PLEXUS LOMBAIRE

Le plexus lombaire (plexus lombo-abdominal, Bichat) est l'entrelacement assez compliqué qui résulte des anastomoses des branches antérieures des paires lombaires. Étroit en haut, où il est représenté parle cordon de communication, quelquefois grêle, de la'lre et de la 2e paire lombaire, il s'élargit inférieurement, ce qui lui donne une forme triangulaire. Ce plexus est situé sur le côté des corps des vertèbres lombaires, entre les apophyses transverses et les faisceaux du muscle psoas.

Les branches qui émanent du plexus lombaire, se divisent en collatérales et en terminales.

Les collatérales, au nombre de quatre, marchent entre le psoas-iliaque et le péritoine et gagnent l'arcade fémorale. Je les diviserai en abdominales, subdivisées en grande et en petite, et en inguinales, distinguées eninterne et en externe (1). De ces branches, les abdominales seules marchent dans le tissu adipeux souspéritonéal ; les inguinales sont revêtues par une lame aponévrotique, qui les maintient contre le muscle psoas-iliaque.

Les branches terminales sont au nombre de trois : le nerf obturateur, le nerf crural et le nerf lumbo-sacré.

1° Branches collatérales du plexus lombaire.

Analogie de destination des branches abdominales et des branches musculaires

A. — Branchée* abdominales.

Les branches abdominales du plexus lombaire sont destinées principalement

(1) Une modification à la nomenclature des branches collatérales du plexus lombaire m'a paru nécessaire. Bichat, qui, le premier, les a distinguées par des noms propres, les divise en branches externes ou musculo-cutanées, et en branche interne ou génito-crurale. Des trois branches externes, Chaussier a désigné l'externe sous le nom à'i/ïo-scrotale, et l'interne sous le nom d'inguino-cutanëe, la branche moyenne, à laquelle il n'avait pas donné de nom particulier, restant désignée sous le nom de branche moyenne.

BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS LOMBAIRES

aux parois de l'abdomen et font suite aux branches antérieures des nerfs dorsaux, avec lesquelles elles présentent beaucoup d'analogie sous le rapport de la distribution (I).

a. Grande branche abdominale. C'est la plus externe ou, si l'on veut, la plus élevée des branches émanées du plexus lombaire (c'est la branche musculo-cutance supérieure de Bicbat ; le nom de branche ilio-scrotale, sous lequel elle est généralement connue, vient de ce qu'elle envoie un petit rameau cutané à la région pubienne) (2).

Elle naît de la première paire lombaire, dont elle peut être considérée comme la continuation, traverse immédiatement le psoas, devient sous-péritonéalc, marche au-devant du carré des lombes, dans une direction oblique en bas et en dehors, au milieu du lissu graisseux sous-péritonéal, parallèlement à la 12e branche dorsale, et atteint la crête iliaque en dehors du muscle carré des lombes. Là, elle traverse, obliquement les insertions aponévrotiques du muscle transverse, se place entre ce dernier muscle et le petit oblique, longe la crête iliaque et se divise en deux rameaux, le rameau abdominal proprement dit, et le rameau pubien.

Le rameau abdominal proprement dit se porte de dehors en dedans, entre les muscles transverse et p-tit oblique, marche parallèlement à la branche abdominale de la 12e paire dorsale, avec laquelle elle s'anastomose presque toujours, et se divise bientôt, à la manière des dernières branches intercostales, en deux filets, l'un, qui pénètre dans l'épaisseur du muscle droit, l'autre, qui, après avoir pénétré dans la gaine de ce muscle, la traverse pour se distribuer à la peau correspondante.

Le rameau pubien continue le trajetprimitif du nerf, reçoit, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et souvent beaucoup plus loin, un filet anastomotiquedela petite branche abdominale, et même quelquefois la petite branche abdominale tout entière, marche parallèlement à l'arcade fémorale, au-dessus et à une distance plus ou moins considérable de laquelle il est placé, rencontre le cordon testiculaire, chez l'homme, le ligament rond, chez la femme, sort par l'orifice cutané du trajet inguinal, se réfléchit de dedans en dehors sur l'angle supérieur de cet orifice, et s'épanouit en filets internes ou pubiens, qui viennent se distribuer à la peau du pubis, et en filets externes ou inguinaux, qui se distribuent à la peau du pli de l'aine. Quelquefois ce rameau pubien se divise, derrière l'arcade fémorale, en deux filets, qui sortent isolément de l'anneau.

On voit très-fréquemment la grande branche abdominale, au moment où el'c atteint la crête iliaque, se diviser en deux branches, l'une, cutanée fessière, qui croise obliquement la crête iliaque et va se distribuer à la peau de la région fessière, l'autre, abdominale proprement dite, qui se comporte comme je viens de le dire. Dans ce cas, la grande branche abdominale présente une distribution tout à fait analogue à celle des paires dorsales.

(1) Les variétés anatomiques qu'elles offrent sous le point de vue de leur nombre, ,1e leur origine et de leurs divisions, rendent leur description difficile; j'indiquerai, chemin faisant, celles de leurs variétés qui sont les plus importantes.

(2) J'ai trouvé plusieurs fois la grande branche abdominale divisée dans toute sa longueur en deux rameaux distincts, qui s'anastomosaient sur la crête iliaque, en affectant ensuite une distribution commune. J'ai vu la division la plus supérieure s'accoler tellement à la douzième paire dorsale qu'on aurait pu la prendre pour une émanation de cette paire.

Cf.uveilhier et Sée, 5° édition. ni. — 4 2

T. rand" blanche abdominale.

Kilo est la continuation do la branche antérieure de la tre paire lombaire.

Sa division

en rameau abdominal •

rameau pubien.

internes

ou pubiens; Filets externes ou inguinaux du rameau pubien.

Variété de la grande branche ab lominale

NEVROLOGIE.

Petite branche abdominale.

Son anastomose avec la petite

branche abdominale.

Sa terminaison à la peau du pubis.

b. Petite branche abdominale. Cette branche, la deuxième du plexus lombaire, en comptant de dehors en dedans (branche-musculo-cutanée moyenne, Bichat), n'est qu'une dépendance de la précédente, dont elle naît quelquefois, à laquelle elle est souvent accolée et avec laquelle elle s'anastomose toujours. D'abord parallèle à la grande abdominale et logée comme elle dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, elle croise obliquement la face antérieure du carré des lombes, puis le muscle iliaque, et tantôt se dirige obliquement en dehors, vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, pour se jeter dans le rameau pubien de la grande branche abdominale, avec lequel elle se confond, tantôt marche isolément entre les muscles transverse et petit oblique et, parvenue au niveau de la partie moyenne de 1 arcade fémorale, s'anastomose par un simple filet avec le rameau pubien de la grande branche abdominale, marche au-dessous de ce rameau pubien et parallèlement à lui, le long de l'arcade fémorale, traverse avec lui l'orifice cutané du trajet inguinal, et se termine de la même manière, c'est-à-dire, dans la peau du pubis. Je l'ai vue fournir un rameau à la partie inférieure du muscle grand droit de l'abdomen. La petite branche abdominale mériterait, tout aussi bien que la grande, le nom à'ilio-scrotale. Si cette dénomination devait être conservée, on pourrait l'appeler petite iîio-scrotale.

Branches inguinales.

Ses

variétés

d'origine.

Son trajet.

Sa division.

Rameau postérieur >u fessier.

a. La branche inguinale externe, la troisième du plexus lombaire, en comptant de dehors en dedans (inguino-cutanée, Chaussier ; branche mvsculo-cutanée inférieure, Bichat), est exclusivement destinée aux téguments des régions externe et postérieure de la cuisse.

Elle provient le plus souvent de la 2e paire lombaire. Je l'ai vue naître d'un tronc commun à la 2e et à la 3e paire lombaire; je l'ai vue aussi se détacher du côté externe du nerf crural. Son origine a lieu par un et assez souvent par deux rameaux, qui se réunissent au sortir du psoas ou dans l'épaisseur de ce muscle.

Quoi qu'il en soit, ce nerf traverse obliquement la partie postérieure du psoas, croise le muscle iliaque, contre lequel il est maintenu par une lame aponévrotique, puis gagne l'épine iliaque antérieure et supérieure, au-dessous de laquelle il sort de l'abdomen en passant derrière l'arcade fémorale, et semble augmenter de volume au moment de son passage.

Au-dessous de l'arcade fémorale, ce nerf est sous-aponévrotique, ou plutôt situé dans une gaîne pratiquée aux dépens des couches les plus profondes de l'aponévrose fascia-lata, et se divise en deux rameaux cutanés, un postérieur ou fessier (1), et un antérieur ou fémoral.

Le rameau postérieur ou fessier se contourne très-obliquement en dehors, en bas et en arrière, croise le muscle tenseur du fascia lata, et se distribue à la peau de la région postérieure de la cuisse. Ce rameau vient quelquefois de la branche inguinale interne, et alors il sort de l'abdomen en dehors de la branche inguinale externe, qu'il croise obliquement, en passant au-devant d'elle. Lorsque la grande branche abdominale fournit un rameau cutané fessier, le rameau postérieur de l'inguinale externe n'existe qu'à l'état de vestige.

(1) Il n'est pas rare de voir la branche inguinale externe fournir un troisième rameau, interne, très petit, qui s'accole immédiatement à la peau de la région antérieure de la cuisse, et peut être suivi jusqu'au tiers inférieur de cette région. Ce rameau s'anastomose toujours avec une branche cutanée du nerf crural.

BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS LOMBAIRES

Le rameau antérieur ou fémoral cutané se divise en deux ramifications : Tune externe, l'autre interne, qui se séparent à angle aigu ; l'externe fournit successivement des filets qui se portent en arrière et en bas, en décrivant des anses à concavité supérieure, et s'épuise vers le tiers supérieur de la cuisse. Elle est alors remplacée par la ramification interne, qui, verticale jusque-là, se dcjette en dehors et en arrière, pour aller se distribuer au côté externe et antérieur de l'articulation du genou.

"* Les rameaux et les ramifications de la branche inguinale externe sont accolés à l'aponévrose fémorale, les filets sont accolés à la peau à laquelle ils sont destinés.

b. La branche inguinale interne {branche gënito-crurale, Bichat ; rameau sus-pubien, Chaussier) émane de la 2e paire lombaire, traverse le muscle psoas directement d'arrière en avant, sort de ce muscle à côté du corps des vertèbres lombaires, se dirige verticalement en bas, en longeant les artères iliaque primitive et iliaque externe, accolée à la face antérieure du psoas par une lamelle aponévrotique très-mince, et, parvenue à une distance plus ou moins grande de l'arcade fémorale, se divise en deux rameaux, l'un interne ou scrotal, l'autre externe ou fémoral cutané.

11 n'est pas rare de voir la branche inguinale interne se diviser au moment où elle émerge du psoas; quelquefois même elle est double, et celte duplicité apparente n'est qu'une division précoce. Dans ce trajet, la branche inguinale interne est croisée par l'uretère et recouverte par les vaisseaux spermatiques(l).

Le rameau interne ou scrotal croise l'artère fémorale, au-devant de laquelle il est placé, gagne l'orifice supérieur du canal inguinal, croise l'artère épigastrique et fournit, avant de pénétrer dans le canal inguinal, plusieurs filets qui se réfléchissent de bas en haut, pour s'enfoncer dans l'épaisseur des muscles petit oblique et transverse. Le rameau scrotal est placé au-dessous du cordon spermatique, dont il est tout à fait distinct, parcourt avec lui toute la longueur du trajet inguinal, appuyé contre la portion réfléchie de l'arcade crurale ou ligament de Gimbernat, et sort par l'orifice externe du canal inguinal, au niveau de l'extrémité inférieure du pilier externe. Là, il se réfléchit, se porte verticalement en bas, derrière le cordon, va s'accoler à la peau du scrotum, chez l'homme, de la grande lèvre, chez la femme, et s'y épanouit.

Le rameau fémoral cutané gagne l'anneau crural; mais, avant de s'y engager, il fournit un grand nombre de filets très-déliés, qui se réfléchissent de bas en haut, derrière l'arcade, pour se distribuer à la partie inférieure des muscles psoas-iliaque et transverse ; après quoi, il traverse l'anneau crural, appliqué contre l'angle externe de cet anneau, croise l'artère circonflexe iliaque à son origine, comme nous avons vu le rameau scrotal croiser l'artère épigastrique. Sous-aponévrotique après avoir franchi l'anneau crural, il devient bientôt souscutané, s'anastomose avec un rameau cutané du nerf crural et peut être suivi jusqu'au-dessous de la partie moyenne de la cuisse (2).

(1) On voit quelquefois un petit filet se détacher de la branche inguinale interne encore contenue dans l'épaisseur du psoas, se porter verticalement en bas, en dedans de ce nerf, fournir un filament qui vient se jeter sur l'artère iliaque externe, ou il se perd, et venir lui-même s'anastomoser avec le nerf dont il émane.

(2) Pour faciliter la mémoire, en rattachant ces nerfs à des points importants, j'ai coutume d'appeler le rameau fémoral cutané de la branche inguinale interne rameau de l'anneau aurai, et le rameau scrotal, rameau du trajet inguinal. On voit que le rameau

Hameau

antérieur

ou fémoral.

Trajet de la branche inguinale.

Rameau supérieur ou scrotal.

Il parcourt le trajet inguinal dans toute

sa longueur.

■Rameau fémoral cutané.

Il traverse

l'anneau

crural.

J'ai déjà dit, à l'occasion de la branche inguinale externe, qu'on voit assez fréquemment le rameau postérieur ou fessier cutané de celte branche inguinale externe fourni par la branche inguinale interne. Alors ce rameau se porte en dehors, croise à angle très-aigu la branche inguinale externe sous l'arcade fémorale, sort de l'arcade en dehors de cette branche pour contourner ensuite le muscle du fascia lata. 11 n'est pas rare de voir les filets destinés à la partie inférieure des muscles petit oblique et transverse naître par un ou plusieurs rameaux.

2° Branches terminales du plexus lombaire. A. Nerf obturateur.

Destination,

origine

et trajet du

nerf

obturateur.

Branche collatérale du nerf obturateur.

Les branches terminales sont au nombre de quatre :

Hameau du

droit

Rameau du

premier adducteur

ou adducteur superficiel

Exclusivement destiné au muscle obturateur externe, aux trois adducteurs et au droit interne, le nerf obturateur (fig . 168 et 169) est la plus petite des branches terminales du plexus lombaire. Il naît de la 2e, de la 3e et de la 4e paire lombaire, par des rameaux égaux en volume qui se réunissent à angle aigu, traverse le muscle psoas, passe sous l'angle de bifurcation des vaisseaux iliaques primitifs, longe le côté interne du psoas, croise très-obliquement la partie latérale du détroit supérieur, et se trouve placé au-dessous des vaisseaux iliaques externes, avec lesquels il forme un angle aigu. Dans tout ce trajet, il est plongé au milieu du tissu cellulaire sous-péritonéal de cette région. Il gagne ainsi, en s'aplatissant ets'élargissant, l'orifice interne du canal ovalaire ou souspubien, au sortir duquel il s'épanouit en quatre rameaux divergents, destinés aux trois adducteurs de la cuisse et au droit interne (1).

a. Brandie collatérale. Dans le bassin, le nerf obturateur ne fournit aucun filet. A son passage parle conduit sous-pubien, il donne deux filets pour le muscle obturateur externe : l'un, qui pénètre dans ce muscle par son bord supérieur, l'autre, qui y pénètre par sa face antérieure. Le muscle obturateur interne ne reçoit aucun filet du nerf obturateur.

6. Branches terminales. Elles sont au nombre de quatre; trois d'entre elles passent sous le pectine et vont se rendre : l'interne, au droit interne, l'externe, au premier adducteur ou adducteur superficiel, la moyenne, au petit adducteur; la quatrième, plus profonde, appartient au grand adducteur.

La branche du, droit interne s'épanouit, au moment où elle pénètre dans ce muscle, en plusieurs filets, dont le plus long se voit longtemps sur la face interne de ce muscle, avant de se perdre dans son épaisseur.

La branche du premier adducteur ou adducteur superficiel pénètre par le bord supérieur et parla face profonde de ce muscle. Un rameau assez considérable, échappant, pour ainsi dire, à cette distribution, se porte tantôt au-devant,

scrotal peut être coupé dans le débridement sur le ligament de Gimbernat, et que le rameau fémoral cutané peut être divisé dans le débridement de la hernie crurale sur l'angle externe de l'anneau crural.

(1) Au niveau de l'orifice externe du canal sous-pubien, le nerf obturateur est appliqué contre la partie inférieure et externe de cet orifice. Au sortir de ce canal, au lieu de s'épanouir, il se divise quelquefois en deux rameaux : l'un, sous-pectinéal, qui s'épanouit en plusieurs filets pour le droit interne, l'adducteur superficiel et le petit adducteur; l'autre, plus profond, qui passe au-dessous du petit adducteur, pour se jeter dans l'adducteur profond.

BRANCIIliS ANTERIEURES DES NERFS LOMBAIRES.

tantôt en arrière de ce muscle, qu'il croise dans le premier cas, qu'il traverse en bas dans le second, et se divise en plusieurs filets, dont les uns s'anastomosent avec la branche accessoire du nerf saphène, dont un autre s'anastomose avec le nerf saphène lui-même, dont un troisième vient se terminer dans la synoviale de l'articulation du genou (nerf articulaire). Ce rameau, qu'on peut appeler anastomotique, est quelquefois aussi considérable que le rameau destiné au premier adducteur.

La branche du petit adducteur croise le bord supérieur de ce muscle, s'épanouit et ne s'enfonce dans l'épaisseur du muscle qu'au voisinage de sa partie moyenne ; presque toujours il envoie, en outre, un filet anastomotique au saphène interne du crural (I).

La branche du grand adducteur est la plus profonde et la plus considérable. Elle se porte entre le petit et le grand adducteur, pour se distribuer à ce dernier muscle.

Rameau du

pi'tit adducteur ;

Rameau du

nerf obturateur.

B. Nerf crural.

Le nerf crural est la branche terminale la plus externe et la plus volumineuse du plexus lombaire (2) ; la troisième et la quatrième paire lombaire sont presque tout entières consacrées à la formation de ce nerf important, qui est destiné à tous les muscles de la région antérieure de la cuisse et aux téguments des régions antérieures de la jambe, de la cuisse et du pied.

Situé d'abord dans l'épaisseur du psoas, le nerf crural, à sa sortie de ce muscle, est reçu dans la gouttière de séparation du psoas et de l'iliaque; il sort du bassin avec ces muscles, dans la gaîne desquels il est contenu. Parvenu au-dessus de l'arcade fémorale, il se déjette un peu en dehors, s'aplatit en s'élargissant, et s'épanouit immédiatement, à la manière d'une patte d'oie, en un grand nombre de rameaux divergents. Quelquefois ces divers rameaux partent d'une bifurcation que présente le nerf.

Dans la fosse iliaque, le nerf crural, recouvert par l'aponévrose iliaque (fascia iliacà), est séparé par le psoas de l'artère et de la veine iliaques. Au niveau de l'arcade fémorale, il occupe toujours la gouttière de séparation du psoas et de l'iliaque, et se trouve en dehors de l'artère fémorale, dont il est séparé par le psoas, devenu très-étroit dans ce point. 11 importe de rappeler que le nerf crural n'est nullement contenu dans la gaîne des vaisseaux fémoraux, dont il est séparé par l'aponévrose iliaque.

A. Branches collatérales. Ce sont les nerfs du muscle psoas-ihaque et le nerf du muscle pectine.

(1) Chez un grand nombre de sujets, j'ai trouvé un petit cordon nerveux qui se détachait tantôt de la 3e paire lombaire, tantôt du nerf obturateur lui-même, et qu'on peut appeler accessoire du nerf obturateur ou nerf de l'articulation coxo-fémorale : il traversait le muscle psoas pour se porter en dedans de lui, marchait parallèlement au nerf obturateur, au-dessus duquel il était situé, gagnait le pubis, qu'il croisait en dedans de l'éminence ilio-pectinée et auquel il était accolé, s'enfonçait sous le pectine et venait s'anastomoser avec le nerf saphène interne, branche du crural, en passant dans l'angle de bifurcation de l'artère fémorale avec la profonde. Au niveau du pubis, il fournissait plusieurs rameaux qui traversaient la capsule fibreuse de l'articulation coxo-fémorale, pour se porter à la synoviale.

(2) Si l'on en excepte, toutefois, le tronc anastomotique du plexus lombaire avec ie plexus sacré.

Destination du nerf crural.

Sa situation

Son trajet,

Son épanouissement.

Ses rapports.

Rameaux

collatéraux

du nerf

crural.

NÉVR0L0G1E.

lo Nerfs

du muscle

psoas-

iliaque ;

Fi?. 169.

1° Nerfs du psoas-iliaque. Dans le bassin, le nerf crural émet, en dehors, un grand nombre de petits rameaux, qui pénètrent isolément le muscle iliaque, aprèsavoir rampé quelque temps à la surface de ce muscle, à ta partie inférieure duquel ils sont destinés.

Nous avons déjà vu la partie supérieure de ce muscle fournie par d'autres nerfs émanés du plexus lombaire. Parmi les rameaux du muscle iliaque, il en est un trèslong, qui se porte verticalement en bas, au-devant de ce muscle, dans lequel il s'enfonce après en avoir contourné le bord externe. Un seul nerf pénètre le muscle psoas.

J'ai déjà dit qu'il n'est pas rare de voir le nerf inguinal externe (inguinocutané des auteurs) naître du nerf crural.

(*) MUSCLES.- Ps. il., psoasiliaque. — pect., pectine. — coût., couturier. — obt. int., obturateur interne — p. adduct., petit adducteur. — m. adduct., moyen adducteur. — gr. adduct., grand adducteur. — dr. ant., droit an.

térieur. — dr. int., droit interne.

— vaste int., vaste interne.

NEUFS : Obt., obturateur. —

Crur.s., faisceau superficiel du nerf crural. — Crur.p., faisceau profond du nerf erura1. — Ing. ixt., nguinal externe. — Pect., nerf du muscle pectine. — Ace, accessoire.— M. add., nerf du moyeu adducteur. — ?.aperf., 2° nerf perforant. — . lor perf., i« nerf perforant. — Trie, nerf du triceps. — Sat. sap., nerf satellite de la veine saphène. — Sap. int., saphène nerf interne.— Lom. sac, Lombo-sacre.

— Fess. sup., nerf fessier supérieur. ~Pl«x. sac, plexus sacré. — Hont. mt., nerf honteux interne. — Dors, v., nert dorsal de la verge.— Périn., nerf périnéal. — Féru., nerf de la gaine des vaisseaux fémoraux. —Art. fém,, Artère fémorale. — Sat. fém., nerf satellite de l'artère fémorale. — 3= perf., 3« nerf perforant.

UVEILLLDU

£. VCRMORCKUt S:

Plexus sacré, nerf obturateur, et branches superficielles et. profondes du nerf crural {d'après L. Hirschfeld) (*).

BRANCHES ANTÉMEURES DES NERFS LOMBAIRES

2° Nerf du pectine. Il naît de la partie interne du nerf crural, au niveau de l'arcade fémorale, se porte transversalement en dedans, derrière l'artère et la veine fémorales, qu'il faut enlever pour le mettre à découvert, et s'épanouit immédiatement en plusieurs filets divergents, qui pénètrent le pectine par sa face antérieure, au niveau de la partie moyenne de ce muscle.

B. Branches terminales. Deux branches naissent sur un plan antérieur aux autres divisions; ce sont : 1° une branche musculo-cutanée; 2° la petite branche de la gaine des vaisseaux fémoraux. Les autres rameaux sont, en procédant de dehors en dedans : 3° le rameau du droit antérieur : 4° les rameaux du vaste externe; 5° les rameaux du vaste interne ; 6° le rameau cutané appelé saphène interne.

1° Branche musculo-cutanée crurale. Elle se porte obliquement en bas et en dehors, entre le couturier et le psoas-iliaque, s'épanouit immédiatement en rameaux musculaires, qui appartiennent exclusivement au couturier, et en rameaux cutanés.

a. Tes rameaux musculaires pourraient être divisés en courts, qui pénètrent le muscle couturier par sa partie supérieure, et en longs, qui parcourent un assez long trajet sur la face profonde du muscle, avant de pénétrer dans son épaisseur.

b. Les rameaux cutanés sont au nombre de trois : il en est deux qui perforent le couturier à des hauteurs variables, et qu'on peut appeler rameaux perforants ; j'appellerai le troisième rameau accessoire du nerf saphène.

Le rameau perforant cutané supérieur traverse très-obliquement la partie supérieure du couturier, s'anastomose souvent, au sortir de ce muscle, avec un rameau venu du nerf inguinal interne, se porte verticalement en bas, parallèlement au nerf inguinal externe, en dedans duquel il est situé. Accolé à l'aponévrose fémorale, ou plutôt contenu dans une gaîne fibreuse particulière, le rameau perforant cutané supérieur fournit, chemin faisant, des filets cutanés internes et externes, et se bifurque, au niveau de la partie moyenne de la cuisse, en deux filets égaux en volume, qui marchent parallèlement, s'épuisent par degrés et peuvent être suivis jusqu'à la peau qui revêt la rotule.

Le rameau perforant cutané inférieur longe le bord interne du couturier, dans la gaîne duquel il est situé, traverse obliquement ce muscle à la partie moyenne de la cuisse, ne perfore que beaucoup plus bas l'aponévrose fémorale, descend verticalement, accolé à cette aponévrose, et, parvenu au niveau du condyle interne du fémur, se réfléchit sur lui-môme d'arrière en avant, en décrivant une anse à concavité supérieure, gagne la rotule en se plaçant entre la peau et la bourse séreuse sous-cutanée, et s'épanouit en un grand nombre de filets divergents, qui s'anastomosent, en debors de la rotule, avec la branche réfléchie du nerf saphène interne. On voit souvent un filet, resté dans la gaîne du couturier, s'anastomoser au-devant de ce muscle avec un rameau venu de la branche accessoire du saphène, traverser la gaîne du couturier au niveau du genou, et s'anastomoser au côté interne de l'articulation avec la branche réfléchie du nerf saphène.

Le rameau cutané accessoire du nerf saphène interne naît du nerf musculocutané en dedans des ramuscules perforants, se porte verticalement en bas et se divise en deux rameaux secondaires, dont l'un, plus petit, superficiel, pénètre dans la gaîne du couturier, longe son bord interne, en sort au-dessous de la partie moyenne de la cuisse, croise les adducteurs et le droit interne, s'accole à la veine saphène interne et ne l'abandonne qu'à la partie interne du genou, où elle s'a-

2» Nerf

du muscle

pectine.

Hameaux terminaux

du nerf crural.

Division du

nerf

musculo-

cutané

crural.

Branches du muscle couturier :

Perforante

cutanée supérieure ;

Perforante

cutanée

Anastomose

de la perforante

cutanée inférieure

avec le nerf saphène interne.

Branche

cutanée accessoire

du nerf saphène interne.

Rameau

satellite de la portion fémorale

de la veine saphène interne.

NEVR0L0G1E.

Kamcau

satellite Je

l'artère

fémorale".

Petite

ln'anche

de la gaine

des

vaisseaux

fémoraux.

Nerf du droit antérieur de la cuisse.

Nerf du

vaste

externe.

Nerfs du •vaste interne.

Rameau articulaire et périoste) uc.

nastomose avec le nerl saphène interne. L'autre rameau, rameau satellite de l'artère fémorale, croise obliquement le nerf du vaste interne et le nerf saphène, audevant desquels il est situé, gagne la gaine des vaisseaux fémoraux, côtoie l'artère fémorale, qu'il recouvre dans son quart inférieur;, en la croisant trèsobliquement, croise le tendon du troisième adducteur et, parvenu au niveau de l'anneau de ce muscle, perfore la paroi interne, s'épanouit en un grand nombre de tilets, dont un s'anastomose avec le rameau précédent, un autre avec le nerf obturateur, un troisième avec le nerf saphène interne. Il en résulte une sorte de plexus, d'où partent plusieurs nerf qui croisent obliquement le droit interne, pour se distribuera la peau de la région postérieure de la jambe.

2° Petite branche de la gain*, des vaisseaux fémoraux. Cette branche, qui naît souvent isolément du plexus lombaire, esf, comme le musculo-cutané, située au-devant des autres branches du nerf crural. Elle s'épanouit tout de suile en un grand nombre de filels très-grèles, qui enlacent l'artère et la veine fémorales. Deux de ces filets, dont l'un passe au-devant et l'autre en arrière de l'artère fémorale, se réunissent pour constituer un petit nerf qui sort par l'ouverture de la veine saphène interne et qui accompagne celte veine dans une assez grande étendue. D'autres filets vont, l'un, «nu petit adducteur, l'autre, à l'adducteur superficiel; plusieurs contournent l'artère et la veine fémorales profondes, pour devenir sous-cutanés et s'anastomoser avec d'autres rameaux satellites des vaisseaux cruraux, et plus particulièrement avec le nerf saphène interne.

Cette petite branche présente beaucoup de variétés : je l'ai vue naître isolément de la 4e paire lombaire ; elle longeait la face antérieure du nerf crural.

3° Nerfs du triceps. Les nerfs du, triceps naissent rarement par un tronc unique. Le plus souvent chaque partie de ce muscle reçoit une branche isolée.

Le nerf du droit antérieur se détache en dedans des précédents, pénètre le muscle par la partie supérieure de sa face profonde, et se divise en deux branches : l'une supérieure ou courte, qui se porte horizontalement en dehors, dans l'épaisseur du muscle ; l'autre inférieure ou longue, qui s'accole à son bord interne et pénètre dans le muscle au niveau de la partie moyenne de la cuisse.

Le nerf du vaste externe naît quelquefois par un tronc commun avec le précédent ; il se porte obliquement en bas et en dehors, au-dessous du droit antérieur, auquel il fournit un rameau, et se divise en deux branches : l'une d'elles pénètre immédiatement dans la portion supérieure du muscle, après avoir fourni un rameau cutané, qui traverse l'aponévrose fascia lata et s'accole à la peau de la région externe de la cuisse ; l'autre, plus longue, s'enfonce entre le vaste externe et le vaste interne, pour pénétrer dans le premier de ces muscles au niveau de sa partie moyenne. Ce dernier rameau fournit presque toujours un ramuscule qui pénètre dans le vaste interne.

Les nerfs du vaste interne sont au nombre de deux : l'un, externe, plus petit, se porte verlicalement en bas, pénètre dans la portion du muscle vaste interne qui répond à la face antérieure du fémur (portion crurale des auteurs), et peut être suivie jusqu'à la partie inférieure du muscle ; ce nerf fournit plusieurs filets périostiques et articulaires. L'autre, interne, plus considérable, qui naît souvent par un tronc commun avec le nerf saphène interne, se dirige verticalement en bas, au-devant du vaste interne, parallèlement à l'artère fémorale, en dehors de laquelle il est situé, côtoie cette artère supérieurement, s'en éloigne inférieurement et s'enfonce dans l'épaisseur du vaste interne.

Avant d'y pénétrer, il fournit un rameau articulaire et périostique, fortremar-

BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS LOMBAIRES. 665

quable, qui longe la surface de ce muscle, à l'aponévrose duquel il est accolé; ce rameau, parvenu au niveau de l'articulation, se réfléchit d'arrière en avant, traverse la couche fibreuse épnisse qui entoure le côté interne de l'articulation, ot se divise en deux filets, dont l'un, articulaire, va se perdre derrière le liga= ment rotulien, dans le tissu adipeux si abondant qu'on y remarque, et dont l'autre, pèriostique, gagne la face antérieure de la rotule et se perd dans le périoste. Ce dernier filet est renforcé, sur le bord interne de la rotule, par un autre filet, qui émerge de l'épaisseur du vaste interne.

4° Nerf saphène interne. — Satellite de l'artère fémorale à la cuisse, de la veine saphène interne à la jambe, le nerf saphène interne, d'abord situé en dehors de l'artère, se porte bientôt au-devant de ce vaisseau, est reçu dans la même gaine fibreuse que lui ; puis, lorsque l'artère a traversé le tendon du troisième adducteur, pour devenir poplitée, le nerf saphène interne traverse la paroi anlérieure de l'anneau de ce muscle par un orifice spécial, conlinue son trajet vertical au-devant du tendon, qu'il croise très obliquement d'avant en arrière, chemine sur la partie poslérieure du condyle interne du fémur, audevant du tendon du droit interne, séparé de la peau par le couturier, et se divise en deux branches terminales, l'une antérieure ou réfléchie, ï autre postérieure ou directe. Cette division a souvent lieu au moment où le nerf saphène interne croise le tendon du troisième adducteur.

a. Branches collatérales. A sa partie supérieure, le nerf saphène interne reçoit du nerf obturateur une branche d'origine fort remarquable, en ce qu'elle se porte d'arrière en avant, dans l'angle de bifurcation de l'artère fémorale et de la profonde.

Il omet en dehors, à la partie moyenne de la cuisse, un rameau cutané fémoral, qui s'engage entre le couturier et le droit interne, se porte en arrière et en bas, et va se distribuer à la peau de la région interne et postérieure de la cuisse. Plusieurs filets se portent à la partie postérieure et interne du genou, s'anastomosent avec des rameaux: venus de la portion jambière du même nerf saphène, et se distribuent à la peau de la région interne et postérieure de la jambe»

Au moment où l'artère fémorale traverse le troisième adducteur, le nerf saphène interne fournit un second rameau cutané ou cutané tibied, qui passe entre le couturier et le droit interne, contourne le bord interne de ce dernier muscle, se porte verticalement en bas, parallèlement au tronc du nerf saphène interne, et se divise en plusieurs filets, dont les uns s'anastomosent avec ce dernier nerf, et dont les autres se distribuent à la peau delà région interne et poslérieure de la jambe.

Dans la gaine du troisième adducteur, le saphène fournit un filet articulaire, qui se porte verticalement en bas, dans l'épaisseur de la cloison intermusculaire interne, gagne l'articulation du genou, traverse la couche fibreuse et peut être suivi dans le tissu adipeux synovial.

b. Branches terminales. La branche antérieure, réfléchie ou rotulienne du nerf saphène interne perfore le couturier (1) au niveau de la partie postérieure du condyle interne, se réfléchit d'arrière en avant et de haut en bas, en s'aplatissant, sur le côté interne de l'articulation dugenou, parallèlement au tendon du coutu-

Trajet du nerf

sai'hcne interne.

Ses branches collatérales :

Hameau cutané fémoral ;

Rameau cutané tihial:

Filet arti-.

culairc.

ou rélléchie

du nerf

saphène il»

terne.

(1) Le couturier est donc perforé successivement par trois rameaux cutanés, savoir : deux rameaux perforants venus du nerf musculo-cutané, et un rameau perforant venu du saphène interne.

NÉV110LOG1E.