CAVITÉ CRANIENNE
DE LA TÊTE
Région oçcipi to- frontale.
Ainsi dénommée parce qu’elle s’étend de l’occiput au front qu’elle comprend, la région occipito-frontale, ou voûte du crâne , est remarquable par l’uniformité des couches qui la composent dans toute son étendue.
Elle est limitée en avant , selon Blandin , par les sourcils et la bosse nasale ; en arrière , par la protubérance occipitale externe et la ligne courbe supérieure du même nom ; sur les côtés : 1° par la demi-circonférence si bien dessinée sur le squelette, mais sans relief sur une tête recouverte de parties molles et qui , naissant de l’apophyse orbitaire externe du frontal, se termine sur la racine de l’apophyse zygomatique ; 2° par l’implantation des cheveux suivant la ligne courbe qui encadre la région mastoïdienne et le pavillon de l’oreille.
Placée sur la ligne médiane et par conséquent impaire et symétrique, elle a la forme d’une portion d’ovoïde aplati sur les côtés et dont la grosse extrémité est en arrière; elle a même été comparée à une calotte de sphère, d’où la dénomination de calotte crânienne sous laquelle elle est encore connue. Quoique généralement arrondie, elle présente quelques saillies et dépressions plus ou moins prononcées suivant les sujets. On y remarque, situées sur chaque moitié de l’os coronal, les bosses frontales au nombre de deux ; en haut et sur les côtés, les bôsses pariétales; en arrière, les bosses occipitales. Sur la ligne médiane et au-dessus de la racine du nez , se voit quelquefois une dépression triangulaire ou linéaire, tantôt verticale, tantôt horizontale , surmontée d’un renflement moyen que les artistes se sont plu à exagérer sur le Jupiter Olympien, sur l’Apollon du Belvédère , etc. (1) : c’est la bosse frontale moyenne. Chez l’en--
(1) Gerdy. Anatomie des formes, p. 13.
faut, il existe une saillie linéaire qui correspond à la réunion des deux parties latérales de l’os frontal.
Indépendamment de ces variétés dans le degré de relief des bosses crâniennes ou de profondeur des dépressions , on en voit parfois d’autres qui sont dues à des dispositions particulières des os ou de leurs articulations. Mais il faut se garder de croire que les bosselures plus ou moins prononcées que peut présenter cette région correspondent d’une manière nécessaire à un développement proportionnel de certaines localités de l’encéphale. La doctrine cranioseopique, qui est basée sur celte idée, repose sur une erreur. Il suffit de citer le développement variable des sinus frontaux vers la périphérie du crâne , la résorption du diploé , dans quelques cas, et l'affaissement de la table externe , qui lui est consécutif , pour la démontrer.
La région occipito-frontale présente en dehors la peau , en dedans une membrane fibro-séreuse. Entre celles-ci se trouvent une couche fibro-musculaire, une couche osseuse et du tissu cellulaire. Nous aurons encore à signaler les artères, les veines, les lymphatiques et les nerfs.
A. Peau. La peau est recouverte par les cheveux dans les trois quarts postérieurs de la région ; elle £St glabre dans le quart antérieur. L’implantation des cheveux est la limite supérieure du front , dont la hauteur est variable. La ligne suivant laquelle est tracée cette démarcation est tantôt courbe à concavité inférieure , tantôt divisée en deux arcs symétriques par un prolongement angulaire médian. Celle dernière disposition donne.au front un aspect gracieux auquel on attache des idées de beauté. Quelquefois épais, les cheveux sont clair-semés dans d’autres cas. Ils sont un ornement pour la tête, surtout chez les femmes, qui, abandonnant leur développement à la nature, en portent dont la longueur peut atteindre la partie inférieure du tronc, et les tressent sous mille formes. Leur direction est oblique dans
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presque loule l’étendue de la région ; cependant il en est quelques-uns, en haut et en arrière, qui sont perpendiculaires et constituent l'épi. Rien de plus variable que les teintes qu’ils peuvent présenter dans leur couleur. Dans les plaies de tête , ils irritent quelquefois les surfaces qui suppurent et s’opposent ainsi à la réunion ; de là le précepte de raser avec soin la parLie blessée ou de les arracher , à l’exemple de J.-L. Petit. Celle précaution est encore utile .pour ne pas laisser passer inaperçues des solutions de continuité que masquent des plaques de sang.
La peau qui porte ces appendices, est appelée cuir chevelu. Dans la partie frontale, elle est moins épaisse que dans les autres points et se laisse plisser sous l’influence de tractions extérieures, ou par l’effet de la contraction des fibres musculaires sous-jacentes. Ces plis finissent à la longue par se fixer sous forme de rides , et impriment à la physionomie un caractère particulier. Celles qui sont horizontales dépendent de la contraction du muscle occipito-frontal ; celles qui sont verticales, de la contraction des muscles sourciliers. Ces dernières occupent la partie médiane du front audessus de la racine du nez.
Le derme, très-dense, adhère fortement à la couche sousjacente, en sorte qu’il ne glisse pas sur elle. C’est à cause de sa résistance que les tumeurs placées au-dessous de lui, ne pouvant aisément se développer au dehors, ont une forme généralement aplatie ; c’est pour la même raison que l’inflammation ne gonfle pas les couches sous-jacentes : il produit sur elles une compression pénible, qui concourt avec la richesse des nerfs à augmenter la douleur.
Les follicules^ sébacés sont très-abondants. Ils sont souvent le siège de ces tumeurs ou kystes athéromateux ou mélicériques dont nous avons exposé déjà le mode de formation. On sa.il que si, dans la pliquc polonaise, les cheveux paraissent saigner quand on les coupe, ce phénomène est dû à un
prolongement de la papille bulbaire en tout comparable à celle qui suppporte la plume des oiseaux. Avec l’àge, le bulbe pilifère s’atrophie , et les cheveux blanchissent et tombent.
B. Tissu cellulaire sous- cutané. Il est extrêmement dense et participe des caractères des lames fibreuses. Il renferme de la graisse bien plus abondamment en arrière qu’en avant, et adhère d’une part au tégument, de l’autre au muscle occipilo-frontal , en sorte que la contraction des fibres charnues de ce dernier meut la peau. Quelques individus ayant le système musculaire développé, peuvent, par des contractions alternatives de l’un des ventres de ce muscle digastrique, la faire glisser dans sa totalité d’avant en arrière et d’arrière en avant. Il n’est pas étonnant que, dans les plaies contuses à lambeaux, la peau en entraîne toujours avec elle la portion correspondante. Les artères sous-cutanées de la région rampent dans l’épaisseur de celte couche, se rétractent quand elles ont été coupées , et ne peuvent en conséquence être aisément isolées. C’est pourquoi le chirurgien ne doit point chercher à saisir avec la pince les deux bouts pour en faire la ligature ; la compression est bien plus simple et très-efficace, grâce au peu d’épaisseur des parties molles et à la résistance des os du crâne. La texture serrée de celte couche explique encore la résistance qu’elle oppose aux infiltrations et aux décollements par du pus. Aiissi les contusions sont suivies d’ecchymoses limitées, formant une tumeur arrondie connue sous le nom de bosse sanguine , tumeur dure dans toute son étendue quand le corps vulnérant a agi perpendiculairement sur le crâne , molle dans son centre, où se trouve non pas une infiltration, mais un épanchement, quand les téguments ont été froissés obliquement de manière que ce tissu cellulaire se soit laissé rompre. L’inflammation, ne pouvant s’y étaler, est plutôt , selon la remarque de Pott , érysipélateuse que phlegmoneuse ; du cuir chevelu
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elle s’étend aisément, par continuité , à la peau des paupières et du pavillon des oreilles.
C. Couche musculo-aponêvrotique . Elle est formée par les muscles occipital et frontal ; l’aponévrose épicranienne leur est intermédiaire. Celle-ci est épaisse au niveau de l’ovale supérieur du crâne et dégénère en tissu cellulaire sur les parties latérales. Sa résistance est la cause des étranglements si graves qui ont lieu dans les phlegmons situés audessous d’elle. De là le précepte de débrider jusqu’aux os, suivant la doctrine de Pott et de J.-L. Petit. Les fibres charnues ont une direction perpendiculaire ; c’est pourquoi les incisions que pratique le chirurgien doivent être faites dans le même sens, afin de les ménager ; c’est encore la raison pour laquelle une plaie horizontale est béante, les lèvres étant portées en haut et en bas par leur contraction. Les bandelettes agglulinatives ne sauraient suffire pour les rapprocher , tandis que dans une plaie verticale elles doivent être seules mises en usage.
D. Couche cellulaire sous-aponévrotique. Au-dessous de la couche précédente est une lame de tissu cellulaire comme séreux , qui facilite le glissement des parties molles précédentes sur la calotte crânienne. L’inflammation qui s’en empare est phlegmoneuse d’emblée , et se termine par une suppuration qui s’étale dans presque toute son étendue, n’ayant d’autres limites que les attaches des muscles frontal et occipital dans la région sourcilière en avant, et à la ligne courbe supérieure de l’occipital en arrière. Sur les côtés, le pus fuse vers les régions temporales et mastoïdiennes, vu la continuité insensible de l’aponévrose dans le tissu cellulaire sous-cutané. Même facilité à s’étaler pour les infiltrations sanguines. M. Malgaigne (1) a relaté le cas remarquable d’un enfant scorbutique, âgé de onze ans, qui , sous
(1) Anatomie chirurgicale , t. I, p. 297.
l’influence du moindre choc, présentait d’énormes ecchymoses. A la suite d’un coup sur la bosse pariétale gauche, il s’en était fait une qui occupait le Iront, les deux tempes et le vertex.
La laxilé de ce tissu cellulaire a permis , dans des cas rares, de larges plicatures du cuir chevelu sollicité au dehors par les tractions très-fortes et permanentes des cheveux au niveau de l’occiput. Qui plus est, l’irritation causée par ces tiraillements a été suivie d’une infiltration de lymphe plastique et d’une hypertrophie prononcée. Tels sont les cas récemment observés par M. le docteur Thirion (1) : il a observé deux fois celte tumeur post-occipitale, tumeur qui était devenue permanente. Dans un troisième cas, la malade formait, en se peignant et en relevant ses cheveux, ce bourrelet qui disparaissait aussitôt que cessaient les tractions. M. Diday avait déjà vu une double tumeur de ce genre sur une villageoise de dix-neuf ans (2).
E. Squelette. La région occipito-frontale a pour squelette la portion verticale du frontal , la partie des pariétaux située au-dessus de la ligne courbe temporale , et celle de l’occipital qui surmonte les deux lignes courbes occipitales supérieures. La suture fronlo-pariétale, la sagittale, et les deux sutures occipilo-pariélales, s’y trouvent comprises. La première est transversale et se trouve placée à la réunion du tiers antérieur de la calotte crânienne avec les deux tiers postérieurs ; les dernières correspondent à celle du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs. Celle position ne doit pas être oubliée, car, indépendamment des signes qui distinguent la fracture des sutures, celle connaissance anatomique peut aider à établir le diagnostic.
Le périoste qui recouvre ces os, ou péricrâne, est très-
(1) Gazette medicale , 1852, p. 754.
(2) Gazette médicale, 1852, p. 754.
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adhérent au niveau des sutures, où des prolongements fibreux et vasculaires vont s’unir à la dure-mère, et où il se confond avec le bord de la lame cartilagineuse intermédiaire. Il peut être détaché dans des plaies , c’est-à-dire que les os sont alors dénudés. Les instruments tranchants produisent quelquefois cet accident quand ils agissent obliquement ; le plus souvent il est le résultat de l’action des corps contondants. Il est bien démontré aujourd’hui , grâce aux efforts des chirurgiens de. la fin du dix-huitième siècle et du commencement du dix-neuvième, que les os mis à nu ne sont pas nécessairement condamnés à la suppuration et à la nécrose; qu’au contraire, la réunion par première intention peut se faire , si la surface osseuse dépouillée ne reste pas exposée à l’air. L’adhésion du périoste est encore vaincue à la suite de quelques contusions, qui amènent au-dessous de lui un épanchement de sang ; quoique rare , cet accident a été vu [deux fois par Malaval (1). Dans le céphalœmatome proprement dit, tumeur observée sur la tête des enfants au moment de la naissance ou peu de temps après l’accouchement, le sang est encore épanché entre le péricrâne et les os, habituellement sur l’un des pariétaux, près de l’angle postérieur et supérieur. Dans d’autres cas, la dénudation est consécutive à une contusion, et est symptomatique d’une lésion soit des os, soit des parties contenues dans le crâne.
A titre d’os plats, les os de la région occipito-frontale sont composés de deux lames, dont l’intérieure est dite vitrée à cause de son aspect , de sa densité et de sa fragilité, et dont l’externe est immédiatement recouverte par le périoste. Entre elles.’se trouve du tissu spongieux, le dip/oé. Il résulte de celte conformation que des lésions traumatiques peuvent atteindre la lame superficielle sans intéresser la lame profonde ; que de la plus ou moins grande épaisseur ou raréfaction de la couche
'!) Mémoires de l’ Académie de chirurgie , t. I, p, 208.
spongieuse résulte un écartement plus ou moins grand entre elles. Ainsi des instruments tranchants ne coupent quelquefois que le feuillet externe et s’arrêtent dans le tissu spongieux; ainsi des corps contondants ébranlent les molécules de ces os et ne causent de fracture que dans la lame vitrée, variété de fracture par contre-coup qui est incomplète ; ainsi des nécroses sont bornées à la superficie des os. Il est même remarquable que dans les cas où la mortification occupe toute l’épaisseur, la table externe est nécrosée dans une plus grande étendue que l’interne. Ainsi l’absorption dudiploé, par suite des progrès de l’âge, réduit quelquefois les pariétaux, dans certains points de leur étendue, à une laine mince et transparente qui a présenté dans quelques cas à son centre d’étroites perforations. Chose remarquable ! la table externe est absorbée en même temps que le tissu spongieux, sans que la lame vitrée participe à la lésion ; de là résulte une irrégularité très-prononcée dans la superficie du crâne, tandis que la surface interne a conservé l’aspect de l’état normal. L’absorption du tissu spongieux produit dans d’autres cas des résultats opposés : les deux tables s’écartent Tune de l’autre et limitent des cavités qui communiquent avec les sinus. Ainsi l’on a observé un dédoublement des deux feuillets des frontaux et des pariétaux jusqu’au sommet de la tête, en sorte que les sinus frontaux se continuaient jusqu’à ce point. On peut voir dans le Musée de la Faculté de médecine un crâne sur lequel les deux feuillets du frontal sont dédoublés en ampoule dans l’apophyse orbitaire externe ; la séparation se propage même sur toute l’étendue de la voûte orbitaire. J’ai observé un malade chez lequel l’absorption, après avoir amené la dîlation du sinus frontal droit, avait déterminé une perforation de la table externe : une tumeur gazeuse dont la convexité avait 23 centimètres de long sur 21 de largeur en avait été la conséquence, à la suite des efforts faits par le malade pour se moucher. A la base de ce pneumocéphcile se
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faisaient sentir des dentelures osseuses, dont les sommets aigus étaient déjelés en dehors. Par trois fois j’ai pratiqué la ponction sur cette tumeur qui se désemplissait aussitôt, la peau s’appliquant exactement sur les anfractuosités des os sous-jacents, et trois fois elle s’est reproduite au bout de quelques jours. On peut lire l’observation de ce cas remarquable dans le Compendium de chirurgie (1) , où M. le professeur Denonvilliers a bien voulu l’insérer.
On sait qu’entre les deux tables de la portion verticale du frontal, sont deux cavités séparées l’une de l’autre par une cloison mince et quelquefois percée d’un trou , cavités qui sont situées chacune sur les côtés de la ligne médiane et dont la capacité est généralement en raison directe de l’âge. L’anatomie descriptive apprend qu’elles communiquent avec les cellules ethmoïdales antérieures et, par cet intermédiaire, avec l’infundibulum du méat moyen des fosses nasales. Comme la muqueuse pituitaire se propage jusque dans leur intérieur, on conçoit qu’elle puisse s’y enflammer. De là les douleurs frontales dans le coryza, de là des suppurations dans quelques cas, la présence de polypes dans d’autres également rares, soit que le point d’implantation occupe celte région , soit qu’il se trouve dans les fosses nasales. Quand l’orifice de communication n’est pas oblitéré, le pus peut s’écouler dans les cavités olfactives sous l’influence des seules lois de la pesanteur. Mais le plus souvent une perforation s’opère sur la paroi antérieure , et le liquide s’écoule au dehors. Dans d’autres cas , c’est la paroi postérieure qui a été traversée, ainsi qu’on le voit dans des exemples cités par Richler et Celliez (2). Enfin , on a vu le pus s’écouler pàr toutes ces voies simultanément, preuve bien évidente que la plus ou moins grande épaisseur d’une paroi
(1) Tome III, p. 100.
C2) Journal de Corvisart , Leroux et Boyer, t. XI, p. 516.
sur celle de l’autre, n’a pas dans ce cas particulier line grande influen e. L’existence de ces sinus explique encore la facilité avec laquelle des corps vulnérants peuvent fracturer la table externe seule du frontal, se loger dans leur intérieur, et comment, à la suite des plaies ou des fractures, un emphysème peut se développer dans le tissu cellulaire souscutané. Il ne faut pas perdre de vue que dans les solutions de continuité de la paroi antérieure avec perle de substance, la suppuration qui a sali les pièces du pansement a pu être prise pour de la substance cérébrale. Quesnay (1) rapporte un exemple de celle erreur, d’autant plus facile à commettre que l’inspiration et l’expiration font quelquefois mouvoir la muqueuse étalée en forme de valvule sur les bords de la plaie, ce qui simule les mouvements du cerveau. Un écartement trop grand des deux tables empêcherait, après une plaie avec perte de substance, la cicatrisation de les réunir; il en résulterait une fistule, accident bien peu grave, ainsi que l’a* démontré Boyer, contrairement- à beaucoup d’auteurs qui avaient à ce sujet conçu des craintes illusoires, car, les malades n’auraient qu’à la couvrir chaque jour d’un emplâtre agglutinatif. Comme les deux parois ne sont pas partout également distantes, on conçoit qu’une couronne de trépan appliquée sur les sinus atteindrait dans quelques points les méninges et le cerveau, avant même que la perforation du frontal ne fût complète dans toute la surface embrassée par l’instrument. De là le précepte de ne pas trépaner en cet endroit, quoique cependant il serait facile d’éviter l’écueil, en prenant, à l’exemple de Larrey (2)|, la précaution de se servir d’une couronne pour la table externe, et d’une seconde, mais moindre, pour la lame vitrée.
Le diploé des os de la région occipilo-fronlale est par-
(1) Sur les plaies du cerveau , t. I , in-4°.
(2) Clinique chirurgicale, t. I, p. 254.
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couru par des canaux veineux, décrits pour la première fois par Dupuyiren, dans sa thèse inaugurale, et qu’il est facile de mettre à jour en enlevant la table externe au moyen de la lime. Leur présence explique l’issue d’une certaine quantité de sang dans quelques fractures de ces os, la phlébite dans les plaies qui suppurent et la possibilité d’une infection purulente consécutive. Ainsi se développent, à la suite de solutions de continuité du crâne, des abcès dans le foie, abcès métastatiques qu’il faut rapporter à l’inflammation des veines diploïques, et non à la commotion ou à la contusion de ce viscère, comme le faisaient Chopart et Desault.
En cherchant à déterminer, d’une manière précise, l’épaisseur des divers points de la calotte osseuse du crâne, les auteurs sont arrivés à des résultats différents, par cela seul que cette épaisseur est elle -même très - variable. Ainsi, Blandin lui donne, terme moyen, 8 millimètres ; M. Pétrequin, 3 millimètres au moins, de I) à 11 millimètres au plus. Disons seulement que l’épaisseur augmente vers la réunion des portions verticale et horizontale du frontal, sur la protubérance occipitale; que, sur les pariétaux, les plus grandes dimensions sont successivement au milieu de ces os, puis sur l’angle inférieur et postérieur, et enfin sur le supérieur et l’antérieur. Toutefois, il est des cas rares où la voûte crânienne acquiert jusqu’à 2, 3 et même ù centimètres d’épaisseur. Le musée Dupuytren renferme de remarquables exemples de celle hypertrophie. Tantôt le tissu spongieux est raréfié, tantôt il est condensé en une substance dure et compacte. Si le développement s’est fait vers la périphérie, la cavité du crâne a conservé sa capacité normale ; d’autres fois l’hypertrophie a été concentrique et celte cavité est moindre. Enfin, il est des cas où elle est agrandie, et où les os sont en même temps grossis vers l’extérieur.
F. Couche fibro -séreuse. Au-dessous de la couche osseuse est la dure-mère, comparable jusqu’à un certain point
ù la membrane médullaire des os longs, parce qu’elle soutient les troncs et les divisions des artères qui nourrissent les os. Elle adhère intimement au niveau des sutures à la lame fibro-carlilagineuse intermédiaire, en sorte que des décollements ne peuvent s’opérer dans ces points et donner naissance à des épanchements de sang. Dans les autres points de la région , elle se laisse habituellement décoller avec facilité.
La dure-mère renferme dans son épaisseur le sinus longitudinal supérieur, étendu de l’apophyse crista-galli à la protubérance occipitale interne et sur les limites de la région, les sinus latéraux et le confluent des sinus ou pressoir d’Hérophylc. Ces sinus, formés par la membrane interne des veines, sous-tendue par des dédoublements de la duremère, peuvent être le siège d’inflammations, ainsi que des observateurs l’ont constaté, depuis qu’Abercrombie en a le premier signalé des exemples en 1818. Les lésions qui atteignent cette couche fibreuse sont graves, bien moins par elles-mêmes que par les désordres concomitants qui ont leur siège sur lés os ou l’encéphale. Ainsi elle peut être . déchirée par des esquilles osseuses, intéressée par des instruments vulnéranls qui ont produit des fractures, des commotions, des contusions du cerveau. Ainsi, les tumeurs qu’on y observe compriment, perforent les os, et ses ossifications accidentelles donnent quelquefois lieu à des accidents épileptiques, à la céphalalgie.
Par sa face externe, la dure-mère supporte un tissu cellulaire fin et des ramifications artérielles; sa face interne est tapissée d’une couche épithéliale, prolongement de celle de l’arachnoïde viscérale. Les caillots de sang, que plusieurs auteurs ont cru pouvoir, dans quelques cas observés, placer entre le feuillet pariétal de l’arachnoïde et la membrane fibreuse, étaient simplement recouverts par une pellicule pseudo-membraneuse.
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G. Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région occipitofrontale sont les unes, extérieures à la voûte osseuse , les autres, intra-crâniennes.
Les premières , très-nombreuses , sont les artères susorbitaire et frontale fournies par l’ophlhalmique , l'occipitale, la temporale et l’auriculaire postérieure. Elles se ramifient et s’anastomosent fréquemment, de manière à établir de larges communications, tant de droite à gauche que d’avant en arrière. Aussi est-il de précepte, après leur section , d’établir une compression sur les deux côtés de la plaie, pour éviter que l’un des bouts ne donne du sang ; aussi les tumeurs érectiles du cuir chevelu ou de la peau du front ne peuvent-elles être efficacement traitées par l’excision qui expose à des hémorragies. Nous avons fait remarquer que ces vaisseaux étaient situés dans la couche cellulaire dense souscutanée de la région ; c’est pourquoi, des décollements fort étendus ont lieu sous l’aponévrose occipito-frontale ; des lambeaux très-grands peuvent être détachés des os dans une grande partie de leur pourtour, sans que la mortification s’ensuive.
Il est peu d’artères aussi exposées- à la dilatation variqueuse, que celles des téguments du crâne. Elles deviennent tortueuses et volumineuses, en même temps- cpie leurs parois s’amincissent; quelquefois même elles forment, comme les varices des veines sous-cutanées de la jambe et de la cuisse, des tumeurs où convergent de grosses branches flexueuses, dont on peut facilement sentir le trajet sous la peau. La temporale et l’occipitale sont les plus exposées à celte lésion , qui atteint dans d’autres cas l’auriculaire et la frontale simultanément. Des exemples d’anévrysme traumatique de la frontale ont été rapportés par MM. Godichon et Velpeau, Brodie et Pelletan.
Les artères situées sous la voûte osseuse du crâne viennent des elhmoïdales , ce sont les méningées antérieures ;
de l’occipitale , de la pharyngienne inférieure et de la vertébrale , ce sont les méningées postérieures ; de la méningée moyenne , ce sont les branches qui portent le même nom que le tronc. Après des solutions de continuité, soit par des corps extérieurs, soit par des esquilles, elles peuvent donner les matériaux d’un épanchement sanguin entre la dure-mère et les os.
Quant aux veines superficielles , elles suivent généralement, au nombre de deux pour chaque artère, le trajet de ces derniers vaisseaux. Cependant, à la frontale correspondent les veines du même nom ou préparâtes, que l’on a vues souvent s’écarter de l’artère et qui sont quelquefois confondues en un seul tronc. Ces veines deviennent turgides pendant l’effort , et font chez quelques-uns un relief considérable. Les anciens pratiquaient la saignée sur elles. On connaît les veines diploïques, qui sont entre les deux tables des os de celte région , et dans le crâne les sinus longitudinal supérieur et latéraux.
Indépendamment de ces canaux veineux situés, les uns au-dessus , les autres au-dessous ou dans l’épaisseur des os, il en est d’autres qui- les rallient les uns aux autres-, de manière à rendre leur circulation solidaire. Ces veines intermédiaires sont situées au niveau des sutures et connues sous le nom de veines émissaires ; elles vont des sinus aux veines des’ téguments. Mais la veine, émissaire la plus remarquable, est celle qui, au sommet du crâne, traverse le trou pariétal.
Les vaisseaux lymphatiques des parties molles légumenlaires sont seuls connus. Ils se groupent en plusieurs faisceaux qui vont, en arrière sur les artères occipitales, et de lâ dans les ganglions de la nuque et sous-sierno-mastoïdiens , en avant autour de l’artère frontale, sur la face et dans les ganglions sous-maxillaires définitivement ; sur les côtés, vers les artères temporale et auriculaire posté-
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Heure qui les conduisent dans les ganglions parotidiens et mastoïdiens. Il résulte de cette disposition anatomique que, à la suite des inflammations des téguments de la région occipilo-frontale, des adénites peuvent se développer dans les régions que nous venons d’indiquer.
Les nerfs, comme les vaisseaux, sont situés sur les côtés, en avant et en arrière. Sur les côtés, ce sont des filets de la branche supérieure du nerf facial , filets qui animent le muscle frontal. Aussi , à la suite d’une compression sur ce nerf ou de sa section, les fibres musculaires sont-elles paralysées ; la peau du front est lisse, et contraste ainsi d’une manière désagréable avec celle du côté opposé où se dessinent des plis plus ou moins prononcés. La branche du temporal superficiel , qui émane du maxillaire inférieur , donne aussi des filets sensitifs sur les irradiations desquels se propagent quelquefois des douleurs névralgiques. Mais cellesci ont bien plus fréquemment leur siège soit dans la partie antérieure, soit dans la partie postérieure de la région, sur le nerf sus-orbitaire ou sur la branche postérieure de la deuxième paire cervicale. Ces rameaux sont placés dans le tissu cellulaire dense sous-cutané, et peuvent être suivis jusque sur les pariétaux. La branche postérieure de la troisième paire donne, par un rameau ascendant, quelques filets situés en dedans de la deuxième paire. Signalons encore des filaments de la branche mastoïdienne du plexus cervical. Le muscle occipital est animé par le rameau auriculaire du facial. En avant, le nerf nasal envoie des filets frontaux qui vont s’anastomoser avec des divisions de la branche frontale interne.
Développement et variétés. La région occipilo-frontale se développe d’abord par deux moitiés latérales parfaitement distinctes, qui se réunissent plus lard sur la ligne médiane. Ce sont les parties molles qui arrivent les premières à se confondre.
Le squelette parcourt plus lentement les diverses phases de son évolution. Les deux parties latérales qui doivent former le frontal se réunissent, dans le cours de la première année, par une suture qui doit disparaître plus tard. Il n’est pas rare néanmoins de la voir persister toute la vie. L’extrémité supérieure paraît échancrée et forme l’angle inférieur de la fontanelle anterieure. Quant aux sinus, ils ne commencent à se développer que dans la première année ; leurs dimensions vont croissant jusque dans la vieillesse.
Le pariétal se développe par un point central d’ossification d’où s’irradient des fibres apparentes qui ne sont autre chose que de la matière osseuse épanchée autour de canalicules ; il présente à sa périphérie des dentelures. Ses angles se forment les derniers, et, en s’accroissant, remplissent les espaces des fontanelles. Il n’est pas rare de rencontrer, dans un âge avancé , une ossification de la suture sagittale, qui s’efface ainsi, alors que tous les autres os du crâne sont encore distincts. D’autre part, un d’eux ou quelquefois tous les deux simultanément, sont formés de deux pièces unies entre elles par une suture horizontale, circonstance qui pourrait, dans quelques cas de dénudation , induire en erreur, si l’on n’avait la connaissance de celle variété anatomique.
Quant à l’écaille de l’occipital , Béclard admet qu’elle se développe par quatre , Meckel par huit points primitifs. C’est vers le second mois qu’apparaissent derrière le trou occipital deux points qui se soudent plus lard ensemble. En même temps, deux autres points se développent au-dessus des précédents pour se réunir de même. Un espace existe primitivement entre ces quatre noyaux, qui se sont déjà soudés dès le quatrième mois excepté au niveau de la protubérance occipitale où reste encore un vide. C’est par cette ouverture que s’échappent le plus communément les membranes du cerveau avec le liquide qu’elles renferment, et quelquefois avec elles une partie plus ou moins considérable
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de l’encéphale. L’enveloppe de ces encéphalocèles est donc formée par les éléments des téguments du crâne, tapissés par un prolongement de la dure-mère pariétale qui est ici l’analogue du sac herniaire dans les hernies inguinales. Quand les deux points primitifs situés immédiatement derrière le trou occipital 11e se sont pas réunis, la division par où se fait l’issue des parties intra-crâniennes s’étend jusqu’à lui. C’est une vérité que j’ai été a même de constater deux fois. Les quatre autres points primitifs de Meckel se partagent en deux paires dont l’une apparaît sur les parties latérales de la paire supérieure de l’écaille, et l’autre un peu plus tard dans le point le plus élevé. Des arrêts de développement , empêchant la réunion de ces dernières , donnent lieu à la formation d’os wormiens. Saucerotte gardait dans sa collection anatomique l’occipital d’un ecclésiastique, qui, ayant fait une chute sur la partie postérieure de la tête, avait dû à Nouvelle de ne point subir l’opération du trépan, contrairement à l’avis de deux consultants; ils oubliaient que là pouvait exister un os surnuméraire. Il faut savoir aussi que la suture sagittale peut être déviée de la ligne médiane , ainsi que l’ont vu Quesnay , Yan Swieten et M. Velpeau (1).
L’absence de la région occipito-frontale ou son développement rudimentaire caractérise X anencéphalie. Disons encore l’espace plus ou moins grand qui est situé entre les os distants les uns des autres dans l’hydrocéphale, et la persistance des fontanelles pendant toute la vie dans des cas très-exceptionnels.
Région temporale.
La région temporale ou tempe, ainsi dénommée du mot latin tempus , parce qu’en effet c’est sur elle que le temps trace le plus tôt son empreinte par la blancheur des cheveux
(t) Anatomie chirurgicale } t. I, p. 228.
d’abord , puis par la dépression qu’on y remarque chez le vieillard , est paire et placée sur les côtés du crâne.
Elle est limitée en bas par l’arcade zygomatique qu’on sent
sous la peau et la racine horizontale de l’apophyse du même
nom ; en avant , par l’angle supérieur de l’os malaire et l’apophyse orbitaire externe du frontal ; en haut , par la ligne courbe temporale.
La tempe est habituellement aplatie ; cependant elle est bombée chez les enfants, chez les adultes chargés d’embonpoint et pendant la contraction du muscle temporal qu’elle renferme. D’autre part, elle se creuse plus ou moins profondément chez ceux qui sont amaigris. Il résulte de ces variétés que la saillie de l’arcade zygomatique est très-apparente dans quelques cas, qu’elle est effacée dans d’autres. La ligne courbe temporale est, selon les mêmes circonstances , ou prononcée dans sa partie antéro-inférieure, ou remplacée par, une dépression linéaire (1). Elle disparaît en haut et en arrière sur les limites du front.
L’épaisseur de la tempe est plus grande que celle de la région précédente. Elle est de vingt-quatre millimètres en avant, immédiatement au-dessus de l’arcade zygomatique , et de douze millimètres seulement en arrière, selon Blandin. En bas, elle est beaucoup plus considérable qu’en haut.
A. Couche cutanée. La peau est couverte de cheveux en arrière, et se continue dans sa partie antérieure , où elle est glabre, avec celle du front dont elle se distingue par une plus grande finesse. Elle est riche en follicules sébacés et devient souvent le siège, près de la queue du sourcil, d’athéromes qui ont pour cette partie une prédilection singulière. J’en ai vu qui s’étaient développés assez pour comprimer le frontal et s'être creusé sur cet os une excavation légère. Il n’est pas bien rare de la voir envahie par des tu— t
(1) Gerdy. Anatomie des formes , p, 45.
DE LA TÈTE
meurs érectiles. Dans la partie où elle est recouverte de cheveux, la peau de la région de la tempe prend les caractères de celle de la région occipito -frontale.
B. Couche cellulaire sous-cutanée. Le tissu cellulaire sous-cutané renferme des vésicules adipeuses et se continue avec la couche si dense sous-jacente au cuir chevelu. Audessous est une lame fibro-cellulaire, dépourvue de graisse, qui fait suite à l’aponévrose épicranienne, et qui constitue un véritable fascia superficialis. Elle renferme les muscles auriculaires antérieur et supérieur, les vaisseaux et les nerfs superficiels de la région.
C. Couche ap o névrotique . La couche vraiment aponévrotique est représentée par l’ aponévrose temporale. C’est une lame fibreuse résistante, étendue sur le pourtour de la région, et dont la circonférence adhère, par conséquent, sur la ligne courbe temporale, le bord postérieur de l’angle supérieur de l’os malaire, et l’arcade zygomatique. Celte dernière insertion est remarquable par un dédoublement en deux feuillets entre lesquels se trouve comprise une certaine quantité de graisse. L’inflammation peut s’en emparer et y causer le développement d’un abcès. Comme le feuillet profond est plus mince que l’externe, il pourrait se faire qu’il se laissât perforer par le pus et que celui-ci tombât dans la fosse temporale. L’aponévrose isole d’une manière très-tranchée les abcès qui sont situés en dehors d’elle, de ceux qui sont au-dessous. Aussi le pus, le sang, qui sont infiltrés dans 'le tissu cellulaire sous-cutané , tendent-ils à fuser sous la peau de la joue , tandis que les abcès sousaponévrotiques s’étendent en dedans vers la membrane muqueuse buccale. Les collections profondes de la région temporale peuvent donc , dans quelques cas, être ouvertes par l’intérieur de la bouche.
1). Cavité temporale. L’aponévrose temporale limite en dehors une cavité cunéiforme, dont le bord tranchant ré-
pond à la ligne courbe temporale , la base à l’espace situé en dedans de l’arcade' zygomatique , et dont la paroi interne est formée par.; le crâne. Dans cet espace se trouvent compris le muscle temporal, des pelotons adipeux, les vaisseaux et les nerfs profonds de la région.
Le muscle temporal s’insère à la fois sur la paroi aponévrotique et sur la paroi osseuse. Les fibres vont se rendre sur les deux faces d'une aponévrose d’insertion qui est étalée en forme d’éventail dans son épaisseur, et qui se lasse plus bas en une bande épaisse pour s’implanter sur l’apopbyse coronoïde du maxillaire inférieur. Afin d’éviter qu’une section horizontale ou oblique n’intéressât un grand nombre de ces fibres charnues , dans l’incision préliminaire qu’on pratique aux parties molles pour l’opération du trépan , on avait conseillé , d’après Sabatier et Richerand, de faire une double incision en Y de manière que la base fut dirigée en haut. Cette variété d’incision n’a nul inconvénient sans doute, mais il suffît de jeter un coup d’œil sur le muscle pour voir, ainsi que l’a remarqué M. Velpeau, que les fibres comprises dans l’aire de l’angle n’en ont pas moins subi toutes une solution de continuité. Si l’on tenait à intéresser le moins de fibres possible, on pourrait suivre le conseil de M. Malgaigne en pratiquant deux incisions obliques en bas suivant la direction des fibres, et en les réunissant par une incision transversale, de manière à simuler un Y tronqué. Sur le bord antérieur du muscle est une masse adipeuse, et au-dessous, immédiatement sur la paroi osseuse , sont placés les vaisseaux et les nerfs profonds antérieurs et postérieurs.
La cage ostéo-aponévrotique de la région temporale communique par son ouverture inférieure avec les régions voisines, et devient ainsi quelquefois le siège de tumeurs qui , ayant ailleurs leur point de départ, ont poussé des prolongements dans sa cavité. Ainsi une tumeur du sinus maxillaire avait traversé la fosse zygomatique et soulevait la
DE LA TÊTE
peau de la tempe dans un cas observé par Blandin (1).
E. Couche osseuse. La couche osseuse de la région temporale est formée par l’écaille du temporal , une partie du pariétal , du frontal, de la grande aile du sphénoïde. La face postérieure de l’os malaire et une petite portion du frontal forment en avant une gouttière osseuse sur laquelle glisse le bord antérieur du muscle , et où repose en bas le paquet adipeux déjà signalé. Ces os sont remarquables par leur minceur et leur transparence , l’adhérence de leur périoste et le nombre de leurs sutures. On y distingue, en effet , la squammeuse , la sphe'no-pariëta le , la spkéno-temporale, la sphéno'frontale ; les sutures spheno-mcilaire et fronlomalaire occupent la gouttière temporale. L’épaisseur des parties molles, bien plus grande que dans la région occipitofronlale, l’abrite de l’action des chocs et corrige ainsi la fragilité de cette partie de la paroi osseuse du crâne. Entre la tempe et l’orbite, il n’existe qu’une lame mince que peuvent détruire des tumeurs pour faire saillie de l’une dans l’autre de ces cavités, et qui est creusée de canaux où cheminent des vaisseaux anastomotiques entre les artères de ces deux régions. De là l’idée d’appliquer des sarigsues aux tempes contre les phlegmons orbitaires.
F. Couche fîhro-séreuse. Au-dessous des os se voient l’artère méningée moyenne et la dure-mère , peu adhérente comme sur les pariétaux. Les os sont creusés d’un sillon, plus rarement d’un canal , pour loger le vaisseau. Tl est placé à deux travers de doigt de l’apophyse orbitaire externe , en suivant une ligne horizontale parlant de celle éminence osseuse. Aussi recommande-t-on de 11e pas trépaner à ce niveau , à moins de nécessité absolue , de peur d’intéresser celte artère. Toutefois des esquilles peuvent la blesser ; de là la possibilité d’un épanchement, soit dans les méninges si
(1) Anatomie topographique, p. 44,
la dure-mère a également subi une solution de continuité, soit en dehors d’elle et au-dessous des os, si elle est restée intacte.
G. Vaisseaux et nerfs. Les vaisseaux de la région temporale sont , les uns en dehors , les autres en dedans du crâne. Le premier ordre présente trois variétés de siège : les vaisseaux superficiels , moyens et profonds. Ceux-là sont représentés par l’artère temporale superficielle et ses branches; les seconds par des branches de la lemporale, à savoir, l’orbitaire et la temporale moyenne ; les troisièmes par les temporales profondes antérieure et postérieure, branches de la maxillaire interne.
L’artère lemporale superficielle, cpii émane' de la carotide externe, coupe perpendiculairement la direction de l’arcade zygomatique et se place au niveau de la région temporale , dans le feuillet cellulo-fibreux sous-jacent à la couche graisseuse ; c’est vers la partie moyenne, quelquefois à la partie supérieure de la région qu’elle se bifurque. Elle est le siège de prédilection de ces dilatations variqueuses dont nous avons parlé à l’occasion de la région occipito-frontale. Sa position superficielle permet d’établir sur elle des compressions dans le cas d’hémorragie, et l’expose à des contusions, à des déchirures. Aussi des anévrysmes de ce vaisseau peuvent-ils être le résultat de coups, de chutes sur la région lemporale ; tels sont les deux cas rapportés par MM. Barrier(l) et Frestel (2). La branche antérieure de sa bifurcation est le lieu d’élection de l’artériotomie, opération aujourd’hui abandonnée. Toutefois7, c’est sur les limites du front et de la tempe , à trente millimètres environ au-devant du conduit auditif, qu’on recommande de porter la lancette, là où l’artère appuie immédiatement sur des os, plutôt qu’au niveau du muscle lem-
(1) Gazette médicale de Paris , 1848 , p. 77 4.
(2) Journal de chirurgie , t. VII , p. 168.
DE L\ TÈTE
poral. Un anévrysme peut succéder à la'piqûre , comme aussi on a éprouvé quelquefois de la difficulté à étancher le sang. Quand l’artère temporale est blessée , il est prudent de porter une ligature sur les deux bouts, à cause des larges anastomoses déjà signalées dans la région précédente. Si l’on voulait pratiquer la ligature du tronc, les battements indiqueraient la hauteur où le chirurgien doit porter l’instrument. Dans le cas contraire, il faut se rappeler qu’au-dessus de l’arcade zygomatique, elle n’est distante que de quatre ou six millimètres du pavillon de l’oreille.
La branche orbitaire se place sur le bord supérieur de l’arcade zygomatique entre les deux feuillets de l’aponévrose; la temporale moyenne traverse celle lame fibreuse, et se perd dans l’épaisseur du muscle en s’anastomosant avec les artères profondes. Celles-ci , communiquant entre elles et avec les artères de l’orbite, établissent la liaison vasculaire qui existe entre les vaisseaux de celte cavité et ceux des parties molles de la tempe. On sait l’application de ce fait anatomique à la thérapeutique.
La méningée moyenne est la seule des artères de la tempe qui soit placée au-dessous du squelette. Le docteur Gairdner a rapporté un exemple d’anévrysme de ce vaisseau qui avait amené la mort par suite de sa rupture (1). M. Bégin et le docteur Krimer (2) ont vu, dans deux autres cas, la perforation des os produite par le développement d’une tumeur de la même nature.
Les veines, au nombre de deux pour chaque artère, suivent exactement leur direction. Les docteurs Carswell (3) et Burckardt (à) ont publié , chacun , une observation d’ané-
(1) Chassaignac. Thèse sur les tumeurs de la voûte du crâne, 1848, p. 123.
(2) Journal des progrès des sciences médicales, t. X, p. 237.
(3) Revue médicale, 1836, t. IV, p. 442.
(4) Gazette médicale, 1843 , p. 530.
vrysme artérioso-veineux de l’artère temporale superficielle.
Des troncs lymphatiques traversent la région, groupés au- " tour de l’artère temporale superficielle. Il en est d’autres qui viennent des parties profondes. Ils se rendent les uns et les autres dans les ganglions parotidiens. C’est donc audevant du pavillon de l’oreille que doivent se développer les adénites, les angioleucites consécutives à des maladies de la tempe.
Quant aux nerfs, ce sont des divisions de la branche supérieure du nerf facial et de l’auriculo-lemporal du maxillaire inférieur. Ce dernier tronc fournit encore des nerfs temporaux profonds , que l’on fait provenir spécialement de la petite racine de la cinquième paire, c’est-à-dire de la racine motrice. Les premiers sont situés avec les vaisseaux dans la couche fibro-cellulaire sous-cutanée. Des névralgies occupent souvent la branche auriculo-lemporale. Les seconds sont immédiatement placés sur les os. Quand une tumeur comprime ou a désorganisé la petite racine de la cinquième paire, soit seule, soit avec la racine ganglionnaire, le muscle temporal est paralysé avec les autres muscles masticateurs.
Développement et variétés. Chez l’enfant , la région temporale est moins haute, moins épaisse, les os ont une surface plus plane, l’arcade zygomatique est moins bombée que chez l’adulte. Quelques mois après la naissance, les sutures ne sont pas toutes formées; il existe encore au niveau de l’angle antérieur et inférieur du pariétal un espace connu sous le nom de fontanelle latérale antérieure. Les différences qu’offre plus lard la région dans son degré de convexité, tiennent à la plus ou moins grande quantité de graisse qui est comprise entre les deux feuillets de l’aponévrose.
Région mastoïdienne.
La région mastoïdienne est supportée par l’apophyse mas-
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toïde, comme son nom l’indique. Elle est limitée en bas par le sommet de celte apophyse, en avant par le sillon qui est derrière le pavillon de l’oreille, en liant et en arrière par la ligne courbe que trace l'implantation des cheveux.
Elle est convexe ; le relief qu’elle présente est en rapport avec le volume de l’éminence osseuse. On peut sentir cette partie, sous la peau, dans toute son étendue. Cependant, le sommet et le bord postérieur sont moins bien dessinés, parce qu’ils donnent insertion à des muscles. Son épaisseur mesure tout l’espace compris entre la surface de la peau, d’une part, et le bord correspondant de la tente du cervelet, de l’autre.
La couche cutanée est glabre ; son demie, moins épais que celui de la région occipito-frontale, l’est un peu plus que celui de la tempe ; il est plus adhérent que celui-ci, à cause de la densité du tissu cellulaire sous-jacent. Ce tissu cellulaire, pourvu de quelques vésicules de graisse, se laisse difficilement gonfler par l’inflammation. Aussi, les furoncles qui se développent quelquefois dans la région sont-ils très-douloureux ; aussi, des contusions peuvent-elles y développer des bosses sanguines, et les abcès sous-cutanée sont-ils peu saillants. Dans l’épaisseur de cette couche rampent des nerfs, dont la compression ne contribue pas peu à augmenter la douleur. On y distingue à côté d’eux des artères.
La couche musculaire est représentée par l’auriculaire postérieur, une petite portion de l’occipital, du sternocléido-mastoïdien et, au-dessous de ce dernier, du splénius, du petit complexus qui est le muscle le plus profond. Ces derniers, tous extrinsèques, n’occupent la région mastoïdienne que par leurs attaches.
Le périoste est très-épais , très- adhérent à la couche osseuse. Celle-ci est formée par l’apophyse mastoïde, l’angle postérieur inférieur du pariétal, et une petite portion de l’occipital. On y remarque les sutures temporo-pariétale et
temporo -occipitale, sutures épaisses, au travers desquelles passent des prolongements fibreux très-forts qui unissent le périoste à la dure-mère.
Nous avons fait remarquer déjà (tome ï, p. 5A2), que l’apophyse mastoïde est creusée de cellules, en communication les unes avec les autres, et en définitive, avee la cavité tympanique; nous avons signalé le degré variable d’épaisseur de l’écorce osseuse et la possibilité de la présence du tissu spongieux dans cette espèce de paroi , ce qui pourrait induire en erreur le chirurgien dans l’opération du trépan. Il est inutile de revenir sur les effets du rapport de ces cellules avec l’oreille moyenne , sur les prolongements de la muqueuse dans leur intérieur, leur suppuration commune, la présence de gaz dans les abcès sous-cutanés après une perforation de la substance osseuse de l’apophyse. Ajoutons que dans les fractures de celle éminence, le malade peut, en se mouchant , chasser les gaz de l’expiration dans le tissu cellulaire sous-cutané, et qu’un emphysème peut être symptomatique de celte solution de continuité, comme nous l’avons indiqué dans la fracture de la paroi externe des sinus frontaux.
Il n’est pas rare de voir la carie s’établir sur la face externe de l’apophyse mastoïde. Les abcès qui en sont la conséquence, diffèrent de ceux qui sont dus à une otite moyenne, en ce que la compression ne peut faire refluer le pus dans le tympan, et en ce qu’ils ne renferment point de gaz. Cependant, à la longue, l’écorce de l’os peut être entièrement perforée , le pus peut tomber dans les cellules; le diagnostic deviendrait alors difficile sans le secours des symptômes commémoratifs.
Le trou mastoïdien destiné au passage d’une veine émissaire est sur les limites postérieures de la région.
Vers l’intérieur du crâne , la région mastoïdienne se continue avec la base du rocher et a, par conséquent, des con-
DE LA TÊTE
nexions intimes avec l’oreille moyenne; elle présente en outre la fin de la gouttière latérale. La dure-mère tapisse celte partie et contient dans son épaisseur la portion correspondante du sinus du même nom.
Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région mastoïdienne viennent de l’auriculaire 'postérieure et de l’occipitale. Celle-ci envoie une artère méningée qui pénètre dans le crâne par le trou mastoïdien. On conçoit que ces vaisseaux puissent donner lieu à une hémorragie, facile d’ailleurs à arrêter par la compression. Percy et M. Cissel ont rapporté chacun un cas d’anévrysme de l’artère occipitale; Klawing , Syme et Nûnula de Naples, en ont observé de l’auriculaire postérieure. Comme des veines correspondent à ces artères, on conçoit qu’une solution de continuité puisse intéresser à la fois et l’artère et la veine; de là la possibilité d’un anévrysme artérioso-veineux dans celte région. M. le professeur Laugier a fait déposer au musée Dupuytren la tête d’une femme qui, à la suite d’un coup de poing violent derrière le pavillon de l^reille, avait eu, quatre mois après l’accident, une tumeur qui était le siège d’un susurrus continu et saccadé, dont le maximum d’intensité était au niveau du bord postérieur de l’apophyse masloïde. Il existait, entre l’artère auriculaire et les veines qui l’accompagnent , une ouverture assez large pour recevoir un stylet ordinaire.
Indépendamment des veines satellites des artères, la région mastoïdienne renferme une veine émissaire volumineuse qui va s’aboucher dans le sinus latéral. De là l'efficacité de l’application des sangsues sur l’apophyse pour dégorger
l’intérieur du crâne.
Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils proviennent en partie de la région occipilo-frontale et vont s’aboucher dans les ganglions cervicaux. Mais au niveau du sillon masloïdoauriculaire, se trouvent des ganglions lymphatiques qui reçoivent quelques vaisseaux de la région mastoïdienne, de la
voûte du crâne et de l’aiiricüle, et qui s’engorgent dans les ulcérations si fréquentes chez les enfants scrofuleux.
Développement et variétés. La région mastoïdienne présente chez le fœtus, et quelques mois encore après la naissance, une fontanelle qui est connue sous la dénomination de postérieure et latérale. Cet intervalle s’efface quelquefois par la formation d’un os wormien. Dans les premiers temps, l’apophyse mastoïde est peu développée ; les cellules mastoïdiennes qui n’existaient pas se creusent plus tard. Il y a plus ou moins de précocité dans ce développement ; aussi, sans prétendre, à l’exemple d’Arnemann et de Rosenthal, fixer un âge au-dessous duquel il serait imprudent d’y apposer la couronne de trépan, faut-il interroger, pour résoudre la question , le degré plus ou moins prononcé de saillie. Chez l’adulte et le vieillard , les cellules s’agrandissent de plus en plus, au point qu’on en a vu, après l’ossification des sutures, se prolonger entre les deux tables des os voisins. Il est des cas rares où elles manquent entièrement.
Nous avons indiqué plus haut le cas si curieux d’un pneumocéphale, dû à l’absorption de la table externe des sinus frontaux et aux efforts faits pour se moucher. Une observation non moins intéressante de tumeur gazeuse post-occipitale, a été publiée le 19 octobre dernier dans YUnioti médicale par M. Chevance. Il s’agissait d’un mineur de trentetrois ans, qui, dix sept mois après une chute sur les pieds, portait une grosseur étendue transversalement de 0m,0û du pavillon de l’oreille gauche, dans une largeur de 0m, 15, jusque près de l’oreille droite. Elle s’élevait en hauteur de la nuque au synciput , en formant une courbe de 0ra,20 dans sa partie la plus haute. Trois ponctions successives avaient donné lieu à l’issue de gaz qui s’échappaient en sifflant. On sentait, après l’expulsion de l’air, plusieurs bosselures, et vers la périphérie, des pointes osseuses à large base. M. le docteur Chevance attribue cette lésion à une fracture trans-
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versale du rocher, au niveau de la caisse du tympan , ou à une fêlure ou à une séparation des sutures. Ne serait-ce pas plutôt une ampliation anormale des cellules mastoïdiennes et une perforation par suite de l’absorption, comme dans le cas que j’ai observé au niveau du sinus frontal gauche?
Bègioïi de la base du crâne ,
Elle forme la partie inférieure du crâne, et se confond par sa circonférence avec la voûte. Elle est bornée en arrière par la protubérance occipitale externe, en avant par la bosse nasale, et sur les côtés par une ligne courbe qui rejoindrait ces deux saillies, en passant par l’apophyse orbitaire externe, le sommet de la mastoïde et la ligne courbe occipitale supérieure.
Celle région n’est bien distincte que du côté de la cavité crânienne ; en bas , elle se confond avec la face et le cou.
Elle est constituée par la dure-mère tapissée du feuillet pariétal de l’arachnoïde et par des os.
La dure-mère adhère à la base du crâne bien plus qu’à la voûte ; il est même des points où il est difficile de la détacher des os : tels sont la face supérieure du rocher, le bord postérieur de la petite aile du sphénoïde. Mais au niveau des fosses occipitales inférieures, de la voûte orbitaire, elle se laisse aisément décoller ; de là la possibilité d’épanchements sanguins au-dessous d’elle. Elle envoie des prolongements fibreux au niveau des trous ou des fentes nombreuses par où passent les nerfs et les vaisseaux, prolongements qui finissent par se confondre avec le névrilème de ces nerfs ou avec le périoste des os.
Au niveau des trous, l’arachnoïde se prolonge sur les nerfs ou les vaisseaux et se recourbe bientôt sur eux en formant un cul-de-sac circulaire, de manière à les envelopper d’une gaine. S’il était vrai que, dans les fractures du rocher , l’épanchement séreux qui s’échappe par le conduit auditif vient
de la cavité arachnoïdienne, selon l’hypothèse de Guthrie , il faudrait que le cul-de-sac de celle séreuse autour du nerf acoustique ou que la dure-mère elle-même fussent rompus. Or, tel n’a pas été l’état des parties dans presque tous les cas qui ont été vérifiés par l’autopsie.
Les os qui composent la base du crâne ont tous la texture des os plais ou courts. Ce sont : la portion horizontale du frontal, l’ethmoïde, le corps, les grandes et les petites ailes du sphénoïde , le rocher , l’apophyse basilaire et les fosses occipitales inférieures de l’occipital. Toutes ces parties sont disposées en trois étages rangés en amphithéâtre. Le premier correspond à la voûte orbitaire, le second aux grandes ailes du sphénoïde et à une petite portion de l’écaille temporale , le troisième aux fosses occipitales inférieures. La plus grande épaisseur se trouve dans le rocher, le corps du sphénoïde et l’apophyse basilaire ; la plus grande minceur , sur la voûte orbitaire, le fond des fosses occipitales, la partie du temporal qui s’articule avec le condyle de la mâchoire inférieure. Des instruments piquants, comme des épées, ont plus d’une fois vaincu la résistance de la portion horizontale du frontal après avoir pénétré dans l’orbite et atteint de cette façon la face inférieure du lobe antérieur du cerveau. Quoi d’étonnant que des fractures par contre-coup se produisent dans ces parties si minces?
L’apophyse basilaire, le corps du sphénoïde, sont riches en tissu spongieux ; mais la voûte orbitaire, le rocher prin cipalement, sont formés par une substance osseuse très-compacte et très-dure. De là une fragilité proportionnelle et, par conséquent, une prédisposition aux fractures. Nous aurons d’ailleurs l’occasion de revenir sur le mode de production de celle solution de continuité.
Les surfaces articulaires sont en général larges, en vue de la solidité de celle partie. On y remarque des angles saillants reçus dans des intervalles angulaires. Le sommet de ces an-
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gles , moins celui de la grande aile du sphénoïde qui est placé entre les portions pierreuse et écailleuse du temporal, converge vers le centre de figure de la région : celui-ci est placé au niveau du corps du sphénoïde sur lequel se concentre l’action des chocs portés sur la voûte du crâne. Les cartilages suluraux sont minces et unissent intimement ces os. En un mot, la base du crâne présente un plan trèsrésistant aux organes importants et nombreux qui reposent sur elle.
Les trous qui perforent celle base sont, les uns, percés directement de haut en bas, les autres légèrement obliques, tandis que quelques autres conduisent dans des canaux placés entre un orifice intra-crânien et un orifice extérieur. Les organes qui les traversent sont exposés à des compressions par suite des lésions traumatiques ou organiques qui en atteignent le pourtour. Ainsi le nerf facial peut être comprimé dans les fractures du rocher, les nerfs grand hypoglosse, olfactif, etc. , dans les cas d’exostoses ; de là des paralysies des muscles de la face, de la langue, et l’anosmie. Enfin, il est des ouvertures formées par la juxtaposition des os , des fentes dues à l’écartement de leurs parties constituantes. Elles donnent quelquefois passage à des infiltrations sanguines de la cavité du crâne à l’extérieur , à des tumeurs qui se prolongent dans les régions voisines. Une fracture au niveau de la selle turcique donne lieu à un épanchement de sang qui gagne, par la grande fente sphénoïdale, le tissu cellulaire de l’orbite, et forme une ecchymose symptomatique dans les paupières ; une tumeur fongueuse de la dure-mère gagne aussi celle cavité et produit une cxophthalmie. Une fracture de fethmoïde donne souvent issue à du sang par les narines. Les épanchements intra-crâniens se répandent facilement dans le canal rachidien par le grand trou occipital.
Les artères qui sont comprises dans la région de la base
du crâne sont : la carotide et sa terminaison sur les côtés de la selle turcique en trois branches, la cérébrale antérieure , l’ophlhalmique et l’artère de la scissure de Sylvius ; la basilaire; l’artère du conduit auditif interne; l’artère méningée moyenne , qui pénètre par le trou sphénoépineux ; les méningées postérieures, branche de l’occipitale et de la pharyngienne; et enfin une méningée antérieure, fournie par les elhmoïdalcs. Ces dernières sont destinées aux os du crâne et sont appliquées contre eux par la dure-mère.
Quant aux 'sinus ,| ils sont très-nombreux. Compris dans un dédoublement de la dure-mère, ils sont connus sous les noms de coronaires , de caverneux , de pétreux supérieurs, de pétreux inférieurs , d’ occipitaux et de latéraux. Leur position profonde les met à l’abri des solutions de continuité produites directement par des corps extérieurs, mais elle les expose à des inflammations de voisinage, à des suppurations, quand les os sont fracturés ou cariés. La phlébite des sinus pétreux et latéraux a été observée par M. Bruce de Liverpool , dans des cas d’otite moyenne ; je viens de voir à l’hôpital de la Charité le crâne d’un blessé qui avait été dans les salles de M. Velpeau et qui avait, indépendamment d’une suppuration du pariétal et de la partie superficielle du cerveau, à la suite d’un coup de sabre sur la tête , du pus dans les canaux veineux de cet os, et dans le sinus latéral du même côté.
Indépendamment de ces tubes veineux, il existe des veines émissaires à la base du crâne. Ainsi, entre les fosses nasales et le sinus longitudinal supérieur, est une veine communiquante qui s’engage dans le trou borgne en avant de l’apophyse cristagalli. La veine ophthalmique n’est-elle pas une veine émissaire qui dégorge le sang venant de l’œil et des paupières dans le sinus caverneux? Aussi une inflammation, une oblitération de ce sinus, est accompagnée d’un œdème des paupières et de la conjonctive. Il en existe un grand nombre
DE LA TÊTE
d’autres qui traversent les sutures. La première de ces communications veineuses explique les effets d’un épistaxis, de l’application de sangsues sur la membrane pituitaire.
Quant aux lymphatiques, ils ne sont pas encore connus.
On sait que les nerfs sont nombreux. La lame criblée de l'ethmoïde donne passage aux. filets du nerf olfactif, le trou optique au nerf de ce nom, la fente sphénoïdale au nerf moteur oculaire commun, au moteur oculaire externe , au pathétique, à la branche ophthalmique de la cinquième paire, et à des filets du grand sympathique ; le trou grand rond au nerf maxillaire supérieur, l’ovale au maxillaire inférieur ; l’orifice interne du canal auditif interne, au nerf auditif et au nerf facial ; le trou déchiré postérieur au pneumo-gastrique, au glosso-pharyngien et au spinal ; le condylien au grand hypoglosse ; le canal carotidien à des filets sympathiques.
Développement et variétés. Les os de la base du crâne
paraissent plus tard que ceux de la voûte, mais les progrès
de leur ossification sont bien plus rapides. Aussi , â l’époque
de la naissance, la région dont il s’agit présente une masse solide et incompressible, tandis que les autres sont mobiles, double disposition favorable au mécanisme du passage de la tête du fœtus dans le bassin, et à la protection qui est nécessaire aux organes importants réunis sur la face inférieure du cerveau. N
Lorsque la base manque, il n’y a pas de crâne ; cependant une partie de son étendue seule peut être absente. Blandin possédait dans sa collection un crâne où la lame criblée de l’ethmoïde uniquement faisait défaut (1).
Cavité crânienne.
Les régions précédentes limitent par leur ensemble la ca-
vité crânienne. Celle-ci est occupée par l’arachnoïde viscérale,
fl) Anatomie topographique, p. 61.
la pie-mère el l’encéphale déjà étudié. Assez uniforme du côlé de la voûte, elle présente sur la base des saillies apophysaires et des bords qui séparent les trois fosses dont il a été question dans la région précédente.
La membrane libro-séreuse qui la tapisse, c’est-à-dire la dure-mère recouverte de l’arachnoïde pariétale , envoie des prolongements qui en cloisonnent incomplètement l’intérieur et y établissent des compartiments communiquant les uns avec les autres. Ces cloisons sont : la faux du cerveau, la tente et la faux du cervelet , et une lame percée à son centre, tendue sur les apophyses clinoïdes, qu’on pourrait appeler tente de la glande pituitaire.
La tente du cervelet ferme en haut la cavité où est recélé le cervelet. Elle laisse en avant une ouverture arrondie qui correspond à la gouttière de l’apophyse basilaire de l’occipital, et qui embrasse l’isthme de l’encéphale. Les sinus latéraux, le pressoir d’IIérophile, le sinus pétreux supérieur, sont compris dans son épaisseur au niveau de sa circonférence adhérente ou grande circonférence. Sur sa face supérieure, au niveau de la ligne médiane, tombe perpendiculairement la base de la faux du cerveau , faux de forme triangulaire , dont le sommet embrasse l’apophyse cristagalli. Celle-ci comprend, sur l’arête d’intersection de son plan avec la tente du cervelet, le sinus droit, et sur son bord adhérent ou convexe , le sinus longitudinal supérieur. La cloison incomplète qu’elle forme pénètre entre les deux hémisphères dans la grande scissure médiane du cerveau et supporte l’un d’eux dans le décubitus latéral. Elle gênerait considérablement le chirurgien , si une ouverture de trépan ayant été appliquée sur un côté de la suture sagittale, elle cachait du côté opposé un épanchement sanguin. Il est vrai que cet accident ne pourrait arriver qu’à la condition d’une erreur de diagnostic.
La faux du cerveau, la tente du cervelet, peuvent man-
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quer, soit ensemble, soit isolément. M. Carlisle a rapporté, dans le Journal de médecine et de chirurgie d’Edimbourg, l’observation d’une jeune femme de vingt ans, qui n’en avait point , et qui pendant la vie n’avait offert aucun trouble des facultés intellectuelles. La faux du cerveau est souvent le siège de productions calcaires , connues sous le nom d 'ossifications, productions très-communes et qui peuvent exister sur tous les points de la dure-mère.
Entre l’encéphale et les parois du crâne se trouve une séreuse qui se continue, en se réfléchissant sur elle-même et autour des vaisseaux et des nerfs, avec la couche épithéliale qui tapisse la dure-mère. De la sérosité humecte la face interne de celte membrane, analogue, sous beaucoup de rapports, au péritoine , mais en différant par le défaut d’adhérence de la surface externe de sa portion viscérale. Des filaments de tissu cellulaire, circonscrivant des aréoles lâches, sont étendus de la pie-mère â ce feuillet. Il abonde dans les espaces sous-arachnoïdiens antérieurs et postérieurs du cerveau, et est abreuvé d’un liquide séreux. Ce tissu cellulaire est encore le siège d’infiltrations de lymphe plastique et de pus, dans l’inflammation des méninges. On conçoit, et la clinique le démontre, qu’indépendammenl des épanchements sanguins qui peuvent s’établir entre la dure-mère et les os, il s’en forme quelquefois dans la cavité arachnoïdienne et d’autres fois dans ce tissu cellulaire sous-séreux. Lorsque le désordre est très-grand, le sang peut occuper simultanément tous ces points et même l’épaisseur de la pulpe cérébrale.
Les parois du crâne sont résistantes après leur complet développement et tout â fait inextensibles sous l'effort d’une force agissant brusquement ; d’ailleurs la matière encéphalique est molle, pulpeuse, et se laisse facilement déprimer. Il résulte de ce contraste, que l’accumulation rapide d’une substance solide ou liquide dans la cavité crânienne exerce une compression dont les effets sont bien plus prononcés
sur le cerveau que sur les autres cléments circonvoisins. Voilà comment des épanchements de sang , des injections faites pendant des pansements et dirigées avec ménagement, ont pu produire des paralysies. Il est vrai que celle doctrine, établie par l’Académie de chirurgie, a été vigoureusement attaquée par MM. Serres, Gama et Malgaigne. Mais si leurs recherches ont démontré l’exagération dans laquelle on était tombé , et l’abus qui avait été fait du trépan, il n’en est pas moins encore démontré aujourd’hui que les effets qu’on attribue à la compression sont bien réellement dus , dans certains cas, à l’épanchement et non à la lésion cérébrale ; car, tantôt une couronne de trépan ayant donné lieu à l’issue d’une certaine quantité de sang, tantôt des esquilles ayant été enlevées , tous les symptômes ont disparu.
Les compressions qui s’établissent lentement dans le crâne n’ont pas la même influence sur les fonctions du cerveau que celles qui s’exercent brusquement. Ainsi des tumeurs venant des os ou de la dure-mère ont laissé leur empreinte sur quelques points de l’encéphale , sans que des phénomènes extérieurs aient annoncé leur présence ; on dirait que la pulpe cérébrale s’y était, pour ainsi dire, insensiblement habituée. Un des cas les plus remarquables est dû à M. le docteur Leriche ; il a été présenté à la Société anatomique le 7 mai 1835. Il s’agissait d’un homme de soixante-neuf ans, dont le crâne présentait à gauche les traces d’une ancienne fracture étendue à presque toute la longueur de la région occipito- frontale. Il existait en dedans, et correspondant à celle lésion , un kyste d’égale étendue , rempli d’une gelée transparente et de débris de caillots sanguins, lequel avait tracé un sillon sur l’hémisphère qu’il comprimait. Une sœur de ce blessé avait vécu avec lui depuis quinze années, sans l’avoir jamais vu malade.
Une accumulation considérable de sérosité entre les deux
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feuillels de l’arachnoïde constitue une hydropisie : c’est l 'hydrocéphalie, dont le siège est bien plus fréquemment dans les ventricules du cerveau. On se rappelle qu’ils communiquent tous entre eux, et que l’orifice inférieur du quatrième, que circonscrivent les valvules de Tarin , conduit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ; on comprend dès lors comment la lésion peut s’étendre à la fois dans tous ces points. Qui plus est , s’il existe un canal central à la moelle, ainsi qu’on l’observe quelquefois , la sérosité des ventricules remplit aussi ce long cylindre. L’anatomie pathologique de l’hydrocéphalie est très-curieuse, tant pour les altérations qu’on rencontre dans les centres nerveux que pour la disposition de la boîte qui les renferme.
La quantité du liquide céphalo-rachidien varie en raison inverse du développement de l’axe cérébro-spinal. C’est pourquoi elle est plus grande chez les vieillards que chez les enfants dont le cerveau est très-développé. Chez les individus émaciés et ceux qui sont atteints de maladies chroniques, elle est aussi plus abondante. Selon M. Magendie, elle est normalement de 62 grammes chez un individu de taille moyenne. Ce liquide exerce une pression sur les centres nerveux, et circule , pendant l’inspiration , dans la cavité spinale ; pendant l’expiration , |dans le crâne et les ventricules. Aussi , dans la poche formée par le spina-bifida , voit-on des alternatives de turgescence et de retrait isochrones aux mouvements respiratoires. Ce phénomène est dû à ce que l’inspiration attire dans le cœur le sang des veines circonvoisines. Celles du rachis, qui sont dépressibles, reviennent sur ellesmêmes sous cette influence , et le liquide se précipite dans l’espace rachidien, tandis que les sinus veineux du crâne qui sont sous-tendus par la dure-mère, ne se déprimant pas, ne changent pas de volume.
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Considérations générales sur le crâne.
L’anatomie chirurgicale du crâne présente des considérations générales relatives à des lésions communes aux diverses régions qui le composent.
Il est libre dans toute l’étendue des régions occipilo-frontale, temporale, mastoïdienne ; on sait que sa base se confond avec la face et le cou. C’est pourquoi des solutions de continuité des os de celle partie peuvent être accompagnées d’infiltrations sanguines dans les régions attenantes. J’ai vu une ecchymose fort étendue apparaître dans la région de la nuque quatre jours après un coup de pied de cheval sur la tempe droite d’un enl'ant qui a succombé à l’hôpital des Cliniques. Entre autres fractures, il en existait une qui traversait les deux fosses inférieures de l’occipital. Nous avons fait remarquer comment une ecchymose de la conjonctive et des paupières était quelquefois symptomatique d’une fracture de la voûte de l’orbite, du corps du sphénoïde.
Situé à la partie supérieure du tronc, le crâne vient frapper dans les chutes avec une force d’autant plus grande, qu’il est à l’extrémité d’un levier plus long ; les lésious correspondent à la violence avec laquelle le choc s’est produit.
La forme est arrondie : aussi les corps contondants qui ne tombent pas perpendiculairement sur cet ovoïde ont-ils une tendance à glisser sur lui. Les balles lancées par la poudre à canon ont plus d’une fois parcouru la convexité du crâne entre les os et les téguments de droite à gauche, le plus souvent d’avant en arrière, par suite d’une décomposition de la force qui les animait. Des roues de voilure ont détaché des lambeaux aussi nets que s’ils avaient été produits par des instruments tranchants. Ceux-ci enlèvent quelquefois une rondelle formée des éléments de toutes les couches qui composent les parois ; ils peuvent même amener
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simultanément une partie de l’encéphale. Les instruments piquants qui agissent obliquement , labourent et déchirent quelquefois les parties molles. Enfin, les plaies avec perte de substance suppurent longtemps, car leurs bords ne peuvent se joindre qu’avec difficulté. Il existe quelquefois un défaut de symétrie dans les deux moitiés latérales du crâne; quand il est très-prononcé , il coïncide habituellement avec un état pathologique de l’encéphale.
Bichat a déterminé avec une grande exactitude les dimensions du crâne. La partie qui a le plus de capacité est celle qui correspond à la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur. Les diamètres varient cependant suivant les individus et entraînent des différences dans la forme. Mais comme l’augmentation de l’une des dimensions coïncide presque toujours avec une diminution dans les autres, il en résulte une compensation qui établit la capacité du crâne à une moyenne au-dessus et au-dessous de laquelle les différences ne sont pas considérables. Il existe encore des variétés relatives â certains usages, â l’âge, au sexe, aux races. Il est des peuplades qui défigurent le crâne par des compressions permanentes ou souvent réitérées sur les os des nouveau-nés. Chez les enfants , il est plus volumineux proportionnellement que chez l’adulte ; celui de l’homme a les mêmes avantages sur celui de la femme. Mais quand le liquide d’une hydrocéphalie a distendu les os, écarté les sutures , le volume est considérable. Nous avons signalé une hypertrophie des os de la voûte , qui augmente ce volume d’une manière notable. A cet état pathologique, on peut opposer celui qui caractérise le crâne de quelques idiots , à savoir, la petitesse de la tête, qu’accompaguent un aplatissement de la partie antérieure de la région occipito-frontale, et une étroitesse dans les dimensions transversales.
L’épaisseur des os du crâne varie suivant les sujets, les régions, et même suivant la partie du même os que l’on exa-
mine. Ainsi, au niveau des fosses occipitales inférieures, de la voûte de l’orbite , de la portion écailleuse du temporal , de la lame horizontale de l’ethmoïde, la minceur est remarquable. Le corps du sphénoïde , la protubérance occipitale et l’apophyse basilaire sont au contraire très-épais. Mêmes remarques pour la densité. La table interne est plus compacte, plus dure que la table externe ; le rocher est de tous les os celui qui présente ce dernier caractère à un plus haut degré. Il résulte de ces faits, qu’il y a dans le crâne des portions d’os et des os plus fragiles que d’autres ; qu’ils ne peuvent pas tous également résister à la quantité de mouvement qui en agite les molécules à la suite d’un choc. Telle partie est, en effet , frappée par un corps contondant et lui résiste; mais l’ébranlement se communique de proche en proche à un point plus éloigné et trop faible, et la solution de continuité se fait à ce niveau. Telle est la fracture indirecte ou par contre-coup ; elle est directe dans le premier cas.
Indépendamment de ce défaut d’homogénéité des parois du crâne, il est des régions où l’os est creusé de cavités ou de cellules d’une ampleur variable , et qui ont une écorce très-mince. Au niveau de l’oreille moyenne, le rocher n’offre pas aux vibrations une masse résistante comme les autres points de son étendue, etc. Enfin l’inclinaison et la courbure sont pour quelques portions une condition défavorable â la résistance : les deux rochers ont leur axe dirigé en avant et en dedans, en sorte que la quantité de mouvement qui les parcourt de dehors en dedans après un choc sur le sommet de la tête, 11e peut se neutraliser ; un coup sur la voûte tend â redresser l’os frappé, et occasionne une fracture isolée de la lame vitrée, quand l’externe et le tissu spongieux ont plié sans se rompre. Une circonstance qu’il ne faut pas oublier, est l’existence de vides où passent des vaisseaux ou des nerfs, et qui font que les os 11e sont pas soutenus ou portent â faux à leur niveau.
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Des conditions de solidité sont, d’autre part, disposées dans les surfaces articulaires des os et les unissent dans une solidarité réciproque. Et d’abord, l’interposition entre elles d’une substance cartilagineuse amortit la quantité de mouvement qui en ébranle les parois après un choc; c’est pourquoi le crâne du vieillard, chez qui les sutures sont ossifiées, est plus fragile que celui de l’enfant ou de l’adulte. Si l’on remarque la direction des bords des os, on voit qu’ils sont coupés suivant des biseaux alternatifs, en sorte qu’ils se soutiennent les uns les autres. De plus, des dentelures et des angles, inégalement épais et larges, se reçoivent mutuellement et forment un engrenage dont les pièces ne peuvent être disjointes sans fractures.
On sait que la base est à l’abri des agents extérieurs dans la plus grande partie de son étendue. Ce n’est que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles ou par suite d’un calcul criminel, que des instruments ont produit des fractures par le conduit auditif, par le pharynx, par l’orbite. D’ailleurs, la colonne vertébrale et la face qui sont articulées avec le crâne, reçoivent les vibrations qui en agitent les parois et diminuent ainsi, dans le reste du corps, la quantité de mouvement qui provient d’un choc sur la voûte. Par contre, la première sert de colonne de transmission dans les chutes sur les pieds, les genoux ou les ischions, comme la seconde sert d'intermédiaire dans les cas où le menton vient heurter violemment une surface résistante.
Malgré la présence des articulations et des cartilages suluraux, on ne peut nier que la quantité de mouvement qui agile les molécules d’un os à la suite d’un choc, ne traverse ces jointures et que les vibrations ne se communiquent aux os voisins, et même à toute l’étendue des parois. L’opinion contraire de Galien a été démentie par l’expérience, qui nous montre fréquemment des fractures- s’irradiant nonseulement à travers les sutures, mais encore au delà des
trous, celui de l’occipital, par exemple, à une distance plus ou moins éloignée du point frappé. Saucerolle, Sabouraut et Chopart rapportaient le mécanisme du crâne à celui d’une sphère creuse et régulière, dont les parois sont agitées de mouvements d’oscillation alternatifs et suivant deux diamètres perpendiculaires l’un à l’autre. Aussi plaçaient-ils les contre-fractures dans le point diamétralement opposé à celui qui recevait le choc. Sans que nous puissions nier ces fractures, il faut reconnaître, avecM. Aran (1), qu’elles sont de beaucoup les plus rares, et que les agents contondants amènent bien plus souvent des solutions de continuité qui s’irradient de la voûte vers la base. Les recherches de notre savant confrère lui ont donné pour résultat les propositions suivantes, à savoir, que les fractures de l’étage postérieur de la base, correspondent le plus habituellement à des coups, à des chutes sur l’occipital, celles de l’étage moyen, à des violences sur la tempe ou le sinciput, et celles de l’étage supérieur à des chutes sur le frontal. Tout cela est vrai, sinon toujours, du moins dans la majorité des cas (2).
Les parois du crâne jouissent d’une certaine élasticité. Quand les corps contondants ne les frappent pas avec une force supérieure, elles reviennent, dans les limites de celle propriété, à leur position première après une série d’oscillations. Or, la pulpe molle de l’encéphale qui est en contact avec elle, doit être agitée de ce mouvement moléculaire. C’est celle lésion sine materiâ, non encore démontrée d’une
(1) Archives générales de médecine, 1844.
^2) Un interne des plus distingués des hôpitaux de Paris , M. Trélat , a fait depuis quelque temps une série d’expériences sur les fractures du crâne, et recueilli un grand nombre d’observations. D’après lui, les fractures par contre-coup n’existent pas. Quand un choc vient frapper le crâne, la solution de continuité peut se faire dans toutes sortes de directions, mais toujours suivant un plan passant par l’axe de percussion. Les résultats des expériences de M. Trélat seront consignées dans un ouvrage sur les fractures du crâue, ouvrage encore inédit.
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manière rigoureuse par des signes anatomiques appréciables , que l’on est aujourd’hui convenu de désigner sous le nom de commotion. Nous avons déjà indiqué l’ensemble des symptômes fonctionnels qu’on lui rattache et la distinction qu’en a faite Dupuytren en trois degrés (tome I, p. 357). Fondé sur l’observation très-juste de M. Nélaton , qui fait remarquer que, selon les lois de la physique, le cerveau ne peut laisser un espace par son retrait entre les parois inflexibles du crâne et lui, et que, d’ailleurs, une plus ou moins grande quantité de liquide céphalo-rachidien, pouvant exister et s’écouler au moment de l’autopsie , occasionne l’apparence d’une diminution dans le volume du cerveau; éveillé en outre par une observation de M. Deville, qui, ayant autopsié à l’hôpital Saint-Antoine un individu mort , selon les idées reçues, par suite d’une commotion au troisième degré, avait trouvé un épanchement de sang autour du bulbe, M. Fano a tenté sur les animaux une série d’expériences, qui tendent à prouver qu’il faut rattacher la mort à cet épanchement, et non à un état moléculaire du cerveau. Cet expérimentateur a toujours vu que la capacité du crâne était exactement remplie. Comme l’attention de Littré et de Sabatier n’avait pas été portée sur cette particularité, il se peut que les réflexions de M. Fano ne soient pas dénuées de fondement. Toutefois , il est impossible de rejeter l’agitation moléculaire du cerveau, quand les parois solides et élastiques du crâne ont été atteintes par un corps â surface large qui les a fait vibrer. Le doute ne serait permis que sur la question de savoir si les symptômes que l’on observe, et la mort à la suite de certaines contusions sur le crâne, se rapportent en effet à cette commotion.
L’encéphale ne peut vibrer autant que les parois du crâne, en raison même de sa mollesse. Aussi , pendant que les diamètres de cette boîte sont alternativement allongés et raccourcis sous l’influence d’un choc, la matière nerveuse
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peut être violemment heurtée. De là la contusion du cerveau par contre-coup , lésion que Dupuylren et Samson ont distinguée de la commotion , et que rejette M. P. Boyer, qui ne la croit pas possible. Si les parois du crâne vibrent, elle doit être admise.
Le crâne est le siège spécial de l’opération du trépan. On évitait avec soin la région temporale à cause de prétendus accidents que devait amener la section du muscle crotaphyte, et toute la partie située au-dessous d’une ligne courbe étendue de la bosse nasale à la protubérance occipitale externe, ainsi que les points correspondant aux sutures. Aujourd’hui on n’admet pas cette exclusion recommandée par les auteurs des siècles précédents. Sans doute il est difficile de trépaner sur la base du crâne, mais pourquoi redouter d’y placer le trépan , si l’opération était d’une nécessité évidente? Comment devrait-on craindre de blesser le cerveau au niveau des sutures, s’il est bien établi que du sang, du pus, sont placés au-dessous d’elles, entre les os et la dure-mère? Le sang et le pus auraient inévitablement décollé cette membrane. Mais habituellement ce n’est pas â leur niveau que des fractures, du sang et du pus produisent ce décollement. Quoique Pott se soit décidé â ouvrir le sinus longitudinal supérieur, dans le seul but de faire une émission sanguine , pour un cas où une fracture avait mis ce sinus â nu (1), j’accepte et recommande le conseil d’éviter ces canaux veineux, moins pourtant dans la crainte d’une hémorragie qu’il serait facile d’arrêter par la compression , et de l’entrée de l’air atmosphérique, que dans celle d’une phlébite et de l’infection purulente. Il suffit de se rappeler la présence des canalicules osseux et des vaisseaux qu’ils contiennent, pour apprécier, à leur juste valeur, les couleurs de la sciure que donnerait la couronne de trépan, blanche au \
(1) Tome I , p, 153.
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niveau de la table externe, rouge quand l’instrument couperait le diploé, et blanche une seconde fois au moment où serait intéressée la lame vitrée. Ces distinctions ne sont, en effet, applicables qu’à l’opération pratiquée sur le cadavre.
Les solutions de continuité qui intéressent le crâne, sont distinguées en celles qui sont bornées aux parties molles extérieures, celles qui arrivent jusqu’à la couche osseuse inclusivement, et celles enfin qui ont pénétré dans la cavité crânienne et atteignent les méninges et l’encéphale. Les épanchements sanguins peuvent être : 1° dans la couche fibro-celluleuse sous-cutanée; 2° dans la couche celluleuse sous-aponévrolique ; 3° sous le périoste ; h° entre les os et la dure-mère ; 5° dans la cavité arachnoïdienne; 6° dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ; 7e entre la pie-mère et le cerveau ; 8° dans la substance cérébrale elle-même et dans les ventricules. On conçoit que plusieurs de ces couches puissent être simultanément le siège d’infiltrations ou d’épanchements. Ces réflexions s’appliquent aussi aux collections de pus.
Le cancer se développe parfois sur le crâne. Les téguments en sont affectés comme la peau de toutes les autres régions du corps : il s’y développe le plus souvent sous la forme cancroïde. Au-dessous d’eux le périoste , et plus fréquemment le tissu spongieux, sont le point de départ de ces tumeurs cancéreuses , connues sous le nom de fongus à cause de la mollesse et de la forme qu’elles présentent habituellement. Celle origine, déjà admise par Sandifort, Siebold et Lassus, un instant oubliée après le mémoire de Louis (1) et les observations des frères Wenzel (2) , a été reconnue depuis que Chelius de Heidelberg (3) est venu démontrer
(1) Mémoires de l’ Académie de chirurgie , t. Y.
(2) Mém. d’Ebermayer. Journal compl. des sc. méd., I. XXXIV, p, 309,
(3) Arch, gén. de méd. ire série, t. XXVIII, p. 428.
que le fongus peut exister isolément dans la dure-mère, comme dans l’épaisseur des os du crâne. Ces tumeurs de la dure-mère, membrane dans laquelle Louis et les frères Wenzel plaçaient à tort tous les cancers du crâne, compriment l’encéphale en se développant, finissent par user le tissu osseux et produisent une perforation au travers de laquelle ils proéminent au dehors. Quoique leur siège habituel soit la voûte , on en a observé sur la base , et même sur la faux du cerveau. Une variété rare, qui consiste dans la production d'une matière verdâtre sur la face externe de la dure-mère, a été vue par MM. Durand-Fardel (1) , Balfour (2) et Lebert (3). Enfin la tumeur occupe quelquefois l’encéphaleElle s’est développée vers le cuir chevelu après avoir perforé les os du crâne , dans un cas rapporté par M. Malespine (6).
Le crâne est une des premières parties qui se forment dans l’embryon ; il apparaît d’abord sous la forme d’une vésicule. Les progrès du développement sont rapides, comme nous l’avons dit plus haut, dans la base , qui est solide et incompressible dès la naissance, tandis que la voûte est composée de pièces dont la circonférence est hérissée de dentelures et qui laissent entre elles les espaces des fontanelles. La région occipito-frontale en renferme deux, l'antérieure et la postérieure; la temporale, la fontanelle latérale antérieure ; la mastoïdienne , la latérale postérieure. Les deux premiers espaces sont étudiés dans les traités d’accouchement avec toute l’importance qu’ils méritent , en raison des signes qu’ils fournissent pour déterminer la position du fœtus. Ils se comblent tous par l’accroissement des os qui les
(1) Bulletin de la Société anatomique, t. XI.
(2) Àrch . gén. de mcdec. , 2e série, t. YIII , p. 384.
(3) Bulletin de la Société anatomique , t. XXVI, p. 116.
(4) Thèses de Paris , 184G.
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limitent ou par la formation d’os wormiens, et ne laissent aucune trace vers l’âge de quatre ans. D’autre part, les sutures se forment par la réception réciproque des dentelures, et deviennent tellement serrées qu’il est très-difficile de disjoindre les os. Si dans les céphalœmatomes , le fond de la collection sanguine correspond à une surface osseuse déprimée et rugueuse, c’est que la table externe, qui apparaît la dernière , manque , tandis que l’interne s’est développée. Telle est l’explication qu’en a donnée M. Valleix.
Quand l’ossification est troublée chez l’embryon et le fœtus, le crâne peut présenter des ouvertures qui donnent passage à des hernies. L’eneéphalocèle , ou hernie d’une portion du cerveau ou du cervelet, consiste, en effet, dans l’issue de ces parties au travers de l’une de ces ouvertures congénitales des os , en môme temps qu’une plus ou moins grande quantité de sérosité se trouve incluse dans les membranes qui ont été poussées au-devant de la substance nerveuse. Nous avons insisté sur le siège habituel de celte lésion au niveau de l’écaille de l’occipital ; mais on la rencontre encore au front sur la suture médiane du coronal , sur la fontanelle antérieure, sur la fontanelle postérieure, sur la suture lambdoi'de, au niveau du grand angle de l’œil , ainsi que l’ont constaté Breschei et M. Guersant. Billard a observé un enfant chez lequel manquait la portion écailleuse du temporal : une énorme encéphalocèle la remplaçait.
Il ne faut pas confondre ce déplacement congénital d’une portion du cerveau, portion qui est recouverte de ses membranes , avec l’issue de la pulpe cérébrale au travers d’une perle de substance consécutive à une fracture comminutive du crâne. Dans ce dernier cas, la partie qui fait saillie est â nu, et devient le siège d’infiltrations sanguines qui lui donnent un aspect noirâtre.
Après la naissance, les os sont encore minces, â cause de l’absence du diploé. A celle minceur correspond une sou-
plesse qui cède sous l’influencé de pressions continues. De là la possibilité d’une déformation consécutive. Tout le monde connaît celle de la tête des Caraïbes. Cette minceur des os persiste quelquefois longtemps et favorise des solutions de continuité ; Panizza, de Pavie,a montré à M. Pélrequin un crâne d’enfant perforé par le bec d’un coq (1). Chaussier a cité des exemples d’os qui s’étaient laissé ployer, dans la première enfance , comme des lames de plomb ; M. Yelpeau en a observé de semblables. Les fractures sont cependant bien plus communes.
Dans la jeunesse et Page adulte, les os du crâne ne cessent pas de croître. Ce n’est que vers l’âge de quarante ans environ que les cartilages suturaux s’ossifient et que la capacité du crâne commence à rester stationnaire. Les os croissent alors vers la périphérie. Que si toutes les sutures s’ossifient de trop bonne heure , la cavité crânienne restera toujours trop étroite , et le cerveau sera gêné dans son développement-. Si la soudure a lieu d’un seul côté, les parois ne se développeront que dans le côté opposé. Toujours est-il que, dans l’ordre régulier, les os se réunissent dans la dernière moitié de la vie ; la continuité est telle , que l’on a vu les canaux veineux d’un os s’aboucher directement avec ceux de l’os voisin. Enfin, dans la vieillesse, l’encéphale diminue de volume et les circonvolutions s’affaissent. Comme les parois osseuses ne peuvent immédiatement revenir sur ellesmêmes, une plus grande quantité de liquide arachnoïdien comble l’espace. Mais à la longue, la table se relire vers le centre, les cellules du diploé s’agrandissent, et l’épaisseur du crâne est plus grande. Selon A. Andral , le même phénomène présiderait à la guérison de l’hydrocéphalie après l’évacuation de la sérosité.
De la soudure des os , de la diminution de leur densité
(1) Anatomie médico-chirurgicale , p. 60.
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résulte une disposition plus grande aux fractures. D’ailleurs, rien de plus variable que celle épaisseur. Quelquefois le crâne s'amincit, la table externe et le diploé disparaissant par absorption ; d’autres fois il s’épaissit et devient spongieux dans tous ses points. Nous avons signalé l’étendue que peuvent acquérir les sinus frontaux et les cellules mastoïdiennes.
