ÉLASTICITÉ. RÉSISTANCE, ÉPAISSEUR DU CRANE, CANAUX VEINEUX

DU DIPLOÉ.

ÉLASTICITÉ DU CRANE. — Le crû lie est élasll(|ut' et dépi essible : celle élasticité, envisagée dans chaque os en particulier, ne déjiasse pas l'élasticité bien connue du tissu osseux, niais l'agencement des os entre eux augmente l'élasticité de laboîte crânienne. Cette élasticité peut être mise facilement en évidence : si on laisse tomber un crâne d'une certaine hauteur il rebondit à la façon d'une balle élastique.

Le crâne de l'enfant présente une élasticité presque nulle, car les os qui le composent sont séparés par la substance molle des sutures. Avec l'âge, l'élasticité diminue, et le crâne qu'on laisse tomber rebondit d'autant moins haut i[u'il appartient à un sujet plus âgé.

Le crâne élastique, dépressible, s'aplatit au ])oint jtercuté et revient aussitôt à sa forme première ; mais si la force traumatique vient à dépasser les limites de l'élasticité, une fracture se produit ; redressement, puis rupture d'une courbe sont les deux temps princij)aux d'une fracture du crâne.

Les deux tables qui composent la boîte crânienne sont également élastiques ; il ne faut donc plus parler du défaut absolu d'élasticité de la lame interne ou vitrée.

L'élasticité de la boîle crânienne a été mesurée. Bruns, Kélizel, 15aum. etc., iMesserer et Ib^rmann, dans ces dernières années, ont mesuré l'élasticité du « ràne dans ses divers diamètres. Ces auteurs ont constaté que l'on jtouvait réduire le diamètre transversal du crâne d'un centimètre environ, et que, la pression cessant, le crâne revenait à sa forme première. L'élasticité est beaucoup moindre dans le sens antéro-postérieur ou dans le sens vertical que dans le sens transversal.

Quand on vient ii dépasser les limites de l'élasticité, le ciâne se rompt et le trait de fracture a toujours une direction paroUèle à la^pression ; il est lransversai quand la pressio}i s'exerce sur les côtés du crâne, antero-pusterieur si la pression est occipito-frontale.

BESISTANCE DE LA BOITE CRANIENNE. — L'oVOïdc crânien esl cnm|j0se de

huit os assemblés par des sutures ; ces sutures, formées pour la plupart de denleluies osseuses qui s'engrènent, établissent entre les di\'ers os une solidarité telle que les chocs les plus violents ne parviennent pas à les désunir.

Le mode de résistance des parois du crâne a été très judicieusement exposé, dès 1730, par llunauld. Dans un mémoire adressé à l'Académie des sciences, lliinauld étudia le mode suivant lequel les os sont assemblés parleurs bords, et montra comment la direction des surfaces en contact est disposée, de façon à rendre difficile l'écartement des sutures et l'enfoncement des os. Un choc sur la voûte crânienne tend à ell'ondrer cette voûte ; mais, d'une ])art, les dentelures de la suture sagittale s'opposent à ce que le bord supérieur des pariétaux s'enfonce ; d'autre pari, le bord inférieur de ces os ne peut se [lorter en dehors, car

OSTÉOLOGIE

l'écaillé du temporal, taillée en biseau aux dépens de sa face inlerne, s'applique sur le biseau pariétal, pris sur la face externe de Vos. L'effondrement de la voûte par l'écartement des pariétaux est ainsi empêché: les temporaux, qui empêchent cet écartenient, font ici la fonction de véritables murs-boutants de la voûte crânienne. Le bord supérieur des grandes ailes du sphénoïde agit de même. Les biseaux des sutures coronale et lambdoïde sont également disposés de façon à empêcher le déplacement du pariétal, frappé à sa partie inférieure.

Donc, en quelque point que l'on heurte ou que l'on comprime le crâne, les biseaux des sutures sont tellement taillés qu'ils s'opposent à l'enfoncement direct ou à l'écartement. En effet, la disjonction des sutures parait impossible sans fracture, et il ne semble pas qu'elle ait été observée.

Malgaigne a complété cette théorie de la résistance de la boîte crânienne, en montrant comment les temporaux résistent à l'effort que font les pariétaux pour les rejeter en dehors : l'arcade zygomatique, qui se détache de la face externe du temporal, va, par l'intermédiaire de l'os malaire, se continuer avec le massif maxillaire supérieur ; cette arcade osseuse joue, par rapport au temporal, le rôle d'un arc-boutant, qui transmet aux os de la face une partie du choc porté sur la voûte.

Plus tard Trélat, Félizet, ont parfait l'exposé architectural du crâne, si important pour le mécanisme des fractures dont Aran a dicté les lois.

ÉPAISSEUR. — L'épaisseur de la voûte va en augmentant du frontal vers l'occipital jusqu'à la ligne courbe supérieure de cet os ; en moyenne, elle est de îi millimètres : elle diminue quand on descend vers les régions temporales, où elle se réduit à 2 ou 3 millimètres. Au niveau de la protubérance occipitale, elle est de 10 millimètres à l'ordinaire, et quelquefois de 15. Cette épaisseur diminue légèrement, dans les points correspondant aux sinus et aux sillons vase ul aire s.

Entre les deux tables s'étend une couche de diploé, d'autant plus abondante, en général, que la paroi crânienne est plus épaisse. Cette couche n'est ])oinl également répandue entre les deux lames osseuses : en effet, la surface externe du crâne est lisse et unie ; au contraire, la face interne, appliquée à l'encéphale, présente des saillies et des dépressions, très grossièrement moulées sur les organes contenus ; le diploé, disposé en îlots, comble l'interstice des deux tables.

La base présente des points d'une minceur extrême : (elles les fosses cérébelleuses et sphénoïdales au fond desquelles les deux labiés se sont fusionnées en une lamelle compacte, mince et transparente. Sur d'autres points, rocher, corps du sphénoïde, apophyse basilaire, l'épaisseur alleinl 2 à .3 centimètres; sur le rocher, la lame compacte reste assez épaisse, tandis qu'elle s'amincit beaucoup sur le corps du sphénoïde et sur l'apophyse basilaire, qui représentent de véritables corps vertébraux.

L'épaisseur de la paroi crânienne croît avec l'âge, aussi longtemps que s'accroît la masse squelettique.

D'après les recherches de Manouvrier (Développement quantitatif comparé de l'encéphale et des diverses parties du squelette, Th. Paris, 1882) il existe une

corrélation enlre l'épaisseur du crâne p| le fléveinppenieni relnlif de rericé|)hale et du squelette.

CANAUX VEINEUX DU DiPLOÉ. — Les OS de la voûte crânienne de l'architecture, desquels nous avons parlé à propos de chaque os, sont parcourus par des canaux veineux (veines osseuses de Breschet) qui collectent le sang des lacunes du dipioé. Ces canaux sont constants, mais présentent dans leur développement de très grandes dilTérences individuelles. Ils doivent être divisés en frontaux, pariétatix et occipitaux : — les frontaux se dirigent de haut en bas

l-'i". iOi. — Canaux vi'ineux du (liplm"' (La lalili' exfernc dr

vers les arcades orbitaires, et se réunissent en deux troncs qui descendent vers le bord inférieur de l'os; — les pariétaux s'abouchent dans un gros canal, le sinus sphéno-pariétal ; — les occipitaux se dirigent en dehors, s'anastomosent avec le canal pariétal postérieur, ou descendent directement vers le sinus latéral.

Le calibre de ces canaux est très petit chez l'enfant; il croît en raison directe de l'âge. Chez l'adulte, les canaux de chaque os sont indépendants de ceux de l'os voisin; dans la vieillesse, ils se prolongent à travers les sutures et finissent par ne former qu'un seul système.

ÉVOLUTION DU CRANE. — Nous avous déjà vu comment le crâne se forme, se développe et s'ossifie. Le processus d'ossification ébauché dans ses traits générau.x dans le chapitre du développement du crâne a été ensuite suivi point

•ioO

OSTEOLOGIR

par point dans les diverses. Il nous reste mainlenanl à monlrer : 1" ce qu'est le crâne à la naissance j 2° comment il conlinue à se développer pour devenir le crâne adulte ,'3" quelles modifications il subit pendant la vie, et 4° ce qu'il devient chez le vieillard.

Le crâne à la naissance. — D'après Gratiolet (18o7), Schaafhansen et Walker (ISGli), le crâne piéseiilerait a la naissance une prédominance du diamètre occipilo-frontal sur le bipariétal : il serait dolichocéphale. Mais Manouvrier a montré que cette dolichocéphalie du nouveau-né est due aux déformations provoquées par l'accouchement : elle disparaît rapidement ; en réalité, le crâne de l'enfant est légèrement brachycéphale. Immédiatement au-dessus des oreilles, sur les côtés, le crâne présente une protubérance répondant à la portion squameuse du temporal, et au-dessus d'elle une dépression oblique, allant de la grande aile du sphénoïde au centre d'ossification du pariétal. Celte disposition, reste des (ormes fœtales, s'elîace bientôt.

Les bords des différents os sont simplement contigus ; ils sont réunis par des sutures membraneuses. Le rôle de ces sutures est de permettre aux os de se déplacer les uns sur les autres par un léger chevauchement. — Toutes les sutures ne permettent pas un jou égal aux pièces qu'elles relient. A la naissance, les trois quarts inférieurs de la suture intercoronale ont disparu par la synoslose précoce des deux frontaux. La suture pariélo-temporale est déjà très serrée,

de sorte (jue les deux os ne peuvent s'écarter l'un de l'autre; on ne seul donc pas d'interligne membraneux à ce niveau. Le contact, bord abord, du pariétal et du frontal dans les trois quarts externes de leur suture, celui du pariétal cl de l'occipital sur toute l'étendue de leurs connexions, sont assez lâches pour permettre un changement dans les rapports des rebords linéaires adjacents. Mais il n'existe pas d'écarlement véritable, et, si l'on constate un chevauchement du pariétal sur le frontal ou sur l'occipital, on peut voir que les bords

Fout, jiter.

. — Le crùnc ihi noii\o;ni-rK' [vue ialérale).

DU CRANE EN GÉNÉRAL

de ces os, grâce à leur souplesse, lieront (jiie s'enlrc-rroiser sur une très petite étendue.

Les angles des diverses pièces osseuses ne sont pas encoreenvahis par l'ossification au moment de la naissance. Les régions où ces angles viennent se rencontrer sont encore à l'état membraneux et. forment ce qu'on appelle les fontanelles. La connaissance de la forme et de la situation de ces fontanelles présente un très grand intérêt pour l'accoucheur qui se guide sur elles pour reconnaître la position de la tète fœtale; elle est indispensable au chirurgien, aiiquelelles expliquent la formation decertaines tumeurs de la tête (méningocèles).

Fontanelles. — Normalement, les /"on(rtHe//c's sont au nombre de six ; anormalement on peut en observer unplusgrand nombre. Deux sont supérieures et médianes : l'antérieure, grande fontanelle ou bregmatique, est grande, quadrilatère, et setrouveà la réunion des pariétaux et du frontal. La foiilanelle postérieure, petite ou lambdatique, est une pelile lacune triangulaire, située à la rencontre des pariétaux et de l'occipital.

Les quatre autres fontanelles normales sont situées de chaque cùlé du crâne : fontanelles latérales, antérieure et postérieure. — La fontanelle latérale antérieure ou plérique correspond au lieu de réunion du frontal, du pariétal, du temporal et de la grande aile du sphénoïde, c'est-à-dire au ptérion ; elle a souvent disparu à la naissance. — La fontanelle latérale postérieure ou astérique correspond à l'astèrion ; elle est située entre le pariétal, l'occipital et la |iorlioii mastoïdienne du temporal.

Les progrès de l'ossification rétrécissent peu à peu les fonlanelies, d'abord les latérales, puis lessupérieures,qui ne disparaissentcom|>lèlciiuMit ((iie Ners deux ans ; quehjuefois elles peuvent persisterchezl'adulte.

FonlaneUes (uiofinales. — Ce sont de.s espaces iiieinhraneiix, de forme et de diniensions variables, qui se rencontrent parfois dans les sutures encore iniparïaifes chez le nouveau-né.

La fontanelle orbitaire est placée entre le frontal, l'os planum et la petite aile du sphénoïde : elle disparaît généralement vers le huitième mois, mais elle peut persister jusqu'au moment de la naissance.

La fontanelle sagittale, obèlique, est située entre les deux pariétaux au point où la suture sagittale devient moins dentelée et parfois rectiligne, elle est de forme losangique ; l'osselet qui la conible peut rester isolé, formant l'os wormien sagittal.

La fontanelle naao-fronlale ou glabellaire, de forme losangique, siège au point de rencontre des deux moitiés du frontal avec les os nasaux: observée par Le Courtois dans la proportion de 3 O/q. et parllamy dans celle de 2 O/q, ellecst frét[uente chez les hydrocéphales. Parfois elle se prolonge en haut entre les deux moitiés du frontal, dans la suture métopique, où son extrémité supérieure élargie peut former une fontanelle dite médiofron taie.

La fontanelle cérébelleuse signalée par llamy (Soc. d'.Anthropologie, 18G7), répond à la moitié postérieure du trou occipital, sur celfe partie de l'écaillé où apparait l'ossebd de Kerckringe.

Peu de temps après la naissance, lavoùte du crâne subit une expansion dans sa totalité : les sutures et les fontanelles s'élargissent à tel point que dans certains cas on pourrait croire au développement d'une hydrocéphalie. Les sutures peuvent acquérir de ce fait des dimensions très grandes.

Il reste à signaler quelques caractères particuliers au crâne du nouveau-né. Les bosses pariétales et fro^n taies sont très accusées. La face inférieure de la base est presque plate. Les cavités glénoïdes sont à peu près planes, les apophyses vaginaleet stvloïde nesont pas ossifiées. Les apophyses ptérygoïdes sont courtes

OSTÉOLOCIE

et inclinées en dehors et en avant. Les condyles occipitaux, à peine distincts, avec leursurfiice articulaire plate et petite, sont placés en avant du centre de gravité, vu le peu de développement de la face à cette époque ; aussi l'enfant a-t-il une certaine difficulté à tenir sa tête en équilibre. Enfin toutesles saillies et les crêtes sont rudimentaires ; les sinus ne sont pas encore apparus.

Tel est le crâne normal à la naissance; il faut signaler quelques «/io;«o//es. Elles tiennent toutes à des variations de l'ossification. Tantôt on voit naître, à plein ternie, des enfants d'un volume au-dessus de la moyenne, vigoureux dansions leurs appareils, et qui offrent un crâne mou, dépressiblc et sillonné d'espaces membraneux très larges. Tantôt, au contraire, les enfants, ayant tous les caractères de ladébililé congénitale, présentent une voûte crânienne très compacte, presque dépourvue de sutures et de fontanelles. Dans le premier cas, il y a eu retard; dans le second, accélération dans la marche de l'ossification normale. Ces anomalies ont été bien décrites par Bonnaire (Progrès médical, 1891, no^ 24 et 25).

Les anomalies d'ossification par défaut peuvent occuper toute la calotte osseuse ; mais leur siège de prédilection est le pariétal Parmi elles se rangent la largeur des sutures et des fontanelles, l'existence de confluents membraneux qui doivent être comblés à la naissance ou les fontanelles anormales. — Ces anomalies par défaut d'ossification sont assez fréquentes; d'aprôsTruzzi on les rencontre dans la proportion de 1,229 pour 100. Bonnaire regarde cette proportion comme trop faible. Le même auteur rapporte un fait intéressant d'anfractuosités nombreuses, arborescentes, de la calotte crânienne chez ira nouveau-né.

Parmi ces anomalies, les perforationscrâniennes, bien étudiées parParrot (Rev. de méd. et de chirurg., t 111, 1879|, ont donné lieu à de nombreuses discussions. Parrot les a divisées en congénitales et acquises : les secondes seraient en relation avec la syphilis. Les congénitales, disposées symétriquement le long des sutures sagittale et métopique, ne dépassent pas en bas les bosses pariétales et frontales; rares sur les frontaux, on les voit surtout autour du bregma et sur les pariétaux.

L'ossification prématurée fait disparaître les bandelettes membraneuses reliant les pièces osseuses entre elles, et celles-ci peuventménie se trouver entièrement engrenées à la naissance. L'excès d'ossification se traduit par l'apparition de noyaux d'ossification surnuméraires dans l'aire des fontanelles: ces noyaux donnentnaissance aux os irormiens D'après Manouvrier l'apparition de points surnuméraires et d'os wormiens n'est point due à un excès d'ossification : elle se produit, au contraire, quand les points d'ossification normaux n'ont point réussi à recouvrir suffisamment vite l'espace qu'ils devaient recouvrir.

Comme exemple d'hyperossification prématurée du crâne, je signalerai les faits figurés par Ahllel dans son Atlas (Leipzig, 1882, Table XLII), où presque toutes les sutures étaient synostosécs, et les fontanelles entièrement ossifiées. Ces faits ont une grande importance en obstétrique : le crâne, transformé en un bloc irréductible, pouvant devenir une cause de dystocie.

Landzert (Petersb. ined. Zeits, 1808) décrit dans laportion postérieure du corps du sphénoïde du nouveau-né un canal terminé en cul-de-sac. Ce canal prend naissance dans la fosse de l'hypophyse; dans 10 0/0 des cas il atteint la face inférieure du corps de l'os. Landzert le considère comme un rudimentde la « poche de l'hypophyse », qui, pendantla vie embryonnaire, mot en communication l'arrière-gorge et la cavité crânienne.

Le crâne chez l'adulte (période ostéo-suturale). — Le développement du crâne après la naissance comprenddeu,\ périodes d'accroissenientbien séparées. Une première qui va de la naissance à la septième année, une seconde qui se prolonge jusqu'à l'achèvement complet. Pendant la premièreannée, l'accroissement du crâne est régulier ; — de 2 à 6 ans, les régions occipitale et frontale se développent, en môme temps que la partie faciale s'élargit ; l'accroissement est moins rapide du côté de la base ; — de G à 7 ans c'est la base qui s'allonge, tandis que lesosde la voûte croissent d'unefaçon insignifiante; en mêmetemps la face se développe en hauteur et en profondeur. — Vers la fin de la septième année, le corps de Voccipital, le trou occipital, le rocher et la la^ne horizontale de l'ethmoïde ont acquis leurs dimensions définitives. — La deu.xième période, qui commence avec la puberté, est marquée par le développement du frontal, l'élargissement du visage, qui croît aussi en profondeur. Le crâne entier

DU CRANE KN i;HNER\I.

s'élargit forleiiieiit, el poursuit son accroissement jiisi[u"à un âge encore indéterminé.

D'après Quételet la croissance du crâne serait achevée vers 30 ans. Tenon a prétendu que le volume de la tète décroissait dans la vieillesse. Parchappe a conclu de mensurations nombreuses, mais portant sur des sujets de taille ditTérente,c{ue l'augmentation devolume delà tète sembiaitcontinuerjus(|u'àCOans. Malgaigne admet que la tète augmente jusqu'à 40 ans; il doute fort que son accroissement continue au delà de cette époque.

Chez l'adulte, le crâne est arrivé à son par'fait développement; les espaces membraneux, sutures et fontanelles, ont disparu ])ar suite du rapprochement des os du crâne, et de l'engrènement de leurs bords, pour constituer les sutures définitives. Ce crâne adulte est déjà décrit ailleurs ; aussi nous n'étudierons ici que les modifications qu'il subit avec l'âge. — On sait que les sutures sont les organes principaux de l'accroissement crânien : or, la modification la plus importante que subit le crâne adulte, c'est l'arrêt de sa croissance par suite de l'oblitération complète des sutures ou synostose crânienne. Celle-ci a une grande influence sur le développement de l'encéphale.

Très importante, tant au point de vue anthropologique que chirurgical, aujourd'hui surtoutqu'on pratique la crânieclomie, pour parer aux inconvénients des synostoses prématurées, cette question a été étudiée de tout temps. Berlin Ilunauld, Sœmmering, avaient déjà étudié Iffmode d'oblitération des sutures. Mais il faut arriver à Grafiolet pour trouver une étude complète sur les sutures, leur rôle et leur mode d'oblitération. — Après avoir relevé les liens étroits qui existent entre la capacité du crâne et le volume de l'encéphale, Gratiolet chercha l'ordre d'oblitération des sutures; il arriva aux conclusions suivantes : 1° la synostose est plus précoce dans les races inférieures que dans les supérieures; 2" dans les races inférieures, l'ossification marche d'avant en arrière; dans les supérieures, elle mai'che d'arrière en avant.

L'inégal développement des lobes antérieurs du cerveau dans les races inférieures et dans les supérieures, en rapport avec l'inégalité de leur intelligence, serait en rapport avec le fait exprimé dans la deuxième conclusion ou loi de Gratiolet. Dans les races supérieures, le cerveau antérieur continue à se développer, alors que le postérieur a cessé son évolution; la suture lambdoïde, dont le rôle est rempli, s'ossifie avant la coronale, chargée de fournir encoi'e au développement du frontal. Dans les races inférieures, les choses se passent inversement. — Les recherches de Sappey, Pommerol, Ilamy, Zuckerkandl, ont infirmé, partiellement, la loi posée par Gratiolet.

Actuellement, grâce aux recherches de Ribbe (thèse de Paris, 1885), il est établi que l'ossification est toujours plus avancée à la table interne du crâne qu'à la table externe. A la table interne, la synostose débute, chez les Parisiens, au niveau de l'obélion, et de là se propage par continuité, ou peu s'en faut, en avant et en arrière. Les sutures du temporal sont les dernières à se fermer. Dans les deux tiers des cas, Tordre d'oblitération des grandes sutures est le suivant : 1» sagittale ; 2° coronale; 3" lambdoïde. Cette dernière est envahie avant la coronale une fois sur trois.

La marche de l'ossification est très rapide à la table interne, si ce n'est au niveau des sutures du ptérion et de la région temporale. A la table externe, la

OSTÉOLÛGIE

svnoslose apparaît, en général, dans le voisiruige de VobcHon chez les nègres, et dans le plus grand nombre des races supérieures. Chez les Parisiens, et dans les groupes français et étrangers les plus brachycéphales, la suture lambdoïde commence à s'oblitérer avant la fronto-pariélale. Le contraire a lieu dans toutes les autres séries.

Les divisions de la suture sagittale sontenvahies dans Tordrequi suit : l°obélion ; 2° vertex ; '.i" extrémité postérieure ; 4° extrémité antérieure. Dans les races où le vertex se prend d'abord, l'obéiion tient toujours le second rang. Vers le plérion, la suture sphéno-frontale se ferme toujours avantla sphéno-pariétale ; l'une et l'autre sont oblitérées relativement plus tard dans les races inférieures que dans les supérieures. Les sutures écailleuse et mastoïdo-pariétale sont, chez tous les peuples, les dernières envahies par la synostose.

D'après les recherches faites par Ribbe sur 2200 crânes, l'ossification normale apparaît à la table externe, dans les races supérieures, à 20 ans au plus tôt, à 55 au plus tard, entre 40 à 45 ans dans les cas moyens. Dans les races inférieures, les sulures commencent à se fermer en moyenne à l'âge de 25 à 28 ans. En raison des variétés individuelles, il est impossible de fixer, même approximativement, la date des différentes périodes de l'oblitération. Il est illusoire de chercher à établir l'âge d'un sujet, d'après la seule inspection des sutures.

Souvent la marche de la synostose est asymétrique, au niveau des sutures transversales et latérales. L'oblitération est, en général, plus avancée à droite pour la lambdoïde, à gauche pour la coronale et les sutures du ptérion.

La plupart des crânes humains (moitié des cas) sont asymétriques. Le plus souvent l'occipital est |)lus proéminent à droite, pendant que la bosse frontale gauche l'emporte sur la bosse frontale droite; quelquefois on trouve l'inverse (30 0/0). Rarement le même côté du crâneestà la fois le plus développé en avant et en arrière. Cette as3'métrie du crâne est due à la marche asymétrique de la synostose, qui dépend elle-même d'un inégal développement du cerveau.

Nous avons déjà vu que, une suture étant donnée, l'ossification est, en général, précoce aux endroits les plus simples. La pression réciproque des os du crâne, plus accentuée à la table interne, est la cause efficiente de la disparition des complications internes, et de l'apparition précoce de la synostose à la table interne. Chez le nègre, les sutures sont moins compliquées que chez l'Européen, d'où synostose plus précoce chez le premier.

La synostose de la suture métopique ou médio-frontale est bien plus précoce ({lie celle des autres sutures. On a beaucoup discuté sur l'époque et le mode de son oblitération. Considérée comme un apanage presque exclusif de l'homme (Vésale, Riolan), l'existence régulière de la suture métopique, dans les deux sexes, fut bientôt démontrée (Sœmmering, Fallope). Son oblitération est très précoce : commencée dès un an, elle se termine vers l'âge de deux ans, en laissaut en bas une fissure verticale de 10 à 12 mm. de hauteur, (jui ne disparaît (|u'à la sixième ou septième année, quelquefois même plus tard. L'ossification de la suture se ferait d'après Ribbe (loc. cit , p 124) dans l'ordre suivant : 1° division moyenne; 2" division supérieure; 3° division inférieure. La persistance (le cette suture chez l'adulte n'est pas rare : elle constitue le crâne mëtojiiqne. La fréquence du métopisme serait de l 'IO; chez les races brachycéphales, il scM'aii plus fi'éi|uonl encore (.\ uvei'gnats, 17) ((^iilmeites). Le métopisme

DU CKANE EN GÉNÉRAL

iraipie peu (riiifluence sur la marche de la synoslose crânienne : il favorise quelque peu l'ublitératioii des parties supérieures de la coronale (Ribbe, loc. cit., p. 161).

Toutes les sutures dont nous venons de parler occupent la \oùte du crâne. A la base nous trouvons la suture sphéno-occipitale f[ui s'oblitère plus tard que la métopique, uiais plus tôt que les autres sutures du crâne. Elle s'oblitère entre 15 et 16 ans. longtemps après la soudure des deux sphénoïdes. D'après Gratiolet, la synostôse sphéno-occipitale serait relardée chez les microcéphales ; cette assertion est infirmée par Vogt.

Si/noslose préma/urpe. — Poiumerol a vu un cas où la .synoslose s'était l'aito ponrlant la vie intra-utérine. Vircliow en 1851 avança le premier que la synostôse prématurée avait une grande inlluence sur la forme du crâne et déterminait des déformations diverses. Après Lucae, Welcicer, de Baer, Bernard Davis, étudièrent cette question, en se basant sur le fait que le cràno croît par ses sutures, comme les os longs par leurs cartilages épiphysaires.

Vircliow a formulé les deux lois suivantes : 1° la croissance des os crâniens soudés entre eux par une ossification précoce s'arrête dans une direction perpendiculaire à la suture ossifiée ; 2" la compensation se fait en sens inverse de l'axe de rétrécissement, et cela, grâce à la poussée cérébrale qui exagère ses eflfots au niveau des points où elle ne rencontre point de résistance L'existence d'une relation de cause à effet entre la soudure précoce et la déformation crânienne, admise par Lucae, fut niée par t'ommerol, B. Davis, Broca, qui montrèrent des synostoses précoces sans déformations crâniennes, et des déformations sans soudure précoce.

Gudden, à la suite d'expériences nombreuses (ligature îles deux carotides) pratiquées sur des lapins peu de jours après la naissance, montra que le rétrécissement du cràno peut avoir lieu sans synostoses, sous l'influence directe do l'état de la circulation artérielle. D'autres expériences prouvèrent qu'on peut produire des synostoses sans rétrécissement, en modifiant encore les conditions circulatoires (ligatures des jugulaires internes et externes), chez le lapin, deux ou trois jours après la naissance.

Des expériences de Gudden, il résulterait que les sutures no seraient pas la seule voie par laquelle se ferait l'accroissement des os, et que la croissance interstitielle joue un rôle aussi grand dans le développement du crâne. Guddon a prouvé ce fait par les expériences suivantes : au moy^n rl'une pointe d'acier, il pratique sur le crâne de lapins nouveau-nés de petites marques : au bout de six semaines, il sacrifie les lapins et il constate que les marques sont notablement écartées. La croissance interstitielle existe donc en tous les points du crâne : toutefois Gudden a constaté qu'elle est d'autant plus forte qu'on se rapproche plus du bord des os, ce qui laisse aux sutures leur njle prépomlérant.

Ces expériences expliquent aussi la déformation du crâne dans le torticolis, avec compression de certains trous vasculaii'os du cou. Mais elles ne peuvent pas être appliquées eomplètoment au crâne humain. Aussi faudrait-il s'en tenir à la théorie do Virchow dans l'immense majorité dos cas où les faits se prêtent à son application. Dans les cas seulement où cette théorie est manifestement on défaut, on devra chercher, dans la voie décrite par Gudden, une explication plus plausible que celles qui ont été jusqu'ici présentées.

Quelle est la cause de la synostôse prématurée? — L'ostéite ? (Virchow), — un manque de toute suture ? (Baer) : une trop grande proximité de deux centres d'ossilir-ation ? (Mai'celli).

On sait quelle est l'influence de la synostôse précoce sur le développement du cerveau, et par conséquent sur l'état intellectuel des sujets qui en sont atteints. On a vu là une dos oauses de l'idiotie ; delà les tentatives de gnéi'ison pM,i- la cnuiieclnniie ( LannclongMo) destinée à permettre l'expansion du cerveau.

PÉRIODE SÊNILE [état séiiUe : crùnc ^énilc ; atrophie sèiiilr). — Les moditlcations séniles du crâne ont été étudiées par Virchow, Sauvage, etc., etc.

Le caractèrede sénilité ducràneconsistedans l'ankylose, dernier terme delà synostôse. Parchappe admettaittiue le crâne augmentait de volume jusqu'à près de cinquante ans, pour diminuer au delà de soi.xante. Sauvage a infirmé cette opinion. Rien de caractéristique, soit dans l'épaisseur, soit dans le poids et la densité du crâne sénile. La structure histniogique des os du crâne des vieillards

OSI'EOLOGIE

présente quelques modifications : les canaux de Haver» sont plus rares, les osféoplastes plus petits et les canalicules plus rares. Les cellules du diploé sont agrandies, et les coloniieltes, ou trabécules qui les séparent, sont j)lus grêles que chez l'adulte. — Mais, parmi les stigmates des crânes séniles, les plus importants sont : l'atrophie, très fréquente, et l'hypertrophie, très rare.

L'atrophie sénile siège au laiveau des pariétaux surtout. On trouve, placé symétriquement (les deux côtés, un amincissement de l'os avec une dépression, visible sur la convexité do la calotte crânienne, et qui devient plus frappante lorsqu'on l'examine par transparence. Le siège précis de cette usure de l'os est remarquable par sa constance : ce lieu d'élection se trouve sur les pariétaux, entre les bosses pariétales et l'obélion ; lalésion est ordinairement plus marquée à droite. L'amincissement est produit aux dépens du diploé qui disparait et de la lame externe qui s'atrophie. Aussi, tandis que la face externe est déprimée, l'interne n'est pas modifiée ; l'os, épais de moins d'un millimètre, est formé delà table interne intacte, et d'une mince lamelle de table externe. L. B. Schmidt a signalé les stries blanches, plexiformes, que l'on aperçoit dans la plaque d'atrophie, en la re-gardant à contre jour. Tout autour de la dépression se produit une formation nouvelle, un bourrelet dù à l'épaississement du diploé. La plaque d'atrophie a son grand diamètre dirigé d'avant en arrière et do dehors en dedans ; elle ne dépasse jamais en dehors la ligne courbe temporale, et elle flnit en dedans à un centimètre do la ligne médiane ; parfois cette plaque n'est pas régulière, elle est serpigineuse. Rarement on a observé la perforation complète de l'os. Wirchow a étudié la structure de la zone atrophiée, et Sauvage en a fait l'analyse chimique ; nous renvoyons pour les détails aux travaux déjà cités de ces auteurs.

D'autres lésions du crâne sénile peuvent être rattachées au même travail d'atrophie. La déhiscence spontanée de la voûte du tympan et des cellules mastoïdiennes qui produit le pneumatocèledu crâne, la perforation de la paroi du sinus longitudinal supérieur, qui peut donner lieu à une variété de tumeur veineuse du crâne en communication avec les sinus. Disons enfin que cette atrophie des pariétaux, dite sénile, peut se montrer sur des crânes' adultes.

Hypertrophie. — Je ne sais si ce terme convient pour désigner l'épaississement que l'on remarque parfois sur certains crânes de vieillards. Je possède dans ma collection deux crânes qui présentent un épaississement général de leurs parois : sur l'un d'eux la paroi atteint, en certains points, 4 ou 5 cm. d'épaisseur. Sur ces deux tètes les os de la face sont également très épaissis. Des faits semblables ont déjà été signalés bien des fois, ils relèvent certainement d'une diathèse : reste à déterminer laquelle.

.\RT1CLK TROISIÈMIÎ

SQUELETTE DE LÀ FACE

Altachéà hunoitié antériourede la base du crâne, le squelette facial esldécomposableen deu.x jKJitions ou massifs: le massif supérieur est formé par treize os unis entre eux par engrènemeutou par suture harmonique, le massif inférieur, ne comprenant qu'un seul os, impair et médian, \emaxillaire inférieur Jor me la mâchoire inférieure.

Des treize os, formant le massif facial supérieur, un seul, le vo))ier, esi impair et médian ; les autres, pairs et latéraux, sont au nombre de sixpour chaque côté; le maxillaire supérieur, le palatin, le malaire, Vos nasal, le lacrymal, et le cornet inférieur.

Nous décrirons : 1" chacun des osdu squelette facial ; — 2° la face en général; — ;V' (|uclques régions communes au crâne et a la face.

os DE LA FACE

§ I. — DESCRfPTlON DES OS DE LA FACE EX PAimCULlER MAXILLAIRE SOPËRIEUR

Le maxillaire supérieur forme la pièce priucipale du massif facial supérieur. Uni, sur la ligne médiane, par une apophyse horizontale, avec son homonyme du côté opposé, il limite avec lui la cavité des fosses nasales, que l'ethmoïde vient fermer eu haut. — D'autre part, les maxillaires réunis forment la mâchoire supérieure, dont le contour inférieur présenle une arcade sur laquelle sont implantées des dents. — Enlin, le maxillaire supérieur envoie des prolongements ou apophyses qui vont s'articuler avec le frontal et d'autres os de la face.

La forme du maxillaire supérieur estcelle d'une pyramide triangulaire à sommet tronqué. La hase de la pyramide répond aux fosses nasales et contribue à la formation de la paroi externe de celle-ci. C'est de cette base que naît la large apophyse horizonlale, dite apophyse palatine qui, unie à l'apophyse [)alatine du maxillaire de l'autre côté, forme avec elle la plus grande partie d'une cloison horizontale, la voûte palatine qui sépare les fosses nasales de la cavité buccale. Le sommet, tronqué, s'articule avec un os, le malaire, qui prolonge en dehors la pyramide maxillaire et se bifurque pour s'articuler avec le frontal et le temporal.

Des trois faces de la pyramide, l'une regarde en haut et prend part à la formation du plancher de l'orbite; l'autre, tournée en avant, répond à la joue; la troisième, postérieure, limite en avant une excavation profonde, la fosse ptérygo- maxillaire.

.le décrirai successivement le corps du maxillaire, ses trois faces et les bords qui les limitent; sa base, son sommet; les apophyses qui se détachent de l'os; le bord alvéolaire, formation particulière, et le sinus maxillaire seront décrits il pari.

Placer en bas le bord qui porte les dents, en dedans la concavil(' dn bord, el en arrière son extrémité la plus épaisse.

CORPS. — Face antérieure i jugule). — Elle est concave et légèrement inclinée en bas. Sa partie centrale, plus excavée, porte le nom àc fosse canine. 11 importe de remarquer que cette fosse ne répond point à la dent canine; au-dessus de cette dent, on voit en elTet, une voussure produite par sa longue racine. La fosse ne répond pas davantage au muscle canin qui ne s'insère pas dans la fosse elle-même, mais à la partie inférieure de celle ci ; très souvent la trace de cette insertion est marquée par une série de rugosités transversales surmontant immédiatement la racine des deux petites molaires. En réalité, la fosse canine répond aux deux premières molaires, sa profondeur, très variable, résulte plutôt de la saillie des parties voisines que d'un enfoncement de l'os. — Au-dessus de la fosse canine, on voit l'orifice d'un canal, le canal sous-orbitaire, que nous étudierons avec la paroi orbitaire de la pyramide maxillaire ; le trou so^is• orbitaire, situé à ti ou tO millimètres au-dessous du bord orbitaire de l'os, est limité en dehors par un bord tranchant ; dans sa partie interne, il se perd, sans

OSTÉOLOGIE

limites précises, sur la face externe rie l'os; le grand axe de ce trou ovalaireest dirigé de haut en bas et de dedans en dehors (A). Au-dessus du trou sous-orbilaire, on j)eut voir les rugosités d'insertion du muscle élévateur commun profond de la lèvre supérieure et de l'aile du nez.

On remartiue encore sur cette face, en dedans de la fosse canine, une petite

é4pfj. montante

Crète lacryut, ant.

-Fch. nasale

-^Ep. nas. ant.

..Fos. myrtif.

Face ant. l'on, canine B. aluèolaire Pig. 406. — Maxillaire supérieur. \ue externe.

fossette surmontant la racine des deux incisives médianes, c'est \a fossette »».'/'•• liforwe, dont la moitié inférieure donne insertion au muscle myrtiforme.

La face jugale de la pyramide est limitée par trois bords. Le bord supérieur (orbitaire), concave en haut, légèrement oblique en bas et en dehors, sépare cette face de la face supérieure. Le bord orbitaire est rugueux dans sa moitié externe qui s'articule avec l'os malaire; dans sa moitié interne, il monte vers la face externe de l'apophyse frontale, et se détache en une créle Iranchante, la crête lacry^ncde antérieure. — Le bord postérieur, vertical, épais, mousse, sépare la face jugale de la face postérieure : il continue en bas le bord massé- (érin de l'os malaire et vient se perdre sur le bord alvéolaire au niveau des racines de la première grosse molaire.

Le bord antérieur, tranchant, présente une large échancrure, dont le quai l inférieur s'émousse pour se perdre sur le bord alvéolaire; c'est Védianci urc nasale qui limite en dehors l'orifice externe des fosses nasales.

Au niveau de l'angle supérieur et interne, la face externe de la pyramide maxillaire se prolonge en une apophyse large et mince qui monte verticalement vers le frontal, c'est V apophyse montante (frontale) du maxillaire supérieur (V. plus loin).

Face supérieure (or{)itaicc'). — Très légèrement inclinée en dehors et en avant, cette face de la pyramide forme la plus grande partie du plancher de l'orbite. Elle est traversée d'arrière en avant et de dehors en dedans par une gouttière à concavité supérieure, qui se tranforme en.caurd vers le bord orbitaire : la gout-

os DE LA FACE

lière et le canal soiis-orbilniret^ logent le nerf maxillaire su|)érieui', qui vient émerger sur la facejugale de l'os par le trou sous-orbitaire (B).

Des bords qui limitent cette face, l'antérieur nous est connu : c'est le bord orbitaire ; — le postérieur, qui forme la lèvre inférieure de la fente sphéno-niaxillaire, présente vers son tiers moyen une large échancrure, commencement de

lili^naf. Slip, Orhicul. pniip.

... Pelil ohl. œil

Elcral . prof.

Triniigiil ■ Myriiformr

J/as.vf'/f/" /litcri na t . Ca'iiii

Fig. 407. — Maxillaire supéripur el. rnalaii'i'. vue uxtenie. insertions imisciilairef.

la gouttière sous-orbitaire. Le bord interne, finement frangé, s'articule avec le lacrymal et l'os planum de l'ethmoïde; à son extrémité ou angle postérieur il s'élargit en une facette triangulaire, rugueuse, qui s'articule avec le palatin; à son extrémité antérieure, il offre une éclianeru re arrondie qui limite en dehors le conduit lacrymo-nasal ; le crochet antérieur de cette échancrure semi-lunaire se continue avec le boid [)oslérieur de l'apophyse frontale.

Face postérieure. — dette face est convexe transversalement et de haut en bas; dans son tiers externe, elle devient concave pour se continuer avec la face postérieure de l'os maiaire. Dans sa moitié supérieure lisse, elle présente une gouttière qui vagaguerobliquement l'extrémité postérieure de la gouttiéresousorbitaire; cette gouttière l épond au passage du nerf maxillaire supérieur, qui, sortant de la fosse ptérygo-maxillaire, contourne la tubérosilé pour se rendre dans la gouttière sous-orbitaire. Dans sa partie inférieure, cette face présente de petites 'rugosités et un certain nombre d'orifices, souvent préw'dés de sillons, par lesquels passent les nerfs et vaisseaux dentaires postérieurs.

Des bords qui limitent cette face, le supérieur, échancré par la gouttière sous-orbitaire, et ['inférieur arrondi qui la sépare de la face jugale nous sont déjà connus; ['interne, vertical, est aplati et rugueux à ses deux extrémités qui s'articulent avec le palatin ; dans sa partie moyenne, il est lisse et limite avec le bord antérieurde l'apophyse ptérygoïde i'arrière-fond de la fosse ptérygo-maxillaire.

OSTÉOLOGIE

Base. — La base de la pyramide maxillaire répond à la paroi externe des fosses nasales, et prend une large part à la constitution de cette paroi. Si l'on met à part l'apophyse frontale qui prolonge en haut l'angle antéro-postérieur de cette face, elle est quadrilatère : car, aux trois bords on bases des faces déjà décrites, s'ajoute un quatrième bord, le bord inférieur, formé par l'apophyse palatine.

Cette base présente dans sa partie moyenne un large orifice qui conduit dans la cavité dont est creusé l'os, \e sinus maxillaire. L'orifice est assez grand sur un maxillaire isolé pour permettre lepassagede la première phalangedu pouce; sa forme est triangulaire à angles arrondis ou ovalaire ; lorsque le maxillaire a gardé ses rapports avec les os voisins, la forme de l'orifice est modifiée, car l'ethmoïde, le palatin, le cornet inférieur, et l'unguis empiètent sur son contour et diminuent d'autant ses dimensions.

Toute la partie de la base située en arrièi'e de ce large oritice est hérissée de légères aspérités et parcourue par de très fins sillons : cette partie est recouverte par le palatin qui s'unit intimement à elle; on y voit d'ordinaire une large gouttière lisse, que le palatin transforme en canal, le canal palatin postérieur, parfois bifurqué. — Au-dessus de l'hiatus, la face interne est représentée par une lame étroite creusée de cavités cellulaires, que complètent les masses latérales de l'ethmoïde, qui viennent s'articuler avec cette partie de la base. Au-dessous de l'hiatus, la base de lapyramide forme avec la face supérieure

Can.palat. YoiUe Apo. pnlat.

ant. palat.

i"'ig. 408. — Maxillaire supérieur, vue interne.

de l'apophyse palatine une large gouttière, concave transversalement, qui répond au méat inférieur et au plancher des fosses nasales. — En avant de l'hiatus, on trouve une surface lisse qui forme la paroi externe du méat inférieur; elle est surmontée d'une crête horizontale par laquelle le maxillaire supérieur s'articule avec le cornet inférieur. Au-dessus et en avant de cette crête on voit la face interne de rapo[)liyse frontale; au-dessus et en arrière une gouttière très

os DE LA l'ACK

profonde, limitée par deux lèvres sa.i\la.nles, la gouttière lacrymale donl l'unguis el le cornet inférieur feront un canal, le canal lacrymo-nasal.

Nous connaissons déjà trois des bords qui limitent cette base, le bord supérieur est commun avec la face orbilaire ; le bord postérieur avec la face postérieure, le bord antérieur n'est autre que l'écbancrure nasale qui limite en avant la face jugale. — Le bord inférieur est formé })ar l'insertion de Vapopliijse palatine.

Sommet. — I.e sommet, tronqué, de la pyramide maxillaire revêt l'aspect d'une face triangulaire rugueuse, dont les bords répondent aux faces de la |)yramide, et dont les angles répondent à ses bords. Son angle interne, très effilé, s'allonge sur le rebord orbitaire inférieur jusqu'au niveau du trou sous-orbilaire. C'est sur celle face rugueuse, abords dentelés, que vient s'articuler l'os malaire.

APOPHYSE PALATINE. — Née du bord inférieure de la base, l'apopliyse palatine, lame osseuse quadrilalèi'e, se porle borizontalemenl en dedans à la rencontre de l'apopbyse palatine de l'aulre cùlé, avec laquelle elle s'unit sur la ligne médiane par un bord épais et rugueux.

Faces. — La face supérieure, lisse, concave transversalement, forme les deux tiers antérieurs du plancher osseux de la fosse nasale correspondante. — La /ace inférieure, très rugueSse, appartient à la voûte palatine ; elle se continue à angle arrondi avec la face interne de l'arcade alvéolaire, elle est parcourue d'arrière en avant par deux gouttières qui continuent le conduil palatin postérieur et logent les vaisseaux palatins postérieurs (C),

Bords. — Le bord antérieur n'est point visible si on le recherche sur la face nasale de cette apophyse; en effet, il se continue, sans ligne de démarcation, avec la partie incisive de l'arcade alvéolaire; aussi sa limite apparente est formée par une crête en général fort nette qui continue en bas et en dedans l'échancrure nasale de la face externe et limite inférieureqient l'orifice antérieur des fosses nasales. Au fur et à mesure qu'elle se rapproche de la partie médiane, cette crête devient de plus en plus saillante ; elle se termine par une pointe dirigée en avant ; réunie à la pointe appartenant à l'autre maxillaire, elle forme l'épine nasale antérieure et inférieure ; mais cette dernière partie appartient à l'os incisif. Si on cherche le bord antérieur par la face buccale de l'apophyse palatine, il est le plus souvent indiqué par une ligne suturale qui part d'un conduit, le conduit palatin antérieur , situé immédiatement en arrière des incisives médianes, sur la ligne de réunion des deux apophyses palatines. A cette suture finit l'apophyse palatine et commence l'arcade alvéolaire. Le point est d'importance : j'y reviendrai en étudiant l'arcade alvéolaire, et nous verrons alors comment est formé ce qu'on appelle le canal joalatin antérieur.

Le bord postérieur, tranchant, est taillé en biseau aux dépens de la face supérieure de l'os par son articulation avec la lame horizontale du palatin.

Le bord interne, très épais, est hérissé de dentelures pour s'articuler avec le même bord de l'apophyse palatine de l'autre côté. Il faut distinguer dans ce bord deux parties : une partie postérieure, horizonlale, et une partie antérieure d'épaisseur double, descendant obliquement \ ers l'arcade alvéolaire, à laquelle elle appartient (D).

OSTÉOLOGIE

En s'unissaiit, les deux bui Js internes forment sur la face nasale une crête, la crête nasale qui s'articule en arrière avec le bord inférieur du vomer et en avant avec le cartilage de la cloison. Entreles portions anléi'ieure et postérieure du bord interne, on voit les deux bouts d'un canal complet, qui va s'ouvrir dans les fosses nasales, en haut, dans la cavité buccale, en bas. — En avant et en arrière de ce canal il existe deux gouttières qui. réunies à deux gouttières de l'apophyse palatine opposée, forment deux canaux plus petits que le précédent : il y a donc en ce poini, sur chaque apophyse palatine, un canal complet et deux gouttières ; quand les deux apophyses sont articulées, on trouve quatre canaux, parfaitement isolés et toujours distincts : deux gros (.anaux latéraux, deux canaux plus petits, situés sur la ligne médiane ; tous vont s'ouvrir dans une large excavation creusée sur la partie antérieure delà voûte palatine, immédiatement en arrière des incisives médianes. J'ai dû insister sur cette description des conduits palatins antérieurs, car les descriptions classiques sont tout à fait insuffisantes et inexactes sur ce point (E).

APOPHYSE MONTANTE {frontale). — Elle se prolonge en haut, vers le frontal, l'angle antéro-supérieur des faces jugale et nasale du maxillaire supérieur, et va par son extrémité supérieure, tronquée et dentelée, s'articuler avec la pari ie externe de l'échancrure nasale du frontal. Elle présente une face externe (génienne) qui regarde en dehors et en avant, et une face interdis (nasale) tournée en dedans et en arrière. Le plan de l'apophvse est à peu près parallèle au plan médian sagittal; toutefois il faut noter que les deux apophyses convergent en haut vers le frontal.

La face externe qui forme les parties latérales du squelette nasal présente une saillie verticale, la crête lacrymale antér'ietire, qui va se continuer en dehors avec le rebord inférieur de l'orbite. En arrière de cette crête la face externe est excavée et concourt avec le lacrymal à la formation d'une fosse, la fosse du sac lacrymal. En avant de la créle, on remarque un sillon vasculaire, ou une ligne sinueuse qui circonscrit plus ou moins complètement une pièce osseuse répondant à la crête. Schuitz, Rosenmuller, Rousseau, etc., ont rencontré cette pièce osseuse complètement isolée du reste de l'os : Rousseau lui a donné le nom d'os lacrymal accessoire (F).

Sur la face interne de l'apophyse montante, on voit des sillons vasculaires très fins, et une crête horizontale qui s^articule avec l'extrémité antérieure du cornet moyen, .\u-dessous de cette crête, il en est une autre, parallèle, plus marquée, qui s'articule avec l'extrémité antérieure du cornet inférieur : cette dernière nous est déjà connue.

Le horcl antérieur de l'apophyse montante se porte en avant et en bas, jusqu'à l'échancrure nasale : il est rugueux et s'articule avec le bord externe des os propres du nez. — Le bord postérieur, tranchant, s'articule avec le bord antérieur du vomer et répond à la fosse lacrymale.

ARCADE ALVÉOLAIRE. — L'arcade alvéolaire dont l'existence est liée à celle des dents, qui se développe avec elles et disparaît avec elles, forme une partie tout à fait à part dans le maxillaire (Voy. dévelop.). En forme d'arc à concavité postérieure, si on l'étudié quand les deux maxillaires sont soudés, en forme de crosse à concavité interne, si on l'envisage sur un seul maxillaire,

os DE LA FACE

l'-circade alvéolaire présente : une face externe sur laquelle des saillies et des dépressions verticales correspondent aux alvéoles etaux cloisons interalvéolaires que nous allons voir sur le bord libre de l'arcade; une face interne, rugueuse, qui s'incurve douceinent en haut et en dedans pour se continuer avec la voûte palatine ; et un bord inférieur sur lequel se voient 8 dents, ou à leur place 8 alvéoles séparées par des cloisons. La forme et les dimensions des alvéoles sont en rapport avec la disposition et le volume des dents qu'elles reçoivent. La dernière alvéole, qui répondàla dentde sagesse, est assez souvent placée sur la l'ace postérieure de l'os, sur la tnbérosilé.

SINUS MAXILLAIRE (a;?(re d'Highmore). — Les paroisde la pyramide maxillaire sont d'une minceur extrême, transparentes le ])lus souvent; elles limitent une cavité centrale, le sinus maxillaire, dont laforme et les dimensions reproduisent à peu de chose près la forme et les dimensions de la pyramide ellemême, non compris les apophyses qui s'en détachent. — Le sinus est ouvert sur la basede la pyramide par le large orifice que nous avons étudié : cet orifice répond au méat moyen des fosses nasales. — Sur la paioi supérieure du sinus, on peut voir le relief saillant de la gouttière et du canal sous-orbilaire , — sur la paroi inférieure on aperçoit parfois des saillies répondant aux sommets des racines dentaires. Sur les autres parois on remarque dessillons vasoulaires plus ou moins accentués (G).

Ossification. — Le maxillaiie supérieur présente cinq points d'ossilicalion : ils appa raissenl au milieu Je la trame embryonnaire vers le tleuxiènio mois de la vie intra utérine, sans être précédés de cartilage, comme eela a lieu pour les points d'ossilieation de la voûte crânienne. Les cinq points forment ; le premier, externe ou malaire, toute la partie de l'os située en dehors de la gouttière sous-orljitairc : — le deuxième, Sî//)e;'/eî/r on orhito-nasal , k concavité interne, l'orme le sinus maxillaire et la partie interne du plancher de l'orbite: — le troisième inférieur ou palatin, l'orme les 2/3 postérieurs de l'apophyse palatine et la partie interne du bord alvéolaire: le quatrième, antérointerne ou nasal, donne naissance à l'apophysemontante, à la gouttière qui formorala plus grande partie du canal nasal et toute la partie de l'os située au-dessous ; — le cinquième, //ic/s//", l'orme l'os incisif. Situé entre le point nasal et la ligne médiane, cet os supporte les deux incisi\'es et constitue le quart antérieur de l'apophyse palatine : par sa partie supérieure lamelleuse, appliquée contre le point nasal, il forme la portion la plus interne de l'apopliysc montante. On peut trouver encore des vestiges de la soudure entre le point incisif et le point palatin sur des maxillaires d'adultes. Rambaud et Renault décrivent encore un sixième point d'ossification au maxillaire supérieur : le point nous-vomérien, formant l'os sous-voméricn^ coin enfoncé entre le point incisif (os incisif) et le point palatin ; interposé entre les deux gouttièi'es palatines droite et gauche, le point sous-vomérien transforme ces dernières en un canal.

L'évolution de ces points d'ossilieation mérite quelques détails. L'union des yjo////.smalaire et orbi to-nasal iornic le plancher orbitaire, la gouttière et le eanal sous-orbilaires. La trace de la suture îles deux points disparait rapidementsur la gouttière et sur la paroi inférieure du canal, mais elle persiste longtemps sur la jiaroi supérieure do ce dernier et toujours en arrière du rebord orbitaire. Sur le rebord orbitaire même, on trouve encore la trace de la suture jusqu'à six ou dix ans, même jusqu'à dix-huit ans : mais quelquefois aussi elle a déjà disparu à la naissance (Sappey).

Le point orbito-nasal très allongé, prismatique et triangulaire. ]irésente une l'ace supérieure ou orbitaire plane: une face interne o>i nasale déprimée en fossette, /'o.«c//e maxillaire, qui formera le sinus maxillaire : par son bord inférieur, ce point se soude au point palatin. Otto suture reste visible jus(|u'au quatrième ou einquième mois de la vie intrautérine. Par son extrémité antérieure, le point orbito-nasal se snude de bonne heui'e au point nasal.

Le point palatin forme par sa portion horizontale les deux tiers postérieurs de l'apophyse pa,laline ; par sa portion verticale la partie interne de la gouttière alvéolaire des dents molaires. Cette gouttière est sous-jaccnte et parallèle à la gouttière sous-orbitaire ; elle est d'abord presque en eontact avec cette dernière, mais liienfùl le sinus maxillaire vient s'in-

OSTÉOLOGIR

lerposer entre elles et les séparer. La gouttière alvéolaire résulte de la soudure des points palatin et nialaire. — La face antérieure du point nasal forme lalvéole de la dent canine. . la partie antérieure de la fosse canine de l'apophyse montante. La face interne de ce point répond à l'apophyse montante et à la gouttière du canal nasal: deux interstices le séparent en arrière du point orbito-nasal, en bas du point palatin.

Le point incisif, os incisif ou intermaxillaire, est cubique et présente six faces. L'inférieure creusée de deux larges alvéoles loge les incisives. La supérieure forme une partie du plancher nasal. L'interne, inégale, rugueuse, s'articule avec l'os incisif du coté opposé: elle présente en arrière une gouttière contribuant à former le conduit palatin antérieur, conduit qui est complété par l'union des deux points palatins et des deux points incisifs. La l'ace externe, contiguë à la face interne du point nasal, répond à la dent canine et à la base de l'apophyse montante : cette face présente deux apophyses : l'une, grande, forme une partie de la paroi externe du méat inférieur; l'autre, petite, curviligne, aiguë, fait une partie du contour de l'ouverture des fosses nasales. La face antérieure est recouverte par la muqueuse gingivale et la lèvre supérieure. La face postérieure s'articule avec le point palatin. L'os incisif se soude tout d'abord au point nasal, ensuite au point palatin vers le troisième mois de la vie intra-utérine.

Vers la fin du sixième mois de la vie intra-utérine, tous les points d'ossification du maxillaire supérieur se sont soudés entre eux-pour constituer un os unique.

Os intermaxillaire. — L'os incisif ou intermaxillaire mérite une description détaillée à cause des nombreuses recherches dont il a été le sujet et aussi à cause de l'intérêt pratique qui s'y rattache. Nous avons vu que cet-os se développe par un point d'ossification spécial, et qu'il s'unit ultérieurement au reste du maxillaire supérieur Chez beaucoup d'animaux, les carnivores et les singes inférieurs surtout, cet os conserve son indépendance même chez l'adulte. Aussi, c'est chez ces derniers que l'os intermaxillaire fut décrit tout d'abord. — Galien, en efl'et, ayant observé un os intermaxillaire isolé par une suture incisivo-maxillaire ou suture incisive chez. A\vev% animaux et en particulier chez le singe, conclut à l'existence de cet os chez l'homme.

Plus tard, Sylvius, puis Charles Estienne observèrent la suture décrite par Galien sur quelques sujets humains ; Spigel, Eysson et Robert Nesbitt l'observèrent sur des embryons humains de quatre mois ; Vicq d'Azir la suivit sur la voûte palatine et dans les fosses nasales, sur la face interne de l'apophyse montante du maxillaire.

Enfin, en 178G, Gœthe, faisant des recherches sur les grands mammifères, chez lesquels les sutures incisivo-maxillaires persistent, donna une description complète de l'os intermaxillaire dont l'existence fut désormais établie. Depuis, le développement même de cet os a donné lieu à des controverses nombreuses, encore loin d'être résolues.

Nous avons dit que chaque os incisif ou intermaxillaire présentait un seul point d'ossification ; telle était l'opinion classique. Des recherches récentes ont démontré doux centres d'ossilication dans chaque intermaxillaire. Albrecht (Soc. d'Anthi'op. de Bruxelles, octobre 1882, p. 73) admet l'existence de deux os intermaxillaircs de chaque côté, l'un interne, endof/nalhion (de yviOo , mâchoire), l'autre externe, »ieso(/«f7//(îon Ces deux os se développent chacun par un point osseux spécial : ils sont réunis entre eux par une suture dite

suture endo-mésog)iathiqiie. Les deux in-

. Sut.endo. termaxillaires de chaque côté sont réunis

Lnaognal/iwn endogn. mesngn. ... ... ' ,.

, . sur la ligne médiane par une suture dite eîi-

-, ■-, f^ajf^' dognat laque; sur leurs parties latérales ils

s'unissent avec l'apophyse palatine du

Kxognal /lion ('"''^A^^^^'IM^^ maxillaire, désignée sous Ic nom d'exogna-

tliion, par une suture dite méso-exognathi-

que. Je reproduis ci-contre un schéma de

ces sutures imité de celui d'Albrccht. Diondi

(Arch. f. path. Anal. Dd C.Xl, p. 125-476)

It t. >i trouvé trente-huit fois sur cinquante

■ S.méso-cxngn. embryons examinés, une suture séparant

Sut. md.-exogn. l'incisive interne de l'externe (suture endo-

„. , ,„ ....... inésognathiquo d'Albrccht). D'après Wa-

Pig. i09 - Los incisif et ses sutures ,^^^,.5 ^^^^ ^ ^^^^ 0^, ^

(.schéma imite d Albrecht). 507-53G), on trouverait constamment cette

dernière disposition sur les embryons du cinquième ou sixième mois ; ce fait a été contrôlé et admis par d'autres auteurs (Gilis. Lannelongue et Ménard, etc.).

Nous avons dit que l'os incisif reste séparé du maxillaire par une suture jusqu'au quatrième ou cinquième mois de la vie intra-utérine. A partir de cette époque, il est fusionné avec le maxillaire dans un grand nombre de cas. Cependant à lanaissance il existe encore chez

os DE LA FACE

la plupart des sujelsdes traces évidentes de la suture incisi vo-iiiaxillaire (uiéso-exognathique) .

llamy a fort bien décrit les traces de cette stîture, qui part de l'interstice de la canine et de l'incisive externe et quelquefois d'un point situé un peu en dehors de cet interstice, décrit sur la voûte palatine une courbe flexueuse à concavité inférieure plus ou moins prononcée et pénètre dans le trou palatin antérieur.

Le même auteur a montré que si dans la race blanche (orthognathe) la suture incisivomaxillaire se forme en général avant la naissance, il n'en est pas de même dans les races nègres. Ceux-ci sont orthognathes dans l'enfance; l'allongement du maxillaire que crée la prognathie ne se prononce qu'au moment de la deuxième dentition. Aussi chez eux la suture incisivo-maxillaire persiste-t-clle jusqu'à cette époque; il en est de môme chez les Néo- Calédoniens; plus tard la soudure se ferme comme dans les races orthognathes. A l'âge adulte, la suture disparait ordinairement chez l'homme comme chez les singes et même les vertébrés très éloignés dans la série. Exceptionnellement, on peut la trouver chez l'homme à l'état d'anomalie (Vicq d'Azir, Leuckart, Hamy, Albrecht, Lannelongue et Ménard) et cela sur les crânes hydrocéphales et rachitiques (Haray).

Théorie du bec-de-lièvre. Un arrêt de développement dans la formation des sutures qui réunissent les dilTérentes pièces de l'os intcrmaxillaire entre elles et avec le maxillaire supérieur produisent des difformités connues sous le nom générique de becs-de-lièvre. Si l'os intermaxillairc ne s'est pas soudé à celui du coté opposé, on a la difformité dite « becde lièvre complexe médian »; s'il ne s'est point soudé au maxillaire, c'est le bec-de-lièvre comple.re latéral. Si la fissure est bilatérale en avant et se prolonge en arrière jusqu'à la partie postérieure de la voûte palatine, c'est la gueule de loup.

Dans le bec-de-lièvre médian la fissure se trouve entre les deux os intermaxillaires ; sur ce point l'accord est unanime. Il n'en est pas de même au point de vue du siège précis de la fissure dans le bec-de-lièvre latéral; deux théories sont actuellement en présence. Je les résumerai successivement.

D'après la théorie ancienne de Gœthe, le siège précis de la fissure dans le bec-de-lièvre latéral répond à la suture incisi\'e ; si la fissure est bilatérale, elle isole un tubercule osseux

Fig. 410. — Bec-de-lièvre, théorie Fig. 411. — Bec-de-lièvre, théorie

ancienne (de Goethe). nouvelle (d'AmnECHT).

sur lequel s'implantent les quatre incisives ; ce tubercule est formé parles deux intermaxillaires réunis sur la ligne médiane.

D'après la théorie nouvelle d'Albrecht, la fissure passe entre l'incisive médiane et l'incisive latérale, dans la suture endo mésognathique ; lorsqu'elle est bilatérale, le tubercule osseux médian ne porte que deux incisives. Elle se trouve donc, non plus entre l'os intermaxillaire et le maxillaire supérieur, mais entre l'os inter maxillaire interne et l'os intermaxillaire externe, dans la suture endo-mésognathique. Il considère l'augmentation du nombre des dents, observée dans un certain nombre de cas, comme une anomalie réversive, un rappel de ce que l'on trouve chez un grand nombre de mammifères (cheval, chien, lion, ours). Hamy (L'os intermaxillaire de l'homme àl'état normal et à l'état pathologique, Thèse de Paris, 1868) a distingué trois variétés de fissures du bord alvéolaire : une fissure médiane séparant les deux intermaxillaires; une fissure passant entre l'incisive médiane et l'incisive latérale : enfin une fissure intermédiaire à l'incisive et à la canine.

Dans la théorie d'Albrecht, le tubercule osseux médian du bec-de-lièvre compliqué représente non la totalité de l'os intermaxillaire mais seulement les os intcrmaxillaires internes; tandis que l'intermaxillaire externe,, situé en dehors de la fissure, adhère au maxillaire supérieur. La théorie d'Albrecht qui ne tient pas compte de ce fait, que le bourgeon nasal médian (Voy. Développement) va se souder au bourgeon maxillaire supérieur en passant au-dessous du bourgeon nasal externe, qui ne descend point jusqu'au bord libre, a rencontré des adversaires sérieux : Kœlliker, Biondi, Warynski avant repris l'étude cmbrvo-

OSTÉOLOGIE

logique du maxillaire supérieur et de l'os incisif, l'ont combattue. D'autres l'ont acceptée en se basant sur l'examen de la dentition dans des. cas de bec-de-lièvre ; c'est ainsi que Broca l'a confirmée et l'ulgarisée chez nous.

Mais il semble que les objections tirées du nombre des dents sont sans valeur, les recherches récentes de Warynski ayant démontré que les fissures coupent les germes den-

taires et les dédoublent, comme nous le représentons dans le schéma ci-contre. Pour Warynski, dont le travail est basé sur l'examen d'un grand nombre de pièces à des âges divers de la vie fœtale, « la fissure congénitale sur la l'ace palatine est toujours disposée dans la direction de la suture incisive; elle partage l'alvéole et le follicule de la dent incisive. » Le beau travail de Warynski marque donc un retour complet vers l'ancienne théorie.

Architecture. — Le maxillaire supérieur présente des formes architecturales variées ; son apophyse montante est essentiellement compacte ; son bord alvéolaire, essentiellement spongieux; son corps est creusé d'une vaste cavité aérienne, le sinus. — Les travées de l'apophyse palatine sont verticales sur la partie postérieure, obliques en avant au niveau des incisives. On remarquera le fort pilier de l'apophyse malairc, à structure dense, avec des fibres allongées dans le sens de l'arcade zygomatique; ce pilier correspond aux fortes pressions verticales de la mastication au niveau des grosses molaires.

Connexions et insertions musculaires. — Le maxillaire supérieur s'articule avec deux os du crâne, le frontal et l'ethmoïde, et avec six os de la face, l'os nasal, le lacrymal, le malaire, le palatin, le cornet inférieur, et le maxillaire du côté opposé. — 11 donne attache aux muscles canin, myrtiforme, triangulaire du nez, buccinateur, élévateurs communs de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, orbiculaire des paupières, petit oblique de l'œil et au masséter.

Varia. — A. — De l'angle supérieur du trou sous-orbitaire part une fine ligne suturale, vestige de la réifnion de l'épiphyse malaire qui forme le sommet du maxillaire, avec le corps de l'os. On voit assez souvent cette suture monter verticalement et se réunir à la suture ma.tillo-malaire.

B. — La gouttière et le canal sous-orbitaire résultent de la juxtaposition, puis de la superposition de deux parties de l'os primitivement isolées; les traces de cette réunion restent toujours visibles sous l'aspect de la fine ligne suturale que nous > cnons de voir aboutir il l'angle supéro-intcrne du trou sous-orbitaire.

Le canal sous-orbitaire s'ouvre anormalement sur la face externe du maxillaire par deux ou plusieurs orifices ; Griibcr en a signalé jusqu'à cinq. J'ai étudié avec M. Friteau ce détail, qui a bien son importance en chirurgie, sur 217 crânes de l'Ecole pratique et de l'Ecole d'Anthropologie, nous avons constaté sur la face externe du maxillaire, 9 fois, deux orifices de chaque côté; 26 fois, deux orifices d'un seul côté H 5 à gauche, 11 à droi(e).Dans ces cas de dédoublement, l'orifice externe est le plus grand : il a à peu près les dimensions du trou normal; l'orifice interne, au contraire, situé en dedans et au-dessus du précédent, est de dimensions moindres. Sur deux crânes nous avons observé trois orifices d'un côté, deux orifices de l'autre. Enfin un maxillaire possédait 3 orifices du côté gauche, et 4 du côté droit. Dans ce dernier cas, trois dos orifices étaient situés à peu près à égaie dislance du rebord orbitaire, le plus grand étant l'externe, le quatrième orifice, très rapproché du rebord orbitaire et plus interne que les autres, se continuait en haut et en dedans avec une gouttière vasculaire, creusée sur la face externe de l'apophyse montante du maxillaire, ce trou devrait livrer passage à une artériolc anastomosant la sous-orbitaire avec une branche

Fig. 412. — L'os incisif, d'après WAnixsKi.

Fig. 413. — Schéma du becde-lièvre ordinaire, d'après Warinski.

os DE LA FACE

de rophthalmique (la palpébrale inférieure probablement). Dans le cours de nos recherches, nous avons constaté assez fréquemment la présence do ce sillon vasculaire sur la face cutanée de l'apophyse montante du maxillaire.

G- — A y regarder de près, on voit sur la face inférieure de l'apophyse palatine deux gouttières : l'une, externe, longe l'arcade alvéolaire et répond à l'artère : l'autre, interne, répond aux nerfs palatins et à de fins rameaux vasculaires.

D. — Les deux parties, antérieure et postérieure, du ôo/vi m/erne de l'apophyse palatine répondent à une division primitive très nette de ce bord, développé, comme nous l'avons vu, aux dépens de deux os primitivement indépendants : le majcillaire supérieur proprement dit, et Vintermaxillaire.

E. — Lorsqu'on étudie avec attention canal palatin antérieur ou canal incisif, on voit sans peine les 4 trous ou canaux qu'il contient. Ces canaux sont placés en croix, comme le montre notre schéma imité de celui de Scarpa : deux sont dans le plan frontal, deux dans le plan sagittal et médian. Les deux canaux latéraux sont gros, juxtaposés comme les canons d'un fusil : ils livrent passage aux vaisseaux palatins antérieurs : très rapprochés en bas, où ils s'abouchent dans une fosse commune, fosse incisive; ils s'écartent en haut, à la façon des deux branches d'un Y, pour aller déboucher chacun dans la fosse nasale correspondante par un orifice large. — Des deux canaux médians, l'antérieur, qui est toujours le pliis petit, se dirige obliquement en arrière et en haut ; le plus souvent il est borgne ; parfois on peut le suivre entre les deux lames du vomer: plus rarement il s'ouvre dans lune ou l'autre fosse nasale. — Le canal médian postérieur est de dimensions variables , généralenicntil se bifurque après un court trajet et chacune de ses branches va s'ouvrir dans le canal latéral correspondant.

Cette description répond à la majorité des cas ; mais assez souvent la disposition est un peu différente. J'ai étudié ces canaux avec M. Juvara sur plus de 50 crânes et dans plus de la moitié des cas, nous avons rencontré la disposition quej 'ai décrite. Nous avons vu les vaisseaux palatins antérieurs .' :

dans les canaux latéraux et les nerfs dans P""' le canal postérieur: le canal antérieur est Fig. 414. — Los trous pala,tins antérieurs, peut-être un conduit nourricier. — L'ana- schéma imité de Scarpa.

tomie de ces canaux est traitée avec une précision extrême dans le « liber secundus Anatomicarum Annotationum « de Scarpa (page 65 à 82).

F. — On rencontre presque constamment sur la partie inférieure de la face externe de l'apophyse montante un trou vasculaire assez gros ; c'est l'orifice d'un canal qui pénètre à une profondeur de 8 à 10 millimètres dans l'épaisseur de l'os; parfois ce canal va s'ouvrir dans le sinus ou dans le méat inférieur.

G. — W. Gruber (Virchow's Archiv. B. 113) a trouvé sur 200 crânes le sinus maxillaire divisé en deux cavités distinctes ; 3 foisà gauche, 1 fois à di-oite, 1 fois des deux cùtés : soit 1,5 0/0.

Gruber a signalé une petite apophyse se détachant de la face postérieure du maxillaire dans le voisinage de son sommet. Cette apophyse, spina zygornatica externade Gruber. s'unit quelquefois à une petite apophyse venue du temporal pour constituer l'arcus maxillo-temporalis infra jugalis de Gruber.