CANAL THORACIQUE

Le canal thoracique {Diicliis Ihoiriciciis, jSlilchbi'ustganfj) s'étend de la IT' vertèbre lombaire, au niveau de lacjuelle il prend naissance, au confluent des veines jugulaire interne et sous-cla\ ière gauche, dans lequel il se lermine.

Collecteur commun de tous les vaisseaux lymphatiques de la portion sous-diaphragmalique du corps, il reçoit en outre souvent, mais non toujours, les troncs jugulaire, sous-clavier et mammaire interne gauches qui lui apportent la lymphe de la moitié gauche de la portion sus-diaphragmatique du corps.

Trajet, direction. — Le

canal thoracique commence ordinairement au niveau du bord supérieur de la IL vertèbre lombaire. Il est rare qu'il naisse au-dessous de ce point. Par contre il n'est souvent constitué qu'au niveau de la I"' lombaire ou même de la XIL dorsale.

Il se porte d'abord verticalement en haut, eu cheminant un peu à droite de la ligne médiane. Puis, arrivé au niveau de la \l' à la IV'' dorsale, il change de direction et se porte

FiG. 04."). — Canal tlioraeiiiLic (iTapivs Mascag-ni).

I. C.innl tlioi'aci(|uc. — 2. Gi'.Tmli' vi'ino lyii]|)li.itii]iie. — :i. Uii- -'iiU' ilu canal tliora( i(|iie. — 4. P.irlii; tcniiin.ili' île l'c cniinl ï- inlli'- ■liissaiit en airaili- pour s'ouvrir ilaiis le conlliieiil des veines jugulaire interne et sons-elaviêre liaiirh.-:,.

[PnlHlEIt ET ITNÉO.]

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obliquement en liiiut et à gauche. Croisant ainsi en écliarpe la face antérieure de la colonne vertébrale, il continue son trajet ascendant jusqu'au niveau d'une ligne horizontale passant par le bord inférieur du corps de la VIP cervicale. En ce point il change brusquement de direction, décrit une courbe à concavité inférieure et se porte en bas, en dehors et en avant pour se terminer dans le confluent veineux.

Si l'on envisage le canal thoracique au point de vue de sa direction, on peut donc lui considérer deux portions : une portion ascendante, mesurant de 27 à 30 centimètres, une portion descendante, longue de 3 à 4 centimètres seulement. La portion ascendante est elle-même formée de deux segments : l'un vertical, l'autre oblique; mais cette division en deux segments est souvent loin d'être nette et, chez beaucoup de sujets, on voit le canal thoracique s'incliner progressivement vers la gauche, sans qu'il soit possible de préciser le point où il commence à changer de direction.

Le canal thoracique est légèrement tlexueux. Ses flexuosités nous ont paru d'autant plus nettes que le sujet était plus avancé en âge. Chez les nouveaunés le canal est à peu près rectiligne.

Calibre. — Le canal thoracique a un calibre variable suivant le point au

niveau duquel on le considère. A son origine, il pi'ésente une portion dilatée que l'on désigne généralement sous le nom de réservoir ou de citerne de Pecqiiet {cisterna chyli). Cette portion élargie, qui peut d'ailleurs faire défaut, a le plus souvent un aspect pyriforme ; elle se termine ordinairement au niveau du corps de la XI" vertèbre dorsale. C'est au niveau de la partie moyenne de son trajet que le canal thoracique présente son calibre minimum.

Il ne mesure là que 4 à 6 millimètres de diamètre. Ce calibre devient de nouveau plus considérable au voisinage de l'embouchure. Il existe parfois en ce point une légère dilatation, figurée par Mascagni et que l'on FiG. 040. — Portion abdominale du canal Uioracique. désigne sous le nom à\irn-

poule du canal thoracique.

Rapports. — Envisagé au point de vue de ses rapports, le canal thoracique

Tl'.ONCS COLLECTEURS TERMINAUX.

peut être considéré coiiiine formé de trois perlions : nne portion abdominale, line portion thoracique et une portion cervicale.

PouTioN ABD0.\nNALE. — La porlion abdominale s'étend du bord supérieur de la II' vertèbre lombaire à une ligne horizontale passant par la partie supérieure de l'orifice aortique du diaphragme et répondant au bord inl'érieur de la

Fin. GIT. — Situation cl rapports du canal ihorariquo tians le nuMliaslin poî^U'ilcur.

Vue |iostérieure.

Los û|-pin''> 'lu i''in l'I .lu iiu'.tinslin onl l'Ir l'rnrli's (Ir|il;irrs il.' l'.M;iin à iiiiintiTi' les ili\ci'> pLins. A ijviiiclir, l.-i pU'M'e nii'iliiisliiK' a l'Ii' i-unsiTVÙc en p^iriie el ('rignéc pour luuntri-]- II' pédicule |iulMi(iu,iirc ce colr (^niulh').

XT'' vertèbre dorsale. Dans cette portion le canal thoracique, ou plus exactement la citerne de Pecquet, répond en avant au bord droit de l'aorte abdominale et à l'origine de l'artère capsulaire moyenne de la douzième artère intercostale et de la première artère lombaire. On peut cependant voir ces deux derniers vaisseau.K passer en arrière du canal thoracique. E)i arrière, le canal répond au corps de la I"' lombaire et de la Xll'' dorsale. A droite, il est langent au bord tendineux du pilier droit du diaphragme. L'azygos, plus externe, en est séparée

l'OI/Ilhll ET Ci'XhO.]

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par toute l'épaisseur du faisceau interne de ce piller. A gauche, le canal répond ;ï la couche du tissu cellulaire lâche qui sépare l'aorte abdominale du grand ligament vertébral antérieur.

Portion thouacique. — La portion thoracique peut être considérée comme comprenant deux segments : l'un, inférieur, inter-azygo-aortique ; l'autre, supérieur, sus-azygo-aortique. Le corps de la IV"' dorsale marque la limite entre ces deux segments.

Dans son segment inter-azygo-aortique, le canal thoracique répond, en arrière, à la colonne vertébrale dont le séparent les artères intercostales droites et la partie terminale de la petite azygos. — A droite, il est en rapport avec le tronc de la grande azygos; d'abord en contact avec ce vaisseau au niveau du corps de la X'' dorsale, il s'en écarte ensuite progressivement. — A gauche, il répond à l'origine des artères intercostales gauches. — En avant, il répond d'abord au flanc droit de l'aorte, puis à la face postérieure de l'œsophage, dont le sépare toujours une distance de 5 à 6 millimètres. Plus haut, lorsqu'il commence à s'incliner vers la gauche, il abandonne l'œsophage, entre en rapport avec la face postérieure du hile du poumon gauche, puis s'applique de nouveau sur la face postérieure de l'aorte, à la jonction de la crosse et de la partie initiale de l'aorte thoracique. Ajoutons qu'au niveau de la V'^ ou de la VP dorsale, il est croisé par l'artère bronchique droite, qui passe parfois entre lui et l'œsophage, et par le tronc des veines bronchiques gauches, lorsque celui-ci gagne l'azygos par un trajet rétro-œsophagien.

Le segment sus-azygo-aortique répond : en arrière, au long du cou du côté gauche, qui le sépare du corps des trois premières vertèbres dorsales; en avant, à l'origine de l'artère sous-clavière gauche; en dedans, à l'œsophage et au récurrent gauche; en dehors, à la plèvre médiastine gauche.

Portion ceiivicale. — La portion cervicale (crosse du canal thoracique) répond : en bas, au tronc de la sous-clavière qu'elle enjambe au niveau du point où cette artère s'incline en dehors pour aller contourner le sommet du poumon ; en arrière et en dehors, au ganglion cervical inférieur et à l'origine de l'artère et de la veine vertébrale; en avant et en dedans, a l'artère carotide primitive gauche, au nerf pneumogastrique et à la partie terminale de la jugulaire interne (voy. fig. 648).

Le canal thoracique se termine ordinairement au niveau même du sommet de l'angle ouvert en haut et en dehors que forment en s'unissant les veines jugulaire interne et sous-clavière gauches. Il est plus rare de le voir s'ouvrir sur la face postérieure du confluent veineux. Nous verrons plus loin, en étudiant les anomalies du canal thoracique, que la terminaison de ce canal par deux branches distinctes constitue une disposition assez fréquente.

Valvules. — Le canal thoracique ne présente que de rares valvules. Encore celles-ci sont-elles le plus souvent insuffisantes. Cependant il existe constamment au niveau de l'orifice du canal dans le confluent veineux deux valvules bien développées qui empêchent le sang veineux de refluer dans le canal thoracique.

Affluents. — Les affluents du canal thoracique peuvent être répartis en

THONCS COLLECTEURS TERMINAUX.

deux groupes : les uns s'unissent pour donner naissance à ce canal et conslituent pour celui-ci de vérilal)ics hrcmclic^ radiodaires.; les autres d(Mjouchent dans le canal déjà constitue, ce sont les branche^^ col la - Ivrcdex.

A) Racines du canal thoracique. — Le canal llioracique est formé par l'union des vaisseaux ellérents des quatre chaînes ganglionnaires : j)r(''aortique, rétroaortique, jiixta - aortiques droite et gauche. Le mode de convergence de ces vaisseaux est des plus variables.

I^a disposition qui nous a paru la plus fréquente est la suivante. Les vaisseaux efférents de chaque groupe juxta-aortiquc se résument en un gros tronc {Irunriix lijuiphdl . linribal. de.rl. d ^inht., Ilenle) qui apparaît sur les parties latérales du corps de la deuxième vertèljre lombaire. Les deux troncs droit et gauche ainsi formés se portent en haut et en dedans et se réunissent à angle aigu sur la face antérieure de la colonne pour donner naissance au canal thoracique. En raison de la situation légèrement latérale droite du point où ces deux vaisseaux se fusionnent, celui du côté gauche est ordinairement plus long et plus oblique (|ne celui du côté droit. — Les vaisseaux ellérents des ganglions pré- et rétro-aoï'tiques, dont le nombre est des plus variables, se jettent dans les deux troncs j>récédents, au voisinage de leur terminaison. Le canal thoraciqiu^ apparaît alors comme formé par la réunion de deux racines latérales, elles-mêmes grossies par un nondjre plus ou moins considérable d'allluents (voy. A. fig. (i'i!)).

jNlais celle disposition est loin d'être constante. C'est ainsi qu'il est fréquent de voir les vaisseaux afférents du groupe préaortique donner naissance à un tronc unifjue (Innn'ux h/niidi. inlr^^l liui /!:<) ipii \;i se jeter dans l'un des gros troncs latéraux ou abnutit au niveau même de leur pf)int de convergence, constiluant alors au canal thoracique une troisième racine impaire et uK'diane (vo\-. H, fig. Nombre d'auteui's, et notamment Sappev et Ilenle, consi-

dèrent même cette dernière disposition comme répondant au type normal.

Dans d'autres cas, chaciuie de ces différentes racines est remplacée par plusieurs troncs Ilexueux, anastomosés entre eux. La portion radiculaire du rvanal lhoraci(|ne prend alors une disposition plexiforme qui échappe à touti^ systi'matisaliim C, fig. (IV.I).

li) Branches collatérales. — Le canal thoracique reçoit comme branches collatérales :

1) Un tronc descendant, collecteur cdnnnun des vaisseaux efférents des ganglions intercostaux postérieurs des 0 ou 7 derniers espaces. Ce tronc se

[l'Oiiiii-.i! ET ci:yÉ0.]

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jette dans le canal thoracique au voisinage de son origine. Aussi certains auteurs, comme Sappey, regardent-ils ce vaisseau comme une des racines du canal thoracique. — 2) un tronc formé par l'union de plusieurs vaisseaux émanés des ganglions supérieurs des deux chaînes juxta-aortiques droite et gauche. Ce tronc traverse le pilier du diaphragme et déhouche dans le canal

FiG. 049. — Afodes d'origine du canal thoracKiue.

a, canal tliorac'it|ne. — a', citerne de Pecqiiet. — b, tronc commun des efféreiits des ganglions juxta-aortiques droits. — c, tronc commun des efférents des ganglions juxta-aorliques gauches. — d, un de ces efférenls gagnant le thorax à travers le pilier gauche du diaphragme. — e, ganglion jaxta-aortique droit. — f, ganglion juxtaaortique gauche. — h, ganglion rétro-aortique. — i, tronc commun des ganglions préaortiques (Iruncus inlestinalis). — j, collecteur des lymphatiques intercostaux, gagnant la citerne de Pecquet par un trajet descendant.

thoracique au niveau de la X" ou de la IX"^ dorsale; — 3) les vaisseaux efférents des ganglions intercostaux des 0 ou 5 premiers espaces ; — 4) les vaisseaux afférents des ganglions médiastinaux postérieurs.

Enfin nous avons vu que le tronc jugulaire gauche et beaucoup plus rarement le tronc sous-clavier et le tronc lironcho-médiastinal correspondant pouvaient se jeter dans le canal thoracique au voisinage de sa terminaison.

Sur la structure et le développement, voy. p. 1124 et 11.31.

Technique. — Pour étudier le canal thoracique il est indispensable de rinjeclcr. Chez l'adulte, on aura recours à l'injection directe du canal. On procédera de la façon suivante. Il faut d'abord oblitérer le canal thoracique au niveau de son segment terminal. Pour cela, on peut procéder à sa ligature; mais celie-ci est difficile et on obtient beaucoup plus facilement le même résultat en poussant simplement dans la veine sous-clavière une injection au suif. On cherchera alors l'origine du canal thoracique. Après avoir enlevé les viscères abdominaux, on dénudera le (lanc droit de l'aorte abdominale au niveau de la 11° lombaire et on rejettera ce vaisseau vers la gauche. On trouvera alors la citerne de Pec(]uet immédiatement en dedans du pilier droit du diaphragme. On peut injeoler le canal au mercure avec l'appareil ordinaire. Mais il est préférable de l'injecter au suif ou à la gélatine en suivant la technique employée pour les vaisseau.\ sanguins. Nous conseillons de placer la canule non dans le canal lui-môme mais dans sa racine droite. On obtient alors presque toujours une injection par récurrence des autres racines. Il est indispensable d'employer une pression assez faible, car le canal se déchire facilement, surtout au voisinage de son origine. Pour faciliter la progression de la masse, il est utile de remplir la cavité thoracique, débarrassée des viscères qu'elle contient, avec de l'eau chaude.

Chez le nouveau-né l'injection directe du canal est nupossible. Mais on le remplit aisément en poussant la masse de Gerota dans les ganglions du groupe abdoinino-aortii[ue.

TRONCS COLLKCTEURS TERMINAUX.

(In peiil ainsi obtenir uno injcclidn dp toulcslesracines du cnnal et c'est même là la teclini(|ue (lui donne les meilleurs résultats pour l'élude de ces racines. Chez des nouveau-nés il nous est souvent arrive de reni|)lir le canal tliornci(|ue jusqu'à son crochet terminal en injectant les lyiupliatiiiues du testicule ou de l'utcriis.

Anomalies du canal thoracique. — ha description i|ue nous avons donnée du canal lhoraci(iue correspond à la disposition ([ue l'on rencontre dans la majorité des cas. Mais les anomalies de ce canal sont extrêmement fréquentes et nous avons ici encore la preuve du l'ait ijue nous énoncions au début de cette étude, à savoir que le système lymphati(]ue est le plus variable des systèmes de l'économie. Bien que le nombre de ces anomalies soit l)rcsque infini on peut l(>s rang-erenun certain nombre de catégories qui sont les suivantes:

1» Anomalies de trajet et de rapports;

2» Anomalies de nombre;

3" Anomalies de terminaison.

Remaniuons cependant, dés n |ir(''sent, (|ue ces difîi'rentes catégories ne s'excluent pas 'une l'autre, ([u'elles se combini'nt eu donnant lieu a autant de types dilTérents.

1) Anomalies de trajet I'T m-, iiAi'i'oins. — Par rapport à l'aorte, le canal thoracique peut être pincé sur la face antérieure de ce vaisseau, au lieu d'occuper sa face postérieure.

La plupart des branches thoraci(iues de l'aorte passent, comme nous l'avons vu, en arrière du canal thoracique. D'après Ilaller {Dhp. Anal. Halleri, p. lUT. vol. I), les intercostales passeraient tantôt en avant, tantôt en arrière du canal thoraci(iue. Au contraire Saltzmann, dans sa thèse (p. 178, fig. 1), les représente comme passant toujours en avant, ce qui est évidemment une erreur.

Les rapports avec les gros vaisseaux de la partie supérieure du thorax et de la base du cou varient suivant le mode de terminaison du canal thoraci(]ue et nous les étudierons plus loin en même temps que les ar)omalies d'abouchement de ce canal.

Mais un point tie la topographie du canal thoracicpie qui est des plus variables est la situation du crochet terminal de ce vaisseau. M. Uorvel (Tod(h iTHcyc/op., vol. IV, P. 2, p. 823) nous montre ce segment terminal atteignant la thyroiilienne inférieure, croisant sa face ]iosterienre et passant au-dessus de cette artère pour gagner la veine sous-clavière. D'après Dietrich (Das An/'xiirlicn ilcr Si'lihii/ailern. Nûrnberg, 1831, p. 154), le sommet du crochet ])ourrait lemonter a plus de o centimètres au-dessus de la fourchette siernale, et arriver jusqu'au hord inférieur du corps thyroïde. D'autres auteurs le décrivent, par contre, comme atteignant à peine la base du cou. En somme, le point culminant du crochet terminal du cnnal tboraci(jue siège en diiïérents points d'une région ijui s'étend de la V"" cervicale à la I" dius.'ile.

2) AxoMAijEs DK MiAuiHK. — Ricu u'est plus fréquent que de voir le canal thoracique se bifurquer en deux branches ipii se réunissent après un trajet plus ou moins long eu circonscrivant entre elles un espace aucpiel Ilaller (Physiologie, p. 220) donne le nom à'insiila. Cette disposition est si fré(iuente (|ue CruiUshank (?oc. cit., p. 330) la décrit comme normale. Bien ijue siégeant dans la majorité des cas au niveau de la portion tboraciipie du canal, ces insub'e peuvent également occuper l'extrémité supérieure île celui-ci. La forme et les dimensions de ces insul;e sont très variables; elles sont ordinairement allongées, offrant une IVuuie ovale o>i losangii|ue. On voit dans quelques cas un ou plusieurs rnmuscules anastomotiques, transversalement placés, réunir les deux branches limitant l'insula (Breschel). D'autres fois le canal se divise en plusieurs rameaux qui convergent les uns vers les autres, donnant naissance à des insulai doubles ou multiples. D'autres fois encore, des deux liranclies de division l'une reste simple, l'autre au contraire se ramifie et donne lieu à plusieurs insulaî secondaires; puis les ramuscules se réunissent en un tronc unicpie qui vient se reunir à la branche restée indivise pour reconstituer le canal thorariijue unique (IJreschet, 77/. if<i{irt'gi(lioii. p. 240).

Mais ces dispositions ne constituent pas à proprement parler des canaux thornciques multiples. Nuhn (Uulers. unti Beobachl. a. d. Geliiete der Anatotnie. Ileidelberg, IS'i'.t. 1). 23) décrit un cas très net de canal thoracique double avec un tronc droit situe a droite de l'aorle et un tronc gauche situé à gauche de ce vaisseau, réunis l'un à l'autre jiar des .'inastomoses transversales. A la partie supérieure du thorax les deux canaux se réunissaient, iiassaient en avant du tronc veineux brachio-céphalique, se recourbaient derrière la veine jugulaire interne et venaient se jeter dans l'angle que forme cette veine avec la sous-clnviere. — llenle cite un cas de canal thoracique double jusqu'au niveau de la IX' tlorsalc; il ce niveau les deux canaux se réunissaient en un tronc uni(|ue i|ui se plai.-ait a gauche de l'aorte et continuait son trajet dans celte situation.

La terminaison de ces canaux lhor;u'iqnes multiples peut alTecler plusieurs modalités : ou bien ils se rrunisscul en un trtuic unii|ue (|ui va se jeter dans la sous-clavière gauche

[iKiilUEn ET rrxi-:o:

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

comme dans les deux cas précédents ou dans celle du côté droit (Otto, Pathol. Anat., t. I, p. 305); ou bien ils restent séparés, le droit recevant la grande veine lymphatique et allant dans la sous-clavière droite, le gauche dans la sous-clavière gauche (Walther, Haller, Homel, Cruikshank, Sommering-, Otto).

Les anomalies de nombre du canal thoracique siégeant au niveau de la partie terminale de ce vaisseau se rattachent intimement aux anomalies de terminaison et seront étudiées avec elles.

3) Anomalies de TER\nNAisoN. — Nous avons vu que le canal thoracique se jetait le plus souvent dans la veine sous-clavière gauche, au niveau de l'angle veineux que l'orme cette veine avec la jugulaire interne. Anormalement il peut venir s'aboucher dans cette veine sous-clavière en dehors de ce point. Parfois on voit la portion terminale du crochet se diviser en deux troncs qui viennent isolément se jeter par deux orifices dans la veine sousclavière (Saltzmann, Meckcl, Maller).

Beaucoup plus rarement on voit le canal thoracique, resté indivis, venir se jeter dans la sous-clavière du côté droit. Dans ces cas la grande veine lymphatique se jette dans la sousclavière gauche (Meckei,, Diss. cpist. ad Haller, Berol. 1772, p. 30. — Malleh, Elem. phy- .sio/o.gia?, t. Vil, p. 223. — Culuksiiank, Fleiciimann, Leicheno/fnungen, Erlangen, 1813, p. 237.

— ToDD, Encyclopedia, t. 111, p. 232. — Watson, Journ. of Anat., t. VI, p. 427.)

Il est absolument exceptionnel de voir un canal thoracique unique venir se jeter dans une veine de la base du cou autre que la veine sous-clavière gauche. Cependant Portai et Richerand citent chacun un cas où le canal thoracique se jelait dans la jugulaire droite. Mais ce que l'on rencontre beaucoup plus fréquemment, c'est une division du segment terminal du canal thoracique en deux ou plusieurs troncs qui s'abouchent dans des veines différentes.

C'est ainsi que Diemerbrœk, A. Cloquet et E. A. Lauth, Cruveilhier décrivent des cas de bifurcation, dans lesquels une branche allait dans la sous-clavière droite, l'autre dans la sous-clavière gauche. Mascagni, Bichat, Cruveilhier notent également la division en deux branches dont l'une allait à la sous-clavière, l'autre à la jugulaire interne du côté gauche. Cette division terminale est décrite comme normale par Lower {De corde. Lugd. Batav., 1728, p. 233).

La division en trois et quatre branches a été signalée par Verneuil {Le système veineux, 1855) qui donne la proportion suivante : sur 24 cas, 18 fois l'embouchure était unique, 3 fois double, 2 fois triple. Le même auteur rapporte un cas de sextuple division terminale du canal thoracique dont deux branches allaient à la sous-clavière, deux à la jugulaire externe et une à la vertébrale. Lacaucherie {Traité d'anatomie, Paris, 1833) rapporte un cas de quadruple division.

A cette question des anomalies de terminaison du canal thoracique se rattaclie l'étude des communications de ce vaisseau avec d'autres veines que les gros troncs de la base du cou.

Albinus ainsi que Sandford décrivent des communications avec l'azygos. Wutzer signale des faits du môme genre. Gayaut, Pecquet et Perrault ont vu des communications avec les veines lombaires; enfin Bartholin cite un cas de communication du canal thoracique avec la veine cave. D'après llenle, qui a soumis tous ces faits à une critique sévère, un seul d'entre eux est indéniable. C'est celui que Wut/.er rapporte dans les Ar'chioes de Muller (183-i, p. 311). Il s'agit d'un abouchement du canal thoracique dans l'azygos au voisinage de la VI' vertèbre dorsale par deux troncs obliquement ascendants et parallèles. Au-dessus de ce point le canal thoracique était oblitéré. Que cette oblitération soit congénitale ou acquise, il semble bien, comme le dit Wutzer, que cette communication préexistât à Foblitération.

La plupart de ces anomalies se retrouvent à l'état de disposition normale chez certains mammifères. C'est ainsi que chez le cheval le canal thoracique est double jusqu'à la jonction de ses deux tiers postérieurs et de son tiers antérieur (Colin). — Chez le boiuf, le segment terminal du canal thoracique affecte un aspect plexiforme. — Cette disposition plexiforme peut porter sur toute l'étendue du canal chez certains marsupiaux (Hodgkin).

— A vrai dire ces constatations isolées n'offrent qu'un intérêt médiocre. Les documents que nous possédons sur l'anatomie comparée du canal thoracique sont encore trop peu nombreux pour nous permettre de donner une formule même approximative de l'évolution phylogénique de ce conduit.