SECTIONS DES NERFS

Les regles qui dirigent le chirurgien dans la section des nerfs sont les suivantes. 1° Pratiquer l’incision sur la branche principale au-dessus de tous les rameaux douloureux. 2° Isoler le nerf des tissus voisins en le dénudant, puis, la partie étant mise dans le relâchement, le soulever et s'assurer, par une légère irritation, que c’est bien la branche douloureuse. 3° Couper le nerf d’un seul coup, le plus haut possible du côté de son origine, l’excision du bout inférieur, après la section, pouvant se faire sans douleur ; enfin l’exciser en emportant un fragment de quatre ou huit lignes sur le bout inférieur.

Nerfs de la face. Ô

NERF FRONTAL. Situation anatomique. Branche orbitaire de la cinquième paire, accessible à la région frontale, après sa sortie de l’échancrure sourciliére, au tiers interne de l’arcade du même nom; monte verticalement sur le péricräne recouvert par la peau, les muscles sourcilier, orbiculaire et frontal, et accompagné par l'artère et la veine frontales profondes.

Procédé de M. Velpeau. (P\. 23, fig. 6.) Le chirurgien est placé, debout, derrière le malade, dont il tient la tête fixée sur sa poitrine; son doigt indicateur gauche relève le sourcil tandis qu’un aide abaisse la paupière. Le sourcil étant rasé, le bistouri tenu comme une plume à écrire, l’éminence hypoténar appuyée sur la région temporo-pariétale droite, l’opérateur fait, à quatre lignes au-dessus de l’arcade sourcilière, une incision d’un pouce de longueur, dont les vaisseaux occupent le milieu. L'instrument, offert en pressant, doit couper d’un seul coup jusqu'à l'os. Écartant les lèvres de la plaie, on isole le bout supérieur du nerf, on le saisit avec des pinces à disséquer et l’on en fait l’excision. Quant à l'artère, on la lie ou l’on en fait la torsion.

NERF SOUS-ORBITAIRE. Situation anatomique. Accessible à l’extérieur, à sa sortie par le trou sous-orbitaire, situé à la partie supérieure de la fosse canine, à quatre lignes au-dessous du rebord osseux de l'orbite, sur le trajet d'une ligne verticale écartée d’un demi-pouce en dehors du nez, et tendue du rebord externe de l’échancrure sourcilière à laseconde dent molaire.

T. VI

Procédé par la muqueuse buccale. (P\. 23, fig. 7.) Dans cette opération, qui se pratique sous la lèvre supérieure, pour éviter une cicatrice à la figure, le chirurgien relève fortement, avec le pouce et l'indicateur gauches, la lèvre supérieure vers la fosse canine; si la bouche est étroite, il en fait écarter la commissure par un crochet, ou le doigt d’un aide, puis, armé d’un bistouri droit, ou mieux convexe à sa pointe, tenu en troisième position et garni de linge dans les deux tiers du tranchant pour ne point blesser la lèvre inférieure, il incise en haut, dans une étendue de dix-huit lignes, dans la gouttière de réflexion génio-gingivale de la muqueuse, et prolonge l’incision en remontant et rasant la surface de l’os maxillaire, au-dessus des dents canine et première molaire, jusqu’au sommet de la fosse canine où se trouve le trou sous-orbitaire. Pour la section, M. Richerand coupe avec le bistouri et'racle ensuite la surface de l'os. M. Velpeau coupe avec des ciseaux droits. On ne pratique pas l’excision, la plaie profonde et très aiguë empéchant de pouvoir saisir l'extrémité du nerf. L'hémorrhagie, si l'artère est coupée, peut être arrêtée par compression directe, soit au dedans de la plaie, soit à l'extérieur.

Procédé par la surface cutanée. Debout en face du malade assis et dont la tête est fixée par un aide, le chirurgien fait, à partir de l'aile du nez, une incision d’un pouce d'étendue, oblique en haut et en dehors, en remontant vers l’angle externe de l'orbite. La peau étant coupée d’abord, à partir du sillon de l'aile du nez se rencontrent: la veine nasale d’anastomose avec la faciale, puis, à trois lignes de l’aile du nez, dans les élévateurs, l'artère faciale, et, à trois ou quatre lignes plus en dehors, la veine du même nom. Tous ces vaisseaux peuvent être laissés ou repoussés en dedans. Avec le bec de la sonde cannelée l’opérateur isole le bord externe de l’élévateur propre de la lèvre supérieure, au-dessous duquel se dégage le faisceau vasculaire, entre ce muscle et l’attache supérieure du canin laissé en dehors et en arrière. Si l’on tient à parvenir jusqu’au trou sous-orbitaire, il est inévitable d’inciser en dehors et en haut l’élévateur propre qui le recouvre. Parvenu sur le nerf, isolé dans la plaie, on le coupe à sa sortie eton peut en exciser le bout inférieur. ”

NERF DENTAIRE INFÉRIEUR. Séluation anatomique. Accessible sur tous les points de son trajet dans le canal dentaire inférieur, on l’opère en deux points : 1° à sa sortie du trou mentonnier, pour les névralgies que l’on suppose bornées aux muscles voisins; 2° à son entrée dans le canal dentaire inférieur, lorsque la maladie intéresse aussi toute l’arcade dentaire.

Section au trou mentonnier. Pour éviter une cicatrice à la face on opère, comme nous l’avons vu plus haut, par l’intérieur de la bouche. Le chirurgien, placé préférablement derrière le malade, dont il tient la tête fixée sur sa poitrine, renverse en bas et en dehors la lèvre inférieure, et fait une incision de huit à dix lignes dans la gouttière muqueuse labio-gingivale en regard des deux petites molaires au milieu desquelles correspond le trou mentonnier. A trois lignes de profondeur se rencontre ce trou, d’où sort le nerf accompagné de l'artère et de la veine. Rien de plus facile alors que de l’'isoler et d’en faire l’incision et l’excision.

Section à l'orifice supérieur du canal dentaire. (Procédé de M. Warren.) Diriger de quatre lignes au-dessous de l’articulation temporo-zygomatique, jusqu’auprès du bord de la màchoire, une incision verticale, ou plutôt légèrement oblique en

dehors, au milieu et suivant la direction des fibres du masseter. Cette première incision n’intéressant que la peau et l’attache correspondante du peaucier, isoler et rejeter en dehors le bord de la glande parotide, faire immédiatement la ligature de l’artère transverse, si elle a été coupée, puis inciser jusqu’à l'os l'épaisseur du masseter suivant la direction de ces fibres. Mettre à nu de chaque côté, par dissection des attaches musculaires, la surface externe de la branche de la mâchoire dans un cercle de dix lignes de diamètre, en partant de deux ou trois lignes au-dessous du bord de l’échancrure sigmoïde. Appliquer sur la surface osseuse mise à nu une petite couronne de trépan de huit à dix lignes de diamètre, dont le centre corresponde au milieu de la branche de la mâchoire, puis enlever le disque de l'os. Dans l'opération de M. Warren la table externe fut enlevée avec le levier, et la table interne avec des pinces. La section de l'os étant faite, au milieu et sur le diamètre vertical de l'aire du trou se rencontre le faisceau composé du nerf, de l'artère et de la veine dentaires inférieurs, qui, plus bas, entre dans le canal du même nom. Les vaisseaux mis à nu, isoler le nerf, le soulever avec une sonde en crochet, le couper au plus haut, et faire au plus bas l’excision de son bout inférieur. Dans le cas de M. Warren, l'artère, qui avait été coupée, fut liée immédiatement : la plaie fut réunie par première intention, et le malade était guéri au neuvième jour.

Modification de M. lelpeau. lnscrire par une incision en U la branche de la mâchoire, en longeant à deux lignes ses bords postérieur et inférieur, laissant, un peu en dedans, l'artère faciale, et remontant au-devant du masseter de manière à mettre immédiatement l'os à nu en formant un lambeau relevé vers l’arcade zygomatique comme base, et qui renferme la glande parotide non lésée. Dans un second temps, appliquer une couronne de trépan au milieu de la branche de la màchoire. Le disque enlevé, son centre correspond à l’orifice d'entrée du canal dentaire inférieur. Derrière le disque se trouve le faisceau des vaisseaux dentaires, artère, veine et nerf. Il est facile d'isoler ce dernier, de le couper et de l’exciser. On ne peut le confondre avec le nerf lingual situé à une ou deux lignes plus en avant et en dedans, et qui, du reste, n'entre pas dans le canal osseux. Ce procédé n’a pas encore été employé sur le vivant.

Nere racraz. On peut faire la section de ce nerf en deux points: 1° superficiellement à sa sortie de la glande parotide et avant la division du tronc en ses deux branches principales ; 2 plus profondément, presque à sa sortie du trou stylo-mastoidien. .

Section à la surface. Ynciser verticalement de la racine de l'arcade zygomatique, au-dessous de l’articulation temporomaxillaire, en descendant un peu obliquement derrière l'angle de la mâchoire inférieure; diviser successivement, à plat, la peau, le pannicule adipeux et l’aponévrose sous-cutanée, puis, au-dessous du condyle, le prolongement de la glande parotide. Parvenu sur le nerf, qui longe parallèlement en dessous l’artère faciale transverse, on peut isoler avec une égale facilité soit le tronc, soit les branches de sa division, et faire, suivant le cas, la section avec excision, soit totale, soit partielle, sui-

vant que l'affection intéresse le nerf en entier ou seulement une de ses branches. Si l'artère transverse a été coupée, on en fait la ligature : toutefois la section du tronc lui-même, plus enfoncé, peut obliger de pénétrer plus profondément dans la parotide; on incise alors avec précaution, et, autant qu’on le peut, on isole et on dénude avec la sonde cannelée, substituée à l'instrument tranchant, pour éviter de couper les nombreux rameaux artériels parotidiens.

Section profonde. ( Procédé de M. Velpeau.) Pour attaquer le nerf à sa sortie du crâne, il est nécessaire que l’incision pénètre en profondeur jusqu'au trou stylo-mastoïdien, c'est-àdire à quatorze lignes de la peau, dans un sillon très-profond qui renferme la parotide, la veine jugulaire externe, l’artére carotide externe avec ses divisions, l’occipitale, l’auriculaire postérieure et la pharyngienne supérieure ; enfin plus profondément, derrière le faisceau des muscles styliens, la veine jugulaire interne et l'artère carotide interne. La simple énumération de ces parties suffit pour montrer la gravité de l'opération en elle-même. Toutefois, en procédant avec méthode et précaution, on peut atteindre encore avec assez de promptitude sur l’origine du nerf, en évitant de causer aucun accident. Le lobule de l'oreille étant écarté en avant, on fait une incision verticale d’un pouce et demi partant au-devant de l’apophyse mastoide et qui descend le long du bord antérieur du sterno-mastoidien. Ce bord du muscle étant mis à découvert, le fait important est de le suivre en profondeur, en écartant en avant la parotide et les gros vaisseaux, et substituant presque toujours la sonde cannelée à la pointe de l'instrument tranchant. Le chirurgien écarte en haut l’artère auriculaire supérieure, en bas l'artère occipitale, isole et refoule en avant la masse de la glande parotide dans la profondeur où à la surface de laquelle se trouvent les gros vaisseaux. Il atteint bientôt le nerf au-dessus des muscles styliens, à distance moyenne entre le col du condyle de la mâchoire et l'apophyse mastoïde ; une fois en présence du cordon nerveux, il le suit et le dénude avec lenteur dans sa direction oblique en haut et en dedans, et parvient jusqu’à la base des apophyses styloïde et mastoïide, à l’orifice du trou stylo-mastoïdien, où il lui devient facile de le couper et d’en exciser ensuite le bout inférieur devenu flottant dans la plaie.