ARTICLE IV

RÉGION FAQALE INFÉRIEURE.

10 Limites.

Cette région est fort bien limitée supérieurement par l'oreille, l'arcade Bjgomatique, le rebord inférieur de Torbite, le nez; en bas par la base de Tos maxillaire inférieur; mais en arrière ses limites ne sont qu*approximativement indiquées à l'extérieur par une ligne qui de Tapophyse mastolde viendrait aboutir à Tanglede cet os; à Tintérieur, ce sont celles de la glande parotide elle-même. On ne trouve dans ces divers points ni les mêmes couches ni la même épaisseur. Ainsi, tantôt les parties molles sont superposées aux os ; plus loin elles arrivent sans squelette intermédiaire à la cavité buccale; ailleurs enfin, outre les parties molles qui recouvrent le squelette, il y en a de cachées profondément sous les os. Aussi est-il nécessaire, au moins pour Tétude des plans, d'établir des subdivisions assez nombreuses. Je distinguerai donc sept régions secondaires, savoir :

1® La région labiale, que je décris en premier à raison de sa position centrale, et parce qu'elle est aussi le centre organique de la plupart des autres ; elle est limitée en haut par le nez, en dehors par le sillon nasolabial, en bas par la gouttière mento-labiale;

20 La région $ou9-orbitaire, limitée en dehors par Tinsertion du masséter, en bas par une ligne tirée de ce point à la base du nez, et correspondant au cul'de-sac supérieur de la muqueuse buccale ;

30 La région génienne^ comprise entre le bord antérieur dumasséter et la région labiale d'une part, d*autre part entre le cul-de-sac supérieur et le cul-de-sac inférieur de la muqueuse buccale ;

4* La région ious-rnooDillaire, comprise entre la précédente et la base , de la mâchoire;

5* La région massiUrine^ limitée en avant par le bord antérieur du muscle masséter, en haut par l'arcade zygomatique, en arrière par le bord postérieur de la mâchoire ;

m LA TETE.

$0 La ré^'on parolidienne^ resserrée entré la précédente et les Liimles

postérieureâ de la rt^gion taciole ;

70 Enfin la région pt^ygo-jnaxillaire ou ff^ue zygomatiquê^ cuntinae &ui deux précédentes» mais prorondëmetit cachée sous la brandie é& t'a maxillaire inférieur,

2* Ànaiùmie de^ plans, W

Région labiale. Elle comprend les deux lèvres, la supérieure compleHnienl revêtue 4JB poils chez Thomme dans sa portion cutanée^ Tau ire n'en présetUant que dan^ ^ fos^isette centrale. Ces poils rasés, ou trouve ât dehors en dedans :

i<> La peaUf dégénérant vers le bord libre en utje portion rougeàtre qui n'est ni peau ni muqueuse» et qui seuibte rurmer un intennédîdire. U peau eiïl mince et adhère très-ror terne ot au% muscles ;

24> Lu muscle orbiculaire; au-dessous de lui, au oireatt de Taile éa Dez, le myrtiforme ; à la circonlérence de la région, les denilèn;^ 6ltrtï des muscles qui se rendent à rorbîculaire ;

3û Une couche de lissu cellulaire lanielleux assez dense, et contéadnt un grand nombre de glandes mucipares* C'est dans celte couche que se trouvent les deux artères coronaires supérieure et inrërieure^ marchml toutes deui à la rencontre de leurs congénères sur la ligne medlaoe; li supérieure longe le bord libre de la lèvre correspondante^ 6 ou 1 nùUimètres de distance, et fournil sur la ligne niédtaoe un rameau considérable qui monte perpendiculairemeul vers la cloison nasale. L'inférieure ne se rapproche autant du bord libre de sa lèvre que vet^s là ligne mé* diane ; le reî^te de son trajet estasses bien traduit par une courbe doot rejLtremilé externe tomberait au-devant de la partie inférieure du mâ$séter (Velpeau) ;

40 La muqueuse buccale dans presque toute la région; les os maTillairs sons la partie de la lèvre supérieure la plus rapprochée des narines.

Hvgion sous-orbitaire. Saillante en dehors, où elle repose &ur Tos deli pommetti; ; creuse en dedans, où cite est en rapport avec l'os maxillaire^ elle présente :

1« La peau, fine et vasculaire, colorée chez les jeunes gens |

2« Une couche de tissu adipeux asse£ mince en général, fort variable toutefois selon les sujets ;

3° La partie inférieure du muscle orbiculaire des paupières, formant une première couche muscuteuse, séparée de la ^suivante par une pelibe quantité de tissu adipeux ;

4« 0e dedans en dehors, le muscle relêveur commun de Taile du nés et

RÉGION FACULE INFÉRIEURE. 781

de la lèvre^ le releveur propre de la lèvre ; un intervalle rempli seulement par de la graisse, puis le petit ei le grand sygomatique ;

5® Enfin, dans la fosse canine Torigine du muscle canin ; partout ailleurs une dernière couche de graisse qui sépare la couche précédente da périoste et des os. On voit aussi au haut de la fosse canine le tronc du nerf sous-orbitaire : mais je comprendrai dans une description générale les nerfs et les vaisseaux de toutes les régions secondaires.

Région génienne. Aussi nommée itUer-maxillaire^ et répondant partout à la muqueuse buccale, elle offre successivement :

i 0 La peau ;

2^ Du tissu graisseux sous-cutané^ très-épais en dehors, disparaissant tout à fait au voisinage de la région labiale, oii les extrémités des muscles divergents des lèvres sont immédiatement sous la peau ;

3^ En haut et en dehors, les muscles petit et grand zygomatiques ; en bas le peaucier et le triangulaire; entre ces muscles, et près du masséter, un peloton adipeux spécial, qui chez les enfants et les sujets chargés d'embonpoint constitue la saillie arrondie de la joue, et dont l'absence laisse un creux remarquable chez les personnes maigres ;

4* Une aponévrose mince et en général celluleuse qui recouvre le buccinateur, et que Blandin appelle l'aponévrose génienne; entre cette aponévrose et le buccinateur se trouvent les glandes molaires , entourant le conduit de Sténon ;

5<* Le muscle buccinateur;

ô"" La doublure celluleuse de la muqueuse buccale;

7® La muqueuse elle-même.

Le conduit de Sténon occupe une petite étendue de la partie externe de cette région; mais ses rapports spéciaux seront étudiés plus tard.

Région mento-maxillaire. Recouvrant directement l'os maxillaire inférieur au-dessous de Tinsertion de la muqueuse buccale, les rapports de cette région sont fort simples. On y trouve :

1® La peau, revêtue de poils épais chez l'homme adulte;

2^ Au menton, un tissu musculaire dense, adhérent à la peau, formé par l'entrelacement des fibres des deux carrés et de la houppe du menton, et entremêlé de vésicules adipeuses. Sur les côtés, les couches sont plus nombreuses, bien qu'avec une épaisseur moindre de parties; ce sont lo une lame celluleuse formant le premier feuillet du fascia super ficialis, et faisant suite à celui du cou; 2* le peaucier; 3^ le second feuillet du ikscia ; 4* les muscles carré et triangulaire ; 5* une couche mince de tissu cellulaire lamelleux qui les sépare du périoste ;

— |o LApetu;

2fi Le premier fetiiUet du fasûia mperfhialis cervical;

3* Le musck peaucier;

40 Le feuillet profund du fascta super ficialis;

5^ SupërieuretTient, quelques lobules aplatis de la parotide^ < en hmtil un lobe isol^, décrit par quelques auteurs sous le no parotide ; la surface eiterne de ces portions glanduleuses est par une enveloppe AbreusCj souvent difficile à isoler du feuiUel fascia ; leur fai:e interne est sdparée du inassdler par un peu

6* l/aponévrose (^enveloppe du ma^séter, mince et ceUuleut

7^ L** masséter lui-même, muscle épais, mêle de fibres tend le rendent assez difficile à diviser;

8" Le périoste et Tos inféneurement ; en haut et d'arrièr t» rarUculatiun îemporo-maiillaire; 2"^ l'échancrure sigmoîde, une lame iibreuse étendue du col de la mâctioire à Tapophysé et traversée par les nerfs et les vaisscaui masséterins; 3' Tap ronoîcle, dont le sommet est caché par l'arcade zjgomatique tout à fait en avant^ le masséter est sëparé du huccinateur par dti paquet adipeux décrit dans la région de la joue*

Le conduit de Stéfion naît daiTîî celte région qu'il parcourt lemetil à la partie supérieure, entre le fascia êuperficialië et 1' du massëler.

Hégionparottdienne. Limitée supérieurement par Tapophys le conduit auditif externe et Tarticulaiion temporo-maxilkire , par le bord anlérieur du muscle si erno- mastoïdien; en avant, généralement au bord pottérieur de Vos maxillaire ; mAia ta D

I* La peau, daublée d'une couche adipeuse engcuéral trèft-miucâ; 20 Le premier feuillet du fascia super (iciati s; 3" Le peaucier ;

4« Le second feuillet du fascia mperficialiMt renfermant entre ses latnes deux ou trots petits ganglions à peine perceptitiles daus l'étal normal, et les lymphatique? qui eu partent pour ae rendre aux ganglions du cou. Ce feuillet se confond pour Tordinaire avec Fenvelopp^ fibreuse de la parotide^ qui est fort mince à la surface de la glande, et va se perdre en arrière daua Taponévrose du sierno- mastoïdien ;

5« La glande parotide, la plus volumineuse des glandes salivaîres; on Ta comparée à une pyramide d'ailleurs forl irrégulière, dont ta base ovalaire regarderait en dehors et le sommet en dedans. EUe occupe d'al)ord presque Loute la surface de cette région, puis s'enfonce dans toute sa pro^ fondeur, séparée par une capsule très -dense des parties plus profonde» encore, et qui appartiennent à la région suivante. E; lie est traversée par le nerf facial, la veine jugulaire eilemCj la carotide externe; mais je reviendrai plus tard sur tous ces rapports*

Région ptérygO'maœiUaiTê ou fosse zygùmaîtque. — Je comprends sous ce nom toutes les parties molles recouvertes par le squelette de la région massétérine, savoir : Tarcade sygomatique en haut, et en bas toute la portion de la branche de la mâchoire qu'occupe le rnusele masséter ; en sorte que les limites en sont faciles à recoiinaUre à Textérieur. Ce n'est pas que di^rrlère le corps de l'os maxillaire il n*j ait aussi des parties molles contiguês k celles-ci ; mais elles appartiennent à la paroi inférieure de la bouche que nous étudierons plus tard.

Celte région se divise naturellement en deux portions : Tune aupérieure, reposant sur un squelette formé par la paroi postérieure du sinus maxillaire, rapophyse ptérygoïde et la portion la plus profonde de la fosse temporale; l'autre inférieure^ où le squelette manque, et qui connue à la parui latérale de Tisttime du gosier et du pharynx.

Dans la portion supérieure, on trouve d'arrière en avant ou de dehors CD dedans:

i« Une portion de la parotide, qui s^'avance autant sous Tos maxillaire

et le ptérygoidien interne, qu'elle s'avançait à la région massctérine sur

l'os et sur te masséter; mais elle est isolée ici des partie voisines par une

enveloppe fibreuse très-dense et très-forte;

2* La mafise du piérygoldien inUrne;

3^ Un paquet adipeux énorme^ remplissftoi tout te fond de la foste

musculeuse, an ne Irouve êii avanl que rapont^vrose conum nattîur et au constricteur supérieur du pharyoi, puis la m caie avec sa doublure cellukuse; mais plus eu ariièregu t parliou de la glande parolide, les muscles qui descendent < Bt^loide, et au-dessoui rartère carotide interne. La \eioe terne eât plus en arrière^ et n'appartient nullement à celle la carotide interne, le scalpel rencontre le censliicieur ph£ Heurt et ay même uiveau« au tien de la muqueuse buccali m^gdale entour«:e en avant et en ariière par lea piliers du vc et qui iadique ainsi à riuténeur de la bouche ie passage < imerne.

Les vaisseaux de cette région sont tous loumis par la maxi quij née dans la région pi écédeate, s'enfonce sous le col d ia m&clioire. pa^se entre les deui muscles ptérygoîdiens^ entre les deux porlion-s du plërygoidien externe^ et donne <i treize branches^ dont les plus notables sont ia méningée m tnftïiïîaire inférieure. Les principaux nerfs appartiennent i mférieur, branche de laciiquième paire ; ïelssonl le» ti^mpori le nia»sëtérin et les ptérygoïdiens dont le nom indique la ter nerf lingual, qui passe entre les deux plérygoïdiens et se ïém et le dentaire inférieur, qui suit d*abord le même trajet, [ii bientôt dans le canal dentaire. En arrière de la région et a muscle slyloglosse^ on trouve encore le nerf glosso-pharyngii la langue, dans laquelle il se termine, nVnvoie guère de ram muscles du pharynx.

VoêiMaiig et nerfs ide la région fadak, -^ Sauf la carotide

à la maxillaire interne. L'artère temporale, immédiatement après aon origine, donne les arlèrea raciale transverse et auriculaires anténeurt's, lorsqu'elles n ont point été fournies par la caroU^le; puis^ continuant le trajet deceSk-ci, monle un peu obliquement en dehors, et gedë^afije enfin de la parotide au b^rd supérieur de celle-ci, au niveau du tubercule de Tarcade i^gomatique. Tai indiqué la disposition de la maiillaire interne à l'occasion de la région ptérygo-maxillaire ; reste à parler des artères communes anx autres ïi?gioti8, qui sont dans Tordre de leur importance : i^ la faciale ou maxillaire exiernei^àla. faciale iratisfWf jf ; 3* la buccale ; i" la tous-orbitaire ; 5* la mmtotmière ; %° la maêsétérinê.

Vartère faoiale, née de la carotide externe au niveau de Tos hyoïde, apparaît à la face vers la base de la mâchoire^ au bord interne de Tinsartion du muscle massélcT, où on peut racilemenl la sentir et La comprimer. Elle est située dans la lame profonde du fascia^ au-dessous du muscle peaucicr, et donne d'abord la coronaire ïabijjle infërieurcj qui passe sou» le muscle triangulaire cl dont le trajet a élé suffisamment décrit, L'arlère monte ensuite obliquement et en serpentant ver-s la commissure labiale, et un peu au-dessus de cette commissure donne la coronaire supérieure, dont les rapports ont été également étudies. Jusque-là l'artère^ rampant dans la lame profonde du fascia sufm-ficitUis ^ n^était séparée de la peau que par le peaucicr et le ti?su adipeux ; elle s'engage aloi-s sous le muscle canin, puis sous les muscles releveurs de l'aile du nei el de la lèvre, et longe ainsi le côté du nex jusqu'au grand angle de l'œil^ où elle se termine, soit en s'anaslamosani avec le rameau nasal deTophthalmique ou avec la Sfms- orbital re, soit en répandant ses rameaux dans les parlies environnantes,

La facialt îramverBtj née dans Tinlérieur de la paroi tde, soit de l'ar* tère temporale, soit de la carotide exterue, se porte d'arrière en avant sur te col de Tns maxillaire, passe sur te muscle mi^éter, recouverte par les prolongemenls de la parotide, et longe le côté supérieur du conduit de Sténon pour venir se perdre dans la région génienne* Sa grosseur est fort Tamble ; quelquefois il f en a deux,

Vartére buçcak vient de la maxillaire interne dans la fosse lygomatique; elle descend en avant entre te plér^goiilieu interne et la branche de la mâchoire, arrive ainsi sur le buccinateur, logée dans uu dédoublement de l'aponévrose génienne , et se distribue à la région du même nom*

Le êom-orbUaife mi encore une branche de la maxillaire iuteme; elle

7i« DE LA TÊTE.

traverse le canal sous^orbitairÊ en compagnie du nerr du roêma nfjm, d,

en sortant du liou sc»us-orbUaire»»edUtiibueiiDmélïale]i]eot aui idukIç^

du nex el é^ la lèvre supérieure.

Vartère mentonnière » lenninaison de la maxillaire inférieure , autie brancliQ du la maiil luire interne, sort par le trou men ton nier et viaiut miisclcsde la lèvre inférieure.

EnQu Vartère masuétèTim, quatrième branche fournie à la fiaoe par te maxillaire interne, pasîiC par l échancrurc sigmoîde pour se rendre éâns le muscle masséter ; elle est d^ailleurs fort petite.

tl n'y a à la face qu'une veine pour chaque artère. Elles sont en féné* rai insignifiantes, sauf la veine fat: i aie et la jugulaire cï terne. La tinw fadûiê n'accompagne pas exactement son artère;! vers la base de la mâchoire elles sont accolées Tune à l'autre^ la veine en dehors ; naais^dani la région génienrie, elles s*écarlent c|ueI<juefois jusqu'à 3 cer*timètres d'ialLTvalk, et la veine devient p\a$ supt^rfteietle; vers le graud angle et l'œil, les deui vaisseaux se r.ipproehent de nouveau ; la veine, alorii sou^ cutanée, prend k nom d*afï^i/f«tr<*, et enfîn se continue directecneot avec la veine frontale ou préparale, La veine angulaire était une des veînei nombreuses que les anciens soumettaient k la |jhlébotomie.

La mine pàgulaire externe naît de la réunion des veines temporale d maxillaire interne, descend dans l'intérieur de la glande parotide, à côté ou un peu en avant de l'artère carotide externe, en sorte que Weber lui a dcHiné le nom de veine caTotide exleTne. Elle en sort vis-à-vis Tangle de la mâchoire, <'t passe alors en avant du muscle s ter no- mastoïdien; cependant plusieurs anatomïstes disent quVdle se jette dans la jugulaire interne, et donnent une antre origine à la jugulaire externe proprement dile(l). Généralefiient elle communique à la Toi s avec toutes le» deux par une branche mtuee au-dessous de ta parotide. Quelquefois eellc brandie naît dans la parotide^ et se porl^ directement en arriènf vers jugulaire interne, mais cette disposition est loin d'être constante. M pey, sur huit sujets, ne Ta rencontrée qu'une seule foi».

Les iymphatiqueë descendent pour la plupart dans les ganglioua du cou. Cependant ceux qui viennent de la peau de la pommette et de la r^iou parotidienne paraissent se rendre à des ganglions situés daus rintérieur de la parotide.

Les ganglions sont fort nombreux dans la région parotidienne ; je suivrai ici la description qu'eu a donnée M. Sappef. D'abord^ au niveau du

(1) Theile, EncycCopedie ^natomique t. TII, fraiié de myQiogk, Pt iSOî et £30.

sûTBODet de la glande^ setrouvenl un ou deux gan|^lion6 recevant leâlyniphatiques du cuir cbevelu ; et ii ^ en a un autre Lrè s- apparent au-devant du tragus, où se rendent les lympbatkiue*! de la face antérieure ou externe du pavillon de roreille. Sur )e bord postérieur de la parotide^ vers sa partie tnréneure> deux ou trois ganglions reçoivent les lymphatiques de La face postérieure du pavillon ; tous ceux-ci » comme les précédents, «tïot superficiels et sous-aponévrotiques. Mais il yen a de plu« profonds, divisés même en deux plans ; les uns phicés dans rintéiieur de la glande^ et recevant j comme il a clé dit, les lymphatiques de La région ; les autres» au nombre de trois, situés plus priifoudémeut en arrière, et sur le trajet de la carotide externe.

Les nerfs de la face sont presque tous fournis par deux troncs principaux: le tri facial ou la dnqmémc paire ^ et ]g facial ou la f>eptiéme. Ainsi nous avons déjà vu les trots rameaux de la brancbe ophthatmique du trifacial se répandre dans l'orliite, rœil, le front, le ueï et les paupières ; les deux autres branches sont consacrées h la région faciale inférieure.

l^e rarf maxillaire ^tpérieur , sorti du crâne par le trou grand rond du sphénoïde, pénètre dansTorbite pai* La fente sp lié nt^- maxillaire, donne un petit rameau qui va aux paupières et à la région temporale^ puis des ra- Tueaui pour toutes les dents supérieures, s'engage dans la gouttière, puis dans le canal sous-or bi taire dont il prend le nom, et en sort divisé en rameaux foil nombreux» qui vont aux paupières, au ne», aux muscles de la ièvre supérieure et aux téguments. Ce nerf n*offrâ donc pas de tronc dans la région Lkciale, et le trajet de ses rameaux est trop variable pour pouvoir être indiqué d'une manière précitie ; on ne peut tes saisir avec certitude qu'à Vlnstanl où ils émergent du trou sou s-orbi taire.

Le masciUaire inférieur, sorti du crâne par le trou ovale du sphénoïde» se divise presque aussitôt eu deux branches : Tune qui donne les nerfs temporaux profonds , massélérin , bucûal et pîérygoïdiitns , rameaux déjà ciiés pour la plupart, sans importance d'ailleurs par leur petitesse, et qui suivent le trajet des artères qui portent les mêmes noms. La seconde branche donne le nerfiemporal superficiel^ qui suit l'arlère du même nom; le mrfiingualj que nous retrouverons à Toccasion de la langue^ et dont nous avons du reste indiqué les rapports principaux; enfin, le wrf dentaire inférieur^ qui a plus d'importance pour la région faciale. Descendaut d'abord à c6lé du lingual entre les deux plérygoïdiensjl gagne ensuite la face interne de la branche de la mâchoire» donne le rameau mylo-hyotdien destiné à lagUnde fi<i us -maxillaire et aux muscles myb-hyoîdien, géniohyoidien et digastrique; puis immédiatement le nerf s'engagi^ dans le

Uiieure dtj crâne; pufsdeux rameaux pour les muscîe» slyli digastrique : il n'est pa^ inutUe de noter que du deruier lari deux û;eli qui vout joindre, Tuu le nerCglosao-pliaryiigieii à crâne, Tautre le rameau laryngé supérieur du pneuipo-gasl le tronc du t&cial pénètre dans la parutide, e(^ après 15 à iS de trajet, se divise dans la glande même en étux braucbesq; visent à leur tour avant d'en sortir. La branche supérieurf rameaux à la parotide^ à la moitié antérieure du crâne» aux aux muscles du nexet des deuK lèvres ainsi qu'aux tégumenU. inférieure envoie des rameaux au.\ lèvres^ au ruenttjn , au i; sélei-j au ptérygoïdien interne, aux téguments du cou et à L peaucier qu'ils recouvrent; et enfin tous ces filets du Taciai vi ou s'ana8Lom<-ijer, suîvaut la région qu'ils occupent, avec i verses branche^) du tnfaciai et avec quelques ûleU du vic&l*

3<* Considérations spéciales.

La région faciale inférieure présente diverses saillies auxquelles se rattache quelque intérôt, Che^ les sujets gra généralement assez marqué forme sous la paupière inférieur iuperlicielle qui sii^nale le rebord inférieur de Torbitc. En rainure obiiiiuc s'étend du grand anjçle de l'oeil à la région ( peau y revêt un aspect bleuâtre éù. aux ramiilcations vmi jacentes ; cVsi le siilon naso-jugat^ appelé au&si par Jadelol zygomalique^ et qui se creuse spécialement» seloïn:et observai

RÉGION FACfALl INFÉRIEURE. 7!lt

TiuB de Santorini, Le sillon qui sépare la lèvre inférieure du menton aifté indiqué. Enfin^ la région parotidienne présente une dépression longiludinale qui ne manque janaais dans Tëlat normal, et dont la disparUion est un signe certain d'une tuméfaction pathologique de la parotide ou dei tisfius qui la recouvrent.

Mais c^est aux lèvres surtout que laconfonnatian extérieure est utile à examiner* La lèvre supérieure ûsi creusets sur la ligne médiane d'une gouttière verticale, au L'entte de laquelle on voit souvent nne ligne saillaiiie, analogue à celle qui résulterait d'une cicatrice artificielle. Cette gouttière ne dépasse pas la portion cutanée de la lèvre; la portion nnuqueuse extérieure présente au contraire une saillie médiane verticale, qui se termine vei^ le bord libre de la lèvre eu un tubercule dont Tabscnceest une réelle difformité. Aussi, quand le bec-d*^-lièvre aboutit à la ligne raédiane^^ ravivemenl ordinaire en V ne permet d'abord que de réunir au même niveau les deux moitiés de la lèvre, et plus tard mêrne, la cicatrice linéaire se rétractant loujours un peu, il arrive que non-seulement la lèvre est privée de cette saillie médiane, mais qu^elle présente au contraire à sa place une encoche désagréable* Quelques chirurgiens avaient proposé, pour parer à cet inconvénient, des procédés illusoires, Tavivement m creux de chaque portion de la lèvre, une certaine inflexion de l'aiguille luférieure, etc. Il 5 a là un défaut de substance qu'il faut remplacer par une substance nouvelle ; c'est ce que f>ii fait avec succès, en conservant un lambeau de la portion des chaii^ qu'on détruisait par ravirement ordinaire (1).

La lèvre inférieure olTre au contraire une légère déprassion sur la ligne moyenne^ ce qui rendrait pour elle cette précaution inutile^ dans te cas où elle serait divisée»

En considérant les muscles qui se rendem aux lèvres, on voit qu'ils forment un appareil ou pour mieux dire uu muscle unique, à ûbres circulaires au centre^ à faisceaux rayonnes à la circonférence ; on sorte que ces deux portions sont antagonistes. Tous les muscles superQciels de ia ftacL% à part quelques fibres insigoidautes, aboutissent en couséqtience à ces trois grands muscles orbiculaires^ les palpébraux et le labial, et tout le jeu de la physionomie est presque uuiqueaient coucentrë dans le jeu des trois ouvertures di^a yeux et de la bouche.

Il résulte de l'antagonUme des muscles labiaux que, dès que Tun d'eux est divisé en travers, tes bords de la division sont écartés, preuiièrement par la

\î) M Algûi gm t HûWDtHt méthQîk pour PopéralîQn du bre^dt-Uivrt ; imrnêi éê^hifurgiê, IBIl.p, i. - r»-.- -^

19Ù ' ♦ Mil. DE LA TÊTE.

rétraction des flbrei divisées ellef-ïîiêmes; dêuxTèmeniefil par larétnctioti du muscle ou des mmcle^i atitafonislea, deujc puîssânc^es primitives auiqueUes vient s'ajouter plus tard la rétraction secondaire produite ptr rintlanimalion* Aucune postiion ne saurait mettre exaetemenf les bork àe la plaie en contact; le^agglulinatif^^le^bnndages unissants ont plus dH ficacité lorsque les muscles adhérente la peau^ comme Louis eu a é(mtà la preuve pour rorhîculaire des lèvres; mais pour le^ muscles iiolés d^ téguments, comme les lygomatiques, le buccinateur^ etc.^ le seul moyea est la suture, à laquelle même on donne la prér^rtnce aujourd^hut pour la réunion du bec-de- lièvre, Eîit-ce àdire que les appareils unissants dk position sont inutiles! le suis loin de le penser. La suture qui réunit la division de i'orbiculaire, met les muscles antagonistes dans im état et tension évident, que Tinflammation augmentera encore; et st Ton ne sop* pose à leur ré tract ion ^ ils pourront bien finir par arracher les partit^i comprises dans les points de suture* Le bandage unissant, en les repoussant du côté de la plaie^ s'oppose directement à cette force rétractîle; et ûd^m lescas ordinaires on s'en passe sans inconvénient^ il peut fournir une letsource utile lors^fue rinflammation envabit les bord^ de U plaie et teiij I produire la rétraction secondaire. La position ne saurait suppléer au Imodftgeet elle est beaucoup moins puissante; il faut la maintenir toutefnii, moins eu vue de son efticacité directe, que pour prévenir le danger qoi menacerait si elle était négligée. On comprend bien en effet que si Toft permettait à Topéré d'ouvrir la mâchoire, les muscles buccinateur, carré et tnanyulaiiG allongés réagiraient sur Torbiculaire avec une rélradilité proportionnelle à cet allongement, et l'orbiculaire lui-même, dilaté et liraillé, tendrait à écarter ses âbres divisées. Le rapprochement desdeus mâchoires est donc un précepte abî^olu et invariable après Tope rat ion du bec-de-lièvre ; et comme les notions les plus simples de physiologie chirurgicale nous apprennent qu^il est dangereux de contracter un musdê divisé, tous les mouvements des lèvres qui servent à la parole, à la succion, àrexpulsiondes crachats, et qui ues^éiécutent que par la contractK>ti de rorbiculairei doivent être défendus; et il faut éviter avec bien pins de soin encore tout ce qui pourrait exciler des contracUons spasmodîqueii comme ta toui^ les pleurs, réternumeot et le rire*

Cette double action de lorbiculaire et des muscles rayonnes tendant iement à écarter les bords de la plate, il s'ensuit que la Bssure du de-ltèvre doits*élargir, et quand on contracte le premier pour rétr^ir Tooverture buccale, et quand on contracte le» autres pour Tagrandir* Louis a écrit cèpe ndaut que ceux qui ont le bec-de-lièvie peuvent en rapprocher

lesfôlés par raclion muscutnire qui fronce la bouche en cul-de-poule (1); et celte assertioti a été répétée par quelques chirurgiens motiernes qui, probablement, ne s*en iont pas bien rendu compte. Le rapprochement des bords de îa solution de conlinuilé s'explique jusqu'à un certain points quand elle n'est pas complète, et que les fibres de la circonrérence, eu se contractant, attirent rorcément ?ers le centre le bord libre des lèvres di* visé ou non dlvigë ; mais quand la section est entière, te rapprochement me parait impossible.

La couche musculaire occupant la majeure partie de répaisseur de la lè^re, on préfère la suture entortillée qui rapproche le fond de la plaie aussi bien que sa surface; et il e&i prescrit de comprendre dans la suture au moins les deun tiers antérieurs de l'épaiftseur de la lèvre^ Boy er dit même les trois quarts. Outre Teffi-t qu'on en attend pour la réunion, leji aiguilles ainsi placées ont encore pour but d'affronter exactement les pur* lions de la plaie où se trouvent les deux artères coronaires, et d'arrêter ainsi directement récoulemenl du sanpç. Si l'on plaçait les aiguilles ou trop loin ou trop en avant do ces vaisseaux, la partie postérieure de la plaie pourrait demeurer béante, le sang conlinuerait à couler dans la bouche^ et comme il est recommandé au malade d'avaler sa salive au lieu de la cracher, pour ne point remuer les lèvre^tj il avalerait de même le sang et entretiendrait T hémorragie. Ce serait là un danger très- grave chez les jeunes enfants, pour qui ta succion de tout liquide contenu dans la bouche est un instinct et une habitude : mais Louis a même rapporté Tobservation d'un homme opéré d'un cancer à la lèvre, et qui mourut d'hémorragie, parce que les aiguilles n'avaient pas été portées asseï profondément : à Tatitoi^ie, on trouva Testomac et les intestins grêles rem* plis du sang qu'il avait avalé. En ci3nséquence^ Bums recommande dâ plonger l'aiguille inférieure à une plus grande profondeur que les autres, et jusqu'en arrière du plan oii se IrouTe Tarière. Cela suffit sans doute chez les adultes; mais chez les très-jeune* enfants, en dehors de tout danger^ d'hémorragie, j^ai remarqué que dans les mouvements de succion la pointe de la langue va heurter les bords postérieurs de la plaie et tende en empêcher le recollement; je passe donc au mnins Tune des aiguilles à travers toute l'épaisseur de la lèvre.

La couche celluleuse, épaissie par tes glandes qu'elle renferme, est le siège spécial de cette hypertrophie de la lèvre qui distingue les sujets scrofuleuic : un moyen assez sûr de faire disparaître cette petite diffor-

{!) Louis, âï^. «vr Vùpératim du b^e-ûe-Uivre ; Âtaâ. éê thitwr^, i. ÎV, p. 381.

DE LA TlîTE.

mité consiste à enlei^ev par la dissection celle couche, qae TckO \ plus on moins inBltrée de sérosilé ; on n'altiique ainsi nullement iesm^ cki de U lèvre (i); mais pour peu que Ton s*en rapproche inréheureiieii le chirurg^jen doit avoir pri-s^enls h Vespni la posilioa de L'artère i nalre et le danger de la blesser» Ce danger n'c^l point à craindre \ rh|pertroptiie est partielle et se borne à Taire taire à la muqueiise uti pdi permanent à rintérieur de la bûucbe ; un coup de ciseaux sulîU géDéiilemcnt à T exciser*

è La muqueuse labiale, continue avec caUe de la bouche, est très-defi4t fil revêtue d'un véïitabie è^iéermû* Sur la ligne médiane, aux potDtiûà elle quitte les lèvres pour se rëtlécbir sur les arcades alvéolaires, dit forme à chacune un filet ou frein, moins marqué à, la lèvre inférieiitf qu'à la supëneure. Ce frein a bc3e>in d'être dirisé dans ta plupart àm opérations 6e l>ec-de-lièvre, pour faciliter TavivemenL

Cette muqueuse est dense et épaisse^ ce qui la rend peut-êti-e sujette» i des crevasses qui siègent spécialement sur la dépression rnnyenni^ de li lèvre inférieure ; sa couleur rosée est un trait essentiel à la régularité dt U face. Pondant longtemps, la ehëlloplastiâ ifavait pas su imiter ou réparer cette portion de la lèvre ; on se contentait de i amener iiu lan.beau éi peau au niveau convenable, et on laissait cicatriser en dedans la facefai* gnante du lambeau. Outre la difformité, il résultait de celte manièfr de faire tui autre inconvénieut ;eVstqLie cette face interne, convertie par 11 tieatrisation en tissu înodulaite, se rétractait, appliquait étroitement li fausse lèvre contre les gencives, et rétrécissait l'ouvcrlure de la buucbe; ce rétrécissement ëlail surtout sensible et presqur^ incurable lorsque, par une brûlure ou des ulcérations étendues» toute la muqueuse dernriGoe buccal s*éiait trouvée détruite. DîefTeubach a remiidië d'une manière Irtl^H simple à tous ces accidents, en rapportant la muqueuse de la face intente des lèvR's jusque sur la face é:i:tern& du lambeau cutané, el Vj assujeltit* saut par la suture^ Ainsi sont évitées, du moins en grande partie, lasop* puration et ta formation du tissu inodulairc; et le rebord roeé de lalèiTe naturelle est imité autant qu'il est possible à Tart.

Passons maintenant à Té tu de des mètnes élémenis dans les autres régions st^condairefi^

La peau, dans toute rëlendtie de ces régions, ^t mobile el ricbe en vaisseaui, en conséquence facikà reunir par première intention quand elle a été diviséi% et mÔme à rapprocher et à rénuir encore quand elie 4

(f) PtkiiljLTÔf Traittmeni chir, du gonfltmeM dâ fa lèstê fupirienre ; Jattr*^ dupragn^j, t 11, p, i3.

RÉGION FACIALE INFÉRiEURE,

im

stibi des pertes de subâtaoce ast^ez considérables* Amussai ayant à ecn pointer, sur utiejeufie ûWe, une tumeur du volmiïe d'une tarasse noix occiipant la lèvre supérieure et uue partie dut'ailedu nex, pensait rermeraein qu'il aurait besoin de recottrir à l'auloplaslie pour combler la perte de substance, et il avait étudié plusieurs procédés, L'eitirpatioR faite, il se trouva que le*^ bords de la plaie étaient ramenés ftu contact sans beaucoup de lirailiemenl; on rdunit par suture, et la plaie içuérit par p rem iî^re intention. Le procédé de Celse pour la restauration du mi est basé sur cette extensibilité de la peau delà face; bien plus^dansun cas où j'assistais Lisfranc, et oii toute la Icvre supérieure avait dû être enlevée^ il su (lût de tailler deux moitiés de lèvre dans la joue à l'aide d^incisions transversales pour combler cette brèche énorme^ $ans presque laisser de traces de ta double opération. Ce procédé, que je croyais avoir indiqué le preinier^ se retrouve également dans Celse, où, à la vérité, il a été mal conipûa par la plupart des traducteurs*

L'inflammation aÛ'ecte, en gënéraU aui tégumenb de la face, une forme diffuse et érysipélaleuse; seulement, dans la région mento-maïilîaire, les rollicule* pileux et sébacés sonl pris assez frëquemntent d'une in* Oamniation qui eu reçoit la forme acu minée, et qui a été coufuudue, ici comme ailleurs, avec le véritable furoncle.

Le tissu adipeux prédomine surtout à la réunion de la région génienne avec la région massélérine. Là se trouve un peloton adipeux tout ^pécial^ qui, chez les enfants où il est Irès-développé, fait queiquefoia bertiie entre les bords des plaies siégeant en cet endroit ; s'il tient an fond de la plaie par un pédicule assez gros pour continuer à vivre, on peut le remettre en place avant de procéder à ta réiuiion ; mais, dans un cas où le pédicule était étroit^ Bo|er ayant suivi la même pratique, vit le paquet adipeux tomber en fonte putride; en pareille circonstance, il serait donc plus à propos de Tenlever»

Ce tissu adipeuï communique, d*une part, avec celui des fusses temporale et zygomatique, et indirectement par la fusse ly^mnaliqut* avec celui de Torbite; le pus amassé dans une de ces régions pt^ut donc« par c#9 Toies toutes naturelles, venir se montrer dans l'autre* Si un abcès né dans lea profondeurs de la fusse temporale ou lygomatiquc venait ainsi fainï saillie dans la région génienne, Gerdy conseille avec raison de favutiser cetle migration en comprimant la tcmpe^ et ouvrant une issue au pus par la bouche. De rnéme, un abcès né dans lea couctie^ auperÛcielUfS des régions massétérine et parotidienne peut ii la fuis fuser ver» le cou d le prolonger dans la région gé ni en ne» L*aponévrose du buccLUOteur et C4!

CVmpresMtuii vmu ifiiiie laru itjs bipyrt:!:» uu ^useu t^uei^ucb j Quelquefois enfin un abcès né dans la partie supcrieuc^ de rotidienne a fusé dans le conduit auditif; d'où M. Velpeau établit eu précepte d'où viic de bonne heure les tumeurs de I iidicnnedans lesquelles on soupçonne la présence du pus.

La manière dont celte règle e^L far mutée me paraît tro n'y a d'abord ancun danger à attendis, en loul étal de caui pu ration soit manifestëe, dût le pus se faire jour dans le c< ce qui n'est pas une bien alarmante complication* Mais « distinguer de ces abcès ordinaires certaines collections de f à la surface de la parotide, précédées d*un engorgement in étendu j lequel persiste encore longtemps après que du pus sN un ou plusieurs points de la tumeur, et même après qu'o issiie au dehors. J'avais cru d'abord que cette induration multiples dépendaient de la superposition des nombreuses^ ses de la région ; mais alors tous les abcès parotidiens âtir caractère. En méditant davantage^ j'incline à penser que ments rebeller siègent dans les ganglions lymphatiques et qui en partent ; et Teipérience m'a conduit h cette pratiqu ner issue au pus que très-tard, afin de laisser la tumeur se progrès de la suppuration, et de faire une large ouverture, opposés à ceuï qu'on applique aux abcès ordinaires de cet Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit des muscles faciau] ellesplér^goïdieus ont à la vérité une importance spéciale des luiations de la mâchoire ; mais cette question sera après l'élude du squelette et de Tarticulation temporo-m&ï:

RÉGION FAOALE INFÉRIEURE, 7^1

carolîde externe^ Câcbéc par la p&roUde, ne peut guère être lésre que qtiand immslrument pënèlre profondément dans Tintérieurde la glande; elle est généralement coupée dans rextirpation de la parotide : je reviendrai d'ailleurs sur ee point tout à T heure* La earotide interne est plus eipoï^e à être atteinte du côLë de la bouche que par dehors. Enfin» lorsque le chirurgien désarticule un côté de la mâchoire^ il peut en rasant l'os éviter les gros troncs, mais ii est presque Inévitablement eiposé à léser la maxillaire interne.

Lés veines supcrlîcîelles oUrent peu d'intérêt ; celles des paupières se rendent à la faciale, par opposition au reste du sysLèrae veineui ophlhaJmiqire ; par là s*eipUque reedcme dts paupières que Louis a vu produit par l'application de Bon Itaodage pour le bec-de-lièvre. La jugulaire externe est nécessairement divisée dans Teitirpation delà carotide, La jugulaire intenïej plus profondément cachée, redoute t>eaucoup moins les lésions eiternes ; cependant un bistouri porté en travers au niveau du bord antérieur de l'apophyse masloïdej la rencontrc^rait à 1 8 ou 20 millimètres de profondeur., et c^est un des dangers les plus graves de la sectioo du nexf facial tentée en ce point. Il faut noter enfin que, quaud la branche de communication des d^ ui jugulaires existe dans la parotide tors dereitir« pation de celte glande, elle offre une voie tout ouverte à rinlroduction de Tair durant Topéfation mêmei à l'introduction du pus quelques jours après.

Les nerfs de la face viennent de deux sources principales^ la cinquième poire et la septième, Gh. Bell a enseigné le premier que le trifacial naît par deux racines, l'une motrice, destinée aux muscles de la mâchoire, Tautre sensilive, portant la sensibilité à tous les téguments de la face et à presque loutesles muqueuses, conjonctive, pituilaire, muqueuse buccale et pharyngienne. Le facial an contraire était un nerf exclusivement moteur ; et cette distinction, adoptée par la plupart des physiologiâles, a conduit M* Bérard d'abord, puis Valleix, à rejeter les névralgie^i du nerf facLitl du cadre nosobgique {!). Or des 1S31, je m'étais torlement élevé contre ces déterminations trop exclusives, qui dès lors n* étaient justifiées ni par les l^lts cliniques ni même par les expériences. Mon opinion a Uni par gagner du terrain ; Il s'en faut cependant que toutes les convictions lui soient acquises; et il est encore important aujourd'hui d'exposer les faits

(I) Cil* Btîll, ExpotUton^ du iyttim$ natunl des nerfi; — l\ Bèr«rd, Sur Ui fùnctions du ntr ffûcint, g le. ; /auntal de$ Connaitâ. méûicO'tkimrgicaiu, ISAfr; «t art. tiévralgk H Pittalym faciatu^ Diet ea 30 wL, 1. XII ; ^ Vftlkix, Trmié dêv nàiffaigiwi, 1841, p, 1M.

ses Cône l usions «ne certaine réserve; mais Ch. Bell avait déc

que le facial étaîl inaensible, et ne voulut point en avoi D'autres expérimcnlaleurB après lui constalèrent la manu section gur dus chiens; lorsque la théorie nn moment ébr posa une objection qui les arrêta tout court.

Le ijerC facial estrejohit en anicre du col de la mâcboi que lui envoie le maxillaire inférieur, branche du tt ifacialj < pagnentdans le teste do sou trajet. Quoi de plus simple qu CCI Ulets détermine de la douleur? On a donc reporté la sed là où le nerfâort du truu st^lo-roaslotdieu ; il y a encore ilL ble. Mais con:ime il est rejoint auparavant par un rameau d qui te met en commutiicatioa avec le maxillaire Jnfériei médiaire du ganglion de Ueckel, on a pris le parti décisif bord les racines du trifaeial daoa Tin ter leur du crâne; tût, se trouvant ainsi pai'alyséSj la aendbiUté du facial, s'il appartiendrait manirusteuienl en propre. Alors certains ex[ Tout encore déclaré absolu ment insensible : mais d'autres < résultats toul^difTerents; et M. Jobert entre autres^ après de la cinquième paire, mettant à nu et irritant le nerf facia de vives douleurs (JJ.

Mais ce qui semble surtout témoigner que le nerf facial i à de simples propriétés molnces, ce sont les effets que & paralysie produisent sur les organes des sens,

fiellingéri rapporte un cas de paralysie du nerf tacial où peu aûkihlie du mènie cCte, A la vérité l'autopsie révéla, ei

par une masse tuberculeuse dans Lg conduit auditif interne : la vue était un peu trouve de ce côté (1)*

L'influence du faclEii sur l'otfaclioii n^st pas mains remarquable. Déjà Ch. Bell et Shaw avalent constaté que sa &ectioti sur un chien et sur un àiie rendait la narine c*)rrespondanie insensible à Taspi ration de Tammûniaque. Cîi» Be!l a rapporté en outre l'observation d*un individu paralysé du faclai soumis à la même eipéiierce, et qui fournit le raême résultat. Lé su] i4 de H. Grisolle diBait que k fosse nasale du cûté paralysé était moins humide; l'odeur du vinaigre n'y était pas perçue j et une prise de tabac f était faibli^ment sentie» tandis que de l'autre côté une prise moitié moindre eicitait des éternumenls répétés. Ceci est d'autant plus singulier, que l'anatomie n'a pas trouvé jusqu'à i>résent de ûlets du facial allant aux fosses na^le^, à moins qu'avec Ch. Bell^ on n^admette quHl leur en envoie par le nerf vidien. iMais Ch. Bell a tenté d'expliquer le fait tVune autre manière : suivant lui, dans le flairer» Fonfice interne de la narine se rétrécit et s'élève pour diriger l'air odorant vers le haut des fosses nasales où se dtgtriline le nerf olfactif; si le facial est parai y^é^ les muscles inaetirs laissent cet orifice inede et dilaté^ et les molécules odûraotes vont droii aui poumons sans afTecter le nerf de l'oiraction.

Cette tliéorie est inadmissible. D'abord le nerf olfactif peut être détruit ians que. ta sensibilité de lapituilaire pour Tammoniaque soit anéantie; Ch. Bell rapporte lui-même une expérience qui le prouve [2). 11 attribue donc cette sensation aui nerfs de la cinquième paire; mais ils vont aussi bien au méat inférieur des fosses nasales qu'aux supérieurg.et ils devraient y être frappés par Taramoniaque. Enfin les vapeurs ammoniacales, on le sait bien, n'ont pas besoin d'une aspiration pour monter jusqu'à la voûte desfoî^ses nasales; f^t Télargrissemenl de l'orifice inteiiie des narines ne fe* rait que leur rendre la voie plus facile. Il n'y a qu'un moyen de se rendre compte de cette diminution apparente du sens olfactif; ce serait si^ par le fait de la section du facîaU k narine se trouvait fermée et n'admettait plus ni l'air ni les odeurs. Au moins est -il certain que la narine, loin d'être dilatée par la paralysie de ses muscles, est au contraire affaissée ; tel oh^ scrvateurs s'accordent à cetégardj et Ch* Bell lui-même en a rapporté un exentple remarquable. Uu matelot avait une paralysie dé la septième paire; Taile gauche du nei était paralysée, et quand le c^té droit de la

(I) 6«Hîngéri, Dt ntrt^ fatin ; JoitriUi£ dfijH^^rlt, I. lY, p« 14 : ^ Gri*olle» Prtue médicale, 1B3Î, p. 249.

(2)Cti. Bell, ourr. cii/,p, lât etinlv.

mg/unrn^ ^ cai une cAaiLahiuii uij i uuic i|ui iciiJu u ErsmuiiiuuiiTi

letfOfis uu peu forts, camme une conversation bruyaijte; et uraJtan moins Irès- fréquent, puisque U. Landouz^ l'a ob sur sept ca& d'hémipLogie faciale. ]1 Inexpliqué parla parah inlerne du marteau « qui entraînerait un relâchement de la t|mpan ; je n'ai pas besoin de dire que cela est tout bypotl

U, Monlautt a rappurtc aussi trois cas dMu^niiplegie faci était, sinon aboli, au moins perverti dans le cÙXé corres langue^ et Teu M. Houx avait oiïërt bi-mème cette curîeufe M* Bêiard admet que le nerf vidien, branche de la cioquiè cote au nerf lynipanique, branche du facial^ pour constitua tympan qui va à la langue. Cela se peut sans doute; cepet» raltplus simple de regarder ralloraliondu goiit comme un de rabuiitioti partielle de l'odorat, ce dernier sens possëdaui le dirons, une très- grande inûuence sur Texercice de l'atit observatious^en apprenant à quelle hauteur la lésion du n langue, pourront seules résoudre ce problème.

Enfin, la seniibililo des tégumems mêmes de la joue & éii quelques cas. Apres TeiL tir pation d'une tumeur dans la régior qui avait nécessité la section du nerf facial, le malade se j perdu toute sensibilité dans ce côté de la face ; la peau pi quée, coupée, sans qu'il le sentît (3). M, Grisolle a vu aussi lade la sensibilité légÈrement diminuée dans tout le ci daut de la face et le quart supéneur du cou; et H. Bé lai-mème que quelquefois il existe dans les parties paraly ment de stupeur.

qu'il ne saui'ait être le siège d'une nénalgie? Je pense que c'est aller trop loin. Que la névralgie de la septième paire soit une affection très-rare, cela ne fait aucun doute ; que beaucoup des observations rapportées sous ce titre ne le méritent nullement, M. Bérard Ta encore démontré ; mais quand un anatomiste et un observateur comme Ribes décrit une douleur névralgique « commençant à la sortie du nerf facial par le trou mastoïdien, se prolongeant à la région tempor«^le, à la jouc^ aui lèvres et à la partie supérieure du cou^ avec cette circonstance que la bouche était un peu tournée du côté du malade, » j*ai bien de la peine à rapporter ces phénomènes aux minces filets du trifacial. M. Arloing a publié une observation semblable; M. Gama en a donné une plus concluante encore. Un officier portant un ulcère de l'amygdale gauche, ressentait dans la partie ulcérée, mais principalement dans l'oreille correspondante et dans tout le même côté de la face jusqu'au-dessous de la mâchoire inférieure, des douleurs continuelles; il n'y avait d'ailleurs aucun signe de paralysie des muscles, ni d'altération dans la sensibilité des téguments. Après avoir longtemps souffert sans soulagement^ le malade mourut. A Ttutopsie la cinquième paire fut trouvée saine; mais vers le trou auditif interne, la substance du nerf facial était tellement ramollie que la traction la plus légère suffît pour la rompre; et au-dessus, le tronc du nerf était plus volumineux que celui du côté sain et son névrilemme plus épais (1). La névralgie du facial est donc une affection réelle^ quoique très-rare; et lors même que, pour sauver la théorie^ on attribuerait les douleurs aux filets de la cinquième paire qui viennent s'accoler à ce nerf^ cela ne changerait rien ni au nom que doit porter la maladie^ ni à la direction des douleurs^ ni aux indications thérapeutiques. Mais aujourd'hui même on n'accepte plus cet expédient. On donne au nerf facial une double racine; sa racine postérieure, dite nerf intermédiaire de Wrisberg, viendrait du cordon postérieur de la moelle, se rendrait au ganglion géniculé, et, en un mot, off'rirait tous les caractères anatomiques des racines nerveuses sensitives.Tout cela est encore sujet à de fortes contestations (2); mais on voit quel chemin a fait Tidée d'une certaine sensibilité dévolue au nerf facial.

Reconnaissons toutefois que, dans la majeure partie des cas, il se comporte comme un nerf franchement et exclusivement moteur. Graves a publié Tobservation d'une affection fort curieuse, dans laquelle tous les muscles de la face qui reçoivent des filets du facial étaient agités de con-

(1) Valleix, loe. cit.; — Gama, Traité du plaies de tête, 2« édition, p. 237.

(2) L. Hiracbfeld, Niwrologie, p. 106.

faut tenir compte. Presque tous les auteuns s'aecârdent à muscles d a Tront, des sourcils, et rorbïcuïalre des paiipià raljsiîs; le* paupières doivent rester toujours ouvertes j^ de I (jucnces plus ou moins fâcheuses pour VœW sans cesse expoa premier cas exceptionnel a été rapporté par Billard ; le ne! détruit dans une grande étendue à sa soi lie du trou stylo-n cependant la paupière supérieure jouissait de toute sa Mp Bérai'd présume que les filets paipébraux avaient dû ii hfpothèse dirQcilc à soutenir lorsqu'on lit attcntivemcut l< robâervatton. [}'ailleurg ce n'est pas là un faii isolé; j'ai i Grdce, enitS29, un soldat dont M* Gamaa rapporté l*hisH3 affecté d'une paralysie complète des mouvements du côt< race sans alldration de k sensibilité; le releveur de la paupi avoir pei du son action lui-mêmej et, chose singulière. Toril se coniractail aussi bien d'un c6lé que de Tautre. Lisfranc 01 extirpation de la parotide; le lendemain les paupières ne ^ ferroer, îc côlé correspondant de la face était complétcmenl y avait même quelque difûciillé dans la déglutition et la pan le dixième jour, Toeil se fermait déjà mîeuï, cl la distorsj était diminuée (3). Pareil phénomène s'est pa^senté chei un j'aidai Lisfrancà désarticuler un côté de la mâchoirêî Fabli avait d'abord paralysé les paupières, mais au bout dequelqi avalent en grande partie recouvré leurs mouvements. Nous avons vu que la narine paralysée demeure alfaisséc

sans doute en partie à la rétraction des muscles qui attirent ! 4a i*b-<*wi jAia j* I* fkiM uaI* traita rt* Jrt r»«£*i *>■■ i»* iid

alors TinerUG d'une moitié des lèvres entraîne une distorsion étrange de Ja honche. Enfin che» quelques individus il reste un peu de mouvement dans les lèvres ; €h. Bell cite un malade atteint d'une paralysie du Tacial, qui avait même la bouche tirée du côté sain, et qui cependant pouvait saisir fortement avec les lèvres le bout du doigt, quand on le plaçait dans k commissure du côlé paralytique* Shaw a rapparié un fait plus étrange encore; une petite fille avait eu le nerf facial du côté droit blessé ; quand elle riait de bon cœur, la joue droite et le celé droit de la bouche restaient immobiles; mais si en lui disait de rire du c6té droit, elle conservait le pouvoir d'élever la commissure labiale. D'où viennent de pareils phénomènes? Faut-il croire, ainsi que le disait Cb. Bell en i8'21, que le nerf facial ne tient sous son empire que les mouvements de respirafion et d^eipressiou, les autres appartenant au trifacial ? Mais dans le plus grand nombre des cas, la paralysie du facial détruil tout mouvement quelconque. Su fût-il néanmoins de regarder ces faitii comme controuvés, dédire avec M. Bérard que Ch, Bell s'est trompé et qu'il en est convenu depuis? Ch. Bell à la vérité a modifié sa théorie; mais il n'a jamais renié ses observations, pas plus qu'il ne les a expliquées. Il faut admettre ici ou une action r^^elle du trifacial^ ou une paralysie incomplète du facial abolissant certains mouvements et en conservant certains autres dans les mêmes muscles ; ce qui n*est pas impassible, mais ce qui est peu vraisemblable.

La même difficulté se retrouve pour uo muscle qui n'appartient pas eiclusivement aux lèvres* le buccinaleur* Dans le plus grand nombre des cas, ce muscle est paralysé avec les autres ; la joue est flasque et sans res* *ort| elle se laisse repousser en dehors quand le malade veut souffler ou crier, et elle ne peut renvoyer sous les dents les aliments que la maslication envoie entre elle et l'arcade alvéolaire. Mais d'une autre part, Ch. Bell a vu des individus qui, avec toute la face paralysée, mâchaient avec facilité, M. Bérard ne tieat nul compte de ces faits ; il faudra bien cependant les rapprocher de ctTtains autres, qui décèlent plus directement encore une action musculaire du triracial.

On a vu quelquefois la luette déviée latéralement* M, Bérard se montre 43mbarrassé de celle complication, attendu que le nerf facial n envoie aucun rameau à cet organe; et dans un autre endroit, il note que la raison de la jonction du facial avec le glosso-pbaryngicu est un des demderata de ta physiologie. Il suflit de rappeler qu'après cette anastomose» le glûsso-phaijugien envoie des filets au voile palatin, pour comprendiie l'influence du facial sur le voile palatin et la luette. Quelquefois aussi la

lacune dans rhisLoire du oerf facial et de la paralysie, c^est ï qu'il peut exercer sur k larynx k l'aide du Glet qui euvote

laryngé supérieur.

Vo^'ons mainlenaat, dans les atTeGlions nerveuses de la fac part refle au trifacial, tl résulte par avance de tout ce qui a et sa principale fcmction est àe cotiduirc au cerveau les sensatîc est-ce bien là, même à part son action reconnue sur les musi tnàehoire, son unique fonction relalivemcnt à ta face?

Cti, Bell coupa sur un âne le nerf sous-or M ta ire, La lèvre C( dan te demeura pendante et entraînée de Tautre côté, et lorgt coupe le même nerf de Tatitre c6lé, Tanimal ne put plus ram avoine. La perte du mouvement des lèvres était sî évidente, dit que l'on regarda comme «ne cruauté inutile de couper les atïti ches de la cinquième paire. Plus tard il essaya cependant d'( autrement le fait; si Tanimal ne ramassait pas Tavoine, c'cl qu^il ne la sentait pas. Mais it devait toujours la sentir arec la 1^ rietrre, et dès lors faire agir à la fois les deux lèvres qui ont de^ ments d'ensemble; ensuite on sait bien que l'âne allonge les le' saisir son avoine avant d'arriver au contact : et enfin la déviât lèvre par la première section reste même en dehors de l'e:(plica Bell a également constaté qu'en irritant le nerf sous^orbilaire^ vient à faire entrer en action les muscles, bien qu'avec plus de qu'en irritant te nerf facial.

Mais les Faits observés sur rhommesont tout à fait décisifs* Ta) des exemples de certains mouvements conservés après la secti

KEGÏON FACIALE INFÉRIEURE,

ijmptÔni^ étaient les suivants* Les paupières pûiivaienl recouvrir rœil, mais ne le décûuvr&ient qu'imparPa item eut; la supérieure ét&it à demi baissée^ et rendait impuissant tout eHort de la volonté pour la porter eu haut. La vue de ce côté élait perdue ; i'œil avait conservé de la mobilitt^ , la pupille était immobile* La sensibilité de la peau, de la conjotKLive, de la pituitaire, de la muqueuse buccale, était ou diminuée ou abolie, et ii est à remarijuer que le malade distinguait encore si l'on pinçait ou si Ton ne faisait que lui toucher la peau. La boucbe était tirée du côlé sain ; les lèvres sans action formaient vers la commissure droite une ouverture irrégultère dontles rebords étaient déjelcs en dehors; quand le malade parlait, la joue droite se laissait soulever parTair et ne réagissait pas; les muscles masticateurs étaient aussi paralysés, et la mâchoire semblait n'obéir à droite qu'à l''impulsion communiquée parceux ductMé puebe; enfin la langue ne parut avoir perdu ni sa sensibilité ni sa mobîiité (l )* Cette paraijfsie partielle du mouvement a paru si étrange h M. Bérard qu'il déclare Tobservation à coup sût inexûcte ; ce qui prouve seulement qu'elle Ta furt embarrassé* Je rappellerai que ce fait a été observé dans une salle de clinique, par tous les élèves et les professeurs du Valde-Grâce, et je n'hésite pas pour ma part à le regarder comme un des plus authentiques que possède la science.

Mm en quoi donc la paralysie partielle des lèvres parla lésion du trifacial est-elle si extraordinaire, même pour les partisans de Ch. Bell? Le nerf buccal, qui se rend au buccinateur et aui lèvres, ne vient-il pas de la même braïiche qui fournit exclusivement les nerfs raoteura de la mâchoire? Quelques filets du buccal se rendent même au muselé temporal. Je sais bien qu'en accordant à ce nerf la faculté motrice, on empiète sur les ronclions dévolttes au nerf facial ; on dérange la théorie, et, ce <ïui e$t plus grave, on ne peut plus expliquer les faits dans lesquels la paralysie du facial dte tout mouvement aux lèvres et au buieinateur.

Je pense avoir tranché le noeud de toutes ces difficullcfl en établissant que, chef les divers individus do la race humaine comme chci les animaux de diverses races, les nerfs n*oni constamment nt la même origine ni la même distribution, ni> par une conséquence nécessaire^ des fonctions exactement semblables. Ainsi, dans certains cai, le Irifacial aura une îotluence manifeste sur les mouvements des lèvres, de la joue, peul-élrc même des paupières) dans d'autres il en sera lotalemeut privé- De même le facial sera tantôt un peu sensible» comme chei le chien; d^aiitres fols

[1} Voycî Uftlliday, Cùntid. iiif J«arfirfûrglfï ai ta face, ûbs, 13 cl tl;-* Êama,

TTl DE LaI^ÈTE.

unîquemenl motour, comme cbeai l'âne. Siipprimei celle hvpoih me paraît bien près de la démtmslralion : l'étude des paralysies de redefieut un chaos où il est impcssibte de rien comprendre.

Il reste maintenant à^préciser les rapports de ces nerfs dans lea. " "" ou Ton a proposé d'^en faire la section. Assurément» peu de cbin^ ^^^ songeront à la section du facial qui paralyserait les muscles delà ^^^^^ toutetois une iiéTratgie intense semblait Teiiger^ le facial peut ètn^^ que à sa «ortie de la parotide; mais alors il est subdirisé en un grand m bre de rameaux dont la position n'a rien de fiie, et ropërateur n'a p guide que la direction de la douleur. Bt^clard^ au rapport de Blani conseillait d'agir sur le tronc même du nerf à sa sortie du trou styto-n: loïdien. On y arriverait à l'aide d'une incision parallèle au bord aniéri ée Tapophysc mastolde ; on disséquerait et ou rejetterait en avant la f tion de k parotide qui y est adossée, et à 13 ou 14 millimètres de prol deur, on trouverait le nerf croisant obliquement la direction de la pi Quelquefois le nerf se trouve un peu plus p ro fondé me nt, h raison du vcloppemeut de Vapopliyse mastoïde ; il ne faut pas perdre de vue pendant qu*ii 6 on 7 millimètres au plus au delàdu nerf, et dans la mè direction, le bistouri rencontrerait la veine jugulaire interne* Pour aj Ter seulement au nerf, on couperait presque inéviiablemeut Tartèi^e ai culalre posiérieure;à )a vérité. M, Velpeau pensequ'onrévîteraiten p tant l'incision plus en devant, procédé qui augmenterait la difûculté l'opération fians préserver bien sûrement le vaisseau^ et d'ailleurs eipo rait toujours à léser rarlère stylo-mastoïdienne, braucbe de l'auricula postérieure. Mieux vaudrait donc de prime^bord couper et lier ce dernière.

Mais de plus graves objections s'élèvent contre cette opération. Ou Iç^ douleurs ne s'étendent pa* jusqu'au trou stïto-mastoïdien, et alors il se* rait moins dangereux découper les branches du nerf hors de la parotide; ou elles remontent jusqu'à celte hauteur^ et l'on ne peut assurer que U lésion du nerf n'existe pas dans rintérieur du rocher même, ce qui reu* drait ropération inutile* De plus, c'est à peine si elle permet de réséquer une portion du nerf, et on aurait à craindre en cas de réunion la récidive des douleurs ; en cas de non rénaJon> la paralysie de la face* L'opération a donc trop de chances contre elle pour être entreprise par un chirurgien prudent, hors le cas de pressante nécessité et sur les instances du ma^^ iademême* É

Le trou sous-orbitaire, où Von attaque d^ordinaîre le nerf du même nom, est tîtué à la partie supérieure de la fosse canine, à 5 ou 6 miiljmè-

1res au-dessous du rebord ififérîeur derorbitc^dans la direction de la pre^ midre ou de* la seconde petite molaire, el assez souvent entre ks deux. On peut très-bien FaHaquer pai* la bouche, en dt vivant la muqueuse au point où elle se replie de la lèvre sur l'arcade alvéolaire, et en rasant Tos jusqu^à la hauteur du Irou sous-orbitaire; mab on ne voit pas bien ce qu on fait^ et Ton ne peul tout au plus que couper le nerf sans le réséquer. 11 vaut miêox faire une incision à la joue ; ou peut, pour éviter une cicatrice trop difTorme, lui faire suivre le sillon naso-labial. M* P. Bérard préfère une incision L*n T dont la branche transversale longe le rebord orbitaire ; dans tous les cas il est bon, suivant laremaïqne du même auteur^ de dtfiler une portion de l'attache du muscle élévateur de la lévre^ qui cache te nerf à sa sortie du trou sou s-orbi taire ^

Je ferai à ce sujet une observation qui a été négligée par les pathologis tes. Si les douleurs occupent uniquement les raineaui t:utanés du n^rJ^ sa résection au trou sous-orbitaire pourra suffire^ mais si les flleUquà vont auï dents antérieures participent à ta névralgie, il faut de toute nécessité porter la section au-dessus de leur origine, et Ton y parviendra, suivant le procédé que j*ai indiqué, en décollant le périoste de la paroi inférieure de rurbile. Mais si les ûlets dentaires posléncurs sont égalemeul attaqués, comme ils naissent plus profandément daut la fente sphénomaxillaire^ l'a(TeciLon du nerf renionlatit au moi us jusque-là échappe au chirurgien, et la résection faite au-dessous du point malade serait trèsprobablement inutile.

Le trou mentonnîer se rencontre d'ordinaire au-dessous de la rainure osieuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première molaire luTérieure. M. Bérard préfère encore ici Tincision extérieure en T renversé; mais il me paraît trop facile, après Tincision de la muqueuse, de renverser en dehors la lèvre inférieure, pour ne pas préférer d'attaquer te nerf par la bouche, Warrcn paraît avoir réussi à exciser le nerf dentaire inférieur avant sort entrée dans le canal du même nom, en trépanant la branche de la màchuire au-dessous de réchancrure siguîoïde, à égale digtauce du bord antérieur et du hùvé postéritiur de Tos, Je reviendrai sur celle tentative hasardeuse en traitant du squelette de la face.

Enfin, la glande parotide réclame de nous une attention toute spéciale. Rappelons d'abord qu'outre les ganglions superticieli^ dont rengorgemênt peut déjî simuler une allcction de la glande même, il en existe detxx autres groupes dans son intérieur, qui rendent le diagnostic difTérentiel plus difficile encore. Toutefois., pour ceux qui sont le moins pri^fundément situés, rengorgeaient se montre généralemeot i ous la forme d une ou de

71f DE LA TÊTE.

plusieurs lymeurs arrondies, soulevanlles ligaments

de la parotide» quelquefois même mobiles et roulant «wis It

on pourra encore en rechercher T origine dans cpjelquê a Section des pir-

lies qui leur envoient leurs lifmpbalîques , le ciiir cfaerdn , rûtieille.ki

téguments de la pommette et de la région parotidienne^

ît n'en est plus ainsi poor les ganglions les plus prûtonds, qui longent communément Ta Hère carotide ei terne. M. Sapp^y dit que rorifioe des vaisseau I qu*ils reçoivent est inconnue. Déjà cependant Theile aîiil annoncé qu'une partie dés lymphatiques proronds de la face, proftsaoi entre autres de la paroi latérale de h bouche et du palais^ se reodtknt I certains ganglions de ta parotide. M. Uuguîer a rencontré de oesgm^îoat tout à fait au-dessous de ia glande^ non dans son épaisseur ^ mais enbi elle et les muscles du bouquet de Riolan, et qui reçoivent, selon lui, ém lymphatiques du voile du palais et de ses piliers (1). Selon M, Triquet ,ii Ton pique a\ec un tube à injection la peau de la région temporale ou pirolldienne, le mercure pénètre des ganglions superûciels aux pltispfo- Tonds; après quoi la chaîne de communication trarerse ta paroi dupbi^ rynx^ décrit quelques faibles réi^eaut sur la muqueuse bucca!^^ mrtrjut in niveau du rebord alvéolaire supérieur, et pa^se même jusque dimle voile du paîaîs et le pharyni (?].

Ces données ont une certaine importance, et pour le diagnostic, d même pour la Ibérapeutlque de certaines tumeurs de la région pai€tidienne« A. Bérard Tait mention d'un gonflement chronique de cette n^gtoB, qui disparut à la suite de reilraclion de deux dents molaires (3). ïï autre côtéj M. Triquet a rapporté quatre observations d'engorgements ganglions parolidiens, soit supei ÛcielSj soit proronds^ consécutil^ k dei caries dentaires ; et dans deux de ces cas, les dents aJîectée^ appartenaient exclusivement à la mâchoire supërJeure.

On comprend toutefois que^ sur b vivant, lesttimeurs ganglionnaires et les tumeurs de la glande àkni été fréquemment confondues^r et que plut d'un opérateur ait cru avoir enlevé la parotide^ lorsqii*il n'avait guère extirpé que des ganglions. Mais arguer de ces mépris pour prétendre, comme font encore quelques chirurgiens, que l'ablation de la glande n't

(1) TheJJe, Enryclûpédîe ttnaiomrqut^ t, %\ p. £59; — Hognier, ÇoMêfU ém

hÛpitûUX, 1S49, p. yî.

(2) Triqiier, Nifiti'ellts recherchrs d*anùlomie tt de pathtdoffit^ ciir fa régîm paroHdiêmnê ; Archiv, gin. de médfcine, t8S3, ï* ÏXIX, p. i6l.

(3J Â. Bc'fard, Du ûpéfQîwm quf réchmfAt tu twnntri d$ la r/giemp^rùf^ dienitf; thèse de concoorSi Ifl41« p. ê.

RÉGÏOrî FACIALE INFÉRIEURE.

jamaift élé pratiquée^ et que dans les obs«r?alions ks plus positives qu'on éu a pubhées, il s'agissait simplemeut de iumeura ganglionnaires qui auraient dëprimë et afTaissé la glande elle-même, c'est nier des faits aussi clairs que le ]otir pour mettre son imagination à la place.

On sait qu'il y a eu nn temps, qui n'est pas même fort éloigné de noua, ou l'ablation de la parotide paraissait à la fois si difficile et si périlleuse, qu'on la déclarait impraticable. Tel était Tavis d'ÂlIan Burns. Boyer, sans alJer si loin, était tellement etlVayé de la lésion inévitable de la carotide êiteme^ qu'il conseillait comme le parti le plus sage de ne pas tenter Topéralion* Assurément ce n'est pas la crainte de la carotide externe qui arrêterait aujourd'hui un chirurgien, même de troisième ordre ; et nous verrons que cette artère n'est pas aussi constamment exposée qu'on le croyait à Tépoque de Boyer. Mais M. Richet est revenu à la charge avec des arguments nouveaux : suivant lui^ le pharynx» la vHnê jugutaift H ia carotide interne ^ les nerfs spinal, giûsso*pharyngieny pneumogastrititmt hypoglosse H grand sympathique sont toujours mis â découvert t et l*on rCfst jamais certain de tes n^inager tom; de telle sorte qu*il revient à la conclusion d'A. Burns^ savoir, que l*iœtirpationdç la parotide dégénérée est une opération impossible.

11 est assurément un peu tard pour traiter d'impossible une opération qui, depuis TanathÈme dont A. Bums Tavail frappée, a été répétée nombre de foiSj la n lot avec succès, tantôt avec des revers qui du moins ont pei^ mis de vérifier à l'autopsie que la gknde avait bien été entièrement emportée. Tai fait moi-même retlirpalion de la parotide; je m'étais livré auparavant à une élude fort scrupuleuse de ses principaux rapports, et je puis affirmer que sur le vivant je n'ai pas même rencontré de bien grandes difficultés. Traçons d* abord ses lirai tes*

La parotide est exactement limitée m haut par l'apophyse mastoîde, la portion postérieure de la cavité glénoïde et l'articulation temponïmaiillaire; en arrière, elle est exactement longée par le muscle stema^ mastoïdien, dont elle est séparée par un tissu ûUreux très-dense^ qui sert à la fois de gaîne d'enveloppe au muscle, et de capsule à la glande; m bas^ elle descend de i à2 centimètres au-dessous du niveau de Vangle de la mâchoirej et elle est exactement cernée par une capsule fibreuse qui en ce point lui appartient en propre, et la sépare de la régîonsus-byoLdienne. HnaLOti^ elle e%t moins régulièremeot disposée; elle envoie d'abord sur le ma^ter des prolongements assex minces^ fort adhérents à leur capsule du côté de la peau, faciles à détadier du muscle par leur face profonde. Elle se resserre ensuite entre le stemo-

h Tien ks dilEcuUés cices&tves que Von redautaît dans sa di puis, M. Triquel est allé plus Xùïn encore^ il dil avoir trouvé &( entre la glande cl le liord postérieur de Vos raaiitlaire> une viale de^tinde à faciliter le glissemênL Enûn, en dedans ou pa fonde, la parotide repose sur les organes suivants : l» en arriè digastrique, appuyé sur Fapoptiyse transverse de Taiis 4]Ui 2^ plus en avant eL plus profondément aussi ^ Tapophyse st teodotis qtii s'y attachent; 3° plus en avant euûn, rarlère terne. Mais il faut se rappeler que la glande est séparée de to ties par de fortes aponévroses qui concourent à compléter ainsi, d^'abord du dipstiique par Taponévrose de ce mu^le, U raltacber au-dej^sus de lui à t'apoptiyse transverse de raiis| lie osseuie à l'apophyse atyloide, est tendue une lame ûlin fortes^ qui sépare la parotide de la veine jugulaire interne^ pfayse styloîde, la capsule, également très-forte « s'étend eu i plérygoidlen ioleme, en hoâ va s'insérer à l'angle de k mêiË pare la glande de l*arlère carotide interne^ qui en est bien ] êueore inférieuremenl par les muscles styluïdiens. Je noter la carotide interne est séparée à ce niveau de la veine jugui par une latne ûbreuse lrès4arte» qui descend du bord poster corotidien.

GrâCâ donc à ces barrières Ûbretises , loi-sque la dégénéresi passe pas les limites de la glanda, on ne met à nu ni le pb carotide interne^ ni la jugulaire interne^ ni tous ces nerfs q M. Richet tant d'épouvante. Mais si l'altération s'étend ai

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elle-inéme» savoir : la veine jugulaire externe, Fartère carotide externe et le nerf facial. J'ai suffisamment décrit la veine jugulaire externe^ dont la lésion , à peu près inévitable , n'a jamais effrayé personne. Cependant M. P. Bérardy avant de la diviser^ a pris la précaution de faire exercer une compression exacte sur son bout inférieur^ afin d^éviter l'introduction de l'air (i). On ne saurait dire que ce danger soit absolument hypothétique ; cependant il ne s^est jamais présenté. On aurait bien plus lieu de le craindre si Ton ouvrait la branche de communication qui va quelquefois directement à la jugulaire interne ; mais cette disposition est fort rare, à en juger par les dissections de M. Sappey.

J'ai dit que l'artère carotide externe s'engage généralement dans Tépaisseur de la parotide; c^est ainsi que je rai toujours trouvée sur le cadavre^ et M. Sappey, sur huit sujets, n'a pas rencontré une seule exception. Cependant, dès 1826^ NsBgelé rapportait qu'il avait pu enlever la parotide dégénérée sur deux cadavres sans léser ni la carotide, ni le nerf facial^ et il avait eu le môme bonheur dans une extirpation pratiquée sur le vivant (2). Mais ces faits semblaient tellement extraordinaires qu'on refusait d'y ajouter foi, lorsqu'à mon tour je fis la même opération sans rencontrer l'artère. Peu de temps après, M. Denonviiliers et M. Monod eurent la même chance; et enfin M. Triquet a pratiqué à son tour sur le cadavre l'extirpation d'une parotide squirreuse, sans que la carotide fût intéressée. A quoi tiennent d'aussi heureuses exceptions?

Dès 4841 , A. Bérard , dans sa thèse , après avoir décrit la disposition ordinaire^ ajoutait : a Sur quelques sujets, j'ai trouvé cette artère contenue dans une gouttière de la face profonde; je l'ai aussi rencontrée appliquée sur la face antérieure , de sorte qu'elle se trouvait cachée par le bord postérieur de la branche de la mâchoire. » Ces dissections lui avaient été fournies par M. Denonviiliers, qui les continua plus tard (3); et, d'après une communication qu'il a bien voulu me faire, sur une douzaine de sujets environ, il. aurait trouvé le plus souvent la carotide logée dans une gouttière creusée sur la face postérieure de la glande. M. Triquet, qui a repris ces recherches, a indiqué quatre variétés de rapports : 1® la plus fréquente, où la glande fournit une gouttière à l'artère; 2» une seconde,

(1) A. Bérard, thètê citée, p. 241.

(2) Naegelé, Extirpation d*une parotide tarcomateuse ; Àrehiv. gén. de médecine, 1827, t. ini,p. 276.

(3) Dans le compte rendo d'une séance de la Société de chirargie (Gazette des h&pitaux, 1849, p. 89),on lit qae M. Nélaton aurait revendiqué les dissections qui ont servi à A. Bérard. M. Nélaton lui-même m'a déclaré que c'était une erreur.

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dains laquelle rarlère traverse la gUnde qui Tenvelo^pi^i 3' une troisltime, où rartère passe en avant de k glande, mais ^ le hùvâ postérieur de la mâchoire ; après Topéralton pratiquée ^ quet sur uu cadavre, la partie profonde de la tumeur ayant et ^^ la dissection ultérieure montra que FarLère carolide, resiée l^j^ refoulée derrière le bord postérieur de Tos, comme dans cette ti varié Lé ; 4" en Un, quatre ou cinq fois sur vingts l'artère serait e dans uue gaioe ceUukuse complètement isolée de la parotide, et \ Yerait aloi's un peu en avant et eu dedans de son sommet. P trouvera-t-on le chiJîre de ces variétés bîeu considérable pour u taine de dissections ; je noierai au moins que toutes ces rcctierc porté sur un trop petit nombre de sujets pour eo tirer des com définitives, et la question se recommande encore à l'attention d loroisles.

Il est d'autres anomalies plus rares^ qui expliquent mieui enc les précédenles que lacaroUde eitcrne échappe au couteau. Allât a vu la car^itjde primitive, au lieu de se bifurquer au lieu ordina Toyer seulement des branches latérales jusqu'à ce qu'elle eût dég beaucoup l'angle de la mâchoire ; et en lin , vis-à-vis la racine 4 physe styloîde, elle se divisait en deux branches, dont Tune for carotide interne, el Taulrc constiluail le tronc commun des arlèi porale et maxillaire interne. Chez un autre sujets il avait trouvé 11 Ude eiterne réduite il un Irone épais let tiès-court, du sommet partaient toutes ses branches. Dubrueil a vu aussi la carotide exi bifurquer après un trajet de 5S millimètres (t). *

Maintenant , le nerf facial peut-il , comme la earotide ^ échapi section ^ Gela paTaît plus difficile et plus rare ; cependant il M scepticisme un peu exorbitant pour nier à priori les faits consti Nœgelé» M* Triquet a recherché les rapports du nerf facial. Le pi vent, en effet, ce nerf, en sortant de l'aqueduc de Fallope^ s'en fou l'épaisseur de la parotide , et ta traverse plus ou moins obliquer haut en bas et d'arrière en avant* Mais M. Triqtiet a rencontré l riétéSt savoir : r quelquefois, au lieu de s'enfoncer dans la glande» gagne immcdialcment son bord antérieur j il est encore à demi par quelques granulations , mais déjà il peut en être séparé sans i sans déchirure ; 2* il est tout simplement accolé à la face profoni

(1) A. Baros ^ Surgirai Ânatomy of iht Eead and Neck^ t^ édil,» pJ

Dubrueil^ Deï ànotnaliet artérielief, p, TS,

IlÉGfON FACIALE INFÉRIEURE. 78!

glande, et alors, comme la caroUtie, U échapperait très-facilement au bi&* louri ; 3^ enfin , une £utxle fois M. Tn(]uet a trouvé un tout petit ganglion l|mphalique entre le Ironc du nerf et ta g:lau(]e; si ce ganglion ^ fût engorgé, il eût repoussé le nerf en dedans, la glande en detiors, et celle-ci eût encore pu èire eilirpëe sans lésion de raulce. Il est bon d'ajouter que, dans son opération sur le cadavre, M. Triquet avait eti, comme Kaegelé, la chance heureuse de respecler le nerf, qu'on trouva rejette aux limitei extrêmes de la région, couché sur les muselés sl;jflùidk'ns ; sa branche temporo' faciale sortail immédiatement sous le lobule de rnreîlle , au ni- Teau du col du condjle^ sa branche cervico-faciale était derrière Tangle de la mâchoire.

Enfin il ne faut pas oublier que la parotide est aussi traversée par le nerf temporal superlîcieU branche du maiillaire In férié ur, qui envoie au facial les deux filets auxquels celui-ci doit une partie de sa sensibilité. Le reste du nerf temporal est destiné aux téguments de la tempe, de IV reille, etc. ; de là, après rablallon <le la parotide, la perte de sensibilité fféqeif mment observée dans ces parties, ie n'ai rien dit de la branche atiriculaire du plexus cervical, dont plusieurs Qlels remontent aussi dans la région parotidienne pour se rendre à peu près aux mêmes parties que le précédent ; les etTeta de leur section se confondent avec celte de Fautre.

La parotide sécrète la plus grande partie de la salive^ et il est à noter que celte salive e^t claire et limpide presque comme de l eau distillée. Les physiologistes Tont constaté sur les animaux par des expériences directes; sur rhomme^ dans les fistules salivaires de la glande ou de son conduit, ' la limpidité du liquide avait déjà frappé A. Paré et Fabrice d'Aquapendente, qui en ignoraient la source ; et depuis elle a été constatée par la plupart des chirurgiens. J'ai vu moi-même un certain nombre de fistules de ce genre; mais je puis citer plus parliculiëremenl un cas où un choc extérieur avait amené à la joue la formation d'une tumeur fluctuante, sans changement de couleur k la peau ; diverses ponctions avec des épingles en firent sortir un liquide aussi clair que je viens de le dire. Je ne connais qu*un seul fait qui déroge k cette règle. A. Dérard raconte qu'ayant ouvert sur un jeune homme une tumeur fluctuante qui s'était accrue lentement et occupatt la face citerne de la glande parotide, il en sortit un liquide transpareut, de couleur ambi'ée, Ûlanl et visqueux; et 11 resta une fistule sali vaire qui résista longtemps (t). Comment expliquer un pareil fait? Si le siège de la tumeur et surtout do ta fistule était mieux

tn h. Bérird. ihès§ eUée, p, ?99.

~quide filant et visqueux. Mais le même eipérimentateur i

core les éléments d'une au Ire eiplicalion. Quand on coup» le canal deSi^uon, après un certain temps les deux bouls resserrent et finissent par s'obliltirer ; k salive s'amassi conduit qu'dlc distend d'uue manière considérable; puîi de six seinaines à deui mois, on voit la parotiiie s'ati oph ment, et la salive eraprisormee &'aUércr et devenir viaque^ cas d'À. Bérard, il t^est pas question de ratrupbic de la ] tumeur s'éïantaccmc lenlenjent, le Ui|mdc n'aurait-ïl pu tion tjbs&rvt^e par M. Bernard?

Chez rhomme^ le bout terminal du conduit divisé si promptcment dans la plaie, comme j'ai pu m'en coavain Ire demeure perniéaldeet entretient airni des Mules doi connaît ropiniàtreté. A quoi tient cette diUérence entre animaux? Ëtab lissons d'abord en fait que la sécrétion d« nullement Continue; elle est à peu près nulle daïw le son; repos, elle s'accroLt énormément pendant la masiicatioo, n'est guère sollicitée que par L'exercice delà parole. Ne f exercice, si fréquent cheï rbomme^ qui, en provoquant 1 la salive, maintiendrait le conduit ouvert, et par suite la était ainsi, le silence abâglu« aussi bien que Tabsence de deviendmil une indication essentielle dans le traitement Au reste, cette intermittence de Técoulement contrarie i vues du ctiirnrgien, quiind cel ut-ci veut établir un condul la bouche pour remplacer la lîatute externe; s'il ne Tait qi peu j^leBdue» il risque de la voir se rétréar en quelque

trois eipëriences succesttTes, qu'il s'en était écoulé en 15 minutei, dS grammes; en 18 minutes^ 84 grammes; en 28 minutes, 128 grammes, c'est-à-dire 4 grammes et demi par minute pour une seule parotide (I). Lorsque la tistule aboutit à la glande elle-même, la compression est un moyen utile, et d'autant plus facile à mettre en usage, que presque partout la glande repose médiatement ou immédiatement sur des plans osseux. Il n*en serait pas de même pour celle du conduit, sur laquelle d'ailleurs la compression a peu d'empire.

Les rapports de ce conduit ont été indiqués en général ; ajoutez que sa direction précise est celle d'une ligne qui, de la saillie du tragus, viendrait aboutir à la commissure des lèvres (Bums), et qu'il s'ouvre dans la bouche entre la première et la seconde grosses molaires supérieures (Louis), ou au niveau de la seconde petite molaire (H. Cloquet), à 8 ou 7 millimètres environ de Tangle que fait la joue avec la gencive. Louis avait eu l'idée de le sonder par la bouche : il fut obligé d'y renoncer. Pour moi, je Tai sondé avec une très-grande facilité, d'un côté et de Tautre, chez le sujet dont je viens de parler ; et c'est ainsi que j'ai constaté Tobl itération de ce conduit du côté de sa déchirure. 11 est aisé de reconnaître son orifice en tirant la commissure de la lèvre en dehors; cette manœuvre fait disparaître en même temps le coude qu'il décrit au moment où il traverse le buccinateur et la muqueuse buccale; enfin, bien que ses parois soient épaisses et sa cavité fort étroite, il se laisse parcourir sans peine par un stylet d'Anel, et même par la tête d'une épingle un peu fine.

Le conduit de Sténon ne débordant que de 9 à 10 millimètres le masséter, c'est donc presque uniquement pour les fistules qui occupent cette portion de son trajet que sont réservés les procédés qui consistent à frayer à la salive une voie artificielle à travers le buccinateur et la muqueuse buccale. Pour peu que la fistule siège en arrière du bord antérieur du masséter, la perforation devrait être de plus en plus oblique en avant et en dedans, et aurait moins de chances de se transformer en un canal permanent; il serait tout à fait irrationnel de traverser dans ce but l'épaisseur du masséter, et Coutavoz, l'ayant tenté une fois, fut obligé de retirer le séton qu'il y avait placé, attendu que le malade ne pouvait remuer la mâchoire sans des douleurs assez vives (2). On a proposé alors de déboucher la partie antérieure du canal avec un stylet passé par la fistule, et

(I) Mém. deVAcad. dechirurifie, t. 111, p. 431. (3) /6td., p. 161.

Langenbeck a conseillé de disséquer la partie postérieure l'attirer assez en avant pour la faire aboutira la muqueua vers une perforation du muscla buccinateur : idée ingénie l'exécution n'offrirait pas peu de difficulté.