AGE

Diamètre autéro-postérieur J 1

Diamètre transverse.

minim.

maxim

moyenne.

minim.

maxim.

moyenne*

10 ans.

12 lignes.

12 lig.

de 16 à 19

de 20 à 29

de 30 à 40

(1) Lisfranc, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus; Gaz. mèd., 1854,

(2) Lemarchand, Ue l’exploration desorg. gin. chez la femme; Thèse inaug.

Paris, 1834, n» 154.

On voit par ce tableau quelecol utérin peut rester stationnaire de l’âge de 10 ans jusqu’à l’âge adulte; mais qu’en général il augmente notablement jusqu’à 20 ans, et dès-lors ne reçoit plus qu’un accroissement presque insensible. Mais les accouchemens ont une tout autre influence, ainsi qu’on en jugera par le tableau suivant comprenant 34 femmes de 19 à 40 ans, les unes sans en fans, les autres en ayant eu de 1 à 4.

NOMBRE

des

femmes.

NOMBRE

d’enfans.

Diamèlre antéro-postérieur.

Diamètre transverse.

roinim.

inaxim.

moyenne.

minim.

maxim.

moyenne.

12 lig.

18 iig.

12 lig.

18 lig.

Enfin, de la comparaison de ces chiffres il résulte que le diamètre transverse l’emporte fort peu sur l’antéro-postérieur, et que souvent même ils sont tout-à-fait égaux. Sur les 46 femmes qui font le sujet des tableaux précédens, 21 présentaient cette égalité des deux diamètres. Il ne manque à ces recherches qu’une chose, l’indication du procédé suivi pour la mensuration. Il est probable qu’on a mesuré le col utérin tout-à-fait à sa base; ce qui explique l’étendue des diamètres. M. II. Cloquet ne donne à l’antéro-postérieur que 6 à 8 lignes, et au transverse que de 8 à 10, sans doute parce qu’il les mesurait près du sommet.

Outre les variétés individuelles et celles qui résultent de l’âge et des accouchemens, il en est d’autres encore dues à diverses circonstances. A l’époque des règles, et même quelques jours plus tard, le col est plus mou et plus volumineux que de coutume ; il donne, selon M. Lisfranc, la même sensation qu’à deux mois de grossesse. Même chose arrive après un coït réitéré. On sait les changemensque le col subit durant la gestation.

L’utérus est creusé d’une cavité très petite en proportion du volume de l’organe, ce qui suppose une grande épaisseur de parois. La portion de cette cavité qui répond au corps est triangulaire et aplatie ; chacune de ses faces est parcourue longitudinalement par une ligne peu saillante ; ses angles supérieurs offrent les orifices extrêmement fins des trompes de Fallope. Elle se continue avec la cavité du col; celle-ci, à peu près cylindrique, un peu comprimée pourtant d’avant en arrière, se dilate légè-

renient avant de s’ouvrir dans le vagin, et présente sur ses parois antérieure et postérieure la continuation des lignes verticales de la cavité supérieure, et quelques rides transversales à peine sensibles. Elle s’ouvre dans le vagin par l’orifice du museau de tanche, tantôt aplati en fente transversale, tant t arrondi et comme percé avec une vrille. Les lèvres de cet orifice sont généralement appliquées étroitement l'une contre l’autre ; mais durant les règles, et un peu avant et après, l’orifice est assez dilaté pour admettre le bout du doigt. Il laut distinguer cette dilatation de celle qui est produite par une hémorrhagie utérine, ou par un polype ; les autres symptômes viennent alors éclairer le diagnostic.

On avait proposé, à raison de la largeur de la cavité de l’ utérus comparée à celle du col, d’y porter une tige d’acier qui se développerait en triangle après son introduction, pour avoir sur l’organe une prise efficace et l’attirer au dehors ; mais ce moyen a eu peu de partisans, et l’on préfère les érignes. On ne pénètre avec des instrumens dans la cavité utérine, que pour y porter des injections ou en cautériser la surface avec le nitrate d’argent solide.

Les rapports de la matrice avec les organes environnans sont d’un haut intérêt. Placée sur la ligne médiane du corps , ou légèrement inclinée à droite, elle affecte une direction opposée à celle du vagin. Son fond est tourné en haut et en avant, quand la femme est debout et la vessie peu distendue ; légèrement reporté en arrière quand la vessie est pleine et la femme couchée sur le dos; tandis que le col regarde en bas et en arrière, appuyant sur la paroi postérieure du vagin, et assez peu éloigné de la partie inférieuredu sacrum, surtout cliezjles femmes dont le vagin est large et flasque. Il en résulte que la matrice a son grand diamètre dirigé à peu près comme l’axe du détroit supérieur ; et d’un autre côté, le vagin suivant la direction de l’axe du détroit inférieur, les deux organes se rencontrent en formant un angle obtus ouvert en avant. Aussi, à part l’obliquité de l’orifice vaginal, il est toujours beaucoup plus facile d’explorer la face antérieure de la matrice, naturellement inclinée en avant et en bas, que sa face postérieure tournée en haut et eu arrière j et assez souvent, lorsqu’on applique le spéculum, le col utérin s’y présente par sa face antérieure, et l’on est obligé d’enfoncer l’instrument beaucoup plus en arrière pour relever le co) et l’engager dans l’orifice du spéculum.

Ce que nous avons dit de la hauteur du vagin suffît pond juger du niveau qu’occupe le col utérin dans l’état normal jl quant au fond de la matrice, il dépasse à peine le plan du détroit

supérieur du hassin. Ou ne peut donc guère le sentir à travers les parois abdominales qu’au tant que celles-ci, très minces et lâches, se laissent facilement déprimer; alors le bout des doigts atteignant l’ utérus, éprouve la sensation d’un corps arrondi, dur, mais mobile et cédant à la pression, d’assez peu de surface pour ne pouvoir être simultanément frappé que par deux doigts tout au plus; et conséquemment d’un volume difficile à bien apprécier.

Par quels moyens la matrice est-elle retenue en place? Question importante pour pénétrer la cause des prolapsus de cet organe, et déterminer la valeur des moyens thérapeutiques.

D’une part l’extrémité supérieure du vagin embrasse la moitié supérieure du col utérin, comme il a été dit ; et quelques auteurs ont écrit qu’il supportait la matrice. On dirait que c’est aussi là l’idée des chirurgiens modernes qui, pour remédier au prolapsus de cet organe, se sont attachés à diminuer l’ampleur du vagin. Mais il est trop évident que le vagin avec ses parois minces et flexibles a plutôt besoin d’être soutenu lui-même ; et qu’il faut chercher ailleurs les attaches de l’utérus.

La plupart des anatomistes ne décrivent que deux sortes de ligamens, les ligamens ronds et les ligamens larges. Le péritoine, après avoir tapissé le fond et les deux faces du corps de la matrice, forme de chaque côté un repli transversal, qui rattache les bords de cet organe au péritoine qui revêt les côtés de l’excavation pelvienne. Entre les deux feuillets séreux de ces replis sont logés, en haut la trompe de Fallope, au dessous et en avant le ligament rond, en arrière l’ovaire; et enfin une couche de tissu cellulaire rarement envahi par la graisse. La trompe soulève le bord libre de ces replis ; le ligament rond et l’ovaire soulèvent angulairement chacune de leurs faces, et forment ainsi deux replis plus petits que l’on appelle ailerons. Tels sont les ligamens larges , et la simple exposition de leur structure fait assez voir qu’ils ne sauraient servir d’attaches bien solides à l’utérus.

Les ligamens ronds sont deux cordons qui, nés de la portion latérale supérieure et antérieure de l’utérus, au dessous et au devant de l’insertion des trompes, se dirigent de là vers le canal inguinal, le traversent, et se terminent en s’épanouissant dans le tissu cellulaire des aines, du mont de Ténus et des grandes lèvres. C’està ceux-ci principalement qu’on attribue la résistance qu’on éprouve quelquefois à abaisser la matrice dans les résections du col de cet organe ; mais M. Tanchou a fait voir le premier, et j’ai constaté après lui, par des expériences directes, que ces ligamens ne sont jamais tendus, quel que soit l’abaissement de la matrice, et conséquemment qu’ils ne sauraient servir à la

retenir en place. Il m’avait paru, dans ces expériences, quïe la résistance était due à l’aponévrose pelvienne, et principalement à ses parties latérales et un peu postérieures, que l’on voit se tendre comme deux cordes lorsqu’on attire l’utérus en bas. C’est une erreur que je me hâte de rectifier. La matrice possède deux ligamens postérieurs , entrevus dès le treizième siècle, décrits par Santorini, oubliés après lui, retrouvés par A. Petit, et, par une fatalité singulière, échappés de rechef à la sagacité de nos modernes anatomistes. Madame Boivin lésa décrits sous le nom de ligamens utéro-sacrés. Us naissent de la région médiane et postérieure du col dans la substance duquel ils prennent racine, s’écartent, se portent en arrière en soulevant le péritoine, et vont se fixer sur les bords latéraux de la région moyenne du sacrum. La description d’A. Petit est un peu différente; selon lui ils se portent vers la partie la plus élevée du sacrum. Ils sont arrondis, très puissans, moins vasculaires que les ligamens ronds antérieurs ; et lorsqu’ils sont tendus ils forment une grande ouverture ovale, qui conduit à la fosse péritonéale qui sépare le vagin du rectum. C’est sans doute les mêmes ligamens dont Meckel donne une idée incomplète sous le nom de replis semi-lunaires de Douglas ; du reste, bien qu’existans chez tous les sujets, ils sont en général plus saillans chez les personnes qui n’ont point eu d’enfans, ou qui en ont eu peu et qui ont eu des couches toujours faciles.

Ces ligamens retiennent donc le col utérin en haut et en arrière ; la chute de l’utérus ne peut se faire que par leur relâchement; mais on voit aussi combien est vaine alors la prétention de guérir radicalement ce prolapsus en enlevant un lambeau de la muqueuse vaginale. lisse laissent ordinairement distendre par une traction lente et prolongée; et c’est ainsi qu’on amène le col utérin à la vulve pour en faire l’excision; lorsqu’ils résistent au contraire, l’opération est impraticable. Leur alongement ne se fait pas sans douleur ; loin de là, les malades sont unanimes pour dire que c’est le temps le plus pénible de l’opération. A. Petit présume que les douleurs de reins dont les femmes se plaignent souvent dans les derniers temps de leur grossesse, reconnaissent pour cause le tiraillement de ces ligamens postérieurs, comme les douleurs des aînés naissent de celui des ligamens ronds antérieurs ; il explique de même les douleurs de reins qui ont lieu dans le travail de l’accouchement, principalement dans les cas d’obliquité de l’utérus (1).

Meckel ajoute encore deux petits ligamens antérieurs et infé-

(I) Voyre l’article île Portai sur A. Petit, dans son Histoire de l’analomie et de la, chirurgie , I. V, p. 409.

rieurs , étendus de la face antérieure de la matrice à la vessie, mais d’une beaucoup moindre importance.

On peut maintenant juger de la prédisposition de la matrice à s’incliner dans un sens plutôt que dans un autre. L’antéversion, favorisée par la position de l’organe et par tous ses ligamens, est aussi l’une de ses déviations les plus communes ; la rétroversion rencontre plus d’obstacles. Du reste, presque toujours ces déplacemens se produisent sons l’influence d’un élément pathologique qui détruit bien d’autres résistances, savoir, un engorgement chronique.

Dans l’extirpation de l’utérus, opération effrayante qui compte cependant quelques succès, tous les ligamens doivent être coupés. Sauter commençait par diviser le vagin à ses attaches à l’utérus du côté de la vessie , disséquait peu à peu ses connexions celluleuses, ouvrait le péritoine, incisait les ligamens larges, et conséquemment les ligamens ronds qu’ils renferment dans leur épaisseur; après quoi, la matrice accrochée par son fond à l’aide des doigts, était renversée en avant, et en bas, et attirée au dehors de la vulve pour achever de détruire ses attaches postérieures.

Comme il faut toujours pénétrer dans le péritoine, on pourrait attaquer aussi bien le vagin en arrière, s’il ne remontait pas trop de ce côté. Mais lorsqu’on n’emporte que le col utérin, il est essentiel d’avoir des données exactes sur le point précis où s’arrête le péritoine, soit en avant , soit en arrière ; et cette question n’a peut-être pas été suffisamment examinée. M. Lisfranc, dans le mémoire qu’il a consacré à cette opération, professe qu’il existe en avant, entre la partie inférieure du col et le péritoine,

9 lignes d’étendue ; il y en a dix en arrière; et dans son travail antérieur sur l’excision du rectum, il avance que le péritoine, chez la femme, ne descend pas à plus de 6 pouces au dessus de l’anus. M. Blandin donne des chiffres singulièrement différens : suivant lui, entre le méat urinaire et la dépression vésico-utérine du péritoine, il y a deux à trois pouces ; et entre la partie antérieure de la marge de l’anus et la dépression recto-vaginale du péritoine, il n’y a que dix-huit lignes. Il y a des deux côtés j une exagération'qui trouve à peine quelque fondement dans des exceptions fort rares. Madame Boivin a observé qu’en avant, le vagin répond, dans toute sa longueur, à l’urètre d’abord, puis à la vessie ; tandis qu’en arrière il n’est guère uni au rectum que dans 6es trois quarts inférieurs; le quart ou le cinquième supérieur est tapissé par le péritoine ; et cette évaluation me parait se rapprocher beaucoup de la vérité. En conséquence, c’est à peine si en attaquant le col utérin en avant on risque de léser le péritoine ; tandis qu’en arrière le péril est imminent, et la lésion n’a

pu toujours être évitée, même par les mains les plus habiles. Mais d’une autre part, M. Lisfranc a fait connaître une disposition anatomique qui favorise l’opérateur. On croyait que le vagin s’insérait sur le col de l’utérus, dans une étendue purement linéaire ; et de celte fausse notion il résultait que, dans la crainte d’atteindre le péritoine, on n’enlevait pas la totalité du mal, ou l’on n’entamait pas assez avant les parties saines. M. Lisfranc a constaté que les attaches du vagin au col utérin sont fort larges (1), en sorte qu’on peut les décoller très haut en cas de besoin ; mais il faut procéder à ce décollement avec une grande réserve, principalement en arrière, où la portion du vagin recouverte par la séreuse n’a guère plus d’une ligne d’épaisseur.

La matrice est essentiellement composée d’un tissu propre , de consistance et d’aspect presque fibro-cartilagineux, plus serré et plus pâle au col , plus rougeâtre au corps , d’une épaisseur de cinq à six lignes. Dans l’état de vacuité, il est presque impossible de démêler la direction de ses fibres ; toutefois , sur un utérus un peu engorgé par la menstruation , madame Boivin est parvenue à distinguer, 1° des fibres longitudinales, formant, immédiatement sous le péritoine, un ruban étendu longitudinalement en avant et en arrière sur la région médiane du viscère, de son corps au moins; 2° des fibres obliques convergeant de toute la surface extérieure du corps de la matrice vers les ligamens ronds, les trompes et les ligamens des ovaires.

Celles-ci peuvent être distinguées en plusieurs faisceaux larges et plats , affectant des directions différentes Sur le fond de l’organe , un faisceau transversal va de chaque côté se terminer à l’origine de la trompe utérine, sur laquelle il se continue en constituant la couche extérieure ou longitudinale de ses fibres. Une partie se porte en arrière vers l’ovaire dont elle forme le ligament. Sur la face antérieure , deux larges faisceaux obliques , l’un descendant , l’autre presque transversal , se rendent aussi de chaque côté du ligament rond. Sur la face postérieure , au dessous du faisceau décrit en premier lieu , s’en trouve un fort large , à fibres obliques et ascendantes , divisé bientôt en deux portions , dont l’une se porte en s’épanouissant vers la base de l’ovaire , l’autre se contourne sur le côté pour se réunir aux fibres des faisceaux antérieurs et composer ensemble le ligament rond. Enfin, de la région médiane et postérieure du col, naissent encore deux fascicules assez puissans qui constituent les ligamens postérieurs (2).

(1) Lisfranc, Mémoire sur V amputation du eol de l'utérus ; Gaz. méd., 1854, p. 385.

(2) Traité pratique êtes maladies de l'utérus, etc. ; 1. 1«, p. 1 1.

Ce tissu est recouvert, dans une portion de sa surface externe qui a été indiquée , par le péritoine , qui y adhère assez fortement le long du bord supérieur , niais qui en est séparé sur les deux faces par une couche de tissu cellulaire dense et non adipeux. A l’intérieur, c’est une question encore agitée de savoir s’il existe une membrane muqueuse distincte, ou seulement une surface muqueuse. Pour ma part, je n’ai jamais pu isoler de tunique muqueuse dans la cavité utérine ; à peine peut -on poursuivre celle du vagin jusqu’à l’orifice du museau de tanche , où elle cesse brusquement. Si les polypes utérins paraissent revêtus d’une enveloppe muqueuse de laquelle on parvient même quelquefois à les énucléer , c’est qu’ils ont repoussé devant eux une portion du tissu de la matrice. Du reste, cette absence de membrane tégumenteuse est bien sensible dans la cicatrisation du col utérin divisé ou amputé ; il n’y a pas ici d’attraction des membranes voisines par le tissu modulaire de la cicatrice ; cette cicatrice se fait de toutes pièces sur toute l’étendue de la plaie ; aussi est-elle extrêmement lente à s’achever.

Les artères de l’utérus proviennent des spermatiques et des hypogastriques , et lui arrivent par les ligamens larges. Après l’extirpation de l’utérus , Sauter les négligeait , et elles ne fournissaient que peu de sang ; M. Récamier a préféré s’en assurer ; et comme elles occupent le tiers inférieur des ligamens larges, il n’incise donc d’abord que les deux tiers supérieurs de ces ligamens , et porte sur l’autre tiers une ligature à l’aide d’une aiguille courbe montée sur un manche.

Les veines suivent le même trajet ; elles sont très flexueuses et forment dans les parois utérines de petites cavités qui deviennent fort amples dans la grossesse, et qu’on appelle sinus utérins. M. Blandin a pensé que les polypes utérins provenaient d’un caillot de sang durci et organisé dans une de ces cavités ; conjecture assez plausible, mais dont la preuve est difficile à administrer. Les lymphatiques sont très nombreux, et acquièrent aussi des dimensions énormes pendant la grossesse ; la métrite puerpérale ne les envahit pas moins que les veines. Enfin , les nerfs viennent des plexus sciatique et hypogastrique.

J’ai peu de chose à dire des annexes de l’utérus , savoir , les trompes et les ovaires. Ils sont enveloppés dans le repli péritonéal qui constitue les ligamens larges ; et il est difficile d’expliquer comment les ovaires ont pu quelquefois s’engager à travers le canal inguinal.

Il y aurait plus d’intérêt à suivre les transformations du tissu de l’utérus , et les changemens de son corps et de son col qui ont lieu durant la grossesse. Madame Boivin a fait voir qu’il prend

alors l’aspect musculaire et paraît formé de fibres longitudinales au dehors, de fibres circulaires au dedans; mais celles-ci n’embrassent pas le corps de l’utérus tout entier ; elles entourent chacun des angles où viennent aboutir les trompes, et qui représentent les cornes ou ad uterum de la matrice des mammifères. Le col , au contraire , n’offre que des fibres circulaires transversales.

La matrice augmente énormément de volume et de poids à la fin de la grossesse ; du poids de deux onces qu’elle avait dans l’état de vacuité , elle s’élève au poids d’une livre et demie , de deux et même de trois livres. Les parois s’étendent , mais elles s’amincissent aussi beaucoup ; à la fin de la conception , elles offrent , selon madame Boivin , trois à quatre lignes pour le corps , une demi-ligne peut-être pour le col, et six lignes à l’insertion du placenta. Mcckel a trouvé l’épaisseur des parois utérines de six lignes , trois semaines après la conception ; de cinq , au commencement du troisième mois ; de quatre , au commencement du quatrième ; à la fin de ce mois , de quatre dans deux cas; de trois à la partie supérieure et de quatre à l’inférieure dans un troisième ; et de cinq dans un quatrième. Avant d’aller plus loin , observez quelle est déjà la minceur de la matrice , surtout dans sa partie supérieure , à une époque aussi voisine de la conception ; et jugez par là du danger auquel s’exposent de malheureuses femmes qui ne craignent pas, pour se faire avorter, de se soumettre à l’introduction d’instrumens plus ou moins aigus, dirigés par des mains grossières et ignorantes. A cinq mois, Meckel a trouvé l’épaisseur de la matrice de trois lignes dans un cas ; de deux supérieurement , et de quatre inférieurement dans un autre ; de six à sept mois, d’un peu moins de trois lignes ; à huit mois , de deux lignes à deux lignes et demie dans un cas ; dans un autre, de trois lignes à la partie supérieure, et de plus de qualie à l’inférieure ; enfin , les parois lui ont paru encore plus minces au neuvième mois. M. Stoltz a trouvé la matrice épaisse de cinq lignes, sur une femme, qu’il a opérée avant l’écoulement des eaux. Au contraire, M. Putégnat, n’ayant pu opérer qu’apiès la rupture de la poche, tomba sur des parois qui avaient environ deux pouces d’épaisseur (1).

Le simple rapprochement de ces faits montre combien est erroné le précepte que M. Bello a récemment voulu établir, d’attendre pour opérer que les eaux de l’amnios soient écoulées, afin, disait-il, que le travail étant dans son plus haut degré d’intensité , les contractions utérines empêchent l’hémorrhagie.

(t) Voyez Goï. méd.} J83S , p. 747 et 7S0.

Il y a certes plus de danger à craindre sous ce rapport en divisant une épaisseur de deux pouces qu’une épaisseur de quelques lignes ; et la matrice reviendra bien plus sur elle-même dans le dernier cas que dans le premier , où elle a en partie épuisé sa rétractiüté. En opérant sur une matrice pleine , on a en outre cet avantage que la plaie se réduit à une très petite étendue après l’extraction des eaux et du fœtus. Dans un cas où Coutouly avait fait une incision de près de cinq pouces et demi, la malade étant morte quatre jours et demi après l’opération, on trouva la plaie utérine réduite à vingt-six lignes d’étendue extérieurement , beaucoup moins grande à l’intérieur; et ses bords, qui se touchaient, avaient, l’un treize lignes, et l’autre seize lignes d’épaisseur (1).

Il serait à désirer que l’on eût des données suffisantes pour éviter le placenta. Le stéthoscope transmet bien le bruit de souffle des vaisseaux de cet organe ; mais ce phénomène ne garantit pas sûrement de toute erreur. On a cherché quel était le siège le plus fréquent de l’insertion du placenta ; Millot donne comme chose reconnue qu’il se trouve toujours du côté de la déviation de l’utérus ; et il recommande en conséquence de faire l’incision du côté opposé (2). Je ne sais sur quels faits Millot appuyait cette assertion. M. Velpeau a examiné sous ce rapport trente-quatre femmes mortes enceintes ou récemment accouchées , et il a vu que le centre du placenta devait correspondre, vingt fois à l’orifice de l’une des trompes , trois fois en avant , deux fois en arrière , trois fois au dessous , et six fois seulement vers le fond de l’utérus. Il en donne une explication qui paraît très simple et très naturelle. En entrant dans la matrice , l’ovule rencontre l’ampoule anhiste préalablement formée dans la cavité utérine, et ne peut aller plus loin sans la décoller. Or, si l’adhérence de cette ampoule est la même dans toute son étendue, l’ovule s’arrête près de l’orifice interne de la trompe , et c’est conséquemment dans ce voisinage cpie se développera le placenta (3). Ne serait-il pas possible dès lors que le poids de ce nouvel organe fût une des causes de l’obliquité de la matrice de ce côté , et que l’idée de Millot se trouvât juste , du moins dans la généralité des cas ?

Cette obliquité de la matrice a lieu presque constamment à la fin de la grossesse, et huit lois sur dix elle est à droite. On a expliqué celte singularité par la réplétion du rectum, idée qui ne

(1) Voyez l’obs. de M. Bello dans les Transact.méd., septembre 1833, et celle de Coutouly dans le Juurn. génér. demédcc., I. XXXIV.

(£) Millot, Observ. sur l’opérai. dite césarienne. Paris, an vu.

(3) Velpeau, Traité d’accouchement ,t. Ier p. 298.

peut plus se soutenir devant la théorie de M. O'Beirne ; par U présence de l’S iliaque à gauche ; madame Boivin accuse l’excès de force du ligament rond du côté droit ; ce qui ne saurait se concilier avec la torsion de l’utérus dont nous parlerons dans un instant; M. Yelpeau, l’habitude des femmes de se couchera droite plutôt qu’à gauche ; il oppose en même temps à Millot que le placenta devrait presque toujours s’attacher à droite ; ce qui est contraire à l’observation. Il y a une cause, sans doute , plus puissante que toutes celles-là ; c’est la position du fœtus même. Comme sa tête est plus souvent inclinée en bas et à gauche, l’autre extrémité de l’ovoïde doit naturellement pencher à droite. Mais l’obliquité n’est pas directement latérale , et il y a un mouvement de torsion de la matrice qui demeure inexpliqué.

Ce mouvement consiste en ceci : qu’en même temps que le fond de l’utérus incline à droite , sa face antérieure se tourne aussi un peu de ce côté , et le bord gauche devient antérieur ; c’est le contraire quand l’obliquité est à gauche. Quelle qu’en soit la cause , il en résulte que , dans l’opération césarienne , si l’on fait une incision longitudinale du côté de la déviation , par le retour de la matrice à de moindres dimensions, elle devient à la fois oblique et antérieure. Millot , à qui cette observation est due, craint que cette nouvelle direction de la plaie ne l’expose à recevoir une portion d’intestin qui s’y étranglerait , comme il en cite un exemple ; il fait donc un premier précepte de pratiquer l’incision le plus latéralement possible ; mais de plus , pour bannir toute crainte , il opère du côté opposé à la déviation , d’une part afin d’éviter le placenta , d’autre part afin que le retour de la matrice à sa direction naturelle porte la plaie vers la colonne vertébrale et presque sur le muscle psoas. Ce procédé paraît en effet d’autant plus avantageux , lorsque les eaux sont encore dans l’amnios, que la rétraction de l’utérus, rétrécissant beaucoup la plaie, empêchera les lochies de la traverser, et qu’on la soustrait d’un autre côté au contact de l’air et de la plaie extérieure. Mais quand les eaux sont écoulées, la plaie demeurant fort grande, et plus large d’ailleurs en dehors qu’en dedans , l’écoulement des lochies serait un accident des plus graves, ce qui rend peut-être nécessaire de maintenir le parallélisme de la plaie utérine et de la plaie des tégmnéns. .Te dois ajouter cependant que Millot a appliqué son procédé avec succès, sur une femme dont les eaux étaient évacuées depuis vingt-quatre heures.

Au reste, si l’on cherchait à maintenir le parallélisme des deux plaies, il faudrait faire état de deux choses ; premièrement que la matrice s’abaisse beaucoup après l’extraction du fœtus; et

36ft ANATOMIE CHIRURGICALE,

l’incision des tégumens doit donc être faite plus bas que l’autre ; secondement que la plaie utérine se portera un peu en avant ou en arrière, selon le côté sur lequel on opère, et qu’il faudrait la faire ou un peu en dedans ou un peu en dehors de celle des tégumens.

4° Développement.

Nous avons déjà dit, en parlant des organes génitaux de l’homme, que dans l’origine rien ne les distingue de ceux de la femme, et que tous les embryons paraissent être du sexe féminin ; c’est ici le lieu d’ajouter qu’un arrêt de développement quelconque semble réagir sur ces organes et les empêcher de passer à la structure propre au sexe supérieur ; et l’on explique ainsi pourquoi il se rencontre plus de monstres femelles que de monstres mâles. Mais dès la fin du second mois, les différences se prononcent et lesexe s’individualise.

A troisjmois, les grandes lèvres sont de petits bourrelets arrondis, peu saillans, séparés au devant par le clitoris, qui les dépasse de beaucoup. Cet organe est d’autant plus volumineux que l’embryon est plus jeune. Au commencement du troisième mois, quand l’embryon a encore tout au plus deux pouces de long, le clitoris est épais d’une demi-ligne et long d’une ligne (Meckel). A la vérité, il ne tarde pas à perdre ces grandes proportions, mais il reste toujours très considérable pendant toute la vie intrà-utérine ; en sorte qu’à la naissance, quand on se borne à un examen superficiel, on peut aisément se tromper de sexe, et prendre le clitoris pour une verge, ou la verge pour un clitoris. Walter a signalé ce caractère différentiel, que le clitoris est toujours incliné en bas, et ne se redresse jamais vers l’ombilic.

Le vagin est toujours plus long proportionellement chez le fœtus que dans les périodes avancées de la vie extrà-utérine : ainsi sur un enfant à terme de 18 pouces de longueur, le vagin a constamment plus de deux pouces de long. Il est lisse dès son apparition dans l’embryon; au cinquième mois, apparaît, sur ses faces antérieure et postérieure, une élévation longitudinale qui croît jusque vers le septième mois , puis commence dès lors à se râpe tisser. Il est difficile de penser que ce seraient ces élévations qui, en s’hypertropliiant outre mesure, finiraient par se réunir et constituer le vagin double que l’on rencontre quelquefois ; cette duplicité de l’organe s'explique bien mieux par la théorie de son double développement embryonnaire, que nous avons exposée, d’après M. Serres, dans nos généralités. Il y a donc réellement arrêt de développement quand le vagin est double; au contraire, quand il est complètement oblitéré par l’hymen, c’est

un excès de développement. L’hymen en effet n’existe pas avant le milieu de la grossesse ; il se montre alors sous la forme d’une saillie mince et étroite, laissant au milieu une fente longitudinale, qui se rétrécit à mesure que l’on s’approche du terme de la grossesse.

La matrice , dès son origine e jusqu’à la fin du troisième mois, est bifurquée à sa partie supérieure, et les cornes sont d’autant plus longues et jointes à angle d’autant plus aigu que l’embryon est plus jeune. Elles s’effacent vers la fin du quatrième mois et la cavité devient unique. Il est assez remarquable que dans le principe, le col est plus développé que le corps de la matrice : la longueur de celui-ci ne fait encore que le quart de l’organe entier chez le fœtus à terme ; il en fait le tiers à treize ans, et ce n’est qu’après la puberté qu’il en constitue la moitié. La direction varie également : à la naissance, l’utérus est encore en grande partie hors du petit bassin ; à quinze ans , il y est entièrement logé, et il est tout au fond chez les vieilles femmes. C’est là du moins ce qu’enseigne Meckel ; nous verrons tout à l’heure qu’il y a des exceptions. Enfin, dans l’enfance, le tissu utérin est dur et blanchâtre ; il est rouge et mou dans l’âge des fonctions génératrices, et redevient blanchâtre et dur dans la vieillesse. Aussi il est digne de remarque que les principales affections de l’utérus, les polypes, les ulcérations, le cancer, sont surtout fréquentes de l’âge de 25 à 45 ans.

M. Chassaignac a signalé une singulière disposition du vagin et du col utérin, qui n’est pas rare chez les femmes d’un âge avancé. Le doigt introduit dans le vagin sent au fond un rétrécissement; ce rétrécissement franchi, on pénètre dans une cavité assez longue, dans laquelle le col utérin ne fait aucune saillie. Le cul-de-sac formé à l’entour par le vagin est complètement effacé; et le col, véritablement repoussé en haut, justifie la dénomination de récession du col utérin proposée par M. Chassaignac (1).

§ II. Appareil urinaire.

Cet appareil comprend l’urètre et la vessie.

1° De V Urètre.

L’urètre de la femme ne répond, pour ainsi dire, qu’aux portions prostatique et musculeuse de l’urètre de l’homme. Sa longueur est de 12 à 15 lignes ; M. Larcher l’a vujune fois avoir 22 lignes. Sa largueur augmente légèrement à partir du méat uri-

(l) jQullelins de la Société anatomique, nçv, I05ü çt (éy, IB5C,

naire jusqu'à deux ou trois lignes de son orifice vésical, où elle diminue un peu ; elle est d’ailleurs plus forte et l’urètre est beaucoup plus dilatable que chez l’homme; aussi, dans des cas de petits calculs, on peut introduire des pinces assez fortes dans la vessie, ou même des tenettes, après avoir, au besoin, dilaté l’urètre à l’aide d’une éponge.

Le méat urinaire, ou orifice externe de l’urètre, se trouve tout-à-fait au bas du vestibule et sur la ligne médiane, immédiatement au dessus du tubercule formé par la crête longitudinale antérieure du vagin. M. Larcher, qui a particulièrement insisté sur l’utilité de ce tubercule comme point de ralliement dans le cathétérisme sans le secours des yeux, dit cependant s’être assuré qu’il est étranger à la paroi vaginale. Quoi qu’il en soit, il indique à merveille le méat urinaire. Ainsi, le chirurgien étant placé à gauche de la malade porte l’indicateur gauche vers le bord antérieur de l’orifice du vagin, et appuyant sa pulpe d’avant en arrière et de bas en haut, dans l’étendue d’un demipouce environ, reconnaît le tubercule urétral. Il repousse légèrement en haut et en arrière la paroi du vagin, afin de refouler à la fois un peu en arrière la paroi inférieure de l’urètre, et de donner à son orifice un peu plus d’étendue transversalement. Le bec de la sonde, glissant alors sur la pulpe du doigt un peu de bas en haut, l’encontre une sorte d’arrêt dans la paroi urétrale supérieure ; et une fois dans l’orifice, le doigt s’enfonçant un peu dans le vagin reconnaît la direction de ce conduit, et par conséquent celle de l’urètre (1).

L’urètre se porte de bas en haut et d’avant en arrière vers le col de la vessie, en décrivant toutefois une légère courbure à concavité antérieure. Dans ses variations de distension, la vessie entraîne la partie supérieure de l’urètre ; le plus souvent c’est en haut, et la courbure peut être considérablement accrue ; d’autres fois, c’est en bas, et la courbure disparaît complètement ou même se prononce en sens inverse, comme dans le cystocèle vaginal simple ou compliquant une chute de matrice. Le changement de courbure a lieu aussi quand, après les premiers mois de gestation, le vagin entraîné en haut par l’utérus entraîne luimême en arrière le méat urinaire, qui cesse alors d’être sur le même plan que le vestibule. J’ai vu récemment cette transposition du méat portée au plus haut degré dans un cas de squirrlie du vagin; l’urètre s’ouvrait pour ainsi dire dans ce conduit à 5 ou (i lignes de son orifice. On est averti de cette disposition anormale par l’absence absolue du tubercule urétral.

(1) Larcher, Recherches sur le cathétérisme et lesdicerses espèces derélrécissemenschez la femme; Thèse inaug., reproduite dans la Gaz. méd.} 1834, p, 78C,

Mais à part même ces anomalies, il ne suffit pas pour le cathétérisme de dire, comme la plupart des auteurs, que la sonde doit être dirigée en haut et en arrière. Souvent ainsi on pousse dans une direction qui n’est pas celle de l’urètre; chez les personnes à chairs molles spécialement, la paroi supérieure du canal déprimée coiffe pour ainsi dire le bec de l’instrument, et on aurait beau presser, tourner, on risquerait de faire fausse route et l’on n’arriverait pas dans la vessie. Le doigt, porté dans le vagin, indique exactement la direction à suivre ; si un obstacle arrête la sonde, il s’avance et en apprécie la nature ; ainsi, dans certaines directions latérales de l’urètre cpii peuvent lui faire former avec la ligne médiane un angle de 35° à 45° et plus, le doigt reconnaît l’inclinaison de la crête longitudinale antérieure du vagin, qui révèle presque à coup sûr celle de l’urètre.

L’urètre est formé d’une tunique muqueuse et d’une tunique externe fibreuse, éminemment contractile. M. Costallat a constaté qu’après une cautérisation par le nitrate d’argent dans un cas de polype de l’urètre, celui-ci se contractait assez sur la sonde pour la maintenir en place à lui seul, tandis que le chirurgien faisait des injections. M. Larcher a rapporté d’ailleurs deux exemples de rétrécissemens spasmodiques de l’urètre chez des femmes..

L’urètre est en rapport en arrière avec le vagin ; il en est séparé par une couche de tissu cellulaire dense, plus épaisse à mesure qu’on s’approche plus de la vessie. Une section faite d’avant en arrière présente cette couche sous la forme d’une sorte de coin, dont le plus grand écartement, correspondant à l’orifice vésical, a six lignes environ, et dont le sommet est situé un peu en arrière du méat urinaire.

Les rapports de la partie antérieure sont plus importans. Au dessous de l’arcade pubienne, l’urètre est en rapport avec le ligament sous-pubien, dont il est séparé seulement de trois ou quatre lignes par un tissu cellulaire élastique extrêmement fin et serré; maisM. Lisfranc a constaté qu’à raison même de l’élasticité de ce tissu, une sonde combe, introduite dans le canal, pouvait le déprimer en arrière et l’éloigner au moins d’un pouce de la symphyse (1). Plus haut, 1 urètre traverse l’aponévrose périnéale moyenne, les muscles de Wilson, les ligamens antérieurs de la vessie; et enfin, tout-à-fait supérieurement, il est en rapport avec un tissu cellulaire très lâche, occupant un espace triangulaire limité par les pubis, la vessie et l’urètre; dans ce tissu rampent des veines nombreuses et susceptibles d’une grande disten-

(l) Lisfranc, Nouvelle méthode de pratiquer l'op. do la taille chez la femme ; extrait dans les Archives gèn. de méd.} t, Ier, p, 457.

sion. Sur une femme qui avait l’urètre long de 22 ligues, M. Larclier a vu deux veines flexueuses qui, côtoyant l’urètre, allaient sur le col et le commencement de la vessie s’anastomoser entre elles et former un véritable plexus , il a vu ces deux veines, dis-je, offrir un calibre d’au moins deux lignes de diamètre qui ne diminuaitpas parleurs divisions anastomotiques. Une incision faite d’arrière en avant, de l’urètre vers l’arcade pubienne , comme dans le procédé de L. Collot, renouvelé par Dubois, n’aurait •à offenser aucun organe important, à l’exception de ces veines; aussi est-ce, à mon avis, la meilleure méthode de taille chez la femme , au moins pour des calculs de moyenne grosseur.

Si nous étudions maintenant les parties qui avoisinent l’urètre sur les côtés, nous trouverons au dessous de la muqueuse du vestibule, 1° du tissu cellulaire ; 2° le muscle constricteur du vagin cpii s’étend jusqu’aux racines du clitoris, et lout-à-fait en dehors ces racines mêmes avec le muscle iscliio-clitoridien ; 3° une mince couche de tissu spongieux faisant suite à celui du vagin ; 4° l’aponévrose périnéale ; 5° les muscles de Wilson et releveur Ile l’anus ; 6° l’aponévrose pelvienne ; 7° du tissu cellulaire; 8° et enfin la vessie. L’artère honteuse interne chez la femme sedivise en deux branches : une branche superficielle qui s’enfonce dans l’épaisseur de la grande lèvre, et va se perdre à la partie supérieure du clitoris et du mont de "Vénus ; et une branche profonde plus importante. Celle-ci se porte obliquement en dedans, en haut et en avant, appliquée d’abord contre la partie interne de la branche de l’iscliion , puis rapprochée du bord interne de la branche du pubis, au devant de laquelle elle se place lorsqu’elle est arrivée à un pouce de la symphyse. D'ailleurs le doigt porté dans le vagin peut sentir cette artère et en apprécier les anomalies (Lisfranc).

On peut donc pratiquer, à partir de l’urètre, une incision latérale simple, ou une double incision latérale pour arriver jusqu’à la vessie; ou bien encore, selon la méthode de M. Lisfranc, pratiquer à travers le vestibule, sans toucher à l’urètre, une incision semi-lunaire à convexité supérieure dont la partie moyenne remonte à une ligne au dessous de la symphyse. Mais ces divers procédés, intéressant les veines vésicales dans une plus grande étendue que l’opération de Collot, exposent encore à léser l’artère honteuse interne. Le seul avantage qu’on fasse valoir en leur faveur est. la largeur plus grande de l’incision ; mais si le calcul est très gros, le peu d’écartement des branches du pubis à une si courte distance delà symphyse lui refusera le passage; et même encore alors une petite incision intéressant la moitié antérieure de la paroi u rétro-vaginale, donnerait plus d’espace que toutes

nu DASSIN.

les incisions transverses. La taille de M. Lisfranc a le mérite spécial de ne pas intéresser l’urètre ; mais la division de l’urètre n’est suivie dans ces cas d’aucun inconvénient.

21' De la vessie.

La vessie de la femme est en général plus large et plus arrondie que celle de l’homme ; elle est aussi plus élevée au dessus clu périnée. Cela tient à ce qu’elle n’a pas de bas-fond proprement dit ; le col, comme chez l’enfant, en est la partie la plus déclive ; le trigone vésical, au lieu de s’incliner en bas, se relève en haut le long de la paroi antérieure du vagin. La minceur de la paroi qui sépare ces deux organes, fait qu’on peut parfaitement explorer la vessie par le vagin , et quelquefois le vagin ou l’utérus par la vessie ; ainsi, dans le cas de doute sur la nature d’une tumeur pédiculée sortant du col utérin, j’ai indiqué de porter par la vessie le bout d’une sonde recourbée sur le fond de la matrice ; si au lieu de la saillie de ce fond on trouve une dépression, on aura affaire à un renversement de l’organe ; clans le cas contraire, la tumeur sera à coup sûr un polype (1).

On peut attaquer la vessie par le vagin, et on a même institué une taille vagino-vésicale. Mais les fistules sont trop à craindre après cette opération, pour qu’elle soit jamais généralement adoptée.

3° Développement.

Le développement de la vessie et de l’urètre se fait chez l’embryon de la même manière pour un sexe que pour l’autre ; la femme est donc sujette aussi aux fistules urinaires ombilicales et à l’extrophie de la vessie. Dans ce dernier on remarque cette disposition singulière, tout-à-fait analogue d’ailleurs à ce qui sc passe chez l’homme, que la gouttière qui représente l’urètre se trouve située au dessous du clitoris.