Partie non accolée mésogastre postérieur (lig
phrénico-gaslrique)
br. gastro-épiploïque gauche
Péritoine pariétal gauche
Paroi abdom,inale postérieure gauche Cavité pleurale gauche br. coronaire
Petitepîploon
Tronc cceliaque
Estomac
Fascia d'accolement
7 — A. splénique
br. gastro-épiplotgue
gauche
Péritoine pariét. gauche Cavité pleurale gauche Paroi abdominale postérieure gauche
Coupes transversales schématiques, montrant l'accolement du mésogastre postérieur à la paroi : flg. o24 au-dessus de la splénique, flg. 523 au niveau de la splénique.
Segment supérieur des coupes. — La flèche indique sur chacune d'elles l'entrée de la bourse mésogastrique et le sens de la progression de l'accolement.
Fio. 324. — Coupe passant par la coronaire stomachique suivant la flèche 324 de la flg. 329. La lacine du mésogastre s'est déplacée en apparence vers la gauche ; la partie du méso restée flottante constitue le ligament phrénico-gastrique.
Fio. 523. — Fixation de la splénique à la paroi.
une coupe sagittale, il paraît uni à la paroi par un méso bas, à très large racine, et qui fait suite topographiquement au ligament phrénico-gastrique (fig. .j26). Le méso semble réellement un organe à deux feuillets très éloignés; l'un, inférieur, correspond au fond du cul-de-sac rétro-stomacal définitif, c'est-à-dire à la réflexion du péritoine stomacal dans la séreuse antérieure du mésogastre (péritoine pariétal définitif); l'autre, supérieur, à la réflexion de la séreuse postérieure du mésogastre dans le péritoine pariétal sus-jacent, à la limite de l'accolement de la face postérieure du mésogastre à la séreuse pariétale. Un tel ligament est assez différent du ligament phrénico-gastrique. Malgré la
[FHEDET.]
PERITOINE.
Œsophage
continuité de la surface séreuse de ses feuillets inférieur et supérieur avec celle des faces droite et gauche du ligament phrénico-gastrique, on ne saurait le considérer comme un élargissement vrai de ce dernier, bien qu'une telle interprétation paraisse à première vue la plus simple.
Du côté de l'œsophage, la surface séreuse du feuillet supérieur du méso complexe du fond de l'estomac se continue avec celle de la face gauche du mésoœsophage ; celle du feuillet inférieur se prolonge dans celle de la face droite du ' méso-œsophage après avoir contourné l'arc de la coronaire (fig. 526).
L'absence de péritoine sur la paroi postérieure du fond de l'estomac a été signalée pour la première fois par Bochdalek (Ueber den Peritoneal-ûberzug der Milz und das Ligamentum I)leuro-colicum. Archiv. f. Anat., 1867, p. 582). Pérignon {l. c, p. 73) dit l'avoir constatée sur 3 sujets dont il avait ouvert la poche mésogastrique par la partie postérieure.
Jonnesco décrit cette disposition comme normale dans la {'" édition de cet ouvrage (p. 217), et en représente un cas fort net (fig. 88).
Nous avons observé le plus souvent, chez l'adulte, que la zone d'adhérence n'était pas aussi étendue qu'on pourrait le croire et qu'elle était parfois insignifiante. C'est que le cul-de-sac rétro-stomacal est resté profond : soit que le mésogastre, s'insère près de la grande courbure; soit qu'en se développant au-dessus de sa ligne d'attache viscérale, il ait dépassé celle-ci en haut et à gauche et qu'une partie de
Pylore
Fig. 526. — Schéma montrant la face postérieure de l'estomac et la zone au contact immédiat de la paroi.
I est la ligne primitive d'attache du mésogaslre postérieur. — Le cul-de-sac de rétlexion de la séreuse antérieure du mésogastre, sur la paroi postérieure de l'estomac s'abaisse au niveau de la ligne 2 par suite de l'accolement des séreuses juxtaposées de l'estomac et du mésogastre.
L'accolement de la face postérieure du mésogastre au péritoine pariétal fait que toute la zone comprise entre 1 et 2 est dépourvue de péritoine et au contact immédiat de la paroi. L'accolement de la séreuse postérieure à la séreuse antérieure du mésogastre (péritoine pariétal définitif) se poursuit fréquemment au-dessous de la ligne 2, dans l'étendue de la surface 3. Le cul-de-sac situé derrière l'estomac, à gauche de la faux de la coronaire est ainsi subdivisé en deux parties dans le sens vertical.
sa face postérieure ait échappé à l'accolement avec le péritoine pariétal. Le ligament phrénico-gastrique conserve alors de la minceur, à ce niveau, malgré sa faible hauteur pariéto-gastrique.
II arrive fréquemment aussi que le fond du cul-de-sac ne forme pas une courbe régulière (flg. 526). Cela provient de l'inégalité de l'étendue de la surface gastrique accolée au mésogastre, dans le sens vertical. 11 n'est pas rare de constater la subdivision du cul-de-sac rétro-stomacal en deux culs-de-sac séparés, par une sorte de faux dont le bord tranchant regarde en bas. Elle peut s'étendre très bas et masquer, à un examen superficiel, le reste du cul-de-sac situé à sa gauche. On voit parfois son bord libre, opposé à celui de la faux de la pylorique, atteindre le voisinage du pylore et oblitérer presque entièrement l'entrée de la poche mésogastrique. La production de cette faux résulte d'un accotement du péritoine de la paroi postérieure de l'estomac avec celui de la face antérieure du mésogastre, accotement très étendu dans le sens vertical, au niveau du milieu du cul-de-sac. Nous ne savons quelle est la fréquence de cette formation accessoire, mais elle doit être commune. Uogie en représente un cas (Étude sur quelques points de l'anatomie du péritoine, etc. L. c. 1895, flg. 9, p. 20.)
De toutes façons, le chirurgien qui se propose de pratiquer une gastrectomie totale peut trouver le fond de l'estomac adhérent à la paroi abdominale postérieure, disposition éventuelle qui rend particulièrement difficile l'extirpation de l'organe.
g 2. Méso-œsophage ou ligament phrénico-œsophagien
postérieur.
La disposition du péritoine au niveau de l'œsophage passe pour très compliquée. Elle est assez simple, lorsqu'on l'examine à la lumière de l'embryologie. Quand le mésogastre postérieur s'est formé, grâce au mécanisme que nous
Repli périt. Iriang. Œsophage
yn bis Uéso-œsophage
Alésog. post
Faux cor. (c. s.)
Petit épiploon „ , . ...
Repu périt.
triang. à g.
Faux pyl. (hép.) del'œs.
Estmnac
Petit épipl.
Œsophage Méso-cesoph.
Gast.-épipl.
Repli p. tr. Œsoph
527 bis
G: cul-de-sac
Splén. et gast.^pipl.
Mésog. post.
528 bis
Diverl. anormal retro-œsop.
Faux cor. (c. s.)
Petit épiploon
Faux pyl. (hép.
Estmnac
Repli périt.
triang. à g.
de l'œs.
Petit épipl.
Œsophage Cul^de-s. an.
r.-cesoph .
Mésog. post.
528 bis
G. -épipl.
Fio. 527 et 328. — Schémas montrant la face postérieure de l'estomac, la disposition
du méso-œsophage et sa continuité avec le méso-gastre postérieur.
527 : Disposition normale. — 528 : Disposition rare (diverticule rétro-œsophagien
de la poche rétro-stomacale).
Fio. 527 bis et 528 bis. — Coupes transversales schématiciues de l'œsophage et de son méso, suivant les flèches des flg. 527 et .528.
527 6is : Disposition normale. — 328 bis : Disposition rare.
avons indiqué, il unit l'œsophage à la paroi abdominale postérieure. Mais il est bas et très épais, de sorte que l'œsophage est réellement logé dans son intérieur. La séreuse du côté droit, partie de la paroi, couvre à distance la face droite de l'œsophage. Elle se continue, en avant de lui, avec la séreuse droite du ligament hépato-entérique (petit épiploon), compris entre le bord ventral de l'œsophage et de l'estomac et le foie. La séreuse du côté gauche se comporte de façon analogue. Lorsque l'estomac tourne autour d'un axe lon-
\FREDET
956 PERITOINE.
gitudinal et oriente sa grande courbure à gauche, l'œsophage en fait autant. Il tourne lui aussi au centre de son méso, sans le déplacer (Brachet et Swaen). La face primitivemeut gauche tend à devenir antérieure (fig. 527 et 527 bis), et inversement; le bord ventral, droit, et vice-versa. La séreuse, |)artie de la paroi abdominale postérieure à gauche de la ligne médiane, ne cesse pas de tapisser la face gauche déviée, et de se prolonger, au niveau du bord antérieur droit, dans celle de la face gauche du petit épiploon. En haut, elle se réfléchit sous la face abdominale du diaphragme ; en bas, elle se continue avec la séreuse de la face postérieure du mésogastre, qui s'est déprimé dans l'aire du grand cercle des coronaires, pour former la poche mésogastrique.
Du côté droit, la séreuse ne peut plus recouvrir la paroi droite de l'œsophage, car celle-ci est devenue postérieure et s'applique contre le diaphragme, dans l'intervalle des deux faces péritonéales de l'épais méso-œsophage. La séreuse va donc presque directement de la paroi au bord ventral, droit, de l'œsophage, n'habillant plus qu'une minime étendue de la face droite, près du bord ventral. A ce niveau, elle se réfléchit dans celle qui couvre la face droite et postérieure du petit épiploon, en formant un angle net. En haut, elle se réfléchit sous la face abdominale du diaphragme, comme à gauche. En bas, elle se continue jusqu'au bord libre de la coronaire, se prolongeant sans démarcation dans la face droite de la faux de la coronaire, face qui regarde aussi en haut, par suite de la rotation de l'estomac autour d'un axe antéro-postérieur.
Au-dessous de l'artère coronaire, la séreuse, qui recouvrait primitivement la face droite du mésogastre postérieur, s'est invaginée en cul-de-sac, comme nous l'avons montré, et a poussé transversalement à droite, en arrière de la paroi postérieure de l'estomac. Ce cul-de-sac remonte à gauche de l'arc de la coronaire, achève de la pédiculiser et rejoint vers la gauche, la face droite et antérieure du mésogastre postérieur, lequel forme la paroi postérieure de la poche mésogastrique (fig. 527). Il semble, en un mot, que le mésogastre se soit coudé à angle aigu sur la corde de l'artère. Si cette coudure n'apparaît pas immédiatement, c'est que la portion du mésogastre située au-dessus de la [)licature est restée très épaisse, tandis que celle qui s'étend au-dessous est devenue mince. Pour la même raison, la faux de la coronaire semble une expansion droite du méso-œsophage, très obliquement branchée sur celui-ci.
Il arrive parfois, mais très rarement, que le cul-de-sac développé à gauche de la coronaire remonte haut, en arrière de la paroi postérieure de l'estomac, jusqu'à l'œsophage, dans la racine même du méso-œsophage (fig. 528). En pareille occurence, une coupe pratiquée au niveau du cul-de-sac rétro-œsophagien, montre l'œsophage uni à la paroi par un double méso (fig. 528 bis).
Chez l'adulte, le méso-œsophage semble réellement limité par deux feuillets péritonéaux séparables.
Les auteurs, qui admettent la théorie des mésos à deux feuillets séparables, ont pris l'habitude de ne décrire sous le nom de ligament phrénico-œsophagien que le feuillet droit du méso-œsophage. Ils stipulent toutefois que, par une bizarrerie inattendue, ce ligament ne possède qu'un feuillet, c'est-à-dire qu'une face péritonéale. La notion du méso-œsophage, dont l'existence est nécessaire, disparaît ainsi, d'autant qu'ils ont soin d'opposer leur ligament phrénico-œsophagien, à un seul feuillet, au ligament phrénico-gastrique auquel ils décrivent deux feuillets.
On ajoute généralement (jue le ligament phrénico-œsophagien comprend une autre portion, à deux feuillets celle-là, de forme triangulaire (flg. 527 et 527 bia, ."528 et 328 bis).
fixée par un bord droit au bord gauche de l'œsophage; par un bord inférieur à la grande courbure de l'estomac, depuis l'angle compris entre celle-ci et l'œsophage jusqu'à une distance variable vers la gauche; présentant un angle supérieur droit, émoussé et attaché nu diaphragme à gauche de l'œsophage; un bord libre, arqué, allant du diaphragme à gauche de l'œsophage, à l'angle inférieur gauche sur la grande courbure. Les deux feuillets du ligament se réfléchissent l'un dans l'autre au niveau du bord tranchant. L'antérieur est en continuité avec la séreuse qui revêt la face antérieure de l'œsophage et de l'estomac; le postérieur, plié en arrière du précédent, par réflexion sur le bord lil)re, se prolonge : en arrière puis à gauche, dans le péritoine pariétal; en haut, au niveau de l'angle émoussé, sur le diaphragme; en bas, sur le grand cul-de-sac et la couche séreuse supérieure gauche du ligament phrénico-gastrique, puis sur le péritoine pariétal. On peut expliquer simplement cette formation, en la décrivant comme un pli de la couche péritonéale gauche du méso de l'œsophage, déterminé par la traction qu'exerce à ce niveau le grand cul-de-sac de l'estomac, dans son développement rapide et considérable vers la gauche.
ART. 2. — POCHE SECONDAIRE ÉPIPLOÏQUE (BURSA OMENTALIS).
Farabeuf a bien montré que la portion du mésogastre postérieur, comprise dans l'aire du petit cercle artériel formé par la splénique, sa branche
Œsophage Petit épiploon
A . coronaire stomachique A. splénique
br. gaslro-duod. (hép
Angle hépatique côlon
Colon ascendant
Mésocôlon transverse
Poche rétrostomacal-;
Vaiss. courts (splén.)
hr. gastro-épipl.
Poche épiploïque
Angle splénique côlon
Côlon — ('.ascendant
A. mésentérique supérieure Jéjunum
FiG. 529. — Vue schématique de l'estomac et de la poche mésogastrique dans ses rapports avec le duodénum et les colons.
Cotte fip-ire, où les dimensions relatives des organes ne sont pas respectées, montre que le sac épiploïque en se dévei. opant au-<le.ssous de la grande courbure, dans le sens vertical et dans le sens transversal, va s'étaler au-devant du mésoduodénum et de la paroi, puis au-<levant du mésor.ôlon transverse. (Évolution achevée li),'. 53'i, p. 964.)
gastro-épi ploïque (gauche), la gastro-épiploïque (droite) et le tronc de l'hépatique, se déprimait en une bulle secondaire qui atteint vite de grandes dimen-
PERITOINE.
sions (fig. 521, p. 048). Elle ne tarde pas à dépasser par en bas la grandecourbure de l'estomac. Elle déborde aussi, mais beaucoup moins vers la gauche. La poche secondaire épiploïque peut donc être subdivisée en deux régions : l'une rétro-stomacale, comprise entre la face postérieure de l'estomac et la face antérieure du mésogastre, l'autre sous-stomacale et latéro-stomacale gauche, étendue entre les deux surfaces du mésogastre qui se regardent et se font suite au niveau du cul-de-sac, en bas et à gauche.
Toute la portion exubérante du mésogastre qui retombe au-devant de la paroi, du côlon transverse et de son méso, prend plus particulièrement le nom de sac épiploïque ou de grand épiploon (fig. 529). S'il a la signification morphologique d'un méso unissant la grande courbure à la paroi abdominale postérieure, il en perd la valeur physiologique.
A l'origine, le grand épiploon peut donc être considéré comme résultant de l'allongement et de la plicaturedu mésogastre postérieur. On lui reconnaît une
Estomac
Lame réfl. gr. épipl.
Lame dir.
Fond du sac épipl.
