CHAPITRE III

Dl) COUDE.

Le coude est une partie du membre supérieur assez difficile à bien délimiter. Sur le squelette, et principalement sur un sujet jeune, on distingue nettement les épiphyses articulaires des os du bras et de l’avant-bras de leurs diapliyses ; et ces epiphyses sont les parties constituantes du coude. Quand leur soudure est achevée, cet indice s’efface ; il faut recourir à des données artificielles. Supérieurement on peut faire commencer le coude à l’origine des tubérosités humérales ; inférieurement à un travers de doigt au dessous de l’interligne articulaire ; mais la difficulté renaît quand du squelette on passe au cadavre revêtu de ses chairs. Pour l’éluder, M. Blandin a proposé de faire commencer le coude à un travers de doigt au dessus de l’épitrochlée, et finir à deux travers de doigt au dessous ; et bien que l’on empiète ainsi un peu sur le bras et sur l’avant-bras, je m’en tiendrai à cette circonscription qui ne présente d’ailleurs aucun inconvénient.

Les parties molles du coude se divisent en deux régions : l’une antérieure, appelée généralement pli du bras ou pli du coude, et à laquelle nous conserverons cette dénomination; l’autre, postérieure ou olécranienne. Les articulations seront ensuite décrites à part.

§ I. Région du pli du coude.

1° Anatomie des plans.

Séparée de la région olécranienne par les saillies osseuses de l’épicondyle et de l’épitrochlée, cette région présente à l’extérieur une dépression angulaire en forme de Y, dont les deux branches sont la terminaison des deux rainures latérales du biceps, et dont le sommet se prolonge en une gouttière médiane jusque sur la partie supérieure de l’avant-bras; et trois saillies musculaires séparées par ces rainures. La saillie externe est formée par le faisceau des muscles épicondyliens ; l’interne par les muscles épitrochléens ; enfin la moyenne par le tendon du muscle hiceps.

La dissection y fait voir successivement,

1° La peau ;

2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ;

flft 2 ANATOMIE CHIRURGICALE.

3° Le fascia superficiel renfermant dans ses mailles des veines' nombreuses et importantes ;

4° L’aponévrose d’enveloppe, renforcée en bas et en dedans par une expansion du tendon du biceps ;

5° Les muscles, séparés en trois masses par ce tissu cellulaire adipeux, et disposés ainsi qu’il suit: la masse musculaire externe appartient aux muscles épicondyliens divisés en deux couches ; l’une, superficielle, comprenant le grand supinateur et les radiaux externes ; l’autre profonde, appliquée sur les os et l’articulation huméro-radiale et constituée par le petit supinateur. La masse musculaire interne est formée des épitrochléens, savoir, le grand pronateur, le grand et le petit palmaire, et le fléchisseur superficiel des doigts. Enfin la saillie médiane présente pour première couche le tendon du biceps, pour seconde couche la terminaison du brachial antérieur, limitée cependant en dedans et en dehors par les insertions des muscles de l’épitrochlée et de l’épicondyle.

6° Enfin les os et les articulations du coude.

Les artères sont nombreuses au pli du coude. Le tronc principal est Y artère humérale, toujours placée au coté interne du tendon du biceps ; elle se bifurque à quelques lignes au dessous du pli cutané du bras, et donne naissance à la radiale e t à la cubitale. Celles-ci descendent en divergeant, et en s’enfonçant sous les muscles de l’avant-bras, dans des directions qui seront précisées plus tard. La radiale, au moment de son origine, fournit la récurrente radiale qui, dirigée d’abord transversalement vers le grand supinateur, se recourbe bientôt entre lui, le petit supinateur et le brachial antérieur, jusqu’au voisinage de l’olécrâne où elle s’anastomose avec l’humérale profonde. La cubitale, également près de son origine, donne naissance à deux branches analogues, appelées récurrente cubitale antérieure et récurrente cubitale postérieure. Celle-ci, plus volumineuse, descend derrière les muscles épitrochléens pour remonter derrière l’épitrochlée; nous la retrouverons dans la région olécranienne ; l’autre, d’un petit calibre, née du côté interne de la cubitale, descend d’abord un peu en dehors entre le brachial antérieur et les muscles grand pronateur et grand palmaire ; puis remonte vers la partie antérieure de l’épitrochlée, où elle s’anastomose avec la collatérale interne.

Les veines profondes sont doubles pour chaque artère qu’elles suivent en satellites. Les veines superficielles, fort irrégulières, se voient à nu sous la peau, surtout quand on y arrête le sang patune ligature ; nous étudierons leurs rapports plus loin d’une manière spéciale.

Tous les nerfs du bras traversent cette région , à l’exception du nerf cubital.

Le cutané interne, près de l’épitrochlée, se divise en deux branches; la branche externe perce presque sur-le-champ l’aponévrose brachiale pour devenir sous-cutanée, et se dirige obliquement en bas et en avant, placée au dessus du nerf médian qu’elle accompagne jusqu’à la partie inférieure du muscle biceps ; la branche interne plus grosse descend sur le brachial antérieur, en accompagnant le tronc de la veine basilique, et envoie de nombreux filets sur la branche médiane de cette veine et sur la cubitale. Le cutané externe en approchant du pli du coude, se dégage de dessous le muscle biceps, apparaît en dehors de son tendon, traverse le milieu de cette région sous la veine médiane céphalique, et descend entre l’aponévrose et la peau le long de la partie inférieure et externe de l’avant-bras. Le nerf médian traverse le pli du coude dans sa partie moyenne, en dedans du tendon du biceps, en dedans également de l’artère humérale et sous la veine médiane ; puis il s’enfonce entre les muscles brachial antérieur et rond pronateur, en envoyant ses premiers fdets aux muscles épitrochléens. Enfin, le nerf radial descend entre les muscles brachial antérieur et long supinateur, et, arrivé sur l’articulation huméro-cubitale, se divise en deux branches. De ces deux branches, l’une postérieure descend obliquement sous les muscles long supinateur et radiaux externes, et entre les fibres charnues du petit supinateur, pour gagner la face postérieure de l’avant-bras ; l’antérieure plus petite, continue le trajet du tronc entre les deux muscles supinateurs, en dehors de l’artère radiale.

Les lymphatiques montent vers les ganglions de l’aisselle ; assez ordinairement il y a un ou même plusieurs petits ganglions souscutanés près de l’épitrochlée.

2° Considérations spéciales.

Ce que la peau présente ici de plus remarquable, c’est le pli du coude proprement dit , sorte de ride transversale , à légère concavité supérieure quand le bras est étendu, et répondant par ses extrémités aux sommets de l’épicondyle et de l’épitrochlée. Il est donc notablement plus élevé que l’interligne articulaire, et n’y répond en aucune manière ; aussi, dans les luxations du cubitus en arrière, il ne faut pas être étonné de sentir l’extrémité humérale à près d’un pouce au dessous de ce pli cutané. Dans la flexion de l’avant-bras, il remonte à près de deux pouces au dessus des tubérosités, et présente alors une très forte concavité inférieure.

tlkk ANATOMIE CHIRURGICALE.

Mais la couche sous-cutanée et les veines qui la parcourent appellent surtout l’attention du chirurgien.

Toutes les veines superficielles sont concentrées au coude dans la région antérieure. Dans l’état donné comme le plus régulier, leur disposition est la suivante : 1° en dehors se voit la partie supérieure de la radiale ou des radiales ; 2° en dedans la partie supérieure de la cubitale ou des cubitales, qui se portentau devant de l’épitrochlée; entre ces deux veines remonte la médiane commune, qui se divise en deux branches, savoir : la médiane céphalique, qui va s’unir à la radiale pour constituer la veine céphalique; et la médiane basilique, ordinairement plus grosse et plus superficielle, qui se rend à la cubitale pour constituer la veine basilique; enfin, du point d’origine de ces deux veines sort un rameau de communication très volumineux qui va s’ouvrir dans l’artère humérale.

De nombreuses variétés s’observent dans le nombre et la disposition de ces veines. Quelquefois la médiane commune manque ; alors ses deux divisions sont fournies par la radiale, et presque toujours la céphalique est à l’état de vestige. D’autres fois on ne trouve que deux veines, la radiale et la cubitale, qui se continuent sans démarcation avec la céphalique et la basilique. M. Cruveilhier a vu dans un cas la médiane commune remplacée par la veine radiale antérieure et par une veine profonde émanée , de la cubitale.

Les branches de communication ne varient pas moins ; quelquefois on voit la radiale superficielle se continuer avec la radiale profonde : souvent les cubitales superficielles communiquent avec les profondes sous l’épais faisceau des muscles épitrochléens. M. Cruveilhier a vu aussi, dans un cas où la médiane manquait, les veines cubitales profondes, inter-osseuses et radiales profondes former un plexus d’où partaient deux veines, l’une externe qui allait à la céphalique, l’autre interne qui constituait la veine humérale (1).

Toutes ces veines, appelées mal à propos sous-cutanées, sont séparées de la peau par le fascia superficialis dans l’épaisseur duquel elles rampent, et par la couche de graisse qui sépare ce fascia de la peau ; et ainsi s’explique comment des vésicules de graisse viennent si souvent s’interposer entre la plaie des tégumens et la piqûre de la veine. Il n’y a d’exception que pour la médiane basilique qui est accolée à la peau, au moins chez un grand nombre de sujets (Cruveilhier).

Cette veine est une des plus constantes et celle qu’on pique le

(t) Cruveilhier, Anatomie descriptive, t. III, p. 298 et suiv.

DU COUDE. àU5

plus ordinairement dans la saignée. Ses rapports rendent cependant cette opération assez périlleuse ; elle longe le bord interne du tendon du biceps : tantôt placée parallèlement à l’artère humérale, et directement au dessus ; plus fréquemment elle la croise à angle très aigu, et dans tous les cas elle n’en est séparée que par l’aponévrose brachiale, légèrement renforcée au'pli du coude par l’expansion du tendon du biceps. Elle est d’ailleurs avoisinée par un lilet du nerf cutané interne, en sorte qu’on a presque tous les accidens de la saignée à redouter à la fois.

Les autres veines sont éloignées de l’artère ; mais la plupart sont entourées de fdets nerveux, et d’autant plus qu’elles se rapprochent davantage de l’épitrochlée. M. Lisfranc, à qui cette observation est due , indique en conséquence , comme la veine la plus avantageuse à saigner, la médiane céphalique à sa partie supérieure, où il n’a jamais trouvé de filamens nerveux, et même à sa partie inférieure en mettant l’avant-bras en pronation ; alors, selon lui, si les muscles sont bien développés, le long supinateur recouvre à la fois le tendon du biceps et le nerf cutané externe; et si les muscles sont minces, on arrive au même résultat en ajoutant à la pronation un léger mouvement de flexion. Je n’ai pas vérifié ces expériences ; mais pour ce qui regarde la partie supérieure de cette veine, pour peu qu’elle s’abouche très près du pli du bras avec la céphalique, elle est au contraire très rapprochée du nerf cutané externe et de ses branches; la planche consacrée à cette région par M. Lebaudy, en offre un frappant exemple (1). M. Lisfranc met en seconde ligne la radiale , plus éloignée réellement des nerfs que toutes les autres, surtout à sa partie supérieure , et qui pourrait donc occuper la première place. Vient ensuite la médiane commune ; toutefois, outre qu’elle est avoisinée par les rameaux du nerf cutané externe, elle suit presque directement sur l’aponévrose le trajet de l’artère radiale au dessous; et quand celle-ci est superficielle, comme chez les sujets maigres, elle court le risque d’être entamée. Enfin, lorsqu’on ne peut faire autrement, il reste la cubitale et la médiane basilique ; et la première est tellement enveloppée par les filets du nerf cutané interne, que M. Lisfranc préfère encore tenter la saignée de l’autre. Seulement, il faut , autant que possible, la piquer en dedans ou en dehors du trajet de l’artère humérale, et plutôt en bas qu’en haut, l’artère étant plus profonde à mesure qu’elle descend. On a d’ailleurs la ressource bien connue de mettre l’avant-bras dans une pronalion

(l) Journal des Connaissances Médico-chirurgicales, t, pg p. iü«j.

forcée, pour faire passer le tendon du biceps par dessus l’artère, et l’éloigner ainsi de la veine (1).

Ces indications sont rationnelles ; malheureusement dans le plus grand nombre des cas il n’est pas possible de les suivre. Ce n’est pas tout d’éviter l’artère et les nerfs ; il faut d’abord avoir une veine assez grosse pour donner la quantité convenable de sang, assez superficielle pour être bien aperçue. Or, ces deux conditions ne sont guère remplies, surtout chez les femmes, que par la médiane basilique; et je ne comprends pas comment ]VI. Cruveilhier a écrit qu’elle est ordinairement plus petite que la médiane céphalique. Alors, le principal danger vient de l’artère, et il ne faut pas trop s’en fier à l’efficacité de la pronation pour l’éloigner de la veine; mieux vaut, à mon avis, se servir d’une lancette à un seul tranchant, comme celle que j’ai fait fabriquer par M. Charrière. La piqûre des nerfs est beaucoup moins grave, et surtout arrive beaucoup moins souvent. Je ne dis rien de la piqûre du tendon du biceps ou de l’aponévrose, accidens jugés autrefois très graves, aujourd’hui regardés avec raison comme insignifians.

L’artère humérale, dans cette région, a son trajet dessiné par une ligne qui, du milieu du pli cutané, remonterait obliquement en dedans vers le bord interne du biceps ; il est assez bien indiqué aussi par la veine médiane basilique. Après l’incision de la peau et des couches sous-cutanées, ou met à nu celte veine qu’il faut rejeter en dehors ; on divise l’aponévrose renfermée par l’expansion tendineuse du biceps, et l’on tombe sur l’artère, cotoyée à droite et à gauche par ses deux veines satellites, et avoisinée en dedans à trois ou quatre lignes de distance par le nerf médian. Nous avons dit ailleurs que ce nerf passe par dessus l’artère à deux pouces environ au dessus de l’épitrochlée, pour se trouver plus bas à son côté interne.

Le pli du coude est un des points où la flexion des deux brisures contiguës du membre est assez forte pour que l’artère, pliée en deux, soit complètement comprimée ; ressource utile dans les plaies de l’avant-bras et dans la piqûre de cette artère, lors d’une saignée malheureuse.

Je reviendrai sur les muscles de cette région à l’occasion des articulations même. Lorsqu on pratique la désarticulation du coude par la méthode à lambeaux, le lambeau principal ou même unique est nécessairement pris sur cette région, à raison de la rareté des chairs dans la région olécranienne.

(l) Lisfrauc, Considérations sur la saignée du bras.

§ II. R Étî ION OLÉCRANIENNE.

1° Anatomie des plans.

Cette région présente un aspect bien différent lorsqu’on l’examine 1 avant-bras etendu ou fléchi. Dans le premier cas, elle ofhe au centre une saillie produite par l’olécrâne, et sur les côtés deux autres qui signalent les tubérosités humérales. Ces trois saillies sont séparées par des gouttières verticales; de plus, au ni\ eau rie 1 épicondyle se voit, chez les sujets munis d’embonpoint, une petite fossette spéciale, au dessous de laquelle on sent la tete du radius : il est bon de se rappeler ces particularités, et mieux encore de les comparer sur le bras sain et sur le bras malade, dans certaines luxations où l’on craint que la réduction ne soit pas complète. Dans la flexion, l’olécrâne s’abaisse beaucoup et forme cette saillie pointue qu’on appelle spécialement le coude; mais nous reviendrons sur ces rapports divers en parlant de l’articulation.

On trouve pour couches successives :

1° La peau.

2° La couche cellulaire sous-cutanée, légèrement chargée de graisse sur les côtés, mais non au centre , et présentant au contraire sur la face postérieure de l’olécrâne une bourse muqueuse sous-cutanée des plus larges.

3° La troisième couche est assez complexe. Au centre elle est formée, en haut par le tendon du triceps, en bas par l’olécrâne et la partie supérieure du cubitus ; en dedans, on trouve le muscle anconé, sorte de prolongement du triceps qui recouvre une gouttière osseuse, constituée par l’olécrâne et l’épitrochlée, et dans laquelle passe le nerf cubital ; en dehors les libres les plus postérieures des radiaux externes, et l’articulation huméroradiale.

Les vaisseaux sont de peu d’importance ; ce sont, X artère du nerf cubital , descendant dans la gouttière de ce nerf pour s’anastomoseï avec la récurrente cubitale postérieure j et la récurrente radiale postérieure ou olécranienne, née de l’interosseuse postérieure de l’avant-bras, et remontant entre les muscles anconé et cubital postérieur jusque vers l’épicondyle où elle se perd dans les tissus voisins. 11 n’y a de veines que les satellites de ces deux artérioles et de nerf que le nerf cubital, à part quelques filets cutanés insignifians.

La présence du nerf cubital dans la gouttière épitrochléenne explique la douleur et l'engourdissement subits que cause un

hU 8 ANATOMIE CHIRURGICALE.

choc de la partie interne et postérieure du coude, et défend de

pratiquer des incisions profondes au niveau de celte gouttière.

Le peu d’épaisseur des parties molles de cette région empêche d’y pratiquer un lambeau dans la désarticulation du coude, mais en revanche offre toute facilité pour mettre à nu l’article, lorsqu’on en pratique la résection. Park y faisait une incision longitudinale médiane qu'il transformait au besoin en incision cruciale , procédé abandonné à cause de la difficulté de détruire les ligamens à l’aide de semblables incisions. M. Moreau a préféré, à bon droit, deux incisions longitudinales latérales, réunies par une section transversale qui divise la peau et le triceps immédiatement au dessus de l’olécrâne; il en résulte un lambeau quadrilatère qu’on détaclie de bas en liaut et qu’on fait relever par un aide. Alors, avec la pointe du bistouri, dirigée sur l’indicateur gauche, on détache les chairs de la partie antérieure de l’os, vis-à-vis le point où l’on veut porter la scie ; dès qu’il y a jour, on passe sous l’os le manche d’un scalpel, et on scie par dessus. On renverse en arrière le fragment réséqué, et on le détache aisément de l’articulation qu’on peut attaquer ainsi de devant en arrière : après quoi on prolonge en bas les deux incisions latérales pour dégager le radius et le cubitus, qu’on résèque à leur tour.

On n’a guère à lier que les trois artérioles indiquées ; mais Dupuytren recommande avec raison, dès que le premier lambeau est disséqué, d’inciser avec précaution la gaine qui enveloppe le nerf cubital dans sa gouttière, et de le faire porter en dedans et en avant par un aide durant la section des os. Il est assez difficile de ménager l’insertion du brachial antérieur, qui se fait presque au sommet de l’apophyse coronoïde du cubitus ; mais celle du biceps à la tubérosité du radius peut être généralement conservée. Peut-être y aurait-il aussi quelque avantage à ne pas couper le triceps tout entier en travers, mais de conserver ses libres internes qui se continuent avec le muscle anconé ; celui-ci descend assez bas sur le cubitus pour que ses attaches à cet os soient toujours respectées en grande partie ; et l’on garderait ainsi la continuité du muscle extenseur entre les deux os.

§ III. Articulations du coude.

Ces articulations sont au nombre de trois ; l’ humcro-cubitale, V humcro-radiale et la radio-cubitale ; mais ces deux dernières, concourant au même but, seront étudiées ensemble, sous le titre d'articulation supérieure du radius.

1° /Articulât ion humcro-cubitale. L’humérus, près de sou extré-

Dü'cOUDE. t r49

mité inférieure, s’aplatit d’abord d’avant en arrière, en même temps qu’il s’élargit transversalement ; l’angle antérieur s’efface donc, tandis que les bords latéraux se prononcent davantage et deviennent presque tranchans ; enfin l’extrémité de l’os se recourbe d’arrière en avant, de telle sorte que la portion articulaire se trouve presque tout-à-fait en avant des deux tubérosités, et qu’au lieu de regarder directement en bas, elle est en grande partie tournée en avant. Telle est, au premier aspect, la conformation générale ; mais tous les détails ici sont importans.

Chacun des bords latéraux s’écarte de l’axe de l’os en figurant une courbe à concavité latérale et un peu supérieure ; mais cet écartement n’est pas égal des deux côtés : du côté externe, l’os n’acquiert qu’un accroissement de largeur égal à l’épaisseur de sa diaphyse ; c’est-à-dire, sur un adulie bien proportionné, environ huit lignes : l’épicondyle, avec le condyle qu’elle supporte en avant, ne fait donc qu’une saillie de huit lignes en dehors du bord externe de la diaphyse; en dedans au contraire, l’élargissement est de 11 lignes, presque tout au profit de l’épitrochlée. Si l’on ajoute que le bord externe de l’humérus commence à s’élargir à trois pouces environ de l’épicondyle , tandis que le bord interne descend perpendiculairement jusqu’à vingt lignes environ de l’épitrochlée , on aura la raison pour laquelle cette derniere tubérosité fait une saillie en apparence presque double de l’autre; et pourquoi, lorsqu’on applique des lacs au dessus du coude, ils sont solidement arrêtés du côté interne, tandis qu’ils tendent à glisser du côté externe sous une traction un peu énergique. Pour échapper à cet inconvénient, on serre fortement ou le lac ou la brassière ; mais alors, comme le tranchant du bord épitrochléal spécialement n’est recouvert par aucun muscle, la peau s’y applique avec force , se contond, s’excorie ; et c’est là l’inconvénient le plus sensible de l’extension appliquée au dessus du coude avec l’appareil ordinaire et les poulies.

Les deux saillies de l’épitrochlée et de l’épicondyle se trouvent à très peu près sur le même plan horizontal, l’axe de l’humérus formant la perpendiculaire; mais la direction transversale des surfaces articulaires n’est pas la même à beaucoup près. Surun adulte bien constitué, je trouve que le bord interne de la poulie humérale, qui est la partie la plus basse de l’articulation est à 14 lignes au dessous du point le plus supérieur de l’épitrochlée ; tandis que le condyle huméral n’est qu’à dix lignes au dessous de la limite supérieure de l’épicondyle. Il résulte de là deux choses ; premièrement, que l’interligne articulaire est fortement oblique de dehors en dedans et de haut en bas ; deuxiè-

mement, qu’il se trouve beaucoup au dessous des tubérosités humérales, lesquelles, en conséquence, lorsqu’on tente la désarticulation, seraient des guides très infidèles. En reconnaissant le point le plus inférieur de l’épicondyle, on n’en est guère éloigné que de trois lignes; mais du point le plus inférieur de l’épitrochlée , il y a encore 8 lignes. Cela explique parfaitement pourquoi, dans le procédé de désarticulation deDupuytren, les os demeurent presque toujours à nu sous un lambeau trop court. Pour tailler son lambeau extérieur, Dupuytren enfonçait le couteau transversalement au côté interne et antérieur de l’épitrochlée, pour aller sortir sur le bord antérieur de l’épicondyle ; il faut au contraire plonger le couteau obliquement à onze lignes, terme moyen, au dessous de l’épitrochlée, pour le faire ressortir à six lignes environ au dessous de l’épicondyle. Mais le côté externe de l’interligne articulaire est plus facile à reconnaître encore par la saillie de la tète radiale, laissant, entre elle et le condyle huméral, un léger angle rentrant sensible à l’extérieur.

Voyons maintenant, sur cette largeur totale de 27 lignes que présente l’humérus entre ses deux tubérosités, quelle est la place Occupée par les surfaces articulaires. Le condyle huméral déborde en dehors de manière à se trouver, dans ce sens, sur le même niveau que l’épicondyle considérée en avant : il occupe 9 lignes dans sa plus grande largeur, ce qui est juste le tiers de la largeur totale. Dans le même sens, la trochlée humérale ofFçe également 9 lignes; et enfin, en dedans, il reste encore 9 lignes d’espace non articulaire, et occupées par le bord inférieur de l’épitrochlée. D’une autre part, la portion articulaire du cubitus, au dessus de l’olécràne, n’a guère non plus que 9 lignes de largeur; de telle sorte qu’à la rigueur, le cubitus pourrait être complètement luxé en dedans sous l’épitrochlée, sans que le diamètre transversal du coude lut augmenté. Je dirai dans un moment pourquoi je regarde celte luxation comme à peu près impossible sans fracture; mais avec fracture elle n’est pas bien rare à rencontrer ; et comme l’olécrâne fait en arrière une saillie plus forte qu’à l’état normal, attendu qu’elle n’a plus la cavité oléerauieune pour la recevoir, on la confond aisément avec une luxation directe en arrière. J’ai constaté une méprise de ce genre, commise à la lois et par le candidat et par le jury, dans un des concours de la faculté ; l’anatomie indique d’ailleurs un signe infaillible de diagnostic dtlférentieh

Au dessus des surfaces articulaires , se trouve , en avant , une petite cavité qui loge l’apophyse corono de du cubitus dans la flexion ; en anière, une cavité plus grande, dite olécranienne , qui reçoit l’olécràne dans l’extension ; et toutes deux soiit situées

à peu près à égale distance de l’épitrochlée et de l’épicondyle. Dans l’état normal , la partie moyenne de l’olécrâne , qui fait une notable saillie en arrière , est donc à égale distance de ces deux tubérosités; mais dans la luxation en arrière, l’apophyse coronoide prenant dans la poulie humérale ou dans la cavité olécranienne la place de l’olécrâne , celle-ci , bien que fortement rejetée en arrière , garde toujours sa position centrale entre l’épitrochlée et l’épicondyle. Or, dans le fait que je viens de citer, elle était très rapprochée de l’épitrochlée ; de plus, on sentait son bord interne en arrière du bord internede l’humérus ; le diagnostic ainsi éclairé, il ne reste pas le moindre doute (1).

Quant à la forme des surfaces articulaires de l’humérus, le condyle présente inférieurement une direction presque exactement transversale ; ce qui permet , dans la désarticulation, d’entrer de ce côté à plein tranchant dans l’article ; au contraire, la poulie s’incline fortement en bas et en dedans ; de telle sorte que son bord externe est déjà à près d’une ligne au dessous du condyle , et que son bord interne est à plus de trois lignes ad dessus de l’externe. La profondeur de la gorge est d’une ligrle et demie en avant , et de trois lignes environ en arrière ; la poulie est aussi un peu plus large et plus rapprochée de l’épicondyle dans ce dernier sens. Enfin , et le condyle et la poulie représententdans leur portion cartilagineuse environ un demi-cercle complet sur lequel tournent les os de l’avant-bras ; or, ceux-ci , occupant en toute position au moins moitié de cette surface , sembleraient donc au premier abord ne pouvoir rouler que sur l’autre moitié , et seraient réduits à une étendue de mouvemens d’un quart de cercle. Mais , d’une part , la surface articulaire du radius ne représente pas tout-à-fait un quart de cercle; d’autre part , si celle du cubitus figure le demi-cercle entier, les cavités olécranienne et coronoïdienne de l’humérus agrandissent la surface de celui-ci presque jusqu’au cercle complet ; et en définitive , l’avant-bras présente sur le bras des mouvemens de l’étendue d’un tiers de cercle.

Si l’on coupe par une ligne transversale les surfaces articulaires de l’humérus en deux moitiés égales , on trouve que l’extrémité externe de cette ligne serait tournée directement en avant , et l’interne directement en bas. Le cubitus ne suit donc point la direction de l’humérus , et ne tourne point sur lui dans un plan parallèle; mais il s’incline en dehors dans l’extension, de

(1) Chez les sujets peu musculeux , et spécialement chez les femmes , l’épitrochlée un peu moins développée fait que la saillie olécranienne parait plus rapprochée du bord interne de l’articulation que de l’externe, lien est de môme chez les enfans ; je reviendrai sur ce point à l’article du développement.

manière à former avec la diaphyse humérale un angle d’environ 15° ; et dans la flexion , au contraire , l’extrémité inférieure du cubitus croise la direction de la diaphyse humérale , et se porte à son côté interne. Le radius en supination suit la direction du cubitus ; il en résulte que l’avant-bras étendu et en supination forme avec le bras un levier d’abord légèrement coudé en arrière, où il n’arrive jamais sur le même plan perpendiculaire que l'humérus, mais bien plus fortement coudé encore en dedans, et faisanten dehors avec le bras un angle rentrant de 165° environ. Si l’on applique le lac à extension au dessus du poignet et qu’on tire sur l’avant-bras étendu et en supination , on agit donc sur Line tige coudée dont la double obliquité dépense en pure perte une partie de la force employée. La pronation fait presque entièrement disparaître l’angle, et ramène le membre à la condition d’une tige à peu près droite , et il est remarquable que cette position , évidemment plus favorable que la supination , était déjà recommandée par Hippocrate. Si l’avant-bras est, au contraire, iléchi à angle droit sur le bras , comme on fait quelquefois pour réduire la luxation de l’avant-bras en arrière , la supination est préférable lorsqu’on veut obtenir une traction égale et parallèle sur le cubitus et le radius à la fois.

L’extrémité articulaire du cubitus présente également une conformation remarquable. Renflée d’abord de manière à acquérir une épaisseur plus que double de celle du reste de l’os , elle est profondément creusée en avant par X échancrure sigmo'ide, partagée par une ligne saillante en dos d’âne, en deux moitiés latérales à peu près égales supérieurement , mais dont l’interne est plus large inférieurement que l’externe. Cette échancrure représente, dans le lieu où elle est rétrécie, par son dos d’âne, un demi-cercle de huit lignes environ de diamètre ; elle est plus large et plus profonde sur les côtés, qui répondent aux rebords de la poulie humeraie. Cette précision dans les rapports nous mène à une conclusion assez importante en pathologie chirurgicale; c’est que les luxations latérales du cubitus sont impossibles par le mécanisme auquel on les rapporte ordinairement , savoir, une double violence extérieure poussant latéralement le bras et l’avant-bras en sens inverse. Par exemple, lorsque l’avant-bras est à demi fléchi sur le bras , position la plus favorable à la produclion de ces luxations , le dos d’âne de la cavité sigmoïde embrasse étroitement la gouttière de la poulie humérale, qui présente comme lui une portion de cercle de huit lignes de diamètre. Pour que le cubitus fût chassé directement en dedans, il faudrait qu’il franchît le rebord externe de la poulie , qui présente une portion de cercle de dix lignes de diamètre. En dedans ,

l’obstacle est bien plus grand encore ; le bord interne de la poulie figurant une portion de cercle d’environ treize lignes de diamètre.

Il serait donc de toute nécessité , dans la théorie des auteurs , que le choc dirigé contre l’avant-bras le poussât en même temps un peu en bas ; tandis que la violence exercée en sens contraire contre l’humérus le porterait en même temps un peu en haut. Mais alors encore la force luxante lutterait à la fois, et dans les circonstances les plus défavorables, contre les deux ligamens latéraux; si bien que pour admettre la possibilité de ces luxations par un pareil mécanisme , j’attendrai que l’on m’en oppose un exemple bien constaté. J’ai vu quelques cas dans lesquels le bras et l’avant-bras avaient été ainsi poussés latéralement en sens opposes, et toujours le déplacement était compliqué de fractures intraarticulaires , ou bien le radius seul avait été déplacé , le cubitus étant fracturé au dessous de l’articulation.

Yoici , à mon sens , la théorie la plus vraisemblable des luxations latérales : qu’un choc violent frappe l’articulation en dehors , le bras et l’avant-bras tendront à se rapprocher en formant un angle de ce coté ; les surfaces articulaires, tendant à s’écarter en dedans , se compriment au contraire fortement en dehors , et offrent là un point d appui soit à l’humérus , soit au cubitus, pour opérer une bascule complète et briser la résistance que leur oppose le ligament latéral interne. Celui-ci rompu , les surfaces articulaires s’écartent ; les saillies osseuses ne se font plus obstacle ; si ce ligament latéral externe résiste encore , la luxation demeurera incomplète ; mais si le choc est assez puissant pour rompre le ligament, alors, selon qu’il agira davantage sur le bras ou l’avant-bras , l’humérus ou le cubitus sera jeté en dedans , et il y aura une luxation complète externe ou interne de l’avant-bras. Un choc sur le côté interne de l’article produirait des effets analogues ; toutefois , la saillie du rebord interne de la poulie humérale est telle , que le déplacement du cubitus en dedans me paraît presque impossible sans fracture ; aussi je ne connais pas d’exemple de luxation simple du cubitus en dedans ; et en dehors même , je n’en ai rencontré jusqu’à présent qu’une seule observation bien authentique.

J’ai dit que la demi-flexion est la posture qui facilite le plus ces luxations ; en effet , dans la flexion forcée , outre le peu de prise offerte à l’extérieur à la cause luxante , l’apophyse coronoïde , enfoncée dans sa cavité humérale, serait un nouvel obstacle ; et dans la plus grande extension , une résistance plus énergique encore serait opposée par l’olécrâne nichée dans la cavité olécranienne.

hSU ANATOMIE CHIRURGICALE.

L’olécrâne est une apophyse large et solide , élevée dans la direction même du corps de l’os, auquel elle est unie par un pédjçule légèrement rétréci ; c’est dans ce pédicule qu'ont lieu d’ordinaire les fractures. Sa face antérieure fait partie de la cavité sigmoïde; ses faces latérales se continuent avec celles du cubitus ; ?a face postérieure représente un triangle à base supérieure, sur lequel repose la bourse muqueuse olécranienne; enfin, sa face supérieure, fort large, inégale, irrégulièrement rhomboïdale , donne insertion au tendon du triceps. L’angle postérieur de cette surface constitue la saillie pointue du coude ; et nous avons vu déjà que cette saillie est à mi-chemin entre l’épitrochlée et l’épicondyle. Il faut ajouter, pour le diagnostic des luxations huméro-cubitales , que , lorsque l’avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, cette saillie se trouve sur un plan inférieur de plus d’un pouce à l’épitrochlée; mais sur le même plan vertical que l’épitrochlée et l’épicondyle (1). Si donc on la trouve plus en arrière , il y a luxation ou fracture , choses faciles à distinguer; et enfin, en supposant la luxation directement en arrière, ou bien la luxation est ce que j’appellerai incomplète , c’est-à-dire que le bec coronoïdien repose sur la partie inférieure et un peu postérieure de la poulie humérale ; et alors l’avant-bras étant à peine au tiers de sa flexion, la saillie de l’olécrâne est à peu près d’un pouce et demi en arrière de l’épitrochlée, mais sur un plan horizontal sensiblement inférieur; ou bien la luxation sera complète, l’apophyse coionoide logée dans la cavité olécranienne ; et l’ olécrane, presque autant éloignée de l’épitrochlée en arrière, se trouve sur un plan très sensiblement supérieur. Aucun auteur îx’a établi cette distinction importante ; et en général ils n’ont décrit que la luxation complète ; mes recherches sur cette question m’ont cependant conduit à professer que la luxation incomplète est à beaucoup près la plus commune. L’erreur des auteurs vient ou de ce qu’ils n’ont pas mesuré exactement les rapports de hauteur de l’olécrâne, ou de ce qu’ils ont pris pour la saillie du coude l’angle supérieur de la face olécranienne supérieure. Cette doctrine nouvelle est d’une haute importance pour la méthode de îéduction à suivre, principalement pour les luxations anciennes; les luxations incomplètes peuvent être réduites après un fort long temps, et tout récemment j’en ai réduit une à la Pitié, avec M. Lisfranc, qui avait prèsde quatre mois de date; tandis qu’après moins de deux mois je doute très fort de la rédu c tibili té des luxations complètes. La position de l’apophyse coronoide, dans les premières, m’a conduit

(l) Pinel, Mém.sur le mécanisme des luxations des deux os de l'avant-bras ; dans les Obi. de physique par Rosier, t. XXXV, p. 457.

BU CÔÜDÉ. hbk

à un procédé d’une grande efficacité, qui consiste, durant lès éXtensions, à saisir à pleines mains le bras et l’àVartt-bras, et à repousser avec le genou l’olécrâne en avant et légèrement eh bas, ce qui serait absurde dans une luxation complète ; mais je nié réserve d’exposer toutes les preuves et les conséquences dé mà doctrine dans un travail spécial.

L’enfoncement de l’olécrâhe dans sa cavité humérale a donné naissance à deux autres théories; l’une touchant la production des luxations en arrière , l’autre concernant l’impossibilité dès luxations en avant sans fracture dê cette apophyse. Supposons, dit Bichat, une chute de cAté, où la main appuie sur le sol, l’avant-bras étant fortement étendu sur le bras qui supporte alôtS tout le poids du corps. Dans ce cas, l’humérus représenté évidemment un levier de la première espèce, dont la puissance est le poids du corps qui agit à son extrémité supérieure ; le point d’appui est l’oléciâne solidement fixé , ainsi que l’avant-bras; la résistance est la capsule et les tendons des muscles brachial antérieur et biceps (1). Bichat n’a oublié que deux choses : la prémière est de nous dire ce qui fixe l’avant-bras ; la seconde, c’éSt que fréquemment la luxatio'n en arrière se produit dans une demi-flexion du membre. « Dans cette attitude , dit Boyer à son tour , et dans l’effort impuissant d’extension qui l’accompagne , le poids du corps , augmenté par la vitesse de la chute , est transmis presque tout entier à la poulie articulaire de l’humérus, laquelle , n’étant soutenue que par la partie antérieure de la capsule articulaire et par la face supérieure de l’apophysè coronoïde qui forme un plan incliné, ne peut que glisser en devant ét déterminer ainsi le déplacement de l’avant-bras en arrière. » Boyer commet ici Une énorme erreur ; loin de former un plan incliné qui permette à l’humérus de glisser eu avant, l’apophyse coronoïde , dans la demi-flexion , forme au devant de cet ôs Une saillie de plus de sept lignes, qui devrait être brisée avant que la luxation s’effectuât par ce mécanisme.

Je pense pour ma part que la luxation peut se faire dans quelques cas suivant le mécanisme indiqué par Bicliat , inâls avec cette condition essentielle, que l’avant-bras soit préalablement fixé. Il est probable qu’alors le brachial antérieur sera déchiré, et même quelquefois les vaisseaux, les nerfs et les ligaméns; comme on dit en avoir vu dès exemples. Mais le plus ordinairement, le déplacement est produit dans une flexion légère, soit que dans une chute sur la main l’humérus éprouvé un mouvement de torsion sur l’avant-bras, qui ramène en arrière l’apo-

(t) Bichat , OEmret ohir. di Detau.lt , I. Ier, p. 384.

physe coronoïde dans le lieu où j’ai accusé la luxation incomplète ; soit qu’un choc extérieur détermine le même résultat.

Quant à la luxation en avant, si l’on suppose une chute sur le coude, lorsque l’avant-bras est complètement fléchi, il est aisé de voir que les saillies osseuses ne font nul obstacle au déplacement ; et dans l’observation qui a été publiée par M. Colson, la cause était en effet une chute sur le coude. M. Colson préfère cependant une autre théorie, étayée a’ailleurs sur des expériences : il fait dépendre la luxation d’un mouvement de torsion communiqué à l’avant-bras, qui ferait passer l’olécrane, d’abord au dessous, puis au devant de la poulie humérale. Enfin, M. Colson de Beauvais a conjecturé que le cubitus pourrait se luxer en avant, dans une chute sur le dos, la main portée en arrière pour prévenir la chute, et arrivant sur terre par sa face palmaire, les doigts tournés en arrière : dans cette position, le bras, porté en arrière et fortement rapproché de la ligne médiane du corps, n’aurait qu’à être forcément fléchi en dehors pour obliger l’olécrâne à passer en dedans, puis au dessous de la troclilée , comme dans la théorie précédente (1).

L’articulation entre le cubitus et l’humérus étant un ginglyme angulaire parfait, il n’y a que deux ligamens latéraux ; Y interne, large et fort, s'insère en haut à l’épitrochlée, mais divisé en deux faisceaux, dont l’un se fixe à la saillie interne de l’apophyse, et l’autre à la face interne de l’olécrâne. externe, plus court, s’attache en haut à l’épicondyle, et se bifurque également en bas pour entourer le col du radius, sous le nom de ligament annulaire. On décrit celui-ci comme s’insérant au bord extérieur et au bord postérieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus ; cela n’est pas suffisamment exact, comme nous le dirons tout à l’heure. Ces deux ligamens sont très solides , et il paraît impossible que l'un d’eux au moins ne soit pas déchiré dans toute luxation du cubitus. Si c’est le ligament externe, il peut se rompre au dessus de sa bifurcation, et alors le ligament annulaire du radius reste intact, et cet os accompagne le cubitus dans ses déplacemens : si la rupture a lieu plus bas, le ligament annulaire est détruit, le radius se luxe alors sur le cubitus en même temps que sur l’humérus. On cite toutefois des cas où le cubitus s’est luxé seul, les deux autres os gardant leurs rapports naturels.

Ce qu’on appelle ligamens antérieur et postérieur ne mérite pas, à proprement parler, ce nom. Ce sont deux membranes fibro -celluleuses qui doublent la synoviale, et sont assez lâches pour recouvrir chacune toute la surface articulaire de l’humérus que les deux os de l’avant-bras laissent à nu dans les mouve-

1) Colion, Thèse inaug Paria, 1853, n° 29.

DU CÔUDE.

mens extrêmes. Dans la luxation complète en arrière, le ligament antérieur est nécessairement rompu en totalité ; il peut ne l’être qu’en partie dans la luxation incomplète. De même le ligament postérieur cède et ne se rompt pas nécessairement lorsqu’on luxe l’olécrâne en avant.

Les muscles essentiels de cette articulation sont le biceps pour le radius , nous le retrouverons plus tard ; le brachial antérieur et le triceps pour le cubitus. Le premier s’attache à lapopliysc coronoïde, l’autre à l’olécrâne : lorsque ces apophyses sont fracturées en travers, ces muscles tendent à les entraîner en haut, et il semble, quand le périoste est aussi rompu , qu’ils doivent accomplir ce mouvement sans résistance II n’en est pas cependant tout-à-fait ainsi. Sans parler du faisceau du ligament latéral interne qui va de l’épitrochlée à l’olécrâne, sir A. Cooper a signalé deux autres trousseaux fibreux qui retiennent les fragmens en place lorsque la fracture siège sur le pédicule de cette apophyse, et permettent tout au plus de mouvoir latéralement le fragment supérieur : l’un est formé par les fibres les plus supérieures du ligament latéral interne ou annulaire qui, après avoir contourné la tête du radius, remonte s’attacher au bord externe de l’olécrâne ; l’autre est un faisceau isolé qui va droit du côté externe de l'apophyse coronoïde au côté externe de l’oléciâne (1). De même l’apophyse coronoïde serait en partie retenue par le faisceau antérieur du ligament latéral externe.

Dans les luxations incomplètes en arrière, l’apophyse coronoïde se trouvant au dessous de son niveau habituel dans la flexion, le triceps tiraillé ramène de vive force l’avant-bras dans l’extension, laquelle est bornée surtout par la résistance du brachial antérieur. Mais il y a un cas où le triceps agit sans avoir d’antagoniste à vaincre ; je veux parler de ces fractures transversales de l’humérus au dessus de ses tubérosités ; le triceps entraîne l’olécrâne et le fragment inférieur en arrière, et l’on a tous les signes d’une luxation. J’ai donné dès 1833 des moyens exacts de diagnostic fondés sur les rapports anatomiques (2). Dans la fracture, quelle que soit la saillie de l’olécrâne en arrière, elle n’est jamais plus éloignée des tubérosités humérales que dans l’état naturel; elle l’est beaucoup dans la luxation. De même, dans le premier cas, la saillie osseuse antérieure est plus élevée et moins étendue en largeur ; dans le second elle est plus basse, elle a l’obliquité de l’interligne articulaire , et la largeur de l’articulation elle-même.

(1) Sir A. Cooper, A Ireatise of dislocation, etc.; Edi(. américain*, in-8, p. 418,

{î) Gai. méd., i835, p. 405,

Il5i ANATOMIE CHIRURGICALE

2° Articulation du radius. Les élëmens osseux sont ici très simples, bien que l’articulation soit double ; le radius à sa partie supérieure se renfle circulait ement, de manière à présenter une sorte de disque circulaire qui tourne dans la petite cavité sigmoïde du cubitus. La portion rétrécie qui supporte cë disque porte le nom de col du radius ; la surface supérieure offre Une légère cavité circulaire en contact avec le condyle de l'humérus. Un seul ligament enveloppe à la fois la tête de l’os et une partie de son col ; c’est ce qu’on nomme ordinairement le ligament annulaire, et qu’on peut considérer comme une dépendance du ligament latéral externe de l’articulation liuméro-cubitale. La synoviale est commune à toutes les articulations du coude.

On voit par là que si le radius était fracturé à la partie supérieure de son col , la tête formerait pour ainsi dire un corps étranger dans l’articulation, et très probablement ne se réunirait pas. La partie inférieure du col étant munie de périoste, la consolidation s’y ferait au contraire à l’ordinaire. Mais je réviendrai sur ces fractures à l’occasion du squelette de l’avant-bras.

Le radius ne saurait se luxer isolément sur le cubitus, sans quitter également l’humérus ; mais il peut fort bien se luxer sur l’humérus en même temps que le cubitus, ou bien rester en place, le cubitus seul perdant ses rapports avec les deux os. Ce dernier cas est toutefois assez difficile, attendu que le ligament annulaire est nécessairement rompu, et que le radius h’est retenu dès lors sur l’humérus que par les muscles et des liens celluleux très faibles.

Le ligament unique ne s’insérant point au radius même, n’exerce, après sa rupture, aucune influence sur la direction de l’os ; les muscles n’en ont qu’une bien faible, leur tiraillement étant généralement très léger, en sorte que le radius peut se trouver presque indifféremment en pronation, en supination ou en position moyenne, quelle que soit la nature de la luxation. Cependant il semble que la luxation en avant entraîne plus volontiers la supination, la luxation en arrière la pronation; mais je ne serais pas éloigné de penser que ces positions du membre préexistent à la luxation, et en décident même la nature. Il y a d’ailleurs un travail fort curieux à faire sur les déplacemens de la tète radiale : quelques chirurgiens n’admettent que des luxations en avant, d’autres que des luxations en arrière; il en est même qui n’ont pas hésité à accuser leurs antagonistes d erreurs de diagnostic. En réalité, les luxations en avant paraissent à peu près aussi communes que les luxations en arrière ; et pour ne laisser aucune chance à l’erreur, voici des notions exactes sur les rapports normaux de ces articulations.

La petite cavité sigmoïde du cubitus est toutnée en dehors, mais aussi un peu en avant; en d’autres termes, son bord postérieur fait en dehors une saillie beaucoup plus forte que l’antérieur. Nous avons vu d’un autre côté que le condyle huméral regarde presque directement en avant, d’où l’on peut conclure que la tète du radius doit à peine faire saillie en arrière. En eflet, si l’on examine le coude dans l’extension complète, on reconnaîtra au centre la saillie de l’olécrâne ; en dehors, sous la petite fossette que j’ai signalée, on sent une saillie osseuse placée sur un plan bien plus antérieur, c’est l’épicondyle ; au dessous est une dépression qui indique l’interligne articulaire ; au dessous de cette dépression vient une nouvelle saillie encore plus antérieure que l’épicondyle ; c’est la tête du radius, facile à distinguer du reste de l’os par le subit rétrécissement de son col.

Pa ns la demi-flexion, mais surtout dans la flexion forcée, là saillie de l’olécrane, très fortement prononcée, est avoisinée en dehors par une autre saillie qui se trouve juste au sommet de l’angle formé par le bord externe du bras et le bord externe de l’avant-bras. Il faut bien se souvenir que cette saillie est formée, non plus par l’épicondyle, mais par la pariie inférieure du condyle huméral, dont le radius occupe alors la face antérieure. En supposant l’avant-bras dans une position perpendiculaire, la tète radiale est à six lignes au moins au dessous de cette saillie condylienne ; et quant à ses rapports avec la pointe de l’olécrâne, celle-ci est toujours à 10 lignes au dessus du niveau de la tète radiale, pourvu qu’on examine le cubitus dans une direction verticale.

N’aurait-on pas réellement pris quelquefois cette saillie du condyle en arrière pour une saillie anormale produite par une luxation du radius? Et réciproquement, la dépression naturelle qui se trouve au dessous n’aurait-elle pas fait croire induement à un déplacement de la tète du radius en avant? Je me bornerai à poser cette question et à signaler la possibilité de semblables méprises; qu’on me permette seulement d’ajouter qu’il est bien peu de chirurgiens et même d’anatomistes qui se fassent une idée nette de la disposition exacte de ces articulations.

Quand la tête du radius se luxe en arrière, si elle est arrêtée sur le bord postérieur de sa cavité, elle parait en même temps jetée un peu en dehors ; c’est là le cas le plus commun, et je ferai remarquer que c’est encore une luxation incomplète ; dans la luxation complète , la tête radiale , beaucoup plus rapprochée de l’olécrâne, se trouverait en arrière de ce rebord osseux, et il fait en dehors une telle saillie, qu’il serait bien difficile d’obtenir la réduction. En avant, au contraire, la tête radiale serait

jetée en même temps un peu en dedans sur le bord externe de latrochlée humérale, et c’est en heurtant à la fois contre ce bord saillant et un peu contre la convexité du condvle huméral qu’elle empêche la flexion complète du membre. Nous pourrions pousser beaucoup plus loin ces déductions des données anatomiques ; mais il faudrait discuter les opinions, fixer les symptômes, établir les indications, refaire en un mot l’histoire de ces déplacemens, et ce n’est pas ici le lieu.

§ IV. — Développement du coude.

L’extrémité inférieure de l’humérus demeure entièrement cartilagineuse pendant toute la vie intrà-utérinc ; un peu après la naissance seulement l’ossification commence à s’en emparer. D’abord il se forme dans le condyle un premier noyau osseux ; plus tard un second pour la trochlée, qui se soude avec celui du condyle avant de se réunir à la diaphyse ; mais plus ordinairement la diaphyse s’étend peu à peu dans la trochlée sans noyau d’ossification spécial. Plus tard encore, un troisième point osseux se montre pour l’épitrochlée, dont le développement est en conséquence plus tardif que celui des portions voisines. Telle est du moins l’idée qu’en donne Meckel; selon M. H. Cloquet, il y aurait un quatrième noyau pour l’épicondyle. Suivant M. Orfila, l’épitrochlée serait ossifiée à 7 ans ; à 12 ans, il y aurait un point osseux vers le bord interne de la trochlée ; à 16 ans , à l’épicondyle ; et enfin, de 18 à 20 ans, aurait lieu la soudure de l’épiphyse au corps de l’os.

L’épiphyse supérieure du cubitus, de même que celle du radius, sont également cartilagineuses à la naissance. Rarement la première commence à s’ossifier avant la sixième année ; il se développe alors dans l’olécrâne trois points d’ossification, savoir : deux en dedans, l’un à côté de l’autre, dont le postérieur est plus gros que l’antérieur ; et un troisième, en dehors, le plus volumineux de tous. Vers sept ans seulement apparaît un point osseux unique pour la tête radiale , M. Oi fila retarde même l’apparition des points osseux de l’olécrâne jusqu’à l’âge de 7 à 8 ans, et la première ossification de la tète radiale jusqu’à 8 ans. Mais dans tous les cas, ces deux épipliyses ne se soudent à leurs diaphyses que fort tard, la tête radiale après l’époque de la puberté, et l’épiphyse du cubitus un peu plus tard encore.

On peut déduire de ces données de nombreuses conséquences. La disjonction de l’épiphyse humérale est assez fréquente chez les enfans, et simule parfaitement la luxation en arrière, à part les signes que nous avons indiqués pour l’en distinguer. Il est rare, au contraire, d’observer le décollement des épipliyses du

nu coude. 461

radius et du cubitus , et je ne sais si l’on a observé avant la puberté un seul cas de fracture de l’olécrâne. Cet état épiphysaire n’empêche pas d’ailleurs la production des luxations , et dans l’examen des symptômes de la luxation en arrière, il ne faut pas oublier que l’épitrochlée est bien moins développée dans le jeune âge et que la troehlée humérale et la saillie olécranienne sont naturellement plus rapprochées du côté interne que du côté externe de l’article. Sur un enfant de lOans, la saillie de l’olécrane, dans une luxation en arrière, était à 4 lignes plus près de l’épitrochlée que de l’épicondyle, ces deux tubérosités étant séparées par un intervalle de deux pouces.

Mais pour réduire une luxation chez des enfans de cet âge, surtout lorsqu’elles sont anciennes et exigent une traction énergique , n’est-il pas à craindre de rompre ces épiphyses? Cette crainte est généralement répandue parmi les chirurgiens, bien que les expériences de Wilson que nous avons rapportées (t, 1er, p- 1~2) puissent rassurer à cet égard, lorsqu’il ne s’agit que de tractions faites dans la direction de l’axe de l’os. Sansdoule, lorsqu’il faut y joindre des impulsions plus ou moins perpendiculaires à cet axe, le danger augmente ; mais, au total, il y a loin des forces ordinairement employées pour ces réductions au poids énorme de 550 livres, nécessaire pour arracher une épiphyse simplement revêtue de son périoste, et sur le vivant les autres parties molles supportent encore une partie de l’effort; enfin l’existence prolongée du déplacement et l’irritation qu’il a développée ont dù aussi hâter le travail d’ossification des épiphyses. En appliquant ces vues d’anatomie et de physiologie chirurgicales, j’ai réduit récemment, avec M. Lisfranc, une luxation incomplète de l’avant-bras en arrière chez un enfant de 10 ans, à l’aide de tractions directes poilées un moment jusqu’à 300 livres, et secondées par l’impulsion du genou sur l'olécrane; les épiphyses ont parfaitement résiste.

CUiAPiTUE r. .

DE L'AVATfT-BRAS.

1° Limites.

L’avant-bras se mesure ordinairement du pli du bras en avant à un autre plicuiané qui limite supérieurement la paume de la main ; mais en anatomie chirurgicale, ses limites sont déterminées par celles des diaphyses des deux os qui le composent; il s’arrête conséquemment, en haut, à peu piès à la ligne artificielle où nous avons fait finir la région du pli du coude ; en bas, à un pli cutané qui se voit d’ordinaire à un pouce au dessus delà paume de la main.

L’avant bras présente d’abord à considérer : une région anterieure ou palmaire, et une région dorsale, séparées par le bord interne du cubitus et le bord externe du radius ; la première se subdivise elle-même en deux autres, séparées en liant par la gouttière médiane qui fait suite au creux triangulaire du pli du coude, et en bas par une gouttière longitudinale creusée au côté externe du tendon du grand palmaire ; l’interne garde le nom de région palmaire, et l’externe prend celui de région radiale.

2° Anatomie des plans.

On trouve d’abord dans toute l’étendue de l’avant-bras quatre couches superficielles uniformes ; savoir : 1° la peau ; 2 le tissu cellulo-adipeux sous-cutané ; 3° le lascia superficialis ; 4° l’aponévrose d’enveloppe ou anti-brachiale. Les couches profondes ou musculaires diffèrent au contraire essentiellement dans les deux régions.

Région palmaire. Les muscles forment ici quatre plans assez distincts : -

1° Le premier plan est constitué, de dehors en dedans, par le rond pronateur, le grand palmaire, le palmaire grêle et le cubital antérieur. Chacun de ces muscles est enveloppé dans une gaine fibreuse spéciale ; et la couche entière est en outre séparée de la suivante par le femllet profond de l’aponévrose antibrachiale.

2° Au dessous du plan précédent et du feuillet aponévrotique profond, se trouve le muscle fléchisseur superficiel ;

de l’avant-bras. 463

3° Aq dessous de ce muscle, dont elle est séparée par une lame celluleuse, la troisième couche musculaire est Formée par le fléchisseur profond et le long fléchisseur propre du pouce ,

4" Enfin, dans les trois quarts supérieurs de l’avant-bras, on arrive directement sur le ligament interosseux et sur le cubitus ; mais le quart inférieur est occupé par le carré pronateur, séparé de la couche précédente par une très fine aponévrose qui le recouvre, et couché lui-même sur le ligament interosseux.

Région radiale. Elle ne présente que deux couches musculaires ; la première est formée de dedans en dehors par les muscles long supinateur, premier radial et second radial externe: elle occupe toute la longueur de la région , mais ne consiste plus inférieurement qu’en trois tendons. La seconde n’occupe guère que le tiers supérieur de la région, et elle est formée uniquement par le petit supinateur.

Région dorsale. Elle n’a également que deux couches musculaires; la première formée, de dehors en dedans, par les muscles extenseur commun des doigts, extenseur propre du petit doigt, cubital postérieur et anconé; la seconde présentant dans le même sens les muscles grand abducteur, petit extenseur et grand extenseur du pouce , et enfin l’extenseur propre de l’indicateur. Il est à remarquer que tous les muscles de la couche superficielle prennent leur origine, au moins en partie, à l’épicondyle, et affectent la direction de haut en bas et de dehors en dedans; tandis que ceux de la couche profonde naissent spécialement du cubitus, et se dirigent en sens contraire, de haut en bas et de dedans en dehors.

Quatre principales artères parcourent l’avant-bras ; la radiale, la cubitale et les in ter osseuses. 1” La radiale suit à peu près le trajet d’une ligne tirée du milieu du pli du coude à l’apophyse styloide du radius, pincée supérieurement entre le grand et le petit supinateur ; au milieu, entre le grand supinateur et le rond pronateur ; en bas, entre le tendon du grand supinateur et celui du grand palmaire, dans la gouttière qui sépare la région palmaire de la région radiale ; c’est dans cette gouttière que l’on applique les doigts pour explorer les batteinens du pouls. Elle ne donne dans tout son trajet que des branches insignifiantes. 2° La cubitale aussitôt après son origine, s’engage entre les deux premières couches musculaires de la région palmaire, au dessous du feuililet profond de l’aponévrose, et se dirige d’abord obliquement en bas et en dedans; mais à partir du tieis supérieur du cubitus, elle suit le tiajet. d’une ligne qui s’étendrait de l’épitrochlée au bord externe de l’os pisiioime. Elle ne donne à l’avant-bras aucun rameau de quelque importance, à l’exception du tronc

commun aux deux artères interosscuses, lequel naît de la partie postérieure de la cubitale, un peu au dessous de la tubérosité bicipitale du radius, se porte horizontalement en arrière et se divise presque aussitôt en deux branches, dites interosseuses antérieure et postérieure. 3° L 'interosseuse antérieure descend verticalement au devant du ligament interosseux, d’abord entre les muscles grand fléchisseur du pouce et fléchisseur profond des doigts qui la cachent par leur rapprochement, et plus bas sous le carré pronateur : elle ne donne que de très petits ramuscules. 4° h' interosseuse postérieure, aussitôt après soir origine, passe au dessus des ligamens iniérosseux, arrive dans la région dorsale de l’avant-bras, au dessous du muscle anconé, fournit la récurrente radiale postérieure qui remonte dans la région du coude, et descend verticalement jusqu’au poignet, d’abord entre les muscles court supinateur et long abducteur du pouce, et ensuite entre les deux couches musculaires de la région dorsale.

Les veines profondes sont doubles et accompagnent les artères en satellites ; les veines superficielles sont la radiale, la cubitale postérieure, la cubitale antérieure et la médiane commune, très variables dans leur disposition comme dans leur nombre, et subdivisées surtout en nombreuses branches à la partie inférieure de l’avant-bras.

Les lymphatiques profonds suivent les vaisseaux profonds ; les superficiels , bien qu’accompagnant en partie les veines à la face palmaire de l’avant-bras, se rassemblent toutefois particulièrement à sa face dorsale, et ne se contournent en avant pour se réunir aux autres, que près de l’articulation huméro-cubitale.

Les nerfs de l’avant-bras sont en assez grand nombre ; les voici dans l’ordre de leur importance.

1° Le médian descend à la face palmaire de l’avant-bras entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond, entre les tendons desquels il devient apparent en bas, et en suivant presque exactement la ligne médiane du membre. Dans ce trajet il envoie des rameaux à tous les muscles épitrochléens, rond pronateur, grand et petit palmaires, cubital antérieur, fléchisseurs superBciel et profond, et long fléchisseur du pouce. Il donne aussi assez souvent un filet qui suit le trajet de l’artère cubitale jusqu’à ce qu’elle ait rejoint le nerf cubital avec lequel il s’anastomose ; et constamment, à la partie inférieure de l’avant-bras, le rameau palmaire cutané, qui sort entre les tendons du muscle fléchisseur superficiel, et se rend à la paume de la main. Mais la principale branche du nerf médian est le nerf interosseux, qui naît à peu près au niveau de l’artère interosseuse antérieure qu’il accompagne, donne des filets aux fléchisseurs superficiel et pro-

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fond des doigts, au long fléchisseur du pouce et au carré pronateur, puis s’enfonce au dessous de ce muscle, où nous le retrouverons dans la région du poignet.

2° Le cubital , à sa sortie de la gouttière épitrochléenne, après avoir traversé l’extrémité supérieure du muscle cubital antérieur, se dirige obliquement en bas et en avant, entre le cubital antérieur et le fléchisseur profond des doigts, le long de la partie antérieure et interne de l’avant-bras, et dans la direction exacte d’une ligne étendue de l’épitrochlée à l’os pisiforme. Dans la partie supérieure de la région, il est fort éloigné de l’artère cubitale, qu’il rejoint bientôt en se plaçant à son côté interne. Il donne quelques filets aux muscles voisins, spécialement au cubital antérieur et au fléchisseur profond ; vers la partie inférieure de l’avant-bras, il s’en détache aussi une branche dorsale qui passe entre le cubitus et le tendon du cubital antérieur, pour gagner le dos de la main.

3° La branche antérieure du nerf radial ne fait, pour ainsi dire, que traverser l’avant-bras ; elle descend le long des régions antérieure et externe, entre les deux muscles supinateurs, en dehors de l’artère radiale ; et vers le tiers inférieur elle se détourne un peu en dehors, passe sous les tendons des muscles long supinateur et premier radial externe, et se divise en deux rameaux que nous retrouverons au poignet.

4° La branche postérieure du même nerf, plus volumineuse que l’antérieure, se détourne obliquement en dehors, traverse le petit supinateur suivant sa longueur, contourne obliquement de haut en bas l’extrémité supérieure du radius, et arrivée à la face postérieure de l’avant-bras, se divise en plusieurs rameaux, variables pour le nombre et l’origine, cpii vont à tous les muscles de la région radiale et de la région dorsale : l’un d’eux descend le long du ligament interosseux jusque sur le dos de la main.

5° Enfin, les branches du cutané externe et du cutané interne se ramifient dans les tégumens de l’avant-bras, sans suivre de direction exacte, et échappent d’ailleurs au chirurgien par leur petit volume.

3° Considérations spéciales.

La disposition des chairs à l’avant-bras est telle, que nulle autre portion des membres ne paraît au premier abord se prêter aussi bien à l’amputation à deux lambeaux. Un lambeau antérieur et un lambeau postérieur comprennent en effet tous les muscles; et aux angles de réunion, la peau seule subit une déperdition de substance. Mais c’est lù précisément ce [qui me paît. 30

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raît condamner cette méthode ; en dedans et en dehors, les os ne sont véritablement recouverts que par la peau et l’aponévrose, si l’on enlève la peau qui est là plus nécessaire que partout ailleurs, les os •demeureront à ntl et seront exposés à la nécrose. Aussi, saufles indications particulières, l’incision circulaire doit être adoptée, pour l’avant-bras, comme méthode générale.

M. Baudens préfère cependant l’incision ovalaire, pratiquée de manière à laisser la peau plus longue d’un travers de doigt sur le radius que sur le cubitus. Il se propose par là de laisser une moindre quantité de peau à l’angle inférieur de la plaie, et de procurer ainsi au pus Lun écoulement plus facile. Ce qu’il y a de plus clair en ceci, c’est qu’on opère une perte de substance aux tégumeris sous le cubitus , qu’on expose ainsi à faire saillie.

L’incision des muscles est assez difficile , d’une part à cause dès nombreux tendons qui remontent fort haut dans les fibres musculaires ; d’autre part, parce que ces muscles s’enfoncent dans l’espace interosseux où ils sont protégés par les os. .T’avais adopté d’abord, du moins pour les amputations à la partie supérieure de l’avant-bras, où les muscles sont en abondance, la double incision musculaire, puis leur décollement des os avec la pointe du couteau à une hauteur suffisante. Je me suis convaincu depuis lors qu’on arrive bien plus aisément au même résultat en plongeant le couteau sous les muscles, d’un côté de l’avantbras à l’autre, rasant les os et le ligament interosseux autant que possible, et terminant ces lambeaux musculaires à un pouce au dessous du niveau où l’on a relevé la peau ; deux petites incisions au ligament interosseux pour le détacher des os, suffisent alors pour relever les chairs aussi haut que possible avec la compresse fendue ; en un mot, c’est une combinaison de la méthode circulaire qu’on applique à l’incision cutanée , et de la méthode à deux lambeaux pour les muscles : et tel est, en dernière analyse, le procédé auquel je me suis arrêté. A la partie inférieure de l’avant-bras, il est même absolument de rigueur, à raison des nombreux tendons qui sont fort difficilement divisés par l’incision de dehors en dedans ; seulement Gutlirie a fait observer que la position superficielle des deux artères, et surtout de la radiale, expose à les blesser au dessus du point où elles sont coupées avec le reste des chairs, accident qui obligerait à porter la ligature beaucoup plus haut que de coutume. La présence de ces nombreux tendons et de leurs gaines avait paru à M. Larrey une raison suffisante de proscrire l’amputation de la partie inférieure de l’avant-bras, cl de ne pas la faire plus bas que le tiers supérieur ; mais cette idée n’a pas prévalu, et il est de règle de garder de l’avant-bras toute la longueur possible.