partie supérieure. Il repose sur le liga- l uieut i 11 ter osseux

On admet généralement que le ganglion tibial antérieur reçoit roui me allV'rent nu troue tibial anliu-ieur el T'iiiet un efîérent (jui va se rendre dans les ganglions poplités. Il serait peut-être plus exact de dire (|ue c'est un simple nodule, interrompant le trajet de l'un des troncs tibianx antérieurs ([ui se rendent aux ganglions po{)lités.

Variétés. — L'cxisloiire ilu paii^ulimi lilii.il ^iiitorieur est loin ifètre coiistanlc. (à'uiksIiauU, Il miter ne font nnllemciit mention de ce gani;lion. lînurg'cry, Lea! le ref;-ardeiit coiiiiiie très inconstant. Par contre il pent être double (Alasi ;ii; rii, Ilewsoii, iMeckel), il peut descendre jusipTà la partie moyenne de la jambe (Hewson).

L'inconstance de ce ganpiion, son petit volume, ses varielés de nombre et de situation MOUS montrent nettement iju'il ccnistilue une rormation récente au point de vue phylog('iiique. Kii fait c'est moins uu ganglion proprement dit qu'un simple nodule ganglionnaire interrupteur (Schaltdruse) ([ni ne présente p;is l.i fixité morpliolog-ique des ganglions régionii.iires (voy. p. SO.'i). Mais étant donné ce que nous savons de l'évolution générale de l'ajjparcil ganglionnaire cliez les vertébrés supérieurs, nous devons admelU'e que ce nodule est en train de s'élever à la dignité de ganglion proprenieut dit. Ku d'autres termes son augiuenlalioii de voliiiiie, son dédoublement doivent èire regardes comme des anomaliefi ]>rogresx/i'c.-î, sa réduction extrême, sa disparition i-diume uu retour à l'état primitif.

Ganglions poplités. — Les ganglions poplités sont tous sous-ajionévrotiqiies. Presque toujours de très jietit volume, perdus dans le tissu graisseux qui remplit la lusse poplitée, ils sont dil'licib^s à découvrir, lorsqu'on n"a pas injecté leurs vaisseaux atTérents. On peut les répartir en trois groupes qui s'étagent d'arrière en avant depuis la l'aci^ profonde di' l'aponévrose, jusqu'au surtout ligamenteux postérieur de

Tr. lib. nul.

. 1 , jicmn . fini

7'iv [dard, iiil

Ti\ pedicv.

Ti\ plant, e.cl.

Fie. 56"). — Lymphatiques tibiaux antérieurs el ganglion tibial antérieur (d'après lîouann-, lîroca et Beau).

l'articulation du genou.

[l'OIlUEIi ET cr.MSO.

1160 ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

a) On trouve généralement un premier ganglion au-dessous de l'aponévrose, en dehors de la crosse terminale de la veine saphène externe, en dedans du nerf sciatique poplité externe. C'est le ganglion saphène externe. Parfois ce ganglion est placé à un niveau plus élevé, sur le trajet de l'anastomose que la saphène externe envoie à la saphène interne.

b) Un deuxième groupe (ganglions moyens), heaucoup plus important, comprend 2 à 4 ganglions plus profondément situés sur les parties latérales des vaisseaux poplités; ces ganglions, situés les uns en dehors, les autres en dedans

des vaisseaux, forment souvent deux amas distincts : l'un, inférieur, placé au niveau même des condyles, dans l'échancrure intercondylienne (g. intercondy- Uens, Leaf); l'autre, supérieur, situé au-dessus de ces saillies osseuses (g. supraconilyHens, Leaf) (voy. fig. 572).

c) Enfin on peut trouver encore un ganglion appliqué sur le ligament postérieur de l'articulation, en avant de l'artère (ganglion jitxta-articulaire).

Vaisseaux afférents.

— A chacun de ces groupes aboutissent des afférents distincts. Le ganglion saphène externe reçoit les vaisseaux qui accompagnent la veine saphène externe. Ces vaisseaux proviennent du tiers postérieur du bord externe du pied, de la partie externe du talon et de la face postérieure de la jambe.

Les ganglions moyens reçoivent : 1'' les lymphatiques afl'érents du ganglion tibial antérieur; 2° les lymphatiques profonds, satellites des vaisseaux tibiaux postérieurs et péroniers.

Le ganglion juxta-articulaire reçoit des lymphatiques venus de l'articulation du genou et satellites des artères articulaires (Bardeleben, Nœckel et Frohse).

Vaisseaux efféuents. — Les vaisseaux efférents des ganglions poplités peuvent être répartis en deux groupes.

a) Un groupe profond qui comprend 2 à 4 troncs qui suivent la veine poplitée, puis la veine fémorale et aboutissent aux ganglions inguinaux profonds.

b) Un groupe sviperficiel comprenant 1 à 2 troncs qui suivent l'anastomose

LYMPHATIQUES DU MEMBRE INFÉRIEUR

entre la veine saphène externe et la veine saphène interne, et vont tons .s'nnir aux Ironcs satellites de ce vaisseau pour se terminer dans les ganglions inguinaux du groupe inféro-interne. (^elte deuxième voie, moins importante »]ue la précédente, ])eut l'aire défaut.

Bardelebcn, Nieckel et Frohse admettent encore comme possible l'exislonce d'une troisième voie ellerente, qui serait satellite du nerf grand sciatique.

l'ariéh-a. — Les ganglions ])0|tliU''s iircseiUcul dr noiiiljrouscs varielé*. Nous avons pris comme type de notre description lu disposition (|ni nous a paru la |dus Iréquenlc. Des trois groupes que nous avons décrits, le ])lus constant est le groupe moyen. Le ganglion sapliène cxlerue et le ganglion juxla-nrliculaire font assez souvent détaut. On peut trouver anormali'incnt un ganglion au niveau de l'auneau du soleaire (g. ti ljin-iio|ditr, Bourgery, toc. cil.. l'iuir 1\'. pl. 82).

Ganglions inguinaux. — Les ganglions inguinaux, beaucouj) ])lus nombreux que les précédents, constituent un des centres ganglionnaires les plus importants de l'économie. Ils se distinguent en superficiels et profonds.

Ganglions inguinaux superficiels. — Les ganglions inguinaux superficiels occupent toute la région du Iriangle de Scarpa. I^a zone qu'ils occupent est limitée en liant j)ar l'arcade de Fallope, en dehors par une verticale passant par l'épine iliaciue antérieure et inférieure, en dedans par une deuxième verticale menée par réj)ine j)ubienne, en bas par une ligne horizontale, située à (i ou 7 centimètres au-dessous de l'arcade. Ils sont placés dans l'épaisseur de la couche profonde du fascia superficialis. Ils sont en rapport avec les organes sous-cnlanés de la région : artères sous-cutanée abdominale, circonflexe iliaque superficielle, honteuse externe supérieure, veinules corresi)ondantes, branche crurale du génito-crural et enfin segment terminal de la saphène interne.

Le nombre de ces ganglions est assez variable. Pour pouvoir d'ailleurs l'évaluer avec quelque précision, il est indispensable d'injecter leurs vaisseaux all'ércnts; les injections, et plus particulièrement les injections colorées, permettent en efîet de découvrir de petits ganglions qui seraient certainement passés inaperçus à la simple dissection. On voit alors que ce nombre varie entre 12 et 20. Le vuluiitr est non moins variable que le nombre. Du fait des infections fréquentes auxquelles ils sont exposés, on les trouve assez fréquemment hypertrophiés.

En i-aison du nombre et de l'étendue du territoire de ces ganglions, la pluj)art des anatomistes les divisent en plusieurs grou])es. Il importe de lemar- ([uer que toutes ces divisions sont absolument artificielles. D'une part en elfet, tous ces ganglions sont disséminés sans ordre apparent, et il est impossible de les grouper en amas distincts, caractérisés par une topographie constante. D'autre part, bien que chacune des différentes régions dont les lymphatiques sont tributaires des ganglions inguinaux envoient de préférence leurs vaisseaux à certains de ces ganglions, il n'y a pas encore là de disposition assez fixe pour servir de base à une classification naturelle. Nous reconnaissons cependant la nécessité de diviser les ganglions inguinaux superficiels en plusieurs groupes, mais nous tenions à insister sur le caractère purement conventionnel de toute division.

Ces réserves faites, nous adopterons la classification suivante, qui est à peu

[fOiniEH ET CC.Viki.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

Gi'. sup. cxt.

de chose près celle proposée par Quénu et acceptée depuis par Gerota, Bardeleben, Nœckel et Frohse, etc.

Une ligne horizontale, passant par l'embouchure de la saphène, divise les ganglions inguinaux superficiels en deux groupes : un groupe supérieur et un groupe inférieur. Une ligne verticale passant par Tenibouchure de la saphène, divise chacun de ces groupes en deux groupes secondaires, l'un externe, l'autre interne. Enfin il existe souvent un groupe central, formé par 1 à 3 petits ganglions placés au niveau même de l'orifice de la saphène interne. D'après Leaf, il ne serait pas rare de voir un de ces ganglions pénétrer dans ^un des orifices de l'aponévrose, au voisinage immédiat de la saphène et constituer ainsi une transition entre les ganglions

superficiels et les ganglions profonds.

En résumé les ganglions inguinaux superficiels peuvent être répartis en cinq groupes :

groupe supéro-externe, groupe supéro-interne, groupe inféro-interne, groupe inféro-externe, groupe central (ganglions présaphènes de (Juénu?)

Les deux groupes supérieurs sont formés par une série de gan-

FiG. 567. — Ganglions inguinaux superficiels. glions assez régulière-

ment disposés au-dessous de l'arcade crurale et ayant leur grand axe parallèle à celle-ci. La disposition des groupes inférieurs est beaucoup plus irrégulière. Si les plus inférieurs sont en général allongés dans le sens vertical, parallèlement à l'axe du membre, le plus grand nombre d'entre eux sont arrondis ou ovoïdes et disséminés sans ordre aucun.

Le fascia cribriformis enlevé laisse voir la partie supérieure des vaisseaux fémoraux.

Il existe un grand nombre d'autres classifications des ganglions inguinaux superficiels. On connaît la division classique en groupe supérieur ou horizontal (ganglions inguinaux) et groupe inférieur ou vertical (ganglions cruraux). Le premier recevrait les lymphatiques génitaux, anaux, abdominaux et fessier; le deuxième, les lympliatiques du membre inférieur. Si au point de vue clinique, cette division est suffisante, il n'en est pas de môme au point de vue analomique. Il existe en effet de nombreux ganglions arrondis, situés au centre de la région, et on ne sait à quel groupe les rattacher. De plus nous verrons dans un instant que la terminaison des vaisseaux afférents est loin d'être aussi schémati([ue que cette division semblerait l'indiquer. Sappey donne une classification différente, que nous jugeons utile d'indiquer ici, car elle est adoptée par un certain nombre d'auteurs. Il décrit un groupe supérieur occupant le pli de l'aine; un groupe inférieur dont les ganglions sont placés autour de la saphène interne; un groupe interne placé en dedans de l'embouchure de la saphène; un groupe externe situé en dehors de la terminaison de ce vaisseau; enfin un groupe central, n'offrant rien de fixe dans sa situation et ses rapports.

Gnuf/lioris aberrants. — On peut parfois rencontrer des ganglions inguinaux superficiels aberrants, en dehors de la zone que nous avons indiquée plus haut comme répondant à

LYMPIIATIOUES DU MEMBRE INFÉllIEUR.

leur sir^Lic le |iliis liabiliK.'l. (l'est ;iinsi (|ir.\us|iil/, ;i si,i;iiale la présence possible de petits ganglions au-dessous de lY'piue iliai|ue aiUerieure et supeiieuie e.\tra-inf;'uinaux;i. De inèine Lejars a rencontré des ganglions au-dessus de l'arc-ade crurale, sous la peau de Taliddiiion (p. supra-inguinaux).

Vatssi.;ai;.\ affkuents. — Les ganglions inguinaux superficiels reçoivent les lyniphaLiqucs cutanés du membre inférieur, du périnée, du scrotum, de la verge,

Fh:. ."iG8. — (îanglions du pli de l'aine : vaisseaux l vmpiiati([ues r|ui s'y rendent et qui en parlent (li,;;ure tirée de l'atlas de Sappey).

I, I. Lps deux g^innliiins les plii» iiilÏTiiMirs du iji- rnini', reni,-irc|n;iljles l'un d I'.miIic l.'iir vuliiiiic. — Clnnglion iiiguiunl iiin'ro-exiernp. — 3, 3. (■■■inylinns injriiinniix inlernes, .Tuxqiirls si- icii.li-nt lc> v;ii>si';iux <lii si-rntuni, du pi'rini'c, Af In n'fjien nn;di> cl de I.i pnriii» siip('i'(]-inlernp iIl'S ti'.ii-iiiiicnis dp l;i ciiissi'. — k. G;inylion inguinal siiprrii'nr cl iulcrnc; il ivi;nil les vni^sc.nix provcn.int du r.in.il ic riirêlro, dp la surince du Kl.-ind cl, des tcgunicnls dp la vcrp». — j. j. G.ini;liipiis inguinaux siipcru-inlerncs et externes: à ces ganglions, au nmnlire de trois ou <|iialre, se rendent les vaisseaux ili> la porlidu sous-uuihilicale de l alul en. — li. (i. Vaisseaux lynipliatiques de la portion antéro-inlenie de la cuisse. ~ ?, 7. Vaisseaux de la parlii- cxIimuc de la i-uis>c. — S, 8. Vaisseaux de la région l'essière. — ;i, il. \'aissi.aux île la région loudiaire. — lo, Kl, Kl. \'aisseaux de la partie sous-omhilieale de la paroi antérieure de l'alidonien. —II, 1 1 . Vaisseaux lyui|iliatif|nes du srroluni. — VI. Vaisseaux lynipliatiques du priquiee. — 13, 13. Vaisseaux lynipli.il iipie.s des légiinienls du iiénis. — 14. Trône lMii|)li.ilique qui e..n tourne l.i eoiironnc du gl.iud. — 15. Trône médian qui la il siiile au préerilenl. — 16. Omhili.\

du capuclidii clitoridien, d(> l'anus et de la partie .sous-oinl)ilicale de la paroi abdominale. D'après Sappey, les lympbaliques du gland pénien et du gland clitoridien se jetteraient également dans les ganglions inguinaux superficiels. Nous verrons plus loin <|ue cetle terminaison est exceptionnelle et que ces vaisseaux .sont normalement Iribulaires des ganglions inguinaux profonds (voy. p. I 194 et 111)7).

{vouMF.n v.r (:vnko:\

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

On admettait autrefois que chacun des territoires lymphatiques que nous venons d-'énumérer répondait à un groupe ganglionnaire déterminé ; il était et, pour beaucoup, il est encore classique de dire que, dans les cas d'adénopathies s3'mptoniatiques, on peut déduire presque à coup sûr de la forme et de la situation du ganglion infecté le siège de la lésion causale. Nous ne rappellerons pas les différentes systématisations proposées. Aucune ne répond à la réalité. Les recherches récentes ont bien montré en effet que la répartition des ganglions inguinaux en plusieurs groupes n'avait qu'une valeur purement conventionnelle et que les lymphatiques émanés d'une même région pouvaient se rendre à des groupes différents.

C'est ainsi que les lymphatiques du membre inférieur se terminent à la fois dans les groupes inféro-externe et inféro-interne.

De même les lymphatiques du scrotum et des téguments de la verge aboutissent ordinairement au groupe supéro-interne, mais peuvent également se terminer dans les ganglions du groupe inféro-interne (voy. p. 1192). Il en est de même des lymphatiques du capuchon clitoridien, des grandes et des petites lèvres (Bruhns) (voy. p. 1196).

Les lymphatiques du périnée se terminent dans les groupes supéro-externe et supéro-interne.

Les lymphatiques de l'anus se jettent d'ordinaire dans le groupe supérointerne, mais peuvent aboutir au groupe des ganglions inféro-externes. Ils peuvent encore être tributaires de ces deux groupes à la fois. Il est également possible, encore qu'exceptionnel, de voir un ou plusieurs d'entre eux atteindre le groupe central ou un des groupes externes (Quénu, Gerota:) (voy. p. 1221).

Les lymphatiques cutanés de l'ombilic et de la portion sous-ombilicale de la paroi alidominale aboutissent aux ganglions supéro-internes et supéroexternes (Bruhns, Cunéo et Marcille) (voy. p. 1189).

Les h'mphatiqiies de la fesse se terminent généralement dans le groupe supéro-externe, mais peuvent aussi aboutir aux ganglions inféro-externes.

Vaisseaux efférents. — Les vaisseaux efférents des ganglions inguinaux superficiels vont aboutir aux ganglions inguinaux profonds ou aux ganglions iliaques externes. Pour atteindre ces ganglions ils doivent perforer l'aponévrose fémorale, et ce sont les orifices multiples qui leur livrent passage qui donnent à la partie supérieure de l'aponévrose fémorale son aspect criblé caractéristique.

Les efférents qui se terminent dans les ganglions inguinaux profonds sont les moins nomlireux. Ils viennent surtout des ganglions des deux groupes infél'ieurs.

Les efférents à terminaison pelvienne sont beaucoup plus importants. Leur nombre varie de 8 à 12; leur calibre est toujours considérable. Ils pénètrent dans la cavité pelvienne par l'anneau crural, en accompagnant les vaisseaux fémoraux. Certains d'entre eux cheminent en avant de ces vaisseaux; mais le plus grand nombre passe par la partie interne de l'anneau, en dedans de la veine fémorale. Quelques-uns de ces vaisseaux peuvent s'interrompre à ce niveau dans le ganglion de Cloquet. Mais la plupart d'entre eux aboutissent aux deux ganglions rétro-cruraux externe et interne (voy. p. 1173 et fig. 574).

LYMPHAÏIOUKS DU MliMIiRE INFKIUKUR.

Ganglions inguinaux profonds. — Les liunjilidiis inguinaux ])rolniuls mi soiis aponrvi'Dliqucs le cèdont de hcaiicoiip en jiiijiorlanfe aux ganglions siiporficiels. Leur nombre varie île 1 à S. Leur volume est d'ordinaire peu considérable ; aussi est-il indispensable jiour prendre une notion exacte de leur disposition et de leurs rapports d'injecter leurs vaisseaux afférents. On constate al(jrs que ces ^aiif.^lions s'étaient en dedans de la veine fémorale. Lorsfju'ils sont au noudjre de trois, le plus inférieur d'entre eux est j)Iacé au-dessous du j)oint où la sapliène externe va se jeter dans lu veine fémorale. Le ganglion sus-jaccnt est logt'- dans le canal crural. I^nlîn le ganglion supc'-rieur occupe la |)arlie externe de l'anneau crural et pointe à travers le sej)lum crural dans la cavité pelvienne. Il se continue dans le bassin avec la cbaîne interne des ganglions iliaques externes (voy. p. 1174). Ce ganglion de l'anneau offre, au point de vue clinique, un certain intérêt, car, en raison de son siège, son intlammalion peut faire croire à une hernie crurale étranglée. Les auteurs français donnent généralement à ce ganglion le nom de ganglion de Cloqnet. Les Allemands le désignent sous le nom de ganglion de Rosenmuller.

Vaisseaux afférents. — Les ganglions inguinaux ])rofoiids i-cçoivent : 1" Certains afférents des ganglions inguinaux superficiels. 2" Les lympbatiques profonds satellites des vaisseaux fémoraux superficiels. 3" Les lymphatiques profonds satellites des vaisseaux fémoraux profonds. 4" Les lymphatiques du gland chez l'homme, du clitoris chez la femme.

Vaisseaux efféuexts. — Les vaisseaux ellerents pénètrent dans la cavité pel- \ lenne et se terminent presque tous dans le ganglion rétro-crural interne, l ii nu deux d'entre eux peuvent cependant aller se jeter dans le ganglion rétrocrural externe.

1,0 plus inconslunl de ces ganglions est le ganj^liou moyen. I.e f;iui^linii de Cloriuel IViil aussi assez souvent ilél'aut. L'absence totale des ganglions inguinaux piolonds est d'ailleurs loin d'être rare. Mais on ne peut l'affii'nier qu'après avoir injecté les lyinphati(|ues léiiioraux piofonds. Lorsqu'on néglige cette précaution, ces ganglions perdus dans la graisse peuvent passer inaperçus. C'est bien à toi t selon nous (jue certains auteurs, comme Auspitz, regardent leur absence comme conslituant la règle.

Slalir se base sur le petit volume et l'inconstance des ganglions" inguinaux iirofonds poulies legarder comme de simples Sclialtdruse, interposées sur le trajet des vaisseaux lymi)lialiques profonds du membre inférieur (Stahr). Cotte manière de voir nous parait inexacte. Elle lie saurait en effet se concilier avec ce fait que les ganglions inguinaux profonds ont d'autres clfcrents que les troncs fémoraux puisqu'ils reçoivent des lympliati(|ues profonds de la \ erge et du clitoris (Marcille). Ce sont donc liien de véritables ganglions régionnaires. Par contre il faut recouuailre que le nombre et le volume de ces ganglions ne sont nullement proportionnés à l'importance des lymphatiques fémoraux profonds. Aussi a-t-on peine a romprendre (jnelle erreur irinteri>relali(ui a pu amener liourgery à estimer à 0 ou S le nombre de ces ganglions.

On peut regarder comme un élément aberrant de ce groupe le ganglion figuré par Bourgery sur le trajet des vaisseaux circondexes iiUernes (Bourgery, loc. cit., t. IV, pl. 82). et un iiu deux petits ganglions (|ue l'on rencontre parfois dans la loge des vaisseaux femol aiix il la partie moyenne de la cuisse.

Sui' la lopograpliie des ganglions inguinaux, voy. : Mascagm. lor. rit., p. 37 etTab.. 1\'. X'III, .\. — S.vpi'EV, loc. cit., p. 03 et Pl. VII. Vlll et XI. — Arscirz.die lîubonen der Leistengegend, Arclif. Dcrmal, u. S'/p/u'i/.v, 1873, BdV, p. 113. — Zeissl u. lloiiownz, Wiener kliii. WocliciiKcItr.. 1890, p. 388, et ]Vienci' mediciti. Presse, Bd XXXX'III, p. 701. — Leak, loc. cil.. \). 07. — Fklizkt. Note clinique sur les ganglions d'aboutissement des membres, Bull. Sor. Cliir., 1S!)3, p. 521. — Qléxu, Journal de l'Auat., 18!)3, n° 4, p. ."j23. — Buuiixs. Ueber die l.yinphgefasse der aiisserem mannlii-ben (ienilalieii u.clrr Zulliisse der Leistendriisen. .l/v7/. /•." Anal. ic. l'Injs., Anat. Abth., lUUU, p. 281.

[POiniEn ET CUNÉO.]

ÉTUDIi SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES.

VAISSEAUX LYMPHATIQUES DU MEMBRE INFERIEUR

Comme on l'a vu plus haut, on peut diviser les lymphatiques du membre inférieur en lymphatiques superficiels, naissant des téguments et dont les collecteurs cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané, et en lymphatiques profonds qui, nés des organes sous-aponévrotiques, aboutissent à des troncs satellites du paquet vasculo-nerveux.

Lymphatiques superficiels. — Les lymphatiques superficiels émanent de tous les points de l'enveloppe cutanée du membre. Mais c'est au niveau du pied que le réseau d'origine présente son maximum de développement.

Aussi est-ce en ce point et plus particulièrement au niveau des faces latérales des orteils et des parties marginales de la plante du pied, qu'il faut essayer d'injecter ces vaisseaux. Par

AIaiichaaio. se

Betiie-, cctC. Tiff t. del.

Fio. 309. — Vaisseaux lyinpliati(iues superliciels du pied (d'après Sappey).

1,1. Réseau lymphatique du bord externe du pied. — 2, 2. Réseau lymphatique des orteils. — 3. Réseau lyiiipiiatique de la peau du talon. — 4, 4, 4, 4. Vaisseaux lymphatiques qui accompagnent la veine saphëne externe, et qui vont se terminer dans les ganglions poplités, — j, .'i, ."). Troncs lymphatiques de la face dorsale ilu pieil. — B, 6. Troncs lymphatiques qui se portent de la l'ace externe vers la face interne de la jambe. — 7, 7, 7, 7. Réseaux de chacun desquels p.'ii't un troncule qui vient se terminer dans l'un des troncs voisins.

contre, dans tout le reste de l'étendue du membre, sauf peut-être au niveau de la région prérotulienne, le réseau d'origine présente des mailles extrêmement fragiles et son injection offre de grandes difficultés.

Les collecteurs émanés de ce réseau peuvent être répartis en trois groupes : 1) les collecteurs satellites de la saphène interne et tributaires des ganglions inguinaux qui desservent la presque totalité de la surface cutanée du membre inférieur; 2) les collecteurs satellites de la saphène externe, qui vont aboutir aux ganglions poplités ; 3) les collecteurs de la région fessière.

1) COLLECTEUIIS SUIVANT LF, TRA.TET DE LA SAPH]";NE INTERNE. CeS CollectcurS

apparaissent au niveau des orteils. Du réseau qui couvre ceux-ci partent un nombre considérable de troncules qui se portent les uns vers le côté interne.

LYMPHATIQUES DU MEMBIŒ INFÉRIEUR

constituent sur

les autres vers le côté externe de chaque orteil, et cela aussi bien du côté dorsal que du côté plantaire.

« En se réunissant, les troncules dorsaux et palmaires chacune des laces latérales deux troncs principaux, parallèles à l'artère collatérale correspondante, au-dessus de laf[uelle ils sont situés. Arrivés au niveau des articidations métatarsophalan^icnnes, ces troncs communiquent entre eux de diverses manières : tantôt les collatéraux extei'nes (riiii orlell s'unissent aux collatéraux internes de l'orteil voisin; tantôt les quatre troncs du même orteil s'unissent entre eux pour former un tronc unique qui se dix ise un peu plus loin en deux troncs, lesquels se «•onl'ondent avec les troncs les plus rapi)rochés. De ces conamunications résulte un large plexus dont les mailles allongées d'avant en arrière s'él aient sous les téguments de la face dorsale du pied. » (Sa]»pey.) Au niveau de chaque espace inlerdigital, ce plexus dorsal est grossi ]iar des troncs émanés de la région plantaire. Ces troncs, au nombre de .3 à 4 pour chaque espace, prennent naissance au niveau des têtes métatarsiennes, convergent d'arrière en avant ^ ers les espaces interdigilaux, puis se recourbent pour gagner la face dorsale du pied.

De ce réseau dorsal émanent de nombreux collecteurs que l'on peut, avec Sappey, distinguer en interiK^s et en externes.

IjCs c<jUcrtc//r>t intrr)ie^ naissent des deux orteils internes et du tiers interne du réseau dorsal. Dès leur origine, ils sont grossis par les troncs plantaires internes, qui, au nombre de 12 à Uj lorsqu'ils contournent le bord interne du pied, se réduisent à 4 ou ;> en arrivant sur la face dorsale. Les ctdlecteurs inlernes montent alors groupés autour de la

I, 1. llrsiMii 1\ ii|ui' (11' 1,1 fi.'irlii' inli'ine di' \:\ pLinli' du |iic'il. — Vaissf.ui\ lym|ilial ir|iii\-; c|iii en pariPiil. — i. AuIits liniirs lynipli.iliqui's de la lai-i' dors.dc' lUi pii'd. — 'i. Gins tromipii p.'isse au-di'vniit di- la inalir'nli' intrnii'. — j. j. \'ai^^oa^lx

.■~iliu''S en avant cl i-n an icro d.' i i' Irmir. — (i, li. Vaissi'aux qui pi oviennent de la l'ai'e exicrni- de la janilie. — 7, 7. Ensenilde di's \aisse.inx lyniplial iqiii's silués sur la fate interne do celle-ci. — s. Vaisseaux cuiitunrnant la partie pusléro-interne du f;enou. — !i. Troncs qui ranipcnl au-devant de l'articulaliun : ils dillerent. des précédents par leurs Ilexuosilés. — 10, lu. Vaisseaux (pii naissent de la partie postérieure de la cuisse. — 1 1, tl. Vaisseaux qui viennent de sa ])artie antéro-cxferne. — f.>, fi. Ensemble des troncs qui i-épondcnt à sa partie anlcin-inti'rnc. — t:). Oros ganglions auxquids alupul issent la plupart des lympliatiipies superficiels du inenilire. — t'i, l'i.llau lions ini!iiiiiaiix .-ii|iériciirs. — I j, t j. Uan.glions intininaux intérieur,-, ; leiu> vaisseaux alTérenls et ellerents.

I. ."i7ll. — Lyiii|ilinli(|iies suppilîipls dit nienibfo iiilVrieur, lace iiterne (iTuprès Sappey).

[POUUEH ET CL:\É0.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

saphène interne à laquelle ils" sont parallèles ; ils sont pour la plupart placés soit en avant, soit en arrière de cette veine; quelques-uns peuvent cependant la recouvrir ou même s'insinuer entre sa face profonde et l'aponévrose. Ils

arrivent ainsi jusqu'aux ganglions inguinaux.

Les collecteurs externes naissent des 3 derniers orteils, des deux tiers externes de la face dorsale, et de la moitié antérieure de son bord externe. Leur disposition diffère beaucoup de celle des troncs internes. Au lieu de monter verticalement comme ces derniers, en se disposant en longs cordons parallèles, les collecteurs externes se divisent en troncs secondaires qui s'inclinent successivement en liant et en dedans pour aller se jeter dans les collecteurs internes. La comparaison des flg. 570 et 371 montre bien la différence c|ul existe dans la disposition des collecteurs entre la face externe et la face interne du membre.

2) Collecteurs suivant le trajet de la sApnÈNE EXTERNE. • — Ccs vaisseaux naissent de la moitié postérieure du bord externe du pied et de la partie correspondante du talon. Au nombre de 2 à 3, ils cheminent d'abord entre la malléole externe et le tendon d'Achille, comme la veine saphène externe, à laquelle ils sont plus ou moins immédiatement accolés. Ils recueillent à ce niveau les lymphatiques de la partie inférieure de la face postérieure de la jambe. Toujours satellites de la saphène, ils vont se placer, comme cette

i, 1. Résenu lymphatique du boi'J externe du pied. — 2, 2. Deux troncs qui en naissent; ils se portent en arrière pour se rendre dans les ganglions poplités. — 3, 3. Vaisseaux lymphatiques de la face dorsale du pied, provenant des orteils et de la partie antérieure de la région plantaire. — 4, 4. Vaisseaux qui contournent la crête du tibia ; presque tous émanent d'un seul et même tronc qui se divise et se subdivise; ils sont fiexueux et s'anastomosent fréquemment dans leur trajet. — 5, 5. Vaisseaux très fiexueux aussi qui passent au-devant du genou. — 6. Vaisseaux qui rampent sur la partie antéro-externe du genou ; ils sont remarquables aussi par leurs flexuosités. — 7. Vaisseaux lymphatiques provenant de la partie postérieure de la cuisse. — 8, 8. Troncs qui cheminent sur la face antéro-interne de la cuisse. — >,), 9. Troncs qui répondent à sa partie antéro-externe. — 10, 10. Gros ganglions dans lesquels se rendent la plupart des vaisseaux lymphatiques superficiels au membre. — 11, il. Ganglions supérieurs au pli de l'aine; ils sont généralement au nombre de quatre, et se disposent en série linéaire. — la, 12. Autres ganglions inguinaux et vaisseaux qu'ils reçoivent.

Fio. 571. — Lymphatiques superficiels du membre inférieur, face externe (d'après Sappey).

LYMPHATIQUES DU MEMBRE INFÉRIEUR

dernitTcs dans le sillon qui sépare les deux jumeaux. .\u iii\(Nau de la partie supéri(nire de leur trajet, ils deviennent sous-aponéNruticjues et ne reçoivent plus d'ariluents eulanés. ILs se terminent dans le ganglion juxta-saphène qui est le plus superficiel des ganglions poplités (\oy. p. IIOO).

■\) CoLLECTKuns T)F, hx iiKfiKix FKssu'ciu:. — Les collecteurs de la région fessière peuvent être distingués en deux groupes, l'un externe, l'autre interne.

a) Les collecteurs externes sont les plus impoi-lanis. Ils naissent des deux liers exiernes de la région. Ils se portent d'abord en bas et en dehors et eu avant, ])uis directement en avant ; ils contournent alors le grand trochanter et \iennent se terminer dans le groupe suj)éro-externe des ganglions inguinaux superliciels.

h) F^es collecteurs Internes ne desservent f[\ie le tiers interne de la fesse. Ils \-on t s'unir aux vaisseaux émanés des téguments delà région anale (vov. p. 1220). ( '.ominc ceux-ci ils se portent en bas et en avant, contournent la partie supérieure de la cuisse et se jettent dans les groupes supéro-interne et inféroin terne des ganglions inguinaux superficiels.

Lymphatiques profonds. — Les lynqihaliques profonds du membre inférieur sont assez rigoureusement satelliles des vaisseaux sanguins. Ils comprennent une roii' principali' cpii suit d'abord les dill'érents troncs artériels de la jandie, puis s'accole à la poplitée et à la fémorale, et des voies accessoift't^, salelliles des vaisseaux obturateurs, ischiatiques et fessiers.

^'(ln•; l'iuNCH'Ai.i;. — Au pied et à la jambe, les lyniphaticjues profonds se r(''parlissent donc en trois grou()es : les lymphatiques pédieux et tibiaux antérieurs, les lymphatiques plantaires et tibiaux postérieurs, les lymphatiques péroniers.

Les lymphatiques pc<lieu.r cl llblaux antérieurs naissent à la plante du |)ied. Les troncules qui leur donnent naissance émanent des muscles profonds de la plante. Ils se réunissent en un ou deux troncs qui se portent vers la face dorsale du pied en accompagnant l'anastomose de la plantaire externe et de la pédieuse. Ils s'accolent ensuite à cette dernière puis à la tibiale antérieure. .\|)rès s'être interrompus dans le ganglion tihial antérieur, ils poursuivent leur route et suivant toujours la tibiale antérieure, viennent se terminer dans le groupe moyen des ganglions poplités. Chemin faisant, ils ont recueilli ions les lymphatiques prol'oinls de la l'ace dorsale du pied et de la loge antérieure de la jambe.

Les lymphatiques jilanlii ires ri llbinu.r poslrrirurs aj)paraissent au niveau de la plante, suivent les deux artères plantaires, puis la tibiale postérieure et viennent se terminer dans les mêmes ganglions que les précédents. C'est aussi à ces ganglions qu'aboutissent les li/uip/ialiques prroniers, satellites des vaisseaux de ce nom.

Ajirès s'être inlerrompns dans les ganglions |)oplilés, lous ces vaisseaux moulent autour de la veine fémorale. Celle-ci est ordinairement accompagnée par quatre ou cinq troncs, placés les uns en avant, les autres en dedans d'elle. Comme nous l'avons vu. on peut rencontrer sur le trajet de ces vaiss(\uix un ou deux petits ganglions au niveau de la partie moyenne de la cuisse. Ces vaisseaux se lerniinent dans les ganglions inguinaux prol'onds.

[l'OIllŒlt ET CCWtï).]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

Ti\ fémoral

Or/l. popUlé —

Tr. poplilé -

Arl.lib.posl .

Voies accessoiuks. — Les lymphatiques obturateurs, nés des muscles adducteurs, s'engagent dans le canal obturateur et se terminent soit dans le ganglion obturateur lorsque celui-ci existe, soit dans le ganglion moyen de la chaîne

interne du groupe iliaque externe (voy.

Les lymphatiques ischiatiques, satellites de l'artère de ce nom, aboutissent à un ganglion hypogastrique ; ce ganglion terminal repose sur le tronc antérieur de l'iliaque interne (v. p. 1177). Dans leur trajet extrapelvien, les vaisseaux ischiatiques traversent de petits ganglions placés au-dessous du muscle pyramidal (voy. Bourgery, loc. cit., pl. 82).

Les lymphatiques fessiers émanent des nmscles fessiers et des pelvi-trocliantériens ; ils se terminent dans un ganglion intrapelvien, placé sur le tronc même de l'artère au niveau du bord supérieur de la grande échancrure sciatique (voy. p. 1 1 77 etfig. 575). Comme les précédents, ils présentent sur leur trajet six à dix petits nodules ganglionnaires interrupteurs (Mascagni, Sap-

pey)-

ï'r. péronicr

; I' jv. Anastomoses. — Les lymphatiques super-

ficiels et profonds sont nettement indépendants les uns des autres. Mascagni aurait Tf.ttb.pnsi. — cependant vu un des troncs superficiels, satellites de la veine saphène interne, traverser l'aponévrose aù niveau du tiers moyen de la cuisse pour aller s'anastomoser avec les lymphatiques profonds (Mascagni, loc. cit., tab. IV, fig. 2). Bonamy, Broca et Beau figurent une disposition du même ordre {loc. cit., t. II, pl. 45, fig. 2). Par contre, Sappey déclare n'avoir jamais pu constater d'anastomose entre les lymphatiques superficiels et les lymphatiques profonds. Il importe pourtant de remarquer que le vaisseau efférent que les ganglions poplités envoient aux ganglions inguinaux supei'ficiels (voy. p. 1161), constitue une véritable anastomose entre les lymphatiques profonds et superficiels. Cette exception ne saurait cependant infirmer la règle, et on peut continuer à admettre, en thèse générale, l'indépendance de l'appareil lymphatique superficiel et de l'appareil lymphatique profond.

Fig. 372. — de la face

Lyiiipliuliiiues profonds postérieure de la jambe

(d'après Bourgery).

LYMPHATIQUES DT^ MEMBRE INFÉRIEUR

Technique'. — Xous décrirons avec quelque détnil l'injection des lymphatiques du MMMnbre iulérieur; nous indiquerons eu ell'et, à, ce propos, les rèfjles générales qui président il l'injection des lyiiiphali(]ues siiiierllciels et profonds des membres et des parois des caviles s|ilanclini(iues. Sa[ipcy a minutieusement réglé la teclinique de l'injection par le merfure des lymplialiciucs du membre inférieur. Nous nous bornerons à reproduire ici ses instructions, et ajouterons ensuite (|uel(iues mots sur l'application à ce cas particulierde la méthod<.' (le (iernta. Nous envisagerons successivement l'injection îles lymiihatiques su[)erliciels et relie des lympliatiques profonds.

Lymi'iiatiquks suPEiU'iciELs. — Pour injecter les lymphatiques superliciels, il iin|iorte de choisir un sujet aussi maigre que possible et âgé do 15 ;i 20 ans environ. (In appli(|uora sur le pied des compresses humides, afin de provoquer un certain degré de macération do l'epiderme. On enlève ensuite celui-ci en raclant la peau avec un scalpel convexe. Celte alilation |>ar raclage de l'épiderme ramolli a la plus grande importance. Elle a pour but d'éviter l'oblitération des canules, qui se produit infailliblement lorsque la couche cornée est laissée en place. — On donnera à la colonne mercurielle une hauteur de 30 à 40 centimètres.

On prati(juera les premières piqûres sur les faces latérales de chaque orteil à l'union de 1.1 seconde avec la troisième phalange. La piriùre devra être extrêmement superlicielle et alleindre à peine la couche sous-papillaire du derme. Si la pointe a été bien dirigée, on voit iiislantanément apparaître autour du point piqué une tache cendrée qui témoigne de la pénétration du mercure dans le réseau lymphatique. Si, au bout de quehjues secondes, la l.iclie caractéristique n'a pas fait son apparition, il est inutile d'insister et il faut pratiquer Mlle nouvelle piqûre. Il importe cependant de ne pas trop multiplier les ponctions, carcha- 1 line d'entre elles ouvre le réseau d'origine et provoque ainsi une multitude de fuites minuscules ])ar lesi[uelles s'échappe le mercure. .Après l'injection des orteils, on piquera la plante du pied en [ilusieurs points et plus particnlièrement au voisinage du bord externe cl du bord interne.

On arrive ainsi à remplir sans trop de diflii'iillcs les réseaux d'origine et les troncules qui en émanent, l'arfois mémo on ]ieut \oir le meicure passer dans les grands collecteurs cl arriver jusqu'aux ganglions inguinaux. Mais il est le plus souvent impossible de réaliser iremblee cette injection totale de l'appareil lymphatique du membre inférieur. On découvrira alors un des troncs émanés de l'orteil en enlevant avec précaution la peau de la face dorsale du i)ied et on injectera directement le collecteur ainsi découvert. On répétera la même opération sur un on plusieurs des troncs émanés du bord externe et du bord interne du pied et on arrivera ainsi à remplir la presque totalité des collecteurs du membre abdominal.

Ou ilépiiiiillera alors avec soin le membre de son enveloppe cutanée en procédant de bas en haut, et on disséquera avec précaution les vaisseaux remplis de mercure, en suivant les règles habituelles (voy. p. 1 1 18). On laissera ensuite le membre se dessécher dans la posilinn horizontale; mais, dès que l'on aura obtenu une dessiccation à peu près complète, on le niainlicndra dans la position verticale.

Pour injecter les lymphatiques superficiels par la miMliode do Gerota, ou procédera comme pour l'injection au mercure. L'apparition biusque d'un nuage bleu autour de la piqûre témoignera du passage de la masse dans les réseaux. Nous tenons à faire remarquer que, dans ce cas particulier, la méthode do Oerola ne présente pas de grands avantages sur la méthode au mercure, sauf peut-être chez les nouveau-nés, chez lesquels on i)eut dans certains cas favorables obtenir par quelques piqûi'cs une injection de la presque totalité des iMiiphatiques superhcicls du membre abdominal.

I.VAU'UATiQUES piioKoxns. — L'injcction des lymphatiques profonds est lieaucou|i plus dclil ale, car, du moins avec le mercure, il est ]iour ainsi dire impossilile de les renqdir par ponction directe des réseaux.

On emploie le plus souvcul, pour les injecicr, la techniipie indiquée par Mascagni. Ou i lioisit un sujet jeune et nu peu iuliltri' et on pousse dans les artères et dans les veines une injection de gélatine. La masse injectée transsude toujours légèrement à travers les parois vasculaires et pénètre dans les vaisseaux lym|)hati(]ues ([u'elle rend plus apparents, (hi ponctionne alors directement l'un il'eiix cl on fait couler sur la préparation de l'eau lies chaude pour liquèlier la gélaliin'. Le mcirine pénètre alors sans peine dans les vaisseaux profonds.

Avec la masse de ("irrola. on peut pailois remplir tes lymplialii|iies profonds en ponctionnant directement les corps charnus des diU'iTents muscles on eu piijuant superficielleiiieut certains tendons, comme le tendon d'Achille par exemple. Mais il faut reconnailii' cpie ces tentatives d'injection, par l'inlermédiaire des réseaux d'origine, aboutissent le plus souvent à un échec. Par contre, il est relativement facile d'injecter les troncs satellites dc^ \aisseaux fémoraux eu iH(|uanl directement un îles ganglions piqilites.