INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL

En règle générale, toutes les fois qu’il existe une maladie limitée du tissu osseux, ou de ses annexes, qui, par sa nature, est jugée incurable, ou bien si elle entraine pour le malade des accidents plus graves que l’opération; dans ces deux cas, la résection est indiquée. On sent qu’une donnée aussi générale peut, dans une foule de cas, s'appliquer aux amputations ; et si de là nous descendons au point de vue pratique, un cas de résection étant posé, pourquoi préférera-t-on la résection à l’'amputation et réciproquement? Quelles sont les limites où l’une s'arrêtera pour faire place à l’autre? Cette question, qui se présente tout d’abord, nous amène à établir un parallèle entre ces deux ordres d'opérations, parallèle qui n’embrassera

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que les points les plus saillants et susceptibles par leur opposition de nous mettre à même d'apprécier les résultats comparatifs différents qu’on est en droit d'attendre de chacune d'elles.

Parallèle entre les amputations et les résections.

Les résections sont d’une exécution toujours longue ; on peut citer comme exceptionnelle une résection de la tête de l’humérus par M. Syme, terminée en dix minutes : toutes les autres ont duré une demi-heure, une heure, et même quelquefois elles n’ont pu être qu'incomplétement achevées. C’est pour ces opérations, difficiles et laborieuses, que le chirurgien doit, comme le dit Moreau fils, conserver tout son courage et son sang-froid. Si à la suite d’une fracture comminutive, par exemple, on opère un sujet encore plein de vigueur, la tonicité des tissus, la contraction convulsive des muscles qu’on écarte avec violence ou qu’on a divisés dans le sens de leurs fibres, en conservant leurs insertions, sont de puissants obstacles qui, sous une autre forme, se retrouvent chez les malades affaiblis par des altérations chroniques, dans l’induration des tissus environnant l'os malade. Ces résistances rendent pénibles la dissection et l'isolement des troncs vasculaires et nerveux qu'on doit conserver, et nécessitent des tiraillements de ces organes d'autant plus douloureux et funestes que les os ont des connexions ligamenteuses plus solides et qu’ils sont situés à une plus grande profondeur.

Au contraire, réglé et prévu dans les temps qui le composent, le manuel opératoire des amputations est simple, facile, d’une exécution rapide : la douleur causée par la section franche et complète des parties finit avec l'opération. En outre, à la suite d'une amputation, la plaie qui en résulte est régulière ; l’état des parties, ordinairement saines et nettement divisées, la petite étendue des surfaces osseuses mises à nu, la disposent en général à cicatriser promptement avec peu ou très-peu de suppuration. 11 n’en est plus de même après les résections : des lambeaux tiraillés, pris sur des tissus altérés plus ou moins profondément ; une plaie irrégulière et anfractueuse, recelant des sections osseuses multiples et souvent lacérées, tels sont les éléments de ces suppurations longues, intarissables, qui durent un mois, trois mois, six mois, quelquefois des années entières, et qui demandent au malade, pour guérir des suites de l'opération, autant d'énergie de constitution qu'il lui a fallu de courage pour en supporter les douleurs. Il faut donc avoir égard à l’état général du malade. Si sa santé n’est point affaiblie par une maladie antérieure, il opposera une réaction suffisante et supportera bien la résection ; mais s’il est déjà épuisé par la durée ou par la nature du mal, la longue suppuration à laquelle il sera soumis l’épuisera encore davantage‘: et comment trouverait-il, pour y résister une somme suffisante de forces qu'ikn'a plus? Dans ce dernier cas l’amputation enlevant le foyer du mal, lui substituant une plaie régulière, et modifiant heureusement l’état général, sera évidemment préférable ; l'expérience à prouvé qu’elle réussissait le plus souvent : M. Gerdy pense même qu’un commencement de marasme est une condition favorable. Cette distinction, qu'il est indispensable de poser, nous sert de mesure pour apprécier les opinions différentes des auteurs sur ce sujet. Jœger n'hésite pas à donner l'avantage aux résections, qu'il regarde comme incontestablement moins graves ; il fonde son opinion sur cent huit cas qu'il a rassemblés, parmi lesquels il ne compte que dix insuccès. Or il est remarquable de voir que presque toutes ces résections ont été pratiquées à la suite de luxations ou de fractures compliquées, chez des sujets en général jeunes et d’une

bonne constitution ; tandis que M. Syme n'envisageant que des faits relatifs à des malades atteints de tumeurs blanches anciennes, surtout dans les articulations du genou et du poignet, arrive à un résultat opposé et se prononce très-favorablement sur les résections. Basées sur l'expérience, ces deux conclusions sont cependant exactes ; et elles ne semblent contradictoires que parce que leurs auteurs se sont placés à un point de vue différent. Nous devons également refuser une grande valeur aux résultats obtenus par l’expérimentation sur les animaux ; en chirurgie on ne peut jamais, dans aucun cas, conclure des animaux à l’homme, et surtout à l’homme malade.

Les accidents qui peuvent compliquer les résections sont : l’hémorrhagie, une douleur vive, le tétanos, l'inflammation, la carie, la nécrose, la gangrène, une longue suppuration, les abcès fistuleux, les fusées purulentes et la phlébite. Ces accidents, il est vrai, sont également communs aux amputations ; mais, toutes choses égales d’ailleurs, ils y sont incontestablement plus rares et moins graves. Si l’hémorrhagie est moins à craindre après les résections, parce qu’on ne divise pas de gros troncs vasculaires, le tétanos leur appartient presque exclusivement ; on l’a vu survenir deux mois après l'opération et réclamer l’'amputation comme dernière ressource (Syme).

Mais c’est surtout dans les résultats définitifs des résections que quelques auteurs ont puisé leurs arguments pour en exagérer les avantages. Or ces résultats sont de deux sortes : soit, d’une part, la réunion directe, ou la soudure entre les extrémités osseuses réséquées ; soit, au contraire, la formation d’une pseudarthrose, Le premier de ces états se traduit, dans les fonctions du membre, par un raccourcissement et entraine l’immobilité, mais la solidité : quand il s’est formé une fausse articulation, le raccourcissement existe également; et si le membre a conservé une grande partie de ses mouvements, ce n'est toutefois qu’aux dépens de ses conditions statiques. On conçoit que dans les membres inférieurs ce dernier résultat est plus funeste qu’utile ; aussi M. Roux a-t-il raison de dire que « peut-être faut-il renoncer à jamais aux résections pour « les membres inférieurs, particulièrement pour l'articulation «du genou. » Mais dans les membres supérieurs, où la conservation des mouvements est si précieuse, on doit reconnaitre les avantages incontestables des résections et les résultats quelquefois merveilleux auxquels elles ont conduit.

De tout ce qui précède nous devons conclure :

1° Qu’une mauvaise disposition générale, une grande susceptibilité nerveuse et un état de marasme avancé, sont des contre-indications formelles des résections ;

2° Que, comme opération générale, les résections sont toujours plus douloureuses et plus graves que l'amputation ;

3° Que cependant, employées avec discernement, les résections ont des avantages évidents, particulièrement pour les membres supérieurs et dans certains cas spéciaux que nous indiquerons en leur lieu.