DIVISION PAR INSTRUMENS PIQUANS

PONCTIONS.

Le mot ponction, de pungere, piquer, s'entend, en chirurgie, de l'action par laquelle on introduit dans les parties molles un instrument piquant. |

‘Les ponctions diffèrent entre elles suivant les indications qu'elles remplissent et les instrumens dont on se sert pour les pratiquer. La ponction constitue souvent à elle seule une opération : telles sont la phlébotomie, la vaccination, les mouchetures, l'ouverture des abcès ou des collections séreuses. Comme on le voit, son objet est de donner issue à des gaz ou à des liquides : c'est encore dans ce sens quon l'emploie comme moyen d'exploration pour préciser la nature d'une tumeur.

Trois instrumens sont employés pour la ponction : le bistouri, la lancette et le trocart. Ils peuvent se suppléer réciproquement dans la plupart des cas ; mais il est des circonstances spéciales qui réclament exclusivement l'emploi de chacun d'eux.

1° Ponction avec le bistouri. Elle se fait par deux procédés, directe ou oblique.

(a) Ponction directe. L'instrument tenu perpendiculairement à la surface, en première ‘ ou en troisième * position, suivant que l'épaisseur et la résistance des parties exigent une pression plus ou moins forte, on pique brusquement, d’un seul coup, jusqu’à la profondeur prévue à l'avance, et que limite, par la rencontre de la peau, le doigt indicateur étendu sur le dos de la lame, dans la première position , ou le médius appliqué sur le plat, dans la troisième. Une résistance, bien sensible pour une main exercée, et l'issue d’une goutte de liquide sur les côtés de la lame, avertissent que la pointe a pénétré à la profondeur convenable. L'opération arrivée à ce point, si l'on veut se borner à une simple ponction , on retire le bistouri dans la même situation perpendiculaire qu'il avait à son entrée, en appuyant un peu, par le dos de la lame, pour éviter que le tranchant n'incise davantage à sa sortie de la plaie. Dans le cas, au contraire, où l’on juge convenable d'agrandir l'ouverture , on appuie un peu vers le tranchant ou même on l'incline à sa sortie; mais alors on rentre dans le procédé de l’incision oblique que nous avons décrite précédemment.

La ponction directe avec le bistouri s'emploie fréquemment pour ouvrir de petits abcès ; on aide à la sortie du liquide par de légères pressions : toutefois on ne doit pas, dans le but d'obtenir une évacuation complète, les continuer assez long-temps pour causer de la douleur. Cette conduiteserait à-la-fois imprudente et inutile; car il est inévitable qu'il se forme de nouveau pus, auquel la plaie doit donner issue avant la guérison; et, en outre, cette dernière suppuration doit entraîner au-dehors les débris de tissu cellulaire que le travail morbide a séparés de la vie.

(b) Ponction oblique. C'est celle que l'on pratique avec le bistouri tenu en huitième position et fonctionnant comme le trocart. On sen sert pour obtenir l'évacuation du pus et des liquides séro-purulens où sanguinolens de lempyème et des abcès par congestion. Son objet étant d'empêcher, après l'opération, l'introduction de l'air ambiant dans la cavité du foyer, la plaie doit être d'autant plus oblique que l'on a plus d'intérêt à détruire le

1 Planche 14, fig. 2.

2 Planche 15, fig. 1.

parallélisme entre l'ouverture intérieure et celle de la peau. Voici le procédé généralement usité. Muni du bistouri à lame longue etaffilée, recommandé par Boyer et Abernethy, le chirurgien, après avoir légèrement tendu les tésumens avec le pouce et le médius de la main gauche, insinue lentement la pointe de l'instrument, quil dirige en appuyant avec douceur sur la lame avec l'indicateur gauche. On retire le bistouri aussitôt que l'issue du liquide indique que l'on est parvenu assez profondément ; mais on doit , avant de dégager la lame, appuyer lévèrement du plat de la main gauche sur la tumeur, afin que le fluide suive immédiatement. En continuant ainsi, l'affaissement des parois du foyer s’effectuant au fur et à mesure qu'il s'évacue, le flot du liquide qui s'écoule par la plaie est toujours assez abondant pour qu'aucune bulle d'air ne puisse s'insinuer dans la cavité de l'abcès. Si, comme il survient fréquemment , quelques débris de tissu cellulaire ou des flocons fibrineux, en s'offrant à l'ouverture, empêchent la sortie du pus ou de la sérosité , on les extrait avec une pince, en continuant de presser derrière, pour que le jet interrompu du liquide reprenne son cours aussitôt après leur expulsion.

2° Ponction avec la lancette. Cette opération a également pour objet de donner issue à des liquides, le pus, le sang, la sérosité, ou les divers mélanges-qu'ils forment dans les collections souscutanées. La ponction avec la lancette ne convient que dans le cas où le foyer à évacuer est superficiel, peu étendu, et la peau qui le revêt de texture fine ou très amincie par le travail morbide. Le manuel opératoire, que nous décrivons plus au long pour la phlébotomie, est à peu près le même dans tous les cas. La lame de l'instrument, formant un angle droit avec la chasse, est tenue verticalement entre le pouce et l'indicateur demi fléchis, ordinairement à son articulation avec la chasse, mais par fois aussi sur le talon, lorsqu'on ne veut perforer que très superficiellement. Les trois derniers doigts servent latéralement de point d'appui, soit par leurs extrémités, soit par la face dorsale de leurs dernières phalanges. La ponction se fait par un petit mouvement brusque d'extension. La lancette, offerte perpendiculairement à la surface, doit être retirée suivant la même direction, sauf ie cas où, jugeant convenable d'étendre l'ouverture, on incline la lame en poussant et soulevant devant soi, modification qui transforme au besoin la simple piqûre en une incision.

3° Ponction avec le trocart. Le trocart est un instrument formé d’une tige d'acier, ronde, portée à l'extrémité d'un manche; la pointe est formée par la rencontre de trois facettes à bords tranchans. La tige du trocart est renfermée dans une gaîne ou canule en argent, rétrécie ou même fendue à son extrémité, pour faire ressort sur la pointe de l'instrument; de sorte que, l'on éprouve un peu de difficulté à retirer ce dernier de la gaîne. T'extrémité de la canule, adossée au manche, s'élargit en un pavillon qui sert à la contenir. Les trocarts varient de dimensions, suivant la nature et la quantité du liquide à évacuer et l'épaisseur des parties que l'on doit traverser. Toutefois on n'emploie cet instrument que pour donner issue aux liquides aqueux : telles sont les collections séreuses de l’ascite et de l'hydrocèle.

Pour faire usage du trocart, après s être assuré qu'il joue librement dans sa canule, le chirurgien s'en saisit, le manche appuyé par son extrémité contre la paume de la main droite, tandis que le pouce et les trois derniers doigts le maintiennent latéralement ; l'indicateur est étendu le long de la tige, à une distance de la pointe qui n'excède que de quelques lignes d'épaisseur des parois