RÉGION DE LA CLAVICULE

Jetée entre les régions du cou et de la poitrine , la clavicule constitue puur ainsi dire à elle seule sa région : il n’est pas sans intérêt cependant de rappeler brièvement ses rapports avec les parties environnantes.

En avant , elle est recouverte par la peau , le muscle peaucier enveloppé dans les deux lames du fascia sous-cutané , et le périoste. Aucun vaisseau notable , excepté dans quelques cas exceptionnels , lorsque la veine céphalique passe par dessus pour gagner la jugulaire externe. Les filets nerveux assez nombreux sont ceux qui descendent du plexus cervical superficiel jusque sur la poitrine.

En haut , le trapèze s’y attache dans le tiers externe , le sternomastoïdien dans le tiers interne : entre eux il n’y a que l’aponévrose cervicale, du tissu cellulo-adipeux, quelques veinules, des ganglions lymphatiques et à peine perceptibles dans l'état H. 25

normal, mais qui peuvent à l’état pathologique prendre un volume énorme.

En bas , le grand pectoral s’y attache dans les deux tiers internes, le deltoïde occupe l’autre tiers. Plus profondément, on rencontre les insertions de l’aponévrose coraco-claviculaire et du muscle sous-clavier. Vers son quart externe , la clavicule est fixée par des ligamens sur lesquels nous reviendrons, à l’apophyse coracoïde dont elle n’est éloignée que de quelques lignes. Il n’y a point encore de vaisseaux.

Mais en arrière , les dangers seraient graves et multipliés sous le couteau qui voudrait raser la clavicule. Tout-à-fait en dedans, dans l’angle très aigu formé par la clavicule et la dernière côte , passe la veine sous-clavière ; en dehors de la veine , l’artère , déjà un peu plus profonde ; en dehors de l’artère , le plexus brachial , mais plus profond encore et assez facile à éviter. Ce n’est pas tout; l’artère scapulaire supérieure longe de dehors en dedans le bord postérieur de l’os ; et presque immédiatement au dessus, on risquerait de léser la veine jugulaire externe qui se jette dans la sous-clavière.

L 'extrémité interne de la clavicule , articulée avec le sternum , est encore avoisinée en arrière par des organes plus redoutables. Du côté droit , c’est le tronc bracliio-céphalique ; du côté gauche , les artères sous-clavière et carotide primitive ; des deux côtés, et plus superficiellement , la veine sous-clavière; enfin le nerf pneumogastrique et la plèvre sont tout près.

L 'extrémité externe , unie à l’acromion , n’est en rapport avec aucun vaisseau ni aucun nerf notable.

Nous avons maintenant à étudier, d’abord la clavicule ellemême , et ensuite ses deux articulations.

La clavicule est un os d’environ six pouces de longueur , figuré en S italique , de telle sorte que , dans sa position normale, la convexité qui avoisine le sternum regarde à peu près directement en avant, celle qui touche à l’épaule à peu près directement en arrière. On dirait que la première a eu pour objet de permettre à la clavicule de contourner la première côte, dont elle croise obliquement la direction. Au commencement de la seconde courbure, le bord antérieur del’os présente des aspérités qui pourraient faire croire à une ancienne fracture consolidée, si l’on n’était en garde contre cette cause d’erreur.

Epaisse , et affectant la forme d’un prisme triangulaire dans les deux tiers internes , elle s’amincit et s’aplatit de haut en bas dans son tiers externe. Cette c'uconstance a paru pouvoir expliquer la fréquence des fractures de l’os à l’union du tiers externe avec le tiers moyen. Elle est formée à l’intérieur uniquement

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de tissu spongieux à vastes aréoles ; et cette structure , qui rend fort bien compte de la facilité avec laquelle elle se brise , explique également la rapidité de sa consolidation ; Flajani ne gardait ces fractures à l’hôpital que quinze à seize jours, et les renvoyait déjà assez bien réunies pour permettre tous les mouvemens de l’os.

Il y a de notables différences dans la conformation de la clavicule selon les sexes, les âges, les individus. En général, elle est bien moins courbée et proportionnellement plus courte chez la femme que chez l’homme, chez l’enfant que chez l’adulte; ce qui dépend surtout de ce que chez l’homme adulte sa moitié externe s’incline d’abord fortement en arrière, puis en devant. La clavicule de la femme est aussi plus arrondie; cependant on trouve des clavicules de femme qui ressemblent parfaitement à celles d’hommes, et vice versa. Il arrive même quelquefois que l’une des clavicules est construite sur le type masculin, et l’autre sur le type féminin (Meckel). Enfin, il n’est pas rare de rencontrer une des clavicules un peu plus longue que l’autre.

L’extrémité sternale ou antérieure , qui porte aussi le nom de tête , plus épaisse que le reste de l’os , inclinée en bas et en avant, présente une surface triangulaire , inégale , légèrement convexe de haut en bas, concave d’avant en arrière , qui s’articule avec une fossette sigmoide , inclinée en dehors et en arrière , et comme elle convexe et concave en sens opposés , creusée sur le côté de l’extrémité supérieure du sternum. Ces deux surfaces ne sont point égales en dimensions ; c’est-à-dire que la tète claviculaire dépasse en tous sens , mais surtout en haut et en avant, la circonférence de la cavité du sternum. Toutes deux sont revêtues d’une épaisse couche de cartilage , surtout la facette de la clavicule ; elles sont en outre séparées par un fibro-cartilage inter-articulaire, en sorte qu’ici, comme pour le condyle maxillaire , il y a deux synoviales et deux articulations.

Les ligamens, forts et nombreux, offrent une disposition qui mérite d’ètre notée. 11 en est deux propres à l’articulation , les slcrno- claviculaires ; l’ antérieur est un faisceau large, épais, à fibres divergentes , dont la plus large extrémité s’attache au sternum , et complète en avant la cavité où joue la tête claviculaire ; le postérieur est plus faible et plus étroit. Les deux autres peuvent être dits surajoutés. Le premier , ligament ii ,tcr claviculaire , est un faisceau très distinct , aplati , à fibres parallèles , étendu transversalement au dessus du sternum , entre les têtes des deux clavicules. Son aspect varie beaucoup selon les individus : tantôt Simple , tantôt formé de plusieurs faisceaux séparés , tantôt épais , tantôt mince ; souvent enfin il n’a , avec le sternum 7 que

de légères adhérences ; quelquefois au contraire il se fixe fortement à son périoste et à ses ligamens. Le second, ligament costoclaviculaire , est un faisceau court, aplati, très fort, à fibres obliques, denses et serrées , qui , de la partie interne et supérieure du cartilage de la première côte , monte obliquement en arrière et en dehors pour s’implanter à une saillie qu’offre en dedans la face inférieure de la clavicule.

L’autre articulation offre à la fois de singulières analogies et de grandes dissemblances avec la première. Les surfaces articulaires sont très petites et tout-à-fait planes ; voilà pour les dissemblances. Les analogies sont plus nombreuses : ainsi la surface articulaire de la clavicule est taillée en biseau aux dépens de la face inférieure , de manière à appuyer sur l’omoplate , comme l’autre appuie sur le sternum : ordinairement l’articulation est double, au moyen d’un fibro-cartilage inter-articulaire, qui cependant manque quelquefois. Elle a deux ligamens propres ; l’un supérieur , l’autre inférieur, allant de la clavicule à l’acromion ; tous deux très forts, le supérieur cependant toujours plus que l’autre ; et un ligament surajouté dont l’importance exige une description plus étendue.

Ce ligament étendu de la clavicule à l’apophyse coracoïde est très gros et très fort , et constitué par deux faisceaux manifestement séparés en avant par un espace anguleux rempli de tissu cellulaire. Le faisceau postérieur et interne , ligament conoide de Boyer , à fibres courtes et très serrées , a en effet la figure d’un cône renversé , dont le sommet s’insère à la partie la plus large de l’apophyse coracoïde, et la base à une tubérosité que présente en arrière la face inférieure de la clavicule. Le faisceau antérieur et externe, nommé par Boyer ligament trapèzo'ide , à cause de sa forme quadrilatère, est plus long, plus large , moins serré que le précédent : il s’attache d’une part en dedans et en arrière de la face supérieure de l'apophyse coracoïde ; d’autre part à une ligne oblique qui fait suite en dehors à la tubérosité signalée de la clavicule , et se prolonge jusqu’à l’extrémité de l’os. Avant d’aller plus loin , il importe de remarquer qu’il peut survenir des fractures , non pas en dehors des ligamens coraco-claviculaires, comme Bichat l’a dit le premier; mais sur leur ligne d’insertion qui, s’étendant comme il vient d’être dit, ne laisse rien en dehors d’elle. On remarquera de plus que cette insertion occupe chez l’adulte une étendue de près de deux pouces , c’està-dire à peu près tout le tiers externe de la clavicule (1).

(1) Biclial, Mémoire sur la fracturede la clavicule ; dans les OEuvres chirurg. de Dcsault, l. Ier, p. 92. — P. Grout , Dissertation sur la fract. de la clavicule; Jhé$e inaug. Paris, 1824 , n® 8.

de l’épaule. 389

Quelle est la fonction de cet os? Pourquoi ces articulations singulières, ces ligamens surajoutes?

On pense généralement que la clavicule est destinée à soutenir l’épaule ; et c’est par l’absence de ce soutien que l’on explique l’abaissement de l’épaule dans les fractures et les luxations de la clavicule. Si 1 on considère la direction de cet os, oblique en haut et en dehors ; si l’on remarque que son extrémité externe a besoin elle-même d’être soutenue , et qu’elle l’est en effet par le même muscle qui soutient l’omoplate , on se prendra à douter fortement de la théorie. M. Grout , qui fait valoir particulièrement la petitesse et l’obliquité de l’articulation acromio-claviculairc , établit au contraire que la clavicule sert uniquement à dévier 1 épaule en dehors , à l’instar d’une tige horizontale munie à son extrémité libre d’une poulie de réflexion, et à sa face inférieure d’un moyen d’arrêt. La fracture et même l’ablation de la clavicule ne diminuent point la puissance du trapèze, cpii supporte toujours également l’omoplate , mais, dans l’un et 1 autre de ces cas , on conçoit que le bras doit se rapprocher du tronc, et descendre en décrivant un arc de cercle dont le rayon est l organe suspenseur ou le trapèze. « Si le rayon était inextensible , ajoute M. Grout , le moignon de l’épaule ne serait pas plus éloigné de la nuque ; mais comme il est extensible et que le membre devient plus lourd à mesure qu’il se rapproche du rayon perpendiculaire; que d’ailleurs la simple rétraction des muscles abaisseurs de l’épaule suffit pour l’attirer en bas , il en résulte que cette partie est descendue d’une certaine quantité, mais d une quantité peu considérable. » Je ne saurais admettre cette dernière partie de la théorie : les muscles abaisseurs de 1 épaule sont toujours également contrebalancés par le trapèze : le poids du membre augmente infiniment peu par la légère adduction de 1 épaule ; et l’alongement du trapèze me paraît fort contestable. Mais l’épaule se rapproche du tronc, par son propre poids d abord , puis par l’action des muscles adducteurs , et particulièrement des deux pectoraux , à l’action desquels la clavicule faisait seule résistance. Or , que dans ce mouvement , le moignon de l’épaule ne soit pas plus éloigné de la nuque , ce n’est pas là la question : bien que maintenu au bout du même rayon , il descendra manifestement à un niveau d’autant plus inférieur que ce rayon , d’abord oblique en dehors , se rapprochera davantage de la perpendiculaire.

Cet abaissement, produit par de telles causes, doit nécessahement être très borne : il paraît cependant généralement fort considérable ; il y a plusieurs raisons de ce phénomène. Delpech a signalé le déplacement en haut du fragment

interne, qu’il attribue à l’action du sterno-mastoidien , inséré presque perpendiculairement sur lui. Le sterno-mastoidien est contrebalancé ici, au moins en grande partie, par le grand pectoral ; de plus , M. Grout a observé que le fragment interne n’est pas seulement déplacé en haut, mais encore en avant, et quelquefois en arrière ; et il attribue à la fois le déplacement en haut et en avant à la disposition des surfaces et des ligamens de l’articulation sterno-claviculaire. En cassant la clavicule sur un cadavre , dit-il , après l’avoir isolée de tout autre organe , les ligamens inter-claviculaires , inter-articulaires , les fibres supérieures de la capsule de l’articulation cessent alors d’être tendus par le poids du membre et par la résistance des parties qui composent l’épaule, et ils relèvent le fragment sternal en se relâchant. Pour le déplacement en arrière, auquel les ligamens s’opposent de tout leur pouvoir , M. Grout observe qu’il est rare ; et il l’attribue ou à l’action du sterno-mastoïdien, ou à l’action du trapèze quand celui-ci s’y insère, ou à l’entraînement par le fragment externe au moyen de brides ligamenteuses ou d’aspérités.

Il est bien difficile d’apprécier nettement la part d’action de ces diverses causes; mais, sans en rejeter aucune, je regarde comme les plus puissantes, à beaucoup près, la force fracturante et la direction de la fracture. Si la fracture est oblique en bas et en dedans , le fragment externe , attiré en bas et en dedans , repoussera l’autre directement en haut ; oblique en dedans et en arrière, le fragment externe sera repoussé en avant, et vice versa. Enfin , avec une obliquité en bas et en dehors , le fragment interne est déplacé directement en bas et l’externe en haut ; val'iété rare de cette fracture , passée sous silence par la plupart des chirurgiens modernes, et dont j’ai observé un exemple il y a onze ans. Quel que soit , au reste , le déplacement , si la cause fracturante a fortement écarté les fragmens l’un de l’autre, cet écartement persiste ou tend à se reproduire , attendu que les fragmens se sont frayé une voie dans les chairs ; si elle a agi 3vec peu de force , laissant les fragmens en contact et unis par le périoste, les pectoraux, en attirant l’épaule en bas et en dedans , feront remonter les deux fragmens ensemble ; alors ils ne chevauchent point l’un sur l’autre , mais ils forment un angle à sommet supérieur ; j’ai appelé tout récemment l’attention des élèves Bur un cas de ce genre à la consultation de l’hôpital Saint-Louis.

Le déplacement en haut du fragment interne , en l’écartant de l’autre, peut déjà facilement faire croire à un abaissement de l’épaule plus considérable qu’il n’est en réalité ; mais une autre cause d’erreur vient de l’attitude choisie par les malades. Desault reconnaissait souvent une fracture de la clavicule à voir

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marcher le blessé, la tète et tout le tronc penchés du côté affecté. Bicbat attribue cette attitude aux tirailleniens produits par le poids du bras et au désir de s’y soustraire. Selon lui , elle fait cesser ordinairement les douleurs, le bras se trouvant appuyé. Il est trop évident que le bras trouve , au contraire , moins d’appui à mesure que le corps s’en éloigne ; mais voici la véritable raison du bien-être produit par cette posture. Les muscles pectoraux n’attirent jamais l’épaule en dedans avec plus d’avantages que quand elle est plus éloignée de la perpendiculaire , attendu que le poids du membre s’ajoute à leur effort ; et c’est ce déplacement en dedans qui , faisant chevaucher les fragmens et pénétrer les pointes d’os dans les chairs , détermine presque toutes les douleurs de la fracture. En inclinant la tète et tout le tronc de ce côté, on rapproche l’épaule de la perpendiculaire , tout en l’éloignant du sternum ; et le poids du membre, qui venait en aide aux muscles pectoraux , leur fait au contraire obstacle. Mais , pour en revenir à notre sujet, l'inclinaison du corps entraîne celle de l’épaule , et augmente de beaucoup les apparences de l’abaissement.

M. Grout conseille, pour reconnaître le degré réelde cet abaissement , de placer une corde en guise de ceinture vers l’extrémité antérieure de chaque dernière côte , et d’en mettre une semblable au bras vers la pointe de l’épitrochlée. Dans l’état ordinaire , ces deux cercles sont sur le même plan quand le sujet est debout et le bras rapproché du tronc , ou quand il est couché sur le dos, le bras rapproché et tenu bien horizontal. Si donc , dans une fracture de la clavicule , on trouve le cercle du bras plus élevé ou plus abaissé que celui du corps , on en conclura pour l’élévation ou l’abaissement de l’épaule. Ce moyen est ingénieux ; malheureusement les deux cercles ne correspondent pas exactement chez tous les individus, comme il est facile de s’en assurer ; ni même toujours des deux côtés chez le même individu , puisqu’il n’est pas rare de trouver le bras droit un peu plus long que le gauche ; puis la position flottante de la dernière côte , ses changemens de niveau suivant l’inclinaison du corps , ne permettent pas de la prendre pour point fixe ; et enfin , il est bien difficile même de fixer la position juste de l’épaule , qui peut s’abaisser et s’élever beaucoup sans sortir de l’état normal.

En outre de l’abaissement de l’épaule et du bras , il existe d’ordinaire un léger mouvement de rotation du membre, tel que la face dorsale de la main vient toucher spontanément la face externe de la cuisse. M. Grout attribue cette rotation au sous-scapulaire , agissant en vue de relâcher les fibres du deltoide et du grand pectoral qui vont aux deux fragmens ; je pense

qu’on en trouvera une explication plus naturelle dans l’inclinaison de l’épaule en avant , qui ne peut se faire sans un mouvement de rotation de ce genre.

Pour ma part, je regarde comme la principale fonction de la clavicule de retenir l’épaule à la fois en dehors et en arrière , et de favoriser les mouvemens du bras dans ces deux sens ; aussi ce phénomène , signalé par presque tous les auteurs dans la fracture de la clavicule, de l’impossibilité de porter la main à la tête , est-il fort secondaire , et ne se retrouve même pas toujours, tandis que l’élévation du bras en dehors et en arrière est impossible dans certaines limites. Les individus chez qui la clavicule a été cassée se trouvent ainsi dans la condition des animaux sans clavicule, qui portent bien la patte à la tête , mais ne peuvent l’écarter ni en arrière, ni même en dehors. Tous les phénomènes de la fracture de la clavicule remontent en définitive à cette origine unique, que l’épaule est ramenée en avant et en dedans; et c’est à ce déplacement qu’il faut presque uniquement s’opposer.

On en remarque cependant quelquefois un autre qui en est tout-à-fait indépendant, et que M. Grout a signalé le premier. Lorsque l’épaule est élevée , dit-il , la clavicule éprouve un mouvement de rotation qui tend à rendre antérieure sa face supérieure , et qui fait saillir en haut le bord postérieur. Ce phénomène est dû à ce qu’en même temps que l’omoplate éprouve un mouvement de bascule , par lequel son angle inférieur est porté en dehors et en avant , et son angle externe en dedans et en arrière , le bord supérieur de l’apophyse coracoïde se trouve porté sous le tubercule qui donne attache au ligament conoïde ; et comme dans l’état ordinaire, ce tubercule est placé en dedans du bord supérieur de l’apophyse coracoïde et sur la face antérieure de cette éminence que l’on sait être oblique en avant; il en résulte que la clavicule paraît tournée directement en haut. Mais aussitôt que ces deux parties , le tubercule et le bord , se trouvent superposées , la clavicule éprouve la demi-rotation indiquée, puisqu’elle est plus élevée près de son bord postérieur, et qu’elle est retenue à l’antérieur par la pression de la peau et des couches aponévroliques sous-jacentes. Lors donc que la clavicule est fracturée et élevée , il n’y a que le fragment auquel appartient le tubercule qui éprouve le mouvement de rotation ; l’autre reste dans son état ordinaire. Toujours, qu’il y ait ou non chevauchement , on verra le mouvement de rotation de l’extrémité externe dans les fractures inlra-coracoïdiennes , et de l’interne dans les fractures extra-coracoidiennes ; la clavicule n’offre plus la continuité de sa lace supérieure sur toute son étendue ; il y en

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a une portion qui est supérieure, et une autre qui est antérieure. Mais ce déplacement n’est pas le fait de la fracture même ; il est produit par les appareils dans lesquels on relève fortement l’épaule. Je doute d’ailleurs qu’il soit aussi constant que M. Grout le fait entendre.

A raison de la position toute spéciale de l’os et des mouvemens complexes qui s’y rattachent, le traitement de ses fractures est une des grandes difficultés de l’art. Il n’est pas d’appareil qui remplisse toujours et complètement le but ; ce qu’expliquent très bien et la variété des fractures et la différence de conformation de l’os même.

On avait dit que du moins les fractures extra-coracoïdiennes étaient tout-à-fait exemptes de déplacement ; M. Grout a justement soutenu le contraire ; et j’en ai rencontré un cas où la saillie du fragment interne était de plus d’une ligne. Si la fracture était très en dehors, il pourrait y avoir quelque difficulté à reconnaître si elle existe à la pointe de la clavicule ou à celle de l’acromion. L’anatomie a fourni à M. Grout un moyen très simple de diagnostic ; en tirant une ligne longitudinale sur le milieu de la face antérieure du bras, l’articulation acromio-claviculaire se trouve toujours à l’extrémité supérieure de cette ligne ; et je ne manque jamais , ajoute-t-il , quand je veux mesurer comparativement deux clavicules , d’arriver de suite , au moyen de ce procédé , chez tous les sujets , à l’articulation acromio-claviculaire.

Les luxations de l’articulation sterno-claviculaire sont rares, et le plus ordinairement elles ont lieu en avant. Leur mécanisme est facile à saisir ; la cause en est une violence extérieure qui porte l’épaule brusquement en arrière ; la clavicule appuie alors par son tiers interne sur la première cote , et agit comme un levier du premier genre sur la partie antérieure de sa capsule.

Les luxations de l’extrémité acromiale sont plus communes. On nie généralement la possibilité de la luxation sous-acromiale, bien qu’elle ait été démontrée par l’autopsie depuis plus de soixante ans. Il est à la vérité certains sujets chez cpii la clavicule et l’acromion sont tellement taillés en biseau , que la première appuyant sur l’autre ne peut guère passer dessous sans fracture ; mais chez les jeunes sujets cet obstacle est rare ; chez les adultes même on voit fréquemment les deux surfaces articulaires taillées presque perpendiculairement ; et enfin quand le cartilage interarticulaire existe, c’est une circonstance évidemment favorable à la production de cette luxation (1).

(l) Malgaigne, Des luxations de la clavicule, etc.; Gaz.mèd., 1056, p. ICO,

La luxation sus-acromiale est plus commune, et le mécanisme n’en est pas bien clairement établi. J’inclinerais volontiers à croire qu’il faut une violence extérieure qui porte assez brusquement l’acromion en bas et l’apophyse coracoïde en haut pour que la clavicule bascule sur cette dernière , comme elle fait sur la première côte pour les luxations sterno-claviculaires. Quoi qu’il en soit, toujours la capsule est déchirée en totalité et les ligamens coraco-claviculaires rompus en tout ou en partie; de là deux degrés principaux de la luxation , caractérisés par la saillie plus ou moins forte de la clavicule au dessus de l’acromion. Je laisse au premier degré le nom de luxation incomplète pour le distinguer de l’autre , bien que les surfaces articulaires soient entièrement disjointes ; quand le déplacement est léger , il faut prendre garde de le confondre avec une saillie congéniale de la clavicule qu’on rencontre chez certains sujets.

Les luxations de la clavicule ont cela de commun, qu’elles sont fort aisées à réduire , mais fort difficiles à maintenir réduites ; on est presque toujours obligé d’appliquer une forte compression pour empêcher les os de se disjoindre. J’avais trouvé que pour les luxations sus-acromiales, l’ élévation du bras en haut et en dehors, de manière à lui faire former avec le cou un angle de 45°, aidée d’une extension fort légère, suffisait sans pression pour remettre les os en place ; sur un second sujet , observé cet été , la réduction s’est faite de même ; mais sur un troisième?, l’élévation du bras augmentait au contraire la saillie de la clavicule , et l’extension la plus forte ne réussit pas mieux. Sur ce dernier malade, j’observai que les os demeuraient en contact parfait lorsqu’on le couchait sur le dos , l’épaule du côté malade n’étant ni trop relevée , ni trop abaissée ; on sait que cette position a été admise par quelques chirurgiens pour les fractures de la clavicule. Serait-ce là en définitive la méthode la plus sûre ? L’expérience seule en décidera ; seulement, j’ajouterai qu’il est essentiel d’assujétir l’épaule par un appareil solide, pour éviter les mouvemens du malade soit pendant la veille , soit pendant le sommeil.

§ IL RÉGION DE l’oMOPI.ATE.

1° Limites.

Cette région , bien que mobile sur le tronc , est une des plus fixes du corps humain quant à ses limites , constituées par les trois bords de l’omoplate. Le bord postérieur et le bord externe sont assez faciles à sentir sous la peau : il en est de même de l’angle supérieur et de l’angle inférieur ; mais le bord supérieur étant profondément caché chez beaucoup de sujets, nous éta-

de l’épaule. 395

blirons pour limite supérieure la ligne factice qui nous a servi à circonscrire la région postérieure du cou , et qui est supposée s’étendre de la septième épine cervicale à l’insertion du bord antérieur du trapèze sur la clavicule. De même , l’angle antérieur se confondant avec l’articulation scapulo-humérale , nous serons obligés de lui substituer une ligne qui , de l’angle inférieur de l’acromion , descendrait verticalement au bord postérieur de l’aisselle.

La région scapulaire est partagée naturellement en deux régions secondaires par l’épine de l’omoplate, qui la traverse dans toute sa largeur. La région supérieure répond à la fosse susépineuse, l’autre à la fosse sous-épineuse ; je ne leur donnerai pas d’autres noms.

2° Anatomie des plans.

Fosse sus-épineuse. On y trouve successivement :

1° La peau.

2° Une couche cellulo-adipeuse dense , de laquelle on peut détacher , si l’on veut , le feuillet celluleux du fascia superficialis.

3° Le muscle trapèze.

4° Un peloton adipeux spécial , qiii occupe dans la fosse susépineuse tout l’espace qu’y laisse libre le muscle sus-épineux ; c’est comme une sorte de coussin destiné à supporter les fardeaux qu’on met sur l’épaule, lesquels, sans cet intermédiaire, comprimeraient la peau sur les saillies osseuses de la clavicule et de l’épine de l’omoplate. Il est en conséquence plus épais du côté de l’acromion que partout ailleurs.

5° L’aponévrose sus-épineuse.

6° Le muscle sus-épineux , et enfin l’os.

Fosse sous-épineuse. Les couches successives sont :

1° La peau.

2° La couche cellulo-adipeuse , avec le fascia superficialis.

3° Une couche musculaire fort incomplète, formée : 1° en haut et en arrière , par le tendon triangulaire du trapèze et les fibres qui s’y rattachent ; 2° en haut et en avant , par le bord postérieur du deltoïde ; 3° au niveau de l’angle inférieur, par le bord supérieur du grand dorsal.

4° L’aponévrose sous-épineuse.

5° Le muscle sous-épineux ; et vers le bord externe de l’os, une portion des muscles petit et grand ronds; au dessous d’eux, l’os.

Si l’on veut pénétrer au delà de l’os , on tombe dans la fosse sous-scapulaire, remplie par le muscle du même nom. Sous ce

muscle, une fine aponévrose qui le recouvre. Sous cette aponévrose, un tissu cellulaire lâclie, imprégné de sérosité et de graisse, et continu avec celui de l’aisselle.

Les artères sont : 1° la scapulaire postérieure , née de la sousclavière, et qui, après avoir traversé la région sus-claviculaire, descend obliquement en arrière sous les muscles trapèze et angulaire, puis verticalement sous le rhomboïde, le long du bord postérieur de l’omoplate, pour se terminer en se divisant près de son angle inférieur. Elle envoie de petites branches aux muscles sus-épineux et sous-scapulaire ; 2° la. scapulaire supérieure qui , après avoir longé le bord postérieur de la clavicule, pénètre dans la fosse sus-épineuse au niveau de l’échancrure coracoidienne, descend entre la racine del’acromion et le col de l’omoplate jusque dans la fosse sous-épineuse, et se divise en deux branches principales, dont l’une suit le bord antérieur de l’omoplate pour se rendre aux muscles grand rond et grand dorsal, tandis que l’autre marche transversalement en arrière sous l’épine de l’omoplate , et se distribue au sous-épineux ; 3° enfin la sous-scapulaire , née de l’axillaire vis-à-vis le bord inférieur du tendon du sous-scapulaire, descend obliquement le long du bord inférieur de ce muscle, et, bientôt bifurquée, envoie une branche dans la fosse sous-épineuse, et une autre le long du bord antérieur de l’omoplate qui se distribue au grand dorsal et au grand dentelé ; 4° enfin, la circonflexe postérieure jette aussi quelques rameaux au sous-scapulaire et au grand rond ; toutes ces artères communiquent d’ailleurs ensemble.

Les veines suivent le trajet des artères. Les lymphatiques vont aux ganglions de l’aisselle ou à ceux du cou.

Les nerfs sont 1° le sus-scapulaire qui accompagne l’artère scapulaire supérieure, excepté qu’il passe sous le ligament coraco'idien, tandis que l’artère passe au dessus ; 2” les branches sousscapulaires, ordinairement au nombre de trois, d’ailleurs sans importance ; 4° enfin quelques filets du nerf axillaire qui vont au muscle sous-scapulaire.

3° Considérations spéciales.

Cette région prête peu à d’autres considérations chirurgicales que celles qui se déduisent de la superposition de ses plans. Si un abcès se développait entre le muscle sous-scapulaire et l’os , on aurait le choix de l’ouvrir par l’aisselle s’il y faisait une forte saillie , sinon par la fosse sous-épineuse, en se servant du trépan. C’est cette voie que Percy a suivie pour extraire des balles logées sous l’os dans la fosse sous-scapulaire.

Toutefois , la position et les mouvemens de l’omoplate même

t>e l’épaule. 397

ne sont pas sans intérêt pour le chirurgien. Jetce sans point d’appui pour ainsi dire au milieu de muscles forts et nombreux , 1 omoplate offre un mécanisme de mouvemens qui ne ressemble à aucun autre. On ne peut dire qu’elle s’élève ou qu’elle s’abaisse , car très rarement le fait-elle en totalité. Un de ses angles, fixé à la clavicule, sert comme de centre autour duquel se meuvent les deux autres ; mais ce centre est mobile lui-même, et peut se mouvoir alors cpie les muscles fixent l’un des deux autres angles. Il y en a donc toujours deux qui se meuvent au moins ; c’est une espèce de bascule où l’élévation de l’acromion, par exemple , fait descendre l’angle postérieur et quelquefois saillir en dehors l’inférieur. Nous reviendrons sur ces données pour expliquer certains phénomènes des luxations scapulo-humérales ; je me bornerai actuellement aux déductions qu’on peut en tirer , lorsqu’on a à exercer la contre-extension sur l’omoplate. On peut bien, en appuyant sur un seul angle, obtenir une immobilité incomplète : c’est ce que faisait Desault , qui agissait sur l’angle inférieur; c’est ce que le chirurgien pourrait faire lui-même dans la méthode que j’ai proposée pour ces luxations, en faisant coucher son malade et mettant le pied sur l’acromion; cela sans doute suffira souvent. Mais si l’on a besoin d’une contreextension plus exacte , il faut agir sur deux angles à la fois. On placera donc une pelote sur l’angle inférieur , pour l’empêcher de se porter en dehors ; le plein d’une serviette dont les deux extrémités viendraient se tordre sur l’épaule opposée, assujétirait la pelote et l’angle. Un autre lac la pressant sur l’acromion, à l’instar de la courroie de Freeke, serait tiré en bas parallèlement à l’axe du corps. Ainsi deux angles seraient fixés , et par conséquent le troisième, par une méthode sure, sans beaucoup d’embarras et surtout sans inconvénient (1).

§ III. RÉGION DELTOÏDIENNE OU DU MOIGNON DE l’ÉPAULE.

1° Limites.

Les limites de cette région sont celles du muscle deltoïde luimême; elle représente donc un triangle à base supérieure , circonscrit en haut par les attaches du deltoïde à la clavicule , à l’acroinion et à l’épine de l’omoplate; en avant, par une ligne tirée du tiers externe de la clavicule à l’empreinte cleltoïdienne de l’humérus ; en arrière , par le bord postérieur du même muscle , assez facile à sentir sous la peau , surtout lorsqu’on le fait contracter. Sans doute , avec cette circonscription , elle em-

(1) Malgaigne, Mémoire sur les luxations scapulo-humér aies ; Journ. des

Progrès, t. III , i>. 109.

piète un peu en arrière sur la région scapulaire , en bas sur le bras proprement dit ; et il serait plus rigoureux d’établir des lignes idéales , dont l’une couperait transversalement le muscle au niveau de l’aisselle ; l’autre descendrait directement de l’angle inférieur de l’acromion ; mais il me semble préférable de donner des limites naturelles , lorsque nous sommes assez heureux pour en trouver , sauf à éviter dans les détails de fastidieuses répétitions.

2° Anatomie des plans.

Les premières couches se succèdent avec une régularité remarquable ; ce sont :

1° La peau ;

2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, dans laquelle on retrouve des traces du fascia superficialis ;

3° Une lame aponévrotique fort mince , qui se continue par en bas avec la forte aponévrose brachiale , et qui envoie des prolongemens celluleux entre les faisceaux du deltoïde ;

4° Le deltoïde, muscle très fort et très épais, presque tout composé de fibres charnues.

5° Au dessous de ce muscle , les objets sont plus variés ; ainsi l’on trouve, à la partie postérieure de la région, les couches déjà signalées dans la région scapulaire , et plus bas les tendons réunis du grand rond et du grand dorsal, formant le bord postérieur de l’aisselle ;

En avant et de haut en bas , les ligamens coraco-claviculaires, l’apophyse coracoïde, l’origine du coraco-brachial et de la courte portion du biceps , descendant verticalement du sommet de cette apophyse , mais bientôt cachés par le tendon du grand pectoral, et enfin ce tendon lui-même.

Enfin, le centre de la région est occupé par l’articulation scapulo-humérale , dont les rapports extérieurs sont les suivans : la tète humérale apparaît d’abord, tournant en dehors ses deux tubérosités , savoir : le trochitcr en haut et en arrière , auquel viennent s’insérer trois muscles , le sus-épineux , le sous - épineux et le petit rond ; le trocliin en avant , auquel s’insère le muscle sous-scapulaire. Ces deux tubérosités sont séparées par la gouttière bicipitale, convertie en canal par une bande fibreuse , et traversée par le tendon de la longue portion du biceps, qui monte verticalement et pénètre dans l’articulation même.

Les quatre muscles insérés aux tubérosités humérales recouvrent en grande partie la capsule articulaire, et forment comme une calotte musculo-tendineuse à l’articulation. Cette calotte est surmontée par la voûte acromio-coracoïdienne , formée par l’a-

re l’épaule. 899

popliyse coracoïde, l’acromion et le ligament spécial qui les unit. Entre l’articulation et la voûte, est un espace de quelques lignes, rempli en partie par le tendon du sus-épineux , et au dessus de lui par une bourse muqueuse spéciale et du tissu cellulaire séreux. 11 faut y ajouter toutefois le ligament coraco-huméral, qui se rend de l’apophyse coracoïde au trochiter ; et un autre ligament accessoire que j’ai signalé dans mon premier mémoire sur les luxations scapulo-liumérales (1), et qui, du bord et de la face inférieure de racroinion , descend aussi vers le trochiter , et sépare les tendons des muscles sus et sous-épineux. Enfin au dessus de la voûte même, se voit, quand on a enlevé le deltoïde , un espace triangulaire borné en dedans par le bord externe de l’apophyse coracoïde ; en dehors et en arrière , par la clavicule et le sommet de l’acromion , sans autre limite en avant que le ligament acromio-coracoïdien ; ce triangle a reçu le nom de coraco-clai’iculairc.

Au dessous de la tète et des tubérosités humérales , commence ce qu’on appelle le col chirurgical de l’humérus, qui s’étend inférieurement jusqu’aux insertions du grand pectoral et du grand dorsal. L’os , dans toute cette étendue , n’est recouvert en avant que par le périoste , le long tendon du biceps enfermé dans sa gouttière, et un tissu cellulaire fort lâche qui le sépare de la face postérieure du deltoïde.

Les artères de cette région sont : 1° Y acromiale , née de l’axillaire au niveau du bord supérieur du petit pectoral ; elle descend obliquement en dehors , et , parvenue à l’interstice celluleux qui sépare le grand pectoral du deltoïde , elle se divise en deux branches ; l’une supérieure, qui remonte dans cet interstice jusqu’à la clavicule et se distribue à la peau du moignon de l’épaule et à la capsule scapulo-humérale ; l’autre qui descend entre les deux muscles et se distribue finalement à tous les deux. 2° La circonjlexe postérieure , née de l’axillaire au dessus de la tète humérale ; elle se porte horizontalement en arrière , contourne l’humérus, passe entre les muscles sous-scapulaire et grand rond, entre l’os et la longue portion du triceps, remonte tn dehors sous le deltoïde, et se distribue à ce muscle , au petit rond et au sous-épineux, et enfin à la capsule ; 3° la circonjlexe antérieure , très petite branche de l’axillaire, souvent même fournie par la précédente ; elle se porte horizontalement en avant et en dehors sous le muscle coraco-brachial et la courte portion du biceps , et côtoyant le bord supérieur des tendons des muscles grand dorsal et grand rond , passe au devant de l’humérus , par

(i)/owrn. dtt Progrèi, 1830, t. III, p. IC7.

dessous le long tendon du biceps , envoie des rameaux au muscle sous-scapulaire et à la capsule , et enfin se perd dans l’épaisseur du deltoïde.

Les veines suivent la direction des artères , à l’exception de la veine céphalique 3 qui monte dans l’interstice cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde , et dont nous avons noté la terminaison dans la région thoracique.

Les nerfs sont fournis presque exclusivement par le nerf axillaire ou circonfcxe. Né de la partie interne et postérieure du plexus brachial, il se contourne en arrière et en dehors entre le col huméral et la longue portion du triceps , donne quelques filets aux muscles sous-scapulaire, petit rond et sous-épineux, et gagne enfin le bord postérieur de la face interne du deltoïde, dans lequel il achève de se distribuer.

Le muscle deltoïde est l’organe capital de cette région ; il îecouvre et protège l’articulation scapulo-humérale ; et tous les procédés d’amputation ou de résection dans cette articulation ont pour condition essentielle de diviser le deltoïde , et ne diffèrent guère que par la manière de faire cette division.

Pour l’amputation , par exemple , on peut rallier ces procédés à quatre méthodes. Tantôt, comme Lafaye , Ravaton , Dupuytren , on comprend presque tout le deltoïde dans un vaste lambeau carré ou demi-circulaire , adhérant par son côté supérieur. Cette méthode a un avantage , c’est que le lambeau recouvre parfaitement la plaie sur laquelle il s’applique en partie par son propre poids ; mais elle a d’assez graves inconvéniens. Qu’on fasse le lambeau de dehors en dedans ou de dedans en dehors , on ne peut le faire remonter au delà de la base de la voûte acromio-coracoïdienne , et il n’est pas facile d’aller déterrer pour ainsi dire la tête humérale dans la concavité de cette voûte , où elle est recouverte encore par ce qui reste du deltoïde. On divise les deux artères circonflexes près de leur origine , ce qui est peu de chose ; on risque , si l’on avance trop en dedans, d’atteindre la veine céphalique à une assez grande hauteur et l’artère acromiale, ce qui n’est pas bien grave encore. Mais on coupe en arrière le tronc du nerf circonflexe , et l’on en sépare complètement la masse du deltoïde qui ne reçoit l’influx nerveux que par cette source. Chez deux vétérans amputés par cette méthode, après longues années on observait une cicatrice transversale , adhérant au centre de la côte de l’omoplate ; cette cicatrice était surmontée d’un bourrelet charnu, épais, indolent, et frappé d’un sentiment de froid presque habituel -, c’était là le lambeau

de l’épaule. 401

qui recouvrait la cavité glénoide (1). Ce froid du lambeau ne reconnaîtrait-il pas pour cause la section du tronc nerveux?

La méthode circulaire, à laquelle se rattache le procédé de Ledran père, évite ces inconvéniens ; mais le deltoïde n’étant pas détaché si haut , la difficulté de déraciner la tète humérale est encore plus grande , et elle augmente à mesure que la section des chairs s’éloigne davantage de la voûte acromio-coracoïdienne.

La méthode ovalaire , faisant descendre ses incisions du sommet de l’acromion , sépare bien à la vérité la portion antérieure du deltoïde de tous ses filets nerveux ; mais là ils sont déjà très ténus et très multipliés , et conséquemment plus disposés à reprendre de nombreuses communications par la cicatrice. Les artères circonflexes sont lésées encore , mais plus loin de leur origine ; toutefois, comme je l’ai dit, cet avantage mérite à peine d’ètre mis en ligne de compte , et il faut toujours ou lier les artères , ou faire appliquer dessus le doigt d’un aide pour arrêter le sang pendant qu’on achève l’opération. Si l’on lait remonter le sommet du /\ , décrit par les deux premières incisions /jusqu’au sommet de l’acromion , on s’expose à un danger infiniment plus grave. La portion du deltoïde qui répond directement à la cavité glénoide, est ainsi retranchée ; les deux portions latérales se rétractent et laissent à nu cette cavité, qui doit alors se dépouiller de son cartilage et se recouvrir de bourgeons charnus pour concourir à la cicatrice ; j’ai été témoin d’une opération suivie de cette fâcheuse conséquence. M. Larrey y échappe en ne faisant remonter à l’acromion qu’une incision simple , et en commençant son /\ seulement à un pouce plus bas.

Mais la difficulté de désarticuler n’est guère moindre ; la saillie de l’acromion gène toujours la manœuvre du couteau. M. Lisfranc s’est pris corps à corps avec cette difficulté , et non seulement il l’a surmontée ; mais le procédé qu’il a imaginé peut passer, sous le rapport de la célérité , pour le prodige de la médecine opératoire. Il est fondé sur les données suivantes : lorsque le muscle deltoïde est coupé en travers , et qu’on a détruit le tissu lamineux serré qui rattache la capsule à l’acromion (les deux ligamens accessoires que j’ai décrits plus haut), la tète de rinunérus , en raison de la laxité de la capsule , peut , au moins sur le cadavre , s’éloigner de l’acromion d’environ un pouce ; mais si l’on coupe de dedans en dehors les tendons du muscle sus-épineux, de la longue portion du biceps, une partie du sousépineux et la portion correspondante de la capsule, les fibres

(1) Larrey, Clinique ehir., t.Y, p. 203,