DIMENSIONS »U BASSIN

Hommes.

Femmes.

Entre les épines iliaques antéro-supérieu-

res . . •

7 poucesS 1.

8 pouces G 1.

Entre le milieu des deux crêtes iliaques.

Détroit supérieur : diamètre transverse. .

— diamètre oblique. . .

— antéro-postérieur. .

Excavation : diamètre transverse. .

— diamètre oblique. . .

— diam. autéro-post. . .

Détroit inférieur : diamètre transverse. .

— diamètre antéro-post.

(1) Voyez Bulletins de lu Faculté de médecine, 1818, t. V, p. 817.

(2) Gasetle.médic,, 1832, p. 881.

Au reste, la plupart des accoucheurs ont donné des chiffres un peu différens pour chacune de ces dimensions , et il serait fastidieux de chercher à concilier des différences qui sont toutes dans la nature. Ajoutons seulement que le diamètre antéro-postérieur du petit bassin peut s’agrandir de six à huit lignes par la rétrocession du coccyx.

§ II. Articulations du bassin.

1° Symphyse sacro-iliaque. — Elle est formée par la réunion des facettes ovalaires du sacrum et de l’os iliaque , recouvertes chacune d’une lame cartilagineuse mince , un peu plus épaisse du côté du sacrum ; M. Velpeau prétend même qu’elle n’existe pas sur l’os iliaque. Ces lames ne se touchent point ; elles ont entre elles une substance molle, jaunâtre, disséminée par flocons isolés. Leur surface est rugueuse chez l’adulte seulement; chez les enfans, elle est lisse , et semble même recouverte d’une synoviale peu apparente (H. Cloquet). L’articulation est entièrement entourée de faisceaux ligamenteux très forts , parmi lesquels deux seulement ont reçu un nom particulier ; le ligament sacro-iliaque , qui occupe en arrière l’espace que laissent entre eux le sacrum et l’os iliaque, et le ligament sacro-épineux, étendu entre le sacrum et l’épine iliaque postéro-supérieure.

Le sacrum se trouve ainsi enclavé , comme un double coin , entre les os iliaques , de manière à ne pouvoir être déplacé , soit en bas , soit en arrière , sans écarter fortement les deux os et léser la symphyse pubienne ; le déplacement en haut et en avant paraîtrait plus facile, bien que toujours empêché par la nature et la puissance des liens articulaires. La science ne possède que quelques cas de cette luxation , et encore n’a-t-elle lieu le plus souvent que d’un côté.

2° Symphyse sacro-coccy gienne. — La base du coccyx est unie au sommet du sacrum par une lame fibro-cartilagineuse qui même, selon M. Velpeau, dégénérerait au centre de l’article en un véritable cartilage diarthrodial, et par des ligamens en avant et en arrière. On a cru que dans l’accouchement le coccyx pouvait être repoussé assez loin en arrière pour se luxer, ce qui paraît fort difficile à raison de l’étenclue du diamètre coccy-pubien ; mais J.-L. Petit a vu cet os luxé ou plutôt renversé en avant, par suite de chutes sur le siège. Il est toujours très facile de le ramener à sa place naturelle, en appuyant avec le pouce sur sa face postérieure , et sur sa face antérieure à l’aide de l’indicateur introduit dans le rectum.

3° Symphyse pubienne. — Cette articulation est formée par deux surfaces ovalaires appartenant au pubis, et réunies par une

lame fibro-cartilagineuse. Celle-ci est plus épaisse en avant qu’en arrière; mais beaucoup plus encore en bas et en liant; d’où il résulte déjà qu’on l’attaquera plus sûrement dans ces deux sens que dans tout autre. Yers le centre on rencontre chez les jeunes sujets, et même souvent dans l’âge adulte, une synoviale tics fine, humectée par un liquide visqueux. Enfin, la symphyse est assujétie de tons côtés par des faisceaux fibreux allant d’un pubis à l’autre , et qui , plus marqués en avant et en bas, prennent le nom de ligament pubien antérieur et ligament sous-pubien.

Il est bien démontré maintenant que, dans la plupart des cas, cette articulation se relâche vers la fin de la grossesse , quelquefois au point que la démarche en devient vacillante ; et les symphyses sacro - iliaques participent à ce relâchement. De là l’idée de la diviser complètement lorsque le bassin est trop étroit. On fait généralement une incision longitudinale sur le mont de Vénus, pour attaquer la symphyse en avant ; procédé qui , au désavantage d’une large plaie , et au danger d’enfoncer le bistouri jusqu’à la vessie , offre encore cet autre inconvénient que la symphyse est assez difficile à rencontrer en ce sens. Ainsi Baudelocque a figuré le bassin d’une femme opérée par Alphonse Leroy , où la section avait porté sur le pubis gauche, et un autre sur lequel l’incision faite par Demathiis avait divisé la branche descendante de cet os. Ce procédé a été avantageusement modifié par M. Imbert, qui, après avoir séparé le clitoris de l’arcade pubienne , et pénétré ainsi au dessous et en arrière de la symphyse , passe dans cette première incision un fort bistouri boutonné à tranchant convexe , le tranchant tourné en haut , pour diviser l’articulation de bas en haut et un peu d’arrière en avant. Pour obtenir un écartement convenable, il est cependant à peu près indispensable de couper une des racines du clitoris (1).

Mais il s’est élevé sur la valeur de l’opération de graves débats, qui ne pouvaient trouver leur solution que dans des expéîdences rigoureuses. Baudelocque, adversaire déclaré de la symphyséotomie, lui opposait les expériences suivantes :

Le sujet placé sur le bord d’une table, les cuisses médiocrement écartées et soutenues par des aides , la section de la symphyse fit écarter le pubis immédiatement do trois à six lignes. Et portant les cuisses en dehors le plus possible, on obtint un écartement de deux pouces et demi ; toujours alors les symphyses sacro-iliaques étaient déchirées plus ou moins, selon la forme particulière du bassin, et selon leur plus ou moins de souplesse.

Sur un bassin de trois pouces et quart de diamètre antéro-

jl) Faure-Picquot , Thèse inaug . ; Paris, i834, n° 253.

postérieur , et cinq pouces Je largeur transversale , les pubis étaient à peine écartés d’un pouce , qu’une des symphyses sacro-iliaques parut ouverte d’une ligne et demie, et l’autre d’une ligne seulement. L’écartement de la première alla jusqu’à six lignes, et celui de la seconde jusqu’à trois et demie ; le périoste s’en était détaché assez au loin , et leurs ligamens antérieurs s’étaient déchirés bien avant que l’éloignement des pubis ne fut de deux pouces et demi.

En répétant ces expériences sur un grand nombre de femmes, Baudelocque remarqua que l’un des pubis se déjetait en dehors d’ordinaire plus que l’autre ; et de là l’inégalité de l’écartement des symphyses sacro-iliaques, qui variait depuis deux lignes jusqu’à sept. La plaie extérieure, qui était de deux pouces et demi, se déchirait , dans tous les cas, tant du côté de son angle supérieur que de l’inférieur, et quelquefois de l’étendue de plusieurs travers de doigts.

Mais du moins quel est l’agrandissement produit au prix de ces désordres? Il varie, selon la forme particulière du détroit supérieur, l’étendue respective de ses diamètres, et le chemin parcouru par chaque os pubis. Sur le bassin de trois pouces et quart cité plus haut , la distance de l’angle du pubis droit au sacrum , par un écartement de deux pouces et demi, s’était augmentée de cinq lignes et demie ; celle du pubis gauche , de deux lignes seulement; le diamètre transversal s’était élargi de dix lignes. Sur un alitée de quatre pouces sept lignes de diamètre sacro-pubien, l’angle de chaque pubis s’était éloigné de cinq lignes du centre de la saillie du sacrum, le diamètre transversal étant augmenté de dix lignes. Toutes les expériences donnèrent à peu près les mêmes résultats. Le diamètre transversal du détroit inférieur s’élargissait beaucoup plus cpie celui du détroit supérieur (1).

Ces essais sont curieux sans doute ; mais ils ne sauraient emporter la conviction. Premièrement, Baudelocque ne fait état que de la distance qui existe entre le sacrum et l’angle symphysien des pubis ; mais, comme l’observe M. Ànsiaux, la première douleur, lorsque la tête est en bonne position, fait engager dans l’écartement l’une des bosses pariétales. Deuxièmement, en expérimentant sur des bassins bien conformés , on ne saurait conclure pour les bassins mal conformés ; et nous verrons en effet dans un instant que les résultats sur ces derniers paraissent plus avantageux. Si l’on pousse ensuite l’écartement jusqu’à désunir les symphyses sacro-iliaques, le sacrum peut être repoussé en arrière par la tête de l’enfant ; et Deventer, cité par Baudelocque,

(1) Baudelocque , L’art des accouchement , 3e édit,, l. U , p. 403.

38î ANATOMIE CHIRURGICALE.

pensait même que c’était de cette rétrocession plutôt que de l’écartement des pubis, qu’on devait attendre l’ampliation du bassin La déchirure des symphyses est à la vérité un accident assez grave , mais beaucoup moins cependant qu’on ne l’a dit ; car, en définitive , elles ne sont pas dans un état différent de celui de toute articulation luxée ; et , pourvu que l’air n’y pénètre pas , nous savons assez qu’il est rare d’y voir survenir une inflammation bien vive.

Mais cette déchirure n’a pas même lieu aussi facilement sur le vivant que sur le cadavre, et M. An siaux a signalé cette nouvelle cause d’erreur dans les expériences de ce genre ; c’est que lorsqu’on ne tente pas la symphyséotomie immédiatement après la mort de l’accouchée, les parties contractent bientôt une roideur qui ne permet pas une ampliation considérable. Par exemple , l’expérience ayant été faite avec toutes les conditions favorables, dans les trois cas suivans, voici ce qu’on obtint :

l°La symphyse ayant été divisée sur un bassin qui avait deux pouces et un quart d’avant en arrière, trois pouces d’écartement donnèrent dix lignes de plus à ce diamètre.

2° Sur un bassin de deux pouces une ligne , on obtint :

A un pouce d’écartement. 1 lig. 1/2.

A deux pouces . 7 lig.

A trois pouces . 9 lig. 1/2.

L’écartement porté plus loin, les symphyses sacro-iliaques se déchirèrent ;

La contre épreuve fut faite sur quatre autres femmes, mais à un intervalle de 36 à 48 heures après la mort ; les résultats furent les suivans :

1° Sur un bassin de deux pouces et demi, on obtint une augmentation de huit lignes par un écartement de deux pouces trois quarts; au-delà de ce terme, les ligamens sacro-iliaques furent rompus.

3° Sur les trois autres, l’écartement des pubis ne put être porté qu’à un pouce un tiers ou un pouce et demi, ce qui concorde avec les résultats obtenus par Baudelocque.

En conséquence, M. Ansiaux établit la proposition suivante : « Toutes les fois que le bassin présentera deux pouces et quart de diamètre antéro-postérieur au détroit supérieur, on pourra pratiquer la section de la symphyse avec succès ; mais lorsque la difformité sera plus considérable, il faudra faire l’opération césarienne (1). »

(l) Ansiaux , Clinique chirurg., p. 69.

Cette proposition est en effet assez d’accord avec ce que l’on a observé sur le vivant ; toutefois je ne pense pas que le dernier mot ait encore etc dit sur la symphyséotomie. Aux expériences deM. Ansiaux, tout importantes qu’elles sont, il a manqué toujours cette condition si simple et si naturelle; il fallait placer une tète de fœtus dans chaque bassin, et voir comment elle se serait accommodée pour en sortir. Nous avons vu en effet que, soit que la tète s’engage obliquement ou transversalement dans le détroit supérieur, le diamètre bipariétal ne répond peut-être jamais exactement au diamètre sacro-pubien ; et d’autre part, la compression réduit encore ce diamètre de quelques lignes. Je crois aussi que les nouvelles ressources qui nous sont offertes par l’accouchement prématuré artificiel doivent donner une plus grande extension à la section de la symphyse, puisqu’à sept mois le diamètre bipariétal n’est que de deux pouces et demi environ à trois pouces (1).

J’aurai quelques mots à dire du développement des os iliaques en parlant de l’articulation coxo-lemorale ; pour le présent il suffira de noter que dans l’extropliie de la vessie, le bassin participe au défaut de développement, et les pubis ne sont point réunis sur la ligne médiane.

(1) Voyez t. Ier, p. 524 et suiv. — J’ajouterai aux tableaux que j’ai dressés alors pour apprécier le volume de la tète du fœtus aux diverses époques de la grossesse, les données suivantes, dues aux recherches consciencieuses.de M. P. Dubois. Il a mesuré 77 têtes de fœtus de l’âge de 7 à 9 mois , et il a trouvé pour résultat que le diamètre bi-pariétal , terme moyen, est :

A 9 mois, de 5 pouces 6 à 7 lignes.

A 8 mois, de 5 pouces 1 à 2 lignes.

A 7 mois, de 2 pouces 6 à 7 lignes.

Le diamètre occipito-frontal, moins important, suit des proportions analogues ; et outre ces différences de volume, il faut tenir compte de la différence sous le rapport de la réductibilité. — P. Dubois, Thèse de concours pour lu chaire d'atcouchemens , Paris, 1854.