CHAPITRE IV
L’abdomen , grande cavité destinée à loger les organes de la digestion , des excrétions principales et en partie ceux de la génération , présente des limites fort irrégulières et difficiles à préciser. A l’extérieur, le rebord inférieur de la poitrine et le rebord supérieur des os du bassin semblent nettement le circonscrire ; mais la cavité abdominale se prolonge à la fois bien au dessus et au dessous de ces limites apparentes. De même en haut, en avant et en arrière, le diaphragme, les parois abdominales proprement dites , et le squelette du rachis, enclosent parfaitement cette cavité ; mais en bas elle se continue sans aucune démarcation appréciable avec celle du bassin, et n’a réellement que le périnée pour paroi inférieure. Toutefois la plupart des anatomistes ont séparé l’étude de l’abdomen de celle du bassin, et ont rapporté le périnée à ce dernier; division qui me paraît surtout d’une importance capitale en anatomie chirurgicale ; les considérations auxquelles se prêtent le bassin et l’abdomen étant d’ordres très différens.
Je ne considérerai donc l’abdomen à l’extérieur que dans cette grande région comprise entre les os iliaques et les côtes , qui porte dans le langage anatomique ordinaire le nom spécial de parois abdominales y et je ne vois pas de raison suffisante pour changer cette dénomination contre celle de région costo-iliaque, adoptée par Béclard et M. Blandin. Après l’examen des parois, suivra naturellement celui de la cavité et des organes qu’elle contient, l’abdomen n’ayant point à proprement parler de squelette , à moins qu’on ne veuille considérer comme tel la portion lombaire du rachis et l’évasement supérieur des os iliaques ; et je lui donnerai pour limite inférieure l’aponévrose pelvienne. En conséquence, la région musculaire du périnée sera rejetée au chapitre du bassin.
Je me suis suffisamment étendu , en parlant de la stature de l’homme, sur les variétés de hauteur de l’abdomen, qui entraînent avec elles des variétés de forme et principalement de saillie. En général le ventre est plus long et plus saillant, toutes proportions gardées, chez la femme que chez l’homme ;|selon quelquesauteurs l’ovoïde qu’il représente aurait chez ce dernier sa grosse extré-
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mité en haut, et ce serait l’inverse chez la femme. Cela me paraît peu exact. S’il ne s’agit que de la saillie extérieure des parois abdominales, la base de l’ovale est en bas chez les deux sexes; si on veut parler de la cavité, le petit bassin représente tout aussi constamment la petite extrémité de l’ovale. Ce qui est vrai et réel , c’est que le haut de l’abdomen est plus resserré chez les femmes , le bas plus élargi ; mais cela ne va pas jusqu’à renverser aussi complètement les rapports de largeur et de capacité.
A part les ventres plats et les ventres plus ou moins bombés , j’ai noté une forme particulière de l’abdomen que j’ai rencontrée sur plusieurs sujets porteurs de hernies. Lorsque l’individu tousse ou fait un eftort, les viscères repoussent d’abord directement en avant la ligne blanche et les muscles droits, ce qui produit une saillie médiane verticale etd’unecertaine largeur. Cette saillie est limitée en dehors par la réunion des aponévroses des muscles larges ; et plus en dehors , on voit bomber la région qui répond à la portion charnue de ces muscles; cette saillie n’est pas toutà-fait verticale , mais un peu oblique en bas et en dedans ; et elle se prononce surtout au dessus du ligament de Fallope. Il ne faut pas confondre ces proéminences avec celles que les peintres et les sculpteurs mettent en relief dans les mêmes régions chez les sujets athlétiques; celles-ci sont produites par la contraction démuselés forts et épais; les autres semblent plutôt l’indice d’une faiblesse des muscles, qui se laissent repousser en dehors plus que leurs aponévroses. J’ai donné à cette conformation le nom de ventre à triple saillie ; sur 244 sujets hernieux, je l’ai notée 14 fois.
§ I. PAROIS DE l’abdomen OU RÉGION ABDOMINALE.
1° Limites.
Comme il a été dit, les limites de cette région sont: en haut le rebord inférieur de la dernière fausse côte et des cartilages des autres ; en bas le rebord delà crête iliaque, puis, de l’épine iliaque à l’épine du pubis , le ligament de Poupart ; mais il faut se souvenir que ce n’est là qu’une limite superficielle , et que les parois abdominales s’insèrent en plusieurs points à l’échancrure ilio-pubienne; c’est même une intersection de ces insertions qui constitue l’anneau crural , dont l’étude se rattache ainsi directement à celle de cette région. En arrière, M. Blandin l’arrête à la saillie du bord externe du sacro-spinal , et en détache le muscle carré des lombes qu’il reporte à la région lombaire. Ce muscle fait une partie essentielle de la ceinture libro-musculeuse du ventre ; je n’ai pas cru devoir l’en détacher, et je prolonge la
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région abdominale jusqu’au corps des vertèbres; on se souviendra seulement que sa partie la plus postérieure est recouverte par toutes les couches de la région lombaire.
Les anatomistes ou plutôt les médecins ont assez généralement divisé cette vaste région en neuf régions secondaires. En supposant deux lignes parallèles montant verticalement de l’épine du pubis vers les côtes , et deux autres lignes transversales, aussi parallèles et coupant les autres à angles droits, de manière à diviser en trois zones égales l’espace compris entre l’extrémité inférieure du sternum et le bord supérieur du pubis, on obtenait les neuf régions distinguées par les noms suivons : les trois régions médianes de haut en bas s’appelaient région épigastrique ou épigastre , région ombilicale, et hypogastre ou région hypogastrique ; les régions latérales, hypoconclrcs , flancs , et régions iliaques. C’est là assurément l’exemple le plus ancien de la division d’une portion du corps humain en régions artificielles , à l’aide de lignes idéales et géométriques ; et l’usage a consacré ces dénominations qu’il est utile de conserver pour indiquer avec plus de précision les points principaux de cette grande région abdominale. Mais l’anatomie des couches réclame une autre division j et il m’a paru nécessaire d’établir trois régions secondaires : lo la région antérieure, limitée en dehors par le bord externe et saillant des muscles droits, ou, si l’on veut, par une ligne qui , de deux pouces et demi environ en dehors de l’appendice xi phoïdé , descendrait obliquement un peu en dedans de l’épine du pubis ; 2° la région latérale, bornée en arrière par le bord externe du muscle grand oblique , en d’autres termes par une ligne qui, de l’union du tiers moyen avec le tiers postérieur de la crête iliaque, monterait verticalement vers les côtes ; souvent aussi il y a entre le grand oblique et le grand dorsal un intervalle triangulaire qui indique au doigt la limite de cette région ; 3° enfin la région postérieure , étendue jusqu’aux corps des vertèbres lombaires.
2° Anatomie des plans.
Ré g ion antérieure. Elle présente au dessous du sternum une dépression assez sensible , appelée fossette sous-sternale , creux de l'estomac, et à peu près dans son milieu la cicatrice ombilicale. Quelques anatomistes ont indiqué sur la ligne médiane un raplié qui n’existe réellement pas ; celte ligne moyenne n’est vaguement accusée que par les poils qui y croissent plus nombreux que sur les côtés. La dissection isole successivement ;
1° La peau ;
2° Le fascia superficiel divisé eu deux lames fort distinctes ,
ni g
anatomie chirurgicale
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appelées lame superficielle et laine profonde , et séparées chez les sujets gras par une couche de tissu adipeux plus mou que celui qui double la peau. Tout-à-fait inférieurement, on peut encore isoler une troisième lame cellulo-fibreuse que M. Velpeau appelle le ventricr ;
3° L’aponévrose cl’enveloppe des muscles droits, dense et forte, faisant suite à celle des muscles grands obliques; l’entrecroisement des portions droite et gauche de cette aponévrose sur la ligne médiane, constitue en grande partie la ligne blanche ;
4° Les muscles droits, séparés par la ligne blanche ; en bas et en dedans les muscles pyramidaux sujets à manquer;
5° L’aponévrose profonde des muscles droits, qui complète en arrière la gaine dans laquelle ils sont renfermés, mais ne descend pas au delà des trois quarts supérieurs du muscle, dont le quart inférieur est en contact immédiat avec la couche suivante ;
6° Le tissu cellulaire sous-péritonéal , rare en haut, d’autant plus abondant qu’on l’examine plus bas ; au dessous de l’ombilic il se charge volontiers de graisse. M. Velpeau sépare de ce tissu cellulaire une couche spéciale qu’i appelle fascia propria ; c’est uye création du scalpel qui n’offre d’ailleurs aucun intérêt en 'anatomie chirurgicale.
Lorsque la vessie est vide et rétractée , le péritoine tapisse en arrière toute cette région ; mais à mesure que la vessie se remplit, elle i&onte derrière les muscles droits et refoule en haut le péritoine. Il convient d’ajouter qu’autour de l’ombilic, le péritoine est tellement adhérent à la ligne blanche , et dans la région épigastrique à l’aponévrose proionde des muscles droits, que le scalpel ne l’en isole qu’avec peine , et que la couche précédente manque en réalité dans ces deux points.
Région latérale. Les couches y sont assez uniformes; on y rencontre successivement :
1° La peau ;
2° Les deux feuillets du fascia superficiel ; inférieurement on peut en isoler un troisième qui constitue l’origine du dartos;
3° En dedans et en bas, l’aponévrose du grand oblique; en haut et en dehors, les fibres mêmes de ce muscle affectant une direction oblique en bas et en dedans ;
4° Le muscle petit oblique, qui afiecle en général une direction opposée à celle du précédent ;
5° Le muscle transverse , dont les fibres sont horizontales ;
G0 Une couche celluleuse en haut, qui devient fibreuse dans le tiers inférieur de la région ; c’est lcfascia transversales ;
7° Le tissu cellulo-adipeux sous-péritoncal ;
DE L'aBDOMËW.
8® Le péritoine.
Région postérieure. Au dessous de la peau l’on rencontre partout les fibres du grand dorsal ou son aponévrose ; mais en dedans et en arrière il fait partie de la région spinale constituée presque en entier au dessous de lui par le sacro-spinal , tandis qu’en dehors et en avant il recouvre immédiatement les couches qui suivent. Ce sont :
1° Quelques unes des fibres musculeuses du petit oblique , et l’aponévrose postérieure de ce muscle, confondue avec celle du grand dorsal et s’attachant comme elle aux dernières apophyses épineuses des lombes ;
2° Quelques fibres du muscle transverse et son aponévrose postérieure dont un feuillet se réunit à la précédente, tandis que l’autre recouvre le carré des lombes et va s’insérer aux sommets des apophyses transverses lombair es ;
3° En dehors du carré des lombes , on ne trouve plus , comme dans la région latérale , que le tissu cellulaire sous-péritonéal ; mais tout-à-fait en arrière , ce muscle forme une couche spéciale , enfermée dans une game apunévrotique complète, dont le feuillet le plus profond , confondu en avant comme le premier avec l’aponévrose du transverse, s’attache en arrière à la hase des apophyses transverses ; ce feuillet est presque cellulaire ;
4° Enfin, plus près encore de la ligne médiane, est une dernière couche musculeuse constituée par le muscle psoas et le petit psoas quand il existe ; ces deux muscles en dedans, avec une portion du carré lombaire en dehors, sont en contact avec le tissu adipeux abondant qui entoure le rein et la capsule surrénale.
V aisseaux et nerfs. Les vaisseaux de la région abdominale ont des directions fort remarquables ; les uns , destinés plus spécialement aux régions antérieure et latérales viennent, de haut en bas ou de bas en haut, comme autant de rayons vasculaires qui convergent vers l’ombilic considéré comme centre; les autres, appartenant à la région postérieure, sont également ascendans et destendans.
Les artères descendantes antérieures sont : 1° la mammaire interne, divisée en deux branches au niveau du cartilage xiplioide; la branche interne descend derrière le muscle droit jusque près de l’ombilic, où elle s’anastomose avec l’épigastrique; la branche externe se porte en dehors derrière les derniers cartilages costaux, passe entre les insertions du diaphragme, et se perd dans les muscles transverscs et obliques ; 2° les cinq dernières intercostales, qui, après avoir parcouru les espaces intercostaux , se dissipent daus les muscles de l’abdomen, ou s’anastomosent avec
132 ANATOMIfi CHIRüKGICALE.
les deux précédentes ; la dernière intercostale envoie une ou deux branches qui descendent verticalement entre les deux obliques , jusque vers la crête iliaque , où elles s’anastomosent avec les lombaires et la circonflexe iliaque.
Les artères ascendantes antérieures sont : 1° la tégumenteusc abdominale , née de la crurale immédiatement au dessous du ligament de Fallope , et remontant aussitôt en dedans vers l’ombilic dans l’épaisseur de la lame profonde du fascia superficiel ; 2° l’épigastrique , née de l’iliaque externe , immédiatement au dessus du même ligament , et remontant de même obliquement vers l’ombilic , d’abord entre le fascia transversale et le péritoine ; puis, à deux pouces au dessus du pubis, elle se loge entre le muscle droit et son aponévrose postérieure. Cette artère a avec les anneaux inguinaux des rapports de la plus haute importance ; ils seront examinés plus loin ; 3° enfin l'artère ombilicale , placée dans un pli du péritoine, et de la partie latérale et supérieure de la vessie montant directement vers l’ombilic ; chez l’adulte, cette artère est complètement oblitérée et changée en un véritable ligament dans cette partie de son trajet ; nous la retrouverons en parlant du développement.
Les artères postérieures sont : 1° les branches antérieures des artères lombaires y au nombre de 3 à 5, toujours plus considérables que les intercostales. La première suit le bord inférieur de la douzième côte jusqu’à son extrémité, et se replie alors verticalement entre le péritoine et le muscle transverse dans lequel elle se perd. La seconde, plus petite , se distribue presque uniquement au muscle carré des lombes ; les dernières se dirigent entre le psoas et le carré des lombes, puis entre celui-ci et le transverse , et vers le tiers postérieur de la crête iliaque , se recourbent en bas et en arrière pour se rendre aux muscles fessiers ; 2° la circonflexe iliaque, née de l’iliaque externe , un peu au dessous de l’épigastrique ; elle remonte obliquement en dehors le long du bord externe du muscle iliaque , et au niveau de l’épine Iliaque antéro-supérieure, se divise en deux branches , dont l’externe, plus petite, se perd entre le petit oblique et le transverse ; l’interne longe la crête iliaque, pour remonter aussi entre ces deux muscles et s’anastomoser avec les lombaires , les intercostales et la mammaire interne.
Les veines suivent le trajet de leurs artères , à l’exception de la veine ombilicale qui est unique, mais transformée aussi en ligament chez l’adulte, et qui, de l’ombilic, remonte un peu à droite vers le foie dans le repli assez marqué du péritoine qu’on appelle la faulx de la veine ombilicale .
Les nerfs viennent : 1° des derniers nerfs intercostaux qui sui-
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vent à peu près le trajet des artères correspondantes ; î° du plexus lombaire tonné par les brandies anterieures des cinq paires lombaires, et couché entre le carré lombaire et le muscle psoas; il fournit à l’abdomen des rameaux fort irréguliers qu’on peut cependant ramener à trois branches principales. La première , nerf ilio-scrotal , né du premier nerf lombaire , traverse la partie supérieure du psoas, descend obliquement en dehors sur le carré des lombes jusqu’à la crête iliaque ; vers le tiers antérieur de cette crête, il perce le transverse, rampe entre lui et le petit oblique et envoie des filets aux muscles de l’abdomen et aux tégumens jusqu’au scrotum. La branche moyenne, nerf inguinocutanc, suit un trajet analogue ; enfin le nerf sus-pubien ou génilocrural fourni par la première et la deuxième paires lombaires suit le muscle psoas jusqu’à l’arcade crurale , et , après avoir envoyé un rameau aux tégumens de la cuisse s’aecole au cordon spermatique, passe avec lui dans le canal inguinal, et se ramifie dans les tégumens du scrotum et les enveloppes du testicule.
Les lymphatiques des tégumens et des couches superficielles se rendent , ceux qui naissent au dessus de l’ombilic, aux ganglions axillaires ; ceux qui naissent au dessous, aux ganglions inguinaux. Les plus profonds et les plus postérieurs vont aux ganglions iliaques et lombaires.
On trouve encore sur la ligne médiane, de la vessie à l’ombilic, une sorte de ligament celluleux, dernier vestige du canal de communication qui existe entre ces deux points dans les premiers temps de la vie intrà utérine, et qui porte le nom d’ ou raque. Enfin la région inguinale est traversée chez l’homme par le cordon spermatique; chez la femme par le ligament rond; leurs rapports seront indiqués plus tard.
3° Considérations spéciales.
Les considérations auxquelles se prêtent les parois abdominales sont d’ordres si divers, que je diviserai sous trois chefs ce que j’ai à en dire ; ainsi je parlerai ici seulement des parois abdominales en général ; et je renverrai sous deux titres spéciaux l’histoire du canal inguinal et du canal crural.
La peau des parois abdominales ne présente rien de plus particulier que celle de la région thoracique; seulement elle est soumise, par la grossesse , par le développement de quelque hydropisie ventrale, à une dilatation telle que souvent elle ne peut plus reprendre son ressort ; on aperçoit alors , lorsqu’elle est revenue sur elle-même, une foule de taches en forme de cicatrices, où son tissu est vraiment aminci et éraillé. On pense généralement que chez une femme qui s’est toujours bien portée, ces cica-
434 ANATOMIE CIIIRURGICALE.
tricules sont un indice pathognomonique cVune grossesse antérieure ; niais j’en ai rencontré de semblables chez une jeune fille à peau très fine, qui après un grand embonpoint était revenue à un état de maigreur médiocre. A la vérité les cicatricules occupaient alors plus spécialement la partie supérieure des hanches et le voisinage des aines, tandis qu’après la grossesse , c’est vers la région antérieure qu’elles sont le plus prononcées.
Lorsque des sujets adultes , hommes ou femmes , viennent à maigrir après un embonpoint énorme, j’ai vu quelquefois la peau former un ou deux plis transversaux très épais, pendant sur le ventre comme par étages, et donnant au premier coup d’œil l’idée d’une hernie par éventration ; assez souvent des hernies inguinales accompagnent cet état.
Le tissu cellulaire des parois abdominales est divisé en deux grandes couches, l’une sous-cutanée, l’autre sous-péritonéale . L’une et l’autre, très susceptibles de se charger de graisse, acquièrent souvent une épaisseur considérable ; mais la première, refoulant uniformément la peau , forme rarement des tumeurs graisseuses , et quand cela a lieu , ces tumeurs ne diffèrent pas de celles des autres régions du corps. Il n’en est pas ainsi du tissu cellulo-adipeux du péritoine ; pressé d’un côté par les viscères abdominaux, de l’autre par la ceinture musculeuse et aponévrotique du ventre , il tend à s’échapper par les points les plus faibles, écarte, éraillé les fibres aponévrotiques, se crée des ouvertures nouvelles ou passe par les ouvertures normales pour se porter au dehors ; et telle est l’origine de ces hernies graisseuses, beaucoup plus fréquentes qu’on ne pense, et qu’d est presque impossible sur le vivant de distinguer des hernies véritables. Je suis convaincu que beaucoup de hernies sus et sousombilicales qu’on ne peut réduire, et sur lesquelles on applique cependant des bandages , sont des hernies graisseuses ; que beaucoupde hernies inguinales que l’on croit compliquées d’adhérences de l’épiploon, sont seulement compliquées de prolongemens adipeux du même genre. J’ai été consulté par un homme de 40 à 45 ans, porteur de deux petites tumeurs qui sortaient par le canal inguinal et qu’on faisait rentrer avec facilité , mais que les bandages les plus forts ne pouvaient contenir ; il avait vu les chirurgiens les plus célèbres de la capitale : les uns avaient diagnostiqué des hernies, les autres des tumeurs graisseuses, et après un long examen , je ne pus me former de conviction sur leur véritable nature. Deschamps raconte l’histoire d’une tumeur descendue dans le scrotum , et qu’il avait prise pour une hernie engouée ; l’autopsie fit voir qu’il s’agissait d’une hernie graisseuse passée à travers le canal inguinal. Au dessous de 1’anueau ingui-
nal,elle était un peu étranglée; puis elle se renflait dans le canal, et allant ensuite on diminuant, elle se perdait, ou pour mieux dire, prenait son origine à quatre pouces de l’anneau, dans le tissri cellulaire du muscle psoas.
Ces hernies sont assez souvent multiples, et rien n’est plus varié que leur point de départ. M. Fardeau pn a trouvé trois chez le même individu ; l’une faisant saillie sous l’appendice xiphoïde, grosse comme une noix , son pédicule, épais seulement comme deux plumes à écrire , répandait ses racines à quatre pouces de circonférence dans le péritoine; la seconde, sus-ombilicale, avait son origine dans l’épaisseur du ligament suspenseur du foie jusqu’à la grande scissure de ce viscère; la troisième, traversant le canal inguinal , commençait à trois pouces au dessus du ligament de Fallope, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal qui avoisine les vaisseaux du cordon (1). J’ai eu occasion de disséquer un sujet qui portait quatre de ces hernies ; trois occupaient le scrotum du côté gauche , l’une en dedans , l’autre en avant , la troisième en dehors du cordon spermatique. La première , plus volumineuse que les autres, traversait en dedans le fascia transversale et se rendait au tissu adipeux qui recouvre la face antérieure de la vessie ; la seconde remontait assez haut le long du trajet de l’artère épigastrique; la troisième enfin adhérait directement au fond d’un prolongement du péritoine qui semblait un ancien sac d’une hernie inguinale oblique. Du côté droit existait une autre hernie graisseuse assez considérable , se faisant jour par l’anneau inguinal ; mais après avoir repoussé directement le fascia transversale en dedans de l’artère ombilicale , elle faisait suite à un ancien sac herniaire ayant encore un pouce de longueur environ , qui offrait des traces de cicatrices à sa face interne , et qui semblait avoir survécu à la cure radicale d’une hernie directe. Cette originedes hernies graisseuses , faisant suite à un sac herniaire , n’avait pas encore été signalée.
Enfin Pelletan rapporte un cas où ces tumeurs étaient bien plus multipliées encore ; elles se faisaient jour à travers les deux anneaux inguinaux , les deux canaux cruraux , l’anneau ombilical, et plusieurs éraillemens de la ligne blanche et des aponévroses (2).
(0 Voyez cette observation dans le Journ. général de mêd., t. XVIII, p. 228, avec les réflexions de Descbamps.
(2) Tarira , Des hernies graisseuses ; Journal de Corvisart , Leroux et Boyer, t. XI , p. 127 ; et Pelletan , Clinique chirurg., t. Il I , p. 33. Pelletan raconte que lorsqu'il rapporta un cas de ce genre à l'Académie royale do Chirurgie, en 1780, on refusa d’abord d'y croire. La plupart des auteur» moderne» ont paisé ce »ujet iou» «ilence.
136 anatomie chirurgicale.
L’arrangement des muscles du bas-ventre est très remarquable. Dans la région moyenne et antérieure comme dans la région postérieure , sont les muscles à fibres verticales , enfermés dans des gaines aponévrotiques fournies par les muscles des deux régions latérales. Ceux-ci au contraire ont la plupart de leurs fibres transversales ou obliques, et forment trois plans séparés par des feuillets celluleux dont M. Thomson a fait autant de couches nouvelles. Lu reste , dans cette région latérale , les trois muscles qui la composent sont arrangés de telle sorte que l’aponévrose des uns répond aux portions charnues des autres , et qu’au total chaque point de cette région est à peu près également pourvu de fibres charades et de fibres tendineuses. Le grand oblique est plus charnu en haut qu’eu bas; c’est le contraire pour le petit oblique ; et enfin le transverse, plus aponévrotique dans sa partie moyenne, est plus charnu en haut et en bas. Cette remarque appartient à Winslow (1).
Il n’en est pas ainsi aux limites de la région. En avant, en approchant du muscle droit, l’aponévrose du petit oblique se divise en deux feuillets qui se confondent presque immédiatement, l’un avec l’aponévrose clu grand oblique, l’autre avec celle du transverse ; et ainsi est constituée la gaine du muscle droit. Sur la ligne médiane, les deux feuillets de cette gaine s’unissent et s’entrelacent, c’est ce qu’on appelle la ligne blanche. En arrière , le grand oblique se termine par un bord charnu , au voisinage du grand dorsal ; les deux autres muscles envoient fort loin des prolongemens aponévrotiques. L’aponévrose postérieure du petit oblique se confond avec celle du grand dorsal ; celle du transverse est plus compliquée. Elle se divise en trois feuillets , dont le plus superficiel se réunit à l’aponévrose du petit oblique ; les deux autres embrassent en avant et en arrière le muscle carré des lombes dont ils forment la gaine, et vont s’insérer, l’un'à la base et l’autre au sommet clés apophyses transverses.
On voit par là qu’il y a d’abord un point des parois abdominales qui est moins fortifié que les autres en arrière , savoir : le point où le grand oblique cesse de recouvrir les deux autres muscles. Chez beaucoup de sujets, le grand dorsal s’avance de manière à recouvrir le bord postérieur du grand oblique ; et la paroi , au lieu d’être affaiblie , se trouve au contraire renforcée ; mais d’autres fois il existe entre ces deux muscles un espace triangulaire, dans lequel le petit oblique n’est recouvert que par la peau ; c’est probablement une disposition de ce genre qui
(1) Winslow', Exposition anatomique , etc.; 2 ’raité des mwc/st, 6dit. in-t», p. 177.
de l’abdomen. 137
favorise la formation de la hernie lombaire , observée par J.-L. Petit, Pelletan, J. Cloquet et quelques autres.
Mais en avant, les conditions de rupture ou d’éraillement sont bien plus favorables. Sans parler de la région inguinale sur laquelle nous reviendrons plus tard , en dedans et en dehors du muscle droit, la paroi abdominale n’est formée que par des feuillets aponévrotiques ; et c’est ici que l’étude exacte de la structure de ces aponévroses est intéressante pour le pathologiste.
Winslow avait déjà vu que les fibres de l’aponévrose du grand oblique s’entrelacen t tout le long de la ligne blanche avec celles du côté opposé, et se continuent même au delà, fort avant sur le plan tendineux de l’autre muscle ; et que les fibres aponévrotiques des autres muscles offrent un entrelacement analogue ; M. Thomson a rappelé ces vues d’un injuste oubli , et leur a donné plus de développement. Il en résulte que cette large et forte aponévrose abdominale se présente sous l’aspect d’une toile tissée, dans laquelle les fibres qui représentent la chaîne et celles qui forment la trame se croisent à angle droit ; tous les vaisseaux , tous les pelotons de tissu adipeux ou circulaire qui la traversent ne font qu’écarter quatre de ces fibres ; les trous sont donc primitivement quadrilatères, et ne perdent cette forme que par une dilatation prolongée. Il n’y a pas réellement déchirure , mais simple écartement des fibres ; et enfin ces fibres étant toutes la terminaison tendineuse des fibres musculaires, il est permis d’espérer que celles-ci , reprenant leur ressort , ramèneront les fibres aponévrotiques au parallélisme et même au contact parfait, et qu’ainsi des ouvertures même très dilatées pourront se rétrécir et s’oblitérer, pourvu qu’on éloigne les corps étrangers qui les dilataient. L’anneau ombilical, l’anneau inguinal externe ne sont eux-mêmes que des perforations de ce genre.
De là diverses conséquences :
1° Il est plus facile à une tumeur quelconque , intestinale , épiploïque ou autre , d’écarter les fibres de l’aponévrose que de les rompre ; aussi les hernies avec déchirure véritable sont excessivement rares ;
2° Toute hernie qui traverse une ouverture aponévrotique dilatée peut être soumise à un étranglement spasmodique, puisqu’il suffit de la contraction des muscles grands obliques , pour rapprocher les quatre bords de l’ouverture à la manière de deux boutonnières qui se croisent ; et les hernies ombilicales et inguinales sont aussi exposées que les autres à l’étranglement produit par cette cause. Remarquez bien que j’affirme seulement ici la possibilité ; la réalité sera discutée ailleurs ;
138 ANATOMIE CIIIRURGICALE.
3° Le rétrécissement de ces ouvertures, lorsqu’on les maintient libres un temps suffisant , est le principe réel , quoique mal expliqué jusqu’à ce jour, du traitement radical de l’exompliale. Vous repoussez la hernie , et vous liez la peau et le sac herniaire à leur base ; si l’ouverture aponévrotique devait subsister, ce ne serait pas ce faible obstacle d’une cicatrice cutanée qui préviendrait la récidive. Mais peu à peu les bords de l’ouverture se rapprochent, se pressent, et viennent enfin s’accoler et adhérer à la cicatrice qui résulte de la section et de la transformation fibreuse de la veine ombilicale, des artères du même nom et de l’ouraque.
Quadri pense même qu’on peut obtenir ce rétrécissement chez les adultes. Il conseille en conséquence d’appliquer, au lieu de pelotes ordinaires , un tube cylindrique en gomme élastique , d’une longueur de dix-huit lignes au plus , d’un diamètre de 9 lignes d’abord. On fait entrer ce cylindre dans l’anneau même comme un bouchon, et il est essentiel qu’on donne toujours un diamètre un peu moindre que celui de l’anneau , dans le double but de refouler assez loin les parties herniées , et de laisser à celui-ci la faculté de se rétrécir. A mesure que la rétraction se fait, il faut donc diminuer la largeur du cylindre ; l’appareil doit d’ailleurs être conservé un an ou deux et même davantage.
Je ne saurais ici passer sous silence une question incidente, savoir : si dans l’âge adulte la hernie se forme réellement à travers l’anneau ombilical, ou bien à la ligne blanche plus ou moins loin de l’ombilic. D’après mes recherches sur le vivant, j’avais été amené à conclure que jamais l’exomphale des adultes n’a lieu par l’anneau ; et j’avais trouvé en outre à appuyer cette opinion sur les dissections de Sœmmering, qui a toujours trouvé dans ces cas la hernie passée à travers un éraillement de la ligne blanche (1). Mais M. Cruveilhier m’a dit que sur une douzaine de femmes mortes avec des exomphales à la Salpétrière , il avait toujours trouvé la hernie à l’anneau même , bien qu’avant la dissection il eût présumé comme moi qu’elle était un peu en dehors ; et sir A. Cooper assure avoir trouvé aussi, dans la majorité des cas , les hernies à travers l’ouverture ombilicale. D’où vient donc que le toucher sur le vivant donne une sensation si contraire? Probablement, dit sir A. Cooper, parce que, la peau adhérant fortement au centre de l’ouverture , la cicatrice cède plutôt sur un de ses cotés , et la tumeur est rarement située au centre (2). Cette explication n’est peut-être pas assez nette. En y réfléchissant, il m’a paru que la diflérence essentielle qui sépare l’exomphale de naissance de l’exomphale accidentel , c’est que
(1) Voir l’article de Sobmmbjuho , dam la Biographie médicale, *
(2) Traduction de MM. Chaitaignac el Richeloi , p. $53.
I)E i AJBDOMBÜf. 139
dans le premier cas, le sac péritonéal occupe réellement le centre de l’anneau et le centre des quatre vaisseaux qui s’y rendent ; ouraque, altères et veine ombilicales. Mais quand les extrémités des vaisseaux convertis en ligamens sont soudées ensemble et avec la peau, la hernie ne peut se faire qu’à côté de la cicatrice, quoique toujours par l’anneau même ; et ce n’est pas à cause de l’adhérence de la peau, mais à cause de la solidité de la cicatrice de ces quatre ligamens. En un mot la hernie accidentelle se fait bieu par l’anneau , mais en dehors de la cicatrice ombilicale.
Et en effet , dans les grandes dilatations du ventre , l’anneau ombilical s’élargit comme tous les autres points de la ligne blanche , et davantage peut-être ; la cicatrice ombilicale ne se dissout pas. L’exemple le plus prodigieux d’une semblable dilatation a été rapporté par Chevallier. Il s’agissait d’une hydropisie enkystée , dont la ponction après la mort fit sortir 100 livres d’eau ou 50 pintes de Paris. Le ventre avait 5 pieds 2 pouces de circonférence ; de l’appendice xiphoïde au centre de l’ombilic , il y avait 22 pouces, et de l’ombilic au pubis 17 à 18 pouces. L’ombilic faisait une saillie de trois pouces au moins, et en avait à sa base près de dix de circonférence (1).
Lorsque la cause de la dilatation est une liydropisie ascite, à laquelle il s’agit simplement de donner issue par la ponction , il est assez indifférent de savoir quelle est au juste la part que prend chaque muscle à la dilatation ; il ne s’agit guère que d’éviter l’artère épigastrique ; et presque tous les points des parois abdominales peuvent être attaqués par le trocart. Cependant les bypochondres étant occupés par le foie et la rate, l’épigastre par l’estomac, l’hypogastre par la vessie , la région inguinale par le cordon spermatique, la région postérieure étant trop épaisse et répondant d’ailleurs à des portions adhérentes d’intestins, la paracentlièse est à peu près circonscrite dans la zone ombilicale en avant du bord postérieur du grand oblique. Les chirurgiens anglais préfèrent la ligne blanche; en France on adopte généralement la moitié d’une ligne étendue de l’épine iliaque antérieure gauche à l’ombilic. Lorsque l’ascite complique la grossesse , Scarpa conseille de pratiquer la ponction dans l’hypochondre gauche un peu au dessous de la troisième côte ; M. Ollivier propose l’ombilic; M. Velpeau pense qu’on peut la faire dans toute l’étendue du flanc gauche. Règle générale, il faut choisir le point où le liquide bombe le plus et où la fluctuation se sent le mieux ; et dans les cas douteux , inciser avec un bistouri couche par couche jusqu’au péritoine.
(i) Journal de médecine, fi XV, p. «8.
lâO ANATOMÏK CiimURGMALK.
Mais des données plus exactes sont nécessaires lorsque de larges incisions doivent être pratiquées ; et l’on va voir à quelles erreurs l’absence de ces données a conduit les accoucheurs dans l’opération césarienne. La méthode la plus ancienne consiste dans une incision longitudinale ou oblique à gauche, et en dehors des muscles droits ; celle de Lauverjat est une incision transversale et longue de 5 pouces, toujours en dehors du muscle droit ; afin, si l’on divise les fibres des deux obliques , de ménager du moins celles du muscle transverse. Mais à quelle distance de la ligne médiane se trouve le bord externe du muscle droit ? Personne n’a songé à le dire. Est-il possible même d’exécuter comme il l’indique l’opération de Lauverjat, qui compte encore de nos jours quelques partisans? On a ouvert beaucoup de femmes mortes en couches , je ne sache pas qu’aucun anatomiste ait eu l’idée d’examiner alors les parois abdominales. jPai trouvé enfin une observation qui nous servira à combler cette lacune d’anatomie chirurgicale.
Une femme d’une taille bien développée , mais ayant le petit bassin rempli par une tumeur énorme, était arrivée au terme de sa grossesse ; l’opération césarienne avait été jugée inévitable. Coutouly, qui avait vu deux fois le procédé de Lauverjat pratiqué par Lauverjat lui-même, se décida à l’ employer*; il fit donc sur les tégumens qui étaient fort amincis, et du côté droit, une incision transversale d’environ cinq pouces et demi ; la malade mourut 114 heures après. Un médecin consultant, M. Bodin, demanda qu’on disséquât les parois abdominales , et, chose assez remarquable, les accoucheurs présens s’y refusèrent ; et il fallut une grande insistance de sa part pour l’obtenir.
Le ventre était tuméfié et tendu; il est même dit que sa tuméfaction répondait au développement qu’il avait avant l’opération; mais nous pouvons juger qu’il s’en fallait quelque peu , puisque la plaie de 5 pouces 1/2 sur le vivant n’offrait que 4 pouces 1/2 sur le cadavre. Elle se portait transversalement depuis quelques travers de doigt de la ligne blanche vers l’extrémité du cartilage de la neuvième côte , à environ deux travers de doigt au dessus de l’ombilic.
La peau enlevée , on reconnut que les fibres, soit des muscles obliques , soit du transverse , n’avaient nullement changé de direction ; ces muscles n’occupaient que les parties les plus reculées des côtés du ventre ; et aucune de leurs fibres n’avait été intéressée dans l’opération.
Les muscles droits , rapprochés vers leurs attaches aux pubis , allaient en s’écartant beaucoup l’un de l’autre jusqu’à la hauteur d’un pouce et plus au dessus de l’oipbilic, et ensuite se rap-
de l’abdomen. 141
piochaient un peu vers leurs attaches à la poitrine ; de sorte que l’espace qui les séparait l’un de l’autre représentait une espèce de losange ou de centre ovale , de la longueur de 12 pouces du pubis au cartilage xiphoïde , et de 4 pouces de largeur à la hauteur d’un pouce au dessus de l’ombilic. La largeur de chaque muscle droit était de quatre pouces; et celui du coté droit avait été coupé transversalement dans toute sa largeur (1).
Je laisse pour le moment les autres détails. En acceptant les mesures prises sur le cadavre, on voit que, pour éviter le muscle droit, il eût fallu commencer l’incision à plus de six pouces en dehors de l’ombilic. Mais si l’on considère que, par les suites de l’opération , la plaie avait perdu près d’un cinquième de son étendue, ce qui implique un rétrécissement proportionnel des muscles droits et de la ligne blanche, on trouvera qu’il aurait fallu reculer à 7 pouces 1;2 environ en dehors de l’ombilic, ce qui rendrait l’opération à peu près impraticable. Enfin l’opérée était d’une taille bien développée ; son abdomen mesurait 12 pouces de l’appendice xiphoïde au pubis ; et les malheureuses femmes sur qui se fait cette opération sont au contraire le plus souvent petites et rachitiques , ce qui force les parois abdominales à se dilater davantage encore ; on a cité récemment un cas de ce genre dans lequel le ventre tombait en besace jusque sur les genoux.
Ainsi donc , en thèse générale , on peut compter à la fin de la grossessesur un élargissement de 4 pouces au moins pour laligne blanche , d’autant pour chaque muscle droit ; les autres muscles demeurant à peu près dans leur état ordinaire. Toute opération qu’on prétendrait faire en dehors des muscles droits, court donc grand risque de manquer le but ; et les avantages que Lauverjat attribuait à son procédé se trouvant ainsi remplacés par l’inconvénient majeur de couper en travers le muscle le plus essentiel, ce procédé doit .être absolument rejeté. Mais nous pouvons aller plus loin.
L’incision de la ligne blanche expose, après la guérison, à une éventration presque inévitable. Mais si l’incision était faite le long du bord interne du muscle droit, c’est-à-dire à deux pouces en dehors de l’ombilic , n’est-il pas à présumer que, lorsque les parois abdominales reviendront sur elles-mêmes, les deux muscles droits se rapprochant , la division de la peau et des aponévroses répondra à la portion charnue de ces muscles , qui feront
(1) Journal g ênér. de méd., t. XXXIV, p. 277. Coutouly, frappé des résultait de cette dissection, s’écrie que cette observation sera plus utile à l’art que si ello avait rénssi ! Je me bornerai à remarquer que Baudelocque , témoin de l’autopsie , n’en a pas dit un mot dans les éditions ultérieures dç son traité d’accoucbemen» , et qu’elle n’a été citée dan» aucun de» ouvrage» publié» depuis.
143 ANATOMIE CHmüRGÏCALE.
obstacle à l’issue des intestins ? Car bien évidemment ce n'est pas la ligne blanche proprement dite, ou l’entrelacement de l’aponévrose abdominale, qui s’étend jusqu’à quatre pouces de largeur; c’est une portion de la gaine des muscles droits. Il y aurait donc avantage à modifier, comme je viens de le dire, l’opération césarienne.
Dans tous les cas où l’on veut diviser la ligne blanche , au lieu de chercher directement la ligne médiane, il me paraît plus simple et plus facile de diviser l’aponévrose à peu près vis-à-vis le bord interne de l’un des muscles droits , d’écarter ce muscle en dehors , et de procéder à la division de la portion postérieure de sa gaine. On sait au juste quelle épaisseur de parties le bistouri a à traverser , et à quelle distance il est du péritoine. Lorsque l’incision se fait près de la symphyse pubienne, comme dans la taille hypogastrique, il suffit même de diviser l’aponévrose extérieure ; la portion postérieure de la gaine manque en cet endroit comme il a été dit, et en écartant en dehors avec le doigt indicateur le bord interne du muscle droit mis à découvert , on arrive sans le secours de l’instrument et sans crainte pour le péritoine jusqu’au tissu cellulo-adipeux qui recouvre la face antérieure de la vessie. C’est à M. Baudens qu’est due cette ingénieuse application d’un fait anatomique vulgaire ; l’expérience lui a indiqué en outre , pour l’incision de la peau , une précaution nécessitée en partie par la disposition des couches sous-cutanées. La peau , plus mobile que le tissu cellulo-fibreux sous-jacent, recule quelquefois devant le bistouri ; et lorsqu’elle revient à sa place , il en résulte une sorte de nid de pigeon dans lequel l’urine pourrait s’arrêter pour s’infiltrer dans le scrotum ; il est essentiel de la diviser largement par en bas pour éviter cet inconvénient.
Diverses autres opérations peuvent être faites sur les parois abdominales. On a été obligé quelquefois de relever à l’aide d’une incision l’appendice xiphoide enfoncé ; il faut ouvrir des abcès , débrider des plaies, etc. Le vaisseau important à ménager est l’artère épigastrique dont le trajet est connu. La ligature de cette artère, le taxis, le débridement des hernies, tout cela appartient plus spécialement à la région inguinale.
4 a Du canal inguinal.
Si’, à partir de l’épine iliaque antéro-supérieure , on tire une ligne vers l’épine du pubis , ce qui représente la direction du ligament de Fallope ; si du même point de départ on tire une autre ligne à peu près horizontale jusqu’au bord interne du muscle droit, et que de ce bord interne on fasse une troisième limite qui complète le triangle , l’espace compris entre
ces trois lignes, représentera assez bien la région inguinale , qui répond à peu près à la région iliaque plus profondément placée , et qui n’est que la partie la plus inférieure de la légion latérale de l'abdomen. C’est dans ce triangle que se trouve 1 e canal inguinal ’, qui donne à cette région une si liaute importance.
Le canal inguinal est une sorte de trajet creusé entre les muscles larges de l’abdomen , donnant passage au cordon spermatique chez l'homme, au ligament rond de l’utérus chez la femme, variant un peu chez les deux sexes ; nous le décrirons d’abord chez l’homme.
Il s’ouvre à l’extérieur par un orifice appelé anneau inguinal externe, ou plus simplement anneau inguinal, formé par un écartement des fibres de l’aponévrose du grand oblique. La portion la plus inférieure de cette aponévrose, en s’approchant du pubis, se divise en deux faisceaux appelés les piliers de Vanneau: l’un supérieur ou interne, aplati, plus large et plus mince que l’autre, descend obliquement vers l’épine du pubis, passe obliquement au devant de la symphyse pubienne , en croisant et entrelaçant ses fibres avec le faisceau correspondant du côté opposé , et va s’attacher, dit IVinslow, au bas de la partie large de l’os pubis de l’autre côté. Quelques anatomistes modernes ont mieux précisé cette attache ; il résulte de leurs recherches que le faisceau du côté droit s’insère en définitive au côté gauche : 1° sur toute la crête épineuse du pubis ; 2° sur l’épine pubienne ; 3° sur la moitié interne de la crête sus-pubienne. Il forme là, dans l’angle interne de l’anneau , une plaque fibreuse triangulaire cachée par le pilier interne de l’autre côté ; c’est le ligament triangulaire de Colles , auquel on a attaché une importance fort exagérée. Remplissant l’angle fourni parle bord externe du muscle droit de l’abdomen et la partie interne de la crête pubienne, il constitue, dit M. Velpeau, une des laines qui servent à compléter le ligament de Gimbernat, et renforce cette partie de la paroi postérieure du canal inguinal cjui est placée vis-à-vis de l’anneau externe. C’est le bord supérieur de cette portion triangulaire qui empêche la hernie inguinale directe de reposer sur le sommet du pubis ; c’est elle également qui, tendue par la contraction du muscle grand oblique , offre un bord résistant contre lequel la hernie inguinale directe, une fois formée, se laisse étrangler par les tissus environnans (1)
Le pilier externe ou inférieur, qui est également un peu pos-
(1) Velpeau, Anal, chirurg., 5e édit., Introduction , p. lv et suiv. On lit
dans ce paragraphe , que celte plaque triangulaire est inconnue au* auteurs finnçais. Je viens de faire yoir le contraire, ci que le prétendu ligament de Colle# pourrait aussi bien s’appeler le ligament de WinsUw,
ANATOMIE CIIIRURCICALE.
térieur, s’attache, selon sir A. Cooper, à l’épine du pubis ; et selon Winslow, à la partie moyenne de la symphyse et même un peu à l'os pubis de l’autre côté. Ces diverses attaches ont été constatées par les recherches les plus récentes ; de plus , du bord inférieur de ce pilier se détache une lame triangulaire qui se dirige obliquement en arrière et va se fixer à la crête du pubis ; c’est le ligament de Gimbernat , que nous retrouverons en parlant du canal crural.
L’écartement de ces deux piliers ne constituerait encore qu’une ouverture triangulaire , dont le côté interne serait formé par le bord supérieur du pubis , et plus profondément , par le prétendu ligament de Colles. Mais nous avons vu que l’aponévrose du grand oblique n’est pas seulement constituée par les prolongemens fibreux de la portion charnue du même côté , mais encore par les fibres tendineuses venant de l’autre côté et se croisant avec les premiers. Or les plus internes de ces fibres vont rejoindre le ligament de Gimbernat ; elles réunissent l’extrémité interne des deux piliers et forment le bord interne de l’anneau ; d’autres plus en dehors forment son bord externe, et le transforment ainsi en une ouverture losangique , analogue à celle de l’anneau ombilical. Winslow a donné à ces fibres le nom très simple et très expressif de fibres collatérales . M. J. Cloquet, qui les a parfaitement observées, leur a trouvé une force considérable chez quelques individus ; chez d’autres , elles sont si minces , qu’elles semblent manquer totalement ; plusieurs fois enfin il lui a été impossible d’en constater l’existence (1).
Mais cette description n’a point suffi à nos modernes anatomistes. M. Thomson a d’abord jugé à propos de donner à la bandelette externe le nom de fascia pectméo-oblique. Confondues en bas avec le ligament de Gimbernat, ses fibres montent sur le côté externe et supérieur de 1 anneau inguinal et se terminent à la ligne blanche, où elles semblent se continuer par entrelacement avec l’aponévrose du grand oblique du côté opposé. M. Thomson pense que ces fibres forment la vraie partie étranglante de l’anneau ; d’autant plus , ajoute-t-il , que dansdes hernies elles s’hypertrophient tellement, qu’elles présentent une bande beaucoup plus résistante et beaucoup plus épaisse que les piliers eux-mêmes. De son côté M. Yelpeau , qui a cependant écrit d’après M. Thomson, ne parle point de cette bandelette, ou plutôt il semble la confondre avec certaines fibres qui entourent, comme dans une demi-ellipse, la partie supérieure de l’an-
(1) J. Cloquet, Recherches anat. sur les hernies de l’abdomen, Thèse inaug. Paris, 1817.
de l’abdomen. 145
neau, et qu’il appelle fibres en sautoir. Selon lui, elles proviennent aussi bien de l’aponévrose du grand oblique du côté opposé ; mais les unes, après avoir croisé le bord supérieur de l’anneau inguinal, contournent la face inférieure du pilier externe pour se jeter dans le ligament de Gimbernat ; les autres, après avoir bridé l’écartement supérieur des deux piliers, contournent le bord inférieur du ligament de Fallope, et remontent entre lui et le fascia iliaca pour se fixer enfin à la crête iliaque. « Dans la hernie inguinale , ajoute-t-il, ces fibres deviennent le principal agent de l’étranglement à l’annean ; car plus celles qui se fixent au pubis sont repoussées par la hernie, plus les deux portions de la parabole qu’elles décrivent autourdu colletdu sac tendent à se rapprocher. » Cela n’est pas extrêmement clair; à moins que M. Velpeau ne pense qu’en écartant la boutonnière formée par ces fibres, la hernie tend à resserrer celle que forment les deux piliers de l’anneau, ce qui est fort problématique. « La connaissance de leur disposition, dit-il enfin, permettrait même de fonder un nouveau procédé de taxis. Glissé jusqu’à l’épine pubienne, en soulevant en haut et en dedans le collet de la tumeur, le pouce peut en effet redresser ces fibres, convertir l’anneau elliptique en un anneau arrondi, et donner ainsi de l’espace pour le retour des viscères. » Je noterai à cet égard que dans un étranglement, pour redresser ces fibres ou agir sur elles d’une manière quelconque, il faudrait que le doigt pût se glisser entre la hernie et l’anneau qui l’étrangle ; et cette simple introduction serait plus efficace pour dilater l’anneau que le prétendu redressement de ces fibres. Les fibres en sautoir sont d’ailleurs trop rares et trop faibles pour l’office qu’on leur attribue; leur existence n’est même rien moins que toujours constante.
Les fibres collatérales internes ont également reçu deux dénominations. On a cru y trouver un rudiment du ventricr des mammifères , et M. Velpeau leur en a donné le nom. D’après la description nouvelle , elles s’implantent en bas à deux pouces au dessous de la symphyse pubienne, sur la partie du fascia lata placée vis-à-vis le muscle grêle interne de la cuisse ; se portent en haut sur le pilier interne, vers l’angle interne et supérieur de l’anneau , et enfin arrivent à la ligne blanche, à un pouce ou un pouce et demi de la symphyse pubienne. Suivant M. Thomson , cette bandelette, qu’il appelle fascia femorali-abdominalis, couvre chez l’homme, quand la jambe est droite, le tiers interne et inférieur de l’anneau ; chez la femme sa moitié interne. Déjà donc alors elle bride en dedans la hernie inguinale , et la déjette sur le pilier externe de l’anneau ; mais cette action est bien plus marquée quand le membre est tiré eu dehors et eu arrière , h IL 10
tension qu’elle subit lui faisant recouvrir les deux tiers de l’anneau cliez les deux sexes. C’est par cette disposition que M. Thomson explique le précepte donné par sir A. Cooper,de ne point se placer pour réduire une hernie inguinale entre les jambes du malade (1).
En résumé , toutes ces descriptions nouvelles et compliquées de l’anneau inguinal , se réduisent en définitive à une disposition très simple et suffisamment connue ; les deux piliers de l’anneau circonscrivant une fente triangulaire, laquelle est arrondie en dedans et en dehors par des fibres transverses qui sont la continuation de l’aponévrose du grand oblique de 1 autre côté , et qu’on a décorées de ces dénominations pour le moins trop multipliées de fibres en sautoir, fibres inter-colonnaires , ventrier, fascia femorali-abdominatis, fascia pectinéo-oblique , etc.; et les déductions chirurgicales qu’on a voulu en tirer sont des vues d’amphithéâtre, qui ne soutiennent pas le contrôle de l’expérience.
D’abord , pour ce qui regarde l’étranglement , sir A. Cooper a très bien remarque que quand il existe, toutes les paities de l’anneau y concourent de manière à exercer une véritable constriction circulaire ; et l’on ne peut donc en accuser un faisceau fibreux à l’exclusion des autres. Les observations anatomiques de M. Jules Cloquet confirment cette idée pour l’anneau inguinal;' « dans les hernies, dit-il, quelquefois les fibres qui le conscriventse ramassent en un cercle fibreux ; d’autres fois elles se décomposent et descendent en s’éraillant au devant de la tumeur. » J’ajoute que, d’après ma propre expérience , il est infiniment plus commun devoir dans les hernies inguinales les fibres collatérales refoulées au loin en dehors et en dedans de l’anneau , celui-ci fortement élargi , et les piliers eux-mèmes tellement écartés que quelquefois l’on ne sent plus le pilier externe ; la hernie appuie alors directement sur le pubis , et l'anneau semble transformé en une ouverture osséo-fibreuse. Ceci n’a lieu nue dans les hernies anciennes ; mais l’élargissement de l’anneau est notable même dans les plus récentes ; et U est rare , d'après l’observation de sir A. Cooper, que dans les hernies récentes l’étranglement se fasse a cet anneau.
Je°vcux revenir aussi sur ce prétendu mouvement du ventrier, qui dans l’écartement des cuisses recouvrirait la moitié de Vanneau , et ferait obstacle au taxis. Lorsque sir A. Cooper a recommandé de rapprocher les genoux du malade pour faciliter
(O Thomson, Nouvelles recherches sur l'anatomie delà région inguinale; dans le* inn, do la médecine physiologique.
de l’abdomen. 1/i7
cette opération , il ne songeait point à l’anneau inguinal ; mais il se proposait uniquementdc relâcher le fascia lata, et conséquemment l’anneau inguinal interne qui a des connexions intimes avec cette aponévrose. Pour vérifier jusqu’à quel point ces idées sont admissibles, j’ai examiné sur le vivant l’anneau inguinal externe dans différentes positions , chose facile si l’on y porte le doigt en refoulant la peau de la partie antérieure du scrotum. Yoici ce que j’ai obtenu : x
1° Debout ou couché , en repos ou en contraction , écartant ou rapprochant les cuisses, je n’ai jamais senti l’anneau se resserrer de dehors en dedans , c’est-à-dire par la tension d’aucune bandelette croisant les deux piliers; toujours le resserrement s’est fait par le rapprochement des deux piliers, à la manière d’une simple boutonnière ;
2° Etant couché sur le dos, les genoux rapprochés, on peut étendre ou fléchir médiocrement les cuisses sans occasionner de resserrement appréciable. IMais une foi te flexion des cuisses sur le bassin rétrécit notablement l’anneau ;
3° En écartant les cuisses, lorsqu’elles sont étendues ou médiocrement fléchies, il y a un léger resserrement de l’anneau, mais qui est fort peu de chose. IMais en écartant et fléchissant fortement les cuisses , l’anneau est aussi large qu’en quelque position que ce soit ;
4° L’anneau se resserre un peu durant l’inspiration, se relâche dans l’expiration ;
5° Dans la toux l'anneau se resserre au moment où le son vocal est produit , et se relâche immédiatement après ;
6° Toute position qui exige la contraction des muscles abdominaux resserre l’anneau. Ainsi la position debout, à genoux, à croupion , assise , resserre l’anneau évidemment. Dans tous ces cas , la position dans laquelle les cuisses sont fortement fléchies sur le bassin et rapprochées l’une de l’autre est la plus défavorable; l’anneau paraît se resserrer, mais surtout il est en grande partie enfoncé dans l’aîne et caché par la peau du mont de Vénus et de la cuisse. Tout au contraire, la position à croupion c’est-à-dire les cuisses le plus fléchies possible , mais en même temps le plus écartées, laisse l’anneau complètement à nu et avec plus de largeur que dans aucune autre position. Eien plus j’ai trouvé que dans cette attitude la toux et les efforts tendaient les piliers de l’anneau , mais en le rétrécissant à peine ; en sorte que si l’étranglement externe existait à l’anneau inguinal externe ce serait manifestement celle qu’il faudrait choisir.
Ces résultats infirment complètement la théorie de M. Thom* son ; quant à celle de sir A. Cooper, la profondeur de l’anneau
interne ou abdominal ne permet pas de s’assurer directement si l’écartement ou le rapprochement des cuisses a sur lui quelque influence. Mais d’abord il n’échappera à personne que l’illustre chirurgien n’avait pas plus de moyens que nous de constater la chose ; en sorte qu’il a donné comme fait une simple présomption de sa part. Je dirai à cet égard que, les connexions du fascia lata n’étant pas plus fortes avec l’anneau abdominal qu’avec l’anneau inguinal , il est assez probable que les deux anneaux se comportent de même dans les mêmes positions ; bien plus, je me suis assuré par une longue expérience pratique que c’est dans la position accroupie, les cuisses largement écartées, que les hernies ont le plus de tendance à s’échapper, quelle que soit la force du bandage; ce qui est d’accord avec l’élargissement de l’anneau inguinal produit par cette posture , et ce qui semble impliquer un élargissement pareil de l’anneau abdominal.
En dernière analyse , je ne connais pas de position meilleure pour s’assurer si le bandage contient exactement la hernie ; et sans oser devancer le jugement de l’expérience, j’incline à croire que dans toute hernie inguinale étranglée , elle favoriserait mieux la réduction que toute autre ; et je me propose de l’ essayer à la première occasion.
L’anneau inguinal présente d’ailleurs quelques variétés utiles à connaître. Il a moins d’étendue , et ses piliers sont plus minces chez la femme que chez l’homme ; les fibres collatérales y sont également moins marquées. Quelquefois l’anneau forme une ouverture très petite , arrondie, qui embrasse étroitement le cordon testiculaire ou ligament rond ; d’autres fois il est très alongé, et le cordon spermatique sort de son angle externe en se réfléchissant sur le pilier inférieur à une certaine distance du pubis. M. J. Cloquet a vu sur plusieurs individus les piliers ne se réunir qu’à un ou deux pouces de l’épine iliaque ; l’anneau était très grand, et les fibres obliques qui le croisaient lui donnaient une forme carrée bien singulière. Le même observateur s’est aussi assuré, par de nombreuses expériences , que rien n’est plus variable que la résistance opposée par l’anneau inguinal aux efforts qui tendent à le dilater.
Pour terminer enfin sa description, ajoutons que des bords de cette ouverture s’étend sur le cordon testiculaire une gaine libro-celluleuse très fine, fournie pi incipalement par les fibres collatérales, et qui ne tarde pas à se confondre avec un prolongement du fascia superfcialis dont elle était d’abord très distincte; sir A. Cooper, qui a spécialement appelé l’attention -sur cette gaîne,dil l’avoir souvent rencontrée épaisse etrésistante dans les hernies inguinales anciennes.
A partir de cet anneau, le canal se porte en liaut et en dehors, à peu près dans la direction du ligament de Fallopc. Sa paroi antérieure est formée par l’aponévrose du grand oblique ; on y trouve de plus quelques fibres charnues du petit oblique, notamment de celles qui concourent à former le crémaster (1) ; la paroi supérieure, peu distincte, est composée seulement des libres charnues des muscles petit oblique et transverse ; la paroi inférieure n’est autre chose que la gouttière ou rigole du ligament de Fallopc ; enfin la paroi postérieure est formée par le fascia transversalis . Mais des détails plus étendus sont nécessaires.
11 faut se souvenir d’abord que le petit oblique s’attache en bas et en dehors à l’épine iliaque antéro-supérieure et à la partie voisine du ligament de Fallope , et que son aponévrose se réunit en avant à celle du grand oblique et se termine en bas au bord supérieur du pubis, depuis l’épine de cet os jusqu’à sa symphyse , immédiatement derrière les deux piliers de l’anneau inguinal. Sur le cadavre , lorsqu’on met à nu l’anneau inguinal, on aperçoit derrière et entre ses piliers cette aponévrose , formant une sorte de plan incliné sur lequel glisse le cordon spermatique; c’est ce que Ilesselbach appelle , je ne sais trop pourquoi , le plan crural de Vanneau inguinal externe (2). Sur le vivant , en introduisant le doigt dans l’anneau inguinal , on sent cette aponévrose immédiatement au dessus de l’anneau et à son côté interne (A. Cooper). Le muscle transverse ne descend pas tout-à-fait aussi bas ; son insertion la plus inférieure en dehors se fait à l’épine iliaque, rarement au ligament de Fallope ; et la portion la plus inférieure de son aponévrose s’attache au pubis derrière la précédente , en se confondant quelquefois avec elle, et presque constamment avec le fascia transver salis. Mais c’est ce fascia qui réclame surtout une attention spéciale.
Jusqu’à sir A. Cooper, on savait bien que le cordon spermatique suit un trajet oblique dans la paroi abdominale; mais on ignorait la raison anatomique de cette obliquité , le canal paraissant dépourvu de paroi postérieure. Sir A. Cooper trouva en arrière des muscles petit oblique et transverse , un feuillet fibreux offrant une ouverture pour le passage du cordon, et qu’il nomma fascia transver salis. Ce fascia , fort et peu extensible vers l’os iliaque, plus faible et plus celluleux au voisinage du pubis, présente, d’après lui, deux portions, qui ont des attaches et une distribution différentes. L’une externe, forte, réunie au ligament de Poupart, décrit une demi-circonférence concave au côté
(1) P. Bérard , art. Aine , du Dict. en 23 vol.
(2) Hesselbacb, De ortuet progressa, herniarum; lalinitate donavit Ruland.
150 anatomie chirurgicale.
externe du cordon , et circonscrit en ce sens l’anneau abdominal par un rebord distinct, d’où naît une expansion celluleuse très fine qui descend sur le cordon. La portion interne du fascia est située derrière le cordon ; elle se fixe d’abord solidement au pubis, puis à la moitié interne de l’arcade crurale, mais d’une manière beaucoup moins solide , et descend derrière cette arcade pour former la partie antérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux. Supérieurement elle remonte derrière l’aponévrose du transverse, avec lequel elle se confond intimement ; embrasse le côté interne du cordon , et se réunit au dessus de lui à la portion externe. Le bord interne de l’anneau est moins bien défini que l’externe, la portion interne du fascia transversale étant réfléchie vers le péritoine auquel elle adhère intimement. Ce fasci i peut être suivi en haut jusqu’au diaphragme ; en dedans il passe derrière le muscle droit, et commence à revêtir en ce point le caractère celluleux (1).
En 1806, deux ans après sir A. Cooper, Hesselbach,qui ne paraît pas avoir connu les travaux du chirurgien anglais, décrivait la même membrane sous le nom de ligament inguinal interne, mais avec quelques différences dans les détails. Ainsi, selon lui, c’est un feuillet unique , prenant naissance en dedans à la crête du pubis, derrière le ligament de Gimbernat et l’insertion du petit oblique, depuis l’épine pubienne jusqu’aux vaisseaux cruraux par dessus lesquels il passe ; de là jusqu’à l’épine iliaque ses fibres se réunissent à celles de l’aponévrose iliaque. Il note comme A. Cooper le prolongement qu’il envoie sur les vaisseaux cruraux ; mais il ajoute qu’il adhère assez fermement à la surface interne des muscles transverse et petit oblique ; et dès l’origine de l’aponévrose de ces deux muscles , il se confond avec elle. Il remarque aussi qu’il s’amincit au niveau de l’anneau inguinal externe ; et ses adhérences au bord inférieur de l’aponévrose du petit oblique étant également plus faibles , il offre donc en ce point moins de résistance , et on le trouve même quelquefois déprimé et formant une petite fossette qui bombe du côté de l’anneau inguinal externe. Sa description de l’anneau interne est surtout remaquable. Pour le former, les fibres du fascia s’écartent à droite et à gauche, et constituent aussi deux piliers réunis par en bas , divcrgcns par en haut ; entre ces deux piliers reste une surface plane, recouverte par un mince prolongement du fascia, et qu’il appelle plan crural de l'anneau inguinal interne.
M. J. Cloquet a ajouté à celte description quelques faits importans. Il a trouvé que le fascia transversalis provenait
(t) Traduction do MM. CUassaignac'et Richelot ,p. 2GR.
PB l’aDDOMEN.
en ‘dedans du bord externe du tendon du muscle droit, qui s amincit peu à peu pour se confondre avec lui ; et qu en dehors il recevait un feuillet plus ou moins fort du fascia iliaca. Mais , contre le sentiment d’Hesselbaeli , il pense que c est cnlie 1 anneau abdominal et le muscle droit qu’il a le plus de force ; et il croyait aussi , à tort cette fois , qu’il tirait sa principale origine du tendon du grand oblique réfléchi en arrière pour lui donner naissance. Il est bien démontré aujourd’hui qu il n y a entie ces deux aponévroses aucune continuité de fibres.
Toutefois il est évident que dans d’autres points les descriptions qui précèdent ne sauraient s’accorder. Il faut en accuseï , non l’inexactitude des anatomistes , mais principalement la difficulté des recherches et les variétés individuelles, Chez quelques individus, le fascia transversalis est une simple toile celluleuse , quelquefois fort mince ; chez d’autres , près du muscle di oit , il est formé de faisceaux fibreux très forts , laissant entre eux des ouvertures dont la forme et le nombre sont fort variables ; ces faisceaux sont alors tendus et comme bridés entre le bord postérieur du ligament de Fallope et le bord externe du muscle droit. Il n’est pas rare de rencontrer deux autres faisceaux fibreux , triangulaires , situés derrière le muscle droit , fixés à la partie la plus reculée du bord supérieur du pubis , et qui se rapprochent l’un de l’autre pour se terminer en pointe à la ligne blanche dont ils forment l’extrémité inférieure. C’est à un prolongement de cette nature que M. Breschet a donne le nom de ligament souspubien. M. Bérard a vu, mais plus rarement, une autre lame s’étendre au devant du muscle droit. Enfin M. J . Cloquet , qui a noté le premier la plupart de ces variétés, a trouvé assez souvent le fascia transversalis formé bien évidemment par deux lames aponévrotiques,qui se réunissent au niveau du bord postérieur de l’arcade crurale. De ces deux lames, l’antérieure vient de cette arcade elle-même ; la postérieure n’est que la continuation du fascia iliaca replié sur la paroi antérieure de l’abdomen. Ces deux feuillets ainsi réunis et adossés , remontent ensemble entre le muscle transverse et le péritoine ; ils sont faciles à isoler en dehors de l’anneau abdominal , tandis qu’autour et en dedans de cet anneau ils sont étroitement unis. Quand cette disposition se rencontre , la lame postérieure passe ordinairement derrière le muscle droit pour se porter à la ligne blanche , tandis que l’antérieure se continue avec le bord externe du tendon de ce muscle. L’artère épigastrique est tantôt postérieure , tantôt antérieure, ou bien intermédiaire à ces deux feuillets fibreux.
J’ai insisté sur ces variétés, d’abord parce que quelques unes d’entre elles expliquent comment certains sujets sont atteints si
facilement de hernie directe , bien que les hernies obliques soient beaucoup plus communes; et comment certaines hernies obliques élargissent assez l’anneau abdominal pour l’amener immédiatement derrière l’anneau inguinal , tandis qu’il est des sujets où ce phénomène n’a jamais lieu ; ensuite , afin d’offrir des données positives aux élèves embarrassés de choisir parmi toutes les descriptions qu’ils rencontrent , ou qui , en ayant adopté une sur la foi de leur maître , seraient surpris de trouver des dispositions tout autres sur le cadavre. A cela près , ces détails minutieux d’anatomie descriptive n’ont pas un intérêt bien majeur en anatomie chirurgicale ; le point important est de savoir que le fascia transversalis , continu ou non , forme avec l’arcade crurale une gouttière qui constitue la paroi inférieure du canal inguinal ; que renforcé par des expansions fibreuses des muscles droit et transverse , il fournit au même canal une paroi postérieure solide , perforée seulement par l’anneau inguinal interne.
Cet anneau, d’après la description de sir A. Cooper, ne serait pas une ouverture circonscrite comme l’anneau externe ; il serait formé par la séparation des deux portions du fascia ayant des attaches différentes. Cette séparation n’est nullement démontrée; le fascia dans cet endroit forme une toile continue traversée par le cordon spermatique ; et l’ouverture par laquelle celui-ci s’engage dans le canal n’est pas une simple fente ; mais de La circonférence de l’anneau se détache une lame membraneuse en forme d’entonnoir, qui recouvre le cordon et l’accompagne jusque dans le scrotum.
Il reste maintenant à rechercher les dimensions du canal et des deux anneaux dans l’état normal, ainsi que leurs rapports précis avec les parties environnantes.
Le grand diamètre de l’anneau inguinal , dirigé de haut en bas et de dehors en dedans , a un pouce d’étendue , tandis que celui qui s’étend d’un pilier à l’autre n’a qu’un demi-pouce ; le centre de l’anneau est à 15 lignes de la symphyse pubienne (A. Cooper).
La longueur du canal même chez l’adulte est d’un pouce et demi , quelquefois beaucoup moins , et rarement de 2 pouces. M. Jobert, à qui j’emprunte cette donnée, ajoute qu’il a cru voir assez souvent que le canal du côté droit offrait plus de largeur que le gauche ; ce qui expliquerait jusqu’à un certain point, suivant lui , la plus grande fréquence des hernies de ce côté (1).
Nous devons à sir A. Cooper et à M. J . Cloquet deux tableaux,
(1) Jobert , Trailé des ma l. du canal intcttinal , t. II , p. SW2.
t>E l’abdomen.' 153
dressés d’après des mesures prises sur un grand nombre de sujets bien conformés. Voici d’abord celui de sir A. Cooper :
Hommes. Fetnmen
De la symphyse à l’épine iliaque antéro-
supérieure . 5 pouces 3/4 6 pouces
— à l’épine du pubis. ... 1 1/8 1 3/8
— au bord interne de l’an¬
neau inguinal . 0 7/8 1
— au bord interne de l’an¬
neau abdominal. ... 3 — 3
— à l’artère épigastrique
sur le bord interne de
l’anneau abdominal. . 2 3/4 2 7/8
Voici maintenant les résultats de M. J. Cloquet :
De la symphyse à l’épine iliaque . S p. 6 lig. 6 p. I g.
— à l’épine du pubis. ..... 1 2 1 4
— au bord int. de
l’ann. inguinal . 0 10 0 11
— au bord int. de
de l’ann. abdom . 3 4 3
— à l’épigastrique en dedans
de l’anueau abdom. . . 2 10 3
Il y a dans ces moyennes des différences inévitables; et il importe surtout pour les bien apprécier de se souvenir que le pouce anglais employé par sir A. Cooper ne vaut que 11 de nos lignes. En combinant l’étendue du grand diamètre de l’anneau inguinal avec les mesures ici relatées, on voit que la moyenne longueur du canal serait chez l’homme d’environ 14 lignes ; chez la femme , de 13 lignes selon A. Cooper, de 16 selon M. J. Cloquet (1) ; et si l’on songe que l’anneau inguinal n’a pas un pouce de grand diamètre chez la femme , ce qui alonge encore le canal ; que celui-ci est plus étroit, ne livrant passage qu’au ligament rond, on aura quelques unes des raisons qui rendent les hernies inguinales beaucoup plus rares chez la femme que chez l’homine. Le corps du pubis est plus large de 2 à trois lignes chez la femme, en sorte que l’anneau inguinal se porte chez elle beaucoup plus en dedans de l’épine pubienne que chez l’honune. Suivant M. Cloquet , dont les mesures sont plus fortes ici que celles de sir A. Cooper, le bord interne de l’anneau inguinal se trouverait à 4 lignes plus en dedans que l’épine du pubis chez l’homme , à 5 chez la femme. Lois même que la moyenne serait un peu
(1) Hosselbach mesurant l’espace compris entre le pilier externe de l’anneau inguinal et le pilier interne de l’anneau abdominal, a trouvé chez l’homme 10 lign.
exagérée, c’est là une des données les plus importantes de l’hisJ toire anatomique de la hernie inguinale.
Le fascia transversale est doublé en arrière par le tissu cellulaire sous-péritonéal , et enfin par le péritoine même , sur la disposition duquel je reviendrai dans un moment.
Le canal inguinal est traversé par le cordon spermatique. Les élémens de celui-ci , épars dans l’abdomen , ne se réunissent et ne forment un cordon véritable qu’après avoir traversé l’anneau abdominal. On y trouve trois artères, des veines correspondantes, des lymphatiques, des nerfs, le canal déférent, et enfin diverses enveloppes (1).
Les artères sont : Y artère spermatique, née de l’aorte ou de la rénale , spécialement destinée au testicule ; 2° Y artère déférente , née près du vestige ligamenteux de l’artère ombilicale, et divisée en deux ordres de branches dont les unes descendent vers la vésicule séminale; les autres remontant sur le canal déférent , se continuent dans toute la longueur du cordon spermatique ; 3° Y artère crémaslérique ou du cordon, née de l’épigastrique au moment où celle-ci passe au côté interne de l’anneau abdominal.
Les veines suivent la même direction que les artères ; seulement les veines spermatiques présentent des particularités importantes à connaître. Abouchées , la droite avec la veine cave , la gauche avec la veine rénale , elles ne présentent alors qu’un tronc unique; mais au dessous du rein elles se divisent en branches nombreuses anastomosées ensemble et formant ce qu’on appelle le plexus pampiniforme ; après quoi elles redeviennent simples et pénètrent avec leur artère dans l’anneau abdominal. La distribution ultérieure de tous ces vaisseaux trouvera sa place dans la description du testicule.
Les vaisseaux lymphatiques accompagnent les veines spermatiques et vont se jeter dans les ganglions lombaires.
Les nerfs sont : 1° la branche de terminaison du nerf génitocrural, appelé par A. Cooper nerf crémastérique ; 2° le plexus spermatique , fourni par le grand sympathique , et recevant une partie de ses filets des plexus rénal et aortique , l’autre partie du plexus hypogastrique ; les premiers accompagnent l’artère spermatique, les seconds l’artère et le canal déférens.
Enfin le canal déférent, né de la queue de l’épididyme, remonte vers le canal inguinal , et aussitôt après avoir franchi l’anneau abdominal , quitte les vaisseaux spermatiques , croise le bord du psoas , et descend dans le bassin , placé d’abord sur la partie
(1) A. Cooper, Anatomie du («tticult, trac!, de MU. CUusaignae et Richelot, p. aie et fuir.
DE L’ABDOMEN. ISS
latérale de la vessie , puis derrière elle et entre les vésicules séminales jusqu’à la prostate.
Les rapports de ces divers élémens dans le canal inguinal sont les suivans : le canal déférent, avec sa veine et son artère, est situé à la partie postérieure du cordon , et séparé par un certain intervalle de la veine et de l’artère spermatique, avec lesquelles sa forme arrondie et sa résistance ne permettent pas de le confondre ; l’artère spermatique est en avant , enveloppée par les ramifications de sa veine ; l’artère crémastérique est plus superficielle encore.
En pénétrant dans le canal , artères , veines , canal déférent , etc. , se réunissent en un faisceau unique qui reçoit des enveloppes spéciales de toutes les couches qu’il traverse. Nous verrons à l'article du développement du testicule, que le péritoine constitue de dedans en dehors la première de ces couches , et qu’il forme en effet chez le fœtus une enveloppe séreuse au cordon ; mais cette enveloppe a disparu chez l’adulte , on laisse tout au plus quelques vestiges que nous étudierons plus tard ; et la première qui reste est fournie par le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce n’est pas à proprement parler une gaine membraneuse ; ce tissu cellulaire se trouve réparti entre les vaisseaux et les nerfs du cordon ; citez les sujets gras , il est susceptible de se charger de graisse, comme la couche sous-péritonéale dont il tire son origine.
Une première et véritable enveloppe fibreuse est formée au cordon par le fascia transversalis. Nous avons vu en effet que ce fascia n’est pas perforé par une simple fente ou déchirure, mais qu’il offre un prolongement en forme de doigt de gant qui accompagne le cordon jusque dans le scrotum.
Une deuxième est constituée par le muscle crémaster ; mais elle n’offre pas toujours la même disposition. D’après plusieurs anatomistes, le cordon passerait sous le bord inférieur du transverse et ne lui emprunterait pas de fibres ; le crémaster ne serait autre chose que l’épanouissement de quelques fibres du petit oblique , entraînées par la descente du testicule et du cordon spermatique. D’autres pensent que le transverse y participe ; et enfin , dans l’une et l’autre opinion, il se trouve des auteurs qui veulent que le petit oblique , ou le transverse avec lui , forme un véritable anneau musculaire autour du cordon (1). D’autres enfin donnent au crémaster une existence indépendante. Winslow est peut-être celui qui en a le mieux décrit les attaches. « Il prend naissance, dit-il, en partie de la bande ligamenteuse de Fallope,
(1) Voyez Rougemont, trad. du Traité det herniei de Richtcr, l. I, p. 39.
en partie du bord inférieur du petit oblique ; c’est par là qu’il paraît quelquefois naître de l’épine de l’os des îles. Il semble que le muscle transverse contribue un peu à sa formation. » Sir A. Cooper lui attribue aussi des points d’insertion à la partie inférieure de la gaine du muscle droit ; et Scarpa, chez plusieurs sujets, a vu quelques unes de ses fibres naître du pubis même près du pilier supérieur de l’anneau. Toutes ces variétés peuvent se rencontrer; il paraît que sir A. Cooper a rencontré lui-même l’anneau complet formé par le transverse. « Quelquefois , dit-il, une portion du muscle transverse descend de son tendon par un trajet demi-circulaire pour s’insérer dans le fascia transversale derrière le cordon spermatique , et dans le ligament de Poupart. C’est cette insertion circulaire du transverse qui est la cause de l’étranglement, dans la hernie inguinale, dans le trajet du canal et près de l’anneau abdominal (1). »
Cette conséquence est trop exclusive ; et l’étranglement dans le canal pourrait aussi bien venir d’une disposition annulaire du petit oblique. Mais de tout ceci il résulte deux choses : 1° que les origines du crémaster varient beaucoup , et cpie tantôt il ne recouvre que la moitié antérieure du cordon , tantôt qu’il l’embrasse également en arrière ; 2° qu’il y a chez certains sujets jusqu’à trois anneaux où peut siéger un étranglement spasmodique, l’anneau inguinal externe, et ceux du muscle petit oblique et du transverse.
Enfin le cordon arrivé à l’anneau inguinal externe reçoit une nouvelle gaine fibreuse déjà signalée , qui s’attache au contour de cet anneau. Je ne suivrai point pour le présent son trajet ultérieur et les enveloppes plus superficielles qui se joignent aux précédentes ; nous nous en occuperons à l’article du scrotum.
Tel est le canal inguinal dans l’état naturel. On voit que, non seulement dans toute son étendue, mais plus encore dans l'étendue de ses deux orifices, ce qui fait un espace de près de deux pouces et demi de largeur, la paroi abdominale est plus faible que partout ailleurs, prédisposition manifeste aux hernies. Par quels points maintenant les hernies font-elles irruption, quels sont leurs rapports avec les diverses parties du canal? C’est ce que nous allons examiner.
Si l'on examine la paroi abdominale , vis-à-vis le canal inguinal , par sa face péritonéale , on voit que celle-ci est divisée en trois petites fossettes par deux saillies assez distinctes. La première iossette , dite inguinale externe, répond directement à l'anneau abdominal ; on y voit , chez beaucoup d’individus, une dé-
(1) A. Cooper, ouvr. cité, p. 418.
de l’abdomen. 157
pression conique du péritoine qui a la forme d’un petit entonnoir et envoie souvent dans le cordon, au devant des vaisseaux spermatiques, un prolongement blanchâtre (.T. Cloquet). C’est par laque se font les hernies les plus fréquentes, appelées hernies obliques ou inguinales externes. La saillie qui la borne en dedans est formée par l’artère épigastrique, laquelle , comme on voit, se trouve toujours en dedans du collet de la hernie oblique; mais je reviendrai plus tard sur ce rapport important.
La deuxième fossette est placée entre l’artère épigastrique et une autre saillie formée par l’artère ombilicale oblitérée ; on l’appelle fossette inguinale interne y elle répond au canal proprement dit; les hernies qui sc font par cet endroit s’appellent hernies inguinales internes , et elles sont presque toujours en dedans de l’artère épigastrique.
Enfin la troisième fossette se trouve entre l’artère ombilicale et le bord externe du muscle droit ; on lui a donné le nom de fossette vésico-in guinale ou vésico-puhiennej elle répond à l’anneau inguinal externe et même un peu plus en dedans ; les hernies qui se font en ce point portent le nom de hernies directes. Il faut ajouter toutefois que cette triple division n’existe que pour le scalpel; sur le vivant, les chirurgiens ne distinguent que des hernies obliques et des hernies directes ; encore nous verrons que le diagnostic différentiel de ces deux variétés n’est pas toujours facile.
j Au reste , l’existence de ces trois fossettes n’est pas constante. M. J. Cloquet n’en admet déjà que deux, l’une interne plus petite, séparée en dedans de celle du côté opposé par l’ouraque ; l’autre externe séparée de la première par le ligament ombilical. La saillie formée par l’artère épigastrique est en effet assez peu sensible chez la plupart des sujets. De même aussi l’enfoncement du péritoinequi indique l’entrée des vaisseaux spermatiques dans le canal ne se trouve pas toujours au même endroit. Assez souvent il répond au sommet de la fossette moyenne, et alors en réalité il n’y en a que deux, comme le veut M. J. Cloquet; mais, suivant cet habile anatomiste lui-même, chez la plupart des individus il demeure plus en dehors. Bien plus , on le rencontre quelquefois à cinq ou six lignes en dehors de l’ouverture du fascia transversale, et même couché au devant des vaisseaux spermatiques dans la fosse iliaque, où probablement il était remonté. Enfirf ce qui change aussi beaucoup l’aspect de cette portion du péritoine , ce sont les fréquentes variétés du ligament ombilical.
Tantôt il est très écarté de celui du côté opposé et très éloigné de la paroi antérieure du ventre; le repli du péritoine
qu’il soutient est fort grand et les fossettes qu’il sépare sont très profondes ; tantôt il est pour ainsi dire accolé aux parois abdominales ; le repli péritonéal existe à peine et les fossettes sont peu marquées. M. J. Cloquet l’a trouvé le plus souvent derrière l’artère épigastrique ; et alors il ne saurait évidemment y avoir que deux fossettes ; dans d’autres cas, il l’a rencontré à un pouce ou un pouce et demi plus en dedans qu’elle, et passant derrière le ligament de Gimbernat. Ainsi sa position varie ainsi que ses rapports dans les hernies inguinales internes et crurales ; il est toujours placé en dedans du collet des hernies inguinales externes.
Lorsque la hernie se fait jour à travers l’anneau abdominal, elle ne trouve pas à proprement parler d’obstacle direct ; le prolongement en entonnoir du fascia transversalis n’étant occupé que par les vaisseaux du cordon réunis par du tissu cellulaire , il est assez facile aux intestins poussés au dehors de refouler ce tissu cellulaire , de dilater l’anneau, et de glisser en conséquence dans l’enveloppe fibreuse du cordon même. Les vaisseaux spermatiques se trouvant placés dans l’abdomen en arrière des intestins et du péritoine , la hernie se trouve naturellement au devant d’eux , et à plus forte raison du canal déférent situé plus en bas et en arrière. On avait même voulu faire de cette position du cordon en arrière , un signe pathognomonique de la hernie oblique ; mais lorsque la hernie est volumineuse et ancienne , elle disjoint , elle éparpille les vaisseaux du cordon, dont elle n’est séparée que par du tissu cellulaire ; alors on trouve tout ou partie de ces vaisseaux au devant du sac herniaire, ce qui détruit toute la valeur de ce prétendu signe. Dans cette dislocation des élémens du cordon , le cas le plus commun est de voir le canal déférent placé au côté interne du sac herniaire: ce qui est assez facile à concevoir, puisque ce canal tire son origine d’un point beaucoup plus rapproché de la ligne médiane que la plupart des hernies ; mais on l’a vu aussi se placer en avant du sac ; et les chirurgiens n’ont pas assez insisté sur les causes de ces déplacemens singuliers.
On distingue généralement deux degrés dans la hernie oblique; ou bien elle est encore dans le canal inguinal , ou bien elle est dans le scrotum ; de là les noms de bubonoeèle et d’oschéocèle. Si celte distinction suffit pour la médecine opératoire, il n’en est pas de même pour la pathologie ; et j’établis ici quatre degrés , savoir : 1" lorsque la hernie fait saillie seulement à travers l’anneau abdominal ; c’est ce que je nomme hernie commençante. Ce premier degré existe dans la plupart des cas , et dans la plupart des cas il est méconnu , chose d’autant plus fâcheuse que rien n’est plus facile alors que de s'opposer aux. progrès ultérieurs delà
de l’abdomen. 159
hernie et d’en obtenir la cure radicale ; 2° lorsque la hernie occupe le canal inguinal ; hernie interstitielle ; 3° lorsque la hernie fait saillie par l’anneau ; je transporte à cette variété le nom de bubonoeele; la hernie alors est petite , arrondie ; elle s’étrangle plus facilement, attendu qu’elle a moins dilaté les anneaux, et emporte aussi plus de chances de gangrène ; les praticiens la reconnaissent sous le nom de hernie marronnée , et ils savent que l’opération est plus urgente alors que dans tout autre cas ; 4° enfin la tumeur est descendue dans le scrotum, et se nomme alors oschéocèle.
Le plus souvent la hernie parcourt successivement ces quatre degrés ; ainsi un individu fait un effort et sent un craquement dans la région inguinale ; il n’y voit rien d’abord ; ce n’est qu’après huit ou quinze jours qu’il aperçoit une petite tumeur sortant de l’anneau ; et plus tard encore le bubonoeele se transforme en oscliéocèle. Mais cette succession est surtout remarquable, et si constante que je ne l’ai jamais vu manquer, dans les hernies que j’appelle spontanées ou consécutives ; c’est-à-dire une hernie inguinale à droite ou à gauche , survenant sans cause connue , par suite d’une hernie de même nature siégeant déjà de l’autre côté. Mais pour les hernies accidentelles ou dont la cause est bien manifeste , assez souvent les intestins descendent d’un seul coup dans le canal ; j’en ai vu même quelques unes se prononcer tout de suite au troisième degré ; et quelquefois alors la hernie s’étrangle au moment même où elle se produit. Mais je n’ai jamais Vu la hernie accidentelle arriver brusquement dans le scrotum*
Chacun des trois premiers degrés peut persister plus ou moins long-temps ; j’ai vu même la hernie interstitielle se développer jusqu’à acquérir le volume de la moitié du poing, et durer depuis longues années sans jamais avoir fait saillie par l’anneau inguinal ; mais d’autres fois, après s’être ainsi fait un nid dans le canal inguinal , elle finit par le quitter ; et l’on reconnaît facilement ces cas à la dilatation de la paroi antérieure du canal. Je pense que ce long séjour, ce développement considérable dans le canal, sont la cause essentielle de la dislocation des vaisseaux du cordon ; la hernie ne se forme son nid qu’en refoulant, qu en dilatant toutes les parties qui l’avoisinent , et les vaisseaux spermatiques unis seulement par du tissu cellulaire se laissent séparer les uns des autres avec la plus grande facilite.
On comprend d’ailleurs comment la hernie s’arrête ainsi en divers points, attendu qu’à chaque pas qu’elle fait, elle a besoin : 1° d’entraîner une plus grande portion du péritoine; 2“ de refouler le tissu cellulaire du cordon ; 3“ mais surtout de dilater sa tunique fibreuse.
160 ÀNATÔMIE CHIRURGICALE.
Par ce qui vient d’être dit , on peut juger de la confiance que méritent les bandages herniaires appliqués sur l’anneau externe, suivant la méthode ordinaire. Ils transforment lebubonocèle ou l’oscliéocèle en hernie interstitielle , et préviennent uniquement le danger de l’étranglement à l’anneau externe ; mais nullement celui de l’étranglement par le collet du sac et par l’anneau abdominal , plus fréquent à beaucoup près. Tous les procédés sanglans de cure radicale qui ne bouchent que l’orifice externe du canal sont sujets au meme reproche ; tels sont ceux de MM. Bonnet et Mayor ; tel est même celui de M. Gerdy , mieux raisonné que les deux autres , mais qui, n’obturant le canal que dans une étendue de 4 lignes , laisse encore une large place à la hernie interstitielle. Dans les cas de hernies obliques où le canal est conservé , le moyen le plus simple et le plus efficace à la fois est l’application d’une pelote qui mette en contact les deux parois du sac péritonéal dans toute l’étendue du canal et des anneaux , ou au moins dans toute l’étendue du canal et de l’anneau abdominal , pour en procurer l’adhésion par l’effet de la compression. J’ai déjà obtenu par ce moyen d’assez nombreuses guérisons ; j’en ai vu une entre autres produite en un an sur un vieillard de 68 ans.
La hernie inguinale directe trouve moins de facilité à se faire que la hernie oblique. Il faut qu’elle rompe le fascia transversale , ce qui est très rare , ou qu’elle le distende et le pousse devant elle , ce qui ne se peut qu’à la longue ; et sir A. Cooper a trouvé dans le plus grand nombre de ces cas que cette hernie coexistait avec des maladies de l’urètre. 11 dit aussi n’avoir jamais vu la hernie directe acquérir un volume aussi considérable que la hernie oblique ordinaire. J’ai vu un certain nombre de ces hernies ; et il ne m’a pas paru que leur volume offrît une différence bien notable.
Du reste il faut dire que, sur le vivant , il est quelquefois très difficile de s’assurer si la hernie est réellement directe , ou si c’est une hernie oblique qui a dilaté les anneaux au point de les rendre parallèles. L’anneau abdominal dans tout son contour, l’anneau inguinal du côté des fibres collatérales externes, sont généralement si faciles à agrandir par une faible traction du doigt, que l’on conçoit à peine comment leur élargissement n’est pas plus commun dans les hernies. Chez certains sujets, il a lieu à un degré qui passe toute mesure. J’ai vu les deux anneaux tellement agrandis que les quatre doigts de la main pénétraient parallèlement dans l’abdomen par cette large ouverture. Chez d’autres sujets, le côté externe de l’anneau prête moins; le pilier inférieur cède davantage , tellement qu’il semble avoir disparu. J’ai
DE l’aBDOMEN. ièi
rencontré assez souvent, et j’ai fait voir dans mes cours publics des sujets atteints de hernies , chez lesquels le doigt, introduit dans 1 anneau externe, ne rencontre de circonférence fibreuse qu en haut, en dehors et -en dedans ; en bas le doigt appuie directement sur l’os pubis, sans aucun intermédiaire sensible ; ce qui m a fait dire qu’alors 1 anneau était demi-osseux et clemi-fibreux. C’est sans doute dans ces cas , déjà mentionnés plus haut, que M. J. Cloqnet a vu les fibres de l’anneau décomposés et descendant en s’éraillant au devant de la tumeur herniaire; quoi qu’il en soit, la disparition apparente du pilier inférieur est importante à noter, parce qu’elle constitue un des plus grands obstacles à 1 exacte contention de la hernie par le bandage.
Il est facile maintenant de prévoir quelles seront le plus ordinairement les enveloppes de ces deux sortes de hernies. A part la peau et les couches sous-cutanées sur lesquelles je reviendrai à l’article du scrotum , et qui sont communes d’ailleurs à toutes ces hernies , la hernie oblique renfermée encore dans le canal a pour enveloppes :
1° L’aponévrose du grand oblique ; 2° le crémaster ; 3° la gaine fibreuse du cordon provenant du fascia transversalis ; 4° le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 5° le sac herniaire.
Lorsqu’elle fait saillie par l’anneau inguinal , la portion saillante n’est plus recouverte par l’aponévrose du grand oblique, mais par la tunique fibreuse que celle-ci envoie au cordon spermatique.
La hernie directe non encore sortie par 1 anneau a pour enveloppes :
1° L’aponévrose du grand oblique; 2° quelquefois le musclé crémaster, lorsque la hernie a fait effort par la fossette inguinale interne ; souvent celte enveloppe n’existe pas ; 3“ l’aponévrose du muscle transverse réunie au fascia transversalis; quelquefois ces deux lames forment deux enveloppes isolées ; 4° le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 5° le sac herniaire.
Échappée de l’anneau, la hernie directe ne fait qu’échanger l’enveloppe fournie par l’aponévrose clu grand oblique contre la tunique fournie au cordon par cette aponévrose.
Sir A. Cooper pense que la hernie peut se faire par rupture du fascia transversalis et de l’aponévrose du muscle transverse ; alors la hernie serait réduite à trois ou quatre enveloppes. M. A. Kev a rencontré une hernie directe recouverte par ces deux feuillets fibreux, mais si intimement confondus, qu’il n'existait entre eux aucune trace saisissable de démarcation (1).
(i) Motei du Traité fat herniet de sir A. Cooper, trad. eité*, p, m.
Il y a loin de là aux nombreuses couches admises dans ces derniers temps par quelques anatomistes ; suivant eux, la hernie oblique interstitielle n’aurait pas moins de neuf enveloppes, à pari les couches sous-cutanées, savoir : 1° les libres en sautoir du grand oblique; 2° l’aponévrose du même muscle ; 3° un fascia intermusculaire siégeant entre le grand et le petit oblique ; 4° le crémaster ; 5° le fascia intermusculaire du petit oblique et du transversc ; 6 ' la gaine du fascia transversale ; 7° le fascia propria ; 8° le tissu cellulaire du péritoine ; 9° le sac herniaire. Hors de l’anneau , les deux premières enveloppes seraient remplacées par la gaine du cordon fournie par cet anneau , et le nombre des enveloppes réduit à huit.
Pour la hernie directe, derrière l’anneau elle aurait treize enveloppes ; 1° les fibres en sautoir ; 2° la gaine de l’anneau externe ; 3° le pilier interne de l’anneau ; 4° le fascia intermusculaire des deux obliques; 5° l’aponévrose du petit oblique ; 6° le fascia intermusculaire du petit oblique et du transverse ; 7° l’aponévrose du transverse; 8° le tendon des muscles petit oblique et transverse du côté opposé ; 9° l’épanouissement externe du mqscle droit (fascia transversalis) ; 10° le fascia propria ; 11° une nouvelle couche formée par l’épanouissement de l’ouraque ; elle n’existe d’ailleurs qu’en dedans de l’artère ombilicale , en sorte que dan? les hernies directes situées en dehors de cette artère, elle manque ; 12° la couche celluleuse du péritoine ; 13° le sac herniaire. — Hors de l’anneau , les huit premières de ces couches sont; réduites à quatre , savoir : 1° la gaine de l’anneau inguinal ; 2° le fascia intermusculaire des deux obliques ; 3° le crémaster ; 4° le fascia intermusculaire du petit oblique et du transverse ; en sorte qu’au total il n’y aurait plus que neuf tuniques (1).
Je n’aurais pas cru nécessaire de faire mention de cette doctrine étrange, si M. Velpeau ne lui avait donné en quelque sorte l’appui de son autorité. Mais dès qu’elle se trouve ainsi exposée aux élèves sous la protection d’un nom recommandable , il faut bien s’y arrêter, et faire voir en peu de mots qu’elle est à la fois et mal fondée en anatomie, etsurtoutdangereuse en pratique. Malfondée en anatomie; car évidemment les fibres en sautoir et l’aponévrose du grand oblique ne forment qu’une seule couche ; le crémaster provenant à la fois le plus souvent, malgré les dires contraires, du petit oblique et du transverse, le fascia intermusculaire du petit oblique et du transverse est perdu dans ce petit muscle et ne forme point de couche à part ; et enfin ces lames spéciales for-
(l) Velpeau, Anal, chir., lnlrodttclion.it. Ixxxiv.
oe l’abdomen. 465
niées par le tendon des muscles petit oblique et transverse du côté opposé; par le fascia propria indépendant du tissu cellulaire du péritoine , etc. , peuvent être considérées comme fabriquées artificiellement par le scalpel ; encore chez la plupart des sujets le tissu cellulaire manquerait au scalpel pour les fabriquer. Dangereuse en pratique ; car il est de fait que le bistouri ne rencontre jamais ces prétendues enveloppes des hernies , et que le praticien qui croirait avoir huit, neuf et treize couches à traverser pour arriver à l’intestin , paierait souvent bien cher une semblable crédulité.
Je n’admets pas même ces couches, plus vraisemblables que les autres, provenant de ces minces lames de tissu cellulaire qui séparent les muscles larges du bas-ventre, et qu’on appelle fascias intermusculaires. En supposant que ces lames descendissent assez bas pour être comprises dans les enveloppes herniaires, elles seraient tellement amincies qu’on ne pourrait les retrouver. Il n’en est pas de même de la couche fournie par le tissu cellulaire souspéritonéal ; mais la texture de ce tissu nous montre comment il accompagne les hernies les plus enfoncées dans le scrotum. En effet, partout uni au péritoine pariétal, il est assez souple et extensible pour le suivre dans tous ses déplacem ens ; ainsi chez le fœtus, lorsque le testicule descend dans le scrotum , on sait que la tunique vaginale se forme avec la portion du péritoine qui était primitivement dans la région ilio-lombaire ; ainsi encore on voit quelquefois le cæcum descendre dans le scrotum, entraînant avec lui le repli du péritoine qui le fixait dans la région iliaque. Or dans tous ces cas le tissu cellulaire sous-séreux accompagne le péritoine, sans autre altération qu’un alongemen t considérable, proportionné à l’étendue du déplacement de cette membrane (1).
Toutefois, lorsque le chirurgien , dans un étranglement herniaire siégeant à l’anneau abdominal, veut mettre à nu directement le siège de l’étranglement sans découvrir la hernie même, comme quelques uns l’ont proposé , il est bon de rappeler que chaque couche musculeuse est séparée par une lame celluleuse ; et chez les sujets bien pourvus d’embonpoint, j’ai vu ce tissu cellulaire se charger d’une assez grande quantité de graisse , principalement entre le petit oblique et le transverse.
Il nous reste à présent, pour compléter l’histoire du canal inguinal et de ses hernies, et surtout pour éclairer la question du débridement, à fixer d’une manière précise les rapports de l’artère épigastrique.
L’artère épigastrique naît du côté interne de l’iliaque externe,
(1) Searpa, Traité pratiqué de » hernies, tnul. franç., p. 55.
à deux ou trois lignes du ligament de Poupart , quelquefois plus haut et jusqu’à un demi pouce et un pouce au dessus de ce ligament. Elle marche d’abord transversalement en dedans, et, parvenue au dessous du cordon spermatique chez l'homme , du liga- ' ment rond chez la femme , elle se porte obliquement en haut et en dedans, en faisant avec l’horizon un angle de 45°, et croisant perpendiculairement l’axe du canal inguinal jusqu’au bord externe du muscle droit , au delà duquel sa distribution a été décrite. Dans tout ce trajet elle est placée derrière le fascia transversales , dans la couche celluleuse sous-péritonéale. En se recourbant pour prendre une direction oblique , elle décrit une espèce d’anse à concavité supérieure, qui répond à l’anse à concavité inférieure que représente le cordon spermatique ou le ligament rond. Il faut observer toutefois que l’entrecroisement de ces deux organes avec l’épigastrique n’a pas lieu précisément au niveau de l’anse artérielle , mais un peu au dessus (Cruveilliier) ; et de même l’artère n’est pas exactement en contact avec le côté interne de l’anneau abdominal. D’après les mesures données par A. Cooper, elle se trouverait à trois lignes environ plus en dedans chez l’homme , à une ligne et quart chez la femme. Hesselbacli est toutefois d’un avis opposé; selon lui cette artère est plus éloignée de l’anneau abdominal chez la femme que chez l’homme; sur un sujet qu’il avait sous les yeux, elle en était à un demi pouce.
Près de son origine ou plutôt au niveau de son anse , l’artère fournit constamment trois petits rameaux; 1° V arlcrc du cordon qui pénètre aussitôt dans le canal inguinal ; 2n une petite artériole qui longe la partie interne de l’arcade fémorale , et vient s’anastomoser derrière la symphyse avec le rameau du côté opposé ;3°un rameau qui coupe perpendiculairement la branche horizontale du pubis et va s’anastomoser avec l’obturatrice. C’est ce dernier rameau qui constitue le tronc même de l’obturatrice , quand celle-ci vient de l’épigastrique. Enfin quelquefois du même point naît aussi la circonflexe interne qui vient ordinairement de la fémorale profonde. Mais on voit que toutes ces artères secondaires naissent au dessous de l’anneau abdominal, et qu’on ne pourrait les léser qu’en débridant en bas, procédé contre-indiqué et par la présence du cordon et par celle du tronc épigastrique même.
L’artère épigastrique est sujette à peu de variétés. Quelquefois, lorsqu’elle naît d’un tronc commun avec l’obturatrice, elle ne s’en sépare qu’à un demi pouce en dedans de l’artère iliaque ; mais ceci ne change rien à ses rapports avec l’anneau. Il en est autrement dans le cas suivant , qui paraît très rare , et qu’Hes-
DU l’aüDOMEN.
«elbach a observé une seule fois sur une femme qui portait une hernie inguinale interne ; le tronc commun venait de l’iliaque interne a un demi pouce au dessus du ligament de Fallope ; il se portait obliquement en bas et en dedans par dessus la veine iliaque, et après un pouce de trajet formait brusquement un coude pour gagner le trou obturateur ; l’artère épigastrique naissant de ce coude au dessus de la branche horizontale du pubis , se portait transversalement en dedans derrière le collet du sac herniaire, et remontait au côté interne de ce collet, immédiatement en arrière du ligament ombilical auquel elle était étroitement collée.
Eu général elle est placée entre le fascia transversale et le péritoine ; mais quelquefois M. J. Cloquet l’a vue traverser le premier et se placer au devant de lui ; d’autres fois elle le traverse de distance en distance de manière à être alternativement en avant et en arrière, etc.
Chez la plupart des sujets on rencontre deux veines épigastriques, placées au côté interne de l’artère, et s’ouvrant séparément ou par un seul tronc dans la veine iliaque externe. Assez souvent elles se réunissent à la veine obturatrice, et par leurs anastomoses avec ses divisions forment un plexus veineux qui couvre l’orifice supérieur du canal crural. D’autres fois il n’y en a qu’un ; et dans un cas de ce genre, Hesselbach a vu la veine placée près de l’artère, mais à son côté externe.
Ces vaisseaux se trouvant généralement au côté interne de la hernie oblique, au côté externe de la hernie directe, il semble qu’il reste au moins deux côtés sur lesquels on porterait le bistouri sans crainte. Mais comme, lorsque le collet de la hernie est un peu rapproché de l’anneau abdominal, nous n’avons aucun moyen assuré de distinguer si elle est directe ou oblique, et conséquemment si l’artère épigastrique est en dedans ou en dehors, il s’ensuit qu’il ne reste de libre que le côté supérieur, et c’est en effet directement en haut que l’on conseille généralement de pratiquer le débridement. Scarpa a opéré par cette méthode plusieurs cadavres qui avaient des hernies inguinales , soit internes , soit externes , en dirigeant son incision le long d’un fil qui , partant de la partie supérieure de l’anneau, était tendu parallèlement à la ligne blanche; chez tous , il laissa constamment l’artère épigastrique intacte, lors même qu’il prolongeait son incision jusqu’à un pouce au dessus de l’anneau.
Je ne peux toutefois omettre deux remarques assez importantes ; d’abord , lorsque le col de la hernie se trouve à plus d’un pouce en dehors de l’anneau inguinal, il ne reste aucun doute sur la réalité d’une hernie pbliquc , et alors le débridement en
haut et en dehors est certainement le procédé le plus sur ; ensuite , ce qui fait le danger de l’opération telle qu’on la fait ordinairement, c’est que pour arriver à l’anneau abdominal ou au siège de l’étranglement , on se borne à introduire le doigt à travers l’anneau inguinal pour servir de conducteur au bistouri, et l’on fait agir l’instrument à une profondeur considérable, sans avoir les parties sous les yeux. Cette manière de faire n’a qu’un seul motif à alléguer en sa faveur , savoir : la crainte , si l’on divise l’aponévrose du grand oblique et les muscles sous-jacens jusqu’à l’anneau interne, de trop affaiblir la paroi abdominale et d’exposer le malade à une nouvelle bernie. Cette crainte est mal raisonnée ; en effet , après tout débridement des anneaux, et surtout si la 1 iernie les a déjà rapprochés, la récidive est à peu près inévitable , et la hernie un peu plus forte qu’aupai avant. Déjà Scarpa , dans sa seconde édition , approuvait la conduite de quelques praticiens qui introduisent d’abord une sonde cannelée mince en la dirigeant du bout du doigt , pour conduire dessus un bistouri droit boulonné et inciser de dehors en dedans. Mais cette incision avec le bistouri droit boutonné est encore incertaine et aveugle ; je voudrais que l’on divisât couche par couche l’aponévrose du grand oblique , le petit oblique , le transverse et enfin le fascia transversalis , avec les mêmes précautions que l’on divise les couches superficielles qui recouvrent le sac herniaire. De cette manière on arriverait jusqu’à l’artère épigastrique , facile alors à reconnaître , et l’on saurait à coup sûr de quel côté porter le débridement.
M. Amussat a depuis long-temps décrit dans ses cours et appliqué sur le vivant un procédé analogue ; et M. Colliex, qui en a fait depuis le premier temps de sa méthode , a mis hors de doute sa supériorité sur l’incision ordinaire (1).
Mais en conseillant ce procédé qu’indiquent à la fois l’anatomie et la saine chirurgie , je fais une réserve pour la méthode de dilatation tentée par Arnaud, vantée ensuite par Leblanc, et adoptée par Lecat et plusieurs chirurgiens du dix-huitième siècle (2). Lorsqu’on lit les faits publiés à l’appui de cette méthode et les misérables objections théoriques qui l’ont cependant fait oublier, on se prend d’une profonde pitié pour une science qui
(1) Le procédé de M. Amussat a été décrit, mais d'une manière assez confuse, dans la thèse inaugurale de M. Pelouey. Paris, 1820, n° 2CG. — Voyez aussi Colliex, Nouvelle méthode pour l'opération de la hernie étranglée. Par s, 1833.
(2) M. Amussat a cherché à combiner la dilatation avec le débridement par le bistouri. Après avoir divisé les premières fibres do Panneau, il y introduit le doigt, et dans la plupart des cas cola suffit pour faire cesser l'étranglement. — Tlelouey, Thète citée.
traite ainsi ses plus heureuses découvertes , et pour l’humanité dont on joue si légèrement les intérêts.
Je n’ai que peu de mots à ajouter touchant le canal inguinal chez la femme. Il est plus long que chez l’homme, comme il a été dit ; il est également plus étroit, n’ayant à livrer passage qu’au ligament rond de l’utérus. Sa direction , qui suit ordinairement celle de l’arcade crurale, est un peu moins oblique en dedans et en bas dans le sexe féminin ; et enfin on n’y rencontre aucun vestige du muscle crémaster, en sorte que la hernie inguinale oblique a chez la femme une enveloppe essentielle de moins.
5° Du canal crural.
Si l’on examine le bassin d’un squelette préparé avec ses ligainens, on remarque de chaque côté une large ouverture irrégulièrement triangulaire, circonscrite en haut par le ligament de Fallope , appelé aussi pour cette raison arcade crurale ; en dehors par l’os ilium , et en bas par le pubis. Ce triangle présente à peu près cinq pouces de base sur un pouce de hauteur ; les viscères abdominaux s’y précipiteraient inévitablement si cette large brèche n’était fermée par divers organes. Voici comment la nature a disposé les moyens obturateurs.
Entre l’épine iliaque supérieure et l’inférieure est une petite gouttière qui livre seulement passage à des filets nerveux , et qui est bouchée en outre par l’aponévrose iliaque , fciscia iliaca d’A. Cooper. De l’épine iliaque inférieure à l’éminence iléo— pectinée, est une autre gouttière beaucoup plus large et plus profonde; mais elle est occupée par les extrémités réunies des muscles iliaque et psoas ; l’aponévrose iliaque qui recouvre cès muscles, s’insère d’une partait contour du détroit supérieur du bassin jusqu’à l’éminence iléo-pectinée, d’autre part au ligament de Fallope, à côté du fascia transversale. Ainsi déjà cette énorme ouverture triangulaire se trouve réduite à moins de moitié de son étendue , et ses trois nouveaux côtés sont représentés maintenant, en haut par la portion interne du ligament de Poupart, en bas par le pubis ; en dehors par l’aponévrose iliaque ; et ce dernier côté fait naturellement suite à la gouttière iliaque formée par la réunion de l’aponévrose du même nom et du fascia transversalis.
Eu dedans de l’aponcvi ose iliaque sont les vaisseaux cruraux, tout-à-fait séparés du nerf crural qu’elle recouvre. Avant 1793, on pensait que le reste de l’ouveiture, jusqu’à l’épine pubienne, n’était bouchée que par du tissu cellulaire lâche et sans résistance; •t telle est encore la description qu’en donne Scarpa dans $à pre-
mière édition. Gimbernat le premier démontra, au lieu de ce tissu cellulaire, une forte membrane fibreuse qui porte encore aujourd’hui son nom ; et on peut dire avec raison qu’il découvrit l’anneau crural , comme sir A. Cooper quelques années plus tard découvrit le canal inguinal et son anneau interne (1).
Le ligament de Gimbernat est une plaque fibreuse triangulaire, tendue presque horizontalement dans la position droite du corps, répondant par son sommet à l’épine du pubis, étendue du ligament de Fallope à la crête iléo-pectinée du même os , et dont la base se présente sous la forme d’un bord concave qui regarde l’aponévrose iliaque. Nous avons dit qu’il était formé par des fibres réfléchies du tendon du grand oblique, et Gimbernat a parfaitement signalé celte disposition ; tnaisM. J. Cioquet a fait voir depuis que le fascia superficialis le doublait en dedans comme il a été dit; et enfin il est le point de départ de plusieurs autres lames bbreuses (2). On enseigne généralement qu’il s’insère à la crête iléo-pectinée ; toutefois, sir A. Cooper avait déjà indiqué sa véritable attache , et ce point anatomique a pris tout récemment une importance capitale.
« Le pubis est recouvert, dit sir A. Cooper, par une expansion aponévrotique qui forme au dessus de la ligne iléo-pectinée une lame fibreuse remarquable par sa forme et qui, de l’épine du pubis , se prolonge en dehors sur cette ligne. » C’est là ce que l’on appelle aujourd’hui le ligament pubien de Cooper; c’est sur ce ligament que celui de Gimbernat s’insère. Ce nouveau ligament esta cheval, pour ainsi dire, sur la crête du pubis ; mais sans y adhérer, comme A. Cooper a paru le croire. Plus ou moins tendu suivant l’état de laxité ou de gonflement du ventre, dans ce dernier cas il prend une direction verticale qui l’élève au dessus de l’os jusqu’à deux , trois et quatre lignes (3) , en sorte qu’on peut le diviser sans toucher au ligament de Gimbernat proprement dit , et obtenir ainsi sans danger un débl aiement suffisant. Je reviendrai sur ce point essentiel.
L’ouverture crurale se trouve donc de nouveau considérablement rétrécie, le ligament de Gimbernat correspondant au ligament de Fallope dans une étendue de 18 à 19 lignes, et au ligament de Cooper dans une étendue de 10 à 12 lignes ; elle est
(1) Gimbernat, Nouvelle méthode d'opérer la hernie crurale , traduit par N. Breschcl ; Journal des Progrès, t. IV et \.
(2) M. Velpeau, d après M. Thomson, professe qu’on y trouve dix-sepl feuillet* aponévroliques dont il donno l’cnumération; il m'a paru tout-à -fait inutile de la reproduire.
(3) Verpillat, Nouvelle méthode pour le debridemcot de la hernie rrurnle. Pari» . 1834, p.
DE L’ABDOMEN. i69
aussi devenue parfaitement aponévrotique , constituée par l’aponévrose iliaque et les trois ligamens précités. Un nouveau trousseau de fibres ligamenteuses vient encore les renforcer; c’est la bandelette itio-pubienne de quelques anatomistes modernes. Cette bandelette naît du tiers antérieur de la crête iliaque par un assez grand nombre de fibres comme plaquées sur la face péritonéale du fascia iliaca qu’elles croisent d’abord presque a angle droit; elles vont se joindre à un faisceau particulier ne de l’épine iliaque supérieure; arrivée au côté externe des vaisseaux iliaques, la bandelette se bifurque , envoie une portion de ses fibres par dessus les vaisseaux au ligament de Fallope et jusqu au pilier interne de l’anneau inguinal ; les autres passent par dessous les vaisseaux, et vont se fixera l’éminence iléo-pectinee et au ligament pubien de Cooper.
Tel est ce qu’on appelle Vanneau crural , ouverture destinée au passage de l’artère et de la veine crurales. Ces vaisseaux en occupent le côté externe, l’artère en dehors et un peu en avant, la veine en dedans et un peu en arrière. On voit par là qu’il reste au côté interne un petit espace libre ; c’est par cet espace que se font presque constamment les hernies crurales. Il ne faut pas croire cependant qu’elles n’y rencontrent aucun obstacle ; entre les vaisseaux et le ligament de Gimbernat, se trouve tendu un mince fascia, sorte de diaphragme cellulo-fibreux découvert par A. Cooper, qui lui a donné le nom de fascia propria de la hernie crurale ; M. J. Cloquet l’a décrit plus tard sous celui de septum crurale, \oici quelle est sa disposition la plus ordinaire. Il naît de tout le pourtour de l’anneau crural, confondu en dehors avec la gaine des vaisseaux fémoraux et le tissu lamineux qui entoure l’artère épigastrique , en dedans avec le tissu cellulaire qui est derrière le ligament de Gimbernat, et quelquefois avec ce ligament lui-même (IL Toujours il présente une ou plusieurs ouvertures traversées par des vaisseaux lymphatiques , et qui sont même quelquefois si nombreuses, qu’il est comme transformé en un réseau fibro-celluleux. Une de ces ouvertures , plus grande que les autres , et centrale, est traversée quelquefois par un ganglion lymphatique alongé, et peut admettre l’extrémité du petit doigt qui se trouve étranglé par elle comme par un anneau fibreux élastique. Un autre trou assez grand se rencontre en dedans près du ligament de Gimbernat. Le sac de la hernie crurale tantôt pousse devant lui le septum crurale et tantôt s’engage par
(1) Scarpa écrit qu’il vient peut-être du fascia transversal^ ; M. Velpeau le rattache à son fascia propria, dédoublement du tissu cellulaire sous-péritonéal.
une de ses ouvertures , qui peut devenir cause d’étranglement (J. Cloque t).
Une excellente manière d’étudier l’anneau crural consiste dans la coupe suivante , dont l’idée première appartient à Scarpa , mais que M. Ainussat , et M. Blandin après lui , ont à la fois simplifiée et perfectionnée. On pratique dans la direction du pli de l’aine, avec un couteau à amputation, une incision qui s’étend de l’épine iliaque supérieure à l’épine pubienne, et l’on divise toutes les parties molles jusqu’à l’articulation coxo-fémorale qui doit être entamée elle-même. En examinant alors la surface de la plaie qui appartient au tronc, on remarque de dehors en dedans : ,
1° Les muscles iliaque et psoas, avec le nerf crural à leur côté interne, recouverts par le fascia ilicica ;
2° L’anneau crural , ouverture triangulaire à angles arrondis , ayant son sommet en bas vers l’éminence ilio-pectinée, et sa base en haut répondant au ligament de Fallope. Au côté externe de l’anneau se voit l’orifice béant de l’artère crurale ; au milieu, celui de la veine ; l’angle interne est occupé par du tissu cellulaire ou un ganglion lymphatique ; c’est par cet angle que se fait la hernie crurale ;
3° Enfin , à la partie interne de l’arcade crurale , on trouve : 1° en avant le muscle pectiné recouvert de son aponévrose ; 2° quand on a enlevé ce muscle et mis ainsi à nu la face supérieure du corps du pubis , on découvre le ligament de Gimbernat, tendu presque horizontalement entre le ligament de Fallope et celui d’A. Cooper.
Que si alors on divise l’arcade crurale en cinq parties , on voit que les trois parties externes sont occupées par les muscles psoas et iliaque, et par le nerf crural ; la partie interne est bouchée par le ligament de Gimbernat ; reste donc la partie intermédiaire pour l’anneau , ce qui lui donne environ un pouce de largeur ; et si l’on songe aux vaisseaux qui le traversent , on verra combien demeure étroite l’ouverture par laquelle se font les hernies crurales (1).
Je rapporte cette estimation géométrique comme assez approximative et facile à graver dans la mémoire ; mais il importe d’établir des données plus exactes et de voir les choses dans leur réalité. Le ligament de Gimbernat, limite essentielle de l’anneau crural, offre beaucoup de variétés individhelles ; ordinairement il a de G à 10 lignes d’étendue. Le docteur Ulonro a cru observer qu’il était plus fort chez les hommes que chez les femmes, et
(t) Delouey, Th4tt cité».
de l’abdomen.
il attribue à cette cause la plus grande rarete des hernies fémorales chez les premiers ; mais cette disposition est loin d être generale ; M. J. Cloquet a souvent rencontré l’inverse, c’est-à-dire des femmes chez lesquelles ce ligament était plus fort et plus large que chez beaucoup d’hommes ; d’autres fois la différence ne peut être établie. Chez quelques sujets il est d’une force considérable, chez d’autres il est purement celluleux ; 1 habile anatomiste que nous venons de citer a même rencontre des sujets où il n’existait pas. Ces variétés sont fort importantes pour expliquer la prédisposition ou la résistance des sujets aux hernies crurales. Quant à leur plus grande fréquence chez la femme, outre la raison anatomique donnée par Monro, on a allégué que l’anneau crural avait plus d’étendue en travers chez la femme ; Hesselbach , qui le décrit assez confusément sous le nom de lacune interne pour les vaisseaux cruraux, lui donne un pouce en ce sens chez la femme, et un demi pouce seulement chez l’homme. Mais dans le sexe masculin il est en revanche un peu plus étendu d’avant en arrière ; si on tire une ligne horizontale le long de la crête du pubis et une autre oblique depuis la symphyse pubienne jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure, on trouve que chez la femme ces deux lignes forment, en se rencontrant, un angle plus aigu que chez l’homme , ce qui dépend et du moins d’élévation de son bassin et de son plus grand élargissement (1). En définitive, il n’y a pas entre l’homme et la femme une disproportion aussi marquée qu’on le pense généralement sous le rapport de la fréquence des hernies crurales, et nous verrons plus tard ce qui a pu abuser les observateurs à cet égard; ce qui est vrai , c’est que les hommes sont beaucoup plus sujets aux hernies que les femmes, et que chez eux les intestins descendent bien plus fréquemment par le canal inguinal, à cause de sa plus grande largeur. J’aurai soin d’ailleurs, lorsque je traiterai delà hernie étranglée, de fixer par des chiffres les rapports des diverses portions de l’anneau entre elles, et avec les vaisseaux et avec les parties voisines.
Maintenant une première question s’élève : n’y a-t-il réellement qu’un anneau crural, ou Vanneau u’est-il que l’orifice supérieur d’un vrai canal , et enfin ce canal a-t-il réellement deux orifices? MM. Manec et P. Bérard adoptent la première opinion. « L’ouverture qui nous occupe, dit ce dernier, doit être
(1) Il suit de là qu’un bassin aussi large que celui de la femme et aussi haut que celui de l'homme, offrirait le plus do chances pour la production de la hernie crurale. Sir A. Couper déclare en effet qu’il a ren onlré la hcrr.ie crurale, en fédéral, chez les femmes à bassin large et offrant les épines du pubis et de l'ilium plut proéminentes qu’à l’ordinaire.
subdivisée en deux parties tout-à-fait distinctes ; l’une externe, incomparablement plus grande que l’interne , est destinée au passage de l’artère et de la veine iliaques, la première en dehors, la deuxième en dedans, et de quelques gros troncs lymphatiques. Celte portion de ! ouverture forme le commencement d’un canal, ou mieux , d’une gaine qui appartient aux vaisseaux fémoraux , mais cjui , loin de se terminer au niveau de la veine saphène interne, les accompagne jusqu’au jarret ; cette première ouverture d’ailleurs n’est point celle par laquelle se font les hernies. 11 n en est pas de même de la partie interne ; celle-ci , limitée en dedans par le ligament de Giinbernat , et en dehors par une cloison celluleuse qui couvre la veine iliaque externe, est presque la seule par laquelle s’engagent les sacs herniaires. Mais aucun canal ne fait suite à cette partie de l’ouverture ; elle aboutit aussitôt en dehors de l’aponévrose fascia lata au devant du muscle pectiné ; en sorte que le nom A' anneau crural devrait lui être réserve , et l’on pourrait sans inconvénient supprimer l’ expression de canal crural qui désormais ne peut plus s’appliquer à rien. »
La seconde opinion , qui remonte à Scarpa, compte un bien plus grand nombre de partisans.
Le fascia lata ou l’aponévrose fémorale naît de la partie antérieure du bassin par une double origine. Le feuillet externe et superficiel provient de tout le bord inférieur du ligament de Fallope , et recouvre l’artère et la veine fémorales , les muscles iliaque et psoas, et le nerf crural ; le feuillet interne ou profond naît d’abord de l’éminence ilio-pectinée par une forte attache qui lui est commune avec le fascia iliaca ; puis du ligament pubien jusqu’à l’épine du pubis (1), en s’étendant sur le pectiné et le triceps ; et depuis ce point jusque vers l’épine pubienne , les deux feuillets Sont séparés. L’externe présente un bord concave, tranchant, dont l’extrémité supérieure s’insère à l’épine pubienne, l’inférieure en dehors de la veine saphène; Allan Burns l’a nommé repli falciforme’, et l’espèce de vide qu’il laisse entre lui et le feuillet interne a reçu de Ilesselbach le nom de lacune externe pour les vaisseaux cruraux, et de Scarpa- le nom de fosse ovale. Dans la doctrine de ce dernier anatomiste , l’ouverture
circonscrite pæ» le repli falciforme est l’orifice inférieur du canal
(l) Scarpa donne à ce feuillet une attache différente. Suivant lui il s’insère tout le long de l’axe longitudinal du ligament de Gimbernal, qui se trouve ainsi divisé en deux parties, l’une supérieure et antérieure, l'autre inférieure et postérieure ou interne. La première serait un prolongement du feuillet superficiel du fascia lata ; la seconde serait formée par le feuillet interne qui, après avoir recouvert l’insertion du muscle pectiné, irait s’attacher à la crête du pubis. Voyej p. 58 du Supplément , el planche xm de l’édit, française du Traité det hernie*. '
DK L ABDOMEN. 171
crurai , canal qui offre conséquemment la coupe d’une plume à écrire, et dont la paroi antérieure a moins d étendue que la postérieure. En définitive, cette opinion s’appuie sur les mêmes faits anatomiques que la précédente, et l’interprétation seulediifère ; Scarpa admettant une paroi antérieure qu’il reconnaît lui-même fort peu étendue; et MM. Manec et Bérard ne la jugeant pas assez étendue pour mériter le nom de paroi et pour constituer un canal.
Je pense qu’il y a erreur des deux parts , erreur qui vient surtout d’une dissection peu exacte de cette prétendue fosse ovale. On s’imagine qu’il y a là un espace libre , bouché seulement par le fascia superficialis ou tout au plus par un réseau celluleux, mais toujours avec interruption complète du feuillet superficiel du fascia lata. Tout récemment M. Thomson a cru avoir fait une découverte en montrant que le bord falciforme d’Allan Burns, limite externe de la fosse ovale , n’existe pas en réalité, mais se continue en dedans avec un feuillet aponévrotique moins dense, auquel il a donné le nom de lame criblée du fascia lata. Nous allons voir que cette lame criblée avait été déjà entrevue par sir A. Cooper et par Hesselbacli , mais surtout qu’elle avait été décrite par M. J. Cloquet avec une netteté et une précision qui pourraient encore être offertes pour modèle.
Sir A. Cooper l’a considérée comme faisant partie de la gaîne des vaisseaux fémoraux. Selon lui cette gaîne, formée en arrière par le prolongement du fascia iliaca, confondu avec le feuillet profonddu fascia lata, est complétée en avant par une lame cribriforme, adhéranfantérieurementaubord falciforme d’Allan Burns; son aspect cribriforme vient de ce qu’elle est traversée par un grand nombre de vaisseaux lymphatiques. La gaîne crurale, ainsi constituée, est large par en haut, étroite par en bas, où elle s’applique plus intimement sur les vaisseaux , ce cpii l’a fait comparer à un entonnoir. C’est dans cette gaîne ou dans cet entonnoir que s’engage la hernie crurale, et cette gaîne n’ayant pas à proprement parler d’orifice inférieur, le sac herniaire ne peut s’en échapper que par quelqu’une des ouvertures qui donnent passage aux lymphatiques.
Bans sa description, sir A. Cooper oubliait que cette lame criblée est évidemment interrompue dans le heu où elle livre passage à la veine saphène, ce qui ne saurait convenir à une gaîne vasculaire (1). Aussi M. J- Cloquet l’a considérée comme tout-à-
(1) Elle envoie cependant sur la veine saphène un prolongement c?l!uleux qui se confond avec le fascia superficialis , mais qui u’est pas plus la continuation de la lame criblée elle-même que le prolongement celluleux de l’anneau ingui-
fait indépendante de la véritable gaine des vaisseaux. Selon lui , ce n’est autre chose que le feuillet superficiel de l’aponévrose fascia lata; plus épais en dehors cpi’en dedans, où il se continue avec le feuillet profond de la même aponévrose et avec le ligament de Gimbernat, il constitue la paroi antérieure du canal crural , canal dont l’existence est tout aussi réelle que celle du canal inguinal, et qui a pour orifices , en haut l’anneau crural , en bas le trou de la veine saphène. La longueur de ce canal dépend donc de la hauteur à laquelle cette veine s’ouvre dans la crurale, et varie depuis 6 jusqu’à 15 lignes. Sa direction est à peu près verticale ; il est triangulaire, plus large en haut qu’en bas , et justifie ainsi assez bien sa comparaison avec un entonnoir.
Ce point désormais bien établi va nous servir à comprendre et à concilier les descriptions de la gaine vasculaire fémorale, si contradictoires en apparence chez la plupart des anatomistes. Si l’on ouvre avec précaution le canal crural, on y trouve enfermés : 1° l’artère crurale en dehors et en avant; 2° la veine crurale, en dedans et en arrière de son artère ; 3° des vaisseaux lymphatiques, et quelquefois même un petit ganglion. Presque toujours deux cloisons membraneuses séparent ces trois sortes d’organes ; ainsi l’artère et la veine ont chacune une gaine spéciale qu’elles remplissent complètement ; mais les lymphatiques sont lâchement unis à la leur par un tissu cellulaire graisseux qui, n’offrant aux viscères abdominaux qu’une faible résistance, permet plus fréquemment la protrusion d’une hernie. Scarpa n’admet connue gaine des vaisseaux fémoraux que les portions membraneuses qui enveloppent immédiatement la veine et l’artère ; son canal crural, c’est-à-dire l’espace où se glisse le sac herniaire, est en dedans de cette gaine , et ne communique point avec elle. Il est aisé de voir qu’entre lui et sir A. Cooper, par exemple, la dissidence est ici dans les mots plutôt que dans les choses ; ils admettent tous deux une cloison membraneuse qui sépare la veine fémorale de la portion de l’anneau par où se fait le plus ordinairement la hernie ; seulement sir A. Cooper met cette portion dans l’enceinte commune de l’entonnoir ; et Scarpa, par une dissection moins exacte , a confondu la paroi interne de l’entonnoir avec le réseau celluleux qui remplit la fosse ovale (1); et la description
nal externe ne peut être appelé la continuation de l'aponévrose du grand oblique. La première description exacte de l’ouverture de lu saphène et de ce prolongement celluleux appartient à Uéclard(J. Hoquet, Thèse citée, p. 70).
(l) Voyez Supplément au Traite pratique det hernies , traduit par Ollivier, p. 44 et 4#.
de l'abdomen. 175
de M. J. Cloquel complète cl explique chacune des deux autres (1).
Je crois devoir insister particulièrement sur la lame criblée du fascia lata ou de la fosse ovale, à raison de son importance pour l’histoi re de la hernie cru raie. Le prétendu bord falcifonne d’Allan Burns n’existe en effet que quand on le produit avec le scalpel ; le feuillet superficiel du fascia lata ne souffre point là de solution de continuité; il s’étend donc plus en dedans, et se réunit au feuillet postérieur suivant une ligne qui irait de l’épine du pubis au côté interne de la veine saphène. Seulement il est plus mince et plus celluleux , criblé de trous pour le passage des vaisseaux ; et c’est par un de ces trous un peu plus grand que les autres que la veine saphène va rejoindre la veine crurale. Il en résulte que la longueur et la largeur du canal sont en raison de la longueur et de la largeur de cette lame ; que de sa force ou de sa faiblesse dépend en grande partie la résistance qu’éprouve dans sa marche la hernie crurale; que le nombre et la grandeur des trous dont elle est percée peuvent aussi avoir une notable in-
(!) Je dois dire cependant que M. Thomson a donné de la gaine des vaisseaux une description toute différente. Suivant cet anatomiste, elle semble se continuer en dedans avec le ligament de Gimbernat; sa paroi antérieure est cachée parle feuillet falciforine du fascia lata, sa paroi postérieure repose sur la couche profonde du même fascia; enfin, en dehors, elle est d’abord séparée de la couche du fascia lata qui descend sur le côté externe des muscles psoas et iliaque par une quantité assez considérable de tissus graisseux. Il lui donne le nom d 'entonnoir, bien que, de son propre aveu, elle soit loul-à-fait indépendante de l’entonnoir d’A. Cooper; on dirait qu’il s’est attaché sans cesse à confondre les mots et les choses. 11 enferme également dans son entonnoir l’artére , la veine et les lymphatiques ; mais il prétend , contre sir A. Cooper, Scarpa et M. J. Cloquel, que la veine n’est séparée par aucune cloison des lymphatiques et du tissu adipeux où ils rampent, en sorte que dans la hernie crurale le sac herniaire est en contact immédiat avec cette veine. Il me parait qu’en cette circonstance il a pris l’exception pour la régie ; M. J. Cloquel lui-même a noté que la cloison de la veine n’est pas toujours distincte; mais en revanche, chez certains sujets, elle est fibreuse aussi bien que celle de l’arlére. Thèse citée , p. (JS et 71. Je n’ai pas voulu embrouiller ces descriptions, déjà a-sez ardues, par une discussion sur les origines de l’entonnoir. Sir A. Cooper lait naître le sien en avant par un prolongement de la portion interne du fascia trausversalis, en arriére par un prolongement semblable du fascia iliaca. M. Thomson lait venir te sien de trois sources : 1° de l’épuisement du tendon du petit psoas; 2" de quelques fibres nées de la bandelette ilio-pelvienne, et qu’il appelle pelvi-cruralcs ; 3° et enfin d’une bandelette spéciale, dite pubio-erurale , née de la crête iléo-pectinée ; la cloison qui sépare l’aitère de la veine fémorale serait spécialement formée par quelques fibres de cette bandelette. En réalité, il y a un tel entrecroisement de fibres en ce point, qu’il me parait impossible de préciser au juste toutes ces origines, d’autant plus que leur disposition varie encore selon les sujets. La meilleure notion qu’on puisse avoir, et du canal crural et de la gaine fémorale, me parait être colle de M. J. Cloquel que j’«i donnée plu» haut.
fluence sur 1 issue de la hernie à l'extérieur ; cri sorte que l’étude de ses variétés selon les âges , les sexes, les individus offre un puissant intérêt au pathologiste.
Je ne sache pas qu’on ait recherché quelles différences l’âge apporte dans la texture et l’aspect de celte membrane. M. J. Cloquet a remarqué qu’en général le canal qu elle complète est un peu moins long , mais aussi plus large chez la femme que chez rhounne ; ce qui aiderait à expliquer la prédisposition plus grande du sexe féminin aux hernies crurales. Hesselbach a fait à cet égard une remarque plus curieuse encore : chez la femme cette lame serait plus lâche, plus faible, percée de trous plus considérables ; chez l’homme, plus forte, plus résistante, plus riche en faisceaux fibreux entrelacés. Aussi , bien que la plus grande fréquence de la hernie crurale chez la femme ne puisse être révoquée en doute, il ajoute qu’elle est moins rare chez l’homme qu’on ne le pense généralement ; mais elle a moins de volume, et sur le vivant elle est plus difficile à découvrir, parce qu’elle demeure enfermée dans le canal. Lorsqu’elle sort au dehors, il arrive aussi plus fréquemment chez l’homme qu’elle se fait jour par deux trous à la fois ou même davantage; les faisceaux fibreux qui séparent les trous ne cédant pas aussi aisément que chez la femme. Des variétés analogues ont lieu chez des individus du même sexe. Sur quelques uns, elle est mince, criblée d’ouvertures pour les artères , les veines et les lymphatiques de l’aîne. Une de ces ouvertures, plus considérable que les autres , est située en haut et en dedans près du ligament de Gimbernat ; elle donne passage à des troncs lymphatiques considérables , et c’est par là souvent que s’échappe la hernie crurale. Toutefois elle peut sortir aussi par le trou de la saphène; Béclard et M. J. Cloquet ont eu de nombreuses occasions de vérifier ce fait.
Voici donc comment se fait la hernie crurale , et quelles sont les couches qui la recouvrent. Engagée dans la fossette péritonéale qui indique le côté interne de l’anneau crural, elle pousse devant elle : 1° le péritoine; 2° le tissu cellulo-adipeux sous péritonéal; 3° le septum crurale, et le tissu cellulaire et les lymphatiques qui sc trouvent en dedans de la veine crurale. Elle est encore alors toute entière renfermée dans le canal du fascia lata ou canal crural ; c’est là le premier degré de la hernie, que sir A. Cooper a décrit comme une simple variété; il ajoute cependant qu’elle ne parait pas très rare , attendu qu’il l’a rencontrée sur trois cadavres, et sur chacun des deux côtés à la fois. Par sa position dans un canal inlundibuhforine dont l’entrée est plus large que le fond , la hernie se présente sous l’aspect d’une tumeur profonde, diffuse et non circonscrite ; elle est très facile
à réduire , et doit s’étrangler très difficilement. Selon sir A. Cooper , elle peut descendre jusqu’à deux à trois pouces au dessous do l’arcade crurale, cequi me parait fort exagéré; l’orifice par lequel pénètre la veine saphène, n’étant qu’à un pouce ou un pouce et quart au plus de l’arcade crurale. Le premier degré de la hernie crurale, tout-à-fait analogue à la hernie interstitielle du canal inguinal, peut comme celle-ci devenir permanent ; la tumeur augmente de volume, mais en distendant seulement la lame criblée du fascia lata ; elle off re alors un collet plus rétréci que le reste de la tumeur; toutefois le taxis est encore facile , puisqu’il n’y a que l’anneau crural à franchir, et il suffit de repousser la hernie dans la direction cle cet anneau. Arrivée à ce point de développement, la hernie peut très bien s’étrangler , et l'étranglement siégera toujours à l’anneau crural. Pour la mettre à découvert , outre les couclies sous-cutanées, sur lesquelles je reviendrai tout-à-l'heure , on aurait donc à diviser quatre enveloppes: 1° le feuillet superficiel du fascia lata ou la lame criblée; 2° le septum crural; 3" le tissu cellulaire sous-péritonéal; 4° le péritoine. Lorsque le sac herniaire descend entre la veine fémorale et sa gaine celluleuse, celle-ci lui forme une enveloppe de. plus.
Enfin la hernie sort d’un des trous de la laine criblée ; le plus ordinairement, à deux ou trois lignes environ au-dessous du bord externe du ligament de Gimbernat ; quelquefois plus bas et vers le milieu de la lame criblée ; d’autres fois enfin , ainsi qu’il a été dit , par le trou qui donne passage à la saphène. Dans tous ces cas, le sac herniaire se dilate en liberté à l’extérieur, de manière que son fond est hors de proportion avec son collet; au lieu de la figure py ri forme qu’il affecte dans la hernie inguinale , il représente une espèce de fiole à goulot très court. Le taxis est ici assez difficile , même hors le cas de l’étranglement , à raison des deux anneaux à travers lesquels il faut faite repasser la hernie ; l’étranglement peut aussi avoir lieu dans deux endroits , à l’anneau crural d’abord et ensuite à l’orifice externe. Les enveloppes de la hernie sont les mêmes que clans le cas précédent, à l’exception de la lame criblée qui n’entoure plus que le collet du sac.
Telle est la hernie crurale quand elle n’a pas préalablement dilaté le canal. Mais lorsqu’elle s'est développée d’abord dans son intérieur, et qu'elle ne sort au dehors qu’après un lointemps , elle présente en quelque sorte la forme d’un sablier ; il y a une tumeur au dehors, rétrécie à son passage à traversla lame criblée ; et une tumeur en dedans continue à l’autre. Enfin Hesaelbach a doniié U figure d’une l\erniç qui avait traversé la lame n. 13
criblée en divers points , de manière à donner au sac herniaire l’aspect de cinq petites tumeurs réunies.
A quelque variété qu’elle appartienne , la hernie est d’abord dirigée et comme refoulée en dedans par la portion falciforme du fascia lata, beaucoup plus résistante que la lame criblée ; en bas elle se prolonge jusqu’à l’orifice de la veine saphène , mais rarement plus bas ; elle tend plutôt à remonter vers la région inguinale, où elle semble située transversalement et parallèlement au ligament de Fallope qu’elle recouvre. A quoi tiennent ces dispositions? Scarpa en accuse les fréquens mouvemens de flexion de la cuisse qui repoussent en haut la tumeur , et l’adhérence du fascia superficialis à la veine saphène qui l’empêche de se porter en bas. Quoi qu’il en soit , pour peu que la hernie crurale complète se soit fait jour un peu loin de l’arcade crurale, et surtout quand elle est sortie par l’ouverture de la veine saphène, ou voit que le taxis doit offrir quelques difficultés. C’est alors qu’il faut repousser la tumeur au moins dans deux directions : d’abord dans celle de l’ouverture extérieure signalée par le pédicule de la hernie, puis dans celle du canal crural qui est à peu près parallèle à l’axe du tronc. Quelques auteurs ont pensé qu’après l’avoir refoulée en haut du canal, il fallait encore lui imprimer une direction nouvelle qui serait celle de l’anneau crural lui-même ; en sorte qu’au total elle décrirait un trajet en forme de Z ; mais il suffit évidemment de la pousser dans la direction du canal pour lui faire franchir son orifice supérieur. Lorsqu’elle a traversé la lame criblée presque immédiatement au dessous de l’arcade crurale, comme il arrive ordinairement chez les femmes, il n’est besoin que d’une impulsion unique vers l’anneau , c’est-à-dire en haut et un peu en dehors et en arrière.
Scarpa a recherché sur le cadavre quelle était la position la plus favorable au relâchement de l’anneau crural. Lorsqu’on porte la cuisse en dehors et en arrière, la tension de l’aponévrose fascia lata déprime manifestement l’arcade crurale, et si l’on enfonce le petit doigt dans l’anneau, du côté du ventre, on y sent une forte constriction. L’anneau se relâche au contraire quand on fléchit la cuisse et qu’on porte le genou en dedans. La lame criblée se tend et se relâche dans les mêmes circonstances; en sorte que la flexion, avec adduction de la cuisse, est la position la plus favorable à la réduction des hernies crurales. C’est en quelque sorte l’opposé des hernies inguinales qui, d’après mes expériences, demandent la flexion avec abduction.
Wous avons maintenant à examiner les couches superficielles communes à toutes les hernies crurales.
J\L Thomson en a décrit cinq, savoir ; 1° la peau, avec lepanni-
DE l'abdomen. 47*
cule graisseux qui la double ; 2° le premier feuillet du fascia super» ficialis, commun aux cuisses et à l’abdomen ; 3° le feuillet profond du l’ascia superficiel de la cuisse , qui s’attache en dehors au ligament de Fallope , et en dedans remonte à 6 ou 9 lignes plus haut que ce ligament, pour se confondre avec le feuillet profond du fascia superficiel abdominal; 4° les ganglions inguinaux, exactement renfermés entre le feuillet précédent et le suivant , et séparés d’eux quelquefois seulement par plus ou moins de tissu adipeux (1); 5U enfin la terminaison du feuillet profond du fascia superficialis du ventre. Ce feuillet, immédiatement couché sur le fascia lata , après avoir contracté quelques adhérences avec le ligament de Poupart, envoie en bas un prolongement triangulaire dont les côtés se fixent sur le fascia lata , et dont le sommet descend jusqu’à l’orifice de la veine saphène sur les tuniques de laquelle il se perd en forme d’entonnoir.
En ajoutant ces couches nouvelles avec celles qui appartiennent à chaque espèce de hernie crurale, on ne trouverait donc pas moins de huit à dix enveloppes (2). Mais il ne faut pas attribuer à ces lames celluleuses plus d’importance qu’elles ne méritent. Il est déjà très difficile de les isoler avec le scalpel ; il serait à peu près impossible de les distinguer sur le vivant avec le bistouri ; et il faut encore ici redresser par l’expérience les données fallacieuses fournies par cette anatomie microscopique.
Chez les sujets ordinaires, en général en soulevant la peau pour lui faire former un pli, on comprend avec elle le premier feuillet du fascia superficialis; après l’incision de ce pli on tombe donc sur le deuxième feuillet (3) et sur les ganglions inguinaux superficiels ; l’on arrive au troisième feuillet, qui se confond d’ordinaire en une seule couche avec le septum crural , et enfin on trouve par dessus le sac quelques mailles de tissu cellulaire.
Si le sujet est gras , alors les couches se dessinent mieux ; M. J. Cloquet a vu le tissu graisseux sous-cutané présenter, chez quelques individus, jusqu’à deux pouces d’épaisseur; mais il faut surtout être averti que ce tissu cellulaire qui entoure le sac se charge facilement d’un excès de graisse. Ainsi après l’incision du septum crural ou fascia propria , on trouve un paquet
(1) M. Thomson ajoute que les ganglions inguinaux ne se trouvent uulie part excepté entre ces deux lames ; d’où il semble qu’il n’admet pas de ganglions profonds. Ce serait une erreur à relever.
(2) M. Verpillal ne compte en tout que neuf enveloppes , mais il réunit les gau. glions externes de l’aine au deuxième fascia. En revanche M. Velpeau /ait une couche à part du tissu graisseux sous-cutané , ce qui poile le total des couches à
onze
(3) Ce feuillet est le seul que reconnahietU gif Cooper et Scarpa , pour qui il couititue U {<um n iptrfinwlits
de tissu adipeux, qu’on a pris assez souvent pour l’épiploon, adhérent à la partie sous-jacente qu’on croit être l’intestin. Sir A. Cooper a insisté le premier sur cette disposition, et rapporté des cas de méprise dans lesquels le chirurgien, ayant débridé à l’extérieur du sac qu’il croyait ouvert , avait réduit une hernie étranglée par le collet du sac.
Enfin , si les ganglions inguinaux étaient engorgés, on conçoit que leurs tuniques propres épaissies augmenteraient encore le nombre des lames fibreuses aussi bien que la masse des tissus à diviser ; Chevalier, cité par Scarpa , rencontra dans une opération de ce genre un paquet de ganglions si considérable, qu’il fut obligé d’inciser au milieu d’eux à plus d’un pouce de profondeur.
Mais, d’un autre côté, il est bien plus commun de voir les tuniques de la hernie amincies et réduites encore au dessous du petit nombre que nous avons énumérées dans les sujets ordinaires. Ainsi, quand le malade est maigre et la hernie récente, cette deuxième couche, formée par le second feuillet du fascia superficiel , ne se reconnaît point, tant elle est mince et délicate , et tant elle est étroitement appliquée à la surface interne de la peau. D’autres fois, dans les hernies très volumineuses, c’est au fascia propria que ce feuillet est entièrement uni , de telle sorte que le même coup de bistouri les divise tous les deux (A. Cooper). Scarpa va beaucoup plus loin, et il confond avec la tunique unie par le tissu cellulaire sous-péritonéal celle qu’on attribue au septum crural; « chez les sujets où cette membrane est lâche et très extensible, il est possible, dit-il, qu’elle soit poussée au devant de la hernie et forme une cavité semblable à un doigt de gant ; mais il résulte de mes observations que ce fait n’est pas constant et n’est pas toujours visible , même dans les hernies d’un très petit volume et commençantes , de sorte qu’il est difficile de trouver alors deux lames distinctes dans l'enveloppe celluleuse. Je pense que la cause qui fait varier cette disposition vient de de ce que, la membrane qui recouvre l’anneau crural présentant plusieurs ouvertures qui donnent passage à des vaisseaux lymphatiques , elle est plus souvent traversée par le sac herniaire que poussée par lui en avant et en bas. »
Ces différences apparentes se concilient et s’expliquent par le fait de l’amincissement et de la confusion des enveloppes de la hernie crurale. Cet amincissement est porté quelquefois à un point extraordinaire. Scarpa avait déjà noté, et j’ai observé moi-même plusieurs fois que, chez certains sujets maigres , les viscères déplacés dans la hernie crurale semblent être à fleur de peau; dans ces cas , les ganglions lymphatiques écartés par la
tmneuv ne forment pas de couche spéciale ; la première incision intéresse à la fois la peau et les divers feuillets du fascia superficialis ; du premier coup on pourrait donc croire que l’cn est arrivé sur le sac ; mais il est encore enveloppé d’une membrane fournie par le tissu cellulaire sous-péritonéal, et qu’il faut diviser longitudinalement depuis le collet jusqu’au fond du sac.
11 ne s’est agi jusqu’ici que des hernies complètes, c’est-à-dire sorties au dehors par un des trous de la lame criblée. Lorsqu’elles sont renfermées dans le canal crural, surtout si elles sont petites , il faut ajouter aux enveloppes précédentes la lame criblée ellemême -, si la hernie s’était développée d’abord dans le canal , et avait ensuite envoyé un ou plusieurs prolongemens au dehors , pour mettre à nu le sac dans toute l’étendue de la hernie, on aurait une couche de plus à diviser sur la tumeur interne que sur ses prolongemens extérieurs.
La hernie crurale peut être étranglée, soit par l’ouverture de la lame criblée qu elle traverse , soit par l’anneau crural luimême. Le premier cas offre peu de difficultés ; on peut débrider presque dans tous les sens , en se souvenant toutefois de ne pas trop s’approcher , en bas de la veine saphène, en dehors de la veine crurale.
Mais il n’en va pas ainsi lorsque l’étranglement siège à l’anneau crural. On ne saurait d’abord débrider eu arrière où l’anneau repose sur des os , ni en dehors , où sont les vaisseaux fémoraux. Restent les incisions en haut, portant sur le ligament de Poupart, et en dedans , sur le ligament de Gimbernat et le ligament pubien de Cooper.
Un premier débat a été soulevé à cette occasion ; on a cherché quel est l’agent le plus spécial de l’étranglement, et sur quel point une incision de même étendue procure un relâchement plus considérable. Scarpa avance comme une chose reconnue, que le principal obstacle à la réduction est la résistance que présente le col du sac herniaire, et sur tout le bordconcavedu ligament de Gimbernat ; l’union de l’extrémité supérieure du repli falciforme y contribue également un peu. Il a fait sur le cadavre l’expérience suivante : quand on enfonce le doigt de haut en bas dans l’anneau crural, et qu’on y opère une sorte de constriction en portant la cuisse en arrière et en dehors, si l’on incise la base concave du ligament de Gimbernat dans l’étendue de deux ou trois lignes, sans toucher au ligament de Fallope, la constriction du doigt cesse aussitôt, non seulement à l’anneau , mais encore dans le point où le ligament de Gimbernat reçoit le repli falciforme. Au contraire , si l’on incise verticalement de bas en haut le liga-
fW
mentdc Fallope , on élargit l’anneau, à la vérité, mais moins que par la première incision décrite (1).
Sir A. Cooper ne semble pas avoir, sur la cause de l’étranglement, une opinion bien arrêtée. Il pose bien ce principe que je regarde comme très juste: qu’un étranglement agit d’une manière circulaire, comme une ligature serrée sur les parties déplacées ; et conséquemment qu’on peut débrider indistinctement sur tous les points, si nulle autre circonstance ne s’y oppose. Mais ailleurs, il avance qu’il a plusieurs fois trouvé l’étranglement produit par le bord postérieur de l’arcade crurale ; et lorsque la hernie est volumineuse, il reproche au débridement eu dedans de ne pas donner assez d’espace, et d’obliger à faire une nouvelle incision sur l’arcade crurale ; en sorte qu’en définitive, c’est au débridement en haut qu’il accorde la préférence (2).
Cette opposition entre deux autorités si recommandables , me paraît propre à démontrer une chose ; qu’ils ont à la fois tort et raison tous les deux ; que les deux débridemens sont également efficaces; et enfin cpie l’étranglement agit réellement d’une manière circulaire. C’est d’après d’autres considérations que nous avons maintenant à décider entre les deux méthodes; et des notions exactes sur la position du collet du sac et sur les vaisseaux qui l’entourent, deviennent d’une absolue nécessité.
L’anneau crural est à un pouce de distance de l’anneau abdominal ; son centre est également à un pouce de distance de l’anneau inguinal externe, et enfin, il est à un demi-pouce ou trois quarts de pouce au dessous d’une ligne cpii, du centre de l’anneau abdominal, aboutirait au centre de l’anneau inguinal. On peut donc calculer que le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme, sont distans d’environ un demipouce de la partie antérieure du sac herniaire ; et c’est aussi ce qu’indique sir A. Cooper (3). Scarpa pense au contraire que le cordon spermatique ne passe qu’à trois lignes au dessus du ligament de Fallope, en sorte qu’une incision de plus de trois lignes de bas en haut, suffit pour le diviser. Chez la femme, la section du ligament rond de l’utérus ne peut donner lieu à aucun accident notable ; et l’incision pratiquée sur le côté interne du sac et obliquement en haut, vers l’ombilic , comme le prescrit A. Cooper, n’offre aucun inconvénient. Chez l’homme au contraire , on courrait risque de léser le canal déférent et les vaisseaux spermatiques , ce qui , à part les dangers de l’hémorrhagie, entraine-
(1) Scarpa, Supplément, trad. française, p. 30 et 74.
(2) A. Cooper, trad. françaiao, p. 318 et 532.
(5) Ouvr. cité, p. 316 et 301.
de l’abdomen. 18$
raitla perte des fonctions du testicule. Aussi, A. Cooper lui-même a-t-il cru devoir modifier beaucoup son procédé chez l’homme, lorsque la hernie est trop volumineuse pour pouvoir être dégagée par la simple section du bord postérieur de l’arcade crurale. Il fait alors à travers l’aponévrose du grand oblique, vis-àvis le collet du sac , et à un quart de pouce environ au dessus de l’arcade crurale , une incision qui met à nu le cordon spermatique ; on soulève celui-ci avec le doigt ou un stylet courbe, et l’on donne au débridement de l’arcade toute l’étendue nécescessaire. M. Else avait proposé, après l’incision de l’aponév-rose , d introduire de haut en bas une sonde cannelée par derrière l’arcade crurale , afin de la diviser avec plus de sécurité. Mais l’adhérence du fascia transversale à cette arcade rend ce procédé impraticable, ou au moins plein de difficulté et de dangers.
Dupuytren préférait diriger le débridement obliquement en dehors, dans la direction du cordon même ; et il pensait d’ailleurs que la simple section de l’extrémité supérieure du repli falcifoi me suffisait pour faciliter la réduction. Scarpa a fait voir que cette idée était trop absolue ; quant à l’incision en haut et en dehors, portée sur le ligament de Fallope même, il accorde qu’elle ne peut léser le cordon ; mais outre le danger de s’en approcher trop près , il craint qu’un débridement un peu étendu dans ce sens , n’expose à rencontrer l’artère épigastrique. Etudions donc les rapports de cette artère avec la hernie crurale.
D’après les recherches de sir A. Cooper, on trouve terme moyen, chez l’homme :
De l’épine du pubis au centre de l’orifice du sac. ... 1 pouce.
Du centre de cet orifice au centre de la veine iliaque externe. 1/2
— à l’artère iliaque . 1
— à l’origine de l’artère épigastrique. 3/4
— au bord interne de l’anneau abdom. 1
Chez la femme , ces mesures augmentent de 1|8 à 1|4 de pouce lorsque le bassin est bien conformé. Je dois avertir d’ailleurs qu’en comparant ces chiffres à ceux d’un autre tableau également dressé par sir A. Cooper, on y trouve de légères différences, qu’on en signalerait également avec des mesures semblables prises par M. J.Cloquet;mais nous ne pouvons avoir et nous n’entendons donner que clos mesures approximatives ; il est assez rare de trouver deux individus où elles soient exactement les mêmes.
En définitive, l’artère épigastrique, à sa naissance, est chez la plupart des sujets distante de neuflignes environ du centre de l’orifice herniaire. Mais comme elle se porte d’abord presque horizontalement en dedans, lorsqu’elle est arrivée près de l’anneau
184 ANATOMIE CHlMUlGlCALE.
«rural, elle n’en est pas éloignée de plus de quatre lignes (Scarpa); chez certains individus, elle s’en rapproche encore davantage. Ainsi l’incision en haut et en dehors laisse craindre la lésion de cette artère, tout comme l’incision en haut expose à blesser le cordon ; il ne reste donc au chirurgien que le côté interne.
Dans l’état le plus ordinaire des choses, on ne trouve en ce point aucun vaisseau important; et le débrideinent s’y fait d’une manière sûre et convenable. Mais malheureusement, il s’y présente une anomalie vasculaire si grave, qu’elle ne laisse à l’opérateur aucune sécurité; je veux parler de l’artère obturatrice.
L’artère obturatrice provient généralement de l’hypogastrique ou de quelques unes de ses branches, et n’a aucune connexion avec le canal crural. Dans quelques cas rares, elle naît directement de l’iliaque externe; mais fréquemment elle sort d’un tronc qui lui est commun avec l’épigastrique ; et alors la séparation des deux artères se fait ordinairement en dehors , quelquefois en dedans, rarement au dessous de l’ouverture supérieure du canal crural.
Dans le premier de ces trois cas, L’obturatrice descend en bas et en dedans vers le trou obturateur, et se trouve tout-à-fait en dehors de l’anneau crural, ou même n’a aucun rapport avec lui.
Dans le second , elle descend presque verticalement derrière cette ouverture , et se trouve d’autant plus rapprochée du ligament de G-imbernat que le tronc commun a plus de longueur.
Enfin dans le troisième cas , le tronc commun s’enfonce dans le canal crural ou bien naît dans son intérieur même, et les deux branches qui en proviennent rentrent dans l’abdomen ; l’artère obturatrice, plus ou moins flexueuse, remonte sur le pubis et se réfléchit sur son bord supérieur pour descendre dans l’excavation du bassin vers le trou obturateur ; l’artère- épigastrique se contourne sous l’arcade crurale et se dirige en haut et en dedans vers le muscle droit. Eps veines obturatrices suivent le plus souvent le trajet de leur artère.
Telle est la description donnée par M. .1. Cloquet ; mais il ne s’est point arrêté là. lia cherché à établir comparativement combien de fois , sur un nombre donné de sujets, l’artère obturatrice naissait de l’bypogastvique , de l'iliaque externe (1) ou de i’épigastrique, et dans cette vue, il a examine’ ces vaisseaux sur deux cent cinquante sujets , 125 hommes et 1 25 femmes. D’après le relevé de ses notes, il a trouvé l’artère obturatrice provenant
(t) Dans les tableaux suivani , M. J. Cloquet a confondu les artère® obturatrices fournie» par l’iliaque externe et par la crurale.
DK L’ABDOMEN.
De l’hypôgastrique des deux côtés] 1(;0 su-cts chez j
2° De l'épigastrique des dcui côtés chez 8f> sujets.
3» De l'hypogaslrique d’un côté, de l’é-1 os pigastrique de l'autre, chez j J
4° De la crurale chez 6 sujets.
( 87 hommes.
|73 femmes.
(21 homme*.
I 3a femmes.
( 18 hommes, j 13 femmes, j 2 hommes, j 4 femmes.
Total... 280
Ayant examiné ces artères des deux côtés, il a pu savoir au juste la proportion des cas dans lesquels l’artère obturatrice avait eu ou non des rapports avec le sac herniaire ; en mettant d’un côté toutes les artères obturatrices naissant de l’épigastrique ou directement de la crurale , et de l’autre, toutes celles qui viennent de l’hypogastrique, il a trouvé :
Artèresobturatrices ! de ™yPOg«*lrique
venant ) de l’épigastrique ou de la t crurale.
| î 9 1 sur des hom.
1 (157 sur des fcm.
( 88 sur des hom.
\ 94 sur des fem.
Total. 800
D’où l’on voit : 1° Que les cas où l’obturatrice naît de l’hypogastrique sont aux autres à peu près comme trois est à un ; 2° Que l’obturatrice paraît naître un peu plus souvent de l’hypogastrique chez l’homme que chez la femme.
Mais il s’en faut beaucoup que toutes ces anomalies exposent au même péril. Des trois principales variétés signalées par 31. J. Cloquet, il n’y en a qu’une seule dans laquelle l’obturatrice, passant au côté interne du sac, soit exposée à être blessée par le débrb* dement en dedans. Il ne serait pas sans intérêt de savoir dans quelle proportion ce cas se trouve avec les autres ; mais nous ne possédons là-dessus que des données fort incertaines. Scarpa supposant que l’artère obturatrice naît de l’épigastiicjue une fois sur dix, avance que sur dix sujets qui présenteront cette disposition , on en trouvera à peine un chez lequel cette artère descendra ensuite au côté interne de l’anneau crural ;en sorte qu’au totaj.ou nel’y rencontrerait qu’une fois sur cent malades. €e sont là des hypothèses non pas seulement gratuites , mais même en opposition avec l’un des résultats très positifs de 31. J. Cloquet.
En résumé, ce danger est rare sans doute, mais il existe ; et il faut bien ajouter qu’alors, le clébridement en haut est tout aussi périlleux que le débrideinent en dedans. Tout récemment, M. Ver pi Hat a proposé de porter le bistouri à la fois sur le ligament de Gimbernat et sur le ligament pubien d’A. Cooper, dans le but d’éviter toutes les anomalies artérielles observées jusqu/à
ce jour. Il se sert d'un bistouri boutonné et garni de linge jusqu’à quatre ou cinq lignes du bouton. « L’instrument sera tenu en troisième position , le tranchant dirigé vers le pubis ; l’ongle du doigt indicateur tenu contre la partie lierniée et repoussée en dehors par l’opérateur ou par un aide. Le plat de la lame sera appliqué sur la pulpe du même doigt, le tranchant dirigé contre le ligament de Gimbernat sans presser sur lui. Dès le moment où le bouton aura traversé la circonscription de l’ouverture, on fera exécuter à l’instrument un quart d’arc de -cercle, en refoulant avec un peu de force le dos de l’instrument en haut et; en dedans, le plus possible vers la partie interné. Dans ce mouvement d’arc de cercle, le tranchant ayant pénétré à l’insertion du ligament de Gimbernat aux parties antérieures ou arcade crurale , décrira une couibe de dehors en dedans et de haut en bas, imitant à peu près le quart d’une ellipse ; de telle sorte que le plat de la lame et son dos surtout soient refoulés vers la partie interne. Les vaisseaux seront repoussés , pendant que les parties molles et ligamenteuses seront incisées presque verticalement dans leur trajet et à leur insertion au pubis et au ligament pubien deCooper, fixé lui-même, ainsi qu’il a été dit, à l’éminence ilio-pectinée et à l’épine du pubis. Il est tendu comme la corde d’un arc dont l’autre segment ou courbure serait constituée par la branche horizontale du pubis dont il est distant de trois à quatre lignes. C’est ce qui fait que la section, opérée jusqu’à l’os dans ce débridementvient énormément accroître l’élargissement, de cette ouverture. Pour revenir sur l’essentiel du procédé, cette incision, pour ainsi dire perpendiculaire à cesdeux hgamens, sera fortement portée en dedans et en bas, pour s’éloigner du point central de l’enveloppe du pectiné. » J’ai transcrit littéralement ce long passage, à raison de l’intérêt qu’il m’a paru offrir. Je n’ai pas encore fait les expériences nécessaires pour bien apprécier ce procédé, mais il mérite à mon avis d’être sérieusement examiné.
La conclusion générale de ce qui précède est que, à part peutêtre ce procédé nouveau, il n’y a de sécurité pour le chirurgien qu’en faisant des incisions très légères, ou bien en suivant le procédé désir A. Cooperchez l’homme, ou bien encore celui de B. Bel 1 renouvelé par M. Colliêx. Scarpa avait proposé des incisions multipliées, procédé sur lequel M. Vidal de Cassis a principalement insisté de nos jours ; M. Amussat, après une petite incision, tente la dilatation avec le doigt. Si, par erreur ou par nécessité, on était tombé sur l’artère obturatrice, il faut se rappeler qu’elle vient alors presque constamment d’un tronc commun avec l’épigastrique ; nous avons vu, à l’occasion de la hernie inguinale, comment ce tronc pouvait être lié.
§ II. Cavité abdominale.
La cavité abdominale , plus vaste que toutes les autres , contenant des organes en plus grand nombre et plus variés , présente en outre ce dernier caractère et cette dernière complication , qu’elle n’est point partagée par une cloison médiane en deux moitiés parfaitement ou imparfaitement symétriques , comme le crâne qt la poitrine. Partout ailleurs , il nous avait suffi de décrire un des côtés du corps ; ici les deux côtés diffèrent absolument et exigent une description spéciale.
La cavité abdominale , abstraction faite des organes qu’elle renferme, représente un ovale à base supéiieure dont l’axe, obliquement dirigé en bas , en avant et un peu à droite , serait assez bien figuré par une ligne tirée du centre du diaphragme vers l’épine pubienne du côté droit (Blandin). Cette obliquité dépend de la direction particulière du diaphragme, et de la convexité de la portion lombaire du rachis succédant à la concavité de la région dorsale ; on en a tiré d’ailleurs quelques déductions intéressantes. Ainsi , selon M. Blandin, la pression des parois de l’abdomen étant également répartie sur tous les points , sollicite les organes , dans' les efforts , suivant l’axe de la cavité , et spécialement vers l’aine droite ; par ià les viscères du bassin sont protégés contre la continuelle action des parois abdominales ; c’est la raison pour laquelle le sang épanché dans l’abdomen se porte particulièrement dans la région inguinale droite ; de là enfin la fréquence plus giande des hernies à droite qu’à gauche. Je reviendrai en temps et heu sur ces diverses assertions, qui ont besoin d’ètre sérieusement discutées.
Du reste, il ne s’agit ici que de la direction de la cavité abdominale proprement dite ; celle de sa portion pubienne est toute différente et sera étudiée à l’occasion du bassin.
M. Yelpeau distingue dans la cavité abdominale les parois et les viscères. Les parois , considérées indépendamment de la ceinture musculo-fibreuse que nous avons décrite sous le titre propre de parois abdominales, sont divisées sous ces quatre titres : 1° paroi supérieure ; 2° paroi antérieure ; 3° parois latérales ; A0 paroi postérieure ; 5° -fosse iliaque. Les reins , les uretères , l’aorte , les muscles psoas, appartiennent à la paroi postérieure ; le muscle iliaque à la fosse iliaque , et la section consacrée aux viscères ne comprend plus que le tube digestif et ses annexes.
M. Blandin a suivi une autre marche. Il décrit largement les quatre parois de l’abdomen : 1° parois antérieures et latérales, ou région costo-iliaque ; 2° paroi postérieure, comprenant la région lombaire, la région iliaque et la région du pli de Vainc; 3° paroi su -
péneure constituée par le diaphragme ; 4° paroi inférieure ou périnée ; et il comprend l’histoire de la cavité et de tous les viscères dans un article unique.
Pour moi , il m’a paru nécessaire , afin de ne rien omettre et de ne rien confondre , d’indiquer d’abord comme pour une région ordinaire, Y anatomie (les plans , source de données utiles pour mettre le chirurgien sur la voie des parties qu’aura pu entamer un instrument pénétrant dans l’abdomen ; et ensuite de ranger sous autant de titres les considérations spéciales quise rattachent à tant d’organes et de viscères si différens. J’ai suivi en cette occasion l’ordre qui m’a paru le mieux d’accord avec la facilité des dissections et avec la méthode physiologique ; et c’est ainsi que j’ai étudié successivement : 1° le péritoine et la cavité péritonéale j 2° le tube digestif y 3° l'appareil biliaire y 4° la rate et h pancréas y 5° le rein et ses annexes abdominales y 6° le tissu cellulaire et les muscles profonds clc l'abdomen y 7° enfin les vaisseaux et les nerfs.
1° Anatomie des plans.
Ilimporte avant toutes choses que le chirurgien se tienneaverti que les rapports qui vont être indiqués se rencontrent bien généralement sur le cadavre , mais que des nombreuses circonslan ces les font varier sur le vivant. Ainsi dans la position debout h foie descend plus bas que dans le décubitus ; l’estomac plein s< présente tout autrement que l’estomac vide ; la vessie, cacliéi dans le petit bassin dans son état de vacuité , remonte plus qv moins haut à mesure qu’elle contient plus d’urine : la mairie;, change de rapports à chaque mois de la gestation. Mais ces détails tout spéciaux trouveront mieux leur place lorsque nous traiterons de chaque viscère en particulier.
Epigastre. On trouve d’avant en arrière :
1° En haut et à droite une partie du lobé droit du foie, sépr du lobe gauche par le ligament suspenseur de cet organe ; ». bas et à gauche l’épiploon gastro-hépatique , une partie de l'estomac, et l’origine du grand épiploon ;
2° En arrière du lobe gauche du foie, vers la ligne médiane, on voit l’œsophage sortir de son ouverture diaphragmatique pour aboutir à l’estomac ; derrière l’estomac , l’arrière-cavité des épiploons ;
3° En arrière du feuillet postérieur de cette cavité , on trouve supérieurement le lobule du foie et la veine cave, recouvrant en partie les piliers du diaphragme ; au dessous le pancréas et une partie du duodénum ; plus inférieurement et sur un plan antérieur à tous ces organes, le colon transverse qui passe presque transversalement d’un hypochondrç à l’autre ;
Un Enfin line masse plus ou moins considérable de tissu cellulaire remplie de ganglions lymphatiques et nerveux , et embrassant la l'ace postérieure du duodénum et de l’œsophage ; et immédiatement au dessous, l’aorte abdominale et la veine cave inférieure reposant sur les corps des vertèbres et sur les piliers du diaphragme.
L’épiploon gastro-hépatique contient dans son bord droit un faisceau vasculaire formé par l’artère hépatique en avant ; les canaux hépatique et cystique , et l’origine du cholédoque au milieu ; et enfin par la veine-porte en arrière.
Hypochondre droit. 11 est entièrement occupé par le lobe droit du foie; vers sa partie inférieure et interne on trouve la vésicule biliaire, dont le fond déborde un peu le foie ; et sous cette vésicule , l’extrémité droite de l’arc du colon , le pylore et l’origine du duodénum.
Hypochondre gauche. Il est presque complètement rempli par le grand cul-de-sac de l’estomac , ayant derrière lui l’arrièrecavité des épiploons , en haut et en avant un petit prolongement du lobe gauche du foie s’avance sur l’estomac ; en arrière et à gauche se trouve la rate , dont la face externe répond aux neuvième , dixième et onzième côtes gauches ; plus inférieurement la portion gauche de l’arc transverse du colon. Entre l’estomac et la rate sont les deux épiploons gastro-spléniques séparés par l’arrière-cavité des épiploons ; l’antérieur allant de la rate à l’ estomac et renfermant les vaisseaux courts , petites branches de l’artère splénique allant à l’estomac ; le postérieur comprenant entre ses deux lames les vaisseaux spléniques et la queue du pancréas.
Région ombilicale. Au dessous du péritoine pariétal se rencontrent, d’abord le grand épiploon , étendu sur tous les organes de cette région ; au dessous de lui l’intestin grêle et l’origine du mésentère ; en haut et plus profondément la terminaison du duodénum; enfin plus profondément encore, la terminaison de l’aorte abdominale et de la veine cave , couchées sur les corps des vertèbres lombaires.
Flanc droit. Il contient le colon ascendant , quelques anses d’intestin grêle ; et plus profondément le rein , l’uretère, les vaisseaux spermatiques, et la graisse abondante qui entoure ces organes.
Flanc gauche. Les rapports sont à peu près les mêmes , si ce a’est que la portion du colon cpii se rencontre ici porte le nom le colon descendant.
H ypogcislre. Lorsque la vessie est vide, cette région est occupée par la fin du grand épiploon et l’intestin grêle, derrière lequel
on rencontre les artères et les veines iliaques primitives ; en haut les corps des deux dernières vertèbres lombaires , en bas le promontoire et le commencement du sacrum.
Région iliaque droite. Elle contient, en dehors , le cæcum et l’origine du colon ; en bas et en dedans l’intestin grêle et la fin. du mésentère; plus profondément le muscle iliaque, une partie du psoas , et au côté interne de ces muscles, Tarière et la veine iliaques externes.
Région iliaque droite. Elle est presque entièrement remplie par l’S iliaque du colon , au dessous de laquelle se trouvent les muscles iliaque et psoas et les vaisseaux comme de l’autre côté.
Les vaisseaux artériels et veineux, les lymphatiques et les nerfs seront plus utilement indiqués dans des paragr plies particuliers, ou en même temps que les viscères auxquels ils appartiennent.
2° Du Péritoine et de la cavité péritonéale.
Le péritoine , membrane séreuse fine , lisse , polie , demi-transparente, habituellement humectée par de la sérosité, tapisse les parois abdominales dans presque toute leur étendue , et se réfléchit ensuite sur le foie, la rate, l’estomac et les intestins , et sur quelques organes du bassin, en formant un grand nombre de replis et fournissant des appendices très variés. Je dirai à l’occasion du foie et de la rate ainsi que des viscères pelviens , les divers replis qu’il leur envoie , et qui portent pour la plupart le nom de ligamens ; nous n’avons besoin maintenant que d’étudier ses rapports avec le tube digestif.
Tout le tube digestif, à l’exception d’une partie du duodénum et du rectum , est plus ou moins recouvert ou même enveloppé par le péritoine. Tantôt il ne fait que passer par dessus l’intestin, et celui ci est en contact immédiat par son autre face avec le tissu cellulaire extérieur ; c’est ce qui a lieu pour le cæcum. Tantôt il enveloppe complètement le tube intestinal , et ne le retient attaché à la partie postérieure de la cavité abdominale que par un repli formé de deux de ses lames adossées ; c’est ce que Ton appelle mésentère, mésocolon, mésorectum. Mais ces replis diffèrent entre eux ; le mésorectum par exemple est très court , et ne permet qu’à peine de légers déplacemens à son intestin ; le mésocolon est plus lâche , et toutelois retient encore le colon dans certains rapports qu’on retrouve toujours sur le cadavre ; le mésentère, au contraire, plus long et plus lâche que tous les autres, ne met pour ainsi dire nulle limite aux mouvemens giratoires des circonvolutions de l’intestin grêle, et il n’y a pas deux sujets sur lesquels on les retrouve les mêmes. Cette mobilité des in tes- ; tins n est pas sans influence sur la formation des hernies j Tin- *
dk l’abdomin. 191
testin grêle sort beaucoup plus souvent par les anneaux herniaires que le gros intestin. A la vérité sa position plus déclive doit également y contribuer.
Enfin les rapports du péritoine avec l’estomac sont plus compliqués encore. Ce n’est plus cette fois une lame unique étendue sur l une et l’autre face du viscère et s’adossant ensuite à ellemême ; ce sont deux lames distinctes , qui se doublent l’une l’autre , de manière qu’elles rattachent l’organe à la face postérieure de l’abdomen par deux replis au lieu d’un , et si j’osais ainsi dire deux mésogastres ; l’un supérieur , tendu de la petite courbure de l’ estomac au diaphragme et au foie , et connu sous le nom impropre d'épiploon gastro-hépatique ; l’autre inférieur , dont une portion va du grand cul-de-sac gastrique à la scissure de la rate et a été appelé tout aussi improprement que le premier épiploon gastro-splénique ; l’autre portion se prolonge au loin sous le nom de grand épiploon, et revient embrasser la portion transverse du colon , derrière lequel ses deux feuillets s’adossent de nouveau pour constituer le mésocolon transverse. Il résulte de ceci que l’estomac est vraiment bridé par le mésogastre supérieur et l’épiploon gastro-splénique ; et que les rapports de sa petite courbure ne changent pas. Mais sa grande courbure est flottante , et quand le viscère est vide ou est plein , elle se retire ou se prolonge fort loin dans les deux feuillets antérieurs du grand épiploon.
Ces attaches de l’estomac sont au reste peu intéressantes en pathologie chirurgicale; il n’en est pas de même de celles des intestins. Le mésocolon d’abord , commençant à droite près du cæcum , remontant sous le foie , traversant l’abdomen à ce niveau pour descendre dans la fosse iliaque gauche et se continuer avec le mésorectum , forme une sorte de cloison incomplète , demi-circulaire , qui sépare nettement la partie supérieure de l’abdomen , occupée par le foie , 1 estomac et la rate , de la partie inférieure réservée à l’intestin grêle. Cette partie inférieure est séparée à son tour en deux autres portions par le mésentère , nouvelle cloison incomplète , fort large et fort lâche du coté de l’intestin , fort étroite à son origine. Ce repli du mésentère, continu en haut avec le feuillet inférieur du mésocolon transverse , à peu près vers la ligne médiane , se fixe plus bas à la colonne vertébrale, dans le trajet d’une ligne qui descendrait du côté gauche du corps de la seconde vertèbre lombaire jusqu’à la fosse iliaque droite.
Cette disposition explique à merveille ce fait curieux de pathologie chirurgicale , que beaucoup d’épancheinens sanguins de l’abdomen filent spécialement vers l’aine droite^ Il est évident
i 92 ANATOMIE CHIRURGICALE,
que tous ceux qui siègent primitivement au côté droit du mésentère , sont conduits vers celte région par le poids du liquide et la direction du mésentère ; tandis que du côté gauche , rien de pareil n’existant, le poids du liquide l’entraîne naturellement dans le petit bassin. L’inclinaison de l’axe de la cavité abdominale invoquée par M. Blandin , ne peut avoir ici qu’une bien faible influence ; elle serait tout autre que le même résultat n’en arriverait pas moins.
Outre ces premiers replis servant de moyens d’attache, le péritoine en présente d’autres qui semblent de simples appendices flottant sans nulle utilité apparente dans la cavité abdominale. De là le nom d 'épiploons qu’on leur donne; mais nous avons vu que cette dénomination a été mal appliquée aux deux replis mésogastriques ; et en réalité il n’y a que le grand épiploon qui la mérite.
Le grand épiploon est un repli flottant attaché en haut à l’estomac et au colon transverse, étendu sur la masse des intestins grêles, et qui les sépare comme une cloison incomplète, ou plutôt comme un rideau, du péritoine pariétal. Il est formé par quatre feuillets adossés deux à deux, et circonscrivant une grande cavité séreuse, arrière-cavité des épiploons, qui ne communique avec la cavité péritonéale proprement dite que par une ouverture assez étroite appelée hiatus clc IVinslovo. Lorsque cet hiatus vient par une cause quelconque à s’oblitérer, il peut se faire dans l’arrièrecavité des épiploons un amas de sérosité qui constitue une sorte d’hydropisie enkystée toute spéciale.
Le grand épiploon faisant particulièrement suite au péritoine qui recouvre l’estomac, se trouve situé plus à gauche qu’à droite, bien qu’il occupe en grande partie la ligne médiane. Il en résulte plusieurs conséquences importantes dans l’histoire des hernies ; ainsi dans la plupart des hernies ombilicales ou de la ligne blanche, l’épiploon est la première partie qu’on rencontre à l’ouverture du sac ; sir A. Cooper n’a jamais rencontré d’exompliale chez l’adulte qui ne contint de l’épiploon , et il n’y a guère d’exception que quand la hernie est formée par une portion de l’estomac même. Ainsi encore la hernie de l’épiploon, soit seule soit unie à un entérocèle , est plus fréquente à gauche qu’à droite ; Arnaud avançait que sur vingt épiplocèles inguinales , il y en a dix-neuf à gauche , proportion sans doute exagérée ; Macfarlane pense que les épiplocèles inguinale du côté gauche sont à celles du côté droit comme trois esta un (1). Enfin les relations de l’épiploon avec l’estomac permettent peut-être de présumer que
1 Voyez le mémoire île Mucl'arluue , sur la foi'jiie épiploïque, iu6éré dans la induction (TA. Cooper, p. 38t,
de l’abdomen. 193
les douleurs et les tiraillemens rapportés par les malades à ces viscères, dépendent principalement d’une hernie épiploïque.
On donne aussi le nom d'épiploon colique à une sorte d’appendice du précédent , situé à droite seulement , et remplissant à peu près l’angle de réunion des colons droit et transverse» Enfin tout le long du gros intestin, le péritoine présente encore de petits appendices irréguliers, espèces d’épiploons rudimentaires, qui peuvent faire hernie et laire croire à;îa présence d’un, épiplocèle véritable. J’ai constaté tout récemment par l’autopsie la présence d’une hernie de ce genre avec adhérence, à travers 1 anneau crural gauche d’un homme de soixante-neuf ans.
Le péritoine ne présente point partout la même épaisseur. Il est épais et résistant dans les régions lombaires, et surtout vers la partie inferieure et antérieure, où il présente souvent une teinte blanchâtre et légèrement opaque qu’on ne retrouve pas sur le reste de son étendue. C’est principalement aux environs de l’ombilic, dans, le voisinage de l’appendice xiphoïde et de la ligne blanche , qu’il est le plus mince ; d’où l’on voit qu’il augmente de force et de résistance précisément dans les points où la paroi musculeuse et aponévrotique de l’abdomen a le moins de solidité.
Le péritoine est uni par des adhérences intimes avec le fascia transversahs, vers 1 endroit ou celui-ci se joint à l’aponévrose du, transverse , ainsi qu au voisinage de l’anneau abdominal ; ses adhérences sont tout aussi fortes autour de l’anneau ombilical ed dans la région épigastrique. Mais dans tous les autres points des parois abdominales , il est doublé par un tissu cellulaire lâche dont il a été question ailleurs , mais dont c’est ici le lieu d’étudier les principales propriétés. Ce tissu est souple, élastique, lies extensible , aussi deiriere la moitié inferieure des muscles droits, il est facilement refoulé par la vessie lorsqu’elle est distendue par une grande quantité d’urine ; et dans la taille hypogastrique il est facile avec le doigt d’isoler le péritoine.
Cette extensibilité est remarquable surtout dans la production des hernies. Dans la hernie du cæcum par exemple , le tissu cellulaire de la fosse iliaque passe sans se rompre dans le scrotum en accompagnant l’intestin déplacé, et peut quelquefois reprendre sa position primitive. Lorsque le péritoine se trouve poussé au devant de l’intestin , il en résulte, que soumis à la traction graduelle et long-temps soutenue de la hernie , il peut se glisser pour ainsi dire sur les parties qu’il recouvre et changer totalement de situation par rapport à elles , sans que le tissu cellulaire intermédiaire ait éprouvé la moindre rupture. Il est facile d’en faire l’expérience sur le péritoine de la fosse iliaque et de la rén. 13
gion lombaire. Pour cela on incise cette membrane de haut en bas, on l’enlève d’un côté de manière à mettre à découvert le tissu cellulaire qui unit à la fosse iliaque la portion qu’on a laissée adhérente. En tirant celle-ciavec précaution, on voitque les mailles , les aréoles celluleuses perdent leur forme ; elles s’alongeut ; toutes les libres , les lamelles se rapprochent les unes des autres, deviennent parallèles pour la plupart, et se condensent en une membrane qui s’applique sur le péritoine. Si l’on ramène celuici à sa position normale, le tissu cellulaire reprend sa place et son apparence ordinaire ; lors au contraire que le déplacement a lieu pendant la vie et qu’il persiste , les lamelles tiraillées et alongées contractent des adhérences intimes, et s’organisent en une membrane fdaro-celluleuse qui peut acquérir beaucoup d’épaisseur , comme on le voit dans quelques cas de hernies (J. Cloquet).
C’est par un mécanisme semblable qu’on peut alonger le mésentère et les autres replis du péritoine ; en les tirant , on voit le péritoine s’écarter des parois de l’abdomen , s’adosser avec luimême pour fournir à leur accroissement, emprunter à ces mêmes parois le tissu cellulaire qui leur était intermédiaire et qui s’interpose alors entre ses deux feuillets. Si on cesse de tirer , la séreuse revient sur les parois abdominales qu’elle avait quittées, et avec elle le tissu cellulaire. L’inverse a lieu dans certains cas, et ce sont les replis nouveaux du péritoine qui se raccourcissent et finissent même par disparaître, pour se déployer sur les parois abdominales distendues par une tumeur ou une liydropisie , ou pour prêter -à la formation d’un sac herniaire.
Mais le péritoine n’est pas seulement susceptible de se déplacer ; il est lui aussi extensible; il se laisse alonger , dilater plus ou moins selon les différences nombreuses qu’il ollre dans son élasticité , son épaisseur , ses adhérences , etc. , non seulement chez les divers individus , mais encore dans les divers points de son étendue. Voici les observations les plus générales de M. J. Cloquet à ce sujet.
1° Sur les sujets morts d’une hydropisie ascite , quelquefois aussi , mais plus rarement, chez d’autres individus, le péritoine pariétal est épais , blanchâtre , demi-opaque , et permet à peine de distinguer la couleur des parties qu’il recouvre. Sa force alors est ordinairement très grande , on a de la peine à le déchirer; et tantôt il est très extensible et s’alonge en formant une poche quand on le charge d’un poids plus ou moins considérable ; tantôt il ne se dilate qu’avec une extrême difficulté. Il est remarquable qu’au contraire , dans les ascites anciennes , le péritoine des épiploons est excessivement ténu et a perdu ordinatreinen t toute sa graisse.
de l’abdomen. 196
2° Siu' beaucoup de sujets, le péritoine est mince, et tellement transparent qu’on voit distinctement au travers toutes les parties qu’il recouvre. Il est moins résistant que dans le cas précédent, bien qu’il puisse jouir d'une extensibilité aussi grande. Cette disposition se montre particulièrement sur des cadavres d’individus gras; chez eux le péritoine , quelquefois aussi lin et aussi diaphane que l’arachnoïde , se rompt sous le moindre effort, ou bien présente une résistance étonnante pour sa ténuité (1).
3° Dans les cachexies scorbutiques , cancéreuses , etc. , le péritoine conserve ordinairement son aspect habituel ; mais il se déchire avec une extrême facilité, comme la plupart des autres tissus.
4“ La force et l’élasticité du péritoine ne sont pas toujours en rapport direct avec son épaisseur ; et il existe de nombreuses variétés à cet égard. Si on étend , ainsi que l’a faitScarpa , un morceau de celte membrane sur un cerceau, et qu’on le charge ensuite de différens poids, on voit ; 1° que sa force et son élasticité sont beaucoup augmentées par le tissu cellulaire qui le double extérieurement ; 2° qu’il faut des poids différens pour distendre à un égal degré des portions du péritoine, prises dans le même endroit chez divers individus, ou dans divers endroits chez le même individu ; 3° que chez les uns, le péritoine soumis à cette expérience s’alonge d’abord en poche, et reprend ensuite sa forme première lorsqu’on a enlevé le poids qui le chargeait ; que chez d’autres il ne revient qu’imparfaitement à son premier état ; 4° que cette pression du péritoine ne produit dans certains cas qu’un alongement , qu’un changement de direction dans ses lamelles ; tandis que d’autres fois ces lamelles s’écartent en éprouvant de légers déchiremens , de petites gerçures plus ou moins irrégulières, visibles principalement à sa lace interne, et que M. J. Cloquet appelle éraillemens .
Ces éraillemens arrivent surtout quand le péritoine , adhérant par un tissu dense , serré , peu extensible , aux parties sous-jacentes , se trouve tiraillé ou déplacé ; aussi sont-ils très l’réquens sur le péritoine qui recouvre la ligne blanche , à la suite des distensions de l’abdomen et de l’écartement des muscles droits,
(I) M. J. Cloquet attribue l’épaississement des séreuses dans les hydropisies à la pression des lames du tissu cellulaire ambiant par la sérosité épanchée; l’amincissement de l’épiploon en particulier, à une sorte de macération dans le liquide ascitique ; et enliu l’amincissement de toutes les membranes séreuses chez les sujets chargés d’cmboupoiul , à ce que ces membranes ont laissé distendre et envahir leurs lames les plus extérieures par la graisse , et se sont trouvés ainsi décomposées successivement de dehors eu dedans, quelque opinion qu’on ait de celle théorie , les laits eu eux-mêmes méritent certainement toute l’attention du chirurgien.
et dans les sacs herniaires. Mais on en voit aussi sur la portion du péritoine qui revêt les viscères déplacés ; sur les mésentères et les intestins qui ont été alongés et tiraillés dans des hernies Volumineuses. Ils offrent beaucoup de variétés ; le péritoine y est plus mince , et représente ordinairement un réseau formé de fibres déliées, laissant entre elles des aréoles fort irrégulières remplies par une pellicule fine et transparente.
Dans les hernies, on peut avancer que le nombre des éraillemens du sac est en raison directe des adhérences du péritoine au pourtour de l’anneau aponévrotique par lequel s’est fait le déplacement ; aussi en trouve-t-on constamment dans les hernies ombilicales.
Comme toutes les séreuses, le péritoine s’enflamme avec beaucoup de facilité et de promptitude par le contact de corps étrangers , tels que l’air , le sang , la bile , l’urine , les excrémens , un instrument vulnérant , etc. ; mais tous ces agens n’excitent pas son inflammation au même degré. Avant toutes choses d’abord, il faut distinguer l’inflammation générale du péritoine qui est plus spécialement du ressort de la pathologie interne, et ses inflammations partielles ou traumatiques , dont le chirurgien ne saurait trop étudier le mécanisme et les effets.
Lorsque le péritoine est pris d’inflammation , il s’injecte , devient rouge , épais , opaque , rugueux ; sa surface qui présente un aspect velouté , est couverte de petites papilles très fines , rendues plus apparentes encore par l’immersion dans de l’eau bien claire. Entre ces papilles ne tarde pas à s’épancher une lymphe albumineuse, susceptible de se concréter et de s’organiser.
Si dans cet état de choses la portion malade du péritoine est en contact avec une portion saine , l’inflammation se communique à celle-ci avec beaucoup de facilité; les deux surfaces séreuses laissent exsuder, chacune de leur côté, la lymphe organisable; et pourvu que l’inflammation se maintienne à un degré modéré, les deux couches de lymphe s’épaississent, se rapprochent, se confondent , se soudent ensemble d’une manière intime , à peu près comme se fait la réunion par première intention des bords d’une plaie. Si l’on essaie de séparer les surfaces ainsi réunies, on éprouve plus ou moins de difficulté ; dans les premiers temps l’humeur lymphatique demeure appliquée sur chacune d’elles, comme lorsqu’on sépare deux feuilles de papier réunies par une colle encore fraîche ; plus tard les deux couches albumineuses restent souvent collées ensemble d’un seid côté ; la surface qui a été dépouillée de la sienne paraît rouge, enflammée, granuleuse; elle offre beaucoup de papilles vasculaires très déliées , ou bien
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seulement de petits tubercules qu’on ne peut distinguer à l’œil nu qu’avec peine. Enfin, avec le temps, l’organisation de cette matière albumineuse se complète ; elle se transforme en une véritable membrane celluleuse, opaque , blanchâtre, quelquefois fibro- celluleuse et très serrée, qui joint les deux feuillets séreux d’une manière si intime qu’on ne peut les séparer sans les déchirer en tout ou en partie. ,
Mais les choses ne se passent pas toujours de la même manière. Quelquefois l’inflammation d’une partie du péritoine ne se transmet pas à la portion contiguë ; elle se borne à produire une membrane couenneuse, molle , dont la surface libre devient lisse, polie , prend en un mot le caractère séreux. Ces fausses membranes ont pour effet d’augmenter seulement l’épaisseur du feuillet séreux qu’elles recouvrent ; c’est de cette manière que s’épaississent quelquefois les sacs herniaires. Cette inflammation partielle peut aussi se porter uniquement sur les viscères contenus dans une hernie ; les circonvolutions intestinales sont alors réunies entre elles par de fausses membranes, et forment un bloc dont la réduction est très difficile ou impossible, quoiqu’elles n’adhèrent pas au sac.
Les adhérences échouent encore et bien plus souvent par une autre cause ; c’est lorsque l’inflammation monte à un plus haut degré ; alors la sécrétion du liquide albumineux est trop abondante; et tantôt les deux couches de lymphe couenneuse sont séparées par une surabondance de sérosité , ou même de pus ; tantôt le liquide sécrété est tout entier puriforme.
Il y a un autre mode de production des adhérences qu’il ne faut pas passer sous silence , et où l’inflammation ne joue aucun rôle. Lorsqu’une séreuse est condamnée à l’inaction en tout ou en partie ; par emple lorsqu’un sac herniaire est vide , et que par un moyen quelconque on empêche les viscères d’y descendre , il se resserre , se rétrécit peu à peu ; il s’oblitère à son col et se sépare ainsi de la cavité péritonéale ; bientôt sa face interne devient sèche , perd son aspect lisse et brillant ; il ressemble beaucoup alors à ces bourses muqueuses qui enveloppent les tendons fléchisseurs des doigts sous le ligament annulaire du qarpe , et qui, pour l’apparence et le fluide qu’elles renferment, tiennent le milieu entre les synoviales et le tissu cellulaire. Les parois du sac , en contact immédiat , finissent par s’unir ; les adhérences commencent par divers points à la fois ou par un seul , s’étendent de proche en proche, sans qu’il soit possible de constater par l’inspection la plus soignée l’existence préalable cl’une inflammation et la présence d’une fausse membrane ; elles coïncident avec l’amincissement et l’atrophie du sac , tandis que celles qui sont la
suite d’une inflammation et de l’exsudation d’une lymphe coagulable, entraînent toujours son épaississement. M. J. Cloquet, à qui ces observations sont dues , propose d’appeler ces adhérences, spontanées ou par atrophie , parce qu’elles arrivent naturellement dans une partie qui, n’ayant plus d’usage, tend h disparaître peu à peu , comme on en trouve de nombreux exemples dans l’économie animale.
L’inflammation locale et adliésive dans le péritoine reconnaît principalement pour cause une plaie ou un déplacement des intestins ; et dans ces deux cas elle se développe très rapidement. B. Travers fit une plaie à l’intestin d’un lapin ; en sept heures l’adhérence des bords de cette plaie à celle du péritoine pariétal était complète et solide. Il fit sortir par une incision une portion considérable des intestins d’un chien , et les ayant réduits en masse , quatorze heures après il les trouva réunis et leurs interstices remplis par de la lymphe (1).
Cette dernière cause mérite une attention spéciale. Lorsque les intestins font hernie à travers une plaie de l’abdomen , et qu’ils sont ensuite doucement et graduellement réduits dans leurs rapports naturels , ils reprennent leur position et leurs fonctions sans inflammation notable , mais si on les repousse en masse , sans faire attention à la direction du canal , alors le changement de rapports entraîne la suspension de leurs fonctions organiques ; et là est la cause de l’inflammation et des adhérences qui en sont la suite. On pourrait alléguer que l’exposition à l’air suffit pour produire cette inflammation ; les expériences du docteur New ont montré en effet , malgré les assertions de J. Bell, qu’une injection d’air dans le péritoine d’un animal suffit pour y développer une inflammation assez étendue (2). Mais , sans rejeter l’influence de cette cause , il y a une différence notable entre les effets produits par la réduction bien dirigée, ou par le refoulement en masse des intestins sortis à l’extérieur. Et enfin cette réduction en masse entraîne aussi quelquefois l’inflammation adliésive , sans le contact de l’air; B. Travers a rencontré trois volvulus compliqués dans le trajet de l’iléon , avec adhérences solides et parfaitement organisées des portions invaginées, chez un sujet qui portait deux hernies inguinales réductibles. On voit par là de quelle importance il est de réduire les intestins dans leur ordre naturel, en faisant rentrer les premières les portions les plus rapprochées de l’anneau , qui en général sont sorties les dernières , et ainsi de suite.
(t) Benjamin Travers , A n Inquinj into lhe process of nature in ripairing injuries of the Intestines , etc.; London , 1012 ; p. 40.
(2) B. Travers , ouvrage cité , p. 02 , en note.
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L’inflammation adhésive qui succède aux plaies du tube intestinal, loin d’avoir ces inconvéniens, est au contraire une des plifà puissantes ressources que la nature ait mises à la disposition d$ l’art; la surface séreuse de l’intestin blessé se trouvant toujours en contact avec une autre surface séreuse à laquelle elle peut adhérer. Je reviendrai sur cet admirable mécanisme en traitant du tube digestif; je ne veux donc en ce moment qu’insister sur ce fait capital ; que dans l’abdomen , parois et viscères , tout se touche , et nulle part il n’y a de vide; en un mot, qu’on a introduit une erreur dans le langage anatomique et chirurgical en consacrant celte dénomination de carné péritonéale.
Nous avons dit, à l’occasion des cavités pleurales , qu’il n’y a pas à proprement parler de semblables cavités dans le corps ; le: crâne , le rachis , la poitrine , tout est plein ; et l’air ne dilate et ne transforme en cavités réelles que les canaux muqueux conti-r nus avec les tégumens extérieurs. Toutefois, là où les viscères sont entourés d’une enveloppe osseuse ou demi-osseuse, comme: au crâne et à la poitrine, on comprend que l’air , par suite d’unel solution de continuité, s’introduise entre les parois extérieures et les organes intérieurs , ceux-ci jouissant d’une plus grande rétractilité que les autres. Mais il n’en est pas ainsi à l’abdomen , là les parois sont tout aussi mobiles que les viscères ; et lorsqu’une plaie un peu étendue divise les parois , les viscères, loin d’admettre l’air extérieur, font au contraire effort pour sortir, tant ils sont complètement investis et comprimés par la ceinture musculeuse abdominale.
Il semble donc qu’ici comme à la poitrine, toute plaie pénétrante doive intéresser plus ou moins les intestins ou les autres viscères. Dupuytren admet cependant des plaies pénétrantes simples , soit par armes tranchantes , soit par coups de feu , soit par armes piquantes ; bien plus, il enseigne cpie très souvent les armespiquantes, après avoir traversé les parois abdominales, glissent dans les viscères sans en atteindre aucun (1). J’accorderai très volontiers ici, comme pour la poitrine, que la chose n’est pas impossible ; mais de là à sa réalité et surtout à sa fréquence il y a loin; et je m’étonne devoir partout cette doctrine adoptée, sans qu’aucun auteur ait pensé seulement à en produire des preuves. 11 me paraît uniquement démontré, qu’une arme piquante ou tranchante ou un projectile peut pénétrer dans l’abdomen sans produire de lésion bien grave; mais je ne sais si l’histoire des plaies pénétrantes simples de l’abdomen ne se réduit pas aussi à des incisions faites avec réserve et par une main chirurgicale.
(t) Traili des blessures par armes de guerre, Paris, 1856, T. II , p. 428.
Cette idée s’appuie d’ailleurs en quelque sorte sur des expériences directes. On présume qu’une plaie pénètre, par la profondeur à laquelle l’instrument a été poussé ; et qu’elle a respecté les viscères, par l’absence de tout symptôme d’une lésion de ce genre , et principalement de symptômes d’épanchement. Mais il y a une foule de plaies dans lesquelles les intestins sont traversés, même de part en part, sans qu’aucun épanchement ail lieu. B. Travers plongea à plus d’un pied de profondeur une petite épée dans les lianes d’une jument; l’animal abattu cinqllieures et demie après, on trouva les intestins grêles, le cæcum et le mésentère blessés à plusieurs endroits. Les plaies étaient d’une couleur noire , leurs bords en contact , quoique sans adhérences. Quoique la jument eût mangé abondamment avant l’expérience, il n’y avait aucune trace d'épanchement de matières fécales. On n’en trouva pas davantage sur un cheval auquel on avait traversé avec le même instrument l’iléon , le mésentère , le méso-colon et le rectum; l’animal avait survécu 16 heures. De ces essais et d’un certain nombre de faits observés sur l’homme, B. Travers conclut même que l’épanchement n’est pas une conséquence ordinaire des plaies pénétrantes des intestins (1).
Mais comment expliquer un semblable phénomène? Petit le fils a fondé à cet égard une théorie fort ingénieuse sur la pression uniforme et réciproque des parois et des viscères de l’abdomen ; selon lui, quel que soit le canal lésé , veine , artère ou intestin , cette pression oppose à l’issue des liquides une résistance telle , que l’épanchement d’abord se fait difficilement, et ensuite qu’il est circonscrit dans le lieu de son origine, et n’y forme qu’un foyer unique. On croit communément, dit-il, que l’ouverture d’un médiocre vaisseau peut produire un épanchement considérable, parce qu’on ne peut le comprimer comme on fait pour celle d’un vaisseau extérieur ; mais la résistance des viscères y supplée. Il semble même que le sang, pour s’épancher dans le ventre, ait plus d’obstacles à vaincre que pour se répandre entre nos parties extérieures ; la résistance du tissu cellulaire intermusculaire est sans doute moindre que celle qui dépend de l’effort réciproque des intestins et des autres viscères. Pour vaincre cet effort, il faut une action particulière des tuniques musculeuses ou de l’intestin ou de l’artère; les vaisseaux supposés sans action , et l’endroit de l’ouverture pressé par une force égale à celle qui agit sur tout le reste de son étendue , le fluide qu’ils renferment n’aurait aucune raison suffisante de sortir et de s’épancher. Il en résulte plusieurs conséquences; d’abord les vais-
(l) B. Traders , ouvrage cité , p. 2 6.
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seaux n’occasionneront d’épancliemens qu’au tant que leur action propre sera capable de vaincre la résistance qui naît de l’action mutuelle des parties, et l’ouverture de vaisseaux d’un certain degré est nécessaire pour produire des épanchemens de quelque conséquence. Ensuite , plus les vaisseaux auront de ressort et d’action , et plus à proportion les épanchemens seront considérables. Par exemple , les veines laisseront échapper moins de liquide que les artères ; les intestins moins que les vaisseaux sanguins , et l’estomac moins encore que les intestins. Au contraire la vésicule biliaire et la vessie , tant à raison de la lluidité du liquide qu’elles contiennent, que par la contraction musculaire dont elles sont susceptibles , fourniront inévitablement des épanchemens d’autant plus fâcheux que la bile et l’urine possèdent des propriétés très irritantes.
La même puissance qui résiste à l’épanchement, l’empèclie aussi dans un grand nombre de cas de s’étendre au loin. Ainsi dans les épanchemens sanguins, Petit a trouvé, tantôt le sang arrêté aux environs de l’ouverture du vaisseau sans s’étendre beaucoup ; d’autres fois il s’était frayé des routes assez au loin , et presque toujours alors il y avait communication entre le sang le plus éloigné de la plaie du vaisseau, et le caillot qui bouchait cette ouverture même ; en un mot le liquide était toujours ramassé en un foyer unique (1). Il en est de même du pus, du chyme , des matières fécales ; la bile seule et l’urine semblent devoir faire exception ; les coliques , les contractions, les mouvemens irréguliers que ces liqueurs irritantes excitent , font que l’épanchement doit s’étendre davantage et plus irrégulièrement. Aussi contre ces épanchemens y a-t-il peu de ressource.
Telle est la théorie de Petit le fils ; et bien qu’on puisse y modifier quelques détails peut-être, c’est encore aujourd’hui la seule qui nous explique d’une manière satisfaisante la circonscription de la plupart des épanchemens dans un seul foyer, avant la formation de toute adhérence. On rencontre à la vérité quelques exceptions à cette loi ; mais Petit les a notées et en a indiqué les causes. Quand un sujet meurt peu de temps après sa blessure, le sang n’ayant pas encore eu le temps de se coaguler, et ne trouvant aucune résistance active , peut par son propre poids s’insinuer et se disperser dans les divers points clc la cavité péritonéale ; cela peut même arriver chez des sujets qui ont survécu plusieurs jours , lorsqu’une cause quelconque , telle que des secousses brusques , les cahots d’une voiture, vient à détruire les adhérences qui limitaient l’épanchement primitif.
(l) Petit le fils , Essai sur les épanchemens ; mém, de l’Académie de çhiiurgie, t. I , p. 237, et t. II, p. ÿ2.
Je regrette de trouver dans le beau travail de M. Travers une critique beaucoup trop acerbe de cette théorie, qu’il ne parait pas avoir bien compris. Il reproche au chirurgien français cette opinion absurde, que lesépanchetnens se font plus facilemen t après la mort ; Petit a dit seulement que les épanchemens formés pendant la vie ont plus de facilité à se disséminer quand le blessé a succombé. A la vérité il attribue ce résultat au poids des liquides épanchés, et c’est là une inexactitude réelle; les liquides ne tendent véritablement à se déplacer que quand ils y sont sollicités par une impulsion active ; et les secousses produites par le transport du cadavre sont bien suffisantes pour amener ce résultat. Je conviendrai cependant que la théorie de Petit ne rend bien compte que de la concentration des épanchemens ; et que leur absence complète dans la plupart des plaies de l’abdomen est due à de tout autres causes. Nous verrons par exemple, en traitant du tube digestif, par quel mécanisme une plaie peu étendue se refuse à l’issue des matières; je me bornerai pour le moment à rappeler cette conclusion générale de Travers:
Quand l’intestin est plein et la plaie étendue , la pression environnante est vaincue par l’action naturelle de l’intestin , tendant à expulser ce qu’il contient ; lorsqu’une de ces deux conditions manque, l’épanchement ne saurait avoir lieu.
Cette pression continue et constante des parois sur les viscères, est une condition favorable lorsqu’on veut ouvrir une issue aux épanchemens ; les matières épanchées sont en elfet refoulées naturellement vers l’ouverture ; les parois du foyer s’appliquent l’une sur l’autre ; et il n’est pas à craindre que l’air y pénètre et aille vicier ou le sang ou le pus demeuré adhérent à ces parois. Une autre circonstance non moins heureuse nous a été révélée par Garengcot , dans quatre cas d’épanchemens sanguins , venus de diverses sources, il a constaté que le sang, réuni en un loyer unique, avait une tendance à se porter au bas de la partie antérieure du ventre , en avant des intestins, et sans pénétrer entre leurs circonvolutions (1). Ajoutez enfin les adhérences qui ne tardent pas à isoler le foyer du reste du péritoine ; et vous verrez combien de raisons puissantes invitent, pour ainsi dire, le chirurgien à ouvrir ces collections , lorsque toutefois l’indication est manifeste.
3° Du tube digestif.
La portion abdominale du tube digestif comprend l’estomac, le duodénum , l’intestin grêle et le gros intestin jusqu’au rectum*
(i) Garengeot, Sur les épanchemens sanguins du bas-ventre; Acad, de chir.,
t. II, p. Ilt5.
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L 'estomac est un réservoir membraneux qu’on a assez bien comparé pour la forme à une cornemuse , couché en travers et un peu obliquement rie gauche à droite et de haut en bas dans l’hypocliondre gauche et dans la région épigastrique. Sa grosse extrémité ou son grand cul-de-sac est dans l’hypochondrc gauche , et d’ordinaire immédiatement sous le diaphragme. L’orifice supérieur ou cardia est beaucoup plus en dedans, presque vis-àvis et tout contre le milieu du corps des dernières vertèbres dorsales. Le grand cul-de-sac se continue avec la grande courbure, dont la convexité regarde en bas et à gauche ; celle-ci remonte ensuite unpeu du côté droit, pour donner naissance à l’orifice inférieur ou pylore . Celui-ci se trouve à deux travers de doigt environ en avant du corps des vertèbres , sur un plan conséquemment plus antérieur que le cardia , et plus inférieur aussi d’environ la même distance. Le bord supérieur ou petite courbure, étendu entre les deux orifices, a sa concavité tournée en haut , et un peu à droite et en arrière.
L’estomac , aplati et resserré quand il est vide , se gonfle et se distend quand il est plein ; alors surtout sa grande courbure regarde plus en avant qu’en bas , la petite courbure plus en arrière qu’en haut ; sa face antérieure devient supérieure et l’autre inférieure ; et si on le suppose divisé le long de ses courbures en deux moitiés égales , on voit que le cardia reste en entier sur la face supérieure, avec laquelle l’œsophage forme un angle, et le pylore sur la face inférieure.
Dupuytren et sir A. Cooper ont conseillé presque en même temps d’introduire dans l’estomac une sonde faisant suite à une pompe aspirante, pour en extraire les liquides dans les cas d’empoisonnement ; on a aussi proposé d’y porter des pinces pour retirer des corps étrangers ; on voit que pour la seconde opération surtout, l’anatomie donne peu de lumières. Quelques chirurgiens comparant la direction de l’estomac vide à celle de l’estomac plein , regardent les blessures reçues dans ce dernier état comme plus graves; un instrument porté d’avant en arrière rencontre en effet, presque directement, la grande courbure; et quand l’estomac sera vidé par la diète , la plaie se trouvera à la partie la plus déclive , et on a craint que les boissons ne s’épanchassent au travers. Ce qui a été dit à l’article du péritoine sur la difficulté des épancliemens doit rassurer contre cette crainte ; seulement il en reste une autre mieux fondée ; c’est qu’un estomac plein contient des matières à épancher qui n’existent pas dans un estomac vide ; d’où il suit que dans les combats singuliers , une précaution assez sage est de se tenir à peu près à jeun.
L estomac est tellement éloigné des anneaux inguinaux et cru-
raux , qu’à peine conçoit-on qu’il puisse s’échapper par ces ouvertures ; en général il y est attiré par l’épiploon hernié le premier, et dont j’ai rappelé les rapports avec la grande courbure gastrique.
Le duodénum a trois portions, d’environ quatre pouces chacune; la première marche horizontalement en arrière et à droite, et finit près du col de la vésicule biliaire ; la seconde descend verticalement , la troisième se porte transversalement à gauche. La première seule est , à proprement parler , revêtue du péritoine ; les autres sont cachées sous le mésocolon transverse.
L’ intestin grcle est flottant dans la partie inférieure de l’abdomen, suspendu au mésentère. Je me suis assuré que la longueur de ce repli permet à l’intestin de s’engager dans le canal inguinal et même dans le canal crural , sans tiraillement ; mais pour sortir de ces anneaux , il faut absolument que le mésentère soit alongé au delà des limites normales.
On distinguait autrefois l’intestin grêle en deux portions : le jéjunum , qui fait suite au duodénum, et Y iléon cpii succède au jéjunum. Les caractères assignés au premier étaient, d’être ordinairement vide, d’où lui venait son nom, et d’être plus abondamment fourni de valvules conniventes. Winslow ajouta la position respective des deux intestins grêles : le jéjunum occupant principalement la partie supérieure de la région ombilicale ; tandis que les circonvolutions de l’iléon l’environnent par les deux côtés et par en bas , en serpentant depuis le côté gauche par l’hypogastre vers le côté droit , où il se termine un peu au dessous du rein dqjit. Le nom de l’iléon paraît venir même de ce que les circonvolutions latérales sont soutenues par les os des îles. Mais ces données ne suffisant pas pour établir l’exacte délimitation de ces deux portions , Winslow avait fini par partager tout l’intestin grêle par cinquièmes, et par attribuer au jéjunum environ deux cinquièmes , et trois cinquièmes ou quelque peu plus à l’iléon.
On a rejeté aujourd’hui cette division ; cependant les faits sur lesquels elle se fonde ne doivent pas être confondus dans le même oubli. On voit que l’iléon est la partie la plus inférieure de l’intestin , et aussi la plus exposée à faire hernie par les canaux inguinal et crural; ce qui explique comment, dans l’étranglement, les mouvemens antipéristaltiques font refluer jusqu’à l’estomac des matières fécales qu’on ne trouve réellement pas dans la portion attribuée au jéjunum. Lorsque la hernie frappée de gangrène se termine par un anus artificiel, c’est à cette circonstance heureuse que les malades doivent de conserver une nutrition suffisante. En effet , la digestion est à peu près achevée vers le
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milieu de l’intestin gi cle, et le chyme dépouillé du cliyle y prend l’apparence de fèces liquides ; le peu de substance alibile qu’il contient encore peut être perdu sans inconvénient. Il n’en est pas ainsi quand l’anus artificiel interrompt l'intestin grêle dans sa moitié supérieure ; alors l’absorption du chyle n’a lieu qu’à demi ; la digestion est incomplète, la nutrition pauvre et languissante , et le dépérissement rapide. Le grand nombre des valvules semées dans le jéjunum, et leur rareté dans l’iléon, d’autant plus grande qu’on approche davantage du gros intestin, indiquent à priori que l’absorption est bien plus puissante dans le premier ; et bien que les effets de l’anus contre nature n’avertissent que trop tôt le chirurgien du sort qui attend son malade ; il peut cependant jusqu’à un certain point par avance, par le nombre des valvules qui garnissent les bouts d’intestins ouverts , diagnostiquer dans quelle partie a lieu la solution de continuité , et prédire la manière dont se fera la nutrition.
L e gros intestin comprend dans l’abdomen le cæcum et le colon. Le cæcum n’est qu’une espèce de cul-de-sac arrondi , long de trois ou quatre travers de doigt, séparé du colon par l’insertion de l’intestin grêle ; il est situé sous le rein droit, dans la fosse iliaque droite qu’il remplit presque en entier, recouvert cependant parla dernière circonvolution de l’iléon. En bas, à gauche et en avant, on en voit naître Y appendice vermiforme, longjde deux à quatre pouces, cylindrique , du diamètre d’une plume à écrire ; flexueux et replié sur lui-même , libre dans presque toute sa circonférence , et assujéti à droite contre le cæcum par un repli du péritoine. Le cæcum lui-même n’est pas complètement entouré par cette séreuse ; le péritoine en recouvre toute la portion inférieure, et presque toute la portion supérieure ; mais il le quitte pour se porter sur la paroi de l’abdomen sans former aucun repli. C’est par exception qu’on en trouve quelquefois un plus ou moins prononcé , appelé mésocœcum. Il en résulte que le cæcum est en contact immédiat par sa tunique musculaire avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque ; nous verrons, en parlant du tissu cellulaire de l’abdomen , à quelles conséquences peut donner lieu ce rapport. On comprend aussi que le cæcum, chassé par un effort dans le canal inguinal ou même dans le canal crural , constitue une hernie dépourvue de sac herniaire ; circonstance qui demande beaucoup d’attention et de prudence de la part du chirurgien qui procède alors au débridement.
Le colon est lui-même subdivisé en quatre parties , savoir : 1° le colon lombaire droit ou ascendant , qui fait suite au cæcum, et monte devant le rein droit , auquel il est uni par une grande quantité de tissu adipeux , 2° 1 arc du colon oit colon trunsverse,
qui se porte presque directement d’un hypochondre à l’autre , en passant sous la vésiculedu fiel qui lui donne une teinte jaune, et devant la première courbure du duodénum auquel il adhère. Ses rapports avec le réservoir biliaire expliquent très naturellement comment les abcès de la vésicule peuvent s’ouvrir dans cette portion de l’intestin et être évacués par les selles ; 3U le colon lombaire gauche ou descendant , qui commence au dessous de la rate, et descend au devant du rein gauche avec lequel il a des adhérences analogues à celles de l’autre côté ; 4° enfin lù? iliaque du colon , qui commence à la fin de la région lombaire gauche, occupe profondément la fosse iliaque où elle décrit une double courbure en forme d’S, et se continue avec le rectum vers le détroit supérieur du bassin, près de l’articulation sacro-vertébrale. Cette portion du colon est entourée dans presque tout son contour par un repli lâche et fort étendu du péritoine , appelé mésocolon iliaque , qui lui donne une mobilité comparable à celle de l’intestin grêle ; et d’ailleurs recouverte comme la première et la troisième par les circonvolutions du petit intestin.
Les intestins offrent de nombreuses anomalies de rapports dans les hernies ; ils en ont moins dans l’état naturel. L’intestin grêle ytirie beaucoup en longueur; suivant Meckel iloffrede I3à27 pieds chez l’adulte; M. Ci uveilliier , cpii a fait faire sous ses yeux de nombreuses mensurations à la Salpétrière, ne 1 a trouvé au maximum que de 21 pieds ; mais il l’a vu réduit à 7 pieds et demi au minimum. J’ai dit , en parlant de la stature de l’homme, que ces différences coïncident avec un abdomen plus ou moins volumineux; il n’est pas sans intérêt de noter que, dans le cas de notable brièveté de l’intestin grêle, M. Beau a vu les valvules conniventes sc prolonger bien au delà du point où elles cessent habituellement (1) ; en sorte que chez un sujet de cette catégorie, atteint d’anus contre nature , il ne faudrait pas trop se hâter de conclure, de la présence des valvules , que la lésion porte sur le jéjunum.
Le tube digestif est constitué par trois principales tuniques. La première est le péritoine, dont il a été suffisamment question ailleurs ; il manque sur quelques portions du duodénum et du cæcum. La seconde est la tunique musculeuse, qui offre plusieurs variétés. Dans tout l’intestin grêle, elleest fort simple, presque uniquementcomposéedc fibres circulaires; dans l’estomac, elle est formée de trois ordres de fibres , longitudinales, circulaires et obliques ; enfin dans le gros intestin il y en a de deux ordres ; des circulaires comme à l’intestin grêle ; et des longitudinales réunies
(I) Compte-rendu des travaux de (a Société anatomique; Archives gén, de médecine, MiUS 105Ü, p« 547 et 54R.
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en trois bandelettes distinctes , qui , moins longues que l’intestin lui-même, l’obligent à se replier, à se raccourcir pour ainsi dire, et à présenter les bosselures volumineuses qui le caractérisent. Ces bosselures très prononcées sur le cæcum , le sont un peu moins sur le colon , et s’effacent presque entièrement sur l’S iliaque. Enfin la tunique muqueuse, lâche et sujette à former de gros plis dans l’estomac , demeure constamment plissée dans l'intestin grêle pour former les valvules conniventes , cpii vont en diminuant à mesure que l’on approche du cæcum , et disparaissent presque complètement dans le gros intestin.
Tout ce long canal n’est interrompu que par deux sphincters. Le premier est leo/Zorequi, destiné à laisser passage aux matières qui descendent de l’estomac dans le duodénum, encaisse toutefois remonter du duodénum dans l’estomac dans les contractions du vomissement. Le pylore est doué d’une sorte de sensibilité obtuse, en vertu de laquelle il se ferme d’abord aux substances qui n’ont pas éprouvé un degré suffisant de chymification; mais après quelques refus de ce genre , il s’habitue pour ainsi dire au contact de ces substances , quelque dures qu’elles soient; et c’est ainsi cpie les corps étrangers que le chirurgien est souvent obligé de précipiter de 1’œsopliage dans l’estomac, finissent par s’échapper dans les intestins, et sont expulsés par l’anus.
L’autre sphincter est la 'valvule ilco-cœcale , placée à l’embouchure de l’intestin grêle dans le cæcum, comme pour empêcher le reflux des matières contenues dans le gros intestin , et à laquelle, par cette raison, on a donné plaisamment le nom de barrière des apothicaires. Il est inutile de la décrire minutieusement; seulement il importe de savoir que , de même que le pylore , elle peut laisser remonter les matières fécales, et tous les liquides qu’on pousse par l’anus. De Haen injectant de l’eau tiède par l’anus sur des chiens, au moyen d’un appareil spécial, l’a vue rejaillir par la bouche jusqu’à une distance de trois pieds; chez un de ces animaux même, un tœnia fut entraîné et rejeté avec le flot du liquide. Haies , en versant seulement de l’eau chaude dans le rectum d’un chien suspendu la tête en bas, suivit le liquide dans le gros intestin , à travers la valvule iléocœcale, et dans l’intestin grêle jusqu’au pylore. Paletta affirme aussi avoir vaincu le plus ordinairement la résistance de cette valvule, en pratiquant des injections et sur levivant et sur le cadavre; et il ajoute que, dans aucune de ces expériences, les intestins ne se sont distendus de manière à offrir quelque danger de rupture.
C’est en vertu de ces résultats, qu’on a proposé de pousser par le rectum des injections abondantes pour détruire certains
volvulus , dans lesquels le bout supérieur de l’intestin se trouve engagé dans le bout inférieur. Le docteur Bonati a employé ce moyen, et en a obtenu une sorte de succès. Sans doute ce procédé 11e présente rien que de rationnel ; mais la difficulté consiste d’abord à diagnostiquer le volvulus, et ensuite à reconnaître que ce volvulus est cl’une nature favorable ; deux choses dont la certitude ne peut guère être acquise que par l’autopsie. Enfin , en supposant même ces deux données obtenues , il faut bien reconnaître que chez certains sujets, la valvule résiste davantage ; Paletta paraît avoir rencontré de ces cas , et Panizza a tenté sur le cadavre des expériences dans lesquelles ni solides ni liquides , ni même des gaz , comprimés avec force dans le gros intestin , n’ont pu franchir cet obstacle (1).
Après ce rapide coup d’œil sur la structure du tube digestif , voyons comment il se comporte pendant la vie , et quel rôle jouent ses diverses tuniques dans les lésions physiques qui l’affectent.
Lorsqu’on fait une ponction à un intestin sur un animal vivant , le péritoine et la tunique musculeuse se rétractent et laissent la plaie béante ; tandis que la muqueuse forme au travers une sorte de hernie qui la ferme complètement. Après une incision, les bords s’écartent et se renversent, et la muqueuse, saillant à l’extérieur, se présente sous la forme d’une lèvre charnue. Si la section est faite en travers , la lèvre est large et bulbeuse; elle se gonfle et rougit, à raison de la constriction exercée derrière la portion herniée par les fibres musculaires qui lui forment une espèce de collet. Si l’incision est longitudinale , la lèvre est mince , et la rétraction des fibres circulaires donne à l’ouverture une forme ovale.
B. Travers fit les expériences suivantes sur un animal tué par la section de la moelle épinière, peu de temps après un abondant repas : le ventre fut immédiatement ouvert, et l’intestin blessé dans diverses directions , tandis que son action péristaltique était dans toute sa force. Une section complète en travers eut pour effet le renversement des deux orifices, et leur écartement instantané à une distance considérable. Les matières contenues, en partie expulsées au moment du renversement, furent retenues et en quelque sorte absorbées par une contraction consécutive des orifices, laquelle fut suivie d’une dilatation et d’une propulsion simultanées des matières ; et il y eut ainsi des mouvemens alternatifs de contraction et de relâchement. Durant la
(i) Bonati, Ilistoiro d'un volvulus guéri fur des moyens mécaniques; Gaz • médic, , 1838, p. 7.
de l’abdomen. 209
(Ululation , les matières étaient rejetées par une secousse spasmodique, et chacun de ces mouvemens augmentait la largeur de la lèvre formée par la muqueuse renversée. Une incision loirgitudinale avait les bords moins renversés ; mais la rétraction des libres en sens opposés donnait à la plaie une forme presque circulaire, en sorte que les matières s’en échappaient fort librement. 11 y avait aussi à un faible degré des mouvemens de contraction et de dilatation de cette ouverture. Une plaie par ponction se renversa irrégulièrement, sans lèvres marginales ; mais la muqueuse remplit instantanément l’ouverture, et lit une petite saillie au dessus de la surface péritonéale ; ce fut la seule plaie qui ne fut point suivie d’épanchement. Dans une plaie déchirée, le renversement était si faible qu’il était à peine perceptible. L’action péristaltique s’affaiblissant rendait les phénomènes obscurs; et quand elle eut tout-à-fait cessé , une incision nouvelle subit à peine un écartement insignifiant dû à l’élasticité de la tunique séreuse.
M. Jobert a vu d’autres phénomènes suivre la section complète de l’intestin en travers. Constamment, selon lui, durant la première demi-lieure , il y a un resserrement très fort produit par les libres circulaires, qui ne permet aucun épanchement. Cette différence dans les résultats tiendrait -elle à ce que M. Jobert a expérimenté sur l’animal vivant , ou plutôt à ce que les animaux qu’il ojjérait étaient à jeun? Il paraît lui-même convenir que l’épanchement a lieu dans le premier moment , quand il y a un grand amas de matières (1).
Quelles sont maintenant les ressources de la nature dans ces diverses lésions ?
Si l'on transperce les intestins avec une aiguille , à sa sortie il s’écoule un peu de sang ; le rapprochement est prompt et la guérison rapide (Jobert). Toute autre plaie par simple ponction guérit de même , ne produisant jamais d’épanchement ; c’est ce qui explique ces guérisons de coups d’épée traversant le ventre ; c’est ce qui peut autoriser au besoin la ponction abdominale dans la tympanite , et la ponction des intestins dans le cas d’étranglement avec accumulation de gaz dans l’anse intestinale herniée.
Les incisions très petites ont le même succès par un autre mécanisme. « J’ai plusieurs fois, dit M. Jobert, chez des chiens, fait aux intestins des plaies de trois lignes : la cicatrisation a eu constamment heu aux dépens de l’épiploon, qui se trouvait interposé entre les bords de la plaie, et formait comme un petit tampon très léger à l’intérieur. » 11 en conclut que quand un intes-
(U JvVert, ïraiiti ml, çMr, èw wml inletliml, 1. 1, p, w,
tin n’a qu’une ouverture de trois lignes, on peut très bien le repousser dans le ventre.
Les incisions étendues donnent des résultats divers, selon qu’elles sont en large ou en travers. B. Travers lit, au gros intestin d’un chien , une incision longitudinale d’un pouce et demi ; la plaie des tégumens fut réunie par suture , ce qui fut fait aussi pour les autres expériences. L’animal fut à peine affecté, mangea et eut des selles comme à l’ordinaire ; tué quinze jours après , on trouva l’intestin lésé enveloppé dans une portion de l’épiploon , son canal contracté ; les rides de la muqueuse interrompues par une fissure qui n’avait pas la moitié de l’incision ; les bords de cette fissure à l’intérieur offraient encore un léger renversement.
Sur deux autres chiens , il coupa l’intestin en travers dans la moitié de son cylindre ; l’un des animaux étant à jeun , l’autre ayant mangé deux heures auparavant. Le premier succomba le neuvième jour, par des circonstances étrangères à l’opération ; pendant ce temps , il avait été hargneux et avait refusé la nourriture. A l’autopsie, on trouva le péritoine à l’état sain ; l’intestin blessé était curieusement enveloppé. Une poche s’était formée vis-à-vis la plaie ; le péritoine , du coté des parois abdominales ; de l’autre côté , l’intestin lui-même avec son mésentère, en avaient fait les frais , avec une circonvolution voisine ; le tout uni par de fermes adhérences. La poche, ainsi isolée, renfermait les deux orifices , et l’intestin coupé avait reçu par cette voie une boule de poils que l’animal avait léchés autour de sa plaie, un os et d’autres matières solides. Les côtés du sac étaient barbouillés de matière fécale. Le tube intestinal à ses orifices était rétréci par son demi-renversement , mais n’offrait aucun obstacle au passage des liquides.
Le second animal eut des vomissemens une heure et demie après l’opération , qui se répétèrent plus tard ; il succomba en cinquante heures. Le péritoine était enflammé et contenait une quantité considérable d’un liquide aqueux. En soulevant l’épiploon , on vit trois ou quatre circonvolutions intestinales agglutinées à la portion blessée , et disposées autour de la plaie de manière à former un sac, dans lequel étaient déposées les matières les plus solides. Les bords de la division étaient écartés autant que possible.
On voit par là quelle différence il y a et pour le pronostic et pour le résultat , selon que l’animal est ou non à jeun avant l’ opération. L’influence de cette condition est mise hors de doute par les expériences qui suivent , et dans lesquelles on coupa l’intestin en travers en totalité.
L’intestin d’un chien robuste , qui avait mangé deux heures
auparavant, fut divisé jusqu’au mésentère, les deux bouts mis en contact et la plaie des tégumens réunie par suture. Presque aussitôt, respiration précipitée, vomissement, faiblesse comme à la suite d’une hémorrhagie; mort vers la nuit. — Une inflammation pointillée , pétéchiale, particulière à l’épanchement d’un fluide irritant , occupait toute la surface péritonéale. Les bouts de l’intestin rétracté laissaient entre eux un intervalle d’un demi-pouce ; l’abdomen contenait une grande quantité de sang liquide mêlé à des matières alimentaires très molles, et ù quelques fragmens d’os et de paille. L’estomac était vide et ridé ; le bout supérieur de l’intestin également vide, et sa muqueuse enflammée jusqu’au pylore. Les orifices de la section étaient renversés ; le supérieur ouvert , l’inférieur rempli de matière fécale.
Une section analogue , faite sur un autre chien, mais qui n’avait pas si récemment mangé , ne le tua qu’en quarante heures. La péritonite et l’épanchement étaient de même nature , mais déjà l’intestin blessé était environné d’une copieuse effusion de lymphe.
Sur un troisième animal à jeun depuis sept heures, la section eut d’autres résultats. Il périt en trente-six heures ; l’inflammation du péritoine était vive et diffuse ; il y avait beaucoup de sérosité ténue et sanieuse, mais nul épanchement de matières intestinales. Les bouts de l’intestin, séparés, contractés, étaient enfermés par des adhérences formées tout à l’entour , et leurs orifices totalement oblitérés. Us étaient bouchés par une substance jaunâtre , ressemblant à du lait caillé ou à de la lymphe. Un examen attentif fit voir que c’était une portion de matière chyleuse si fermement épaissie , qu’une injection d’eau à l’aide d’une seringue ne put pas la détacher. Les intestins contenaient en abondance de la même matière. Quand on eut enlevé ce bouchon , le diamètre des orifices n’allait pas au delà d’un dixième de pouce.
Je reproduis les principales conclusions que B. Travers a tirées de ses expériences :
1° Chez un animal qui a pris récemment des alimens en abondance , l’épanchement est la conséquence directe d’une plaie étendue , surtout si la plaie est à peu de distance de l’estomac , si elle s’accompagne d’hémorrhagie , ou d’un brusque développement de gaz dans le canal.
2° Quand l’animal est à jeun, et quand la section de l’intestin est complète ou presque complète, le renversement et la contraction du canal aux deux orifices empêchent l’issue des matières qu’il contient.
3° Une demi-section de l’intestin n’empêclie pas l’épanclie-
ment , le renversement et la contraction de ses bords n’étant que partiels ; mais si , à raison de la vacuité de l’intestin, l'épanchement ne se fait pas immédiatement , l’inflammation qui survient agglutine les surfaces environnantes, et forme un sac circonscrit où sont reçues les matières épanchées.
4° En raison de la tendance des deux bouts de l’intestin à s’écarter , l’unique moyen de réparation spontanée consiste dans la formation d’un canal accidentel aux dépens des parties environnantes. Les conditions les plus favorables pour l’organisation de ce canal sont : la vacuité de l’intestin , et la plaie faite de telle manière que les deux bouts ne sont point déplacés et se trouvent en regard l’un de l’autre ; mais surtout l’intégrité d’une certaine étendue de la continuité du tube intestinal.
5° Les plaies longitudinales sont plus facilement guéries par la nature que les plaies transversales.
6° C’est la rétraction qui est le plus grand obstacle à la guérison des plaies des intestins ; en sorte qu’une division , quelque étendue qu’elle soit , mais sans rétraction , se guérit assez vite pour interrompre à peine les fonctions digestives.
Cette dernière assertion est fondée sur l’expérience suivante, qui nous servira de transition pour étudier les moyens imaginés par l’art pour remédier aux plaies intestinales :
Une ficelle fine fut passée sous le duodénum d’un chien ( cet intestin fut choisi , parce qu’il est la seule portion de l’intestin grêle chez les animaux que l’épiploon ne recouvre pas), et serrée de manière à interrompre complètement la continuité du canal ; après quoi les bouts du lien furent coupés , et l’intestin réduit dans le ventre. L’animal ne présenta sur l’heure aucun signe de souffrance; le lendemain , il était malade et vomit un peu de lait qu’on lui avait donné. Le troisième jour, il vomit un liquide bilieux. Le cinquième jour, il eut une selle copieuse , de même apparence que le vomissement; la santé revint aussitôt; il prit du pain et du lait , but abondamment de l’eau. Le septième jour, il eut trois selles de même nature. Le dixième jour, une selle solide, de couleur noire. Le quinzième jour, la guérison étant bien établie, on le sacrifia. — A l'autopsie, on vit une portion de l’épiploon réunie avec la plaie du duodénum, et les circonvolutions contiguës adhérant à cet intestin en plusieurs points. A l’intérieur il offrait, à l’endroit de la ligature, une fissure transversale, dont les bords étaient renversés. La ligature avait coupé les tuniques internes, comme sur une artère ; le péritoine avait maintenu l’intégrité du tube ; l’inflammation, développée de chaque côté du lien , avait déposé par dessus une couche de lymphe coagulable qui s’était organisée ; et enfin la ligature ainsi enclose ? détenpi-
nant l’ulcération de la partie étreinte , avait fini par la diviser, et était alors naturellement tombée dans le canal intestinal, d’on elle avait été rejetée par les selles.
C’est là une image assez fidèle de ce qui se passe dans l’intussusception intestinale, lorsqu’une portion d’intestin s’engage dans une autre qui l’étrangle ; cette inflammation adliésive réunit les deux bouts d’intestin à l’extérieur; et quand la portion invaginée se gangrène , se détache et est entraînée par les selles , la continuité du canal est sauvée. Mais , dans tous les cas, la réunion n’a lieu qu’au dessous ; à l’intérieur, la muqueuse divisée se renverse plus ou moins, et la fissure demeure indélébile.
Il n’écliappera à personne combien le canal des intestins, dans ces expériences, présente d’analogies avec celui des artères. Malgré les inductions trompeuses qu’aurait suggérées l’anatomie seule , pour l’un et l’autre , les incisions en travers sont les plus graves, les longitudinales les plus légères. La ligature coupe chez l’un et l’autre les tuniques internes, l’externe seule conservant la continuité du tube ; mais il y a une immense différence dans les effets consécutifs ; la ligature des artères coupe le tube qui demeure généralement oblitéré, et dans tous les cas elle reste à l’extérieur; la ligature intestinale divise le tube également; mais la continuité est sauvée par des adhérences externes , et le lien tombe dans la cavité même du canal.
La ligature n’est pas d’une application facile aux plaies intestinales. 11 faut, pour cela, des lésions très peu étendues; ainsi, dans un cas de hernie étranglée, sir A. Cooper ayant découvert une petite ouverture sur l’intestin qu’il allait réduire , embrassa cette ouverture entre les mors de ses pinces, plaça au dessus une fine ligature de soie , qu’il coupa près du nœud , et fit la réduction sans autre soin ; ce malade guérit très bien. M. Amussat a proposé, dans les sections transversales complètes , d’invaginer l’un des bouts de l’intestin dans l’autre, et de comprendre tous les deux à la fois dans une ligature circulaire. La réunion se fait païen dehors, à peu près comme dans l’expérience de Travers que je viens de rapporter (1).
Ce dernier expérimentateur a voulu savoir ce qu’il arriverait d’une ligature partielle dont les extrémités se raient laissées pendantes au dehors. Il appliqua sur l’intestin d’un chien une ligature serrée de manière à étreindre une portion considérable de ses tuniques, et la portion étranglée lut réséquée avec des ciseaux. Les bouts du fil furent laissés dans la plaie des tégumens qu’on réunit par suture. Au bout de deux jours l’animal était bien portant ; après quinze jours il fut sacrifié. Quelques min-
(1) Voyez mon Manuel de Méd. opératoire , 2* édition, p. S40.
ces filamens de lymphe s’étendaient de la cicatrice du péritoine aux intestins adjacens ; et deux circonvolutions adhérentes entouraient parfaitement le heu de la blessure. En dedans de l’intestin, on voyait le nœud de la ligature occupant l’orifice de la division et décoloré par les matières fécales. Le mode de réparation s’était fait ici de la même manière rjue dans les pertes de substance de l’intestin pour lesquelles on n’emploie pas la ligature ; la plaie n’était point fermée à l’intérieur ; et elle l’était à l’extérieur par l’adhérence des circonvolutions environnantes. Ces adhérences auraient difficilement permis de retirer le fil par l’extérieur, et dans tous les cas la cure en aurait été retardée.
La suture produit des elfets analogues à la ligature , et coupe comme elle les tuniques internes ; mais , pour les suites , MM. Travers et Jobert ne sont point d’accord ; tandis que le premier nie la réunion de la tunique muqueuse , le second affirme qu’à l’intérieur de l’intestin il a trouvé la cicatrice faisant une légère saillie, tout-à-fait semblable à l'envers d’une couture, et la muqueuse reproduite existant partout sans interruption. La doctrine de Travers a trouvé une puissante confirmation dans les recherches de M. Reybard ; voici comment cet habile expérimentateur décrit les phénomènes de la réunion des intestins par la suture.
Les surfaces péritonéales correspondantes exhalent une lymphe qui s’épaissit bientôt , et forme un enduit qui s’étend non seulement sur et entre les bords de la plaie, mais encore bien au delà des points de suture qui en sont enveloppés de toute part. Pendant les trois ou quatre premiers jours , les fils noyés dans cette espèce de colle animale, en sont si étroitement enveloppés qu’on aurait de la peine à les retirer ; mais après ce temps, qui varie, ils suscitent dans la fausse membrane une espèce de suppuration qui les décolle et facilite leur départ. Le pus coule dans l’intestin, et ne nuit nullement à la réunion des lèvres de la plaie entre elles et aux parties voisines.
Si on ouvre les animaux au bout de cinq à six jours, on trouve donc la plaie adhérant aux parties ambiantes par la lymphe convertie en fausse membrane; en examinant les parties de dedans en dehors, on découvre les anses du fil qui est plus ou moins engagé et entraîné dans l’intestin ; souvent il ne tient déjà plus qu’à l’un des bords delà plaie. La muqueuse gonflée forme des rebords plus élevés, çà et là divisés plus ou moins complètement par les fils, et il en résulte des fentes qui diminuent de plus en plus de profondeur à mesure qu’on s’éloigne du moment de l’opération.
Un mois ou deux après, si la réunion a été immédiate, les par-
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ties voisines se sont séparées des lèvres de la plaie ; et l’intestin devenu libre n’offre rien à l’extérieur qui puisse faire reconnaître l’endroit de la blessure. M. Reybard était presque toujours obligé, pour la découvrir, de fendre le canal dans toute son étendue du côté de son insertion au mésentère, et de le laver ensuite à plusieurs reprises. Alors seulement, il pouvait voir aisément la cicatrice, parce que la muqueuse, qui cesse où elle commence, forme , sur ses côtés , deux rebords saillans qui la font paraître enfoncée ; elle est moins épaisse que les parois intestinales ; elle est d’un tissu serré , dense et dur. La macération pendant deux jours, permet de la séparer avec aisance dans toute son étendue; on voit alors qu’elle se continue seulement avec la séreuse et la musculeuse, et n’est point recouverte par la muqueuse , qui s’arrête brusquement et se cicatrise probablement avec la tunique musculeuse correspondante.
Mais la fissure intermédiaire est partagée dans son milieu et dans toute son étendue par un rebord saillant, de forme triangulaire, accusant une plus grande épaisseur qu’offre la partie moyenne de la cicatrice. Cette élévation, qui est d’autant plus prononcée qu’on est plus rapproché du moment de l’opération, et qui disparaît à mesure qu’on s’en éloigne, provient d’une couche de lymphe plastique qui s’est conservée et organisée entre les bords rapprochés de la muqueuse intestinale; c’est elle probablement qui en aura imposé à M. Jobert, et simulé à ses yeux la cicatrisation de cette tunique.
M. Reybard a encore observé que, dans les plaies intestinales guéries sans suture , la cicatrice est limitée à la séreuse , et les bords de la musculeuse ne se réunissent jamais ; et qu’après la suture même , si la cicatrice ne s’étend pas dans toute l’étendue de la plaie, le reste de celle-ci est fermé par les parties environnantes qui lui demeurent toujours adhérentes (1).
D’après tout ce qui vient d’être dit , on peut assez bien apprécier la valeur comparative des principaux procédés de suture intestinale. Tout procédé qui met en contact soit deux surfaces muqueuses , soit une muqueuse avec une séreuse , est mauvais et doit être rejeté. Les seuls procédés rationnels sont ceux qui rapprochent, ou deux surfaces séreuses , ou les bords de la plaie de la séreuse et de la musculeuse. Il importe dans tous les cas de se rappeler : 1° qu’une suture fortement serrée coupe nettement la muqueuse et la musculeuse ; 2° que la séreuse même est sujette à se rompre quand elle est enflammée, et d’autant plus que l’inflammation est plus forle ; 3° que dans tous les cas un fil simple
(t) Reybard, Exp. sur les plaies des intestins ; extrait dans la Gaz. médie., 1830,
coupe plus profondément les tuniques qu’un fil ciré (Jobert).
Ceci s’applique à la suture considérée en elle-même et comme procédé opératoire ; sa valeur thérapeutique doit être appréciée d’après d’autres données. 11 convient avant tout de rappeler qu’elle n’est applicable qu’aux plaies des intestins qui sont sortis à l’extérieur. Quand l’intestin est blessé dans le ventre , ou bien il n’y a pas d’épanchement, et la nature seule suffit au traitement ; ou l’épanchement se fait à l’intérieur , et le cas est généralement regardé comme désespéré ; ou bien enfin l’épanchement se fait à l’extérieur ; et encore alors le chirurgien doit s’en fier à la nature , en se bornant à favoriser ses efforts. 15. Travers a étudié spécialement cette dernière condition des plaies de l’intestin , et il est arrivé aux conclusions suivantes :
1° L’ouverture intestinale conserve scs rapports avec la plaie du péritoine.
Ce fait est d’une liante importance , et l’auteur s’appuie dessus pour rejeter l’anse de fil passée dans le mésentère pour retenir l’intestin en place.
2° La libre issue des matières par la plaie empêche les obstructions dans le canal , et conséquemment préserve le malade des accidens locaux et généraux , effets inévitables d’une obtruction de ce genre.
3° Le passage des matières par la plaie ne met généralement aucun obstacle aux efforts subséquens de la nature pour réparer la continuité du canal.
4° La plaie de l’intestin amène avec elle les moyens de guérison , c’est-à-dire, une inflammation suffisante pour en procurer l’oblitération.
Enfin , lors même que la blessure porte sur un intestin sorti au dehors, deux méthodes se présentent encore, toutes deux suivies avec succès. La première consiste à réduire l’intestin de manière que son ouverture reste en rapport avec celle des tégumens, et à Ve maintenir réduit. Alors la plaie suppure, et finit par se réunir par seconde intention , procédé fort bien décrit par Nourse d’Oxford , dans un cas de ce genre. La surface des intestins rougit et commence à se couvrir de petits bourgeons charnus. Ces bourgeons s’accroissent chaque jour, se confondent , et présentent bientôt une surface uniforme qui se réunit à celle de la plaie des tégumens. Les objections faites à cette méthode sont : l'affaiblissement général , suite de l’écoulement des matières alimentaires, lorsque la plaie affecte une portion supérieure de l'intestin; l’irritation occasionnée par cet écoulement continuel , la lenteur de la guérison ; le danger d’un futur obstacle au libre cours des matières par la réunion à angle de l’intestin ou par son adhé-
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rence intime aux parois abdominales, et enfin la crainte d’une hernie ou même d’un anus artificiel , à raison de la faiblesse de la paroi intestinale dans toute l'étendue de la cicatrice.
Ces objections sont parfaitement fondées, principalement celle quia trait à la longueur du traitement. M. Cloquet guérit son malade rapidement par la suture ; M. Travers de Lisbonne obtint une guérison du même genre en six semaines , tandis que M. Lamy en suivant la méthode opposée fut quatre mois à fermer complètement une plaie de l'iléon. La suture est donc le moyen auquel il faut recourir.
Je n’entrerai pas ici dans le détail des diverses sutures et des procédés multipliés qu’on a successivement proposés , et dont j’ai reproduit la plupart dans mon Manuel de médecine opératoire. Deux indications principales , nettement posées par Travers, résument tout le traitement. 1° Fermer la plaie intestinale de manière à réduire la lésion à l’état d’un simple prolapsus de l’intestin ; 2° réduire les parties herniées et réunir la plaie des parois abdominales. Four remplir la première , il faut , d’une part, multiplier suffisamment les points de suture ; d’autre part, mettre en rapport des surfaces susceptibles d’adhérer. Il resterait à décider entre la suture coupée près des noeuds, et la suture pendante à l’extérieur. B. Travers préfère la première, et pour les plaies peu étendues, elle me semble en effet la meilleure.
!\ous avons vu que les plaies longitudinales guérissent mieux lorsqu’on s’en fie à la nature que les plaies transversales , à raison du moindre écartement de leurs bords; il semblerait par là même que la réunion par la suture devrait être plus facile encore. L’expérience n’a pas confirmé absolument cette présomption. Thomson fit à l’intestin d’un chien une incision longitudinale d’un pouce et demi , et la réunit par quatre points de suture , dont les fils furent coupés près des nœuds. L’animal mourut en moins de quarante-huit heures. La plaie était écartée, et avait laissé échapper des matières intestinales dans le péritoine. L’un des points de suture avait disparu ; les trois autres ne tenaient plus qu’à une des lèvres de l’incision . L’expérience fut répétée , mais avec la précaution de réunir avec un fil très fin les intervalles laissés entre les points de suture. La mort survint aussi rapidement que dans le cas précédent, et avec les mêmes circonstances (1).
Enfin , sir A. Cooper ayant également réuni par la suture entrecoupée une plaie longitudinale d’un pouce et demi , parvint, à sauver l’animal , mais après de plus grands dangers et de
(1) A. Cooper, Tradact. française, p. 202,
plus grandes souffrances que les animaux qui avaient subi une division transversale complète. « Il reste donc démontré, ajoutet-il, que les plaies longitudinales exigent beaucoup plus de précautions pour être étroitement fermées que les transversales. » „
M. Jobert, au contraire, n’a obtenu dans de pareils cas que des résultats favorables. Il divise , dans une étendue de deux pouces, le colon descendant d’un jeune chien, n’applique en tout que cinq sutures ; le huitième jour, l’animal était guéri. Trois expériences semblables sur le gros intestin , plusieurs autres sur l’intestin grêle furent couronnées du même succès. Enfin , dans l’observation célèbre de M. J. Cloquet, deux points de suture suffirent pour fermer une division intestinale de dixhuit lignes de longueur.
Je crois cependant que l’on peut trouver la raison de ces différences. Thomson et sir A. Cooper serraient leurs points de suture sans autre précaution ; ils mettaient donc en contact les surfaces muqueuses, si rebelles à l’adhésion. Au contraire, M. Jobert avait soin de renverser en dedans les bords de la plaie , à l’aide de l’aiguille, pour rapprocher les séreuses. M. J. Cloquet est arrivé au même but par un procédé spécial. M. Reybard a aussi bien réussi sur l’homme par un procédé un peu différent , qui consiste à appliquer les bords de la plaie intestinale contre les parois abdominales , à l’aide d’une plaque de bois portée dans l’intestin , qui fait en même temps l’office d’obturateur jusqu’à ce que les premières adhérences se soient formées.
Enfin, malgré les conclusions favorables posées par B. Travers pour la section des ligatures près des nœuds , je ne sais si cette méthode est aussi bonne pour les grandes plaies que pour les petites , et s’il n’est pas préférable , lorsqu’on a besoin d’adhérences à la fois rapides et très étendues , de maintenir l’intestin blessé immobile et accolé au péritoine, en laissant les fils dans la plaie extérieure. Thomson et A. Cooper coupaient leurs fils. M. J. Cloqueta agi de même à la vérité. MM. Jobert et Reybard, dans les cas cités, les ont assujettis au dehors, .le ne voudrais pas trop hasarder en pareille matière ; mais aux faits déjà rapportés on peut joindre les suivans , qui regardent les plaies transversales.
B. Travers divise complètement l’intestin grêle d’un chien , puis en rapproche les bords par un simple point de suture, et il réduit après avoir coupé les (ils près du nœud. L’animal meurt, comme on pouvait s’y attendre; mais ce qui est aussi à noter, c’est que , ayant été tenu à jeun un certain temps avant l’opé-
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ration , il n’y survécut que quelques heures , c’est-à-dire, beaucoup moins que les animaux à qui l’on n’avait point fait de suture. Même expérience sur un autre chien; on fait cette fois trois points de suture ; mort avant quarante-huit heures.
Au contraire , le docteur Smith de Philadelphie coupa en travers l’intestin sur deux chiens , et réunit par un seul point de suture , mais il maintint la ligature au dehors. Un des chiens vécut vingt-quatre heures ; l’autre environ quatre jours (1). Enfin , sir A. Cooper ayant réuni un intestin divisé en travers par trois points de suture , mais les fils pendant au dehors , le chien prit de la nourriture dès le second jour, et guérit sans aucun accident.
Pour résoudre ces incertitudes , pour concilier ces résultats , de nouvelles expériences sont nécessaires. Nous allons maintenant considérer le tube intestinal sous un autre point de vue, lorsque sa continuité est menacée ou même interrompue par la nature, c’est-à-dire , dans les hernies étranglées.
L’étranglement d’une hernie est dû à deux causes principales, ou bien à l’étroitesse de l’ouverture à travers laquelle l’intestin a été chassé par un effort extraordinaire , ou à la réaction de l’intestin distendu sur l’ouverture qui lui a livré passage. Nous laisserons de côté l’étranglement spasmodique, auquel s’appliqueront d’ailleurs aussi bien les considérations qui vont suivre. La première espèce d’étranglement a reçu de quelques auteurs le nom à' étranglement aigu ou inflammatoire ; c’est l’ étranglement primaire de Travers ; l’autre est dit chronique ou par engouement y Travers l’a appelé secondaire.
Ces deux causes ne sont pas aussi distinctes dans la nature que dans les livres; évidemment, elles finissent toujours par agir plus ou moins de concert: toutefois, lesdifférences dans les symptômes, la marche, et l’action des remèdes, permettent ordinairement de distinguer l’étranglement primaire de l’autre. JD’un côté , une tumeur petite , tendue , promptement suivie de changement de couleur à la peau, une douleur locale et aiguë , des symptômes brusquement déclarés , une marche rapide ; de l’autre , une hernie volumineuse , sans tension notable ni changement de couleur à la peau , une douleur qui se propage à tout le ventre et excite des nausées ; tous les symptômes marchant avec plus de lenteur, et plus faciles à dissiper par le taxis.
C’est une opinion encore généralement répandue, que toute hernie étranglée s’enflamme , et que l’inflammation se propa-
(*) Travers , ouvrage cité , p. 121. C’est par erreur que sir A. Cooper (trad. citée) attribue ces (leux expériences à B. Travers.
géant dans l’abdomen, devient ainsi la cause de la mort. Travers considère les choses sous un autre point de vue : il a imité ces deux sortes d’étranglemens chez les animaux : le premier en étreignant un intestin amené au dehors par une ligature ; le second en attirant une anse intestinale à travers une petite ouverture musculaire. Celui-ci produit l’inflammation de l’intestin étranglé ; et si l’obstruction est complète , l’animal succombe à une péritonite générale ; l’autre amène rapidement la gangrène, la crevasse de l’intestin , et l’issue des matières contenues dans le bout supérieur. Cette évacuation soulage immédiatement l’animal ; un anus artificiel se forme ; et bien que l’expérience soit définitivement fatale , la surface péritonéale reste invariablement à l’état normal. Dans les deux cas , une adhérence circulaire solide se forme à l’ouverture du péritoine.
Mais pour distinguer nettement les effets de l’obstruction et ceux de la lésion locale , il a imaginé l’expérience suivante :
Une anse d’intestin, de quatre pouces de longueur, fut attirée au dehors à travers une petite incision des parois abdominales. La moitié antérieure fut étranglée par une ligature serrée au dehors des tégumens , cjui furent soigneusement réunis par suture autour d’elle , et l’autre moitié fut laissée dans l’espace compris entre les muscles et la peau. La partie étranglée se gangréna promptement , et livra issue aux matières intestinales ; à l’autopsie, faite une semaine après, on trouva les portions interceptées de l’intestin vivement enflammées, et adhérant par leurs surfaces contiguës. Les portions gangrenées étaient détachées par ulcération dans la ligne de 4a ligature, et il n’y avait aucune altération à l'intérieur de l’abdomen.
Cette expérience prouve cpie l’inflammation de l’intestin étranglé, même au plus haut degré, ne se propage point dans l'abdomen et ne dépasse pas l’étranglement. D’où provient donc la péritonite ?
Si l’on réfléchit, dit Travers , aux conséquences d'une obstruction complète du passage des matières dans l’intestin , on y trouvera la véritable cause de la péritonite qui amène la mort dans les hernies. La lésion locale affecterait à peine l’économie, si elle ne dérangeait ainsi les fonctions intestinales. Les symptômes sont dans tous les cas proportionnés au degré de l'obstruction , et il est surtout remarquable que l’inflammation aftecte à peu près exclusivement le bout intestinal supérieur. S’il n’y a qu’une portion du cylindre de l’intestin étranglée , sans interruption du cours des matières, les symptômes de l’étranglement n'ont pas lieu ; mais un étranglement partiel produisant cette interruption , est aussi fatal que s’il comprenait tout le cy-
DK l’abdomen. 221
limite. Cela n’aurait pas lieu si l'inflammation du péritoine n’était qu’une conséquence de celle de la hernie. En effet , un étranglement partiel propagerait l’inflammation aussi bien que tout autre. Or, il est également prouvé et par l’observation sur l’homme et par les expériences sur les animaux , que l’étranglement le plus aigu d’une petite portion du cylindre intestinal , même celui qui est causé par une ligature , ne donne lieu qu’à des phénomènes purement locaux, et n’entraîne point de danger pour la vie de l’individu (1).
On peut alléguer que l’étranglement de l’épiploon produit quelquefois tous les symptômes de la hernie étranglée. Travers répond qu’alors les fonctions de l’intestin ont été empêchées par la masse ou les connexions de la partie herniée. Les symptômes regardés à tort comme caractéristiques de l’étranglement, ne se montrent jamais avec un état normal du canal intestinal. Mais il n’est pas besoin d’une hernie pour ies produire ; on les rencontre dans tous les cas d’obstruction permanente de l’intestin. Les rétrécissemens organiques de l’intestin , les volvulus en offrent de frappans exemples.
Telle est donc en résumé la doctrine de Travers :
1° L’étranglement considéré en lui -même n’est point une cause prochaine de l’inflammation du péritoine.
2° 11 ne menace la vie que par l’interruption continue des fonctions du canal.
3J Enfin , c’est l’obstruction intestinale qui est la cause de la péritonite dans la hernie étranglée.
Celle doctrine est évidemment trop absolue ; elle néglige absolument l’influence de la striction de l’intestin sur les pliéno-
(l) Scarpa a tait sur ce sujet îles expériences intéressantes. « Lorsque j’ai trouvé , dit-il , sur les cadavres , des hernies formées par une anse de l’iléon, j’ai essayé plusieurs fois de simuler l'étranglement en pinçant tantôt un tiers et tantôt deux tiers de la circonférence de cet intestin, tandis que je faisais injecter de l’eau par sa partie iuférieure. Dans ces expériences , j’ai toujours vu que , lorsque l’étranglement comprenait les deux tiers de la circonférence de l’intestin , il opposait un grand obstacle au passage de l’eau , ou même l’interceptait complètement, à cause de la saillie anguleuse que formait à l’intérieur la paroi postérieure de l’inlestin. Lorsque au contraire l’élranglement ne comprenait qu’un tiers ou environ de la circonférence de l'intestin, le liquide le traversait avec plus ou moins de facilité, selon que l'angle formé par la paroi postérieure de ce canal était plus ou moins saillant à l’intérieur. » Scarpa ajoute que quelquefois sur le vivant la paroi postérieure de l’intestin peut se trouver pincées-do là des différences notables dans l’ouverture de l’angle formé par les deux bouts de l’intestin, et par suite dans les symptômes. Ainsi, dans les cas ou l’étrangleglemcnt ne porte que sur un tiers de la circonférence, quelquefois les matières fécales ne cessent point de suivre leur cours naturel , et d’autres fois elles se suppriment totalement*
mènes généraux , et cette influence ne saurait être contestée. M. Jobert serra fortement sur un chien une circonvolution d’intestin grêle avec un fil ciré. Au moment de la ligature, l’animal montra la plus vive douleur. A l’instant , la portion coupée dans la ligature devint dure, tendue, gonflée, légèrement violacée, semée toutefois , çà et là , de petits points rouges vermeils. L’animal éprouva de fréquentes envies d’aller à la selle; mais il ne survint de vomissemens que trois heures après. A l’autopsie faite cinq heures après la ligature, la portion étranglée était flasque , marbrée , et ne se contractait plus sous l’influence des irritans. La séreuse était sèche et terne, la muqueuse rouge, pointillée , ramollie. Dans l’intestin , on rencontrait une petite quantité de sang noir.
Cette expérience répétée sur mi second chien donna les mêmes résultats. Sur un troisième , la ligature étant plus fortement serrée encore , et l’animal n’ayant été tué que le lendemain , on trouva la portion gangrenée détachée , blanche , répandant une odeur infecte , et commençant à se ramollir de la circonférence au centre. Les deux bouts d’intestins étaient rougeâtres, granuleux, et flottans dans une espèce de poche formée par de fausses membranes.
M. Jobert essaya ensuite d’étrangler une anse d’intestin à l’aide d’une ligature peu serrée , assez cependant pour apporter un obstacle au libre cours du sang veineux. Presque au même moment, les vomissemens surviennent. L’intestin prend aussitôt une couleur foncée, d’abord bleue, et puis noire. On voit la portion étranglée augmenter sensiblement de volume. Sur un animal tué moins de vingt-quatre heures après la ligature , on trouva : 1° l’épiploon adhérant à l’ouverture abdominale par une espèce de lymphe déposée en masse; 2° l’intestin étranglé doublé d’épaisseur, d’un noir parfait et uniforme jusqu’à l’endroit de la ligature; la séreuse soulevée, çà et là, par le sang accumulé entre elle et la musculeuse; c’étaient autant de bosselures irrégulières qui auraient fini par se rompre. Coupée en travers, cette circonvolution fournissait une grande quantité de sang noir, liquide, qui avait été déposé dans son intérieur et dans l’épaisseur de ses parois. Elle était froide, mais nullement flasque ; elle conservait sa forme tubuleuse ; et placée dans l’eau , le sang en étant exprimé , elle reprenait bientôt son aspect à peu près normal : il n’y avait donc pas gangrène. Sur un second chien, l’une des bosselures indiquées s’était rompue, et avait donné lieu à l'effusion dans le ventre d’une grande quantité de sang noir.
Par le peu de temps écoulé , dans ces dernières expériences ,
de l’abdomen. 223
entre la ligature et les vomissêmens , ou voit que ceux-ci n’ont, pas pu être causés par l'obstruction intestinale. 11 paraît aussi que les vomissêmens sont d’autant moins rapprochés de l’étranglement, que celui-ci est plus serré ; et du reste, cela s’accorde avec ce que nous savons de la ligature appliquée à d’autres organes. Lorsqu’elle est assez serrée pour produire une gangrène presque immédiate, les symptômes en sont légers ; lorsqu’elle n’étrangle que faiblement, la réaction est très intense. J’admettrais assez volontiers que, dans les premières expériences de M. .Tobert , l’obstruction avait pour le moins autant de part aux vomissêmens que la ligature , et que dans les autres, la ligature y avait certainement plus de part que l’obstruction. Je ne dois pas omettre pourtant cette observation de M. Jobert , que les vomissêmens sont d’autant plus répétés que le canal intestinal et l’estomac contiennent plus de liquides et de matières alimentaires ; circonstance qui rend l’obstruction plus jîénlleuse , et peut servir au chirurgien à asseoir son pronostic.
La doctrine de B. Travers ainsi modifiée, jette un grand jour sur la pathologie et la thérapeutique des hernies étranglées* Elle s’accorde à merveille avec le soulagement prompt qui suit généralement la réduction dans la première période de l’étranglement, et avec le soulagement produit à toutes les périodes par une évacuation qui annonce le retour de l’action péristaltique ; elle explique également la continuation des symptômes après la réduction de l’intestin, quand celui-ci a été paralysé par l’étranglement , et ne peut reprendre son action naturelle. De là cette conséquence pratique si importante , que l’inflammation peut être activement et heureusement combattue , quand on a obtenu des évacuations , tandis que sans cette condition tous nos efforts sont inutiles; et enfin cette indication essentielle, déjà saisie par Moreau , Dionis et Louis , de pourvoir au rétablissement des selles avant même de s’occuper de l’inflammation.
La question si grave et si importante du taxis prolongé, en reçoit également de nouvelles lumières. Desault professait que le taxis aggravait beaucoup la lésion intestinale , et cette opinion semblait confirmée par la comparaison des résultats obtenus par les opérations pratiquées avant et après le taxis ; mais elle n’est appuyée sur aucune preuve directe. Le grand nombre de cures obtenues par le taxis , dépose encore contre elle ; et il est probable que les mauvais ellets attribués aux manœuvres répétées du taxis , sont dus bien plutôt à la perte de temps qu’elles entraînent. Pour ma part , j’établis une différence capitale entre le taxis répété à plus ou moins longs intervalles , mauvaise méthode qu’on s’accorde d’ailleurs assez généralement à rejeter,
elle Iaxis forcé , tel que le pratique M. Ainussat, en une seule séance , sans interruption , et jusqu’à ce que la réduction soit obtenue. Le premier prolonge l’obstruction intestinale , cause essentielle de la péritonite ; tandis que l’autre n’apporte tout au plus qu’un délai de deux ou trois heures. J’ai vu obtenir et j’ai obtenu par cette méthode des succès inespérés , et je la regarde comme applicable à presque tous les cas de hernie avec étranglement. Je n’y pose que deux seules exceptions , qui se tirent de la nature même des choses ; savoir : quand les symptômes annoncent la gangrène intestinale , ou quand dès le début ils marchent si vite , qu’un retard de deux ou trois heures pourrait la produire (1).
Lorsque l’opération a été pratiquée , et que rien ne s’oppose à la réduction de l’intestin reconnu intact , il y a pour le chirurgien deux points importans , qui résultent des données déjà acquises. Le premier, c’est de vider l’intestin par des pressions douces mais continues , avant de le réduire. De cette manière , il suffit d’abord d’une dilatation bien moindre de l’ouverture herniaire ; et en relâchant les fibres de l’intestin , on les dispose mieux à reprendre leur tonicité. Le second est de réduire la hernie graduellement et non en masse , en faisant rentrer les premières les parties sorties les dernières : ces deux règles sont applicables d’ailleurs au taxis ordinaire.
Si , au contraire , on trouve l’intestin gangrené , d’autres questions se soulèvent. Rappelons d’abord que parmi les symptômes, quelquefois si obscurs, de cette gangrène , Travers en a signalé un purement anatomique ; c’est que l’intestin mortifié perd aussitôt le poli que présente toute membrane séreuse pendant la vie. Je ne saurais toutefois accorder à ce signe autant de certitude cpie son inventeur. La gangrène , en effet, peut frapper l’intestin préalablement atteint d’inflammation ; et l’in-
(1) Outre les avantages connus de la réduction par le taxis sur le débridement , j’en signalerai un qu’on uc paraît pas avoir soupçonné. On a prétendu que l'opération offrait ce bénéfice, d’oblitérer le canal herniaire et de procurer une cuie radicale. J’ai vu un certain nombre de hernieux qui avaient subi l’opération, et avaient été plus ou moins promptement frappés de récidive ; et il est évident que le débridement enlève toujours aux parois du canal inguinal, par exemple, une portion de leur longueur et de leur résistance. Au contraire, lorsqu'on a réduit par le Iaxis , si l’on tient le malade au lit une quinzaine de jours avec une pression suffisante sur le canal , comme la séreuse qui le tapisse a clé assez irritée par le fait de l’étranglement pour sécréter une lymphe coagulable plus ou moins abondante , des adhérences intimes et complètes s’y forment avec facilité. Si Leblanc , avec son procédé de dilatation , a obtenu des cures plus solides qu’après le débridement ordinaire, çela ne leuail-il pas à CP qu’il laissai! i loule la longueur du canal .*
&E t’AAMMEN. 2 JS
flattimation , ainsi que nous l’avons vue , altère d’abord le poli du péritoine.
La gangrène limitée à quelques points isolés, n’empêche point encore de réduire la hernie. Des adhérences se forment , comme dans les plaies de peu d’étendue; l’escarre tombe dans l’intestin, et la guérison est solide et complète ; mais quand elle occupe la totalité du cylindre , le cas devient plus difficile. On peut distinguer ici trois grandes méthodes ; savoir : l’expectation pure et simple , recommandée par J.-L. Petit ; la méthode qui consiste à maintenir les bouts de l’intestin à l’anneau par des moyens ai tificiels , et enfin celle qui tend a rétablir immédiatement la continuité de l’intestin , et à laquelle se rattachent les procédés de Ramdohr , de Jobert , etc. , tous ceux en un mot qu’on a conseillés pour les plaies intestinales.
Il faut se rappeler avant tout que, dans un étranglement complet , l’intestin présente un double tube dans l’ouverture herniaire, et que, par le fait même de l’étranglement, ces deux tubes sont en parfait contact. Travers ajoute que dans tous les cas sans exception, la tunique séreuse de l’intestin adhère près de l’étranglement au péritoine pariétal; ce qui est évidemment exagéré. Scarpa professe une autre opinion ; selon lui , l’inflammation adhésive commence toujours immédiatement après l’opération : il cite un fait dans lequel, l’intestin gangrène n’ayant pas la plus légère adhérence , il passa un fil à travers le mésentère ; puis , ayant retiré le fil au bout de vingt-quatre heures il trouva les orifices de l’intestin adhérens dans toute leur circonférence. Il admet , d’ailleurs , que ces adhérences sont toujours formées avant que l’intestin se soit éloigné de l’ouverture herniaire; en sorte qu’en aucun cas on n’a d’épanchement à craindre, et que, dans les deux doctrines, les moyens artificiels conseillés pour retenir l’intestin à l’anneau, sont inutiles. Cela est vrai pour l’ordinaire : il y a cependant des exceptions. On ne voit pas pourquoi l’intestin , quand il n’est encore retenu par aucune adhérence, ne pourrait pas rentrer dans l’abdomen comme dans une hernie ordinaire ; et M. Jobert a rapporté deux observations dues à Maikus et à Dupuytren , dans lesquelles il est effectivement rentré. Une anse de fil , passée à travers le mésentère ou l’un des bouts de l'intestin , préviendra sûrement ce malheur. En vain Scarpa appréhende que ce fil n’empêche la rétraction de l’intestin pour la formation de Y entonnoir membre, mur. Sa présence n’est utile , en effet, que jusqu’à l’organisation des adhérences , et il serait fâcheux que la rétraction eût lieu auparavant.
Mais ne vaudrait-il pas mieux tenter de rétablir par la sutur*
la continuité de l’intestin? « Dans les plaies accidentelles , dit Travers , j’ai recommandé l’emploi de la suture , et les raisons qui me décidaient en sa faveur, m’engagent à la rejeter pour la hernie étranglée. Dans le cas de plaie , il n’y a pas eu d’abord ce grand désordre de l’économie ; les parties sont saines, libres , propres à recevoir la disposition qu’on leur donnera. La réunion artificielle localise l’inflammation , s’accomplit avec une grande célérité , et rétablit plus complètement le cylindre. Dans la hernie gangrénée , au contraire, la force constitutionnelle, gravement atteinte , est incapable de soutenir une action vigoureuse. Les changemens morbides qui ont lieu dans les parties affectées , les ont disposées à une restauration graduée , et celleci s’effectue avec le moins de risque , ne produisant que fort peu de trouble et n’exigeant qu’un très léger effort. »
Il est donc préférable de laisser agir la nature , après avoir toutefois fait disparaître toutes les causes de rétention des matières intestinales. Ainsi , quand l’intestin s’est crevé dans le sac , et que les matières s’échappent difficilement à travers une ou plusieurs fistules cutanées, on ouvre largement le sac herniaire ; si l’intestin gangréné ne s’est point encore rompu , on le divise dans toute l’étendue de la gangrène; enfin , bien que ces ouvertures suffisent en général, et qu’il n’y ait plus d’étranglement à détruire , si cependant l’ouverture herniaire trop étroite ne laissait pas une assez libre issue aux matières , il conviendrait encore de l’agrandir par une sorte de débridement.
Yoici alors ce qui se passe : les deux bouts de l’intestin sont situés parallèlement à côté l’un de l’autre ; le supérieur ayant son orifice ouvert , et dirigé vers la plaie extérieure par les matières qui en sortent ; l’inférieur ne livrant passage à rien , et tendant toujours à se rétrécir et à se retirer dans la cavité abdominale. Le resserrement de la plaie extérieure ne suffirait donc jamais pour rapprocher et mettre bout à bout ces deux orifices, et une autre condition était nécessaire pour procurer la guérison spontanée de cette sorte d’anus contre nature. Scarpa en a parfaitement éclairé le mécanisme. Les doux orifices de l’intestin se trouvent enveloppés dans le col du sac herniaire , qui a contracté des adhérences avec eux , et prolonge pour ainsi dire leur cavité jusqu’à la plaie extérieure. A mesure que celle-ci se resserre , la portion la plus extérieure du col du sac se rétrécit aussi ; mais celle qui embrasse les orifices de l’intestin s’élargit de plus en plus , et finit par former une sorte de cavité intermédiaire , qui met en communication les deux parties de l’intestin ; c’est ce que le chirurgien de Pavie a nommé Y entonnoir mn\branem> Cet entonnoir est agrandi surtout par la rétraction
DE l’abdomen. 227
des deux orifices, qui s’éloignent de l’anneau et s’enfoncent dans la cavité abdominale: phénomène remarquable, dans la production duquel l’action tonique et contractile de l’intestin et du mésentère a été supposée jouer un rôle ; bien que Scarpa l’attribuât de préférence à la contractilité du tissu cellulaire qui unit le col du sac herniaire aux parois abdominales au delà de l’anneau. J’avoue que je ne suis satisfait ni de l’une ni de l’autre de ces explications. Si l’on considère que cet agrandissement de l’entonnoir et cette rétraction de l’orifice supérieur de l’intestin n’ont lieu qu’à mesure que la plaie extérieure se rétrécit , on trouvera plus vraisemblable , peut-être , de l’attribuer à la même cause que la plupart des dilatations de l’urètre et même de l’intestin ; savoir : l’accumulation de matières excrémentitielles derrière un rétrécissement. Le col du sac ne me paraît donc pas remplir une fonction aussi importante que l’a cru Scarpa ; et si la formation de l’entonnoir n’a pas lieu dans les anus artificiels qui font suite aux plaies intestinales , c’est sans doute parce que la division des parois abdominales a trop peu de profondeur pour permettre aux matières de s’accumuler entre son orifice externe et les orifices de l’intestin.
Du reste , l’exposition du mécanisme suivi par la nature pour la cure spontanée de l’anus artificiel , nous donne toute la théorie qui préside aux procédés de l’art. Il faut toujours établir une cavité intermédiaire entre les deux bouts de l’intestin : il ne s’agit pour cela que de détruire, soit par l’entérotome, soit par tout autre moyen , la saillie résultant de l’angle formé par le rapprochement des deux orifices , et à laquelle Dupuytren a donné le nom spécial à’ cperon.
4° Appareil biliaire.
Cet appareil se compose du foie, de la vésicule biliaire et des deux canaux hépatique et cystique réunis pour former le canal cholédoque.
Le foie, la plus volumineuse de toutes les glandes, d’un poids qui varie chez l’adulte de deux à cinq livres , et s’arrête terme moyen à 4 livres , occupe tout l’hypocliondre droit et une partie de l’épigastre , et déborde même au dessous des fausses côtes dans la zone ombilicale. Winslow faisait voir dans ses cours combien le foie débordait les fausses côtes dans une position perpendiculaire ; et Lapeyronie rapportait l’observation d’une blessure abdominale, dans laquelle on ne soupçonnait pas que le foie pût être lésé , le fer ayant pénétré à deux travers de doigt au dessous des fausses côtes du côté droit ; l’autopsie fit voir que l’organe
avait été traversé (1). La position relative du foie varie encore suivant l’état de plénitude ou de vacuité des poumons, de l’estomac , des intestins , etc. M. Pion y , qui a étudié les dimensions du foie , surtout par la percussion , professe que cet organe commence en général à un ou deux pouces au dessous du mamelon droit, et que son bord inférieur se termine au rebord costal (2). Quand le poumon est parfaitement sain, j’ai vu presque constamment le foie remonter au niveau du mamelon ; une pneumonie peut le faire descendre à deux pouces au dessous et même plus bas : il doit descendre aussi pendant l’inspiration , et toutes ces données sont essentielles pour juger dans certains cas s’il a été lésé ou non par une plaie pénétrante. N’oublions pas que d’après les recherches de M. Piorry, il augmente de volume dans la pléthore , et diminue souvent beaucoup en quelques heures par l’effet d’une saignée copieuse.
La face supérieure du foie , convexe, est en contact avec le diaphragme, et se confond avec l’antérieure, convexe également, et en contact avec les parois abdominales; elles sont partagées toutes deux d’avant en arrière, par le ligament suspenseur, en deux moitiés inégales appelées grand lobe ou lobe droit, et lobe moyen ou lobe gauche. La face inférieure, qui est en même temps postérieure, est irrégulièrement concave, et présente de gauche à droite : 1° le sillon de la veine ombilicale ; 2° le sillon de la veine-porte ou sillon transversal, qui coupe le précédent à angle droit; 3° derrière lui , le lobule ou lobe de S pi gel ; 4° le sillon de la veine cave inférieure , situé tout-à-fait en arrière , très court, mais très profond, souvent même converti en un véritable canal ; 5° enfin, plus à droite et près du bord inférieur du foie , la vésicule biliaire. Le bord inférieur du foie présente constamment deux échancrures, l’une étroite et remplie par le ligament suspenseur; l’autre plus large, appartenant au lobe droit, et correspondant au fond de la vésicule biliaire. Cette face est en contact avec l’estomac , le colon et quelques parties de l’intestin grêle.
Le foie est suspendu au diaphragme par trois replis péritonéaux qu’on a appelés ses ligamens. Ainsi le péritoine, en se réfléchissant du diaphragme sur la face supérieure du foie , forme le ligament coronaire ; un autre repli, continu avec la faux de la veine ombilicale, et correspondant d’autre part au diaphragme, constitue le ligament suspenseur; à droite et à gauche, deux autres replis portent les noms de ligamens triangulaires ou latéraux
Le foie est composé de deux substances , une jaune et une
(1) Garengeot, Traité des opérations, 5e édit., t. Ier, p. 134.
(2) Piorry, Du procédé opératoire à suivre dans l’explorai, des organes par la percussion wédiate , p, 102.
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brune, diversement entremêlées , parcourues d’ailleurs par un nombre infini de vaisseaux, et enveloppées dans une forte’capsulé fibreuse appelée capsule de Glisson. A peine contient-il quelques traces de tissu cellulaire ; aussi les abcès qui s’y développent primitivement, au lieu de présenter un pus blanc et crémeux, renferment une sanie jaunâtre ou rougeâtre , souvent pareille à de la lie de vin , comme si la substance même de l’organe en avait fourni les élémens. Il en est tout autrement de ces abcès qui se déclarent à la suite de quelque plaie éloignée, d’une amputation, d'une plaie de tète ; ceux-là contiennent un pus blanc en général; et cette considération , sur laquelle on ne s’était point arrêté , n’est pas sans utilité pour décider de leur cause et de leur nature.
A raison de ce défaut de tissu cellulaire , le foie se casse bien plutôt qu’il ne se déchire ; et des chutes faites d’une certaine hauteur peuvent très bien, comme M. Riclierand l’a prouvé par des expériences, déterminer de ces ruptures dans sa substance. JVI. Riclierand avait conclu de là, que les abcès du foie qui suivent les plaies de tête n’ont avec ces lésions d’autre rapport que la coïncidence d’une rupture ou d’une commotion du foie par la même chute qui a déterminé la plaie de tète. Mais, outre que ces plaies ne sont pas toujours produites par des chutes, et que les abcès qui les compliquent ont lieu tout aussi bien dans le poumon que dans le foie , on sait que les abcès métastatiques , comme on les nomme , peuvent être produits par toute espèce de plaie suppurante ; et enfin la couleur du pus est un assez bon moyen de distinguer les abcès par rupture de ceux qu’amène une métastase.
Les mêmes objections s’appliquent à toutes les théories qui font dépendre les abcès hépatiques uniquement des plaies de tête. Il en est deux qui sont fondées sur la distribution des vaisseaux du foie ; c’est ici le lieu de dire un mot sur ces vaisseaux.
Les vaisseaux qui apportent le sang au foie sont de deux sortes : Y artère hépatique , branche du tronc cœliaque , et la veineporte , tronc formé par la réunion de toutes les veines du tube intestinal, du pancréas et de la rate. INous avons déjà vu ailleurs que ces deux vaisseaux marchent entre les deux feuillets de l’épiploon gastro-hépatique, l’artère en avant, la veine en arrière, séparées par les canaux hépatique et cystique et l’origine du cholédoque au milieu ; tous deux pénètrent dans le foie ensemble par le sinus de la veine porte. Les vaisseaux efférens sont les veines hépatiques , qui convergent toutes vers le sillon de la veine cave supérieure , et s’ouvrent dans cette veine par un nombre indéterminé de petites branches dites petites veines sushépatiques , et par deux troncs principaux , grandes veines sus -
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hépatiques ; aucune d’elles ne présente de valvules. Les lymphatiques sont en nombre très considérable , mais leur description ne fait rien pour notre objet.
Bertrand! pensait donc que, dans une plaie de tête un peu considérable, le sang affluant vers l’encéphale, revenait en quantité surabondante par la veine cave supérieure ; que la colonne descendante faisait obstacle à l’entrée dans l’oreillette de la colonne ascendante apportée par la veine cave inférieure ; de là une stase dans toutes les branches tributaires de cette dernière veine , et plus spécialement dans les veines hépatiques, sortant d’un viscère considérable et sans action ; de là l’inflammation et la sûppuration (1). Pouteau soutint au contraire que la commotion cérébrale rendait la communication des artères plus difficile ; donc il ne pouvait y avoir surabondance de sang dans la veine cave supérieure; donc pas de stase dans les veines hépatiques. Toutefois, cette stase lui paraissant nécessaire pour la pi oduction des abcès , il l’admettait pi'oduite par un autre mécanisme. Le sang, ne pouvant parcourir librement les vaisseaux cérébraux; refluait dans l’aorte descendante; de là, engoi’gement de toutes les branches de cette artère; engorgement du foie comme des autres organes ; et non seulement Pouteau expliquait ainsi les abcès du foie , mais encore ceux des poumons par les artères médiastines et bronchiques (2). Je n’en dirai pas davantage sur ces deux théories justement abandonnées ; toutefois il convient d’ajouter que toutes deux s’efforcent de montrer pourquoi la saignée du pied amène si souvent l’ictéritie et les abcès du foie à la suite des plaies de tète ; il y a ici une observation pratique en dehors de toute théorie ; et quelques faits semblent indiquer en effet que cette saignée peut produire alors de mauvais résultats. Peut-être , au reste , agissait-elle en vidant trop brusquement les vaisseaux chez des sujets déjà affaiblis , et en favorisant ainsi l’absorption purulente.
Les abcès du foie se développent dans la profondeur ou à la surface de ce viscère. Les abcès métastatiques sont généralement superficiels ; ils ne forment pas ordinairement , comme ceux des poumons, des saillies ou des bosselures au dessus du niveau de l’organe , ce qu’on a attribué à la résistance de la capsule de Glisson. Rarement aussi ils agissent en enflammant par continuité la séreuse voisine , ce qu’on a expliqué par la même raison anatomique ; mais je crois qu’il en faut accuser plutôt le
(1) Bertrand) , Mémoire sur les abcès du foio , ©te.; Acad, de chirurgie , t. III, p. AM.
(2) Pouteau, Mémoire sur les abcès du foie , ©te.; OEuvrcs posthumes, t. II, f. III.
peu d’inflammation qui les accompagne. En effet, lorsqu’il s’agit d’un abcès primitif et superficiel , le péritoine subit ordinairement une inflammation adhésive d’abord et plus tard ulcéi ative; et alors , selon le point occupé par l’abcès , le pus se fait jour, soit par la face inférieure, dans l’estomac, le duodénum ou le colon ; soit par la face supérieure , à travers le diaphragme dans la plèvre ; soit enfin à l’extérieur à travers les muscles de l’abdomen.
La vésicule biliaire est un réservoir membraneux, ovoïde, situé dans un enfoncement superficiel de la face inférieure du lobe droit du foie. Elle est dirigée obliquement, de sorte que sa grosse extrémité est portée en avant, à droite et en bas , et que son col regarde en arrière, en haut et à gauche. Ce colest un peu recourbé en haut et très rétréci ; il se continue avec le canal cystique ; le corps adhère au foie par en haut, dans une étendue variable, au moyen d’un tissu cellulaire lamelieux; son fond, plus ou moins large selon les sujets, dépasse ordinairement le bord inférieur du foie ; il est recouvert par le péritoine , et répond à la paroi abdominale et au côté externe du muscle droit correspondant. En arrière, lavésicule est appuyée sur le pylore, sur l’origine du duodénum et sur l’extrémité droite de l’arc du colon.
A part le péritoine , la vésicule biliaire est formée de deux tuniques : une muqueuse ordinairement teinte en vert par la bile qu’elle renferme , et une autre regardée généralement comme celluleuse. Quelques anatomistes ont cru cependant y voir des fibres musculaires ; et J.-L. Petit a rapporté un fait qui semble prouver sa contractilité. Ce grand chirurgien avait été appelé pour ouvrir une tumeur qu’on prenait pour un abcès du foie; à peine eut-il divisé la peau, qu’il s’aperçut de l’affaissement et de la diminution de la tumeur. Il s’arrêta et annonça que l’abcès prétendu était une rétention de bile ; que la vésicule venait de se vider, et que le malade rendrait bientôt la bile par les selles; ce qui arriva en effet aussitôt après le pansement (1).
La vésicule reçoit un petit rameau de l’artère hépatique ; ses veines vont à la veine-porte ; ses nerfs et ses lymphatiques sont insigniûans.
Le canal cystique , qui fait suite à la vésicule, s’engage dans l’épaisseur de l’épiploon gastro-hépatique , à côté du canal hépatique qui vient directement du foie par le sillon de la veineporte ; et après un pouce et demi ou deux pouces de trajet , ces deux canaux se réunissent pour former le canal cholédoque, qui a
(i) J.-L. Petit , Remarques sur les tumeurs formées par la bile, *tc.; Âead. d$ thir., 1. 1, p. üSS.
Ma
à peu près quatre pouces de longueur, et s’ouvre dans la paroi postérieure de la portion moyenne du duodénum, à trois pouces environ au dessous du pylore , par une embouchure commune avec le canal pancréatique.
Le foie secrète la bile d’une manière continue ; la bile flue par le canal hépatique, trouve le canal cholédoque fermé, remonte conséquemment dans le canal cystique, et va remplir la vésicule; puis, dans certaines circonstances, et par exemple durant la digestion, le canal cholédoque s’ouvre, et laisse couler dans l’intestin à la fois la bile hépatique et la bile cystique expulsée par la vésicule. Telle est la théorie ; quant aux moyens d’exécution , il faut bien admettre dans le canal cholédoque et probablement dans le canal cystique des fibres contractiles susceptibles d’agir ou de se relâcher sous des influences déterminées. On remarque dans le canal cystique et au col de la vésicule une douzaine environ de plis transversaux ou plutôt obliques, véritables valvules formées par la muqueuse ; Heister a remarqué le premier qu’ils constituent par leur ensemble une sorte de rampe spirale intérieure , qu’on aperçoit même à l’extérieur, et qui représente chez quelques sujets un contour de vis, principalement quand le col est rempli ou gonflé (1). M. Amussat , qui a répété cette observation, pense que l’ascension de la bile dans la vésicule s’opère par le mécanisme de la vis d’Archimède. Mais On a fort bien objecté qu’il faudrait pour cela qu’un mouvement de rotation sur son axe fût imprimé au canal cystique ; ce qui n’existe pas et n’est pas même possible.
L’admission de fibres contractiles dans les canaux suffit d’ailleurs aux besoins de la physiologie et de la pathologie. Il est vraisemblable que dans le cas de J.-L. Petit, cité tout-à-l’heure , il y avait rétention par contraction spasmodique de ces canaux. Mais c’est à l’inflammation, soit aigue, soit chronique des canaux biliaires, ou bien encore à leur obturation par un calcul, qu’il faut rapporter les divers degrés de réplétioii de la vésicule. Dans une inflammation qui porte spécialement sur le canal cholédoque, toute la bile hépatique afflue dans la vésicule ; une tumeur fluctuante plus ou moins volumineuse se montre sous les fausses côtes, et a été prise plus d’une fois pour un abcès. L’absence de matières bilieuses dans les selles , qui sont dures , grisâtres , marronnées , est un indice presque certain de la cause de la tumeur. J.-L. Petit a vu un autre cas, où la tumeur coïncidait • avec des selles bilieuses. Le lieu de la tumeur, des variations dans sa sensibilité, son élévation , sa fluctuation, lui firent con-
(0 Winslow , Traité du batvenlre , § 299.
I)E lAbftÔMKN. *33
jecturêv qu’il y avait rétention par rétrécissement du canal cystique ; en sorte que non seulement la bile hépatique coulait librement dans les intestins , mais que la bile cystique même pouvait encore s’échapper par regorgement ; et l’evenenient justifia cette prévision hardie.
Il est inutile alors d’ouvrir la tumeur, puisqu’elle peut se vider d’elle-mènie. Mais si le rétrécissement du canal cystique est tel, qu’il laisse enti er plus de bile qu’il n’en peut ressortir durant le temps de la digestion ; ou bien si , par l’ellet d’une inflammation de la vésicule même, à la bile retenue se joint une autre sécrétion muqueuse ou purulente, et que la tumeur énormément accrue menace de se rompre , il faut lui donner issue , en s assurant préalablement que le péritoine qui la revêt a contracte des adhérences avec les parois abdominales, ou bien en provoquant ces adhérences par les procédés bien connus de l’incision en deux temps ou de la cautérisation. Après l’évacuation de la bile et l’extraction des calculs biliaires s’il en existe , il arrive de deux choses l’une : ou bien le canal cystique est complètement oblitéré , et la vésicule finit par s’atrophier et l’ouverture par se fermer ; ou bien il demeure ouvert , et alors il reste une fistule biliaire, qui n’incommode pas le malade tant qu’elle reste ouverte, mais qui détermine de nouveau tous les accidens de la rétention de la bile lorsqu’elle tend à se fermer. Le mémoire de Petit en contient plusieurs exemples.
La chirurgie n’a rien tenté jusqu’à présent pour la guérison de ces fistules. Mais puisque nous savons que l’existence de la vésicule n’est pas indispensable aux fonctions digestives, et ces fistules mêmes en .ont une preuve éclatante , ne serait-il pas rationnel de chercher à obtenir l’oblitération de son canal , soit par des injections irritantes , soit par des cautérisations répétées avec le nitrate d’argent ? Ce moyen me paraît bon à essayer; oit ne voit pas d’ailleurs quel danger il entraînerait.
On en a proposé un autre beaucoup plus énergique pour les plaies ou les ruptures de la vésicule. L’épanchement de bile est mortel ; à peine cite-t-on deux observations de guérison. Ce qui rend le danger si terrible, ce n’est pas seulement la quantité de bile épanchée au moment de la blessure ; c’est que toujours et continuellement le foie envoie à la vésicule de nouvelle bile qui passe continuellement dans l’abdomen. Jlerlin a fait sur ce point une expérience intéressante ; il lia feur un chat le col de la vésicule , ouvrit celle-ci et laissa écouler dans le ventre la bile qu’elle renfermaitjaprès quoi il réunit la plaie extérieure par suture, en réservant cependant un espace qui servait à la fois d’issue aux liquides épanchés et de passage g des injections
d’eau tiède destinée à étendre la bile et à en affaiblir l’action. L’animal n’éprouv^ d’autres accidens qu’un vomissement qui dura peu ; en moins de quinze jours il était parfaitement guéri. En regard de cette expérience, il met l’observation d’un invalide traité par Morand et Sabatier ; la vésicule avait été percée d’un coup d’épée ; douleurs , tension du ventre , constipation , fièvre considérable , soif inextinguible ; le troisième jour il parut à l’aîne une tumeur qu’on ouvrit , et d’où il sortit environ trois once3 de bile pure ; mais à chaque pansement se présentaient de nouvelles matières et toujours de même qualité ; et le malade ne survécut que peu de jours à l’opération (1).
Herlin pi'opose en conséquence de lier le col de la vésicule, et même d’emporter après cette ligature la vésicule elle-même. Le cliat qui fait le sujet de son expérience avait repris son appétit et était dans l’état le plus naturel ; à l’autopsie faite quelque temps après, on trouva le col lié; et la vésicule, dont la plaie s’était cicatrisée avec les parties voisines, en partie remplie d’une humeur claire et muqueuse. On objecta que l’animal aurait succombé à cet amas ; pour trancher la difficulté, Langlas et Duchainois enlevèrent la vésicule sur trois chiens qui guérirent parfaitement.
Nous savons parfaitement aujourd’hui que la vésicule devenue inutile s’atrophiera , et son extirpation est donc inutile. Mais au lieu de la ligature de son col, M. Campaignac a proposé de placer le lien sur la vésicule même, de manière à obturer seulement sa perforation et à conserver le reste de l’organe. Il pratiqua cette opération sur un chien ; les chefs de la ligature furent coupés près du nœud , et la vésicule excisée au dessous. L’animal fut promptement rétabli. A l’autopsie faite un mois et demi après , on trouva dans l’abdomen quelques brides membraneuses ; la plus forte partait du point de la vésicule qu’avait occupé la ligature, et se rendait derrière la cicatrice. Le foie avait conservé son volume et sa couleur ordinaire; le canal cholédoque, gros comme une plume d’oie, communiquait à l’ordinaire avec la vésicide ; et celle-ci, diminuée de toute la portion retranchée , offrait à la place de la ligature une cicatrice résistante et régulière. L’anse de ül fut trouvée libre et nageant dans labile cystique (2).
On voit que le mécanisme de cette cicatrisation est le même que celui d’un intestin compris dans une ligature. Mais sur la vésicule biliaire , l’anse de fd devant toujours se trouver enfer-
(1) Horlin, Expër. sur l'ouverture de la vésicule du fiel, etc.; Journ. de médecine, t. XXVII, p. 4G3.
(2) Campaignac, Des plaie» de» voie» biliaire» , etc.; Journal hebdomadaire , t.lï,p.20l, 1829.
DK l’abdomen; . iib
niée dans ce réservoir, il y aurait à craindre qu’elle ne devînt le noyau d’un calcul biliaire; il serait donc important de ne retrancher qu’un des bouts du fil et de laisser l’autre pendre par la plaie. Du reste, l’emploi de la ligature partielle supposant que la plaie occupe le fond de la vésicule, il serait plus simple et plus sûr peut-être de passer une anse de fil entre les bords de cette plaie et de l’amener au niveau de l’incision des tégumens.
L’incision extérieure chez l’homme devrait être faite en dehors du muscle droit, empiétant au besoin sur la portion externe de ce muscle, et parallèlement au bord inférieur du foie. C’est en effet au niveau du bord externe du muscle droit , comme il a été dit , qu’on rencontre généralement le fond de la vésicule ; mais son col se trouve plus en dedans , et la vésicule elle-même paraît offrir quelques variétés de position importantes à noter, le siège de la tumeur étant un des principaux élémens du diagnostic différentiel de la rétention de bile et des abcès du foie. Suivant J.-L. Petit, la tumeur qu’elle forme est toujours placée au dessous des fausses côtes sous le muscle droit ; dans le cas de Leauté, elle s’étendait de l’hypochondre droit jusqu’au delà de la partie moyenne épigastrique ; dans celui de Lapeyronie , elle s’étendait en suivant la ligne blanche au côté droit jusqu’à un pouce au dessus de l’ombilic , et s’étant ouverte au dehors , la perforation se trouvait vers le milieu du muscle droit; enfin M. Andral a vu aussi une tumeur qu’il attribue à la vésicule du fiel , et qui était située au dessous des fausses côtes droites vers la ligne blanche. Mais, d’un autre côté, dans l’obsei’vation de Dargeat , la tumeur s’étendait du rebord des fausses côtes jusque vers l’épine iliaque antéro-supérieure , et le canal fistuleux avait percé les muscles obliques ; et dans celle de Saurau, bien que la fistule eût son orifice à côté et au dessous de l’ombilic , la tumeur elle-même occupait l’hypochondre droit, et plus du côté des vertèbres que de la partie moyenne de cette même région (1).
Herlin etM. Campaignac ont aussi proposé, soit l’extirpation, soit la ligature de la vésicule pour extraire les calculs et prévenir toute récidive ; mais la simple incision de J.-L. Petit offre infiniment moins de dangers, et méritera toujours la préférence.
On comprend assez qu’aucun de ces moyens ne serait applicable à une plaie du canal cholédoque ; cet accident , dont M. Campaignac a rapporté un exemple , est inévitablement mortel.
(t) Voy. le Mém. cite de J.-L. Petit , et l’art. Inflamm. de» voie t biliaire #, par M. Littré, daD» le Dict. de méd, en 25 volume*.
236 ANATÔMÏE CHIRuAgïCALB.
5° De la Rate et du Pancréas.
La rate est située dans l’hypochohdre gauche, répondant par sa face externe aux neuvième , dixième et onzième côtes ; par sa face interne au côté gauche de la colonne épinière et au grand cul de sac de l’estomac. Sa circonférence est en rapport, en haut avec le diaphragme, en bas avec le rein et la capsule surrénale du même côté. Molle , spongieuse, toute composée de vaisseaux pour ainsi dire , elle grossit beaucoup dans certaines circonstances , surtout dans les lièvres intermittentes- M. Piorry s’est assuré que les évacuations sanguines ne réduisent pas son volume , qui décroît au contraire sous l’influence du sulfate de quinine.
On ignore les usages de la rate. J’avais pensé que dans la formation du sang , l’appareil chylifère fournissait les élémens blancs, et la rate était chargée d’élaborer la matière colorante, dont la source est tout aussi inconnue que les fonctions de cet organe. Plusieurs faits anatomiques et physiologiques me paraissaient venir à l’appui de cette idée. Mais la plus forte objection qu’on puisse élever contre , vient des expériences de Dupuytren , qui a enlevé la rate à plusieurs chiens , sans que la santé générale souffrît de cette perte (1). Il est à présumer que son extirpation chez l’homme n’aurait pas plus de dangers. Du reste , Baillou et Powel , au rapport de M. Velpeau , ont rapporté chacun un exemple de succès après cette opération.
Je ne ferai que mentionner ici le pancréas , sorte de glande salivaire abdominale : il ne peut être atteint que dans des plaies pénétrantes très profondes , et sur le vivant il ne donnerait aucun indice de sa lésion.
6° Des Reins et de leurs annexes abdominales.
Les reins sont couchés sur les côtés du rachis , au niveau des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires , dépassant de deux à trois pouces le bord inférieur de la dernière côte, tout-à-fait en dehors du péritoine , et enveloppés dans une masse considérable de tissu adipeux. Celui du côté gauche est un peu plus élevé que celui du côté droit. Uue plaie pénétrante à la région lombaire peut léser le rein et le bassinet, et l’on en est averti par l’écoulement du sang avec les urines. Mais une autre lésion a attiré davantage l’attention des chirurgiens. Des pierres se forment dans le rein, et l'on s’est demandé si l’on pourrait les extraire par la néphrotomie. A la vérité, on
(1) Assolant, Recherche! tur ta rate; Théfe inaug, Paris, an i, n" 112.
de l’abdomen. 237
pourrait arriver sur le rein par une incision faite le long du bord antérieur du grand dorsal , où l’on aurait à diviser la peau , le tissu adipeux sous-cutané, les aponévroses du petit oblique et du transverse , et la graisse qui entoure l’organe. Mieux vaudrait encore pour manœuvrer avec plus de facilité et arriver plus directement sur le bassinet , faire l’incision verticale ou un peu concave en devant , étendue du rebord des fausses côtes à l’épine iliaque antérieure et inférieure ; mais cette opération devra toujours rester dans les amphithéâtres , soit à cause de l’incertitude des signes du calcul rénal , soit à cause des dangers de l’opération même. Il n’en est plus de même quand le calcul a déterminé la suppuration du rein , et déterminé aux environs des lombes la formation d’un abcès. On doit ouvrir ces abcès, et faire tous les efforts convenables pour extraire tous les calculs, la présence d’un seul d’entre eux entretenant inévitablement une fistule urinaire.
Je n’ai rien à dire des capsules surrénales , petits organes qui embrassent l’extrémité supérieure des reins , et dont les usages sont parfaitement inconnus.
Du bord interne du rein part 1’ «référé., long canal membraneux qui fait suite au bassinet, et va s’ouvrir dans le bas-fond de la vessie. Il descend obliquement en dedans, jusqu’au devant de la symphyse sacro-iliaque, où il n’est séparé de celui du côté opposé que par la base du sacrum, puis se porte un peu en avant pour arriver à sa destination. Dans ce trajet, il passe successivement sur le muscle grand psoas , sur l’artère iliaque primitive dont il croise la direction , voisinage périlleux lorsqu’on pratique la ligature de cette artère. Dans le bassin , il est plongé dans une assez grande quantité de graisse , qui l’éloigne de l’artère hypogastrique. En devant, il est recouvert d’abord par le péritoine et par les vaisseaux spermatiques , et dans le bassin, il est croisé par le conduit déférent.
Nous reviendrons , à l’occasion de la vessie , sur la manière dont il pénètre entre les tuniques de ce réservoir.
7° Tissu cellulaire et muscles profonds cle V abdomen.
Une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire double à peu près partout le péritoine pariétal ; mais il se trouve principalement accumulé en arrière de cette séreuse et des viscères auxquels elle fournit une enveloppe. Sur la région médiane, ilse présente à l’état cellulo-lamelleux, lâche, peu chargé de graisse, et entoure les deux gros troncs vasculaires, savoir, l’aorte et la veine cave inférieure, avec les veines et les artères qui en partent j
circonstance favorable pour le chirurgien quiabesoin d’isoler ces
vaisseaux et d’y appliquer une ligature.
Mais sur les parties latérales, le tissu cellulaire, plus abondant, se charge aussi plus volontiers de graisse ; il forme autour du rein une couche d’une telle épaisseur, que Bordeu lui a donné le nom d 'atmosphère adipeuse du rein ; cette couche se continue en s’amincissant dans la fosse iliaque, et environne le cæcum à droite ; l’S iliaque du colon à gauche.
Au dessous du tissu adipeux se trouve supérieurement le muscle psoas , inférieurement la suite de ce muscle et le corps de l’iliaque ; deux ventres pour ainsi dire d’un tendon commun , et dont l’histoire, par d’autres raisons encore, ne saurait être séparée. C’est pourquoi je n’ai pas cru devoir, comme mes devanciers , isoler dans l’abdomen cette région incomplète de la fosse iliaque; les rapports anatomiques et chirurgicaux exigent qu’on y rallie et la région adipeuse du rein et la région du muscle psoas; cela est surtout essentiel pour bien comprendre la formation et la marche des abcès qui se montrent dans ces trois régions.
Ainsi , dans la fosse iliaque droite , le tissu cellulo-adipeux tapisse, sans l’intermédiaire du péritoine, environ le tiers postérieur de la circonférence du cæcum ; cette disposition est assez constante pour que l’existence d’un méso-cæcum doive être regardée comme une exception. Il en résulte, premièrement : que les parois intestinales sont plus minces en cet endroit que partout ailleurs, puisqu’elles ont une tunique de moins ; secondement , que le cæcum, véritable conduit excréteur, se trouve placé, à l’égard des parties environnantes, dans des rapports analogues à ceux qui existent entre le canal de l’urètre et le périnée, le rectum et la marge de l’anus, le sac lacrymal et les paupières, etc. Or, comme dans tous ces conduits l’inflammation de la muqueuse se propage avec facilité aux couches celluleuses ambiantes , et de là aux organes contigus , on pouvait à l’avance présumer que le cæcum présenterait un phénomène analogue, et que son inflammation s’étendrait à la fosse iliaque. C’est en elfet ce qui a été démontré par l’expérience (1'; et en général , lorsque l’inflammation du tissu cellulaire iliaque suit une marche aiguë et se termine par suppuration, le pus se fait jour dans le cæcum et est rendu par les selles.
La disposition de ce tissu cellulaire n’est pas la même chez tous les sujets. En général , il est séparé du muscle iliaque par le fascia iliaca , lame libreuse et réellement aponévrotique ; mais assez souvent, au heu d’un feuillet fibreux, on ne trouve qu’une
(1) Monière, Além. sur des tumeurs phlegmoneuses développât dans lu fosse iliaque droite; Arth, gén. de méd., t. XVII , p, 188-815,
DE l'abdomen. 239
trame celluleuse, légère , différant à peine du tissu cellulaire en-» vironnant. Dans ce dernier cas , l’inflammation peut s’étendre sans obstacle jusqu’à la face antérieure du muscle iliaque; mais quand le fascia est bien développé, il y a deux couches distinctes du tissu cellulo-adipeux , l’une en avant de lui , l’autre en arrière , entre lui et le muscle iliaque. Ces dispositions anatomiques différentes n’auraient-elles pas quelque influence sur le développement des phlegmons dans cette région? M. Ménière pense que l’aponévrose iliaque s’oppose d’une manière assez efficace aux progrès de l’inflammation qui a le cæcum pour point de départ; que, quand l’obstacle est franchi enfin , du moins la phlogose sera moins vive au dessous de l’aponévrose , à cause de son éloignement plus grand de la cause déterminante; et enfin lorsqu’un abcès s’y forme, qu’il ne trouvera pas une issue aussi facile par le cæcum. Ces considérations sont spécieuses; mais il faudrait des faits plus concluans que ceux que nous connaissons pour les faire passer de l’état de théorie à celui de chose démontrée.
Ainsi , dans un cas où l’inflammation avait suivi une marche chronique, l’abcès se fit jour en arrière de la crête iliaque , un. peu en dehors de l’insertion du muscle carré lombaire. M. Ménière pense qu’alors l’abcès était situé sous le fascia iliaca, et que celui-ci empêchant le pus de se porter vers l’intestin , l’a obligé à fuser du côté de la peau par le point le plus déclive. En admettant cette résistance de l’aponévrose, elle aurait dit également empêcher le pus de se faire jour au dessus de la crête iliaque. Voici , en effet , quelle est la disposition ordinaire du fascia iliaca. Il s’insère en haut, à la lèvre interne de la crête iliaque et au ligament ilio-lombaire ; en dedans , au détroit supérieur du bassin , et en bas il recouvre les tendons du psoas et de l’iliaque jusqu’au petit trochanter , en leur formant une gaine qui est complétée par la capsule ilio-fémorale. L’abcès enfermé dans cette gaine semble devoir plus naturellement fuser vers les attaches des tendons ; et c’est ce qui arrive en effet pour les collections purulentes contenues dans la gaine du muscle psoas, soit qu’elles proviennent de l’inflammation de ce muscle même, soit qu’elles dépendent d’une affection des vertèbres.
Ici comme en bien d’autres circonstances , l’anatomie chirurgicale nous indique bien la possibilité d’un abcès au dessus ou au dessous du fascia iliaca, ou encore dans l’épaisseur des muscles; mais elle ne donne que des lumières fort incertaines sur la marche probable de la maladie , sur ses terminaisons et même sur le diagnostic différentiel. Nous ne savons pas même distinguer à coup sûr un phlegmon iliaque, quels que soient ses rapports avec l’aponévrose , d’une inflammation des muscles psoas,
240 ÀNATOMIK CHIRUfcGICALB.
M. Ménièré avance que, dans le psoïtis, le malade cesse de marcher long-temps avant l’apparition de la tumeur ; le redressement du tronc est tout-à-fait ou à peu près impossible , et enfin la tumeur est placée plus haut, plus en dedans, et offre un volume beaucoup plus considérable. Evidemment tous ces symptômes peuvent se rencontrer avec une simple inflammation du tissu cellulaire qui recouvre le psoas. Le docteur Kyll ne connaît d’autres signes pathognomoniques que l’impossibilité où est le malade de marcher droit ; tlès le début du psoi lis , il est obligé de tenir le corps penché en avant (i). Mais ce chirurgien parait confondre les deux affections dont il s’agit : il ne mentionne pas même l’abcès iliaque.
8° Paisseaux et nerfs.
Les artères de l’abdomen sont nombreuses et considérables; mais la plupart ne demandent qu’une simple mention de leur origine et de leur trajet. Nous allons les énumérer d’abord ; puis nous reviendrons sur celles qui présentent un intérêt spécial.
1° L 'aorte abdominale est placée sur les corps des vertèbres lombaires, d’abord un peu à gauche entre les deux piliers du diaphragme , puis à peu près sur la ligne médiane; et elle finit en se bifurquant au niveau de la quatrième ou de la cinquième vertèbre lombaire.
L’aorte donne des branches par sa partie antérieure et par ses parties latérales. Celles de la partie antérieure sont de haut en bas : 1° les deux artères diaphragmatiques inférieures , branches assez petites, qui naissent quelquefois du tronc suivant; 2° le tronc cœliaque , né de l’aorte vis-à-vis l’union de la dernière vertèbre dorsale avec la première lombaire , et divisé après un demipouce de trajet environ en trois branches notables , la coronaire stomachique , l’ hépatique et la splénique. Leurs noms indiquent assez leur distribution; la splénique est de beaucoup plus considérable que les deux autres. 11 est bon de savoir que les artères du grand épiploon viennent, la droite de l’hépatique, et la gauche de la splénique. 3° L 'artère mésentérique supérieure , née à quelques lignes au dessous du tronc cœliaque, qu’elle égale presque en grosseur , et distribuant ses nombreuses branches à tout l'intestin grêle et à la moitié droite du gros intestin. 4° L'artère mésentérique inferieure , prenant son origine beaucoup au dessous de la précédente, à un pouce et demi environ au dessus de la bifurcation de l’aorte, et envoyant ses rameaux à la moitié gauche du colon et au rectum jusqu’à l’anus.
(l) Kyll, Consid. sur le psoïtis chronique et les abcès du psoas; Gaz. il éd., PIS», p. B00.
ni: ï.’ abdomen 4 34 1
L. es branches latérales de l’aorte, sont: 1° Les capsulaires moyennes , très petites; 2° les artères rénales ou émulgentes , très volumineuses , naissant à angle droit un peu au dessous de l’artère mésentérique supérieure, et se rendant aux reins sans s’unir par anastomoses à aucune autre artère ; 3° les artères spermatiques, très grêles et très longues, venant quelquefois des rénales; 4° les artères lombaires, au nombre de quatre pour chaque côté , et provenant plutôt de la partie postérieure de? lïaorte que de ses parties latérales ; on peut y joindre l 'artère sacrée moyenne , née de l’aorte un peu au dessus de sa bifurcation, d’un volume très médiocre et sans importance.
Enfin les branches de terminaison de l’aorte sont les iliaques primitives , bientôt bifurquées elles-mêmes pour fournir les iliaques externes et les iliaques internes ou hypogastriques • mais chacun de ces vaisseaux a besoin d’une étude spéciale.
M. Trélian a proposé de comprimer l’aorte abdominale dans les hémorrhagies utérines violentes ; moyen qui paraît avoir été employé plusieurs années auparavant par Dupuytren (1) , et qui peut être utile dans les lésions des artères iliaques. L’ombilic, également éloigné du pubis et du sternum, est le point des parois abdominales le plus facile à rapprocher des vertèbres lombaires ; et c’est également le point où l’on est le plus sûr d’agir sur la partie inférieure de l’aorte, en respectant autant que possible la circulation abdominale. Bien que le vaisseau s’écarte un peu à gauche , une pression forte sur la ligne médiane suffit pour en rapprocher les parois.
La ligature de l’aorte , exécutée à diverses reprises avec succès sur les animaux depuis l’époque de Desault, pratiquée pour la première fois sur l’homme par sir A. Cooper , ressource extrême que la chirurgie n’a peut-être pas encore le droit de rejeter, demande des données anatomiques plus exactes. Sir A. Cooper fit sur la ligne blanche une incision de trois pouces, un peu courbée à gauche afin d’éviter l’ombilic, et portant d’ailleurs moitié en dessus et moitié en dessous de cette cicatrice. Le péritoine ouvert, il faut que le doigt repousse l’épiploon à gauche, les petits intestins à droite, pour tomber en dedans du mésentère , incliné comme on sait de la ligne médiane à la fosse iliaque droite. Le doigt indicateur arrive sur l’aorte, déchire le péritoine avec l’ongle , au côté gauche du vaisseau où il n’y a rien à craindre ; glisse le doigt par dessous , écarte avec douceur la veine cave placée à droite et un peu au dessous de l’artère ; et après
(t) Bogros, Consid. sur l’ami, c hir. de la région iliaque; Arch. gén. de méd.,
t. in , p. /m.
IG
avoir ainsi dégagé l’aorte , le chirurgien glisse sur ce doigt une aiguille mousse armée d’une ligature.
Cette ligature , en quelque point qu’on la serre, sera toujours très rapprochée de plusieurs collatérales ; mais du moins faut-il autant que possible éviter parmi celles-ci les plus volumineuses. 11 faudrait donc principalement s’éloigner de la mésentérique supérieure et des rénales. Conviendrait-il toutefois de se rapprocher exactement de la bifurcation de l’aorte? Comme pareille opération ne sera jamais tentée que pour un anévrisme du commencement de l’artère iliaque primitive, sinon de l’aorte même, il y aurait à craindre de placer le lien sur une portion du vaisseau altérée par la maladie; l’avantage unique qu’on se proposerait d’obtenir, savoir la conservation de la mésentérique inférieure , serait peu de chose en présence d’un tel danger; je ne sais d’ailleurs s’il ne serait pas plus que balancé par la crainte de laisser au dessus et aussi près de la ligature une si large collatérale. Les branches qu’elle envoie à la terminaison du gros intestin communiquent par de nombreuses anastomoses avec celles de la mésentérique supérieure; et la circulation y serait à peine suspendue.
Le heu d’élection est à mon avis immédiatement au dessus de la mésentérique inférieure, à moins que celle-ci ne soit comprise dans la même ligature que l’aorte ; et si le doigt ne pouvait reconnaître cette branche elle-même, il sentirait parfaitement la bifurcation de la grande artère , et placerait le fil à un pouce et demi au dessus (1). Il serait difficile d’isoler l’aorte au dessus des rénales , attendu qu’elle est recouverte à ce niveau par le duodénum et le pancréas ; mais la chose serait possible anatomiquement cju’il ne se serait jamais permis de la tenter. Aucune branche anatomique ne pouvant suppléer les artères rénales , la suppression brusque et complète de la sécrétion urinaire serait à elle seule une cause invincible de mort.
Chez les animaux , le peu de largeur du ventre permet d’arriver à l’aorte par une incision faite aux lombes, sans diviser le péritoine. On a proposé d’appliquer à l’homme cette méthode ; mais sa difficulté et les dégâts qu’elle entraînerait feraient plus que balancer les dangers de l’ouverture du péritoine, lésion qui est d’ailleurs fort secondaire à côté de la ligature même du vaisseau.
(l) Sir A. Coopcr avait posé sa ligature à trois-quarts do pouce anglais, environ 8 lignes , au dessus de la bifurcation ; il ne dit pas dans quel état se trouva à l’autopsie la mésentérique inférieure ; il est présumable qu'elle était oblitérée par le caillot supérieur, qui s’élevait à environ un pouce (il lignes) au dessu» do la ligature.
de l’abdomen. 243
Les artcrcs iliaques primitives résultent de la bifurcation de l’aorte, et sont d’autant plus longues que cette bifurcation a lieu plus haut. Elles s’écartent l’une de l’autre à angle aigu , d’autant plus ouvert que le bassin est plus large , et se divisent ordinairement en iliaque externe et iliaque interne au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Bogros cependant avance que ce cas est assez rare; d’après ses recherches, le lieu de cette division varie depuis la symphyse sacro-iliaque jusqu’au corps de la cinquième vertèbre lombaire ; il est même assez fréquent de voir sur le même individu l’artère iliaque primitive se bifurquer, d’un côté près de l’articulation sacro-iliaque , de l’autre près de la symphyse sacrovertébrale; circonstance essentielle à connaître si l’on avait à lier l’iliaque primitive. En supposant que la bifurcation se fit au même niveau à droite et à gauche , comme l’aorte ne se divise pas toujours sur la ligne médiane, il en résulte que l’iliaque primitive droite a quelquefois trois à quatre lignes de plus que la gauche.
Ces artères ne fournissent dans leur trajet aucune branche. Placées dans la même direction que les iliaques externes , elles peuvent être mises à découvert par les mêmes incisions extérieures ; mais pour les reconnaître et les isoler , il est bon de connaître leurs rapports spéciaux. L’iliaque primitive droite passe au devant de l’extrémité supérieure de la veine du même nom et recouvre en grande partie la fin de la veine cave inférieure. La gauche est côtoyée en dedans et en arrière par la veine iliaque primitive gauche. Chaque artère est appliquée en dehors contre le muscle psoas; croisée en avant à angle aigu par l’uretère du même côté, et enfin recouverte en dedans et en avant par le péritoine.
L 'artère iliaque externe fait suite à l’iliaque primitive, et se termine à l’éminence iléo-pectinée ; ces deux artères prises ensemble suivent donc la direction d’une ligne qui , de la bifurcation de l’aorte , c’est-à-dire terme moyen d’un demi-pouce au dessous de l’ombilic , viendrait aboutir à peu près à la partie moyenne de l’espace compris entre l’épine iliaque et la symphyse du pubis. Il faut observer toutefois que dans ce trajet elles décrivent une courbe dont la convexité répond en arrière et en dehors, déterminée d’une part par la saillie sacro-vertébrale, et d’autre part par l’éminence iléo-pectinée. On peut avec Bogros leur distinguer deux portions ; la première, variable en longueur suivant la hauteur à laquelle cesse l’iliaque primitive, s’arrête à six ou sept lignes de l’arcade pubienne ; elle est immédiatement recouverte par le péritoine , et ne fournit aucune branche latérale , à part des rameaux capillaires au muscle psoas et aux ganglions voisins.
ANATOMIE CUtUUROtOALF..
La portion inférieure n’cst plus revêtue par le péritoine ,et c’est elle qui fournit les artcrcs épigastrique, circonflexe iliaque , et cliez quelques sujets X obturatrice. Il résulte de là que l’artère iliaque externe peut être liée, 1° dans l’étendue de six à sept lignes au dessus de l’arcade crurale sans décoller le péritoine ; 2° dans sa portion supérieure ; mais le décollement du péritoine est alors inévitable (1).
Voici d’ailleurs ses autres rapports : elle descend le long de la partie interne et antérieure du muscle psoas , dont elle est séparée par l’aponévrose iliaque ; appliquée en arrière et en dedans sur la veine iliaque externe ;avec un rameau nerveux, insignifiant entr’elles ou même tout-à-fait sur l’artère, et un autre petit tout-à-fait en dedans; tous ces organes sont plongés dans un tissu cellulaire lâche et reposent en arrière sur l’os iliaque. Bogros a essayé de comprimer l’artère sur cet os, et il a constamment réussi. Le sujet placé en supination , la tête et les cuisses légèrement fléchies , et enfin le bassin plus élevé que le reste du tronc pour refouler les viscères vers le diaphragme , on porte le pouce à vingt-quatre et même à trente-six lignes au dessus de l’arcade crurale , immédiatement en dedans de la saillie formée par les psoas , et l’on comprime directement d’avant en arrière et un peu de dedans en dehors. Cette pression est peu douloureuse, le nerf crural étant trop éloigné pour y être compris. Ce nerf supérieurement est caché sous le muscle psoas ; il s’en isole au niveau de la quatrième vertèbre lombaire , se porte en dehors le long de son bord externe , au devant du muscle iliaque , et recouvert par le fascia iliaca ; tandis que les vaisseaux sont en avant de cette aponévrose.
Pour mettre à nu l’artère iliaque externe, on peut faire aux parois abdominales une incision de deux ou trois pouces, dans la même direction et dans les mêmes rapports cpie pour l’artère épigastrique ; ce procédé, qui appartient à Bogros , suffit pour lier l’artère jusqu’à près d’un pouce au dessus du ligament de Fallope. Pour arriver à un point plus élevé, le même auteur agrandit sa première incision à l’angle externe à l'aide d’un bistouri boutonné , dirigé obliquement en haut et en dehors, de manière à donner à la plaie extérieure une forme semi-lunaire; on pénètre ainsi jusqu’à deux pouces au dessus de l’arcade crurale, avec la précaution de décoller et de refouler en haut le péritoine. Enfin si la tumeur anévrismale s’élevait plus ou moins au dessus de l’arcade crurale , il conseille de pratiquer immédiatement au dessus une incision transversale transformée ensuite en semi-lunaire.
(I) Bogros, J Um, cité.
DE L AilDpJiEÎS-
Sir A. Cooper fait une incision légèrement courbe dans le sens des libres du grand oblique, laquelle commence un peu au dessus de l’épine iliaque, etse termine un peu au dessus du bord interne de l’anneau inguinal, à quelques lignes en dedans de la partie moyenne de l’arcade crurale. Le cordon spermatique et l’anneau abdominal mis à nu, on incise cet anneau en dehors sur la sonde cannelée, et le doigt arrive facilement sur l’artère. Bogros reproche avec raison à ce procédé d’obliger à refouler le péritoine dans une étendue notable , sans arriver cependant à un point lort élevé de l’artère ; et en outre l’incision atteint d’ordinaire de petites branches de l’artère circonflexe iliaque, qu’il est nécessaire de lier.
D’après mes expériences sur le cadavre, le procédé de Bogros est en effet préférable à l’autre quand l’artère iliaque n’a besoin d’être liée que dans sa partie inférieure. 11 expose toutefois à la section de l’artère tégumei\teuse abdominale, qui exige une ligature ; le jet de sang qu elle fournit vient toujours de la lèvre inférieure de la plaie ou d’un de ses angles. Un dernier procédé qui permet à la fois d’éviter et cette artère et l’épigastrique , et le caual inguinal , et qui donne toutes facilités d’atteindre l’iliaque externe à son origine , et même l’iliaque primitive, est celui d’Abernethy légèrement modifié d’après les données suivantes.
11 n’est pas tout-à-fait exact de dire que l’artère iliaque aboutit au milieu de l’espace compris entre la symphyse pubienne et l’épine iliaque. D’après sir A. Cooper, cet espace étant chez l’homme de 5 pouces 3/4, chez la femme de t> pouces, l’axe de l’artère iliaque se trouve chez le premier à 5 pouces 1/8 de la symphyse, chez la seconde à 3 pouces 3/8. Le bord interne de l’anneau abdominal se trouve d’après le même auteur à 1/8 de pouce chez l’homme, à 3/8 chez la femme plus en dedans que l’axe de l’artère. L’origine de l’épigastrique est également plus en dedans de 1/8 de pouce; et nous avons vu que cette artère se dirige immédiatement en dedans. M. J. Cloquet est arrivé de son côté à des résultats presque identiques, ce qui permet de considérer ces mesures comme exactes dans la plupart des cas. En incisant sur le trajet même de l’artère, on voit qu’on n’aurait déjà rien à risquer; pour plus de précaution je commence l’incision à trois lignes en dehors, et je la poursuis dans la direction d’une ligne qui monterait à un pouce en dehors de l’ombilic. En donnant à l’incision cinq pouces d’étendue , on obtient à très peu près le procédé suivi par Slévens pour la ligature de l’iliaque interne, et le meilleur à mon avis pour la ligature de l’iliaque primitive. On craint que cette incision en travers des fibres aponévrotiques et musculaires ne dispose plus lard l’opéré à une hernie ; je ne
sais si ce danger est réellement plus grand dans ce procédé que dans les autres ; peut être même y a-t-il quelques présomptions en faveur de l’opinion inverse ; en sorte que je ne serais pas éloigné d’adopter ce procédé comme méthode générale.
L 'artère iliaque interne ou hypogastrique , moins volumineuse que l’externe , immédiatement après sa naissance s’enfonce presque verticalement dans l’excavation du bassin au devant de la symphyse sacro-iliaque; puis se dirigeant un peu en devant, elle forme une légère courbure à convexité postérieure. Elle est placée devant la veine hypogastrique , et recouverte par le péritoine , qu’il faut absolument décoller pour la découvrir.
L’artère hypogastrique ne fournit qu’un court trajet sans donner de branches. lien naît bientôt une foule, distinguées selon le point de leur origine, en antérieures, postérieures, internes et inférieures. Les antérieures sont au nombre de trois, savoir : 1° l’ ilio-lombaire, 2° la sacrée- latérale , 3° la fessière; les postérieures, au nombre de deux, sont: 1° Y artère ombilicale, oblitérée chez l’adulte, 2° Y obturatrice; les internes sont nombreuses, fort petites et fort variables; elles vont à la vessie, à l’utérus et au vagin chez la femme, et au rectum; enfin les deux branches de terminaison sont Y artère sciatique et la honteuse interne. Nous retrouverons ailleurs les principales de ces artères ; il suffit de faire remarquer pour le présent que l’ hypogastrique ne doit et ne peut guère être liée qu’au dessus de toutes ces branches , à peu de distance conséquemment de l’iliaque primitive. Le voisinage de la colonne liquide en circulation semble donc un puissant obstacle à la formation du caillot et à la réussite de la ligature; mais il faut reconnaître queles artères du tronc , comme tous les autres viscères, jouissent d’une force de vitalité et de réparation supérieure à celle des artères et des organes plus éloignés ; ainsi , sur vingtneuf cas de ligature des artères iliaques primitive, externe et interne , rassemblés dans la thèse de M. Lisfranc , on ne trouve qu’un seul cas d’hémorrhagie, et en tout quatre morts , tandis que sur 180 ligatures appliquées sur toutes les artères notables sans distinction , on a trouvé 32 cas d’hémorrhagie, 1 sur 6 ; et le chiffre des morts a été de 43 , 1 sur 4.
Il est fort peu important de suivre les dernières ramifications des artères abdominales. Celles des intestins font cependant exception. En arrivant dans les mésentères , elles se divisent en branches qui forment des arcades successives et multipliées ; et de la convexité des dernières arcades , partent enfin les artérioles destinées à l’intestin. Celles-ci sont peu volumineuses, mais en très’gr and nombre ; et ce qui est utile à rappeler pour
de l’abdomen. S47
les sutures intestinales , c’est que leurs troncs se trouvent dq côté mésentérique des intestins.
Les veines abdominales sont de deux ordres : les iliaques externes , internes et primitives, les lombaires et les rénales, suivent les artères du même nom , et aboutissent à la veine cave inférieure qui marche au côté droit de l’aorte. Toutes celles du tube digestif et de la rate vont à la veine porte ; système à part, dont la raison est encore un problème pour le physiologiste.
Je renverrai pour les lymphatiques à ce qui en a été dit en traitant du système lymphatique en général. Les nerfs viscéraux viennent presque tous des ganglions du grand sympathique , et ne jouent en chirurgie qu’un rôle insignifiant.
§ III. - DÉVELOPPEMENT DE l’aBDOMEN.
Le développement de l’abdomen tient de si près au développement général de l’embryon , que nous avons dû l’exposer en grande partie dans le premier chapitre de cet ouvrage, autant au moins qu’il était nécessaire pour expliquer les anomalies et les monstruosités qui sont du ressort de la pathologie externe (t. i , pag. 43 et suiv. ) ; je n’y reviendrai pas. Mais lorsque déjà l’abdomen est formé , à partir des derniers mois de la vie intràutérine jusqu’à l’extrême vieillesse , il se passe dans la cavité abdominale des changemens dont je signalerai au moins les plus importans. #
Ce qui distingue d’abord l’abdomen du nouveau-né , c’est la présence du cordon ombilical , encore adhérent au nombril. Je ne veux pas ici faire la description de l’œuf humain , étude indispensable aux accoucheurs, et qui se trouve traitée dans tous les traités d’accouchemens , avec plus d’étendue que je ne pourrais lui en donner ; mais l’histoire du cordon est si intimement liée avec celle de l’anneau ombilical , que l’une demeurerait incomplète sans l’autre.
Le cordon ombilical est généralement long de quinze à vingt pouces ; on l’a vu réduit à six pouces ; on l’a vu alongé jusqu’à six pieds. Il a pour l’ordinaire le volume du petit doigt ; présente à l’extérieur un aspect lisse et poli , dû à la séreuse amniotique qui le recouvre , et un aspect blanc-grisâtre et une consistance gélatineuse dus à son tissu propre ; et de distance en distance des nodosités , constituées par des replis ou des dilatations , tantôt de la veine et tantôt des artères ombilicales. Vers l’époque de la cinquième semaine après la conception , il renferme le conduit de la vésicule ombilicale , les vaisseaux vitellins et une portion de l’ouraque ; mais vers la fin du deuxième mois , on n’y trouve déjà plus que les deux artères et l’unique veine ombili-
548 ANATOMIE CH1KURGÏGALE.
taies, qui persistent jusqu’à la naissance. M. Fohmann assure y avoir injecté des lymphatiques en grand nombre; Chaussier a cru y distinguer des nerfs. Quoi qu’il en soit , au moins est-il certain qu’il ne jouit d’aucune sensibilité. Aussi la plupart des animaux le rompent à leurs petits avec les dents sans accident ni douleur , et la ligature pratiquée chez les enfans nouveau-nés est tout aussi innocente.
On lie le cordon afin que sa section ne laisse pas le champ libre à une hémorrhagie d’autant plus périlleuse que les deux artères ombilicales sont à cette époque la véritable continuation des iliaques internes , et conséquemment deux des plus gros troncs vasculaires du corps. Sans doute cette ligature n’est pas toujours nécessaire, mais elle est toujours prudente : il suffit du moindre embarras dans la respiration pour chasser le sang dans ces artères , qu’il évite de lui-même dans les circonstances ordinaires. Cette relation intime de la circulation du sang dans le cordon avec la gène des mouvemens respiratoires peut etre mise à profit, lorsque l’état apoplectique des nouveau- nés réclame une évacuation sanguine. Alors la section du cordon sans ligature ne suffit pas toujours ; et on recommande, pour favoriser l’écoulement , de comprimer doucement la poitrine, l'abdomen et le cordon lui-même. La suppression momentanée de la r espiration par l’occlusion de la bouche et des narines durant quelques secondes , serait au besoin une ressource plus efficace peutêtre que celles que je viens d’énumérer.
La ligature n’a pour but d’ailleurs que de remédier provisoirement à l’hémorrliagie ; les procédés employés par la nature pour y mettre un obstacle définitif ne se passent point dans le cordon : celui-ci doit se séparer de l’abdomen , et le plus ordinairement du quatrième au cinquième jour. Cependant il n’y a pas à cet égard de règle précise. Sur seize enfans chez lesquels la chute du cordon venait d’avoir lieu, il y en avait deux âgés de deux jours* trois de trois jours , six de quatre jours , trois de cinq jours , un de six jours et un de sept jours (1). Le plus ordinairement, celle séparation se fait sans inflammation; bien plus, quand il s’y mêle un travail inflammatoire , il paraît avoir pour effet de la retarder. La cicatrisation de l’ombilic est complète du dixième au douzième jour. Les vaisseaux ombilicaux sont dès lors déjà oblitérés dans une certaine étendue; ils continuent à se rétrécir et à s’oblitérer, jusqu’à ce qu’ils soient complètement réduits à l’état de cordons ligamenteux.
On voit par là combien peu importent et|le choix de la liga—
(l) Orftla, Médecine légale , 5' édit., t. p>, p. t>7.
dû l'abdomen. 249
.3.1; r 1*' ! * , m n *1 ri i tf O’i /. y. à- ( v* '
ture et le degré de striction , pourvu que le sang y trouve un
obstacle provisoire, et le lieu enlin où on l’applique. Les matrones attribuent encore le retard dans la cicatrisation de l’ombilic et même les hernies ombilicales congéniales , à une ligature mal faite; erreur suffisamment réfutée par les faits que je viens d’exposer. L’unique précaution à prendre est de s’assurer que nulle anse intestinale ne pénètre clans le cordon; et si cela arrivait , de la repousser jusqu’au delà de l’ombilic, et de placer la ligature le plus près possible des tégumcns. Cela ne saurait toutefois empêcher la hernie, cpii reconnaît pour causes le resserrement incomplet de l’anneau et la dilatation de la peau qui le recouvre. Peut-être serait-il plus rationnel de pratiquer de prime-abord la ligature de la tumeur à sa base , afin d’obtenir une cure radicale.
La persistance de l’ ou raque entraîne quelquefois une fistule urinaire congéniale par l’ombilic ; mais je reviendrai sur le mécanisme de sa production , à l’occasion de la vessie même.
La capacité de l’abdomen et les rapports des viscères qu’il renferme , différent assez dans l’enfance et dans l’âge adulte. Chez les nouveau-nés , Portai s’est assuré , par diverses mesures , que l’espace compris entre le sternum et le bassin est environ le tiers de la longueur de tout le corps , tandis que dans l’adulte il en fait tout au plus la cinquième partie. Chez les adultes de cinq pieds de liant , on trouve un pied de hauteur au bas-ventre, et il est fréquemment moins alongé: il est presque aussi long chez les enfans d’une stature de trois pieds.
Cet excès de capacité porte spécialement sur la zone moyenne ou ombilicale , beaucoup plus haute chez les enfans que chez lés adultes ; et cette région moyenne est également plus grande dans tous es sens : d’avant en arrière , attendu l’absence de saillie du rachis ; d’un côté à l’autre, à raison cfu renversement des côtes du fœtus en dehors. En revanche , les régions supérieure et inférieure sont beaucoup moins développées; les hypocliondres sont à peine creusés sous les côtes ; le bassin est incomparablement plus petit que dans les adultes ; le sacrum est très incliné vers le pubis par sa partie inférieure ; la branche horizontale du pubis est très courte et aplatie, et les tubérosités des ischions sont elles-mêmes renversées en arrière. Les hypochondres et le bassin étant ainsi rétrécis , tous les viscères sont donc pour ainsi dire entassés dans la région moyenne.
L’estomac des enfans , loin d’être situé transversalement comme dans l’âge adulte , est presque dans une direction perpendiculaire; Lassone en a fait le premier la remarque. 11 se prolonge de l’épigastre à l’ombilic, en s’inclinant seulement un peu
à gauche dans sa partie supérieure , à droite dans sa partie inférieure. La grande courbure regarde à gauche et la petite à droite. Le grand épiploon qui s’attache à cette grande courbure, est donc naturellement rejeté presque complètement à gauche ; le duodénum est presque entièrement placé derrière l’estomac; le paquet intestinal ne trouvant pas de place dans le bassin, occupe un niveau plus élevé ; le foie dont le volume , toute proportion gardée , est infiniment plus gros chez le foetus que chez l’adulte, surtout pour son lobe gauche , est placé presque tout entier dans la région moyenne ; on sent au toucher que son bord antérieur est beaucoup plus près de la ligne blanche que dans un âge plus avancé ; enfin , la rate est logée aussi dans la région moyenne , et se laisse sentir au dessous des fausses côtes.
La vessie , l’utérus , les ovaires , participent à ces rapports primitifs, et remontent beaucoup au dessus du pubis; circonstance importante pour certaines opérations, telles que la taille. Mais nous reviendrons sur le développement de ces viscères , lorsque nous nous occuperons de chacun d’eux.
Disons seulement qu’à mesure que l’âge augmente , les côtes s’abaissent ; le diaphragme se voûtant , les hypochondres se creusent, le foie remonte en conséquence; et à quinze ans, il est presque tout caché sous les côtes , lorsque le sujet est couché. Ce changement de position et le décroissement du lobe gauche réagissent sur l’estomac : il se rapproche peu à peu de la position transversale ; l’épiploon le suit , et se porte vers le milieu du bas-ventre ; le bassin s’agrandit en même temps , et l’intestin grêle s’y enfonce , non sans déplacer à leur tour la vessie et la matrice, comme nous le dirons plus tard(l).
(1) Portai, Observations sur ta situation des viscères du bas-ventre chez les enfans,- dans ses Mém. sur plusieurs maladies , t. Ier, p. 110.
