CONFIGURATION EXTÉRIEURE ET RAPPORTS

Nous avons dit plus haut que le cœur, vu extérieurement, avait la forme d’un cône aplati d’avant en arrière. Nous pouvons donc lui considérer : U deux faces, l’une

antérieure, l’autre postérieure; 2° deux bords, l’un droit, l’autre gauche ; 3° une base ; 4° un sommet.

Fig. 4.

Cœur, vu par sa face antérieure.

1° Face antérieure. — La face antérieure du cœur (fig. 4), encore appelée face sterno-costale, regarde en haut et en avant. Elle est fortement convexe. A sa constitution concourent à la fois : en haut, les oreillettes; en bas les ventricules.

a. Description. — Un sillon transversal, ou plutôt oblique, le sillon auriculoventriculaire antérieur, sépare nettement de chaque côté, l’oreillette du ventricule correspondant. Ce sillon, très marqué à droite et à gauche, est interrompu à sa partie moyenne par l’émergence de l’artère pulmonaire et de l’aorte. Nous décrirons successivement ce qui se trouve audessus du sillon et ce qui se trouve audessous :

a) Au-dessous du sillon auriculo-ventriculaire antérieur, la face antérieure du cœur revêt la forme d’un triangle à

L oreillette droite, avec 1’, son auricule. — 2, ventricule droit. — .3, auricule gauche. — 4, ventricule gauche. — O, sillon interventriculaire antérieur, avec 5’, l’artère coronaire antérieure. — 6, sillon auriculo-ventriculaire droit, suivi par 6’, l’artère coronaire postérieure. — 6 ’, branche de cette artère, longeant le bord droit du cœur. — 7, veine cave inférieure. — 7’, veine sus-hépatique. — 8, vein^ cave supérieure. — 9, artère pulmonaire, avec 9’, ses branches. — 10, aorte. — 11, cordou fibreux reliant l’artère pulmonaire et l’aorte, dernier vestige du canal artériel. — 12, tronc hrachio-céphalique artériel. — 13, artère carotide primitive gauche. — 14, artère sous-clavière gauche.

COEUR

base supérieure. Elle nous présente un sillon longitudinal, toujours très accusé, qui s’étend obliquement du sommet du cœur à l’origine de l’artère pulmonaire : c’est le sillon interventriculaire antérieur. Ce sillon, comme son nom l’indique, répond à la cloison interventriculaire et, par conséquent, sépare le ventricule droit du ventricule gauche : il loge l’artère coronaire antérieure et, avec l’artère coronaire, les vaisseaux veineux et lymphatiques qui l’accompagnent. Constatons, avant d’aller plus loin, que le sillon interventriculaire antérieur ne répond pas à l’axe du cœur, mais se trouve beaucoup plus rapproché du bord gauche que du bord droit. Il en résulte que le ventricule droit constitue la plus grande partie de la face antérieure du cœur; le ventricule gauche n’en occupe qu’une toute petite partie, qui est située le long du bord gauche.

Au-dessus du sillon auriculo-ventriculaire antérieur^ la face antérieure est masquée, à sa partie moyenne , par les deux artères aorte et pulmonaire, et il convient de les enlever, en les sectionnant l’une et l’autre au niveau même de leur origine. C’est ce qui a été fait sur la figure 5.

Nous constatons alors que notre face antérieure est constituée par trois plans successifs qui sont, en allant d’avant en arrière :

1 ° un premier plan , formé par l’origine de l’artère pulmonaire ; c’est un orifice circulaire, muni de valvules, sur lequel nous reviendrons plus loin; 2® un deuxième plan, renfermant l’origine de l’aorte : c’est encore un orifice circulaire avec trois valvules que nous décrirons ultérieurement ; 3*^ un troisième plan, nous présentant la face antérieure des oreillettes. Cette face antérieure des oreillettes est plane ou plutôt légèrement concave. Les deux oreillettes, en effet, s’inclinent réciproquement l’une vers l’autre et se réunissent, sur la ligne axiale du cœur, en formant un angle dièdre , très ouvert, se rapprochant beaucoup de 180® : c’est dire qu’il est peu accusé, souvent même peu visible. Il est situé immédiatement en arrière de la portion ascendante de l’aorte. Cette même préparation, représentée dans la figure 5, nous montre encore que les deux oreillettes n’occupent pas seulement la partie postérieure des gros vaisseaux sus-indiqués; elles les débordent à droite et à gauche, de façon à recouvrir dans toute leur étendue la base des ventricules. Elle nous montre enfin, au-dessous de chaque oreillette , le sillon auricido -ventriculaire déjà mentionné plus haut, qui sépare cette oreillette du ventricule correspondant.

Fig. 5.

Les oreillettes du cœur, vue antéro-supérieure après section des deux artères aorte et pulmonaire.

1, oreillette droite, avec 1’, son auricule. — 2, oreillette gauche, avec 2’, son auricule. — 3, ventricule droit. — 4, ventricule gauche. — 5, origine de l’aorte, avec ses valvules sigmo’ides. — 6, origine de la pulmonaire, avec ses valvules sigmo’ides. — 7, veines pulmonaires droites. — 8, veines pulmonaires gauches. — 9, veine cave supérieure. — 10, veine cave inférieure. — 11, artère coronaire droite. — 12, artère coronaire gauche. — 13, veine coronaire. — 14, ligne verticale suivant laquelle se fait l’union des deux oreillettes.

ANGÉIOLOGIE

b. Les auricules. — Chaque oreillette, à sa partie antérieure, donne naissance à un prolongement creux, à bord irrégulier et plus ou moins dentelé, que l’on a comparé à l’oreille d’un chien et que, pour cettte raison, on appelle auricule. Il y a, naturellement, deux auricules, l’une droite, l’autre gauche.

a) V auricule droite (fig. 6), relativement large, a la forme d’un triangle à base postérieure. Aplatie transversalement, elle nous offre à considérer deux faces ; une face externe, convexe, lisse, prolongeant la paroi externe de l’oreillette droite et répondant au péricarde; une face interne, fortement concave, embrassant la partie antéro-externe de l’aorte. De ses deux bords, l’inférieur répond au sillon auriculoventriculaire et à l’artère qu’elle contient ; le supérieur répond à l’aorte et, là, est

Fig. 6.

L’auricule droite, vue par sa face latérale droite.

l, oreillette droite, avec 1’, l'auricule droite. - 2, aorle, avec 2’. repli préaoi tique. — 3, artère pulmonaire. — 4, veine cave supérieure. — 5, veine cave inférieure. — G, veines pulmonaires droites. — 7, artère coronaire antérieure.

Fig. 7.

L’auricule gauche, vue par sa face latérale gauche.

1, oreillette droite, avec 1’, l’auriculedroite. — 2, aorte.

— 3. artère pulmonaire avec ses deux branches de bi furcation. — 4, ligament artériel. — 5, bronche gaucho.

— 6, G, veines pulmonaires gauches. — 7, artère coronaire antérieure. — 8, veine coronaire.

en rapport avec un petit bourrelet graisseux qui occupe la paroi du vaisseau et que nous décrirons plus loin (p. 77) sous le nom de repli préaortique.

9 V auricule gauche (fig. 7) est plus longue, mais aussi plus étroite que la précédente. Elle est caractérisée, morphologiquement, par ce double fait qu’elle est légèrement étranglée à sa base et qu’elle est, dans son ensemble, irrégulièrement contournée en ^ italique. Tandis que sa face externe, convexe, répond au péricarde, sa face interne, concave, s’enroule autour de l’artère pulmonaire, dont elle recouvre tout le côté externe et une partie du côté antérieur. Son bord inférieur, irrégulièrement découpé, répond tout d’abord au sillon auriculo-ventriculaire, puis à la portion toute supérieure du sillon interventriculaire antérieur et aux vaisseaux qui s’y engagent.

Envisagées dans leur ensemble, la face antérieure des oreillettes et les deux auricules qui les prolongent latéralement circonscrivent une sorte d’enceinte circulaire (fig. o), occupée par la pulmonaire et l’aorte. Cette enceinte circulaire, presque complète, n’est interrompue qu’à sa partie antérieure, dans l’intervalle compris entre les extrémités libres des deux auricules : c’est dans cet intervalle que l’on peut voir les deux vaisseaux précités s'échapper de leurs ventricules respectifs et s’élever vers la base du thorax.

c. Rapports. — Au point de vue de ses rapports, la face antérieure du cœur répond au péricarde, qui la recouvre dans toute son étendue et qui, de ce fait, masque en grande partie les détails descriptifs que nous venons de donner. Par l’intermédiaire

COEUR

du péricarde, elle répond en partie aux poumons et à la plèvre (voy. Péricarde), en partie à la paroi antérieure du thorax.

Rapports de la face antérieure du coeur avec le plastron sterno-costal, espace précordial. — La face antérieure du cœur présente avec la paroi thoracique des rapports plus ou moins immédiats, qu'il est indispensable de bien préciser, en raison de l’importance capitale qu’ils acquièrent en séméiologie cardiaque.

Tout d’abord, le cœur est fortement déjeté à gauche, d’où il résulte qu’une ligne verticale passant par le milieu du sternum, ligne médio-sternale, le divise en deux portions fort inégales : une portion située à gauche, représentant environ les deux tiers de son volume ; une portion située à droite, représentant l’autre tiers. — A droite de la ligne médio-sternale, se trouvent les parties suivantes ; l’oreillette droite tout entière, à l’exception de l’extrémité libre de son auri cule ; la cloison interauriculaire; la moitié droite de l’oreillette gauche; une portion du ventricul® droit, large à son milieu de 2 centimètres et demi. — A gauche de cette même ligne médio sternale, se trouve le reste du cœur, c’est-à-dire la moitié gauche de l’oreillette gauche, l’extrémité libre de l’auricule droite, la plus grande partie du ventricule droit, le ventricule gauche tout entier.

La portion de la paroi thoracique qui recouvre la face antérieure du cœur porte le nom de région précordiale ou d’espace précordial ; elle répond, comme nous l’avons déjà dit, à la face postérieure du sternum et des cartilages costaux. Affectant à peu près la même conliguration que le péricarde, l’espace précordial a la forme d’un triangle dont le sommet tronqué est dirigé en haut ou, plus exactement, la forme d’un quadrilatère dont les côtés sont très inégaux, soit comme direction, soit comme longueur.

Pour tracer ce quadrilatère, sur le vivant ou sur le cadavre, marquons sur le thorax quatre points, a, b, c, d, situés comme suit (fîg. 8) ;

1° Le point a, sur le bord supérieur du troisième cartilage costal droit, à 1 centimètre du bord droit du sternum :

2“ Le point b, au niveau de l’articulation sternale du cinquième cartilage costal droit ;

3° Le point c, au niveau de la pointe du cœur; il sera ordinairement facile, sur le vivant, de déterminer ce point ; sur le cadavre, on le placera sur le bord supérieur du cinquième cartilage costal gauche, à 8 centimètres en dehors de la ligne médio-sternale ;

4° Le point d, dans le deuxième espace intercostal gauche, à égale distance des (leux cartilages qui délimitent cet espace et à 2 centimètres du bord gauche du sternum.

Ces quatre points répondent aux quatre angles de notre région : on peut les désigner sous le nom de points angulaires de l’espace précordial.

Les quatre points angulaires une fois marqués sur le thorax, réunissons le point a au point b par une courbe, à convexité dirigée à droite, laquelle passera dans le troisième espace intercostal, à 3.0 millimètres de la ligne médio-sternale. Réunissons, de même, le point b au point c par une ligne légèrement concave en haut ; le point c au point d, par une ligne concave en dedans ; et, enfin, le point d au point a, par une dernière ligne qui s'inclinera légèrement de gauche à droite. Nous aurons mnsi sous les yeux les limites de l’espace précordial ; les lignes ab et bc répondent au côté externe de l’oreillette droite et au bord droit du cœur ; la ligne cd au bord gauche du cœur ; la ligne da à la base des oreillettes, masquées en grande partie par les deux artères aorte et pulmonaire.

Ce mode de détermination de l’espace précordial est, comme on le voit, simple et précis. Nous ne le conseillons aux élèves et aux médecins qu’après l’avoir soumis au contrôle de nombreuses expériences faites sur le cadavre, à l’aide d’aiguilles enfoncées méthodiquement sur des points déterminés de la paroi thoracique et recherchées ensuite au milieu des parties molles du médiastin. 11 présente malheureusement tous les inconvénients des formules fixes et mathématiques, appliquées à des dispositions anatomiques cjui n’ont rien de constant. Aussi ne le donnons-nous que comme V expression moyenne d’une série de dispositions souvent fort dissemblables. S’il est précis dans le plus grand nombre des cas, il ne saurait convenir à tous : à ceux notamment où

ANATO.VIIE humaine. — T. Il, 6® ÉDIT. 2

Fig. 8.

lêespace précordia! et ses limites chez l’Iiomme.

rt, h, c, d, les quatre points angulaires de l’(îspace précordial. — XX. ligne médio-sternalo. — I, II, III, IV, A', VI, VII, 'es sept premières côtes. — 1, 2, 3, 4, 5, 6, les six premiers espaces intercostaux

ANGÉOLOGIE

une modification importante serait survenue dans la situation verticale du cœur, dans sa forme, dans son volume, dans son degré de réplétion, dans son degré d’inclinaison sur la ligne médiane, etc., dispositions qui, je dois le dire, sont extrêmement fréquentes.

Projection sur le pl.\stron sterno-costal ües orifices du coeur. — La situation respective de chacun des grands orifices du cœur (orifices artériels et orifices auriculo-ventriculaires) présente naturellement, elle aussi, des variations individuelles considérables, et nous n'indiquerons ici que les dispositions moyennes, je veux dire celles qui conviennent au plus grand nombre de cas.

a. Oriüce pulmonaire. — La projection sterno-costale de l’orifice pulmonaire est représentée par une ligne légèrement inclinée en bas et à gauche, presque horizontale, qui répond au bord supérieur du troisième cartilage costal. Cette ligne mesure environ 22 millimètres de longueur. Sa partie moyenne, répondant au centre de l'orifice, est située un peu en dedans du bord gauche du sternum.

b. Orifice aortique. — L’orifice aortique est situé un peu au-dessous du précédent. Il se projette suivant une ligne oblique, longue de 21 millimètres environ, qui, partant de l’extrémité sternale du troisième cartilage costal gauche, se porte ensuite en bas et en dedans et vient s'arrêter sur la ligne médiane en regard de la partie moyenne du troisième espace intercostal.

c. Orifice auriculo-venlriculai re droit. — L’orifice auriculo -ventriculaire droit se jirojette sur le sternum suivant une ligne fortement obli(|ue, longue de 38 millimètres, (jui part de l’extrémité sternale du cinquième espace intercostal dioit et se dirige ensuite en haut et en dedans pour venir se terminer sur la ligne médiane ou un peu au delà de cette ligne.

d. Orifice auriculo-ventriculaire gauche.

— La ligne de projection de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, longue di^ 34 millimètres environ, est située au-dessus et à gauche de la précédente. Prenant naissance un peu à gauche de la ligne

médiane, elle se porte très obli(juement en haut et en dehors et vient se terminer sur le bord inférieur du troisième cartilage costal, à un travers de doigt du bord du sternum.

l’rojoclion du cœm- et de ses orifices sur le plastron slcrnocostal sui»pos6 transparent.

C. C-, CL CL C'», CL les six premières côtes. — 1. oriüce pulmonaire. — 2, oriüce aortique. — 3, oriüce .Turiculo-ventriculaire droit. — 4. oriüce auriculo-ventriculaire scauclie. — jx, ligne médio-sternale.

2'^ Face postérieure. — La face postérieure du cœur (fig. iO), a peu près plane, regarde en arrière et en bas, en se rapprochant beaucoup de l’horizontale. Elle est constituée, comme la face antérieure, parles deux ventricules et les deux oreillettes.

a. Description. — Un sillon transversal, le sillon coronaire ou auriculo-ventrilaire postérieur sépare nettement la partie de cette face qui appartient aux oreillettes de celle qui appartient aux ventricules : il s’étend sans interruption du bord droit au bord gauche et se continue, au niveau de ces hords, avec le sillon auriculo-ventriculaire antérieur. Il loge dans sa profondeur l’artère coronaire postérieure, avec les veines et les lymphatiques qui l’accompagnent.

a) Au-dessous du sillon auriculo-ventriculaire, se trouvent les deux ventricules. Ici encore, nous les voyons séparés l’un de l’autre par un sillon longitudinal, le sillon inter eentriculaire postérieur (oj, lequel descend jusqu’à la pointe du cœur et se confond, à ce niveau, avec le sillon similaire déjà décrit sur la face antérieure. Gomme nous le montre nettement la figure 10, le ventricule gauche prend à la constitution de la face postérieure du cœur une part plus grande que le ventriule droit. C’est le contraire, on s’en souvient, pour la face antérieure.

(î) Au-dessus du sillon auriculo-ventriculaire, nous rencontrons les deux oreillettes droite et gauche, séparées de même par un sillon légèrement curviligne à

COEUR

convexité dirigée à gauche : c’est le sillon inler auriculaire. — A gauche de ce sillon, se trouve la partie postérieure de l’oreillette gauche, laquelle ne nous présente aucun détail important. — A droite de ce meme sillon interauriculaire, se voient, sur la partie postérieure de l’oreillette droite, l’embouchure de la veine cave inférieure et, un peu au-dessous d’elle, l’embouchure de la grande veine coronaire.

Nous aurons l’occasion plus loin de revenir sur les orifices de ces deux vaisseaux, en étudiant la configuration intérieure de l’oreillette drojte. Nous nous contenterons donc de les signaler ici. Un peu en dehors des deux orifices des veines caves se trouve un sillon vertical à concavité interne, auquel ths a donné le nom de sulcits terminalis (fig. 49, A). Ce sillon terminal, tantôt très accusé, tantôt très peu visible, sépare l’oreillette en deux portions : une portion postéro-externe, relativement toute petite, qui répond à l’intervalle compris entre les deux veines caves et qui est lisse et unie ; une portion antéro-externe , beaucoup plus étendue, qui représente le reste de l’oreillette et qui nous apparaît avec un aspect plus ou moins strié (voy. fig. 49). Ces deux portions, disons-le en passant, ont une origine embryologique bien différente : la première dérive du sinus veineux ; la

Fig. 10.

Cœur, vu par sa face postérieure.

seconde représente l’oreillette primitive, qui, au cours du développement, a absorbé peu à peu le sinus veineux (voy. Embryologie).

b. Rapports. — Envisagée au point de vue de ses rapports, la face postérieure du cœur repose en grande partie, par sa partie inférieure, sur le diaphragme, d’oîi les noms de face diaphragmatique ou de

1, oreillette droile. — 2, ventricule droit. — 3, oreillette gauche. — 3’, auricule gauche. — 4, ventricule gauche. — 3, sillon interventriculaire postérieur. — 3’, branche descendante de Tartère coronaire droite. — 3”, veine cardiaque postérieure. — 6, sillon auriculoventriculaire, occupé par 6’, l’artère coronaire droite. — h”, grande veine coi’onaire. — 7, veine cave inférieure. — 7’, veines sus-hépatiques. — 8, veine cave supérieure. — 8’, grande azygos. — 9, artère pulmonaire, avec 9’, ses branches. — 10, aorte. — 11, veines pulmonaires. — 12, tronc brachio-céphalique artériel. — 13, artère carotide primitive gauche. — 14, artère sousclavière gauche.

face inférieure, sous lesquels la dési-

gnent certains auteurs. Elle en est, naturellement, séparée par le péricarde, qui.

comme nous le verrons plus tard (voy. Péricarde), adhère au centre phrénique d’une façon intime.

Au-dessus du diaphragme et toujours par l’intermédiaire du péricarde, la face postérieure du cœur répond aux organes contenus dans le médiastin postérieur, depuis le milieu de la quatrième vertèbre dorsale jusqu’à la partie supérieure de la neuvième (voy. Péricarde, p. 74). Elle répond plus particulièrement à l’œsophage, qui se porte verticalement en bas, en suivant l’intervalle compris entre les veines pulmonaires droites et les veines pulmonaires gauches.

3° Bord droit. — Le bord droit du cœur est fort mince. Vertical au niveau de la base, il ne tarde pas à s’infléchir en dedans pour devenir à peu près horizontal. Il est couché sur le diaphragme dans presque toute son étendue.

ANGÉIOLOGIE

4® Bord gauche. — Le bord gauche, épais et arrondi {face gauche de certains auteurs), offre une direction qui se rapproche beaucoup de la verticale. 11 répond à la face interne du poumon gauche, qui lui ménage, à cet effet, une excavation plus ou moins profonde, appelée quelquefois lit du cœur (voy. t. III. Poumons).

5° Base. — La base du cœur (fig. 5), en raison de la triple inclinaison de l’organe, regarde en haut, en arrière et à droite. Elle est formée par la face supérieure des deux oreillettes, lesquelles, ici comme sur la face antérieure du cœur, se continuent réciproquement sans ligne de démarcation bien nette.

En la parcourant de droite à gauche, nous y rencontrons successivement : 1° l’embouchure de la veine cave supérieure, qui s’ouvre dans l’oreillette droite, tout près de la hase de l’auricule (fig. 4,8) ; 2° l’embouchure des deux veines pulmonaires droites, disposées l’une en avant, l’autre en arrière, s’ouvrant à la partie interne de l'oreillette gauche ; 3^^ l’embouchure des deux veines pulmonaires gauches, se distinguant encore en antérieure et postérieure et se jetant l’une et l’autre dans la partie externe de l’oreillette gauche.

C’est à tort, selon nous, que certains auteurs rattachent à la hase du cœur l’aorte et l’artère pulmonaire : ces deux vaisseaux, issus des ventricules, appartiennent manifestement cà la face antérieure.

6° Sommet. — Le sommet, ou pointe du cœur, est le plus souvent divisé en deux parties latérales par la rencontre, à son niveau, des deux sillons interventriculaires antérieur et postérieur ; de ces deux parties, la droite, relativement petite, appartient au ventricule droit ; la gauche, à la fois plus volumineuse et plus saillante, répond au ventricule gauche. On sent battre la pointe du cœur, sur le vivant, dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal. 11 répond, ainsi que nous l’avons dit plus haut, à un point de la paroi thoi-acique qui est situé un peu au-dessous et en dedans du mamelon.

A t{ T I G L E II

COXFICUKATIOX INTÉRIELKE

Vu intérieurement, le cœur se compose de quatre compartiments : deux compartiments supérieurs ou oreillettes ; deux compartiments inférieurs ou ventricules. Les deux ventricules, comme nous l’avons déjà dit plus haut, sont séparés l’un de l’autre par une cloison dite interventriculaire. De même, entre les deux oreillettes, s’étale une cloison séparative, la cloison interauriculaire. Il convient d’étudier séparément les ventricules et les oreillettes.