DES FISTULES URINAIRES CHEZ LA FEMME

L’histoire des fistules urinaires chez la femme, à peine ébauchée il y a vingt ans, est aujourd’hui fort avancée, surtout en ce qui concerne le traitement. Le temps a dû sous ce rapport modifier quelques-unes des opinions émises dans le tome II des textes généraux de la Médecine opératoire (t. VII du Traité complet de VAnatomie de l'homme) de cet ouvrage. Ainsi, des exemples assez nombreux de guérison spontanée ont été observés dans les premiers mois qui suivent l’accouchement, de telle sorte que plusieurs chirurgiens autorisés ont pu donner comme règle de ne pas opérer les fistules vésico-vaginales avant le sixième mois au moins. Ces guérisons ont été constatées même pour de grandes fistules, surtout lorsqu’elles étaient situées près du col de la vessie; celles qui occupent le bas fond sont dans des conditions moins favorables, à cause de l’écoulement continuel de l’urine dans la position horizontale et de la mobilité de cette région de la vessie.

Pour aider la nature, on a employé avec utilité le décubitus dans la position où la femme pouvait le mieux conserver son urine, les injections émollientes, le cathétérisme, le pessaire à réservoir d’air, principalement lorsqu’il y avait complication de prolapsus de l’utérus ou de hernie de la vessie ; enfin les moyens hygiéniques et les pansements nécessaires pour empêcher les adhérences vicieuses qui eussent rendu la guérison impossible. Quant au tamponnement employé en même temps que la sonde à demeure et recommandé par Desault, nous ne voyons pas qu’on ait eu à s’en louer depuis l’appréciation qui en a été faite page 3o6 du tome II de la Médecine opératoire.

La cautérisation a donné quelques succès, soit en excitant la rétraction du tissu inodulaire dans les fistules récentes, soit en avivant les bords des fistules anciennes. On l’a pratiquée de plusieurs manières : i° Avec le fer rouge. Il en a déjà été question, page 3o8 ; nous ferons seulement remarquer qu’il faut employer un spéculum en bois, cautériser légèrement et n’attaquer que les angles de la fistule quand elle a quelque étendue; c’est aux angles qu’on a le plus de chances d’obtenir

une réunion ; il ne faut pas omettre de faire une injection d’eau froide dans le vagin et de placer une sonde dans l’urèthre. L’opération ainsi faite diffère de celle que décrivaient Dupuytren et Delpech, a 0 Avec le cautère électrique. Il est facile à diriger, et a l’avantage d’éclairer vivement les parties sur lesquelles on agit; mais on ne l’a pas toujours sous la main. 3 0 Avec le nitrate dargent. On le fixe à angle droit sur une pince et on l’applique profondément, car ce caustique est peu énergique. 4° La teinture de cantharides, 5° Xammoniaque liquide, 6° la teinture d'iode ont été aussi employées pour aviver les bords des fistules, et pour oblitérer les pertuis laissés par la suture. 11 faut avoir soin de ne réitérer les cautérisations qu’à des intervalles bien déterminés. Ainsi pour le cautère actuel il faut au moins quatre ou cinq semaines entre chaque application ; Dupuytren et Delpech les faisaient beaucoup trop rapprochées. Si après la chute des escharres on observe une tendance à l’ulcération, on renoncera à la cautérisation par le fer rouge. Quant aux caustiques potentiels, les intervalles seront d’autant plus grands que le caustique a plus d’énergie ; le nitrate d’argent, par exemple, ne sera appliqué que tous les huit ou quinze jours, pendant que la teinture d’iode pourra sans inconvénients être portée sur la fistule tous les deux jours.

Les instruments unissants, dont les premiers essais ont été décrits page 307 du t. II de la Médecine opératoire, ont été de nouveau employés avec quelque succès dans ces dernières années. M. Châtelain en a inventé un qui ressemble au brise-pierre et qu’il appelle pince à griffe et à coulisse ( Bulletin de thérapeutique, t. LXII1). M. Desgranges a employé, après avivement, des pinces vaginales sur lesquelles nous aurons occasion de revenir. M. Berthet de Cercoux a aussi un instrument de son invention qui agit par pincement et par écrasement de la muqueuse du vagin ( Bullet. de thér., t. LXIII). Nous donnerons la figure d’un instrument fait par M. Luer, et qui agit aussi de cette façon; les deux lèvres de la fistule rapprochées et immobilisées par des cro-

DES FISTULES URINAIRES

chets, sont adossées, puis mortifiées par la pression graduée d’une autre partie qui rappelle l’entérotome de Dupuytren. Tous ces instruments peuvent réussir quand les lèvres de la fistule sont bien mobiles, bien souples; mais s’ils échouent, la fistule est presque toujours agrandie par la déchirure ou la gangrène de ses bords ; de sorte qu’ils sout à la fois moins sûrs et aussi dangereux que les opérations dont il nous reste à parier. Ce jugement ne s’applique pourtant pas dans toute sa rigueur à l’emploi des serres-fines de Vidal, portées sur la fistule à l’aide d’une pince particulière ; elles ont donné de bons résultats conjointement avec les cautérisations, la situation, le pessaire à air. (Debout, Bullet. de thér., t. LUI et t. LXIII.)

Tous les moyens de traitement dont nous venons de parler le cèdent de beaucoup en intérêt et en utilité aux opérations sanglantes qui, dans la grande majorité des cas, sont l’unique moyen de guérison des fistules urinaires de la femme. Pour bien comprendre ces opérations, il faut se rappeler les distinctions établies par la pathologie eu égard au siège des fistules : i° Fistules vésico-vaginales, c’est-à-dire celles qui s’ouvrent de la vessie ou de l’urèthre dans la cloison vésico-uréthro-vaginale, sans que le col de l’utérüs soit compris dans le trajet fistuleux. Cette première espèce est la plus commune, et c’est à elle que s’adressent surtout les descriptions des procédés et des complications. 2 0 Fistules qui résultent de grandes destructions de la paroi vésico-vaginale. 3° Fistules vésico-utérines. 4° Fistules vésico-utéro-vaginales profondes. 5° Fistules vésicoute'ro-vaginales superficielles.