IV. — Muscles de la main

a) Région thénar.

4° Court abducteur du pouce

a , 7 . 7 ( faisceau externe . . .

2° Court fléchisseur du pouce . . ,

' r ( faisceau interne . . .

3° Opposant du pouce

4° Adducteur du pouce

C n. médian.

t n. radial, n. médian, n. cubital, n. médian, n. cubital.

b) Région hypothénar.

1° Palmaire cutané n. cubital.

2° Adducteur du petit doigt n. cubital.

3° Court fléchisseur' du petit doigt n. cubital.

4° Opposant du petit doigt n. cubital.

c) Région palmaire moyenne.

1° Premier lombrical . .

2° Deuxième lombrical .

3° Troisième lombrical . 4° Quatrième lombrical.

5° lnterosseux palmaires 6° Interosseux dorsaux .

n. médian, n. médian, n. cubital, n. cubital, n. cubital, n. cubital.

B. Résumé. — En résumé, le nerf circonflexe se rend à deux muscles de l’épaule, le deltoïde et le petit rond. — Le nerf radial innerve tous les muscles de la région postérieure du bras, ainsi que tous les muscles des deux régions postérieure et externe de l’avant-bras. — Le nerf musculo-cutané se distribue aux trois muscles de la région antérieure du bras. — Le nerf médian , à son tour, innerve tous les muscles de la région antérieure de l’avant-bras, à l’exception du cubital antérieur et des deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond des doigts. Il innerve aussi, à la main, les deux premiers lombricaux et tous les muscles de l’éminence thénar, moins l’abducteur du pouce et le faisceau interne du court fléchisseur du pouce. — Le nerf cubital , enfin, innerve tous les autres muscles, c’est-à-dire : à l’avant-bras, le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond des doigts ; à la main, tous les muscles de l’éminence hypothénar, l’adducteur du pouce, le faisceau interne du court fléchisseur du pouce, les deux derniers lombricaux et tous les interosseux, soit palmaires, soit dorsaux.

C. Nerf fléchisseur et nerf extenseur. — Mais le mode de distribution des nerfs moteurs du membre supérieur peut être ramené à une formule beaucoup plus simple. En effet, les trente-trois muscles du bras, de l’avant-bras et de la main, considérés à un point de vue général, peuvent être divisés en deux groupes. Les uns se disposent à la face postérieure ou dorsale du membre et produisent des mouvements d’extension, dont la supination de l’avant-bras n’est qu’une variété : ce sont les muscles supinato-extenseurs . Les autres, antagonistes des premiers, s’étalent à la face antérieure ou ventrale du membre et tiennent sous leur dépendance les mouvements de flexion, dont la pronation de l’avant-bras n’est encore qu’une variété : ce sont les muscles pronato-fléchisseurs .

De ces deux groupes musculaires, le premier reçoit ses nerfs du radial, qui devient ainsi le nerfsupinato-extenseur ou tout simplement le nerf extenseur du membre supérieur. Le deuxième groupe musculaire est innervé par le médian, par le musculo-cutané et par le cubital. Mais ces trois nerfs occupent, dans l’aisselle,

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

le même plan superficiel. De plus, le cubital et le musculo-cutané se détachent l’un et l’autre du médian, et nous pouvons parfaitement, rattachant ces trois nerfs à un seul et même système, considérer le médian comme le tronc principal, le musculo-cutané et le cubital comme deux branches collatérales de ce tronc nerveux. L’anatomie comparée justifie pleinement une telle synthèse. L’innervation du groupe musculaire pronato-fléchisseur se trouve ainsi ramenée à l’unité : tous les muscles qui le constituent reçoivent leurs rameaux nerveux du nerf médian, qui devient alors le nerf pronato-fléchisseur ou, tout simplement, le nerf fléchisseur du membre supérieur.

Au total, l’innervation motrice du membre supérieur se réduit à cette formuleaussi simple que précise : tous les rameaux destinés aux muscles proviennent dedeux troncs nerveux :

a) L’un, le nerf extenseur (nerf radial), occupe le plan postérieur ou dorsal du membre et innerve tous les muscles qui, en se contractant, produisent l’extension ou la supination ;

P) L’autre, le nerf fléchisseur (nerf médian avec ses deux branches principales, le cubital et le musculo-cutané), chemine sur le plan antérieur ou ventral du membre et se distribue à tous les muscles qui, au point de vue fonctionnel, se rattachent à la flexion ou à la pronation.

3° Nerfs sensitifs. — Les nerfs sensitifs se portent sur tous les points où il y a des impressions à recueillir : dans les os, dans le périoste, dans les muscles euxmêmes, sur les aponévroses, sur les ligaments, sur les séreuses articulaires, dansla peau. De tous ces nerfs, les plus importants, ceux qu’il est le plus indispensable de connaître, sont bien certainement les nerfs cutanés Chacun d’eux se distribue à une partie déterminée des téguments, qui constitue ce qu’on est convenu d’appeler son territoire. Ces territoires cutanés de l’innervation sensitive sont fort nombreux, et il convient de les étudier séparément sur l’épaule, au bras, à l’avantbras, au poignet et à la main (voy. fig. 154 et 155) :

A. Épaule. — La face antérieure de l’épaule reçoit ses nerfs de la branche susacromiale du plexus cervical (1). Sa face postérieure est encore innervée, dans sa partie toute supérieure, par cette même branche sus-acromiale (1) ; dans sa partiemoyenne et dans sa partie inférieure, elle reçoit ses nerfs du circonflexe (2).

B. Bras. — Le bras nous présente quatre territoires, que nous distinguerons,, d’après leur situation, en antérieur, postérieur, interne et externe :

a. Territoire antérieur. — Le territoire antérieur occupe la partie moyenne delà face antérieure du bras et répond assez exactement aux limites du muscle biceps; c'est le territoire du nerf brachial cutané interne (4).

b. Territoire postérieur. — Le territoire postérieur revêt de même la forme d’une bande longitudinale, occupant la partie moyenne de la face postérieure du bras ; il reçoit ses nerfs du radial (6).

c. Territoire externe. — Le territoire externe appartient au nerf circonflexe (2) ; il longe le côté externe du bras et s’arrête, d’ordinaire, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l’épicondyle.

d. Territoire interne. — Le territoire interne occupe le côté interne du bras : il est innervé par l’accessoire du brachial cutané interne (3), anastomosé, comme on le sait, avec les rameaux perforants du deuxième et du troisième intercostal. Ce territoire descend jusqu’à l’épitrochlée.

INNERVATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR

C. Avant-bras. — A l’avant-bras, nous avons tout d’abord deux grands territoires : le territoire du brachial cutané interne (4), occupant le côté interne de l’avantbras ; le territoire du musculo-cutané (5), situé sur le côté externe. L’un et l’autre remontent en haut un peu au-dessus du pli du coude et descendent en bas jusqu’à la région du poignet.

Fig. 154. Fig. 155.

Territoires des nerfs cutanés du membre Territoires des nerfs cutanés du membre supérieur, vus sur la face antérieure. supérieur, vus sur la face postérieure.

1, rameaux du plexus cervical. — 2, nerf circonflexe ou axillaire. — 3, accessoire du brachial cutané interne. — 4, 4’, brachial cutané interne. — 5, musculo-cutané. — 6, 6’, 6”, radial. — 7, médian, avec 7’, son rameau cutané palmaire. — 8, cubital, avec 8’, son rameau cutané palmaire.

Le territoire du brachial cutané interne et le territoire du musculo-cutané se rejoignent en avant le long de la ligne axiale du membre. En arrière, au contraire, ils sont séparés Tun de l’autre par une zone ou bande longitudinale, qui reçoit ses nerfs du radial et qui constitue un troisième territoire, le territoire radial de V avant-bras (l) : il fait suite, en haut, au territoire radial du bras et se continue, en bas, avec le territoire radial du dos de la main.

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

D. Poignet et main. — Les territoires nerveux du poignet et de la main doivent être examinés séparément à la face palmaire et à la face dorsale :

a. Face palmaire. — A la face palmaire, tout d’abord, nous avons deux territoires seulement : celui du médian en dehors (7, 7’); celui du cubital en dedans (8, 8’). La limite séparative de ces deux territoires est assez bien indiquée par une ligne légèrement oblique, qui partirait du milieu du poignet et aboutirait à l’extrémité libre de l’annulaire en suivant la ligne axiale de ce dernier doigt. Il convient d’ajouter que, sur l’éminence thénar, le médian est très souvent remplacé, en totalité ou en partie seulement, soit parle musculo-cutané, soit par le filet thénarien du radial.

b. Face dorsale. — A la face dorsale, nous retrouvons encore le médian et le cubital. Mais à ces deux nerfs vient s’en ajouter un troisième, le radial (6”), ce qui porte à trois le nombre des territoires sensitifs de la face dorsale de la main et des doigts. L’étendue respective de chacun est la suivante :

a') Le territoire du cubital (8) comprend dans ses limites la moitié interne du dos de la main, le petit doigt tout entier et une partie seulement de l’annulaire et du médius : sur l’annulaire, il occupe la première phalange et la moitié interne des deux autres ; sur le médius, la moitié interne seulement de la première phalange.

P) Le territoire du radial (6”), à son tour, s’étend sur la moitié externe du dos de la main, sur le pouce, sur la première phalange de l’index et sur la moitié externe seulement de la première phalange du médius. Il convient d’ajouter (ceci peut avoir son importance en clinique) que, sur le dos de la main, le territoire du radial et celui du cubital se pénètrent plus ou moins, dans la plupart des cas, au niveau de leurs points de contact sur la. ligne médiane, je veux dire qu’ils sont séparés l’un de l’autre, non pas par une simple ligne, mais plutôt par une zone mixte, innervée à la fois par le cubital et le radial. La largeur de cette zone mixte varie beaucoup suivant les sujets : Zander a vu plusieurs fois la peau de la région dorsale de la main être innervée à la fois par les deux nerfs précités depuis son bord radial jusqu’à son bord cubital.

y) Le territoire du médian (7), enfin, fort réduit, comme nous le montre la figure 155, est limité aux trois doigts du milieu, et occupe sur ces doigts les régions respectées par le cubital et par le radial, c’est-à-dire : 1° sur l'index, le dos de la deuxième et de la troisième phalange ; 2° sur le médius , le dos également de la deuxième et de la troisième phalange; 3° sur V annulaire*, la moitié externe seulement de ces mêmes phalanges, la moitié interne appartenant au territoire du cubital.

ARTICLE III

NERFS INTERCOSTAUX

[Branches antérieures des 1er, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 7e, 8e, 9e, 10e, IIe et 12e nerfs dorsaux.)

Les nerfs intercostaux, ainsi appelés parce qu’ils parcourent d'arrière en avant les espaces intercostaux, sont constitués par les branches antérieures des douze paires dorsales. A la fois sensitifs et moteurs, ils sont destinés aux parois du thorax et de l’abdomen. Au nombre de douze, ils se distinguent en premier, deuxième, troisième, etc., en allant de haut en bas : le premier est situé dans le premier espace intercostal, le douzième immédiatement au-dessous de la douzième côte.

Les nerfs intercostaux présentent des caractères généraux, qui permettent de

NERFS INTERCOSTAUX

les comprendre dans une description commune, et aussi des caractères particuliers, qui les distinguent les uns des autres.

§ I. — Caractères communs a tous les nerfs intercostaux

1° Origine, — Les nerfs intercostaux prennent ce nom, immédiatement en dehors des trous de conjugaison, au moment où les troncs nerveux rachidiens se bifurquent chacun en une branche postérieure et une branche antérieure. Us répondent à ce niveau au ligament costo-transversaire supérieur, qui sépare Tune de l’autre, pour chaque paire dorsale, ces deux branches de bifurcation.

2° Anastomoses, trajet et rapports. — Dès son origine, chaque nerf intercostal abandonne deux filets anastomotiques (; rami communicantes) au cordon du grand sympathique (fig. 198) : un filet supérieur ou ascendant , qui se rend au ganglion thoracique situé au-dessus; un filet inférieur ou descendant , qui se porte dans le ganglion thoracique situé au-dessous.

Après avoir fourni ces deux rameaux, le nerf intercostal se dirige en dehors vers l’espace intercostal correspondant. Il chemine, d’abord, entre le muscle intercostal externe et la lame fibreuse qui prolonge jusqu’aux corps vertébraux le muscle intercostal interne. Il s’engage ensuite (fig. 180) entre l’intercostal externe et l’intercostal interne, puis dans l’épaisseur de ce dernier (Souligoux) et conserve cette situation jusqu’à l’extrémité antérieure de l’espace intercostal, où il se termine.

Considéré dans ses rapports avec les côtes, le nerf intercostal est situé tout d’abord à égale distance de la côte qui est au-dessus et de la côte qui est au-dessous. Mais, en atteignant la région de l’angle, il s’infléchit en haut pour se rapprocher du bord inférieur de la côte qui est au-dessus, et il s’accole alors au côté inférieur des vaisseaux intercostaux, qui cheminent parallèlement à lui en occupant la gouttière costale. On sait que l’artère intercostale est située immédiatement au-dessus du nerf, la veine intercostale immédiatement au-dessus de l’artère.

3° Distribution. — Dans leur long trajet demi-circulaire autour du thorax, les nerfs intercostaux fournissent de nombreux rameaux, que l’on peut distinguer en rameaux musculaires, rameaux sous - costaux , rameaux anastomotiques , rameaux cutanés ou per forants :

1° Rameaux musculaires. — Très nombreux, toujours très grêles et d’une longueur très variable, ces rameaux se perdent dans les muscles intercostaux internes et externes, dans les sous-costaux, dans le triangulaire du sternum, dans les surcostaux, dans les muscles de l’abdomen.

Les quatre premiers nerfs intercostaux fournissent en outre (Rielænder) quelques filets très déliés, qui viennent se distribuer aux quatre digitations du muscle petit dentelé postérieur et supérieur. De même, les trois avant-derniers nerfs intercostaux (9e, 10e, IIe) envoient des filets au petit dentelé postérieur et inférieur.

D’autre part, les six derniers nerfs intercostaux, de préférence les septième, huitième et onzième, abandonnent un certain nombre de rameaux au muscle diaphragme. Ces rameaux phréniques des nerfs intercostaux, décrits depuis déjà longtemps par Luschka (1853) et étudiés à nouveau par Cavalié (1896), sont extrêmement grêles. Ils se détachent des branches intercostales au moment où ces dernières vont franchir les insertions costales du diaphragme. De là, ils se portent vers le muscle, soit isolément, soit en compagnie de petites artérioles issues des

intercostales. Ils se distribuent exclusivement à la portion marginale du diaphragme, la plus grande partie du muscle étant innervée par le nerf phrénique, branche du plexus cervical.

2° Rameaux sous-costaux. — Je désigne sous ce nom des filets excessivement déliés qui, après avoir perforé le muscle intercostal interne, se portent sur la face interne, soit de la côte qui est au-dessus, soit de la côte qui est au-dessous. Ils se

terminent dans le périoste, dans l’os, probablement aussi dans le feuillet pariétal de la plèvre.

3° Rameaux anastomotiques . — Indépendamment des rami communicantes signalés plus haut, qui unissent les nerfs intercostaux aux ganglions thoraciques du grand sympathique , quelques nerfs intercostaux s’anastomosent avec les nerfs intercostaux voisins à l’aide de petits filets qui croisent, soit verticalement, soit obliquement, la face interne des côtes.

4° Rameaux cutanés ou perforants. — Ils sont au nombre de deux pour chaque nerf : un rameau perforant latéral et un rameau perforant antérieur (fig. 156).

a. Rameau perforant latéral. — Le rameau perforant latéral (7) se sépare du nerf intercostal à la partie moyenne de l’espace intercostal . 11 perfore alors de dedans en dehors le muscle intercostal externe et se partage immédiatement après en deux rameaux secondaires : l’un, antérieur (7”), qui se dirige d’arrière en avant et vient se distribuer à la peau de la région antérieure du thorax; l’autre, postérieur (7’),' qui se porte en arrière et s’épuise dans la peau de la paroi latérale.

b. Rameau perforant antérieur, — Le rameau perforant antérieur (8) constitue la portion terminale du nerf intercostal. Toujours moins considérable que le précédent, ce rameau arrive à la peau dans le voisinage de la ligne médiane antérieure et se partage immédiatement après en deux groupes de filets : des. filets internes (8”), qui se distribuent à la peau de la région médiane du tronc; des filets externes (8’), qui se portent d’avant en arrière, à la rencontre du rameau antérieur du nerf perforant latéral, et s’épuisent, comme ce dernier, dans la peau de la paroi antérieure du thorax.

Fig. 156.

Schéma montrant le mode d’origine et de distribution d’un nerf dorsal.

1, moelle épinière, coupce en travers. — 2, racine antérieure. — 3, racine postérieure, avec 3’, son ganglion.

— 4, tronc du nerf dorsal. — 5, sa branche postérieure.

— 6, sa branche antérieure ou nerf intercostal. — 7, rameau perforant latéral, avec : 7’, son filet postérieur ; 7”, son filet antérieur. — 8, rameau perforant antérieur, avec : 8’, son filet externe; 8”, son filet interne.

§ II. — Caractères particuliers des différents

NERFS INTERCOSTAUX

1° Premier nerf intercostal. — Le premier nerf intercostal se distingue de tous les autres intercostaux par sa ténuité relative. Il ne représente, du reste, qu’une

NERFS INTERCOSTAUX

bien faible portion de la première branche dorsale , la plus grosse portion de cette branche se rendant, comme nous l’avons déjà vu, au plexus brachial.

Le premier nerf intercostal se caractérise encore par ce fait qu’il n'a pas de rameau perforant latéral. L’équivalent de ce rameau doit être recherché (Schwalbe) dans une partie des fibres nerveuses qui sont apportées au plexus brachial par la branche antérieure de la première paire dorsale et qui viennent s’accoler ensuite au nerf brachial cutané interne ou à son accessoire.

Envisagé au point de vue de son trajet et de sa distribution, le premier nerf intercostal longe le bord externe de la première côte, s’étend ainsi jusqu’au sternum et là se distribue à la peau.

2° Deuxième nerf intercostal. — Le deuxième nerf intercostal est remarquable en ce que son rameau perforant latéral, au lieu de se distribuer aux téguments du thorax, se porte en dehors, pénètre dans l’aisselle, s’y anastomose avec l’accessoire du brachial cutané interne et, finalement s’épuise dans la peau de la région interne du bras. Nous avons déjà vu que ce nerf envoyait ordinairement (Cunningham) un rameau anastomotique à la branche qui, de la première paire dorsale, se rend au plexus brachial.

3Ù Troisième nerf intercostal. — Son rameau perforant latéral débouche, comme celui

" £. BOULENAZ

Rameaux perforants des nerfs intercostaux.

1, rameau du premier nerf lombaire, destiné à la fesse. — II, III, IV XII, rameaux perforants latéraux des deuxième,

troisième, quatrième douzième nerfs intercostaux, avec : 2, 3, 4 15, leurs filets postérieurs; 2’, 3’, 4’ 12’, leurs

filets antérieurs. — 13, 13, perforants antérieurs thoraciques — 14, 14, perforants externes abdominaux. — 15, 15, perforants internes abdominaux. — 16, nerf médian. — 17, nerf musculo-cutané. — 18, nerf cubital. — 19, nerf brachial cutané interne et son accessoire. — 20, son anastomose avec le rameau perforant latéral du deuxième intercostal. — 21, nerf du grand dentelé.

ANATOMIE HUMAINE. — T. III, 6e ÉDIT.

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

du nerf précédent, sur la paroi interne du creux de l’aisselle. Il abandonne un

petit filet à la peau de la région mammaire et vient se distribuer ensuite à la peau de la face interne du bras, en s’anastomosant avec l’accessoire du brachial cutané interne.

4° Quatrième et cinquième nerîs intercostaux . — Ces deux nerfs se distinguent par les trois particularités suivantes : 1° le filet postérieur de leur rameau perforant latéral se distribue à la face postérieure de l’épaule ; 2° le filet antérieur de ce même rameau est principalement destiné à la glande mammaire et au mamelon ; 3° leur extrémité antérieure, enfin, fournit, au voisinage du sternum, quelques filets moteurs au muscle triangulaire.

5° Sixième et septième nerfs intercostaux. — Les sixième et septième nerfs intercostaux rentrent dans la description générale. Ils présentent cependant, comme caractères distinctifs, quelques rameaux plus ou moins grêles, qui se détachent du tronc nerveux à des niveaux variables et qui se distribuent à la partie supérieure des muscles grand oblique et grand droit de l’abdomen.

Nerfs intercostaux, vus latéralement après ablation des muscles superficiels.

(Les muscles intercostaux externes ont été réséqués dans les troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux, enlevés entièrement dans les autres espaces).

6° Huitième, neuvième, dixième et onzième nerfs intercostaux. — Les

huitième, neuvième'’, dixième et onzième nerfs intercostaux sont situés tout d'abord dans les espaces intercostaux formés par les fausses côtes, entre l’intercostal interne et l’intercostal externe.

Arrivés à -l’extrémité antérieure de ces espaces, ils croisent obliquement les cartilages costaux, s’engagent alors entre les muscles larges de l’abdomen.

I, II, III XII, premier, deuxième, troisième douzième nerfs intercostaux, avec : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,

t-2, leurs rameaux perforants latéraux ; 1’, 2’, 3’, 4’, 5’, 6’, 7’, 8’, 9’, 10’, 11’, 12’, leurs rameaux perforants antérieurs. — 13, premier nerf lombaire, avec 14, son rameau fessier. — 15, nerf médian. — 16, musculo-cutané. — 17, nerf cubital. — 18, nerf brachial cutané interne et son accessoire. — 19, son anastomose avec le rameau perforant latéral du deuxième intercostal.

a, veine axillaire. — b. ombilic. — c, muscle grand droit, réséqué en haut. — d, cordon — e, bourse. — f , aponévrose du grand oblique, érignée en bas.

NERFS INTERCOSTAUX

auxquels ils abandonnent de nombreux filets, et atteignent ainsi le bord externe du grand droit. Là, ils fournissent un premier rameau perforant 'intérieur, qui traverse d’arrière en avant le bord externe de ce muscle et se distribue ensuite à la peau. Puis, ils pénètrent dans la gaine du grand droit, abandonnent plusieurs filets à ce muscle, et finalement perforent son bord interne (i deuxième rameau perforant antérieur ) pour venir se distribuer à la peau de. la région médiane de l’abdomen.

Il résulte de la description qui précède que le muscle grand droit de l’abdomen est traversé d’arrière en avant par une double rangée verticale de rameaux perforants, qui sont destinés à la peau et qui correspondent, l’un au bord externe du muscle, l’autre à son bord interne (fig. 157 et 158).

Quant aux rameaux perforants latéraux des 8e, 9e, 10e et 11e nerfs intercostaux, ils perforent le grand oblique avant de se rendre au territoire cutané auquel ils sont destinés. Ils suivent du reste, pour atteindre ce territoire, un trajet de plus en plus oblique en bas et en avant.

7° Douzième nerf intercostal. — Le douziène nerf intercostal, auquel nous ne donnons ce nom que par analogie, puisqu’il ne chemine pas dans un espace intercostal comme les nerfs précédents, mais bien au-dessous de la dernière côte, sort du canal rachidien entre la douzième vertèbre dorsale et la première lombaire.

Après avoir envoyé un rameau anastomotique au premier nerf lombaire, il croise en avant les insertions costales du muscle carré des lombes, longe le bord inférieur de la douzième côte, s’engage entre le transverse et le petit oblique, puis entre le petit oblique et le grand oblique, et se termine de la même façon que les quatre branches précédemment décrites.

Le rameau perforant latéral du douzième nerf intercostal se distingue de. tous les autres par son trajet et sa distribution. Après avoir perforé le muscle grand oblique, il se porte verticalement en bas dans le tissu cellulaire sous-cutané, croise la crête iliaque et s’épanouit alors en de nombreux et longs rameaux, qui se perdent dans la peau de la région fessière : c’est le rameau cutané fessier du douzième nerf intercostal.