N. GRAND SCIATIQUE

à angle aigu avec le troisième nerf sacré ; un rameau descendant , qui se porte vers le cinquième. Ce dernier rameau ne participe en rien à la constitution du plexus sacré ; il appartient au plexus sacro-coccygien.

Il résulte de cette description sommaire que le plexus sacré nous présente, relativement aux autres plexus, la plus grande simplicité. Ce n’est point, comme pour le plexus brachial par exemple, une intrication irrégulière, à laquelle semble n’avoir présidé que le caprice ; ce n’est point un échange réciproque de fibres entre des branches nerveuses qui se décomposent et se reconstituent plus loin avec des éléments nouveaux ; c’est un ensemble fort simple de cinq branches progressivement décroissantes, qui convergent vers un même point et s’y fusionnent.

Ainsi constitué, le plexus sacré affecte la forme d’un vaste triangle, dont la base

— T. III, 6e ÉDIT.

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

correspond à la ligne verticale qui unit le dernier trou de conjugaison de la colonne lombaire au quatrième trou sacré antérieur, et dont le sommet est placé en avant de la grande échancrure sciatique.

2° Situation et rapports. — Profondément situé dans le petit bassin, le plexus sacré répond, en arrière , au muscle pyramidal et, sur un plan plus profond, à la face antérieure du sacrum. — En avant , il est recouvert par l’aponévrose pelvienne supérieure, qui le sépare des viscères contenus dans l’excavation pelvienne. — En dedans , il est en rapport avec le rectum, qui le recouvre plus ou moins, et avec

Fig. 168.

Coupe transversale du sacrum pratiquée au niveau du troisième trou sacré, pour montrer les deux branches de bifurcation des nerfs sacrés.

U canal sacré avec les derniers nerfs rachidiens coupés en travers. — 2, crête sacrée. — 3, troisième trou sacré. — 4, troisième nerf sacré, sortant du canal sacré, avec : 4’, sa branche antérieure passant par le trou sacré antérieur ; 4”, sa branche postérieure passant par le trou sacré postérieur. — 5, artère sacrée latérale. — 6, artère sacrée moyenne. — 7, anastomose transversale jetée entre les deux artères. — 8, branche dorso-spinale, destinée au canal sacré et aux gouttières sacrées. — 8’, le rameau dorsal débouchant du trou sacré postérieur.

le sympathique sacré, qui descend le long de son côté interne. — En dehors , il répond au bord postérieur du muscle releveur et aux vaisseaux hypogastriques.

3° Anastomoses. — Le plexus sacré est relié :

a) Au plexus lombaire , par la grosse branche qui, du quatrième nerf lombaire, descend vers le cinquième pour former le tronc lombo-sacré ;

P) Au plexus sacro-coccygien , par le rameau descendant de la branche antérieure du quatrième nerf sacré ;

y) Au grand sympathique , par de nombreux filets que nous retrouverons plus loin (voy. Grand sympathique) et qui, des branches constitutives du plexus, se rendent aux ganglions sacrés.

4° Distribution. — Le plexus sacré fournit :

1° De nombreuses branches collatérales ;

Une seule branche terminale , qui est le nerf grand sciatique.

§ I. — Branches collatérales du plexus sacré

Les branches collatérales du plexus sacré, au nombre de dix, se divisent, d’après leur origine sur le plexus, et aussi d’après leur direction, en branches antérieures et branches postérieures :

A.— Branches collatérales antérieures

Les branches collatérales antérieures (fig. 169) sont au nombre de cinq, savoir : le nerf de V obturateur interne , le nerf anal ou hémorrhoïdal, le nerf du releveur

PLEXUS SACRÉ

de l'anus, le nerf honteux interne , les nerfs viscéraux. Tous ces nerfs se distribuent, soit à des organes contenus dans le bassin, soit au périnée.

1° Nerf de l'obturateur interne. — Le nerf de l’obturateur interne naît de la face antérieure du sommet du plexus. Il sort du bassin par la grande échancrure sciatique, contourne l’épine sciatique, rentre de nouveau dans le bassin par la petite échancrure sous-jacente, remonte vers le muscle obturateur interne et s’épanouit enfin en de nombreux rameaux, qui se perdent sur la face externe de ce muscle.

2° Nerf anal ou hémorrhoïdal. — Ce nerf se détache du bord inférieur du plexus à côté du nerf honteux interne, avec lequel il est souvent confondu à son origine. Comme le précédent, il sort du bassin par la grande échancrure sciatique, contourne l’épine sciatique et se dirige ensuite vers l’anus en cheminant dans le tissu cellulo-graisseux de la fosse ischio-rectale. En atteignant l’anus, il se divise en de nombreux filets divergents, qui se terminent, les uns dans le sphincter anal, les autres dans la peau qui recouvre ce muscle.

3° Nerf dureleveur de l’anus. — C’est un rameau long et grêle, souvent double, qui se détache de la partie antérieure du plexus sacré, longe quelque temps la face supérieure du muscle ischio-coccygien et se perd, par trois ou quatre filets, sur la face interne du muscle releveur de l’anus.

4° Nerf honteux interne. — Le nerf honteux interne est la plus volumineuse des branches antérieures du plexus sacré. Ce nerf naît du bord inférieur du plexus, tout près de son sommet, et s’échappe du bassin, avec l’artère honteuse interne, par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique. Il contourne alors l’épine sciatique et, rentrant de nouveau dans le bassin (ou plus exactement dans la fosse ischio-rectale) par la petite échancrure sciatique située au-dessous, il vient se placer sur la face interne de la tubérosité de l’ischion, où il se divise en deux branches terminales, l’une inférieure, l’autre supérieure ou pénienne :

A. Branche inférieure ou périnéale. — La branche inférieure ou périnéale descend vers la portion postérieure du périnée. Elle abandonne, tout d’abord, quelques filets à la partie antérieure du sphincter anal (muscle et peau sousjacente) et un rameau plus volumineux qui se perd dans la peau du pli fémoropérinéal. Puis, il se partage en deux rameaux, un rameau superficiel et un rameau profond :

a. Rameau superficiel ou cutané. — Le rameau superficiel ou cutané se porte obliquement en avant et en dedans, entre l’aponévrose périnéale superficielle et la peau. Après avoir fourni quelques ramuscules aux téguments de la portion antérieure du périnée, il s’épanouit en de nombreux filets qui, se distribuent à la peau du scrotum et de la face antérieure de la verge.

b. Rameau prof ond ou musculo -uréthral. — Le rameau profond, encore appelé musculo-uréthral, s’engage au-dessus du muscle trans verse, qu’il perfore quelquefois, et vient se placer alors dans le triangle ischio-bulbaire, qui est formé, comme on le sait, par le muscle transverse en arrière, l’ischio-caverneux en dehors, le bulbo-caverneux en dedans. Ce nerf est à la fois moteur et sensitif :

a) Comme nerf moteur, il abandonne des filets à chacun des trois muscles précités : le nerf du transverse , le nerf de V ischio-caverneux, le nerf du bulbo-caverneux .

p) Comme nerf sensitif, il fournit deux filets, savoir : 1° un filet bulbaire , qui

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

pénètre dans le bulbe, avec l’artère bulbaire, pour se distribuer de là à la muqueuse de l’urèthre ; 2° un filet uréthral , filet long et grêle, qui longe la ligne médiane entre le bulbe et le muscle bulbo-caverneux. Ce dernier filet, que l’on peut suivre jusqu’à la base du gland, abandonne sur son trajet de nombreux ramuscules à la portion spongieuse de l’urèthre.

B. Branche supérieure ou pénienne. — La branche supérieure ou pénienne, que

l’on désigne encore sous le nom de nerf dorsal de la verge, continue le trajet du nerf honteux interne.

Elle se porte en haut et en avant en longeant le côté interne des branches ischiopubiennes, perfore audessous du pubis le ligament sous-pubien et vient se placer alors à la face dorsale de la verge, dans la gouttière antéro-postérieure que forment par leur adossement les deux corps caverneux.

Elle s’étend ainsi jusqu’au gland.

Chemin faisant, elle abandonne en dehors de nombreux rameaux collatéraux, qui s’étalent sur le corps caverneux et qui se distribuent, en partie aux corps caverneux eux-mêmes, en partie à la peau qui les recouvre.

Finalement, la branche pénienne du nerf honteux interne se termine dans le gland par des filets très déliés, dont les divisions ultimes s’épuisent pareillement, d’une part dans le tissu spongieux de cet organe, d’autre part dans la muqueuse qui l’enveloppe.

Fig. 169.

Plexus sacré du côté droit, avec ses branches.

Si, Su, Shi, Siv, Sv, branches antérieures des premier, deuxième, troisième, quatrième et cinquième nerfs sacrés. — C, nerf coccygien. — i, plexus sacré, auquel aboutit 2, le nerf lombo-sacré. — 3, nerf du releveur de l’anus. — 4, nerf de l’obturateur interne. — 5, nerfs viscéraux. — 6. nerf hémorrhoïdal . — 7, nerf honteux interne, avec : 8, sa branche supérieure ou nerf dorsal de la verge ; 8’, le nerf dorsal du côté opposé ; 9, sa branche inférieure ou périnéale, avec 9’, son rameau fémoro-périnéal ; 9”, son rameau de bifurcation superficiel ; 9”’, son rameau de bifurcation profond. — 10, plexus sacro-coccygien. — 11, nerf petit sciatique, avec 11’, son rameau périnéal. — 12, nerf fémoro-cutané. — 13, nerf génito-crural, avec : 13’, son rameau génital. — 13”, son rameau crural. — 14, nerf obturateur. — 15, nerf fessier supérieur. — 16, portion sacrée du grand sympathique. — 17, 18, rami communicantes.

a, aorte ; b, artère iliaque primitive ; c, iliaque interne ; d, iliaque externe ; e, symphyse pubienne ; f, bulbe de l’urètlire ; g, muscle transverse du périnée.

PLEXUS SACRÉ

Chez la femme, le nerf honteux interne, beaucoup moins développé que chez l’homme, se divise également en deux branches, l’une inférieure, l’autre supérieure. — La branche inférieure ou périnéale , après avoir fourni des rameaux aux trois muscles transverses, ischio-clitoridien et constricteur du vagin, abandonne quelques filets au canal de l’urèthre et au bulbe du vagin et vient se terminer dans la peau des grandes lèvres. — La branche supérieure , devenant ici la branche clitoridienne, se distribue aux corps caverneux du clitoris.

5° Nerfs viscéraux. — Ces nerfs, fort variables en nombre, mais toujours fort nombreux et fort grêles, naissent principalement du troisième nerf sacré et de la branche ascendante du quatrième. Ils se portent en avant sur les parties latérales du rectum et du bas-fond de la vessie et se réunissent avec de nombreux rameaux issus du sympathique, pour constituer le plexus hypogastrique, que nous décrirons ultérieurement (voy. Grand sympathique, p. 258).

B. — Branches collatérales postérieures

Les branches collatérales postérieures (fig.

170) du plexus sacré sont au nombre de cinq, savoir : le nerf fessier supérieur, le nerf du pyramidal , le nerf du jumeau supérieur , le nerf du jumeau inférieur et du carré crural, le nerf fessier inférieur ou petit sciatique.

1° Nerf fessier supérieur. — Le nerf fessier supérieur (fig. 170, 2) naît du bord supérieur du tronc lombo-sacré un peu avant son union avec le premier nerf sacré. Se portant de là en avant et en dehors, il sort du bassin entre le bord supérieur du pyramidal et la partie la plus élevée de la grande échanchrure sciatique, se réfléchit sur cette échancrure pour se porter en haut entre le moyen fessier et le petit fessier et se partage alors en deux rameaux, un rameau supérieur et un rameau inférieur :

a) Le rameau supérieur contourne la ligne courbe antérieure de Los coxal, entre le moyen fessier, qui le recouvre, et le petit fessier, sur lequel il repose. Il se distribue à l’un et à l’autre de ces deux muscles.

P) Le rameau inférieur se porte transversalement de dedans en dehors, également entre le moyen fessier et le petit fessier, fournit quelques filets à ces deux muscles et vient se terminer dans le tenseur du fascia lata.

2° Nerf du pyramidal. — Le nerf du pyramidal (fig. 170, 3) est un rameau très court qui se détache de la face postérieure du plexus sacré, en regard du troisième nerf sacré. Il se perd dans la face antérieure du muscle pyramidal, immédiatement après sa sortie du bassin.

3° Nerf du jumeau supérieur. — Le nerf du jumeau supérieur (fig. 170,4) est un

Fig. 170.

Nerfs des muscles de la fesse.

1, nerf grand sciatique. — 2, nerf fessier supérieur. — 3, nerf du pyramidal. — 4, nerf du jumeau supérieur. — 5, nerf du jumeau inférieur et du carré crural. — 6, nerf honteux interne.

a , grand fessier. — b, moyen fessier. — c, coccyx. — d, ischion. — e, grand trochanter.

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

simple ramuseule qui se détache de la partie postérieure du plexus , tout près de son sommet, et se perd, après un très court trajet, à la face profonde du muscle jumeau supérieur.

4° Nerf du jumeau inférieur et du carré crural. — Ce nerf (fig. 170, 5) se sépare du

plexus sacré à côté du précédent, dont il se distingue par son volume plus considérable et par la longueur plus grande de son trajet.

Après être sorti du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, il se porte verticalement en bas, en avant du jumeau supérieur et de l’obturateur interne, qui le séparent du nerf grand sciatique.

11 croise ensuite la face profonde du jumeau inférieur, auquel il abandonne un filet, fournit quelques ramuscules à l’ischion, un filet très grêle à l’articulation de la hanche, et finalement se distribue au muscle carré crural, qu’il pénètre par sa face antérieure.

5° Nerf fessier inférieur ou petit sciatique.

— Le nerf fessier inférieur, plus connu sous le nom d e petit sciatique (fig. 171 et 172), naît de la partie postérieure et inférieure du plexus sacré, soit par une racine unique, soit par plusieurs racines distinctes. Il sort du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, au-dessous du bord inférieur du muscle pyramidal, à côté du nerf grand sciatique, sur la face postérieure duquel il est situé. Suivant alors un trajet verticalement descendant, il croise tout d’abord l’ischion, qui est en avant, et le grand fessier, qui est en arrière. 11 cheminq ensuite entre le groupe musculaire de la face postérieure de la cuisse et l’aponévrose superficielle (il est, comme on le voit, bien plus superficiel que le grand sciatique) et descend ainsi jusqu’au creux poplité, où il se termine.

A. Rameaux collatéraux. — Dans ce trajet,

le nerf petit sciatique fournit, comme rameaux

collatéraux, des rameaux fessiers , un rameau

- Bo’LtNAz périnéal et des rameaux fémoraux :

« a. Rameaux fessiers. — Les rameaux fes-

Eig. ni. siers se séparent du nerf petit sciatique immé-

Nerfs superficiels de la région fessière diatement au-dessous du pyramidal et se diset de la face postérieure de^a cuisse.

1, 1 , 1”, rameaux du plexus lombaire. — 2, 2, branches postérieures des nerfs sacrés. — 3, 3, rameaux fessiers du nerf fémoro-cutané. — 4, rameaux fessiers, et 4’, rameau périnéal du petit sciatique. — 5, rameaux fémoraux du môme nerf. — 6, 6, ses deux branches terminales, avec 6’, nerf satellite de la veine saphène externe. — 7, rameaux fémoraux du fémoro-culané. .

a, veine sapùène externe, placée immédiatement au-dessous de l’aponévrose superficielle.

PLEXUS SACRÉ

tribuent, par des filets nombreux et divergents, à la face profonde du muscle grand fessier. Un certain nombre, cependant, perforent ce muscle ou contournent de bas en haut son bord inférieur pour venir se distribuer à la peau de la région fessière.

b. Rameau périnéal. — Le rameau périnéal naît un peu au-dessous des rameaux précédents. S’infléchissant en dedans, il se porte vers le pli cutané qui sépare le périnée de la cuisse et le suit dans toute son étendue, en décrivant une longue courbe à concavité dirigée en haut. Chemin faisant, il fournit quelques filets cutanés à la fesse, au périnée et à la partie interne et supérieure de la cuisse et, finalement, vient se terminer dans la peau du scrotum chez l’homme, de la grande lèvre chez la femme. Ce rameau périnéal du petit sciatique s’anastomose constamment, au niveau du scrotum ou des grandes lèvres, avec le rameau périnéal superficiel du nerf honteux interne (p. 219).

c. Rameaux fémoraux. — Les rameaux fémoraux, très variables en nombre, mais toujours fort nombreux, se détachent du nerf petit sciatique à des hauteurs diverses et se dirigent, les unes en dedans, les autres en dehors. Peu après leur origine, ils perforent d’avant en arrière l’aponévrose superficielle et se distribuent, par des filets divergents, à la peau de la région postérieure de la cuisse.

B. Rameaux terminaux. — Arrivé au creux poplité, le nerf petit sciatique perfore lui aussi l’aponévrose et devient sous-cutané. 11 se divise généralement alors en deux rameaux terminaux : l’un de ces rameaux, remarquable par sa ténuité, se distribue à la peau de la partie postérieure et supérieure de la jambe ; l’autre, beaucoup plus long, s’accole à la veine saphène externe, qu’il accompagne jusqu’à la moitié inférieure de la jambe ; il s’anastomose à ce niveau avec le nerf saphène externe, branche du sciatique poplité interne (p. 234).

En résumé, le nerf petit sciatique, à la fois moteur et sensitif : a) Comme nerf moteur, innerve un seul muscle, le grand fessier;

^) Comme nerf sensitif, préside à la sensibilité cutanée : 1° d’une partie du périnée et du scrotum (grande lèvre chez la femme) ; 2° de la partie inférieure de la région fessière ; 3° de la face postérieure de la cuisse ; 4° de la partie supérieure et postérieure de la jambe.

a) Br. collât, antérieures. . .

b) Br. collât, 'postérieures. . .

c) Br. terminale