CAVITE
En avant. j Région
sternale.
En arrière, j —
thoracique du rachis.
Sur les côtés. J \
mammaire.
costale.
En bas. j —
diaphragmatique.
En haut. j —
cervico-thoracique.
Au milieu, j —
médiastine.
Sur les côtés, j Cavités pleurales.
Région sternale.
La région sternale, impaire, symétrique, et située sur la partie médiane de la poitrine, comprend les parties qui
sont groupées autour du sternum, de qui elle emprunte son nom. Ses limites sont donc exactement définies par celles de cet os. Sa hauteur est beaucoup plus étendue que sa largeur ; son épaisseur est moindre en bas qu’en haut, près de l’articulation de la 'poignée et du manche que partout ailleurs. Obliquement dirigée en bas et en avant, elle s’élève dans l’inspiration en môme temps qu’elle s’éloigne de l’axe de la poitrine. Elle présente sur sa face antérieure, qui est libre, une saillie transversale qui correspond à la jointure précitée. Le plan qui la surmonte est plus large que celui qui est au-dessous. Le premier esttrès-légèrement convexe; le second présente une dépression linéaire plus ou moins prononcée, selon le développement des muscles grands pectoraux, et se termine, en bas, en s’élargissant. Enfin un troisième, qui répond à l’extrémité inférieure du sternum, forme une dépression étroite et profonde ; c’est le creux de V estomac , qui fait paroi dans l’abdomen. La face postérieure est légèrement concave, et constitue la paroi antérieure dumédiastin antérieur. L’extrémité supérieure est creusée d’une échancrure qui limite le creux sus-sternal de la région soushyoïdienne ; l’extrémité inférieure se termine en pointe, par l’appendice xyphoïde.
A. Couche cutanée. La peau de la région sternale est moins mobile , plus dense que sur les parties latérales de la poitrine. Elle est recouverte de poils chez l’homme adulte, et munie d’un grand nombre de follicules sébacés. Le développement de tannes n’y est pas rare.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il renferme de la graisse dans la couche qui tient à la face profonde du derme, mais on ne saurait y reconnaître une couche lamelleuse bien distincte. Il est constitué par des filaments et des lamelles assez fortes, qui vont de la peau au périoste du sternum, sur la ligne médiane. En un mot, le tissu cellulaire présente, en ce point, une densité plus grande et fixe le tégument, comme
DE LA POITRINE
cela a lieu sur toute l’étendue du plan médian du corps. Les abcès ont généralement plus de tendance à se former vers les côtés ; cependant on en rencontre qui sont immédiatement sur le milieu de la région.
C. Couche aponévrotique . Elle se confond, dans les parties qui ne sont pas recouvertes par le bord interne des muscles grands pectoraux, avec le périoste du sternum et le tissu cellulaire sous-cutané ; sur les fibres charnues des deux muscles, elle est représentée par une toile cellulo-fibreuse très-mince, qui ne présente aucun intérêt. En bas, au dessous de l’attache sternale du grand droit antérieur de l’abdomen , elle est formée de fibres assez fortes , qui commencent la gaine de ce muscle.
D. Muscles sous-aponévrotiques . On ne voit, dans la région sternale , que les fibres des deux muscles grands pectoraux , celles des grands droits antérieurs de l’abdomen et du faisceau interne du sterno-cléido-mastoïdien, qui vont s’implanter sur l’os. Celles des premiers sont terminées par des fibres tendineuses qui s’entre-croisent, en se perdant sur le périoste , avec les fibres du côté opposé. Il n’est pas rare d’en voir qui atteignent la ligne médiane. Cette insertion se fait habituellement suivant une ligne courbe, à convexité interne , en sorte que l’espace intermédiaire est plus étroit au milieu de la région qu’aux extrémités. Celles des seconds forment une languette très-petite.
E. Sternum. Le sternum est la partie fondamentale de la région. Il est suspendu sur la partie antérieure du squelette de la poitrine, articulé sur ses bords avec les côtes ou leurs cartilages , qui tombent sur lui à la manière d’arcsboutants. Sa structure est essentiellement spongieuse, à larges cellules, et la couche compacte qui en est l’écorce est mince, criblée de trous en arrière. C’est pourquoi des corps orbes peuvent la déprimer en brisant les parois des mailles osseuses, déterminer, en un mot, une contusion avec apla-
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tissement, tassement du tissu spongieux dans le point frappé; c’est pourquoi des pointes d’épée, des projectiles peuvent s’implanter dans son épaisseur. L’ostéite, la carie, la nécrose s’y développent fréquemment, et donnent lieu à des abcès qui sont sous-cutanés, quand c’est la partie antérieure qui est atteinte, profonds, dans le médiaslin antérieur, quand, au contraire, c’est la partie postérieure. Nous aurons l’occasion d’y revenir, dans l’élude de la région médiastine.
• La mobilité du sternum , qui se laisse déprimer , jusqu’à un certain point, sous l’influence des pressions, grâce à l’élasticité des cartilages costaux et des côtes, sa mollesse et sa spongiosité, ne le mettent pas complètement à l’abri des fractures. Celles-ci sont, le plus souvent, transversales ou obliques, très-rarement longitudinales ou courbes , suivies ou non de déplacement. Quand il en existe un, l’un des fragments glisse en avant de l’autre, habituellement l’inférieur sur le supérieur , ce qui donne lieu à une difformité trèssensible. Quelquefois elles sont esquilleuses. Chaussier a observé des solutions de continuité, causées par la contraction musculaire pendant les efforts de l’accouchement. Il est remarquable que la lésion ait toujours eu alors son siège sur la poignée, comme chez le saltimbanque vu par Faget, professeur au Mexique, et qui s’était fracturé le sternum en voulant relever un poids énorme qu’il avait saisi avec les dents, la tête renversée. L’os est, dans tous les cas, tiré suivant sa longueur par le sterno-cléido-mastoïdien, et les muscles de la paroi abdominale antérieure qui fixent la base de la poitrine.
Le périoste du sternum est fort épais en avant , et 11e se rompt pas toujours dans les solutions de continuité de l’os ; il maintient alors les fragments au contact.
On sait que les tumeurs gommeuses se développent fréquemment dans cette région.
La face antérieure du sternum n’étant séparée de la peau
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ono O/O
que pai“ une couche de tissu cellulaire peu épaisse et quelques fibres musculaires, le doigt du chirurgien peut constater le déplacement des fragments , les inégalités des esquilles dans une fracture, la tuméfaction qui accompagne l’ostéite, etc. La face postérieure reçoit quelques fibres du muscle triangulaire et du diaphragme, et établit les rapports de la région avec des organes d’une extrême importance. Disons', pour ne plus y revenir, que les insertions musculaires ne présentent de particularité notable que derrière l’extrémité inférieure du sternum. Les fibres du muscle diaphragme, qui s’implantent dans ce point, offrent, en effet, un écartement rempli par du tissu cellulaire et de la graisse, espace que peut traverser le pus et par où il peut fuser de la poitrine dans l’abdomen. Quant aux rapports, ils expliquent la gravité des diverses lésions du sternum, qui, par elles-mêmes , n’auraient rien de bien sérieux. Le médiastin antérieur est, en effet, situé derrière lui, et, par conséquent, le cœur, qui est logé dans cet espace. 11 n’est donc pas étonnant qu’on ait observé des compressions, des ruptures, des déchirures de cet organe et du poumon gauche, comme complications de fractures ; le sang s’infdtre alors dans le tissu cellulaire lâche du médiastin. Des esquilles y étant enfoncées, peuvent devenir la source d’inflammations et de collections purulentes. L’os est-il atteint de carie de ce côté, le pus ne trouvant point d’issue au dehors, s’accumule derrière lui. De là l’idée de la trépanation du sternum, opération tant recommandée par Lamarlinière dans un des mémoires de l’Académie de chirurgie. On sait que Skielderup et Laennec l’ont appliquée à la ponction du péricarde. Il est certain que l’on évite ainsi la plèvre, et que le liquide de l’hydropisie ne peut tomber dans sa cavité. Mais aussi, l’ouverture osseuse ne met-elle pas inévitablement l’intérieur du péricarde en communication avec l'air atmosphérique?
La face postérieure du sternum, dans la partie qui cor-
respond à l’appendice xyphoïde, ne forme plus paroi dans la poitrine, mais bien dans l’abdomen. Les lésions traumatiques qui l’atteignent peuvent-elles retentir sur l’estomac, placé immédiatement derrière lui? Dans un cas de fracture, cet appendice paraît s’être déplacé en arrière. Je ne saurais conseiller, dans ce cas, l’opération de la gastrotomie, opération que M. Billard, chirurgien de l’hôpital de la marine à Brest, a pratiquée sur un matelot en pareille circonstance. Les caries de l’appendice xyphoïde donnent lieu à des abcès qui se forment dans l’épaisseur de la paroi abdominale antérieure.
Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région sternale sont très-petites et fournies par les mammaires internes qui cheminent à quatre millimètres en dehors des bords du sternum. Blandin signale un petit rameau qui vient de la thyroïdienne inférieure , ou de la sous-clavière. Les veines leur correspondent exactement. Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre , les uns dans les ganglions cervicaux , les autres dans la région axillaire, quelques-uns dans des ganglions qui sont disposés sur le trajet de l’artère mammaire interne.
Quant aux nerfs, ils ne présentent aucune importance. Ce sont des filets terminaux des nerfs sus-claviculaires et des intercostaux.
Développement et variétés. Le développement du sternum est un des points les plus curieux de son histoire. Il se compose de trois parties dont nous allons successivement étudier les points d’ossification. Nous examinerons ensuite leur mode d’union dans les divers âges.
La poignée ne présente de points osseux que vers le sixième mois de la vie intra-utérine. Tantôt il n’y en a qu’un, tantôt il y en a deux, qui sont situés à côté ou au-dessus l’un de l’autre. Albinus en a trouvé trois dans un cas , quatre dans un autre.
Le corps du sternum se développe par quatre pièces, une
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pour chaque espace intercostal. Il faut remarquer toutefois que la dernière est commune aux articulations des sixième et septième côtes. Le développement de chacune d’elles se fait tantôt par un seul point d’ossification qui est médian, tantôt par deux points latéraux. Ces points se réunissent entre eux bien avant que les pièces dont il s’agit ne se soudent entre elles. C’est d’abord la quatrième et la troisième qui se confondent ensemble ; puis la seconde se réunit aux deux précédentes, qui n’en font plus qu’une. La première ne se soude aux autres que de vingt à vingt-cinq ans. Quelquefois la conjugaison de la troisième et de la quatrième, ou des points d’ossification latéraux, ne se fait pas d’une manière régulière , et il existe un trou qui fait communiquer le tissu cellulaire sous-cutané avec celui du médiastin antérieur. Dans ce cas, des abcès de cet espace pourraient venir former une tumeur au dehors, et , réciproquement, un abcès placé sous la peau pourrait fuser dans le médiastin antérieur. D’autres fois , cette perforation, au lieu d’être une anomalie, est le résultat d’une carie ; les mêmes particularités peuvent alors se manifester. La présence de cartilages d’ossification entre les diverses pièces du corps du sternum rend cet os trèssouple dans les premières années de la vie, et explique comment, à celle époque, il résiste facilement aux chocs sans se fracturer.
L' appendice s’ossifie par un point, quelquefois par deux; l’époque de l’apparition de la substance osseuse est trèsvariable.
En résumé , le sternum de l’adulte est composé de trois pièces , décrites par les anciens comme des os particuliers. L’appendice se soude au corps de quarante à cinquante ans, et quelquefois plus tard encore. Quant à l’union du corps avec la poignée, elle présente des variétés; le plus souvent elle persiste à l’état d’articulation que Meckel compare aux symphyses des borps des vertèbres. Quand une soudure os-
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seuse se présente à l'œil de l’observateur, elle n’est, dit M. Cruveilhier, le plus souvent qu’apparente, car si l’on pratique un trait de scie longitudinal, on trouve une lame osseuse périphérique, et, au centre, la disposition symphysaire de l’état ordinaire. Cependant cet auteur a vu une soudure aussi parfaite que celle des deux premières pièces du corps entre elles. Béclard avait déjà dit que la réunion osseuse n’avait lieu que vers l’àge de soixante ans, « quelquefois plus lard, et même jamais. » M. Maisonneuve a donné, dans les Archives générales de médecine pour l’année 1842, une description très-détaillée de celte articulation, où il nous a fait connaître l’histoire de ses luxations. Ce chirurgien a constaté qu’il y avait souvent contiguïté des surfaces articulaires, et non pas toujours un ligament interosseux, selon la proposition de Meekel : le périoste environne cette jointure comme une virole , et fait l’ollice de ligament. Le cartilage de la deuxième côte est principalement articulé avec la poignée, ce qui fait que, dans la luxation, il conserve avec elle ses rapports.
D’après ces données anatomiques, on voit que la luxation de la deuxième pièce du sternum sur la première, possible dans la grande majorité des cas, ne saurait se faire dans d’autres où la lésion serait nécessairement une fracture.
Nous avons signalé la fréquence d’un trou sur la partie inférieure du corps du sternum ; on en observe quelquefois deux, trois, quatre. Nous les avons attribués à une irrégularité dans la soudure des points d’ossification. Mais comment expliquer la division congénitale de cet os dans toute son étendue? Les points d’ossification présentent, on le sait, des variétés dans leur nombre, et même dans leur siège relativement à la ligne médiane. Toujours est-il que l’on a vu le sternum bifide dans toute sa hauteur, et que souvent celte lésion s’accompagne de la hernie du cœur. Dans d’autres cas, et bien plus fréquemment, la division esj bornée à l’ap-
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peudice xyphoïde. Enfin le sternum peut manquer en totalité , avec ou sans les parties molles tégumentaires. Quand celles-ci existent, on sent le cœur à travers la peau.
De nombreuses variétés se font remarquer dans la longueur, dans la direction du sternum en totalité, ou de l’une de ses pièces. Il est plus grand chez l’homme que chez la femme, et fortement bombé dans le premier âge. Chez quelques individus, il proémine en avant, ce qui est dû à une déviation du rachis. Chez d’autres, il présente vers sa partie inférieure une dépression, ce qui arrive chez les individus qui travaillent depuis leur jeune âge en prenant un point d’appui sur cette région; tels les cordonniers, les jardiniers. Quelques personnes ont un sternum relevé en crête sur la ligne médiane, disposition qui correspond à l’aplatissement latéral de la poitrine. Enfin l’appendice xyphoïde est quelquefois fortement déviée en arrière, dans l’abdomen. On a attribué à cette direction vicieuse une beaucoup trop grande importance. Aussi on ne doit pas, à mon sens, imiter le docteur Linoli , qui a ouvert l’abdomen pour réséquer cette appendice, dans un cas où elle était dirigée en arrière, et était
soupçonnée d’apporter des troubles dans les fonctions de l’estomac. M. Chassaignac a présenté récemment à la Société de chirurgie un batteleur, qui ne ressentait aucune gêne de la déviation de cet appendice , quoiqu’il fût dirigé â angle droit sur le corps du sternum.
On a vu quelquefois , dans la région sternale, un muscle intrinsèque, situé sous la peau, et unissant le sterno-cléidomastoïdien au grand droit antérieur de l’abdomen.
Région thoracique du rachis.
La région thoracique du rachis est comprise entre deux plans passant, le supérieur, au-dessous du corps de la septième vertèbre cervicale, l’inférieur, au-dessus de celui de
la première lombaire ; sur les côtés , elle est limitée par le bord externe du muscle sacro-lombaire.
Impaire a symétrique , et située sur la partie médiane et postérieure de la poitrine , cette région a une direction courbe à concavité antérieure et s’incurve en même temps légèrement à droite. Libre , en avant , dans la cavité thoracique , où elle reçoit , sur le corps des vertèbres , les deux lames du médiastin postérieur, elle se continue, sur les parties latérales, avec les régions costales droite et gauche, et présente, en arrière, une surface cutanée. Celle-ci est creusée d’une rainure longitudinale, sur la ligne médiane, rainure formée par la saillie des muscles qui sont à droite et à gauche , et qui correspond aux apophyses épineuses. C’est pourquoi on la voit , chez les personnes maigres , avec une série de saillies osseuses qui sont les extrémités de ces apophyses , entre lesquelles on sent quelquefois une corde qui est due aux ligaments interépineux. Quand, au contraire, la graisse sous-cutanée est abondante, on ne voit plus cette série de tubercules osseux, mais on les sent en promenant le doigt sur la ligne médiane de haut en bas. Cette manœuvre est utile dans les cas où l’on voudrait explorer la direction de l’épine dorsale.
A. Couche cutanée. La peau de la région thoracique du rachis est très-épaisse, et riche en follicules sébacés qui deviennent souvent le siège de tannes. Elle est plus mobile que celle de la nuque.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Cette couche est remarquable par la présence de lamelles fibreuses qui fixent le derme sur le sommet des apophyses épineuses. L’adhérence est telle , que les tumeurs se développent généralement sur les côtés, et non sur la ligne médiane. L’emphysème, l’œdème, y soulèvent beaucoup moins la peau. A droite et à gauche de celle ligne , le tissu cellulaire est adipeux dans sa partie attenante au derme, lamelleux et lâche du
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côté de l’aponévrose. La graisse peut s’y développer sous forme de lipomes. La couche lamelleuse permet les glissements de la peau, favorise la propagation du phlegmon diffus , les fusées purulentes qui s’étendent quelquefois de la partie supérieure à la partie inférieure de la région , ainsi que Delamotte et M. Velpeau en ont observé des exemples. Le furoncle , l’anthrax , apparaissent communément dans celte région.
C. Aponévrose d’enveloppe. Elle est fibro-cellulaire, et ne se présente pas sous l’aspect d’une lame bien nette. C’est le tissu cellulo-fibreux plus ou moins dense qui recouvre le trapèze , la partie correspondante du grand dorsal , et qui envoie des prolongements entre leurs faisceaux.
D. Couche musculaire. Le trapèze et le grand dorsal se présentent sur un premier plan , le second de ces muscles étant recouvert , dans une petite partie de son étendue , par le premier. Au-dessous d’eux et en haut, se trouve le rhomboïde, placé comme un ligament contractile entre l’épine dorsale et le bord interne de l’omoplate. Les deux muscles petits dentelés postérieurs, entre lesquels est tendue l’aponévrose vertébrale qui s’insère, en dedans, sur les apophyses épineuses, en dehors, sur l’angle des côtes , et qui bride les muscles sacro-lombaire, long dorsal et transversaire épineux, forment la couche sous-jacente. Plus profondément, on voit enfin ces derniers muscles dans toute la hauteur de la région , et, sur les limites supérieures'*, interposés à eux et aux petits dentelés postérieur et supérieur, la partie inférieure du splénius, des deux complexus et du transversaire du cou. Citons encore, pour mémoire, les muscles sus-costaux , immédiatement placés sur les os. Les abcès qui se forment entre ces muscles proviennent habituellement d’une ostéite, d’une carie des apophyses transverses ou des lames des vertèbres ; ils sont retenus par l’aponévrose vertébrale, et fusent dans la partie inférieure de la région , sous l’in-
fluence de la pesanteur. Iis diffèrent des abcès sous-cutanés, en ce que ces derniers, dus généralement à une affection de l’extrémité de l'apophyse épineuse, ne s’étendent pas et forment des tumeurs assez bien limitées, sessiles ou situées tout au plus un peu au-dessous de cette partie de l’os, à laquelle ils se rattachent par un prolongement caudal.
E. Squelette. Les muscles enlevés, le squelette de la région présente les apophyses épineuses des vertèbres dorsales, placées sur la ligne médiane, que des corps contondants peuvent fracturer, et qu’unit un ligament inlerépineux. On voit à leur base les lames qui les supportent, et qui sont imbriquées les unes sur les autres. Elles abritent ainsi la moelle épinière , qui ne saurait être lésée sans une solution de continuité préalable. Le sommet des apophyses transverses et l’angle des côtés limitent, en dehors, la gouttière où sont contenus les muscles que nous avons précédemment énumérés , tandis que les apophyses épineuses la bornent en dedans. Ces saillies osseuses éloignent les corps contondants de la moelle dorsale. Les fragments des fractures des apophyses épineuses ne peuvent les blesser; mais, quand la solution de continuité occupe l une des lames ou les deux James à la fois, ils peuvent être déprimés et occasionner une compression ou une solution de continuité de ce cordon nerveux. Pour que les apophyses transverses soient en même temps lésées, il faut une force très-violente ; il n’y a généralement que les projectiles lancés par l’explosion de la poudre qui produisent ces graves désordres. Enfin le corps des vertèbres et la partie postérieure des côtes comprises en dedans de l’angle, occupent le devant de la région. Les corps vertébraux forment une colonne de sustentation puissante; ils sont quelquefois le siège de solutions de continuité obliques ou , le plus souvent, transversales. Dans quelques cas rares, les fragments sont multiples; en un mot, la fracture est un véritable écrasement. Le squelette
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de celte région abrite les organes importants contenus dans le médiastin postérieur.
Les vertèbres de la région thoracique du rachis sont au nombre de douze. La onzième et la douzième ont, au lieu d’apophyses transverses, des tubercules, et offrent sur chaque côté de leur corps une facette complète pour l’articulation des côtes correspondantes.
Des disques intervertébraux puissants , les grands surtouts ligamenteux antérieur et postérieur, unissent les corps. Ce dernier est plus épais dans cette région que dans celles du cou et des lombes. Une espèce de capsule orbiculaire environne l’arlhrodie des apophyses [articulaires. Les ligaments jaunes qui unissent les lames sont presque entièrement recouverts par elles. Un ligament surépineux, jeté sur le sommet des apophyses épineuses , règne dans toute l’étendue du dos; il est inextensible. L’interépineux, qui, dans la région cervicale, est remplacé par de petits muscles, regarde par ses faces latérales les muscles des deux gouttières vertébrales et les sépare l’une de l’autre. Un abcès qui est d’un côté de l’épine ne peut donc fuser de l’autre côté.
On sait que les côtes, excepté la première et les deux dernières, sont en contact avec le corps de deux vertèbres; un ligament rayonné va de la face antérieure de la côte à ces deux os. Il existe aussi deux petits ligaments, l’un supérieur, l'autre inférieur, de peu d’importance. Citons aussi le ligament interosseux costo-vertébral.
Le ligament interosseux transverso-costal est bien plus puissant ; il va de la face antérieure de l’apophyse transverse à la face postérieure du col de la côte*. On voit encore un ligament transverso-costal postérieur, et un autre qui est supérieur. Celui-là part du sommet de l’apophyse transverse pour s’implanter sur la tubérosité de la côte, celui-ci du bord inférieur sur le bord supérieur du col de la côte qui est au-dessous. Il limite, en dehors, un trou par où passent
les vaisseaux el les nerfs spinaux. Rappelons que le sommet des apophyses transverses présente une surface plane pour s’articuler avec la tubérosité de la côte qui lui correspond.
L’articulation de la première côte est une espèce d’énarthrose ; elle n’a ni ligament interosseux costo-vertébral , ni ligament transverso-costal supérieur. Celle de la onzième et celle de la douzième ont cela de commun avec la précédente, qu’elles n’ont pas le premier des ligaments précédents; mais le second y est très-fort. Il n’existe pas pour elles d’articulations transverso-costales ; cependant on y remarque le ligament transverso-costal interosseux.
Si l’on réfléchit au nombre et à la force de ces moyens d’union, on comprendra facilement que, lorsque des puissances extérieures tendent à séparer les vertèbres les unes des autres, ou les côtes qui leur sont unies, elles produisent plutôt des fractures que des luxations. Dans sa thèse sur les luxations de la colonne vertébrale, M. Richet n’a trouvé le déplacement d’aucune vertèbre du dos ni des lombes sans fracture concomitante. Il est vrai que la luxation de la partie postérieure des côtes était admise par A. Paré, par Buttet, qui en avait présenté une observation à l’Académie de chirurgie ; mais Boyer a suffisamment démontré qu’elle n’est nullement probante. Quant à celle qui a été publiée en 1836 dans la Gazette médicale , elle fait connaître des fractures multiples, celles de la onzième vertèbre dorsale, de l’apophyse articulaire supérieure de cette vertèbre , etc. , etc. , et, au milieu de tous ces désordres, un déplacement de la onzième côte gauche. Ce cas est trop complexe pour nous faire admettre une opinion contraire à celle que nous venons d’émettre.
L’entorse peut y être produite à la suite de violences extérieures qui tendent à infléchir, à étendre ou à distordre la colonne vertébrale.
La région thoracique du raehis est souvent le siège d’os-
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téites , de caries, de tubercules qui peuvent aller jusqu’à la destruction du corps des vertèbres. La partie inférieure en est plus souvent atteinte que la supérieure. Des abcès y trouvent leur source, et vont former des collections à une certaine distance ; en même temps, les vertèbres lésées s’affaissent, et leurs apophyses deviennent proéminentes. Mais ces désordres ne sont pas particuliers à la région dont il s’agit en ce moment ; nous aurons l’occasion d’y revenir. On y a encore observé des cancers , des exostoses , des ankylosés , des usures sous l’influence de pressions continues exercées sur les os par des tumeurs anévrysmales. Disons que la portion thoracique du rachis peut prendre une part considérable à certaines déviations ; ainsi la cyphose y a son siège de prédilection.
Le canal rachidien a moins de capacité dans la région thoracique qu’au cou et aux lombes.
V aisseaux et nerfs. Les artères propres de la région thoracique du rachis sont les branches dorso-spinales des intercostales , la branche descendante de la cervicale postérieure. Les veines suivent généralement les artères. Celle qui a été décrite sous le nom de vena azygos dorsalis par le docteur Godman de Philadelphie, naît dans la partie inférieure du dos et va se jeter dans la veine cervicale iransverse après avoir traversé d’arrière en avant le muscle trapèze. Rappelons seulement les plexus veineux qui entourent la moelle épinière. Quant aux vaisseaux lymphatiques , ils sont distingués par Blandin en superficiels et en profonds , les premiers allant se rendre en partie dans les ganglions de l’aisselle, en partie dans ceux du cou, les seconds dans les ganglions intercostaux.
Les nerfs sont les branches postérieures des nerfs spinaux; on y trouve aussi des filets de terminaison qui viennent du plexus cervical superficiel et du nerf spinal.
Développement et variétés . Les vertèbres se développent
primitivement par trois points d’ossification , un pour le corps, un pour chaque moitié latérale de l’anneau rachidien; aussi observe-t-on une hifidité tantôt partielle, tantôt totale dans le spina bifida. Les autres points sont complémentaires et offrent peu d’intérêt en anatomie chirurgicale. Chez le fœtus , la direction courbe de la région est plus prononcée que chez l’adulte. Le vieillard, dont les forces s’affaiblissent de jour en jour, reprend peu à peu cette disposition. Quant à la courbe latérale, elle ne se développerait que par l’exercice, suivant Bichat ; avant cet anatomiste, on l’attribuait à la présence de l’aorte. Il avança qu’elle était due à la fréquence d’inclinaison de la partie supérieure du tronc à gauche, pendant l’exercice du membre supérieur droit , et Béclard sembla avoir démontré la vérité de cette assertion en constatant que, sur deux gauchers, la courbure latérale était à droite. D’ailleurs, elle existait à gauche dans un cas qu’il avait observé de transposition générale des viscères. Mais voilà que, deux fois M. Grisolle, une fois M. Bouvier , ont rencontré la courbure à droite avec cette même transposition. La question ne serait donc pas aussi nettement jugée qu’elle a paru l’être pendant quelque temps.
Région mammaire.
La région mammaire est rigoureusement bornée à la glande de ce nom. Elle est surajoutée à la région costale, dont elle est, pour ainsi dire, un appendice. Elle est à peu près insignifiante chez l’homme; mais, chez la femme, elle a des usages d’une si grande importance, elle est soumise à des alternatives si prononcées dans sa vitalité, qu’elle devient , pour le chirurgien, une des parties les plus importantes du corps; il est peu de régions où il soit aussi souvent appelé à porter l’instrument tranchant. Nous aurons principalement en vue la mamelle de la femme, dans l’étude qui va suivre.
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La région mammaire est située à droite et à gauche de la région sternale, sur la partie antérieure et supérieure de la région costale, oit elle fait un relief sphéroïde plus ou moins marqué. On peut dire qu’elle occupe l’espace compris entre la troisième et la septième côte, de haut en bas, et entre le bord du sternum et l’aisselle, de droite à gauche. Elle est paire.
La forme estcelled’unedemi-sphèrelégèremeni aplatie vers sa partie supérieure, plus saillante en bas et en dehors que partout ailleurs, et surmontée, vers son milieu, d’une grosse papille, le mamelon. Elle présente de nombreuses variétés. Fidèle à l’ordre que nous avons jusqu’à présent suivi, nous devons les étudier plus loin. Il en est de même du volume. M. le professeur P. Dubois admet , comme moyennes , les dimensions suivantes chez la femme adulte et dans l’état normal : diamètre vertical , 11 à 12 centimètres ; diamètre transversal, de 12 à 13 ; diamètre antéro-postérieur, 9 ou 10.
A. Couche cutanée. La peau de la région mammaire est fine, douce, d’un blanc légèrement bleuâtre chez la jeune fdle qui n’a pas encore subi les approches sexuelles. Chez la femme qui est déjà devenue mère, elle présente des lignes irrégulières d’un blanc argenté, en tous points analogues aux vergetures de la paroi abdominale antérieure. Vers le centre de la région, ce tégument se distingue par un disque aréolaire, surmonté à son milieu par le mamelon. La coloration de celte partie de la peau de la mamelle est rosée chez la première; elle est brunâtre chez la seconde.
L’épiderme et le derme sont d’une minceur très-grande. Le pigmenlum forme une couche prononcée sur l’aréole et le mamelon pendant la grossesse. Les follicules sébacés n’y sont pas très-abondants ; ils peuvent devenir le point de départ de tannes. J’en ai observé une dont j’ai parlé déjà (voy. tome I, p. 422), qui s’était développée vers l’intérieur et creusé une espèce de nid dans la glande. Plus fréquemment,
ces tumeurs s’accroissent vers l’extérieur. Les tubercules , qui sont sur l’aréole au nombre de six à dix d’après M. P. Dubois, de douze à vingt d’après M. Montgomery, et qui sont généralement regardés comme une agrégation de follicules destinés à sécréter un liquide onctueux qui doit mettre le mamelon à l’abri de l’irritation causée par l’allaitement, sont assez fréquemment traversés par un ou plusieurs conduits lactifères. M. P. Dubois en a souvent exprimé du lait , et les considère comme de petits corps papillaires d’un développement rudimentaire (1). Les papilles cutanées sont très-développées dans l’aréole et le mamelon auxquels elles donnent une exquise sensibilité.
La peau de la mamelle n’est que trop souvent le siège de petits tubercules disséminés çà et là dans son épaisseur, tubercules durs, blancs, criants sous le scalpel, et qui coïncident avec un squirrhe de la glande. M. Velpeau les désigne sous le nom de masses ligneuses, à cause de leur densité et de leur consistance. C’est une variété de cancer à laquelle il faut bien se garder de toucher, car on ne saurait jamais déterminer les limites du mal. Sur un cadavre que j’ai examiné sous la direction de M. Gerdy, non-seulement la peau de la région mammaire, mais encore le grand pectoral et le tissu cellulaire placé au-dessous de ce muscle, étaient criblés d’une quantité. extraordinaire de ces tubercules.
Dans d’autres cas, la lésion, au lieu d’être disséminée par petites masses , est disposée en plaques ; ce sont les plaques ligneuses de M. Velpeau. La peau est alors épaisse et dure, ridée, rouge-jaunâtre, inextensible, et forme une sorte de cuirasse qui gêne les mouvements d’expansion du thorax dans l’inspiration. Cette forme n’est pas moins grave que la première, et contre-indique aussi toute opération.
(1) Traité de l’arfdes accouchements , p. 264.
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B. Tissu cellulaire sous-cutané. Le tissu cellulaire souscutané de la région mammaire présente a un liant degré la distinction en deux couches graisseuse ou aréolaire , lamelleuse ou fascia superficialis. Nous avons vu que, dans le cou, les fibres musculaires du peaucier étaient situées entre ces deux couches. Ici c’est la glande elle-même qui leur est interposée. Nous allons successivement étudier, 1° la couche graisseuse, 2° la glande mammaire, 3° la couche lamelleuse.
1° Couche graisseuse. Entre la peau de la région mammaire et la glande , est une couche épaisse d’une graisse compacte, et plus jaune que dans les autres parties du corps. Elle est traversée par des cloisons celluleuses qui de la face profonde de la peau vont dans l’intérieur de la glande , où elles se continuent avec les cloisons cellulo-fibreuses qui en séparent les lobes. Ces lames circonscrivent ainsi , sur les côtés, des espaces irréguliers qui sont limités, profondément, par la glande, creusée d’une dépression à ce niveau, superficiellement , par le derme. Des phlegmons s’y développent fréquemment, des abcès s’y trouvent circonscrits. A la suite d’inflammations chroniques, les bandes cellulaires dont il s’agit, minces dans l’étal normal, deviennent épaisses et denses, se rétractent, et donnent à la région un aspect mamelonné. Cet état a été décrit par M. Velpeau sous le litre d 'hypertrophie fibro-cellulaire. J’ai vu plusieurs fois des squirrhes de la glande accompagnés de la transformation de ces cloisons en bandes fibreuses très-épaisses ; le derme était blanc, très-dense, fort épais, et criait sous le tranchant du scalpel. Il est difficile, dit M. Velpeau, d’établir alors une limite entre l’état parfaitement sain et le cancer. C’est la variété que cet auteur désigne sous le nom de squirrhe rameux. Dans d’autres circonstances, le tissu adipeux -est le siège d’une véritable hypertrophie ou locale, ou générale. Dans le premier cas, il existe un lipome ; dans le second, la région de la mamelle a un volume considérable,
et les iraclus cellulaires ne sont plus que des toiles d’une délicatesse très-grande.
La graisse manque dans l’aréole et le mamelon , mais le tissu cellulaire qui s’y trouve peut être le siège d’inflammations et d’abcès qui se présentent sous l’aspect de bosselures en nombre variable. Ces collections de pus peuvent être comparées aux abcès lubériformes de la base de l’aisselle , et sont ainsi distinctes des abcès sous-cutanés du reste de la région, et qui ont leur siège dans la couche graisseuse précédente. Le tissu cellulaire de l’aréole est, en effet, plutôt aréolaire et feutré que lamelleux, et empêche, par conséquent, la diffusion de l’inflammation et du pus; d’ailleurs, la peau étant d’une minceur très-grande, oppose un faible obstacle au développement vers l’extérieur, et s’ulcère rapidement.
On distingue dans la couche graisseuse sous-cutanée des veines qui apparaissent, sous l’aspect de lignes bleuâtres, au travers de la peau, surtout développées pendant la grossesse et l’allaitement. On y trouve aussi des vaisseaux lymphatiques, et des filets terminaux des nerfs sus-claviculaires et intercostaux.
2° Glande. La glande mammaire est acineuse, c’est-à-dire, formée de granulations vésiculaires. Celles ci se disposent en groupes, et émettent chacun un pédicelle ou canal qui va se jeter dans un pédicule commun. Les groupes des granulations forment, en se réunissant, des lobules, et ceux-ci des lobes. Les conduits de chaque groupe donnent naissance, en s’anastomosant, au conduit des lobules, et ceux de ces derniers aux canaux excréteurs des lobes. Ainsi se trouvent formés les conduits galactophores qui convergent vers l’aréole, sous laquelle ils arrivent déjà dilatés en ampoule, se rétrécissent de nouveau à la base du mamelon, dont ils parcourent la longueur en formant un faisceau central, englobés dans du tissu cellulaire contractile. Celle disposition
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n'esl manifeste que sur des mamelles qui ont été modifiées par l’incitation que produit sur elles la lactation. Dans l’état ordinaire, elles présentent une masse blanche, très-dense, où ni les lobules, ni les lobes ne sont distincts, et qui est très -dure. On reconnaît, dans le premier état, des cloisons libro-celluleuses qui la traversent dans divers sens et se continuent avec celles que nous avons signalées dans la couche adipeuse sous-cutanée. L’inflammation s’en empare fréquemment : elle donne lieu à une deuxième variété d’abcès de la mamelle, connus sous le nom de -parenchymateux. Voici comment se développent ces phlegmons. Quand le lait s’accumule dans les conduits excréteurs, il joue au bout de quelque temps le rôle d’une épine inflammatoire. La glande devient lurgide , les lobes se dessinent sous la peau, la température s’élève dans la région , et la peau devient légèrement rouge. Il n’est pas rare d’observer ces accidents chez des mères qui ont subitement cessé d’allaiter leurs enfants. C’est là le poil des anciens , dénomination vicieuse, qui atteste la fausse idée qu’ils se faisaient sur l’étiologie de cette affection. Bientôt l’inflammation s’étend au tissu cellulaire interlobulaire et interlobaire, le toucher est très-douloureux, les douleurs deviennent lancinantes, et, vers le dixième jour, des collections purulentes s’établissent, le plus souvent dans des endroits divers. Comme le point de départ est dans les conduits galactophores, il est possible que leur face interne sécrète du pus, et qu’il se forme ainsi un abcès dans leur intérieur. Celte espèce de kyste purulent se complique bientôt de l’inflammation de la paroi et du tissu cellulaire voisin ; dans l’aréole, un abcès sous-cutané en est quelquefois la conséquence. De plus, une solution de continuité par ulcération s’opère souvent dans le conduit, et plus lard sur la peau. Ainsi se forment les fistules lactées, qui peuvent, il est vrai, se rencontrer dans d’autres parties de la mamelle, mais dont le siège de prédilection est près du mamelon. Ou conçoit
que, dans l’épaisseur de la glande, du pus se forme à la fois ei dans ces conduits et dans le tissu cellulo-fibreux ; aussi , quand il existe des abcès parenchymateux , est-il sage de suspendre l’allaitement, si l’on ne veut exposer le nourrisson à sucer avec le lait des globules de pus.
La glande mammaire , dégagée du tissu cellulo-adipeux qui la recouvre', a la forme d’un gâteau aplati, légèrement convexe et creusé de vacuoles sur sa face cutanée. Sa circonférence est arrondie , plus régulière en haut et en dedans qu’en bas et en dehors. Cela lient à ce que ses lobes inférieurs et externes font une saillie variable. Leur développement anormal peut donner lieu à des tumeurs , qui se dégagent jusqu’à un certain point de la glande, mais qui lui sont toujours liées par un pédicule. Quand l’hypertrophie est générale, le volume de la région peut être considérable. On en trouve de curieux exemples dans la traduction d’À. Cooper par MM. Chassaignac et Richelot.
On sait que le cancer a une fâcheuse prédilection pour la région mammaire. Nous avons déjà vu que la peau peut être atteinte d’une variété particulière qui paraît se rapprocher du squirrhe, et qui consiste dans des tubercules ou des plaques d’une densité ligneuse. Quelquefois le tissu glandulaire est primitivement atteint de squirrhe. On sait que les lames libro -cellulaires interposées aux lobes sont quelquefois envahies simultanément ; il nous reste à dire l’effet de la rétraction qu’éprouvent, dans quelques cas, les conduits galaclophores quand ils en sont affectés. Le mamelon se déprime alors peu à peu et finit par disparaître ; on observe quelquefois à sa place une espèce d’ombilic. Des kystes séreux, purulents, hydatiques, peuvent aussi se développer dans l’épaisseur de la glande. Les auteurs ont parlé de tumeurs osseuses, fibrineuses, tuberculeuses, etc. Celles que M. Cruveilhier admet pour fibreuses , que M. Velpeau décrit sous le nom d’adénoïdes, à cause de leur forme, de leur mobilité
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dans le tissu cellulaire qui les entoure, de leur indépendance de la glande mammaire , en un mot , de leur ressemblance avec les tumeurs ganglionnaires , sont considérées par M. Lebert comme des lobes hypertrophiés. L’anatomie pathologique de la mamelle est en ce moment le sujet de bien des recherches ; elle est féconde en questions sur lesquelles la vérité ne s’est pas encore définitivement fait jour.
3° La couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané de la région mammaire est située, avons-nous dit, au-dessous de la glande. C’est une lame très-lâche, qui permet des glissements fort étendus. Elle se continue, sur la circonférence de la glande, avec le fascia superficialis de la région costale. Je ne puis admettre que ce dernier se dédouble et comprenne l’organe sécréteur du lait entre deux feuillets, dont l’un passerait en avant de lui, l’autre en arrière. L’antérieur n’est pas distinct sur toute l’étendue de la face convexe.
La couche lamelleuse sous-mammaire repose sur un tissu cellulo-adipeux qui , lui aussi , peut devenir le siège d’une hypertrophie comme celui de la couche sous-cutanée. Les phlegmons qui s’y développent donnent lieu à des collections purulentes, étalées sous la glande, qu’ils soulèvent, et occasionnent un empâtement œdémateux sur sa circonférence. Plusieurs fois je l’ai vu très-rapidement devenir le siège d’un emphysème pendant l’amputation du sein. Ce phénomène se produit quand le chirurgien exerce des tractions sur elle d’une manière médiale , en attirant fortement à lui la tumeur qu’il veut enlever. La laxité est détruite, dans quelques cas où les cancers ont déterminé autour d’eux une subinflammation qui a provoqué en elle la sécrétion d’une lymphe plastique et un épaississement consécutif.
Les deux couches cellulaires sus et sous-mammaires s'enflamment fréquemment par voisinage, quand des phlegmons sont établis dans le parenchyme de la glande. On peut comparer ce qui se passe dans celle région aux phénomènes que
nous avons déjà signalés ailleurs, à l’occasion de l'inflammation des ganglions qui sont environnés d’une atmosphère cellulo-graisseuse. Il n’est pas rare d’observer des cas où des abcès se sont formés à la fois au-dessous et au-dessus de la glande, et communiquent ensemble par l’intermédiaire d’un canal qui traverse son épaisseur.
Vaisseaux et nerfs. Les artères qui se rendent dans la région proviennent de la mammaire interne, des intercostales et de la thoracique longue. Des veines profondes les accompagnent; mais il en est d’autres qui, comme dans les membres, rampent dans le tissu cellulaire sous-cutané. J’ai observé dans ces dernières un développement anormal de leurs ramuscules, qui, en s’anastomosant, donnaient lieu à une tumeur sous-cutanée , comme érectile, et qui avait été extirpée avec le bistouri. Nous avons parlé ailleurs de cette variété de tumeur veineuse (voy. tome I, p. 16à). Les vaisseaux lymphatiques se rendent, les uns dans les ganglions axillaires , les autres dans ceux qui sont placés derrière le sternum , et occupent le médiaslin antérieur. On comprend l’importance d’explorer la région de l’aisselle, toutes les fois que l’on examine les tumeurs cancéreuses de la mamelle ; Blandin attribue les douleurs sous-sternales qui les accompagnent à l’engorgement des ganglions correspondants.
Développement et variétés. A la naissance, les mamelles sont plus volumineuses que dans l’enfance. Les nouveau-nés sont même quelquefois atteints d’un engorgement laiteux. Le liquide qu’on en extrait parla pression a présenté, sous le microscope et aux réactifs chimiques, tous les caractères d’un véritable lait (Donné).
La mamelle est rudimentaire dans les deux sexes jusqu’à l’époque de la puberté , et ne présente de différence qu’en ce que les petites filles ont un mamelon dont la base est plus large, et une glande un peu plus volumineuse.
Quand finit l’enfance, au moment où se développent aussi
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les organes génitaux, les mamelles sont le siège d’un travail et d’un accroissement qui , chez la femme, leur donnent peu à peu le volume qu’elles doivent avoir, et qui, chez l’homme, occasionnent quelquefois la sécrétion d’une liqueur lactée. Mais l’importance des usages auxquels elles sont destinées dans le sexe féminin, se traduit plus lard par des changements [considérables , qui s’opèrent dans des conditions déterminées, tandis que, dans le sexe masculin, elles restent rudimentaires. Nous allons donc commencer par en étudier les variétés chez la femme.
Le volume des mamelles augmente dans la grossesse , pendant l’allaitement, quelquefois avec une suppression des règles. Les femmes d’une bonne santé habituelle et d’une constitution forte les ont, en général, plus développées. L’idée est répandue que, chez les vierges, elles sont moins grosses que chez les femmes qui sont déjà devenues mères ; il n’est pas certain que les excitations vénériennes, qui ont, sans contredit, une influence très-grande sur la précocité de leur développement , les accroissent comme elles le font pour les organes génitaux : des manipulations fréquentes, la compression , les flétrissent. Dans les pays chauds, comme l’Afrique méridionale, l’Arabie, l’Italie, les femmes ont des mamelles très-volumineuses; on remarque la meme particularité dans certaines contrées, dans certaines familles. D’autre part, quelques femmes ont naturellement des mamelles très-petites , malgré l’état florissant de leur santé et leur vigueur.
La forme n’est pas moins variable : elle est conique, elle est aplatie, ou légèrement pédiculée. Des grossesses multiples, l’allaitement, les réduisent à des masses molles, pendantes, ridées. Tout le monde connaît le développement excessif qu’elles prennent chez quelques peuplades de l’Afrique.
Quant au mamelon, il augmente de volume en même temps que l’aréole d’étendue , sous l’influence de la menstruation
et de la grossesse. Les attouchements y mettent en jeu la contractilité. Peu développé chez quelques femmes, il est, au contraire , volumineux chez quelques autres. Au lieu de faire une saillie , il dépasse parfois à peine le niveau de la peau voisine; il est remplacé enfin , dans certains cas, par une fente cutanée , une dépression ombilicale , lorsque- les conduits galactophores ne s’élèvent pas au-dessus de la face convexe de la glande.
Les mamelles s’atrophient dans la vieillesse.
Après la turgescence accompagnée de chaleur, de tension et d’un prurit très-désagréable, qui se développe dans la région mammaire de l’homme vers l’âge de dix à quinze ans, la mamelle revient sur elle-même, et ne présente, dans l’état ordinaire, que douze millimètres de largeur sur quatre d’épaisseur. Le mamelon n’a que quatre millimètres environ. La coupe de la glande est blanchâtre, et a l’aspect d’un tissu cellulaire très-dense, où les conduits excréteurs ne sont tracés que par des lignes celluleuses. On ne distingue point d’acini. En un mot, l’appareil est tout-à-fait rudimentaire. Le tissu cellulo-adipeux sous-cutané forme presque à lui seul le volume de la région.
Les auteurs ont rapporté cependant des cas exceptionnels où les mamelles de l’homme avaient des dimensions comparables à celles que l’on signale sur les mamelles de la femme. Ansiaux , chirurgien de Liège , a observé celte anomalie , mais seulement à gauche , chez un jeune conscrit de l’an xiii (1). Le plus souvent le développement se fait des deux côtés, et les exemples n’en sont pas aussi rares. Tels sont ceux de Bédor (2), de Renauldin (3), de M. Villeneuve (â), de
(1) Journal de Corvisart, tome XIV.
(2) Dictionn. des sciences mêd. , art. Gynécomastie.
(3) Soc. mêd.\ d'émul. , t. I , p. 397.
(4) Dictionn. des sciences méd. , art. Gynécomastie.
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M. Pétrequin (1). Habituellement les organes génitaux sont en même temps peu développés. Enfin, dans des cas plus exceptionnels encore, la glande mammaire de l’homme a sécrété du lait qui a pu servir d’alimentation à des enfants, proposition déjà énoncée par Aristote. Tout le inonde connaît l’histoire de ce matelot dont parle Carpenlier-Méricourt, et chez lequel la succion du mamelon par son jeune enfant à qui la mort venait d’enlever sa mère, provoqua une sécrétion lactée.
A l’époque de la puberté, la mamelle de l’homme peut être exceptionnellement le siège d’inflammations et d’abcès. Quand elle est ensuite tombée dans le sommeil d’où elle ne doit plus sortir, ce ne sont plus que les violences extérieures qui l’y exposent. Le pus a presque toujours son siège dans le tissu sous-glandulaire. M. H. Larrey a vu plusieurs fois des inflammations causées par le frottement des bretelles qui supportent le sac des soldats. M. Velpeau y a observé un kyste volumineux, M. Lebert un encéphaloïde qui venait du service de Blandin, plusieurs auteurs des tumeurs squirrheuses.
Les anomalies que présentent les mamelles , dans leur nombre , varient plutôt en plus qu’en moins , ce qui rentre, selon la remarque de M. Isid. Geoffroy Saint-Hilaire, dans le plan général de l’organisation , d’après lequel les autres mammifères ont des mamelles multiples. Cependant ces glandes manquent quelquefois soit d’un seul côté , soit des deux. D’autres fois elles se multiplient. Dans un premier degré, une seule mamelle porte deux mamelons; puis on trouve trois, quatre, cinq glandes. Quand il en existe trois, et ce cas est le plus fréquent, l’une d’elles; la moindre, est habituellement placée dans la région sternale ; quelquefois elle est au-dessous de l’une des deux autres. M. Robert en a vu une qui était dans l’aine.
(1) Anatomie médico-çlûrurgicale , p. 231.
Région costale.
Celle région esl ainsi nommée, parce que ce sont les côtes qui en forment en grande partie le squelette ; en avant , les cartilages costaux en sont le support. Elle est limitée, en avant , par le bord du sternum ; en arrière , par le bord externe des muscles spinaux ; en bas , par le bord inférieur de la poitrine; en haut, par la face supérieure de la première côte. Plus étendue, dans le sens vertical, au milieu qu’en avant et en arrière, elle est moins épaisse en avant et en bas qu’en haut et en dehors. Nous savons que les régions claviculaire, scapulaire, que la cavité axillaire, sont en rapport avec elle ; aussi sa face externe n’est libre qu’en avant et dans la partie inférieure de son contour postéro-externe.
La région costale est convexe en dehors. Le muscle grand pectoral s’en détache, en avant et en haut, pour aller former la paroi antérieure de l’aisselle ; le grand dorsal s’en sépare en haut et en arrière, et concourt, avec le bord externe du scapulum et les muscles qui recouvrent le bord externe de cet os , à donner naissance à la paroi postérieure. On remarque dans la partie inférieure externe, chez les individus fortement musclés, la saillie des digitations des deux muscles grand dorsal et grand dentelé. Les dépressions linéaires qui existent entre elles ne doivent pas être oubliées ; car, après une contusion suivie de douleur, on pourrait confondre cet état naturel avec un enfoncement et croire, en conséquence, à une fracture de côte, quand, en réalité, il n’en existe pas.
A. Couche cutanée. La région costale n’est revêtue d’un tégument cutané que dans une partie de son étendue, l’épaule reposant sur elle en avant et en haut, en dehors et en haut, et, dans une assez grande étendue, en haut et en arrière. Dans les autres parties, on remarque une peau riche
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en follicules sébacés, moins dense en avant qu’en arrière, et ombragée de poils dans le premier sens. Le zona y trouve son siège de prédilection.
B. Tissu cellulaire sous-cutanè. On y constate les deux couches. Celle qui est aréolaire renferme de la graisse et devient assez fréquemment, sur le dos, le siège de lipomes. Elle est plus épaisse autour de la mamelle que partout ailleurs. La portion lamelleuse, ou fascia superficialis, est beaucoup moins prononcée que dans la paroi abdominale antérieure ; elle permet des glissements assez étendus en arrière, eu dehors et en avant, mais devient moins lâche vers la région sternale. D’ailleurs, rien de particulier. Le tissu cellulaire sous-cutané renferme au-dessous de la clavicule quelques fibres du peaucier, et des filets terminaux du plexus cervical superficiel.
C. Aponévrose d’enveloppe. Ce n’est, à vrai dire, qu’une toile de tissu cellulaire condensée qui recouvre, en avant, le grand pectoral , en arrière , le grand dorsal et le trapèze , en dehors, sous faisselle, le grand dentelé, et la partie correspondante du grand oblique de l’abdomen. Elle 11e saurait opposer une barrière au pus, et 11e mérite pas que nous nous arrêtions plus longtemps sur elle.
D. Couche musculaire sous-apone'vrolique. Les muscles qui se présentent à l’œil sont tous des muscles plats, de forme généralement triangulaire, et qui convergent vers l’épaule. Ce sont :
En avant, le grand pectoral avec un interstice cellulaire entre ses faisceaux claviculaire et pectoral , interstice où l’on a conseillé de porter le bistouri dans la ligature de l’artère axillaire ; quelques-unes des attaches supérieures du muscle grand droit antérieur de l’abdomen que recouvre une lame aponévrotique résistante , et quelques digitations du grand dentelé et du grand oblique de l’abdomen. Au-dessous du grand pectoral est du tissu cellulaire très-lâche, qui ren-
ferme des pelotons adipeux où rampent l’artère thoracique antérieure et le nerf du même nom, et qui se continue avec celui de la cavité axillaire. Le petit pectoral s’insère sur les troisième, quatrième et cinquième côtes, entre les deux feuillets très-minces de l’aponévrose dont nous avons déjà donné la description (voy. tome II, p. 250). Au-dessous du petit pecLoral est encore une lame de tissu cellulaire trèslâche, que traversent l’artère thoracique inférieure et le nerf thoracique postérieur.
En arrière , le grand dorsal et le trapèze dans une partie de leur étendue ; au-dessous d’eux, le rhomboïde, les petits dentelés postérieurs et supérieurs ; profondément, la partie du grand dentelé qui est recouverte par la région scapulaire. En dehors enfin, c’est-à-dire entre deux lignes verticales qui seraient abaissées des bords antérieur et. postérieur de l’aisselle, le grand dentelé appliqué comme une sangle musculaire sur la région costale , et dont la face externe est parcourue par l’artère thoracique inférieure, les nerfs du grand dentelé et celui du grand dorsal, et enfin, tout-à-fait en bas, une partie des digitations du muscle grand oblique de l’abdomen.
Il faut noter que le tissu cellulaire est très-lâche au-dessous du grand dorsal , du grand pectoral , et que, selon l’observation de J.-L. Petit, les infiltrations sanguines ou purulentes s’y étalent avec une extrême facilité ; les plaies non pénétrantes de poitrine peuvent y être compliquées d’emphysème, par suite de l’aspiration exercée entre les lèvres de la solution de continuité pendant les glissements des muscles et les mouvements d’ampliation et de retrait des parois thoraciques. Remarquons aussi que les lames musculaires peuvent être coupées par des instruments tranchants, que des lambeaux peuvent , en conséquence, être renversés en dehors sur la région. J.-L. Petit préconise l’application et le maintien de ces parties au moyen de la suture ; il ne fau-
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drait pas, toutefois, que le blessé fît des efforts de toux , ce qui exposerait évidemment à une déchirure.
E. Au-dessous de la couche musculaire sous-aponévrotique, en est une très-uniforme ; elle est formée par les côtes, leurs cartilages, et les muscles intercostaux qui en remplissent les intervalles.
Les côtes, au nombre de douze, sont beaucoup plus longues et font une saillie bien plus grande dans la partie moyenne de la région qu’en haut où elles sont abritées par l’épaule, et qu’en bas où elles sont flottantes et fuient jusqu’à un certain point sous l’action des corps contondants. Aussi les fractures sont-elles beaucoup plus fréquentes sur les premières que sur les secondes. Ces solutions de continuité sont quelquefois doubles. Tantôt une seule, tantôt plusieurs côtes à la fois, présentent celle lésion. Les cartilages costaux qui les continuent empêchent, par leur élasticité, quelles ne se rompent, lorsque des pressions sont exercées d’avant en arrière sur la région sternale , mais seulement dans certaines limites. Quand la violence est très-grande, une fracture s’opère dans la partie antérieure, en dehors de l’articulation chondro-coslale. Dans quelques cas rares, des corps contondants , en agissant directement sur le cartilage , en produisent la fracture. Nous savons la fréquence de l’apparition de points osseux à leur périphérie chez le vieillard, elle mode de réunion qui fixe leurs fragments (voy. tome 1 , p. 99) ; ajoutons que la carie peut s’en emparer, quand ils sont ossifiés : elle est très-fréquente sur les côtes. Les parties molles qui recouvrent ce squelette ne sont pas tellement épaisses que des contusions, des pressions continues, celles qu’exercent, par exemple, le maniement des armes, un ceinturon, une agrafe chez les soldats , n’en soient quelquefois le point de départ (Larrey).
Les côtes sont formées par du tissu spongieux recouvert d’une lame de substance compacte. Celle-ci est beaucoup
plus épaisse sur la partie moyenne de cet os qu’à leur extrémité.
Les espaces intercostaux sont occupés par les muscles de ce nom, distingués en internes et en externes. Ceux-ci sont obliques de haut en bas el d’arrière en avant, ceux-là de liant en bas et d’avant en arrière. Il en résulte que leurs fibres s’entre-croisent comme les branches d’un X ; elles sont en partie musculaires, en partie fibreuses.
Les muscles intercostaux externes atteignent, en avant, le bord du sternum, mais non les internes, qui sont continués par une lame fibreuse mince et transparente. Ils sont séparés les uns des autres par une couche de tissu cellulaire où fusent les abcès qui résultent de l’inflammation des côtes et vont former une tumeur quelquefois fort éloignée de leur point de départ. Ainsi des caries de la partie postérieure des côtes donnent naissance à des abcès par congestion sur la partie antérieure de la région. Les artères intercostales qui émanent de l’aorte et les branches qui sont fournies par la mammaire interne, cheminent les unes vers les autres dans cet interstice. Les premières , assez volumineuses dans le tiers postérieur de la région , pourraient donner lieu à une hémorragie grave. Chaque espace intercostal en renferme une placée dans son milieu, et qui, arrivée à l’union du tiers moyen avec le tiers postérieur, se divise en deux branches, l’une qui descend sur le bord supérieur de la côte inférieure ; l’autre, qui semble continuer le tronc, gagne la gouttière du bord inférieur de la supérieure, jusqu’au tiers antérieur de la région où elle se rapproche du milieu de l’espace ; une plaie ne saurait plus donner ici d'inquiétude sérieuse à cause de la petitesse de son calibre. Les secondes, au nombre de deux , sont ténues et s’anastomosent avec les branches de l’intercostale. La disposition de ces vaisseaux fait qu’on doit, dans l’opération de l’emphysème, porter l’instrument sur la paroi costale de la poitrine, au milieu de l’intervalle des
8? Tfansot . '
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côtes et dans le tiers moyen de celle région. Le rapport de l’artère intercostale avec le bord inférieur de la côte supérieure explique comment on a pu avoir recours à la compression, par des procédés divers, pour arrêter l’hémorragie de ce vaisseau.
F. Enfin la région costale présente , au-dessous des côtes et des muscles intercostaux, le tissu cellulaire sous-pleural, et la plèvre qui applique sur ce plan : 1° , dans la partie antérieure de la région , le muscle triangulaire du sternum et l’artère mammaire interne, 2°, dans le milieu, des languettes charnues connues sous le nom de muscles souscostaux, et 3°, en arrière, l’artère intercostale; car le muscle intercostal interne , aboutissant jusqu’au sternum en avant, la laisse à nu, en arrière, ainsi que le nerf qui l’accompagne. On sait que le muscle intercostal externe n’atteint pas, au contraire, le bord du sternum, mais se prolonge, en arrière, jusqu’aux articulations costo-vertébrales (1).
Peu adhérente au périoste de la face postérieure des côtes dont la sépare, chez les individus obèses, une bandelette de graisse , la membrane séreuse offre une surface lisse et humide, sur laquelle glisse le poumon sans jamais l’abandonner. Les fragments d’une fracture peuvent facilement la blesser-, une inflammation locale en est la conséquence. Dans les caries, elle sécrète rapidement de la lymphe plastique qui s’étale en une couche pseudo-mémbraneuse et en augmente l’épaisseur. C’est ainsi qu’habituellement le pus ne la perfore pas ; cependant M. Standers, de Berlin, a rapporté plusieurs faits dans lesquels ce liquide s’était fait jour au dehors à travers les bronches. La solution de continuité de la plèvre, dans les plaies de poitrine, constitue, sans que toutefois la pro-
(1) Entre autres Lûtes typographiques qu’il est facile au lecteur de corriger, et qui sont dans l’alinéa précédent, on a laissé les mots externe pour interne, et réciproquement, quand il est question des muscles intercostaux.
position inverse doive être admise , un des caractères des plaies pénétrantes.
Nous ne dirons rien du muscle triangulaire du sternum, sinon qu’il 11e saurait , par sa contraction , devenir la cause du déplacement des fragments d’une fracture des çartilages costaux , comme on l’a avancé.
L’artère mammaire interne, aussi volumineuse que la radiale, chemine, de haut en bas, le long du sternum, à douze millimètres du bord de cet os , et pourrait donner lieu , quand elle est blessée , à une hémorragie mortelle ; tel est le cas relaté par Bonet. 3VI. de Monlègre rapporte dans sa thèse qu’on trouva sur un homme de vingt-six ans, mort cinq semaines après, une plaie de cette artère produite par un coup de sabre, un anévrysme faux, long d’environ cinq centimètres et demi. La ligature est le moyen le plus efficace et le plus prudent qu’on doive diriger contre cette solution de continuité.
Vaisseaux et nerfs. Les vaisseaux qui rampent dans l’épaisseur de la région costale sont, les uns, en avant du plan des côtes et des muscles intercostaux, les autres en arrière; d’autres enfin dans son épaisseur.
Dans les parties molles superficielles, ce sont les artères thoraciques supérieure et inférieure, des branches émanées de l’artère scapulaire inférieure ou commune. Dans le plan sous-costal, c’est la mammaire interne qui suit le contour de la base de la poitrine , et se trouve située derrière les cartilages costaux. Enfin, entre les côtes, se trouvent les artères intercostales qui viennent, en arrière, de l’aorte, et qui s’anastomosent, en avant, avec des branches émanées de la mammaire interne. Les veines sont, dans les trois plans, au nombre de deux pour chaque artère et portent le même nom. Quant aux nerfs , ils sont sus-costaux ou intercostaux. Les premiers sont : les nerfs thoraciques, le nerf du grand dentelé, celui du grand dorsal, qui proviennent du plexus bra-
DE LA POITRINE
chiai; la terminaison' de quelques filets sus-claviculaires, qui se détachent du plexus cervical superficiel. Les seconds sont les branches antérieures des nerfs dorsaux; ils cheminent au-dessous des artères intercostales , émettent , vers le milieu du contour de la poitrine, un rameau perforant, et se terminent sur la région sternale, hormis le.s huitième , neuvième, dixième et onzième, destinés à la paroi abdominale.
Les vaisseaux lymphatiques sous-cutanés vont se rendre dans les ganglions axillaires , les profonds , dans des ganglions qui sont situés sur le trajet des artères intercostales et de la mammaire interne.
Développement et variétés. La région costale est aplatie chez le fœtus et dans l’enfance jusqu’à l’âge de la puberté où elle devient: convexe. Elle est plus bombée chez l’homme que chez la femme. L’abondance de la graisse de celle-ci fait que l’épaisseur est généralement plus grande. L’usage des corsets amène dans la poitrine des déformations sur lesquelles nous reviendrons plus bas.
Il arrive quelquefois que la côte inférieure manque, tantôt d’un seul, tantôt et plus souvent des deux côtés. Quand un cartilage fait défaut, deux côtes aboutissent à un seul. Au lieu d'être absente , la dernière côte est, dans d’autres cas , très-courte ou peu arquée. Enfin l’ossification peut être incomplète : la côte est alors coupée par un cartilage qui occupe sa convexité , ou bien c’est une partie du cartilage costal qui manque, et l’extrémité de la côte n’aboutit plus alors au sternum.
Par contre, et bien plus fréquemment, des variétés se font remarquer par excès d’activité plastique. Ainsi Meckel signale une augmentation dans la longueur, dans la largeur des côtes, d’un seul ou des deux côtés. Quelquefois une côte se bifurque dans son extrémité antérieure , etc. Enfin on constate quelquefois l’existence de côtes surnuméraires.
Les côtes s’insèrent, dans d’autres anomalies, par leur
h 04 ANATOMIE DES RÉGIONS.
extrémité antérieure ou postérieure, en avant ou en arrière, au-dessus ou au-dessous du niveau normal (Meckel).
L’artère mammaire interne est quelquefois double; Otto l’a vue triple. M. Blandin fait remarquer que, dans le premier cas, une artère occupe la situation et suit le trajet habituel de la mammaire, tandis que l’autre descend obliquement, sous les côtes, vers le milieu de la région. Elle vient parfois de la sous-clavière ou de la première intercostale.
Région diaphragmatique'.
La région diaphragmatique est une cloison qui sépare les cavités thoracique et abdominale l’une de l’autre. Sa limite est fixée par la circonférence de la base de la poitrine ; elle comprend la presque totalité du muscle diaphragme.
Elle a la forme d’une lame courbe à concavité inférieure. Elle est plus étendue dans le sens latéral que d’avant en arrière, en sorte que, vue du côté de l’abdomen, elle présente une voûte elliptique.
Sa direction générale est celle d’un plan oblique d’arrière en avant et de bas en haut ; mais si on entre dans une élude plus rigoureuse, on voit que le degré de sa courbure varie, selon les mouvements d’inspiration et d’expiration. En effet, la contraction des fibres charnues tend à redresser leur cour, bure, et le plan de la région s’abaisse vers l’abdomen, en même temps que se trouve ainsi agrandi le diamètre vertical de la poitrine; l’air atmosphérique' se précipite alors dans les voies aériennes et dans les poumons. Quand la contraction des muscles inspirateurs cesse , la région diaphragmatique se recourbe vers la poitrine, devient beaucoup plus convexe et atteint même par sa face supérieure, dans une expiration profonde, le niveau de la quatrième côte. On comprend que les désordres produits par un instrument vulnérant sur les régions costale ou 'costo-iliaque diffèrent, selon qu’il a agi au moment de 'd'élévation, ou pendant l’abaisse-
•DE LA POITRINE
ment du diaphragme. Enfin des épanchements de pus ou de sérosité, des tumeurs placées soit dans le thorax , soit dans l’abdomen, maintiennent parfois la région refoulée vers l’une ou l’autre de ces cavités.
L’épaisseur de la région diaphragmatique est de huit millimètres environ. Trois couches uniformément disposées la composent: deux sont séreuses; la troisième, qui est intermédiaire aux précédentes, est musculaire.
A. Couche séreuse supérieure. La couche séreuse supérieure est formée par la portion des deux plèvres pariétales qui correspond à la base des poumons, sur les côtés, et, au milieu, par une partie de la séreuse du péricarde. La face supérieure du diaphragme qui est comprise en avant de cette dernière enveloppe et en arrière de la région sternale , est immédiatement en rapport avec le tissu cellulo-adipeux du médiaslin antérieur. Or, les fibres charnues du diaphragme laissent entre elles, à leur insertion sur l’appendice xyphoïde, un espace qui met ce tissu cellulaire en communication avec celui qui double le péritoine dans l’abdomen. Des abcès du médiaslin antérieur peuvent donc fuser par celle voie, dans la paroi abdominale antérieure. Les deux plèvres et la séreuse cardiaque sont très-adhérentes au diaphragme; en sorte que, dans les ruptures de celle région, elles se rompent toujours en même temps et au même niveau que les fibres charnues. Les premières exposent à des adhérences entre la région et la base des poumons.
B. Couche séreuse inférieure. Elle est due au péritoine. De même que la supérieure , elle tapisse presque toute rétendue du muscle. Ainsi un tissu cellulaire assez dense unit le bord postérieur du foie au diaphragme. Son union à la couche qu’elle revêt est tout aussi intime que* celle des séreuses supérieures. Il n’csl pas rare de voir des fausses membranes, des adhérences entre le péritoine diaphragmatique et celui qui recouvre le foie.
Les séreuses de la région diaphragmatique sont épaissies à la suite d’inflammations, par le développement de fausses membranes qui deviennent quelquefois le siège d’incrustations. De là les plaques ossiformes qui nuisent à la contraction du muscle.
C. Couche musculaire . Elle est, avons-nous dit, formée par la plus grande partie du muscle diaphragme. Celui-ci présente, en arrière, près de la colonne vertébrale, une lame aponévrolique très-forte , d’où partent les fibres charnues. Celte aponévrose est échancrée sur son bord postérieur , et découpée en avant en trois folioles. Entre le moyen et le droit se voit l’orifice fibreux, qui donne passage à la veinecave inférieure. Celui de l’œsophage et des nerfs pneumogastriques est en arrière du moyen et séparé d’un canal encore plus postérieur, par des faisceaux charnus que s’envoient réciproquement les piliers du diaphragme sur la partie antérieure de la région lombaire, et par où passent l’aorte, la veine azygos et le canal thoracique.
Les couches précédentes sont exposées à des solutions de continuité traumatiques et par ulcération. Celles-là sont produites par des instruments vulnérants, ou dans des chutes d’un lieu élevé , ou pendant des pressions exercées par des corps pesants sur l’abdomen. Les viscères de cette dernière cavité passent alors au travers de la déchirure dans la poitrine, et compriment les poumons et le cœur. Quel peut être le mécanisme de cette rupture? Il me paraît que, pendant les circonstances où elle se produit, un effort se fait pour résister à la compression dans un cas, à la commotion dans l’autre,' c’est-à-dire que la glotte se ferme. Mais la puissance des muscles constricteurs étant subitement vaincue à un moment donné, de l’air s’échappe; la cloison thoraco-abdominale n’étant plus soutenue, les organes abdominaux la poussent avec force et la solution de continuité s’opère. Celles-ci sont le résultat d’inflammations qui ont d’abord amené des adhé-
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rences entre le foie et la région diaphragmatique, d’une pari, le poumon et la même région de l’autre, inflammations qui deviennent ulcératives et qui établissent ainsi une communication entre les deux viscères. On a vu des hydatides de l’organe hépatique êire rejetées au dehors, au moyen de ce travail, par les bronches et la trachée.
Les hernies diaphragmatiques se fonthabiluellement entre les lèvres d’une déchirure. On en a vu au travers de l’orifice qui donne passage à l’œsophage. Dans tous ces cas, il n’existe point de sac séreux. M. P. Bérard d’abord , puis A. Bérard son frère, ont fait connaître des hernies avec un sac péritonéal , au travers de l’espace que laissent entre eux les faisceaux du diaphragme, derrière l’appendice xyphoïde. Il paraît qu’elles s’étaient développées à la manière des hernies dites graisseuses.
Vaisseaux et nerfs. Les artères diaphragmatiques sont supérieures et inférieures. Les premières, au nombre de deux de chaque côté, viennent de la mammaire interne ; les secondes, en même nombre, se détachent de l’aorte. Elles s’anasiomosent entre elles vers leur terminaison, et avec des ramifications des dernières intercostales, au niveau des attaches du muscle. C’est donc sur le pourtour de la base de la poitrine qu’il faudrait appliquer des sangsues, dans l’inflammation de celle région. Les veines accompagnent les artères au nombre de deux pour chacune d’elles, se rendent dans la mammaire interne , dans la veine-cave inférieure et dans quelques intercostales. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils occupent la face convexe de la région, et se portent, les uns, en avant, derrière le sternum, pour joindre le canal thoracique vers sa terminaison, les autres, en arrière, pour s’anastomoser avec lui dès son origine.
Les nerfs viennent des diaphragmatiques droit et gauche ; le plexus solaire, le pneumo-gastrique envoient aussi des filets. Les nerfs grand et petits splanchniques ne font que traii. 26. 41
hOS ANATOMIE DES RÉGIONS.
verser le muscle. On veut expliquer les douleurs qui retentissent dans l’épaule et le cou, lorsque la région diaphragmatique est le siège d’une inflammation, par l’origine des nerfs diaphragmatiques, qui proviennent principalement de la quatrième paire cervicale.
Développement et variétés. Il n’est pas démontré que la région diaphragmatique se développe par deux moitiés latérales. Elle peut manquer. Les cavités thoracique et abdominale ne sont plus alors distinctes, et l’enfant qui est atteint de ce vice de conformation meurt parce qu’il ne peut pas respirer. Une moitié seulement fait défaut dans d’autres cas ; la respiration se fait d’un côté, et la vie persiste pendant
quelque temps. Enfin on a vu les faisceaux charnus du mus-
cle écartés et limitant entre eux un espace ou la plevre et le péritoine sont accolés ; celle conformation prédispose aux ruptures et aux hernies.
Région cervico-thoracique .
Nous entendons par région cervico-thoracique, l’ensemble des organes qui sont compris dans l’aire de la circonférence supérieure de la poitrine. Son étude doit donc être bornée à l’exposé des rapports que ces organes affectent entre eux, et à la ceinture osseuse qui en est la limite.
A. La circonférence de celte région est très-solide. Elle est formée, en avant, par la fourchette du sternum, en arrière, par la colonne vertébrale , sur les côtés, par la première côte et son cartilage qui est souvent ossifié. Il fallait une pareille résistance pour abriter les organes nombreux et importants qui sont placés dans cette ceinture osseuse. Le plan que forme celte région est oblique en bas et en avant. La forme de l’espace qu’elle circonscrit est celle d’un cœur de carte à jouer.
B. Les organes contenus dans l’aire de ce plan sont accumulés, sur la partie moyenne, entre les culs-de-sac des plè-
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vies. Nous savons que ceux-ci s’élèvent au-dessus même d’une ligne horizontale qui passerait sur la lace supérieure de la clavicule. La portion qui regarde la ligne médiane est représentée par une lame qui, des parties latérales delà colonne vertébrale, irait se rendre sur le cartilage costal. C’est, disons-nous, dans leur intervalle que se trouvent les parties qui , du cou, descendent dans la poitrine, ou qui , de la poitrine, vont au cou ; on pourrait comparer cet espace à celui du médiaslindontilesi une continuation. Les culs-de sac des plèvres appliquent contre les vertèbres le ganglion cervical inférieur du grand sympathique et les nerfs qui en partent et qui s’y rendent; elles recouvrent encore l’artère ou les artères intercostales supérieures et le canal thoracique.
Si l’on pratique une coupe qui sépare exactement le cou de la poitrine, voici ce qui se présente successivement à l’œil d’avant en arrière, entre les sommets de chaque plèvre : 1° sur la ligne médiane, l'extrémité inférieure des muscles sterno-hyoïdiens et slerno-thyroïdiens ; une couche de tissu cellulo-adipeux lâche, où sont des veines qui descendent du corps thyroïde ; la trachée et, en arrière d’elle , l’œsophage ; les deux nerfs récurrents situés à droite et à gauche dans les sillons qui séparent ces conduits. 2° Sur les côtés, les troncs veineux brachio-céphaliques , dont la surface externe est adhérente à du tissu cellulo-fibreux qui se fixe sur la face postérieure de la première côte et de son cartilage, en sorte que leurs parois sont maintenues béantes après une section sur ces gros troncs; derrière eux, et un peu en dehors, l’artère mammaire interne, l’extrémité supérieure du tronc artériel brachio-céphalique à droite, les artères sous-clavière et carotide primitive à gauche ; le nerf pneumo-gasirique , qui passe entre la veine et l’artère sous-clavières, à droite, et, à gauche, entre l’artère sous-clavière et la carotide primitive ; le nerf diaphragmatique, qui descend aussi entre l’artère et la veine sous-clavières; enfin les nerfs car-
diaques derrière Tarière de ce nom , le long du nerf récurrent. On comprend les désordres qui peuvent résulter de la compression exercée par une tumeur sur l’un ou plusieurs des organes qui sont logés dans celle petite étendue, de la gravité d’une plaie qui en intéresserait la continuité.
Région mediastine.
La région médiastine est exactement limitée aux médiastins, dont elle emprunte le nom. Or, les médiastins sont bornés, en avant, par la région sternale et une petite partie de la région costale gauche, en arrière, parla région thoracique du rachis , en bas, par la diaphragmatique, en haut, par le plan de la précédente, sur les côtés, par les feuillets des plèvres qui sont tendus entre les deux régions médianes antérieure et postérieure de la poitrine. C’est donc un espace qui se rapproche, pour sa forme, de celle d’un prisme quadrilatère. On Ta comparé à un sablier, parce que sa partie moyenne est un peu moins large que ses extrémités. La partie inférieure est la plus évasée et empiète sur la cavité pleurale gauche, où elle fait une saillie arrondie, à cause de la présence du cœur qu’elle renferme. En un mol, le médiastin est un peu dévié de ce côté. Il résulte de cette disposition que des instruments vnlnérants peuvent atteindre le cœur en dehors du bord gauche du sternum sans intéresser cet os. C’est pourquoi Sénac avait conseillé d’arriver sur le péricarde par celle voie , opération qu’a tentée Desault , et que Ton a justement réprouvée aujourd’hui. La région médiasline mesure exactement l’espace situé entre les régions sternale et thoracique du rachis ; elle présente dans sa hauteur des variétés que nous aurons à signaler. Sa face latérale gauche est convexe au niveau du cœur; la partie correspondante de la face latérale droite est concave.
Nous n’avons rien à dire sur les parois des médiastins : car les régions qui les limitent ont été déjà étudiées. Du tissu
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cellulaire, des organes nombreux et d’une grande importance le remplissent.
A. Tissu cellulaire. Le tissu cellulaire de la région médiastine est très-lâche , communique avec le tissu cellulaire profond du cou , le long de la trachée, des artères carotides primitives, etc., et renferme des pelotons de graisse, principalement dans la partie antérieure, immédiatement derrière le sternum. Nous avons vu comment des abcès situés dans certains points du cou pouvaient s’étendre dans la région médiastine ; ajoutons que l’on a vu, par contre, des abcès du médiaslin se porter au-dessus de la fourchette sternale. Le sternum , qui leur oppose une résistance très-forte , est quelquefois perforé par la carie, et le pus vient former une tumeur sous-cutanée. Le plus souvent, la marche progressive de ce liquide au dehors se fait sur les parties latérales de l’os ; on l’a vu, moins fréquemment il est vrai , cheminer sur les côtés de l’appendice xyphoïde ; très-rarement il s’est fait jour, au travers de la paroi latérale, dans la plèvre. Rappelons que le tissu cellulaire du médiastin communique avec le tissu cellulaire sous-péritonéal par l’intervalle que laissent entre elles les fibres du diaphragme, qui s’insèrent sur la face postérieure de l’appendice.
B. Les organes contenus dans les médiastins ont des rapports très-compliqués; à l’exemple de Blandin, nous les étudierons successivement dans la moitié supérieure ou suscardiaque, et dans la moitié inférieure ou cardiaque.
Dans la partie süs-cardiaque de la région médiastine, on trouve successivement, d’avant en arrière :
Une couche de tissu cellulo-adipeux, humide et très-mou, la terminaison des veines jugulaires internes et sous-clavières , leurs confluents , les troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche, celui-là presque vertical , celui-ci oblique en bas et à droite ; plus bas , la veine-cave supérieure à droite, l’artère pulmonaire qui se bifurque bientôt,
et, entre elles , la convexité de la crosse aortique ; au-dessous de ce plan , et toujours de liant en bas , la crosse de l’aorte dans sa partie ascendante , le tronc artériel brachiocéphalique en contact avec la plèvre droite , tandis que la partie recourbée et descendante de la crosse est d’abord en avant, puis à gauche de la trachée, et en contact, dans la dernière partie de son étendue, avec la plèvre gauche. L'artère pulmonaire droite, ayant une direction transversale, passe au-dessous de la concavité de la crosse aortique à son origine au cœur, et gagne le poumon correspondant; la gauche se rend, après un court trajet, dans le pédicule du poumon gauche. De la bifurcation de Tarière pulmonaire à la crosse se voient les débris du canal veineux. La trachée se présente dans la concavité de la crosse de l’aorte , et sa bifurcation regarde l’angle de bifurcation de l’artère pulmonaire. L’intervalle losangique, limité par cette double division, est occupé par une grande quantité de ganglions lymphatiques. La bronche gauche passe sous la concavité de la crosse de l’aorte pour atteindre le poumon de ce côté. Les veines pulmonaires sont très-profondes. Enfin, au-dessous de toutes ces parties, est appliqué sur la colonne vertébrale l’œsophage, entouré de ganglions lymphatiques, et dévié un peu à gauche près de la région cervico-thoracique. Les nerfs cardiaques entourent la crosse aortique , pour former plusieurs plexus avant de se perdre dans les parois du cœur. Les nerfs pneumo-gaslriques cheminent : le droit, derrière le tronc veineux brachio-céphalique droit et la veine-cave supérieure , dans le sillon qui sépare la trachée de l’œsopha ge, et émet le nerf laryngé inférieur, qui s’infléchit , en haut, sous la concavité de l’artère sous-clavière; le gauche, derrière le tronc veineux brachio-céphalique gauche, en dehors de la crosse aortique. Ils forment l’un et l’autre, derrière les bronches, les plexus pulmonaires. Enfin la veine azygos est appliquée sur la partie la plus postérieure de la plèvre
DE LÀ POITRINE
AÏS
droite ; le canal thoracique, qui se dévie en haut du côté gauche , les artères intercostales , les ganglions du grand sympathique, sont immédiatement appliqués sur la colonne vertébrale.
D’après ce qui précède, on devine toute la granité d’une blessure produite par un instrument qui aurait pénétré dans celte partie du médiaslin ; des hémorragies mortelles seraient la conséquence de plaies de l’aorte , de la veine-cave supérieure, de l’azygos , des artères pulmonaires ; des épanchements de matières alimentaires, de celles de l’œsophage; de chyle, de celles du canal thoracique; la paralysie des muscles diducleurs de la glotte, de la section du nerf récurrent ; la perte de la contractilité des bronches et des poumons, de celle des nerfs pneumo-gaslriques ; un emphysème, de celle de la trachée ou des bronches. On comprend les résultats complexes auxquels donneraient lieu des lésions simultanées de deux ou de plusieurs dè ces organes, le passage du contenu de l’un dans l’autre, etc. Nous avons vu que des abcès de cet espace pouvaient être dus à des affections du sternum ; mais celles de la colonne vertébrale leur donnent aussi quelquefois naissance et enlèvent à la trépanation du sternum son efficacité. Dans d’autres cas, ce sont des lésions de l’œsophage, de l’aorte, qui en sont le point de départ, tels que des corps étrangers dans le premier, des anévrysmes dans la seconde. Le développement des tumeurs de cet espace entraîne aussi des accidents faciles à prévoir. Par leur compression sur l’œsophage, elles produisent la dysphagie, sur les voies aériennes, la dyspnée, sur le canal thoracique, un apauvrissemenl de tout l’organisme par défaut de nutrition , sur les veines, une stase de sang dans la tète et le cou , sur les nerfs, la suspension de l’innervation. Ainsi un anévrysme de la crosse aortique ' amène l’aphonie, par la pression qu’il exerce sur le nerf récurrent ; ainsi IV isthme thymique, le spasme de la glotte,
blh ANATOMIE DES RÉGIONS.
V asthme des enfants , l’ inspiration rauque des enfants, trouvent leur raison d’être dans le développement des ganglions bronchiques et la compression qu’ils exercent sur les nerfs récurrents. On lira avec fruit la thèse de M. A. -J. Hourmann , soutenue sous la présidence de M. P.-H. Bérard, et dans laquelle l’auteur met en lumière les effets peu connus de l’engorgement de ces ganglions (1).
Les parties placées dans la portion cardiaque de la région médiastinc sont :
Une couche de tissu cellulo-adipeux immédiatement derrière la région sternale et le cartilage des quatre dernières vraies côtes à gauche ; le péricarde, tapissé en partie par la plèvre gauche, et recouvert, en conséquence, par la portion correspondante du bord antérieur du poumon ; le cœur, qui présente à l’action des corps vulnérants pousses d’avant en arrière, le ventricule droit, l’artère pulmonaire, l’origine de l’aorte et l’auricule droit. Sur le même plan , se voit encore l’embouchure de la veine-cave supérieure. Plus profondément, un instrument blesserait la cloison des ventricules, le ventricule gauche, l’aorte que recouvre l’artère pulmonaire, l’appendice auriculaire gauche, l’oreillette droite et la veinecave supérieure ; l’oreillette gauche et les veines pulmonaires sont situées à la partie la plus reculée de cette portion cardiaque du médiastin antérieur. Enfin, dans la portion la plus profonde de la région , en avant de la colonne vertébrale , chemine l’œsophage, au milieu de nombreux ganglions lymphatiques, enlacé dans les anastomoses des deux nerfs pneumo-gastriques qui l’accompagnent. A droite de ce conduit, est la veine azygos ; à gauche, sont la petite azygos et l’aorte ; en arrière, se trouve le canal thoracique.
Le tissu cellulaire qui recouvre le corps des vertèbres contient les nerfs splanchniques, les artères et les veines inter»
(1) Thèses de Paris, 1852, n° 319.
DE LA POITRINE
costales inférieures, et se continue, par l’ouverture aortique de la région diaphragmatique , avec celui de la cavité abdominale. Des abcès situés dans cette profondeur pourraient donc s’étendre sous le péritoine, au-devant de la région lombaire. Des caries de la partie antérieure du squelette de la portion thoracique du rachis , donnent souvent lieu à des abcès migrateurs qui suivent cette voie. Des infiltrations sanguines pourraient évidemment s’étendre ainsi du même côté.
Les vaisseaux et les nerfs de la région médiastine se trouvent étudiés, car leur ensemble constitue une des parties les plus importantes que nous venons d’examiner. L’idée de trépaner le sternum pour faire l’application d’un fil sur le tronc brachio-céphalique , est tellement déraisonnable qu’il suffît de l’émettre pour la faire condamner. Le peu de longueur de cette portion du système artériel , sa position près du cœur, le calibre des vaisseaux auxquels il donne naissance, indiquent suffisamment le danger d’une ligature , danger malheureusement démontré par l’expérience. Le voisinage de la plèvre, qu’on ne pourrait ménager avec facilité, exposerait encore à ouvrir la cavité de celle séreuse.
Développement et variétés. La région médiastine est , dans les premiers temps de la vie, tout entière sur la ligne médiane ; ce n’est que vers le troisième mois de la vie fœtale que le cœur commence à se porter à gauche. Elle est d’abord occupée, dans toute sa hauteur, par le thymus, qui est situé immédiatement en arrière du sternum. Cet organe devient apparent au troisième mois de la vie fœtale. Son volume absolu augmente , suivant Meckel , jusqu’à l’àge de deux ans ; mais , à partir de cette époque , il commence à s’atrophier et finit par disparaître, sans qu’on puisse en découvrir la moindre trace, à l’époque de la puberté.
L’existence du canal artériel est également temporaire ; un cordon fibro-celluleux lui succède après la naissance.
Les variétés que présentent l’aorte et les vaisseaux qui en
naissent sont très-nombreuses, mais n’ont en chirurgie qu’un intérêt médiocre. Disons toutefois que, au lieu de .se contourner sur la bronche gauche, l’aorte se recourbe, dans des cas rares, sur la bronche droite. Tantôt elle continue alors son trajet jusqu’à l’orifice du diaphragme, située sur la partie latérale droite du rachis, tantôt elle se dévie vers le côté gauche, en passant entre la colonne vertébrale et l’œsophage, pour reprendre son trajet accoutumé. Dans d’autres anomalies, elle se divise immédiatement , après son origine , en deux branches qui s’anastomosent plus tard pour former l’aorte descendante. L’anneau qui résulte de celle bifurcation comprend la trachée et l’œsophage, ou la trachée seule. Enfin Klinz a vu, chez un soldat, l’aorte se diviser, dès sa naissance, en deux troncs , l’un ascendant, l’autre descendant.
Quant aux artères qui s’élèvent de la crosse de l’aorte, elles présentent des variétés d’origine si nombreuses , que Meckel a pu dire que, sur huit sujets, il y en avait un qui en avait, ce qui me paraît une exagération. Le plus souvent, le nombre des troncs est augmenté; il est alors de quatre, et dans des cas beaucoup plus exceptionnels, de cinq ou même de six. Tiedemann et Meckel ont soigneusement étudié ces anomalies , qui ont trait à la naissance du tronc brachio-céphalique et à sa division , aux artères carotide primitive, sous-clavière, vertébrale, thyroïdienne inférieure. Quand le nombre est diminué, c’est que des troncs, distincts dans l’état normal, sont réunis. Il existe deux troncs innommés, par exemple, ou bien un seul , qui émet trois artères. Enfin les trois vaisseaux qui s’élèvent de la crosse de l’aorte •existent bien dans d’autres cas , mais le mode d’origine seul ■diffère ; c’est là une troisième classe de variétés. Enfin, dans 3a transposition générale des viscères, l’aorte est sur la partie latérale droite de la colonne vertébrale, au lieu d’être sur ïa partie latérale gauche ; le cœur est incliné à droite.
DE LA POITRINE
La graisse du médiasiin augmente en quantité dans la vieillesse ; la longueur de cet espace est moins grande chez la femme que chez l’homme. Quand l’abdomen est distendu par un utérus gravide ou par une hydropisie, celle dimension diminue encore d'étendue. Des épanchements sanguins ou séreux dans l’une des plèvres , dévient quelquefois la région vers le côté sain de la poitrine.
Cavités pleurales.
Elles sont au nombre de deux , constituées par les deux plèvres qui des parois de la poitrine se réfléchissent sur les poumons. A vrai dire, ce ne sont pas des espaces vides ou cavités, car les séreuses pariétale et pulmonaire sont dans un contact parfait , et glissent l’une sur l’autre sans jamais s’abandonner. Mais comme, dans certaines conditions pathologiques, un espace s’établit entre la surface externe des poumons et les parois, comme, d’ailleurs, on peut se figurer une plèvre pariétale circonscrivant un espace où se trouvent inclus les poumons revêtus de la séreuse viscérale, nous allons les décrire telles qu’elles apparaissent quand la poitrine est ouverte.
Les cavités pleurales sont séparées l’une de l’autre par la région médiastine, et s’élèvent, en haut, dans la base du cou. Nous avons fait remarquer qu’une plaie faite au-dessus de la clavicule par un instrument qui agirait horizontalement , pourrait ainsi pénétrer dans le thorax.
Chaque cavité pleurale mesure exactement la hauteur de la poitrine, et se trouve, sans aucun intermédiaire, occupée par les poumons. Celle du côté droit a un diamètre transverse plus grand que celle du côté gauche. Le diamètre vertical, au contraire, est moindre là qu’ici. La courbure de la colonne vertébrale à gauche, la déviation de la partie inférieure du médiastin du même côté , la présence du foie qui
refoule le diaphragme en haut, du côté droit, expliquent ces différences. On voit pourquoi les auteurs recommandent de pratiquer l’opération de l’empyème dans le quatrième espace intercostal à droite, et dans le troisième à gauche.
Les dimensions verticales de ces cavités sont invariables au niveau des attaches du diaphragme ; mais , sur la partie centrale de chaque moitié de ce muscle, il n’en est plus ainsi. La région diaphragmatique est mobile entre le thorax et l’abdomen, et s’élève ou s’abaisse pendant que se produisent les phénomènes mécaniques de la respiration. Au moment de l’inspiration, la cavité abdominale diminue de capacité et le thorax augmente d’ampleur. Le poumon qui est le siège d’une expansion périphérique glisse dans le sinus costodiaphragmatique , qui tend à s’ouvrir. Un instrument qui traverserait à ce moment les derniers espaces intercostaux pourrait atteindre la base du poumon, puis le diaphragme et enfin les organes correspondants contenus dans l’abdomen : pendant l’expiration, les gaz s’échappent par la trachée, et les poumons revenant sur eiix-mêmes, se rapprochent de la colonne vertébrale, en même temps que leurs extrémités supérieures et inférieures se rétractent vers la racine. Le diaphragme s’élève alors dans l’enceinte des parois pectorales, et atteint même, d’après M. J. Cloquet, le niveau de la quatrième côte. Un instrument piquant qui traverserait à ce moment la base de la poitrine intéresserait la paroi costale, la région diaphragmatique, et arriverait dans l’abdomen sans avoir blessé le poumon.
La racinedu poumon, ou son pédicule vasculaire, se trouve à la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de sa face interne. Elle est constituée par une bronche, une division de l’artère pulmonaire , deux veines pulmonaires , un tissu cellulaire abondant qui renferme de rares vésicules de graisse, des ganglions et des vaisseaux lymphatiques, des ramifications nerveuses du grand sympathique et des deux
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pneumogastriques. La partie de la plèvre qui est intermédiaire aux deux portions pariétale et viscérale recouvre tous ces éléments. Si une plaie atteignait l’un de ces vaisseaux, ils sont assez volumineux pour donner lieu à une hémorragie mortelle.
La plèvre est très-sujette à s’enflammer, comme toutes les séreuses de l’économie ; mais, plus encore que toutes les autres , elle est le siège de productions plastiques qui se disposent en fausses membranes , en lamelles et en filaments. Ces adhérences fixent Técorce pulmonaire à la face interne de la paroi costale, et préviennent ainsi les épanchements de gaz ou de sang ; mais, par contre, quand elles recouvrent le poumon rétracté contre la colonne vertébrale, au milieu d’un épanchement de pus, elles s’opposent à son expansion, et sont la cause première du vide ou de la cavité qui succède à l’opération de l’empyème.
Quant aux poumons, qui sont contenus dans la plèvre pariétale, recouverts eux-mêmes d’une couche séreuse, continuation de celle-ci, et faisant partie intégrante de ces organes, ils supportent, sur la surface interne de leurs mille vésicules, la pression atmosphérique, qui, agissant de dedans en dehors, en applique l’écorce sur les parois de la poitrine. Nous avons fait ressortir ailleurs l’effet de la même pression, quand elle s’exerce de dehors en dedans sur la face externe de ces organes, dans les plaies pénétrantes. (Voy. tome I , p. 220.)
Les cavités pleurales sont fréquemment le siège d’épanchement de pus , quelquefois de sang , ou de gaz dans les plaies pénétrantes avec ou sans complications de plaies des poumons. Il est des cas où ces liquides sont en assez grande quantité pour abaisser la région diaphragmatique, écarter les côtes, rendre saillantes les parties molles qui occupent les espaces intercostaux, et donner enfin à la moitié correspondante de la poitrine une dimension plus grande et sen-
sible sous line mensuration pratiquée de la ligne médiane de la région sternale à l’épine du rachis.
La capacité des cavités pleurales est peu grande avant la naissance, car les poumons ne se sont pas encore remplis de gaz sous l’influence de la respiration. Elles sont alors manifestement aplaties transversalement. Mais, à l’époque de la puberté, elles prennent de l’ampleur, en même temps que se développe le squelette du thorax.
Considérations générales sur la poitrine.
Si l’on considère dans leur ensemble les régions dont nous venons de faire l’étude, on verra qu’elles se réunissent dans un tout que peuvent embrasser des considérations chirurgicales communes.
On sait que la peau ne revêt pas la poitrine dans toute son étendue ; la base du membre thoracique appuie sur elle, en haut, par les régions claviculaire, scapulaire et axillaire. Aussi verrons-nous que la forme de cette section du corps est celle d’un cône dont la base est en bas, et non vers le cou, contrairement à l’apparence que lui donne le membre supérieur, appendu au tronc. Ce tégument est dense dans presque toute l’étendue de la poitrine , hormis , chez la femme, au niveau de la région mammaire , où il se distingue par une grande finesse et une faible épaisseur, surtout au niveau de l’aréole et du mamelon. Il se distingue, dans ces derniers points, par la quantité de son pigmentum, par l’étendue de sa rétraction sous l’influence de l’action du tissu cellulaire contractile qui la double. Les abcès de l’aréole se terminent fréquemment par des fistules qu’entretient le décollement de la peau considérablement amincie. J’en ai observé une, en 1850, à l’hôpital des Cliniques, dont le trajet contournait les trois quarts de la circonférence de la base du mamelon. Il ne faut pas confondre ces cavités sinueuses avec les fistules lactées dont
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il a été question. Dans les autres régions de la poitrine, les fistules sont habituellement entretenues, non plus par le décollement de la peau, mais par des causes plus profondément situées.
Le tissu cellulaire, généralement lâche, ne présente une texture serrée que sur la ligne médiane ; il est très-mou dans l’intérieur delà poitrine, et contient des vésicules de graisse entre les lames pleurales de la région médiastine, et sur la racine des poumons. Les lames cellulo-fibreuses qu’il forme sont minces et peu résistantes. Cette disposition favorise singulièrement les infiltrations sanguines, purulentes et gazeuses. Nous savons que la couche de tissu cellulaire souscutanée de la partie mammaire est remarquable par une grande quantité de graisse.
Dans l’épaisseur des parois de la poitrine, le tissu cellulaire est étalé en couches interposées aux divers plans qui les constituent. Celle particularité est due à ce que les muscles sont larges et ont de grandes dimensions. On a remarqué que la cavité axillaire communique avec les lames situées sous les pectoraux, le grand dorsal , la région scapulaire. Celui qui réunit les lobules et les lobes pulmonaires fait suite au tissu cellulaire du cou par l’intermédiaire des médiastins. Nous avons fait ressortir ailleurs la conséquence de celte continuité. (Voy. tome I, p. 225.)
Les muscles sont en dehors, en dedans, ou dans l’intervalle des os qui forment le squelette de la poitrine. Les seconds, bornés aux sous-costaux et au triangulaire du sternum , ne présentent aucun intérêt chirurgical ; ceux-ci concourent, avec d’autres causes, à prévenir le déplacement dans certaines fractures de côtes, et sont tendues entre ces leviers pendant l’inspiration ; ceux-là , hormis les muscles des gouttières vertébrales, sont triangulaires et convergent vers l’épaule. C’est pourquoi des auteurs ont conseillé de pratiquer les incisions, dans l’ablation du cancer de la-roa-
melle, de manière qu’elles soient obliques de haut en bas et de dehors en dedans, afin de ménageries fibres musculaires du grand pectoral. Il est préférable, en effet, de diriger le tranchant de l’instrument dans ce sens, quand on doit enlever avec la tumeur une partie de la peau ; mais d’autres raisons militent encore en faveur de cette manière d’opérer. Entrons dans quelques détails. Si l’on pratiquait une perle de substance dont le grand axe serait horizontal , on pourrait sans doute 'rapprocher les lèvres de la solution de continuité et les maintenir au contact. Mais du pus ne pourrait-il pas stagner sous l’inférieure , et l’inflammation gagner le tissu cellulaire lamelleux placé sous elle? Que si les incisions étaient verticales, la portion de peau enlevée étant considérable, le chirurgien trouverait des difficultés à faire la réunion , et , celle-ci obtenue , il y aurait danger à ce que les moindres mouvements de glissement de l’épaule en arrière ne la détruisissent. Que si la peau était saine , j’aimerais mieux, à l’exemple de M. Velpeau, pratiquer une incision courbe, à convexité inférieure, de manière à relever un lambeau pour mettre la tumeur à nu. Il n’y aurait ensuite aucun obstacle à l’écoulement du pus. S’agit-il d’un abcès, l’incision cutanée qui doit l’ouvrir doit être verticale ; faisons toutefois une remarque pour les abcès parenchymateux de la région mammaire. Considérant que les conduits galaclophores s’éloignent du mamelon en divergeant, Récamier a conseillé de faire l’ouverture dans le sens de ces rayons , afin de courir des chances moindres dejes ouvrir. Cette recommandation, qui doit être prise en considération, a perdu un peu de sa valeur, depuis queM. P. Dubois a démontré, conformément aux indications de Nuck et de Verheyen, que les canaux contractaient des anastomoses latérales nonseulement entre les branches d’un même conduit, mais encore entre les principaux troncs (1).
(1) Traité complet de l'art des accouchements, p. 255.
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Le squelette de la poitrine présente, dans son aspect, une cage dont les parois sont formées de deux colonnes , l’une antérieure , l’autre postérieure , sur lesquelles arc-boulent des arceaux à convexité externe, et qui sont représentés par les côtes et leurs cartilages. Toutefois, les sept premières côtes seulement s’articulent avec le sternum ; les cinq dernières, la 11° et la 12e, sont libres par leur extrémité antérieure ; les 8e, 9e et 10e se terminent par des cartilages qui s’articulent quelquefois entre eux, et qui, dans d’autres cas, sont simplement unis par des ligaments verticaux. Cette disposition remarquable fait voir comment des organes dont l’intégrité est si immédiatement nécessaire à l’entretien de la vie, tels que le cœur , l’aorte, les veines cave et pulmonaires, sont protégés par les deux colonnes entre lesquelles ils sont placés. Les côtes sont particulièrement en rapport avec les poumons , dans lesquels elles attirent l’air atmosphérique, et d’où elles expulsent les gaz, résidu de l’hématose, par les mouvements alternatifs de leur élévation et de leur abaissement, mouvements qui se font en raison composée de la mobilité de leurs articulations avec la colonne vertébrale , des articulations des cartilages costaux entre eux et avec le sternum , et enfin de l’élasticité de ces cartilages. Le squelette de la poitrine réunit, en un mot, les conditions nécessaires à la protection des organes qu’elle renferme, et à la mobilité qui était nécessaire aux phénomènes mécaniques de la respiration. La multiplicité des leviers et des articulations, la flexibilité et l’élasticité des cartilages et des côtes, préviennent les solutions de continuité dans les chocs qui agissent d’avant en arrière sur la région sternale, et expliquent, d’autre part, la contusion, la déchirure que l’on a observée dans les organes profonds sans fractures du sternum ni des côtes. La présence des espaces intercostaux, qui expose aux plaies pénétrantes, amortit d’ailleurs la quantité de mouvement communiquée à ce squelette et prévient des
commotions. Quand des corps orbes frappent les parties latérales de la poitrine, les côles leur opposent la résistance des voûtes, le sternum et la colonne vertébrale représentant les piliers sur lesquels elles portent. Mais si la puissance contondante est portée à un certain degré, elle produit, en heurtant la poitrine d’avant en arrière, des fractures indirectes ou en dehors après avoir augmenté la courbure des côles, des fractures directes ou en dedans , en frappant leur convexité, qu’elle tend à effacer. Celte théorie, qui remonte à J.-L. Petit, n’est vraie, selon la remarque deM. Malgaigne, que dans certaines limites (1) , car un corps contondant n’ayant pas épuisé sa force, sur une fracture directe, en produit encore dans quelques cas, à une certaine distance, sur l’un des fragments. Ainsi s’effectuent des fractures multiples. Il ne faut pas croire non plus que le déplacement doive se faire nécessairement en dedans ou en dehors, car les muscles intercostaux , l’intégrité du périoste et les mouvements d’expansion du thorax dans l’inspiration peuvent l’empêcher, et, bien plus fréquemment encore, les dentelures des surfaces fracturées, qui donnent lieu à une espèce d’engrenage. Toutefois, il ne faut pas tomber dans l’exagération de Yacca Berlinghieri , qui est allé jusqu’à en nier la possibilité. Au contraire, on a constaté, dans des fractures complètes, une saillie du fragment antérieur en arrière ou en avant, en haut ou en bas (2). Comme les côles sont composées de deux lames séparées par du tissu spongieux, des fractures incomplètes sont quelquefois observées. M. Malgaigne signale la possibilité de fissures longitudinales, et même obliques entamant seulement l’un des bords de l’os.
Le squelette de la poitrine occupe toute l’étendue des régions antérieure , postérieure et latérales; la supérieure et A
(1) Traité des fractures , p. 427.
(2) Ibid. , p. 433.
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l’inférieure 11e sont , au contraire , constituées que par des parties molles. Il résulte de cette disposition des os, que les régions précédentes sont rigides, non dépressibles. Comme, d’ailleurs, leurs articulations ne sont pas très-mobiles, les mouvements ne s’y opèrent que dans des limites étroites. Or, les poumons, qui sont normalement appliqués sur la face interne de la paroi costale, ont une tendance constante à s’en éloigner par l’effet de l’élasticité dont est douée la membrane fibreuse des tuyaux bronchiques. Si donc des conditions favorables , telles qu’une plaie pénétrante , une fistule à la suite de l’écoulement du liquide de l’empyème, secondent cette propriété, il s’établit un espace entre la paroi thoracique et les poumons , car , pendant que ceux-ci sont rétractés vers le rachis, celle-là ne peut les suivre. Quand l’orifice accidentel de la paroi met en libre communication l’atmosphère avec celle cavité, à chaque inspiration , l’air est aspiré dans la plèvre , et , à chaque expiration , il est comprimé et tend à s’échapper par la même ouverture. Il s’établit alors un courant de dehors en dedans et de dedans en dehors, courant qui est accéléré par la toux, par un effort quelconque. Que si les lèvres de la solution de continuité sont irrégulières, si les gaz contenus dans la plèvre ne sortent pas librement , ils s’infiltrent dans le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire ; ainsi se produit un emphysème. Nous avons exposé ailleurs (voy. tome I, p. 232) comment celte lésion peui se produire par suite du passage des gaz inclus dans les poumons, au travers d’une plaie qui en a intéressé la continuité. La rigidité de la paroi thoracique favorise l’établissement de fistules après l’opération de l’empyème : il est vrai qu’elle est encore aidée par la production de brides à la surface du poumon ; celui-ci se trouve ainsi dans l’impossibilité de se déployer sous l’influence de la pression atmosphérique qui agit sur les parois de ses cellules par les voies aériennes. Un phénomène curieux se passe
alors : insensiblement les côtes se rapprochent les unes des autres et s’abaissent, l’épaule correspondante se déprime, la partie voisine du diaphragme s’élève , le tronc s’incurve du côté malade, pendant que les espaces intercostaux s’agrandissent du côté sain ; en un mot, l’espace pleural disparaît, par des adhérences du poumon rétracté avec la paroi costale, et les phénomènes respiratoires se concentrent sur la partie de la poitrine restée intacte. Larrey a le premier signalé cette déformation , à l’occasion de laquelle Chaussicr fit un rapport en 1822 .à l’Académie des sciences.
L’impossibilité dans laquelle se trouvent les régions latérales, antérieure et postérieure, de revenir vers l’axe de la poitrine, établit une différence bien grande entre sa cavité et celle de l’abdomen. Dans la première, les poumons ayant une tendance continuelle à se rétracter sur eux-mêmes, c’est-àdire, à s’éloigner des parois , il existe nécessairement entre ces parties un vide virtuel, en sorte que le contenant n’a pas à combattre une force excentrique contre le contenu. Aussi les hernies thoraciques sont-elles très-rares. Dans l’abdomen, au contraire, la presque totalité des parois est dépourvue d’os et contractile, ainsi que nous le verrons plus bas ; il en résulte que les muscles tendent à la rétrécir par leur contraction et à chasser les viscères. De là la fréquence des hernies abdominales.
' La richesse vasculaire des poumons, le nombre et le calibre des vaisseaux, la présence du cœur, expliquent comment les plaies pénétrantes de poitrine s’accompagnent fréquemment d’hémorragies, d’épanchements sanguins dans la plèvre, ou dans le tissu cellulaire de la région médiastine ; le contact immédiat de la face externe des poumons, rend compte de la rareté extrême des plaies pénétrantes qui intéressent la région costale sans blessure de ces viscères. Sans doute l’instrument vulnérant peut s’arrêter sur la séreuse pariétale, mais elle est si mince, que l’on peut douter avec
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M. Malgaigne (1) si jamais cette lésion a été observée, sinon après des opérations chirurgicales.
Le sang qui est épanché dans la plèvre, tombe dans la partie inférieure de cette séreuse , et sous l’influence de la pesanteur, et par suite des mouvements de glissement des surfaces pulmonaires et des parois les unes sur les autres. Si la plaie extérieure est vers le sommet de la poitrine, ce liquide ne sort plus qu’en partie et avec difficulté par elle, pendant la toux ou un effort quelconque. Que si, au contraire, elle est moins élevée, il s’accumule en moins grande quantité, car il peut s’échapper au dehors pendant l’expiration et l’exercice de la parole.
La forme de la poitrine est celle d’un cône tronqué, à base inférieure. Le plan qui la coupe en haut est celui de la région cervico-thoracique ; la base est représentée par la région diaphragmatique. La contractilité et la mobilité de celle dernière expliquent comment le diamètre vertical de la cavité ,varie à chaque instant , selon les mouvements nécessaires à la respiration , selon les cas pathologiques. D’ailleurs, les parois antéro-latérales s’élèvent en s’écartant de l’axe de la poitrine, et amènent aussi des variations dans les diamètres transverse et antéro-postérieur. Le vertical, toujours plus grand que les deux autres , ne présente pas la môme étendue dans tous les plans verticaux de la poitrine : en avant et derrière Je sternum , il est plus court qu’en arrière , près de la colonne vertébrale ; pris vers le milieu de la région costale, il est plus long que partout ailleurs. Celte particularité est due à la ligne courbe suivant laquelle se font les attaches du muscle diaphragme. L’antéro-postérieur est moindre que le transverse, dans l’àge adulte.
La surface de la poitrine est surmontée, au niveau des
(1) Anatomie chirurgicale , t. II , p. 118.
régions costales, par les régions mammaires qui l’ont, chez la femme, une saillie plus ou moins prononcée. Les mamelles gênent, dans quelques cas, le chirurgien qui veut établir sur la poitrine un bandage compressif, pour maintenir les fragments d’une fracture de côte, ou de la clavicule.
Les efforts tentés par M. Hirtz pour donner les moyennes des circonférences inférieure et supérieure de la poitrine n’ont pas amené à des résultats bien positifs , car, ainsi que l’a remarqué M. Malgaigne, que de causes d’erreurs n’existeul pas dans l’épaisseur de l’omoplate , du grand pectoral, etc.! Ils ont démontré toutefois la différence énorme que présente la circonférence supérieure aux diverses périodes des tubercules pulmonaires.
Les deux moitiés latérales de la poitrine sont-elles symétriques? Les recherches de M. Woillez tendent à établir qu’il n’en est pas ainsi le plus souvent. Sur 21 cas, le contour du côté droit excédait celui du côté gauche de 1 centimètre 8 fois, de 2 centimètres 11 fois, et une seule fois de 3 centimètres. Chez les gauchers , la moitié gauche l’emporte sur la moitié droite. M. Malgaigne regrette , avec raison , que les mensurations n’aient pas été faites sur des individus sains; plusieurs de ceux qui s’étaient prêtés à ces observations étaient phthisiques.
La base de la poitrine embrasse une partie des viscères de l’abdomen , à cause de la courbure que présente en bas la cloison qui sépare les deux cavités. Voilà pourquoi des plaies pourraient, à ce niveau, être à la fois pénétrantes de l’abdomen et du thorax. Celui-ci tend à diminuer d’étendue quand des épanchements de liquide dans le péritoine, l’utérus chargé du produit de la conception, d-es kystes ou l’estomac distendu par des aliments, refoulent le diaphragme en haut. Les poumons ne peuvent plus alors se dilater, et les battements du cœur se précipitent contre la gêne de la circulation.
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Développement et variétés. La poitrine se développe par deux moitiés latérales; elle offre dans les divers âges des particularités nombreuses.
Chez le fœtus, on remarque un aplatissement manifeste dans le sens latéral, en sorte qu’à cet âge , le diamètre antéro-postérieur l’emporte de beaucoup sur le transverse. En même temps, les poumons sont peu développés, le cœur est très-volumineux , et le thymus occupe une grande étendue. Les gouttières pulmonaires n’existent pas.
Quand l’enfant a respiré, les poumons qui étaient ramassés sur la colonne vertébrale sont dilatés, remplis de gaz, plus pesants, et surnagent dans l’eau, à moins toutefois qu’ils ne soient hépatisés. Dans le cas contraire, ils ont un poids absolu moindre et se précipitent au fond du vase. On peut voir dans le Traité de médecine légale d’Orfila , les applications que l’on fait des divers étals des poumons dans la question de savoir si un enfant a ou n’a pas respiré, et les conditions éventuelles qui obscurcissent les résultats de la docimasie pulmonaire. Mais pendant que les poumons s’amplifient et reçoivent l’air atmosphérique , les courbures des côtes s’accroissent, le diamètre antéro-postérieur diminue, au profit du diamètre transverse. Le diaphragme, qui était refoulé dans la poitrine par les organes abdominaux, fait une saillie moindre, et le diamètre vertical est accru.
A l’époque de la puberté', quand le développement de la poitrine n’est contrarié par aucune compression extérieure , sa base s’élargit encore, sa circonférence supérieure ou région cervico-thoracique a un diamètre transverse qui prédomine sur l’antéro-postérieur, ce qui était le contraire chez le fœtus ; tout le squelette de cette partie prend un accroissement proportionnel à celui de l’appareil respiratoire.
Enfin , après un agrandissement peu sensible dans l’âge mûr, le thorax devient moins souple, chez le vieillard , à cause de l’ossification des cartilages et des diverses pièces
du sternum. Nous avons exposé les variétés que présente l’articulation de la poignée avec le manche de cet os. La courbure nouvelle du rachis donne de nouveau une grande étendue au diamètre antéro-postérieur.
Chez la femme , le thorax a moins d’étendue en hauteur , dans sa partie antérieure, que chez l’homme, et le diamètre antéro-postérieur est proportionnellement plus grand que le transverse ; que si la partie supérieure de la poitrine paraît évasée dans le sexe féminin, cela tient à une longueur relativement plus prononcée des clavicules, qui portent le moignon de l’épaule en dehors.
Indépendamment des déformations pathologiques dont nous avons parlé à l’occasion de l’opération de l’empyème et de l’affection tuberculeuse des poumons, il existe de nombreuses variétés individuelles. Ainsi quelques cartilages font une saillie plus ou moins prononcée ; certains individus ont le diamètre antéro-postérieur plus grand que le diamètre transverse ; des hommes ont un thorax conformé comme celui de la femme, ou réciproquement. Mais l’altération la plus remarquable que présente la poitrine dans sa forme, est celle qui est due à la constriction qu’exerce la pression des corsets sur sa base. Les côtes inférieures sont déjelées en avant et en dedans, les viscères abdominaux refoulés vers la poitrine; le diaphragme est, par conséquent, plus convexe, et les poumons comprimés ne se dilatent qu’avec difficulté et beaucoup moins. Le cul-de-sac supérieur de la plèvre devient plus profond dans la base du cou.
