IL — DES DOIGTS

Les quatre derniers doigts de la main se ressemblent beaucoup par la structure ; le pouce seul offre des différences notables qu£nous aurons soin de signaler.

Les doigts sont légèrement aplatis d’avant en arrière; conséquemment leur plus grande largeur est eu travers , ce qui tient principalement à la conformation de leur squelette ; et en conséquence , lorsqu’on les ampute, Jes lambeaux doivent être tail- II, 3?

lés en avant ou en arrière ; et si l’on emploie la méthode circulaire , la plaie doit être réunie transversalement. On peut leur considérer quatre faces.

1° La face anterieure ou palmaire présente surtout à considérer les plis ou sillons cutanés qui indiquent le point de flexion des phalanges. Ces plis sont au nombre de trois. Les premiers séparent les doigts de la paume de la main ; ils sont à peu près simples pour l’indicateur et le petit doigt ; doubles , au contraire , pour le médius et l’annulaire ; et dans la désarticulation des doigts , soit par la méthode à lambeaux , soit par la méthode ovalaire , ils marquent le niveau auquel doivent descendre les lambeaux latéraux , et le point précis où doit passer le couteau pour compléter l’incision ovalaire. Suivant M. Blandin , ils dépasseraient l’articulation métacarpo-phalangienne de six lignes. Cela n’est pas suffisamment exact ; et rien n’est plus facile que de s’en assurer sur soi-même ; en tirant fortement le doigt en bas , on écarte les surfaces de cette articulation , et on reconnaît parfaitement l’interligne articulaire ; de là au premier pli des doigts il y a généralement de dix à douze lignes. Celui de l’indicateur, à son extrémité externe ; celui du petit doigt, à son extrémité interne, se rapprochentdavantagede l’articulation ; aussi est-il nécessaire de faire descendre un peu plus bas l’incision de ce côté, soit dans la méthode à lambeaux , soit dans la méthode ovalaire.

Les plis du milieu sont doubles , écartés sur la ligne médiane, réunis sur les côtés ; mais quand le doigt se fléchit, il ne reste qu’une plicature unique. Sur une main saine, les extrémités de ces plis gardent un rapport constant avec l’articulation , soit dans l’extension , soit dans la flexion ; elles indiquent toujours d’une manière certaine l’interligne articulaire. En conséquence, lorsqu’on attaque l’articulation par la face dorsale , l’incision de la peau doit se faire transversalement sur la phalangine fléchie, de l’une des extrémités de ce pli à 1 autre ; et de même, quand on taille d’abord un lambeau palmaire , le doigt étant étendu , les deux extrémités du pli marquent les points où il faut faire entrer et sortir le bistouri. Mais cet indice n’est sûr que dans l’état tout à-fait normal ; pour peu que la peau des doigts soit dure et calleuse , j’ai lait voir que les rapports changent et qu'd ne faut pas s’y lier.

Les derniers plis sont généralement simples; ils sont situés à une demi-ligne au dessous de l interligne articulaire correspondant (1) ; lors donc qu’on attaque l’articulation par la face dor-

(1) C’esl la dislance qu’indique M. Lislrane, et dont j’ai constaté l’exactitude; M. Blandin dit <1 an* l'Vne « demie; mais c’eut manifestement une erreur.

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sale , l’incision doit se faire transversalement sur la phalangette fléchie à une demi-ligne au dessous des extrémités de ce pli ; ou si l’on commence par le lambeau palmaire , la phalangette étant étendue, le bistouri doit pénétrer et sortir à la même distance.

Le pouce présente également trois plis cutanés palmaires, bien qu’il n’ait que deux phalanges. Le pli supérieur répond à l’articulation métacarpo-phalangienne; il est l’analogue du pli transverse inférieur de la paume de la main. C’est le second pli qui représente au pouce le premier pli des autres doigts, et où doivent s’arrêter les lambeaux dans la désarticulation. Du reste, l’os du métacarpe étant ici nettement séparé des autres , je pense qu’il conviendrait de préférer les lambeaux antéro-postérieurs aux latéraux, ou même d’adopter la méthode circulaire et de réunir la plaie transversalement. Le pli le plus inférieur est simple, mais il répond directement à l’interligne articulaire ; et , en conséquence, on suit pour l’ablation de la dernière phalange du pouce le même procédé que pour l’ablation de la phalangine des autres doigts.

La face palmaire présente, en couches successives, l°la peau ; 2° une couche cellulo-adipeuse spéciale ; 3° au niveau de la phalangette , l’insertion du tendon du fléchisseur profond et le périoste ; mais au niveau des deux premières phalanges, on trouve d’abord la gaine fibreuse et synoviale des tendons ; puis, vis-à-vis la première phalange , le tendon du fléchisseur superficiel d’abord , et celui du fléchisseur profond au dessous ; vis-à-vis la phalangine, le tendon du fléchisseur profond d’abord, et au dessous de lui les languettes réunies du tendon superficiel, traversé par le précédent au niveau de l’articulation phalango-phalanginienne ; 4° enfin , au dessous de ces tendons , la portion postérieure de leur synoviale et de la gaine fibreuse , laquelle se confond avec le périoste et les ligamens antérieurs des articulations.

Les artères collatérales longent les côtés de la face palmaire des doigts, accompagnées par les nerfs collatéraux palmaires ; les veines sont nombreuses , mais fort petites , arrangées en réseau dont les mailles représentent en général des figures quadrangulaires; elles ne suivent point les artères, et se jettent dans les rameaux de la face dorsale (Blandin).

La peau de la face palmaire des doigts ressemble beaucoup à celle de la paume de la main, par les nombreux sillons qui la parcourent en divers sens , et surtout par l’épaisseur de l’épiderme. Celui-ci, formé de plusieurs couches, est tellement dense que pour ouvrir les ampoules la compression ne suffit pas , et il faut recourir à l’instrument tranchant; il est même assez souvent nécessaire d’en retrancher une partie pour laisser à la ma-

tière un libre écoulement. Le derme, aussi très dense, muni de vaisseaux et de nerfs nombreux, réunit la double sensibilité du tact et du toucher ; et cette organisation explique à merveille et les douleurs qu’occasionnent les inflammations de sa couche cellulo-adipeuse , et l’étranglement qui les accompagne , et qui oblige souvent à diviser largement la peau si l’on veut prévenula gangrène. Ces incisions peuvent aller jusqu’à l’os sur la phalangette ; mais sur les deux premières phalanges, cela serait à la fois inutile et dangereux. Sur la ligne médiane, en ouvrant la gaîne des tendons , on aurait à craindre l’inflammation de leur synoviale et leur exfoliation même ; en dehors , on pourrait blesser l’artère et le nerf. De là le précepte d’agir avec ménagement, en choisissant pour l’incision la ligne médiane, mais en s’arrêtant à la gaîne des tendons.

La couche cellulo-adipeuse se compose de très étroites cellules, à parois serrées et presque fibreuses, dans lesquelles se logent des vésicules adipeuses aussi très petites , de manière à former un coussin élastique et résistant. Sur la dernière phalange, là où cette couche prend le nom de pulpe clés doigts , les vaisseaux et les nerfs affectent des dispositions spéciales. Les artères collatérales, devenues tout-à-fait antérieures, s’anastomosent par des arcades de la convexité desquelles partent des arcades plus fines , et ainsi de suite. Le réseau veineux y est plus abondant et se rapproche d’un tissu érectile , taut les anastomoses y sont multipliées. Enfin les nerfs collatéraux palmaires s’épanouissent dans la pulpe , en s’anastomosant par arcades , selon quelques anatomistes ; M. Blandin nie cette disposition , mais sans indiquer ce qui la remplace.

La gaîne fibreuse des tendons commence au dessous du ligament métacarpien inférieur, dont plusieurs fibres se détachent pour s’unir à elles, et se termine à la phalangette en s’entrelaçant avec l’épanouissement des tendons du fléchisseur profond; elles s’attachent dans toute leur étendue aux bords des deux premières phalanges. Formées de fibres très denses, entrecroisées transversalement et de couleur nacrée, elles sont fort épaisses au niveau des phalanges même , mais disparaissent absolument visà-vis des articulations plialangiennes et laissent voir à nu la synoviale. La couche sous-cutanée est elle-même très mince dans ces points ; double raison pour y ménager les incisions dans le panaris.

La synoviale se porte de la paroi des gaines sur les tendons, en formant en haut et en bas des culs-de-sac fort appareils, et en fixant ces tendons en arrière par un repli triangulaire formé de deux feuillets adossés. L’un de ces replis attache le tendon su-

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perficiel à la face antérieure de la première phalange, et un autre le tendon profond à la seconde.

La manière dont ces tendons se comportent à l’égard l’un de l’autre est bien connue ; mais ce qui nous intéresse surtout, ce sont leurs points d’insertion. Le fléchisseur profond se fixe en s’aplatissant et s’épanouissant sur le périoste au haut de la phalangette ; le fléchisseur superficiel s’insère par ses deux languettes sur les côtés de la face antérieure de la phalangine. La première phalange ne reçoit donc aucun tendon fléchisseur direct ; et M. Lisfranc, craignant , lorsqu’on ne conserve que cette phalange, que la flexion y fût impossible, avait conseillé de pratiquer d’abord sur sa face palmaire une ou deux incisions longitudinales pénétrant jusqu’à l’os, pour déterminer une inflammation qui fit adhérer les tendons fléchisseurs; et d’attendre, pour amputer les deux dernières phalanges, que la cicatrice de cette première opération fût achevée. Mais, lors même que la cicat'.isation du moignon n’entraînerait pas l’adhérence solide de tous les tendons qui s’y trouvent compris, les tendons des lombricaux suffiraient encore à la flexion, et enfin le tendon du fléchisseur superficiel est attaché comme il a été dit à la première phalange par un repli de la synoviale. Du reste, M. Lisfranc luimême a renoncé depuis long-temps à son incision préliminaire.

A peine est-il nécessaire de dire que le pouce n’a qu’un tendon fléchisseur.

J Les artères collatérales n’ont pas , en général , besoin d’être liées. Cependant il faut se méfier du jet de sang qu’elles donnent immédiatement après leur division, surtout quand le doigt est tuméfié par une maladie déjà ancienne ; dans les désarticulations des phalanges, le chirurgien, placé directement devant les bouches artérielles, reçoit presque toujours ce jet de sang à la figure.

Les nerfs collatéraux palmaires sont ceux qui président au sens du toucher. Il faut se rappeler que le cubital fournit ceux du petit doigt et le nerf collatéral interne du doigt annulaire ; le médius donne tous les autres. La paralysie du cubital ôte donc le sentiment à la face antérieure du petit doigt et à la moitié seulement du doigt voisin ; le contraire a lieu dans celle du médian .

2° La face postérieure ou dorsale offre un aspect tout différent de la face palmaire. L’épiderme , plus fin, ressemble à celui de la face dorsale de la région métacarpienne ; et la peau y est principalement sillonnée par de nombreuses rides transversales au voisinage des articulations. Ainsi , vers l’articulation phalangophalanginienne, on trouve généralement de trois à cinq plis dans l’extension, qui se révèlent dans \% flexion la plus forte par unie

teinte particulière de la peau. L’articulation plialangino-phalangettienne n’en porte guère qu’un seul bien marqué et subsistant dans la flexion ; il répond presque exactement au pli de la face palmaire , et au dessous de lui , conséquemment, on rencontre l’interligne articulaire à une demi-ligne de distance. Plus bas encore que ce pli, la peau devient lisse, fine, et se termine en croissant sur la racine de l’ongle.

Sur le pouce, on ne trouve que la première espèce de pli.

Les couches de parties molles sont plus minces que sur la face palmaire; ainsi, l’on y trouve successivement, 1° la peau; 2° un tissu cellulaire lâche , rarement chargé de graisse ; 3° l’aponévrose formée par les tendons des muscles extenseurs et lombricaux ; 4° enfin les os et les articulations. Il faut noter cependant que cette description ne s’applique qu’à la partie des doigts qui répond aux deux premières phalanges ; le reste est occupé par la matrice de l’ongle.

Les vaisseaux et les nerfs parcourent le tissu cellulaire souscutané. Les artères sont capillaires et n’ont pas même reçu de nom ; les veines forment un plexus peu compliqué, auquel aboutissent les radicules veineuses de la face palmaire, par trois branches principales placées des deux côtés des articulations digitales. Les nerfs viennent en partie des nerfs collatéraux, en partie du nerf radial et de la branche postérieure du cubital ; il est à remarquer que le premier en fournit à la moitié externe des doigts, savoir, au pouce , à l’index et à la moitié du médius ; et l’autre à la moitié interne.

Mais l’ongle et sa matrice doivent fixer spécialement notre attention. On distingue à l’ongle un corps et une racine. Le corps de l’ongle est une plaque cornée, transparente, rose ou blanchâtre suivant la teinte des tissus qu’elle recouvre , tout-à-fait libre à son extrémité inférieure et dans une partie de ses bords , extrêmement adhérente au contraire par sa face profonde. Cette face est séparée de la phalangette par un tissu dermoide mince , dense, très vasculaire et surtout très sensible. La racine de l’ongle rentre sous la peau qui s’applique dessus et y adhère. Si l’on dissèque avec soin le repli cutané qui la recouvre, on trouve qu’elle ne conserve ces adhérences que dans une étendue d’une à deux lignes ; au delà, dans un espace de deux lignes environ, elle est libre et comme flottante dans une sorte de petite cavité séreuse qu’on appelle sa matrice. La racine est pâle, molle et beaucoup plus mince que le reste de l’ongle; et même, en général , l’épaisseur de l’ongle va en diminuant assez régulièrement de haut en bas; de telle sorte qu’on ne saurait attribuer unique- Wieht sa sécrétion à sa matrice, mais que le derme qu’il recouvre

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inférieurement paraît y ajouter quelques couches ; et je professe sur ce point une opinion toute différente de l’opinion générale.

Quoiqu’il en soit, du moins la matrice joue le rôle principa dans la formation de l’ongle ; c’est elle qui lui donne sa largeur et sa forme aplatie ou concave ; anatomistes et physiologistes sont d'accord à cet égard. Je ne comprends donc pas comment, lorsque l’ongle est, selon l’expression reçue, entré dans les chairs, nombre de chirurgiens s’attaquent au corps de l’ongle avec la prétention d’obtenir une cure radicale. Dionis ratissait avec un grattoir le milieu de l’ongle, de manière à le diviser én deux moitiés avec une perte de substance médiane, et il tendait à repousser les deux moitiés l’une contre l’autre en interposant de la charpie entre la portion incarnée et les chairs. M. Faye a adopté ce procédé; mais, afin de rapprocher plus sûrement les deux moitiés, il les perce chacune d’un petit trou à leur bord libre, et passe dans ces trous un fil métallique qu’il serre en le tordant comme une ligature. M. Guilmot a imaginé que l’ablation du tiers ou de la moitié en largeur du côté sain de l’ongle suffirait pour ramener de ce côté la portion entrée dans les chairs. Tous ces procédés, j’ose le dire, sont en opposition dii'ecte avec les données les plus vulgaires de la physiologie. J’en dirai tout autant de la méthode du redressement , imaginée par Desault, qui croyait que la courbure de l’ongle était l’affection essentielle. Les lames de plomb ou de ferblanc, les agrafes en argent, etc., peuvent bien redresser le corps de l’ongle; mais comme au bout d’un certain temps il se renouvelle, la portion sécrétée aura nécessairement la courbure que lui imprimera la matrice, et le traitement sera à recommencer. Enfin l’arrachement de la portion incarnée, bien qu’elle ait en sa faveur l’autorité de Fabrice d’Aquapendente et de Dupuytren, n’est pas plus rationnel , lorsqu’on le pratique en vue d’obtenir une cure radicale.

Restent deux dernières méthodes ; l’une qui consiste dans l’ablation des chairs entamées par l’ongle , soit avec le bistouri soit avec le caustique; et l’extirpation de la matrice même, soit en partie seulement, soit en totalité. L’ablation des chairs enlève en effet un élément essentiel de l’affection, mais cet élément peut se reproduire : l’extirpation de la matrice ne laisse au contraire aucune chance de récidive. Mais ces opérations sont fort douloureuses, et la cicatrisation est lente ô se faire ; en sorte que je préfère de beaucoup la cure palliative par le procédé suivant.

J’ai remarqué que l’inflammation que cause toujours cette affection détache toute la portion incarnée de l’ongle des chairs

sus et sous-jacentes. Rien n’est donc plus facile que d’inciser avec des ciseaux ou la pointe d’un bistouri toute cette portion détachée, et ensuite de la retirer en dehors de manière à la déchirer ; l’ongle se déchire aisément en travers. Cela se fait sans douleur et même sans écoulement de sang ; et un peu de charpie râpée, disposée sous les chairs, permet au malade de marcher à l’heure même.

Que si cependant on préfère enlever la matrice, il faut savoir au juste à quel niveau elle remonte. Les chirurgiens ont bien recommandé d’extirper soigneusement toutes les parties blanches et fibreuses que l’on remarque au fond et dans les angles de la plaie ; ce sont là en effet des fragmens de la racine qu’on aurait tort de négliger ; mais la matrice même n’est ni blanche ni fibreuse ; elle est lisse, humectée d’une très petite quantité de liquide d’apparence séreuse, et d’une teinte rouge très prononcée ; et pour peu qu’il en reste une petite portion, elle continue à sécréter, et fait obstacle à la cicatrisation. J’ai constaté que la matrice remonte toujours jusqu’à la saillie transversale de la phalangette qui limite l’attache du tendon extenseur; c’est àcette saillie que doit s’arrêter le bistouri ; mais au dessous il faut qu’il racle jusqu’au périoste dans toute la largeur de la phalange.

L’ongle incarné est rare aux doigts, très fréquent au contraire aux orteils ; mais j’ai cru devoir réunir en un seul endroit tout ce qui a trait à l’anatomie chirurgicale de l’ongle.

L’inflammation et la suppuration delà matrice entraînent une viciation qui se manifeste par la minceur, la gracilité, la sécheresse, la fragilité et certaines inégalités de l’ongle; mais c’est à tort qu’on attribue à ces causes la chute de l’ongle et toutes ses difformités. L’ongle n’adlière pas à sa matrice ; comment l’altération de sa matrice détruirait-elle des adhérences qui ont lieu ailleurs? Quand la suppuration se fait dans la couche dermoïde que l’ongle recouvre comme un épiderme, il s’en détache et tombe; absolument comme une ampoule ou une pustule détache l’épiderme ordinaire. J’attribue également à une altération de cette couche et de seslfonctions sécrétoires certains vices de conformation de l’ongle, spécialement ceux qui consistent dans une hypertrophie partielle ou générale. Dans ces cas en effet la racine m’a paru aussi pâle et mince qu’à l’ordinaire ; il faut donc que le surcroît de sécrétion se fasse ailleurs.

Enfin, il est une dernière affection de l’ongle qui siège évidemment dans cette couche ; l’ongle se dessèche et se décolle dans une grande partie de son étendue, sans suppuration et sans douleur, comme l’épiderme s’écaille dans certains lichens, comme les cheveux tombent dans quelques cas d’alopécie. J’ai été ré-

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cemment consulté pour un cas de ce genre des plus remarquables : tous les ongles des deux mains étaient ainsi décollés jusqu’à une ligne de leur racine. Nous ne connaissons aucun moyen d’y remédier.

3° Les faces latérales participent, quant à l’aspect extérieur, de la face dorsale et de la face palmaire, dont les plis y aboutissent également. La peau n’y est séparée desos et des articulations que par un tissu cellulaire lâche, dans lequel rampent des ai térioles et des veinules sans nom comme sans importance ; mais il ne faut pas oublier que les artères collatérales sont fort voisines de cette face en avant.

§ III. Du SQUELETTE DE LA MAIN.

A la main appartiennent, comme il a été dit, la seconde rangée des os du carpe, les os métacarpiens et les phalanges. Je n’ai rien à dire de spécial de ces os considérés dans leur continuité ; leurs articulations au contraire ont une grande importance, et nous aurons à étudier successivement 1° Y articulation carpo-métacarpienne commune ; 2° Y articulation carpo-métacarpienne du pouce ; 3° l’ articulation métacarpo-phalangienne du pouce ; 4° les articulations métacarpo-phalangiennes des autres doigts ; 5° enfin les articulations phalangiennes.

1° Articulation carpo-mèlacarpiennc commune. Cette articulation, dans laquelle le pouce n’entre pour rien, est constituée par les quatre os de la seconde rangée du carpe et les quatre derniers métacarpiens. C’est uneartlirodie très serrée, dont on peut à peine trouver la trace à l’extérieur en fléchissant fortement la main en arrière. Mais on arrive assez facilement à rencontrer ses extrémités, aboutissant en dehors au métacarpien de l’indicateur, en dedans à celui du petit doigt. Pour la première, on palpe avec le doigt, à la face dorsale de la main, l’angle qui sépare le premier et le second métacarpiens, en remontant de sa base à son sommet; et l’on arrive facilement au point où ces deux os, le plus rapprochés possible, ne sont séparés que par une languette osseuse du trapèze. Là, on sent en dehors une tubérosité qui appartient au métacarpien du pouce, en dedans une autre tubérosité qui révèle l’extrémité articulaire du métacarpien de l’index, et au dessus de laquelle se trouve l’articulation.

Pou r en reconnaître l’extrémité interne, il suffit de suivre avec le doigt le bord interne du cinquième métacarpien, jusqu’à ce que l’on rencontre une éminence qui se prolonge en saillie à la face palmaire; c’est l’apophyse unciforme de l’os crochu, au dessous de laquelle se trouve immédiatement l’article. On peut aussi faire exécuter au cinquième métacarpien quelques mou-

vemens, et reconnaître à la face dorsale le point précis ou ils aboutissent.

La direction générale de l’articulation est à très peu près transversale. Le deuxième métacarpien s’articule à la fois avec le trapèze, le trapézoide et le grand os ; l’interligne figure un zig-zag composé d’un angle droit saillant en arrière, d’un angle droit saillant en avant, et d’un second angle droit saillant en arrière.

Le troisième métacarpien s’articule transversalement avec le grand os , le quatrième presque transversalement avec l’os crochu ; enfin, l’articulation du cinquième métacarpien suit à peu près la direction d’une ligne obliquement dirigée de dedans en dehors , et qui viendrait aboutir à la partie moyenne du second os du métacarpe (Lisfranc). La rangée des os du carpe n’est unie à la rangée métacarpienne que par des ligamens dorsaux et palmaires ; en sorte que, les premiers divisés avec la pointe du bistouri, l’article serait largement ouvert et facile à détruire. Cette amputation serait une ressource très importante si toute la main était broyée à l’exception du pouce ; on peut d’ailleurs, en suivant les données précédentes, désarticuler seulement un, ou deux, ou trois métacarpiens ; mais il faut se souvenir que chacun d’eux est fixé aux autres par des ligamens dorsaux et plantaires qui suivent une direction transversale. La désarticulation du cinquième métacarpien est particulièrement usitée dans les amphithéâtres ; pour celui-ci, outre les ligamens dorsaux et palmaires qui l’unissent au métacarpien voisin et à l’os crochu , il y a encore quelques fibres lâches qui recouvrent la synoviale au côté interne. La surface articulaire de l’os crochu, concave d’arrière en avant et un peu de dedans en dehors, ne permet pas de traverser complètement l’article à pleine lame; mais on y pénètre très bien à moitié de dedans en dehors, en suivant la direction indiquée.

Toutes ces amputations exposent à une inflammation assez grave, celle de la synoviale, qui est la même pour l’articulation carpo-métacarpienne commune que pour l’articulation médiocarpienne.

2° Articulation carpo-métacarpienne du pouce. C’est une sorte de ginglyme arthrodial, forme par une surface spéciale et isolée du trapèze, laquelle est légèrement concave de dedans en dehors, et par la surface articulaire du premier métacarpien, convexe dans le même sens ; il est maintenu par une capsule assez lâche, et tapissé par une synoviale isolée. Malgré la légère courbe des surfaces, la la-xité de la capsule permet d’y pénétrer à plein tranchant, pourvu qu’on fasse bien suivre au couteau la direction générale dè l’ Article. Or, il est aisé de reconnaître le point où il

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commence en dehors ; il suffit pour cela de faire saillir la tète de l’os métacarpien en portant son extrémité inférieure en dedans et en arrière ; l’extrémité interne se trouve par le moyen que nous avons indiqué pour l’articulation précédente ; et enfin la direction de l’article est celle d’une ligne qui de son côté externe se porterait à la racine du petit doigt (Lisfranc). Mais lorsqu'on attaque l’articulation par son côté interne, suivant le procédé de M. Lisfranc, on a, pour y arriver, une donnée beaucoup plus sûre encore; le bistouri appliqué perpendiculairement, la pointe en haut, sur le milieu de la commissure qui sépare le pouce de l’indicateur, divise hardiment, à plein tranchant, toutes les parties molles , en se rapprochant du premier métacarpien, jusqu’à ce qu’il soit arrêté par le trapèze ; alors il suffit d’incliner le tranchant vers l’articulation, dans la direction indiquée, pour y pénétrer à pleine lame. Si par mégarde on s’était trop approché du second métacarpien, le bistouri pourrait s’engager dans l’articulation de cet os avec le trapèze. Il serait alors arrêté par un obstacle invincible, c’est-à-dire, par le trapèze lui-même, indice certain de l’erreur commise ; et en reportant le tranchant à une ligne plus en dehors, c’est-à-dire, de l’autre côté de la languette de cet os, on retrouverait l’articulation désirée.

Les luxations de cette articulation sont rares , en général incomplètes et faciles à réduire , mais promptes à récidiver au moindre mouvement ; et le repos est essentiel pour en obtenir la cure radicale.

3° Articulation carpo-mctacarpienne clu pouce. — L’os métacarpien du pouce, à peu près triangulaire dans sa diapliyse , se renfle inférieurement pour constituer sa tête articulaire , avec laquelle s’articule la première phalange. Cette tète , beaucoup plus large et plus épaisse que le reste de l’os , présente d’abord cette particularité, que sa surface articulaire , convexe d’avant en arrière et très légèrement d’un côté à l’autre , regarde à la fois en avant et en bas , et que sa plus grande saillie est en avant , où elle déborde la cbaphyse de près de trois lignes. La surface articulaire est quadrilatère , un peu rétrécie en arrière , et s’élargissant en avant, surtout du côté externe; son angle externe et antérieur fait en effet une saillie aiguë très forte, et qui joue un rôle important dans la production des luxations. Immédiatement au dessus, on remarque en arrière et sur les côtés une gouttière qui en suit les contours, et qui forme ce que j’appellerai le col anatomique de l’os ; ce col est surmonté latéralement par deux tubérosités qui augmentent encore la largeur de la tête , et rendent plus marqué le rétrécissement subit dé la

ÔüS ANATOMIE CHIKUbGICALE.

diaphyse , qui représente ce que l’on peut nommer le col chirurgical. Le col anatomique et le col chirurgical sont confondus à la face antérieure ; à peine sont-ils séparés en arrière par une très petite saillie transversale. Pour donner une idée exacte de l’ampliation subite de la tète osseuse au dessous de la diaphyse, je mesure sur un adulte l’espace compris entre les deux tubérosités latérales et je trouve huit lignes et demie; immédiatement au dessus, le diamètre transverse de l’os est réduit à six lignes. D’autre part, le diamètre antéro-postérieur de l’os , mesuré au niveau de l’angle antérieur et externe , est de sept lignes, et immédiatement au dessous, il ne va pas à cinq lignes. Enfin , la circonférence de la tête , au niveau de ces trois saillies qui sont à très peu près sur le même plan , monte à vingt-cinq lignes ; et celle du col chirurgical n’est que de dix-neuf lignes.

La partie antérieure de la surface articulaire n’est pas aussi lisse que le reste ; cela est dû à la présence de deux petits os sésamoïdes qu’il est essentiel d’emporter lorsqu’on ampute la phalange , et qui ne laissent pas que de gêner un peu la marche du couteau. Pour les détacher rapidement, il faut , le pouce étant tenu horizontalement et sa face dorsale tournée en haut , porter la pointe du bistouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant en bas et en avant de manière à former à peu près avec l’os métacarpien un angle de quarante-cinq degrés.

L’extrémité supérieure ou la base de la phalange présente une surface quadrilatère à angles arrondis , concave d’avant en arrière , et aussi un peu d’un côté à l’autre. Elle n’offre point en avant ni en arrière de saillie osseuse qui puisse limiter les mouveinens de flexion et d’extension ; et l’os métacarpien n’en ayant pas non plus , la flexion et l’extension sont donc presque uniquement limitées par la résistance des ligamens latéraux.

Les ligamens sont au nombre de trois : 1° le ligament antérieur, qui , confondant ses fibres avec celle de la gaine du long fléchisseur , se trouve ainsi en quelque sorte formé de deux plans courbes , adossés par leur convexité , dont l’un répond au tendon et l’autre à l’articulation; c’est dans l’épaisseur de ce ligament que se développent les deux os sésamoïdes, entre lesquels passe le tendon du long fléchisseur ; 2° les ligamens latéraux , épais , arrondis , très solides , qui vont des enfoncemens latéraux de la tète métacarpienne aux deux côtés de l’extrémité supérieure de la phalange. Il n’y a pas de ligament postérieur ; l’articulation est maintenue de ce côté par deux tendons; celui du court extenseur , qui s’attache en arrière et en haut de la phalange ; et celui du long extenseur, qui passe par dessus pour aller s’insérer à la phalangette

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C’est en avant surtout que les muscles abondent. Outre le tendon du Ion." fléchisseur, déjà indiqué, nous y trouvons trois muscles spéciaux , 1° le petit abducteur du pouce, qui, de la face antérieure du scaphoïde et du ligament annulaire du carpe , va s’implanter au côté externe de l’extrémité supérieure de la phalange; 2“ le court llécliisseur, placé au dessous du précédent, inséré en haut au trapèze , au grand os et au troisième métacarpien ; en bas, il se bifurque, envoie en dehors un tendon qui, en partie confondu avec celui du précédent, s’attache au devant de l’extrémité supérieure de la phalange et à l’os sésamoïde externe ; et en dedans , un deuxième tendon qui se fixe à la partie interne de la phalange et à l’os sésamoïde correspondant , 3° enfin le muscle abducteur, attaché d’une part aux trois quarts inférieurs du troisième os du métacarpe, et de l’autre , par un tendon uni à celui du précédent, à la partie interne et supérieure de la phalange.

11 en résulte ceci d’abord : c’est que les luxations en avant et en arrière de ces articulations ne peuvent être produites que par des causes directes. Une courte explication à cet égard. Aucune luxation ne se fait sur une articulation normale qu’après la rupture des ligamens ; mais cette rupture, condition essentielle du déplacement, n’a pas toujours lieu par le même mécanisme. Si le mouvement articulaire est limité naturellement par une saillie osseuse, telle que le trochiter et l’acromion par exemple, et qu’une violence extérieure force le mouvement d’élévation du bras , l’humérus représente alors un levier du premier genre, et la luxation se fait par cause indirecte; c’est-à-dire que la force extérieure tendait à repousser l’humérus en haut, et que, par l’effet du levier , la rupture capsulaire et la luxation ont heu en bas. De même , si , lorsque la première phalange est violemment portée en arrière , elle rencontrait une saillie osseuse sur laquelle elle pût basculer, ce serait évidemment en avant que la rupture des ligamens se ferait d’abord et que l’extrémité articulaire de l’os ferait saillie ; et la cause serait indirecte. Ce point d’appui n’existant pas , la force qui repousse la phalange en arrière aura pour effet de lui faire décrire autour de la tête métacarpienne un chemin plus grand qu’à l’état normal ; c’est en arrière que la luxation aura lieu , et la cause ici peut être appelée directe , puisqu’elle tendait en effet à chasser l’os directement dans ce sens. Cette digression n’est pas sans importance ; car , en vertu de ce mécanisme , la phalange, rejetée tout entière en arrière, doit laisser la tète métacarpienne à découvert en avant ; ce qui a lieu constamment en effet ; et par là se trouve réfutée l’opinion

de M. Marjolin, qui attribue la saillie antérieure que l’on rencontre dans ces cas à la phalange elle-même.

Le déplacement ne saurait avoir lieu sans rupture du ligament antérieur et au moins de l’un des ligamens latéraux , mais l’état des muscles appelle surtout notre attention. Le court fléchisseur, tendu en avant de l’article, et distendu en même temps que le ligament antérieur, ne saurait échapper au moins à une rupture partielle; mais, outre que sa biiurcation permet à ses deux tendons de fuir de chaque côté de l’articulation , la saillie anguleuse de l’angle antérieur et externe de la tête métacarpienne sépare nécessairement toutes les fibres qu’elle rencontre , et les chasse à droite et à gauche. Ainsi le court abducteur est rejeté en dehors avec ce qui reste de la portion externe du court fléchisseur ; la portion interne de celui-ci est repoussée en dedans par l’adducteur , et le tendon du long fléchisseur le suit nécessairement; et si la luxation est aussi complète que possible, ces muscles sont repoussés jusqu’au niveau du col chirurgical de l’os métacarpien, qu’ils étreignent dans leur boutonnière contractile; et l’on conçoit tous les obtacles qu’on éprouve à les faire repasser par dessus la tête métacarpienne lorsqu’on tente la réduction par les tractions ordinaires, qui ont tout juste pour effet d’accroître la tension et le resserrement de la boutonnière. La différence de la circonférence et des diamètres du col et de la tète rendent parfaitement raison de la difficulté.

C’est là ce que j’ai rencontré le plus ordinairement dans les expériences faites sur le cadavre ; je me bornerai à en citer un exemple.

Sur une femme de cinquante ans environ, à mains petites et potelées, je luxai le pouce gauche en arrière. La tête du métacarpien faisait une forte saillie en bas et en avant; la phalange renversée surledos del’os métacarpien, formait avec lui un angle droit ; elle était appliquée sur sa face dorsale par sa propre surface articulaire. On ramenait bien la phalange au parallélisme avec le métacarpien ; et alors la saillie de la tète phalangienne était prononcée en haut et en arrière ; et dans l’extension on éprouvait un obstacle réel et assez fort à la réduction.

A la dissection, je trouvai le petit abducteur passé du côté externe du col de l’os métacarpien ; le court fléchisseur déchiré à ses attaches phalangiennes ; le tendon du long flécli isseur passé au côté interne du col de l’os métacarpien, avec l’adducteur propre du pouce; en sorte que ces deux dernières puissances formaient, avec le petit abducteur, un collier musculaire qui étranglait le col du métacarpien. La tète de celui-ci était complètement

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nue et saillante en bas et en avant ; tous les ligamens décollés ou déchirés près de leurs attaches métacarpiennes ; les os sésamoides entraînés avec la tète de la phalange, et placés entre elle et la face dorsale du métacarpien. Les deux tendons extenseur occupaient leur place ordinaire ; seulement ils étaient soulevés par la tète de la phalange luxée.

La direction primitive de la phalange luxée, formant un angle droit avec l’os du métacarpe, explique très bien comment M. Marjolin a pu lui attribuer la saillie formée par la tête de ce dernier os. Cette saillie se trouve en effet au sommet de l’angle ; et comme la tête métacarpienne proémine surtout en avant de sa diaphyse, il semble naturel de prendre cette proéminence pour celle de la phalange portée en avant.

Il est bien remarquable que cet obstacle de la boutonnière musculaire ait échappé jusqu’ici à la plupart des chirurgiens. Hey, d’après une étude anatomique fort superficielle, pense que ce sont les ligamens latéraux qui passent par dessus les tubérosités de l’os métacarpien et étranglent la tête luxée (1); et M. Shaw, bien qu’il n’ait pu produire des luxations sur le cadavre sans rupture d’un de ces ligamens, n’a pas osé cependant rejeter la théorie. Mais, lors même qu’ils ne seraient pas rompus, leurs attaches au dessous des tubérosités ne permettent en aucune manière à celles-ci de passer au travers ; et l’opinion de Hey est insoutenable. Je ne saurais porter un meilleur jugement de celle de Dupuytren qui accusait aussi les ligamens latéraux ; lesquels, parallèles à l’axe des deux os dans l’état normal, lui devenaient perpendiculaires par l’effet de la luxation et devaient ainsi appliquer d’autant plus étroitement les os l’un contre l’autre qu’on tirait davantage.

M. Pailloux, pratiquant des luxations complètes sur le cadavre, a parfaitement noté la déchirure des ligamens : quant au déplacement des muscles, «le court fléchisseur, dit-il, écarté en deux faisceaux, forme une sorte de boutonnière qui livre passage à la tete de l’os métacarpien, et l’étreint ensuite; le tendon du long fléchisseur, déjeté en dedans, concourt à former et à fortifier l’un des côtés de cette ouverture. » Un est tout étonné après cela d’entendre M. Pailloux conclure « que les diflicultés qu’on éprouve communément à réduire la luxation du pouce siale premier os du métacarpe , tiennent a ce que, dans les efforts réductifs, le ligament antérieur de l’articulation et la portion du muscle court fléchisseur qui s y insère, s’interposent entre les surfaces articulaires (2). » M. Blandin paraît embrasser cette

(1) Hey, Praclical obs. onsurgery, 5' édit., 1814, p. 327.

(2) Pailloux , Thèn inaug. Pari» , 1828, n» 113.

anatomie chirurgicale.

opinion, en se fondant sur un fait observé à la clinique de Dupuytren, qui ne saurait passer pour une preuve bien convaincante.

Je n’ai jamais rencontré cet obstacle dans mes expériences ; mais , ce qui est plus singulier , c’est que M. Pailloux lui-même ne l’a pas directement observé. « A l’examen anatomique, dit-il, le ligament antérieur est toujours rompu près de son extrémité inférieure (c’est supérieure qu’il veut dire) , à raison de sa consistance cartilagineuse au milieu , et de son insertion commune avec le court fléchisseur à la phalange ; celle-ci l’a entraîné, etc. » Yoilà le fait réel ; le reste est une conjecture. M. Pailloux s’est liguré que, dans les tractions exercées pour la réduction, le ligament antérieur flottant est retenu par la saillie de l’os métacarpien , et qu’en le surmontant la phalange l’engage entre les deux surfaces articulaires. Mais , si cela était , ce ne serait pas seulement le ligament : ce seraient les deux os sésamoides qui s’interposeraient. entre les deux surfaces.

M. Pailloux a conclu de sa théorie que le meilleur mode de réduction consiste à imprimer à la phalange déplacée une sorte de mouvement de bascule dans le sens de la luxation, en agissant comme sur un levier du premier genre , en même temps qu’on abaisse son extrémité luxée ; et il dit l’avoir déjà employé dans deux cas avec succès. Comme il ne donne aucun détail sur ces deux faits, nous ne pouvons juger à quel degré le déplacement était porté ; et dans le premier degré de la luxation , la tête de l’os métacarpien n’ayant point traversé les muscles antérieurs, ce grand obstacle de la boutonnière n’existe pas ; il ne reste que la légère difficulté produite par l’engagement du bord antérieur de la surface articulaire de la phalange dans la gouttière très superficielle qui constitue en arrière le col anatomique de l’os métacarpien. Alors les tractions directes, en tendant les muscles, ne font que comprimer davantage les deux os l’un contre l’autre; et sur le cadavre même , quand les saillies osseuses sont bien développées , on peut constater cet obstacle. Il y a deux manières de le lever ; la première est le procédé de M. Pailloux ; la seconde est un procédé tout contraire , qui consiste à fléchir fortement la phalange en avant, en la saisissant à pleine main , et en appuyant avec le pouce sur sa surface articulaire pour la repousser eu sa place. C’est à ce dernier procédé que j’avais été conduit aussi, pour éluder la résistance de la boutonnière musculaire , en relâchant les muscles le plus possible ; et je l’avais fait connaître dans mes cours, lorsque j’ai lu dans le Medical repository un article de M. Shaw , où il est dit que sir Ch. Bell l’avait déduit des idées théoriques de Hey , et que déjà l’expérience en

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avait démontré toute l'efficacité. Du reste, celui de M. Pailloux, bien que moins rationnel, à mon avis, est préférable encore aux tractions directes , même pour le second degré de la luxation , attendu qu’il tiraille moins les muscles.

Je ne dois pas omettre cependant que l’obstacle de la boutonnière musculaire a été signalé dès 1828 par M. Yidal de Cassis. Il énonce parfaitement qu’elle est formée en dehors, par la portion externe du petit fléchisseur et par le court abducteur ; en dedans par la portion interne du petit fléchisseur et par l’adducteur ; et il conseilla, pour lever tout obstacle, de réséquer la tète de l’.os métacarpien (1). Il ne cite aucune expérience à l’appui de son opinion , qui semble être une simple déduction des données anatomiques ; et telle est sans doute la cause de l’oubli où on l’a injustement laissée. Ce n’est pas toutefois que j’approuve l’expédient extrême de M. Yidal; si tous les efforts de réduction venaient à échouer, il serait beaucoup plus simple et plus sûr à la fois de diviser d’un coup de bistouri la portion externe de la boutonnière.

La plupart des auteurs rejettent les luxations en avant; M. Y elpeau dit cependant en avoir vu deux cas. Il est à regretter qu’il ne les ait pas publiés ; car je n’en connais pour ma part aucune observation authentique. Du reste , les tendons des extenseurs resteraient toujours en arrière de l’article ; mais la saillie postérieure de la phalange , s’engageant au dessus de la saillie antérieure très forte de l’os métacarpien, offrirait un obstacle qui ne pourrait être surmonté qu’en fléchissant fortement la phalange en arrière et en l’attirant dans cette position et dans ce sens.

A0 Articulations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers clcigts. — Ce sont des énartlnoses, constituées, d’une part, par la tête des os métacarpiens ; de l’autre, par la surface concave de la base des phalanges. Jusqu’ici , l’analogie avec l’articulation du pouce est parfaite ; on peut ajouter encore qu’il y a deux ligamens latéraux et un ligament antérieur ; mais les différences sont assez frappantes et assez importantes pour être signalées.

La phalange du pouce se fléchit à peu près autant en arrière qu’en avant ; mais , dans les deux cas , elle ne dépasse guère le demi-angle droit, ou angle de 45°. Les phalanges des autres doigts peuvent être fléchies jusqu’à l’angle droit en arrière ; et en avant jusqu’à quelques degrés de plus , de manière à former un angle aigu avec les os du métacarpe. Cela tient, d’une part, à l’étendue plus grande de la convexité articulaire de l’os métacarpien en

( 0 Lancette française, t. Ifr, p. no, 1820. — L'article n’esl pas signé; c’cst d'après M. Velpeau que je l'attribue à RI. Vidai.

arrière et surtout en avant; puis à l’absence d’os sésamoides qui arrêtent le mouvement dans ce dernier sens ; et enfin, à la plus grande laxité des ligamens. En tirant directement sur la phalange du pouce , on la sépare de l’os du métacarpe d’environ une ligne, sans difficulté ni douleur ; pour les autres os , l’écartement va à deux lignes au moins , et se révèle à la face dorsale par une gouttière transversale profonde , surtout sur les côtés du tendon extenseur. On peut se servir de cette donnée pour s’assurer du siège précis de l’article ; il en résulte aussi que , pour peu qu’on exerce de traction sur la phalange dans ^désarticulation , le couteau traverse la jointure à plein tranchant d’un côté à l’autre, avec une facilité qu’on ne retrouve nulle part peut-être à un égal degré.

Lorsque les phalanges sont fléchies , il ne faut pas oublier que les fortes saillies qui forment le sommet de l’angle de flexion appartiennent uniquement aux tètes métacarpiennes , et que les phalanges , dans la plus forte flexion , reposent absolument sur leur face antérieure.

Chacune de ces articulations est longée en avant par les deux tendons des fléchisseurs ; en arrière par un tendon extenseur unique pour les deux doigts du milieu , double pour l’indicateur et l’annulaire. Les autres muscles sont :

1° Pour l’indicateur, deux muscles interosseux; l’un adducteur, allant au côté interne de la base de la phalange ; l’autre abducteur , allant au côté externe ; et un lombrical , qui se porte aussi au côté externe, mais en général s’unit au tendon des extenseurs ;

2° Pour le médian et l’annulaire , même nombre de muscles et mêmes dispositions ;

3° Pour le petit doigt , l’adducteur , qui s’étend de l’os pisiforme au côté interne de la base de la phalange ; le court fléchisseur, sujet à manquer, qui s’étend de l’os unciforme au même point de la phalange que le précédent; tandis que le muscle interosseux et le lombrical vont au côté externe.

Dans les luxations des phalanges en arrière, la tête métacarpienne se trouve donc aussi étreinte dans une boutonnière musculaire, formée par les muscles abducteur et adducteur, et fortifiée du côté externe par le tendon du lombrical, tandis que les tendons des fléchisseurs se portent d’un côté ou de l’autre, suivant leur obliquité en dedans ou en dehors ; et ce qui a été dit des luxations du pouce, s’applique ici avec une exactitude presque complète.

5° Articulations des phalanges entre elles. Les articulations des phalangettes avec les secondes phalanges et de celles-ci avec les

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premières sont des ginglymes parfaits, c’est-à-dire ne permettant que deux niouvemenS, la flexion et l’extension, n’ayant conséquemment que deux muscles, et enfin assujétis par deux 1 iga— mens latéraux qui font toute la soli ité de l’articulation. Les phalangettes portent le mouvement d’extension jusqu’à une légère flexion en arrière, ce qui n’a pas lieu pour les secondes phalanges ; celles-ci, au contraire, se fléchissent beaucoup plus en avant ; ainsi, la phalangette ne se plie sur la phalangine que jusqu’à l’angle droit, tandis que la phalangine forme un angle assez aigu dans sa plus grande flexion avec la première phalange.

Le pouce fait encore ici exception. Sa phalangette se porte en arrière comme celle des autres doigts, mais se fléchit en avant autant qu’une phalangine ; en sorte qu’elle représente réellement les caractères réunis des deux dernières phalanges ; phalangette complète par son extrémité inférieure, et presque complètement phalangine par son extrémité supérieure et son articulation avec la phalange.

Quant à la conformation des extrémités articulaires, je rappellerai d’abord que la phalange supérieure présente deux condyles séparés par une gouttière, sur lesquels s’appliquent les deux cavités de la phalange inférieure séparées par une saillie ; en conséquence la direction transverse de l’interligne est assez sinueuse, formée de deux courbes latérales à concavité supérieure et d’une courbe médiane à concavité inférieure; en sorte que dans la désarticulation le bistouri ne saurait y pénétrer avant d’avoir divisé lesligamens latéraux. Mais il faut noter de plus que chacune des phalanges présente, près de l’article, des saillies assez considérables, surtout à la face dorsale et à la face palmaire. La phalangette en arrière offre une saillie transverse de près d’une ligne de hauteur, à laquelle s’insère le tendon extenseur, et en avant des rugosités assez fortes ; tandis que l’extrémité correspondante de la seconde phalange offre, en arrière, une saillie assez légère constituée par le rebord de la surface articulaire, et en avant une saillie beaucoup plus forte, formée par les condyles même de l’os. A l’articulation phalango-plialanginienne , la saillie postérieure de la phalangine est plus marquée, et fort sensible au toucher lorsqu’on palpe de haut en bas la face dorsale du doigt étendu. Ces saillies sont tellement disposées d’ailleurs, qu’elles ne servent presque aucunement à limiter les mouvemens de l’articulation • la flexion et l’extension sont bornées surtout , connue dans les articulations précédentes, par la résistance des ligamens; et les luxations en arrière, qui sont les plus communes, ont lieu le plus communément aussi par causes directes.

Lorsque la luxation est complète et qu’elle a eu lieu par ce

SJ6 ANATOMIE CHIRURGICALE.

mécanisme, la phalange, renversée en arrière, devrait faire un angle droit vers la face dorsale de la phalange supérieure ; c’est en effet ce symptôme que Boyer a observé ; quelquefois, cependant, comme je l’ai fait voir sur le cadavre, les phalanges luxées demeurent à peu près parallèles aux autres ; seulement elles sont situées sur un plan différent, soit antérieur, soit postérieur. La raison en est très simple. Les ligamens latéraux étant trop serrés pour permettre cette sorte de déplacement, sont nécessairement rompus en totalité ; les muscles seuls règlent la position des os, et s’il s’agit d’une luxation en arrière, par exemple, le fléchisseur tendu outre mesure élève la phalange en avant, mouvement d’autant plus facile que l’extenseur relâché n’y met que peu d’obstacle. C’est encore à cette tension des fléchisseurs qu’ est due, dans le cas de luxation de la seconde phalange, la flexion presque invincible de la troisième.

Les luxations en avant sont moins faciles à produire; c’est qu’en effet, la flexion ne pouvant pas être portée beaucoup plus loin qu’elle ne va dans l’état normal, surtout pour l’articulation de la seconde phalange avec la première, une violence extérieure qui ne tendrait qu’à forcer ce mouvement, ne suffirait pas encore pour luxer complètement les os. Il faut qu’il y ait ici deux pressions combinées: l’une qui arrête la flexion à l’extrémité du doigt, l’autre qui agisse alors sur la face dorsale de la phalange pour la pousser en avant avec assez de force pour rompre ses ligamens, et la luxatiou aura lieu encore par cause directe. Sans doute la nécessité de la réunion de ces deux puissances doit rendre cette luxation moins fréquente que celle en arrière ; mais il ne faut pas, comme Boyer, la déclarer impossible, fùt-ce dans les secondes phalanges ; nous avons réussi à en produire sur le cadavre, et sir A. Cooper en a figuré un cas qui avait eu lieu sur le vivant.

La plupart des auteurs ont admis encore des luxations latérales, mus sans doute par le désir de compléter leur cadre, et ce n’est pas la seule fois que cette réflexion se présente à nous dans l’étude des luxations. On ne saurait, à la vérité, en nier la possibilité ; et puisqu’il y a des puissances de traction assez énergiques pour arracher tout un membre, sans doute qu’elles pourraient aussi bien briser les liens d’une phalange et la jeter en dedans ou en dehors. Mais il ne s’agit pas en chirurgie de rechercher ce qui peut être ; la tâche est assez grande d’étudier complètement ce qui est. Je ne sache pas qu’on ait jamais observé un seul cas de luxation latérale des phalanges ; c’est donc une lésion à rayer, quant à présent, de nos cadres de pat ho-

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Ces luxations ont quelquefois offert des difficultés à la réduction ; difficultés qu’on a généralement attribuées au défaut de prise. Mais avec le nœud des matelots , conseillé par sir A. Cooper, le cylindre de M. Rirchoff, ou la nouvelle manière de fixer les lacs de M. Rognetta, on peut développer une force d’extension considérable ; et cependant il est des cas où tous les essais ont été inutiles. Il importe donc beaucoup de scruter attentivement la nature des obstacles à vaincre. Si l’on se rappelle ce qui a été dit des saillies que chaque extrémité articulaire présente en avant et en arrière, on concevra facilement, ce que l’on peut vérifier d’ailleurs sur les luxations artificielles, que ces saillies s’accrochent lorsqu’on fait les tractions suivant l’axe du doigt, et opposent d’autant plus de résistance à l’extension, que l’action des muscles tiraillés applique les os fortement l’un contre l’autre. Il faut donc ici d’abord mettre les muscles dans le plus grand relâchement possible ; ensuite dégager ces saillies qui s’engrènent mutuellement.

Les extenseurs et le fléchisseur superficiel des doigts s’attachant également aux tubérosités de l’humérus , la position de l’avant-bras ne paraît pas d’une grande importance. Cependant, dans le cas de luxation en arrière, comme le fléchisseur est le plus tiraillé, peut-être serait-il convenable de placer l’avant-bi’as dans une flexion modérée. Mais il faut se rappeler surtout que l’état d’équilibre des extenseurs et des fléchisseurs dans l’état normal est la demi-flexion des doigts, et que cette position est d’autant plus nécessaire ici que les fléchisseurs sont distendus davantage. Cette demi-flexion contrarie à la vérité les préceptes généralement adoptés ; mais ne serait-ce pas aussi à ces préceptes que seraient dus les insuccès notés par les auteurs? Le doigt luxé étant ainsi déjà mis en demi-flexion, on essaie de fléchir en avant la phalange luxée ; cette manœuvre dégage l’une de l’autre les saillies osseuses qui se retiennent mutuellement, et tend d’ailleurs à relâcher le fléchisseur sans trop tirailler l’extenseur. Le chirurgien pressera alors avec l’indicateur sur l’extrémité articulaire de la phalange supérieure, tandis qu’avec le pouce il agira en sens contraire sur la tête de la phalange luxée pour la ramener à sa place.

La contre-extension, d’après les principes de Fabre, devrait se faire sur le bras ; mais les sectateurs de Fabre se sont écartés ici de sa doctrine, et appliquent la contre-extension sur le poignet. Il peut cependant y avoir quelque inconvénient à étreindre en ce point les coulisses que traversent les tendons des muscles qu’ on veut alonger. J’ai donc proposé de passer pour la contreextension une cravate autour de la paume delà main, entre le

pouce et l’indicateur, et dont les chefs se rejoindraient sur le dos de la main ou du poignet.

Quant au développement de la main et des doigts , je renverï rai à ce qui en a été dit à l’article du développement embryonnaire. Voyez t. 1» p. 50 et suiv.

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