moins, ou autrement. Incertain si l'on trouvera assez de ressources pour donner à un sujet ingrat la lucidité convenable ; contraint de faire l'exposé d’une histoire contemporaine sans blesser aucune susceptibilité, l'auteur est placé dans la position la plus fausse où puisse se trouver un écrivain. En présence de difficultés si nombreuses l'esprit s'étonne, et l'on se demande si l'on a bien calculé ses forces pour un pareil fardeau. Quant à nous, il ne nous a pas fallu moins que l’engagement pris pour ne pas reculer. Heureusement qu'une semblable tâche ne serait facile pour personne ! Au reste, résolu de faire un œuvre de conscience et de probité scientifiques, nous avons consacré à ce travail tous nos soins, espérant que l'on nous pardonnera notre insuffisance en considération des difficultés du sujet. Que si cet ouvrage ne répondait pas à tout ce qu'on doit en attendre; si, dans certains cas, lon Juge que nous nous sommes trompé sur les moyens, et qu'il y avait mieux à faire, nous nous consolerons en pensant que nos efforts pourront servir à d’autres plus heureux, et, du moins, il nous restera la satisfaction de leur avoir aplani les voies.

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Dans sa structure la plus générale, le corps des animaux, et en particulier celui de l'homme, représente, depuis l'ensemble jusqu'à la molécule, un système de cavités renfermées les unes dans les autres, et qui sont remplies par les organes ou leurs élémens, par des liquides, des vapeurs ou des gaz.

Ce point de vue, au premier apercu, ne semble être qu'une abstraction ou une pure création de l'esprit, qui se crée à luimême des images pour mieux comprendre. Pourtant, à l'examen microscopique, aidé de tous les moyens d'exploration, ou, en d'autres termes, à l'analyse anatomique, suivie jusqu'à ses extrèmes limites, il n’est que physiquement vrai. Dans l'histologie, nous apporterons Îes preuves qui établissent cette vérité pour la structure intime ou des infiniment petits. Quant à présent, n'ayant en vue que la pathogénie chirurgicale, il nous suffit qu'elle soit incontestable pour les agolomérations organiques considérées par grandes masses, c'est-à-dire pour les appareils et les organes.

Les cavités sont circonscrites ou déterminées dans leur capacité par les enveloppes organiques ; mais la signification du mot enveloppe, pour être bien comprise sous le triple rapport des appareils, des organes ou de leurs élémens, a besoin d'être définie.

Tous les organes et les élémens qui les composent sont pourvus d'une enveloppe qui assigne à chacun d'eux son lieu spécial, le limite dans sa forme et son volume, et l'isole des parties voisines. La texture de l'enveloppe, d'abord très simple et toute spéciale pour les fractions d'un mème organe, se généralise pour les organes similaires, et se modifie entre les organes dissimilaires. A ces enveloppes propres s'en ajoutent de nouvelles, communes à tous les organes d’un même appareil, disposées pour le mouvement, et d'une structure analogue dans toutes les cavités viscérales et articulaires. Enfin, dans les grandes fractions du corps, les organes se servent réciproquement d'enveloppes les uns aux autres : tels sont, pour les membres, les divers groupes musculaires superposés ; et, pour les grandes cavités splanchniques, leurs parois.

De cette disposition anatomique générale il résulte que les diverses parties, supportées, contenues et séparées entre elles, forment au point de vue physiologique comme autant de petits organismes partiels fonctionnant isolément, aussi bien l'élément organique au milieu de l'organe, que l'organe lui-même, ou son enveloppe, au milieu de l'ensemble. Comme conséquence, et par extension, la déviation de l’ordre physiologique, ou la maladie, devra s'offrir elle-même circonscrite au début dans une ou plusieurs loges élémentaires, ou pourra se borner à une fraction plus ou moins étendue, ou d'un organe, ou de son enveloppe.

Mais le corps animal n'aurait présenté qu'une agrégation de parties hétérogènes, il aurait manqué d'une harmonie générale, en un mot il n y aurait point eu d'organisme, s'il n'avait existé des moyens généraux de liaison et de coordination entre ses parties. Ces moyens existent: ce sont l'appareil vasculaire et le système nerveux, agens communs de la vie, qui pénètrent partout. Dans cette machine si perméable, les vaisseaux apportent les matériaux des fonctions et des maladies, transportent souvent au loin dans leurs canaux les produits tout formés de ces dernières, en donnant lieu à d’autres maladies, et, par leurs cylindres, servent mécaniquement de conducteurs à un grand nombre d’entre elles. Les nerfs agissent à la fois comme agens incitateurs, président à la répartition du sang, et, par eux-mêmes dirigent l'exercice des fonctions, ou sont influencés par elles, et se trouvent ainsi cause première ou secondaire de leurs perturbations. Une fois la cause morbide en action, ils en transmettent l'influence, par sympathie, sur d'autres organes ou sur les tissus analogues à celui qui en a été le siège primitif; et, par les altérations que subissent les nerfs de la partie malade, le système nerveux, ébranlé tout entier, entraîne une perturbation générale, et donne lieu à une multitude de complications.

De cet énoncé il résulte que l'organisme est écalement curieux à étudier et fécond en aperçus physiologiques et pathogéniques, sous le double aspect anatomique d'isolement et de communication inter-organiques.

Le corps humain, suivant notre aperçu, se compose d’une agglomération de cavités, de loges ou de sacs juxta- posés, suspendus au squelette, renfermant les organes, et environnés par l'enveloppe commune tégumentaire.

= Dans ce système, où nombre de parties jouent aiternativement les unes à l’'ésard des autres le rôle de contenant et de contenu, celles qui forment proprement les enveloppes n'offrant d'analogue que la forme générale membraneuse appropriée à leur usage commun, ne présentent plus, sous les autres rapports, que des différences, soit pour la configuration spéciale et

le volume, déterminés pour chacune d'elles par les organes qu'elles revêtent , soit pour la texture, les propriétés physiques et des fonctions variées qui sont celles des nombreux tissus, dont l'un des usages est de servir d’enveloppe organique. Considérées spécialement au point de vue chirurgical d’isole-

“ment inter-organique, mais sans heurter les analogies ou les

différences de composition élémentaire, de développement et de transformations qui sont du domaine de l'histologie, les enveloppes empruntent, pour leur usage commun, des tissus et des organes très variés; ou mieux, et dans un sens plus général, tous

ee) ANATOMIE CHIRURGICALE.

les tissus servent alternativement d'enveloppes, les uns à l'égard des autres, ou pour eux-mêmes. On peut les diviser en deux séries : les enveloppes intérieures, dont les cavités se contiennent ou se Juxta-posent réciproquement ; et les enveloppes extérieures ou tégumentaires, qui renferment toutes les autres.