A. APONÉVROSES GÉNÉRALES D'ENVELOPPE ET D'ISOLEMENT DU PHARYNX

C'est à propos des recherches auxquelles je me suis livré pour l’anatomie chirurgicale (tome vr, pl. 2, fig. 2 et pl. ro, fig. 1) que j'ai fait une étude complète de ces aponévroses dont l'existence et la disposition , dans leurs principaux rapports et leur objet, m’avaient déjà frappé en traitant de l’aponévrologie (tome 11).

En fait, il existe, comme nous venons de l’énoncer, deux vastes aponévroses verticales, interposées entre le pharynx et le plan antérieur ostéo-musculaire de la colonne cervicale du rachis. L'une de ces aponévroses, la postérieure, appartient proprement à la paroi rachidienne elle-même : je l'ai nommée l’aponévrose prévertébrale. L'autre feuillet fibreux est exclusivement propre au pharynx : c’est l’aponévrose Pharyngienne postérieure. Chacune d'elles peut être considérée ou comme une seule toile fibreuse médiane et impaire, ou comme ré-

sultant de la jonction de deux aponévroses latérales. Cette dernière manière de voir, la plus physiologique, est aussi la seule vraie. Elle répond mieux au mode de formation embryogénique et à la division des autres parties molles du pharynx, comme aussi de tous les organes médians, et se trouve justifiée pour ces aponévroses, par une suture médiane ou un raphé qui unit leurs deux moitiés sur le plan moyen. Toutes deux naissent supérieurement du contour osseux sphéno-basilaire du crâne, tapissent toute la hauteur du cou, et pénètrent inférieurement jusqu’au dedans du thorax. Avant de les considérer dans leur ensemble au point de vue physiologique, suivons chacune d’elles dans son trajet.

1° Aponévrose prévertébro-cervicale. Elle forme une vaste toile fibreuse étendue dans toute la hauteur de la paroi ostéomusculaire antérieure de la portion cervicale du rachis, et descend avec les muscles longs du cou, dans la cavité du thorax, jusqu’à la partie inférieure de la troisième vertebre dorsale. 1° En haut, elle s’insère au contour de l’apophyse basilaire, audevant du tronc occipital, aux tissus fibreux des articulations occipito-vertébrales , sur l’éminence jugulaire et à la portion pierreuse du rocher du temporal , en arrière du golfe de la veine jugulaireinterne, des nerfs pneumo-gastrique, glosso-pharyngien et spinal, et de l’artère carotide interne près de son entrée dans le canal de l’os temporal, en contribuant à renfoncer la gaîne commune de ces vaisseaux et de ces nerfs. 2° Æn bas, l’aponévrose prévertébrale s’insére sur le corps de la septième vertèbre cervicale et sur l’aponévrose cervico-thoracique, puis sur les trois premieres vertèbres dorsales, en formant la gaîne d’enveloppe des muscles longs du cou jusque au-dessous de la troisième. 3° Sur les côtés, dans toute la hauteur du cou, elle tapisse et renforce en arriere la gaine des gros vaisseaux, artères carotides primitive et interne, veine jugulaire interne, nerfs pneumo-gastrique et cordon cervical du grand sympathique. Inférieurement, elle se continue en ce sens avec la gaine du muscle scapulo-hyoïdien, passe entre les gros vaisseaux sur sa face antérieure et les nerfs du plexus brachial sur sa face postérieure, en isolant ces parties les unes des autres, et se fixe au contour interne de la première côte et sur l’aponévrosecervico-thoracique. Enfin surtoute sa ligne latérale elle vient se confondre avec la portion de l’enveloppe interne fibro-celluleuse du muscle sterno-cléido-mastoiïdien postérieure aux gros vaisseaux. Par sa face postérieure, entre les gaines vasculaires, l’aponévrose prévertébro-cervicale est appliquée sur la partie antérieure de la colonne cervicale, et adhère aux trousseaux ligamenteux et aux gaînes des muscles prévertébraux. Par sa face antérieure elle est en rapport avec l’aponévrose pharyngienne postérieure dont la sépare une couche très mince d’un tissu cellulaire séreux, lâche et très extensible dans laquelle rampent quelques petits vaisseaux.

Quant à sa texture l’aponévrose prévertébro-cervicale est formée de fibres longitudinales nées de son attache supérieure , verticales sur le plan moyen et qui rayonnent obliquement sur les côtés jusqu’à devenir presque horizontales en haut. Ce plan fibreux est entrecroisé en bas par des faisceaux obliques émanés du corps et des masses apophysaires de la septième vertébre cervicale et du pourtour interne de la première côte.

En somme, on voit que l’aponévrose prévertébro-cervicale n'est autre chose qu’un plan fibreux d'isolement du rachis et de ses muscles avec les parties molles du cou dépendant des deux conduits aérien et alimentaire et composant l’ensemble de l'appareil

glosso-laryngo-pharyngien dont l’os hyoïde est le nœud de jonction ou le point d'appui commun; c’est-à-dire que cette aponévrose, par ses connexions , fait partie essentielle du plan fibreux prévertébral. Mais si, à ce point de vue purement anatomique, elle appartient plus spécialement au rachis, d’un autre côté il est évident que son existence n’est motivée qu’en vue du pharynx, appliqué au-devant d’elle, et dont elle a pour objet de faciliter les mouvemens en lui offrant un plan lisse de glissement, comme il va ressortir ci-dessous de la description de l’aponévrose propre pharyngienne. C’est d’après ces considérations que j'ai cru devoir placer à propos du pharynx, la description de cette membrane fibreuse, que je n’avais reconnue qu'imparfaitement en traitant de Paponévrologie.

A cette occasion j'ajouterai encore quelques mots. L’aponévrose prévertébro-cervicale n’est que la section supérieure, ou le fragment cervical d’un vaste canevas fibreux prévertébral, moyen commun soit d'isolement, soit de fixation , de toutes les parties molles et flottantes placées au-devant de la colonne vertébrale. J'ai déja eu le soin de signaler partiellement cette toile aponévrotique, dans ses diverses régions, à mesure que nos études me l'ont fait reconnaître dans chacune d’elles, et je me suis assuré qu'elle règne sans interruption dans toute la hauteur du rachis, mais en variant de caractères, d’après les usages différens auxquels elle s'applique suivant les régions. Ainsi dans les deux cavités thoracique et abdominale , l’aponévrose prévertébrale fournit de chaque côté des attaches aux feuillets séreux de réflexion de la paroi postérieure sur les viscères : les feuillets médiastins postérieurs pour les plèvres, et les feuillets mésentériques pour l'intestin. Mais à cet usage commun dans les deux cavités splanchniques , s’en ajoute encore un autre plus essentiel. Au thorax (t. v, pl. 5 ), la membrane aponévrotique prévertébrale , déjà rétrécie en une gaine autour de l’extrémité inférieure des muscles longs du cou, se continue jusqu’à la douzième vertèbre dorsale sous forme d’une toile fibreuse en gouttière et à larges mailles, renfermant dans des gaines spéciales les vaisseaux intercostaux, la veine azygos, le canal thoracique, et les cordons du grand sympathique. Dans la cavité abdomino-pelvienne(t. v, pl. 62 ), la toile fibreuse prévertébrale n’est pas moins manifeste, mais elle change d’objet et passe comme un organe de soutien ou un squelette flexible au service du Système nerveux splanchnique dont les ganglions et les myriades de filets sont contenus et encastrés dans les mailles de cette aponévrose , et adhèrent par leur névrilème à ses filamens qui les fixent dans leur lieu. Au-devant de l’angle sacro-vertébral , en particulier, la toile prévertébrale se renforce de nouveau (t. v, pl. 62) pour ceindre et contenir la double chaîne de bifurcation des ganglions et des nerfs pelviens. Qu'on me permette ici cette légère digression, je l’ai crue nécessaire. Dans les ouvrages de longue haleine, comme celui-ci, où une multitude de découvertes journalières se présentent dans une suite d'années, on est bien obligé de revenir ainsi à l’occasion, sur des détails que l’on n'avait pas pu faire connaître dans leur lieu , les ignorant soimême. Îl suffit de leur utilité pour justifier de leur présence. La circonstance ici m’en a paru favorable en ce qu'elle montre avec l'existence d’une vaste aponévrose prévertébrale commune, les modifications de texture et d'usage qu'elle éprouve dans chaque lieu pour des conditions physiologiques différentes. J'aurai du reste occasion de revenir plus en détail sur les portions thoracique et abdomino-pelvienne dela grande aponévrose prévertébrale en traitant du système nerveux splanchnique.

20 Aponévrose pharyngienne postérieure. Celle-ci est propre au pharynx dont elle forme spécialement l’enveloppe postérieure et bilatérale. En considérant sa vaste étendue et son importance, on est surpris qu’elle n’ait pas appelé l’attention des anatomistes, dont aucun ne l’a mentionnée non plus que la précédente. Je reprend sa description , d’après les figures que j'en ai données antécédemment dans l’anatomie chirurgicale ( t. vr, phias fig. r'etayet pl. 10, fig. 1 ).

L’aponévrose pharyngienne postérieure , presque égale en étendue à la membrane fibreuse prévertébro-cervicale, dont elle forme sur sa face antérieure la duplicature médiane, semble, par sa conformation générale, destinée à servir d’une enveloppe spéciale d'insertion musculaire et de glissement du pharynx sur ses faces postérieure et latérales. Elle naît supérieurement, du pourtour antérieur du trou occipital et de l’éminence jugulaire, de même que l’aponévrose prévertébrale à laquelle elle s’applique et adhère au milieu. Mais sur les côtés, près de la gaine des gros vaisseaux, elle s’en détache, et, tandis que celle-ci passe en arrière de cette gaine, l’aponévrose du pharynx se conduit différemment: inséparable de la paroi molle de cette cavité dont elle forme le point d’appui latéral, et par cela même adhérente aux petites aponévroses d'insertion du constricteur supérieur et des petits muscles élévateurs, ses piliers contractiles , elle passe au-devant du golfe de la veine jugulaire et en dedans du trou carotidien du temporal, et se fixe sur la lèvre osseuse correspondante du rocher. En raison de ce trajet elle renforce ainsi en avant et en dedans, la gaîne des gros vaisseaux, artère carotide interne, veine jugulaire interne et nerfs de la huitième paire, que l’aponévrose prévertébrale fortifie en arrière et en dehors ; de sorte que, dés la partie supérieure, cette vaste gaine commune se trouve comprise dans l’écartement des deux aponévroses. Dans le reste de son étendue, l’aponévrose pharyngienne d’enveloppe tapisse dans toute la hauteur la face postérieure du pharynx, puis celle de l’extrémité supérieure de l’œsophage jusqu’à son orifice de passage au travers du diaphragme fibreux formé par l’aponévrose cervico-thoracique, sur le plan de laquelle elle se termine en s’y épanouissant. Par sa face postérieure, elle est appliquée contre l’aponévrose prévertébrale dont la sépare une couche de tissu cellulairetrès lâche, extensible et mobile, dans laquelle rampent les vaisseaux et les nerfs du pharynx. Par sa face antérieure elle est en rapport avec les muscles constricteurs du pharynx, dont les fibres superficielles s’y insèrent. Sur les côtés, l’aponévrose pharyngienne , suivant qu’il a été dit pour son extrémité supérieure, continue à tapisser en avant la gaine des gros vaisseaux et vient s’adjoindre à la portion antérieure du feuillet interne fibro-celluleux du muscle sterno-cléido-mastoïdien. C’est toujours la continuation des mêmes rapports, la gaine des gros vaisseaux et des grands cordons nerveux du cou se trouvant renfermée de haut en bas dans un espace triangulaire circonscrit en avant par l’aponévrose pharyngienne , en arrière par l’aponévrose prévertébrale, et en dedans par le feuillet interne du muscle sternocléido-mastoidien. Ces rapports sont très importans, car en physiologie, pour les mouvemens de l'appareil hyo-glosso-pharyngien comparés à ceux des masses musculaires du cou, comme en pathologie pour le mode d’étiologie des tumeurs, le trajet des plaies et des infiltrations de toute sorte, sanguines, Iymphatiques, purulentes, etc. , ils tracent un plan de démarcation très net entre legroupe antérieur prévertébral des canaux aérien et alimentaire et les groupes musculaires latéraux et postérieurs du cou.

Considérée dans sa structure, l’aponévrose pharyngienne est formée de chaque côté, dans presque toute sa hauteur, de fibres obliques en bas et en dedans, nées d’un raphé médian, et intermédiaire d’un côté à l’autre. Ces fibres sont rejointes aux deux extrémités par des faisceaux rayonnés verticaux nés des attaches supérieure et inférieure de la membrane.

En résumé, on voit, comme je l’ai dit plus haut, que l’aponévrose d’enveloppe du pharynx, organe d'insertion quant à ses fibres extérieures, en même temps, et cela même semble être son usage principal, remplit l'office d’un plan lisse de glissement propre à favoriser les mouvemens d’élévation et d’abaissement du pharynx dans la déglutition, le vomissement et la production de la voix. Mais comme ce glissement ne se fait que par l’opposition d’une autre surface lisse, l’aponévrose prévertébro - cervicale , les deux membranes, avec la couche celluleuse lâche qui les unit, rappellent l’idée des deux feuillets de glissement d’une membrane séreuse ou représentent, en quelque sorte, une séreuse fortifiée pour des usages dynamiques plus forts, par un accroissement de tissu fibreux. D’après cela on conçoit donc que ce n’est pas sans raison que j'ai cru devoir décrire, à propos du pharynx, l’aponévrose prévertébrale, dont l'existence est liée si étroitement à celle de l’'aponévrose pharyngienne pour le mécanisme d'ensemble de la poche musculaire qu’elle enveloppe.

B. PETITES APONÉVROSES PHARYNGIENNES D'INSERTION MUSCUTAIRE.

Je ne ferai que mentionner ces aponévroses qui ont été décrites avec la myologie (tome 11, pages 56, 57et pl. or, 100, 107), et avec l’anatomie chirurgicale (tome vi, pl. 2). Leur usage commun est de servir, en qualité de tendons membraneux, aux insertions supérieures à la base du crâne, à l'os maxillaire inférieur et à l'hyoïde, des muscles constricteurs, également de forme membraneuse, qui composent la couche essentielle et la plus épaisse de la paroi d'enceinte du pharynx. Par leur situation intermédiaire entre les bords des muscles et les lignes osseuses d’attache , elles servent en même temps de moyen de support ou de squelette flexible à tout l’ensemble du pharynx et fournissent une surface d’appui aux petits muscles surnuméraires fixés aux éminences osseuses de la base du crâne, et qui constituent les piliers actifs et contractiles ou les élévateurs spéciaux des muscles constricteurs.

Ces aponévroses sont au nombre de trois :

1° L’aponévrose céphalo-pharyngienne , formée comme les grandes aponévroses précédentes de deux moitiés latérales unies en un raphé sur le plan médian. De forme quadrilatère, elle est fixée: 1° supérieurement au corps sphéno-basilaire et au rocher; 2° en dehors à l’aile interne de l’apophyse ptérygoide. Elle offre dans cesens à sa partie inférieure, une arcade ellipsoide de passage pour le muscle péristaphylin interne ; 3° en dedans cette aponévrose s’unit à sa congénère, dans la suture médiane qui leur est commune, avec l’angle aigu d'insertion crânienne des muscles constricteurs moyen et supérieur; 4° en bas, elle donne attache au bord libre ascendant du constricteur supérieur sur la face interne duquel elle se perd pour se fondre dans le derme de la membrane muqueuse sous-jacente. En somme, cette aponévrose est donc tout à-la-fois une surface d'insertion musculaire et un véritable ligament suspenseur du pharynx à la base du crâne.

2° Aponévroses ptérygo-myloidienne et cérato-linguale. On se souvient de la disposition de ces aponévroses qui forment sur les côtés les moyens de fixation de l'infundibulum du pharynx.

L'aponévrose ptérygo-myloidienne, épaisse, funiculaire, presque verticale avec une légère inclinaison d’arrière en avant, représente une sorte de ligament inter-osseux, intermédiaire du crochet de l'aile interne de l’apophyse ptérygoide à la ligne myloïdienne de l'os maxillaire inférieur, et qui remplit un double usage : 1° Eu égard au squelette syndesmologique, elle fait l'office d’un premier ligament tendu au-devant de ceux de l'articulation temporo-maxillaire , qui fortifie ces derniers et limite l’abaissement de l’os maxillaire inférieur, dans l’action d'ouvrir la bouche, précisément en proportion du degré de dilatation possible des muscles contigus de la joue et du pharynx dont cette aponévrose forme les attaches. 2° En ce qui concerne les parties molles des parois latérales de ces deux cavités, les muscles et les aponévroses, elle est, dans l’espace inter-ptérygo-maxillaire, leur moyen commun de fixation. Ainsi en arrière et en haut elle donne attache au constricteur supérieur et se confond avec l’aponévrose d'insertion céphalo-pharyngienne en même temps qu’elle forme l’attache latérale supérieure de la grande aponévrose pharyngienne postérieure. En avant, elle donne insertion au bord postérieur du muscle buccinateur et à son aponévrose buccale de revêtement qu’elle relie avec celles du pharynx.

L'aponévrose cérato-linguale ow sus-hyoidienne latérale n’est qu'une petite lame fibreuse quadrilatère interposée entre les deux muscles constricteurs supérieur et moyen du pharynx et les muscles génio et hyo-glosses qu’elle rattache à la grande corne de l'os hyoïde. C’est donc, à son point de vue le plus général, le noyau fibreux latéral de fixation de l'appareil hyo-glosso-pharyngien.