FORMATION DU PROCESSUS PËRITONÉO VAGINAL CHEZ L'HOMME

Cette question soulève trois problèmes principaux :

I. La formation du processus péritonéo-vaginal est-elle le résultat direct de la migration extra-abdominale du testicule?

II. S'agit-il de deux phénomènes successifs, provenant de causes indépendantes?

III. S'agit-il de deux phénomènes simultanés, relevant d'un agent commun?

Les anciens anatomistes, qui croyaient à la migration active du testicule, n'étaient pas embarrassés pour expliquer la formation du canal péritonéo-vaginal. Hunter pensait que la glande mâle en se déplaçant sous l'influence du gubernaculum, entraînait avec elle le péritoine circonvoisin, de sorte qu'elle conservait, durant toute sa migration, ses connexions primitives avec la séreuse. Cette idée n'est pas illogique, et répond en partie à celle qu'on se fait aujourd'hui du phénomène.

I. Théorie de Hyrtl. — Ilyrtl et d'autres admettent que le testicule refoule au-devant de lui la paroi abdominale et le péritoine pariétal, (ju'il s'en coiffe pour ainsi dire, de sorte que la production du sac péritonéo-vaginal est la conséquence immédiate de la migration du testicule et que les deux phénomènes sont simultanés.

Hyrtl (J.). Handbuch der topog. Anat. Wien, 1882, 7" Aufl., Bd I, S. 856-857.

II. Théorie de Kôlliker. — Une thèse diamétralement opposée a été soutenue par Kolliker, Henle, Hoffmann, Hertvvig, etc. Ces anatomistes auxquels il faut joindre des chirurgiens tels que Broca, Tuffier, Bazy, Bezançon, etc., croient que le canal p.-v. se forme indépendanfiment de la migration testiculaire, et qu'il préexiste à cette migration. On doit trouver par conséquent le processus p.-v. même en cas d'ectopie testiculaire.

Les partisans de cette théorie font remarquer, avec raison, que si l'hypothèse d'un refoulement est admissible a priori chez l'homme, elle ne saurait l'être chez la femme dont la glande sexuelle reste dans le ventre et qui possède cependant un canal péritonéo-vaginal.

La théorie de Hyrtl n'explique pas non plus comment un certain nombre d'animaux sont pourvus de canal p.-v. et de testicule demeurant toute la vie dans l'abdomen.

Enfin, on rappelle que chez certains cryptorchides, il existe un canal p.-v. au-dessous du testicule arrêté à l'anneau. A vrai dire, les faits de ce genre publiés par Zuckerkandl, Gruber, FoUin, Ramonède, Hugo-Sachs et d'autres ne sont pas démonstratifs. Un seul cas authentique, celui de Bogie et Lemière {t. c, p. 47-49) pourrait être fourni à l'appui de la théorie de la préformation du canal p.-v. et de l'indépendance de la migration testiculaire.

De la théorie de Kiilliker il ne faut retenir que ceci : Il est difficile d'admettre ([ue la cause de la formation du canal p.-v. chez l'homme soit différente de celle qui produit ce diverticule chez les animaux mâles à testicules abdominaux permanents, et l'organe homologue chez la femme. La cause doit être la même chez tous les animaux, chez le mâle et la femelle : elle produit des effets différents sur des organes dont les rapports ne sont pas identiques.

Indication des travaux cités. — Kiir.i.iKER (A.). Embryologie. Trad. fr. sur 2' éd. allemande par Aimé Scheiner, Paris, 1882, p. 1034. — Hkxi.e (J.). — Hoffmann (C. E. E.). Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Erlangen, 1877, Bd I,.\blh. 2, S. 635 — Hkhtwig (0.). Traité d'embryologie. — Broca (A.). Hernie inguinale avec position inconnue du testicule, etc. Bull. Soc. anaf. Paris, 1887, LXIP année, 8° série, t. I, p. 257. — Bazy (P.). Ibid., p. 244-245. — Bezançon (P.). Étude sur l'ectopie testiculaire du jeune âge. Th. Paris, 1892, n" 231. — Rogie. La tunique vaginale précède-t-elle le testicule dans le scrotum? liull. Soc. anat.-clin. Lille, 1891, 0° année, p. 47-49.

III. Faits d'observations chez l'homme. — Les recherches modernes s'accordent pour montrer que chez l'uomme :

!•» Le canal péritonéo-vaginal n existe pas avant que le testicule soit descendu dans les bourses;

2" 7/ se forme au cours de la 'migration extra-abdominale de la glande;

30 La migration du testicule à travers la paroi et la formation du canal péntonéo-vaginal, phénomènes simultanés et non successifs, semblent être provoqués par un même agent.

Telles sont les conclusions qu'on doit tirer des travaux de Bramann, de Weil, de Hug-o- Saciis, de Roy, de Rogie, de Sébileau, de Soulié (auxquels ou peut joindre les faits apportes par Bezançon).

Bibliographie. — Wkil (C). Ueber den Dei^roiituti Tctticulonim, nebst Bemerkungen ûber die Kutwickelunj^ der Scheidenhaute und des Scrotum. Leipzig, 1885. — Rov (J.). La tunique vaginale préexiste-t-elle au testicule dans le scrotum. Êcfio médical. Toulouse 1889, 3" année, p. 313-316; 325-329. — Sollié (A.-H.). Recherches sur la migration des testicules dans les principaux groupes de mammifères. Th. Toulouse 1895. — Sébileau (Pierre). Les enveloppes des testicules. Paris, 1897, p. 79-90.

Voici comment se forme le canal péritonéo-vaginal, d'après Bramann : En premier lieu apparaît une petite dépression péritonéale, à la place où le gubernaculum sort de l'abdomen. Cette fossette constitue, au commencement du septième mois, un cul-de-sac dont le fond touche le tendon aponévrotique du grand oblique.

Puis commence la migration du testicule à travers la paroi. 11 est précédé du cul-de-sac péritonéal, toujours plus avancé dans sa descente que le pôle inférieur de la glande sexuelle, mais séparé de celui-ci par un très faible intervalle. Le canal s'allonge à mesure que le testicule descend. La cause qui abaisse le testicule au fond des bourses attire simultanément le petit cul-desac, situé au-devant de lui. Le moteur commun entraîne, si l'on peut ainsi parler, un train formé de deux organes, invariablement liés par une remorque courte. Si l'agent cesse d'exercer son action, le cul-de-sac et le testicule sont arrêtés dans leur descente. Un obstacle, qui empêche le testicule de continuer sa route, détermine l'arrêt simultané de la progression du cul-de-sac, à moins que l'attache des deux organes ne se rompe, ce qui permettrait à celui qui tient la tête de continuer sa marche isolément.

Il n'est donc pas impossible d'admettre que le diverticule p.-v. descende jusqu'au fond des bourses, en cas d'ectopie testiculaire. On ne peut nier non plus, a pt-iori, l'existence de hernies inguino-interslitielles, dont la situation résulte de l'arrêt de la -migration testiculaire et de la formation du canal p.-v., par suite d'une oblitération de l'orifice inguinal extérieur. Un fait apporté par Bramann (/. c, 1890) concorde avec celui de Tillaux.

On peut donc affirmer avec Bramann et Hugo-Sachs que le diverticule péritonéal est indiqué avant que le testicule commence à traverser la paroi, et que le processus p.-v. ne peut être considéré comme résultant d'un refoulement du péritoine pariétal par le testicule. Mais, chez Vhomme, le testicule et l'ébauche du canal p.-v. sont invariablement liés, de sorte qu'ils n'évoluent point l'un sans l'autre, à travers la paroi et hors de l'abdomen, dans les conditions normales.

Soulié a montré les conditions qui règlent l'évolution simultanée du testicule et du canal p.-v. Il a constaté l'existence d'un cordon cellulaire plein, se détachant de la face profonde du péritoine, au niveau de l'oriflce abdomiual du trajet inguinal et occupant d'emblée toute

1034 PERITOINE.

la longueur de ce trajet (Soulié désigne ce cordon sous le nom de processus péritonéo-vagiiial. Remarquez, pour éviter toute équivoque, qu'il n'applique pas cette dénomination au diverticule p.-v., comme on le fait d'habitude, et comme nous l'avons fait). Ce cordon est l'agent de l'entraînement de la séreuse, à travers la paroi abdominale, jusqu'au fond des l)ourses.

Le ligament inguinal de Kijlliker ou gubernaculum vient se perdre dans la masse cellulaire, au niveau de l'oriflce abdominal du trajet inguinal. Si le cordon cellulaire et le gubernaculum conservent une longueur invariable, « alors (jue les parties voisines se développent, l'allongement inégal des organes, invoqué par les auteurs, pourra modifier les rapports du testicule avec le rein qui s'élève, mais ne rapprochera en aucune façon le testicule du trajet inguinal ».

Par contre, le cordon cellulaire « à un moment donné, variable suivant les genres, entraîne avec lui le ligament inguinal ainsi que le péritoine adhérent à la base de ce ligament ».

11 en résulte : 1° la production d'une fossette, puis d'un canal jtéritonéo-vaginal;

2" L'entraînement de l'épididyme et du testicule par l'intermédiaire du gubernaculum.

Si la longueur du gubernaculum, depuis le pôle inférieur du lesticule jusqu'au point où il se confond avec le cordon cellulaire, est plus courte que la dislance de Vorifice abdominal du trajet inguinal au fond des bourses, c'est-à-dire que l'abaissement réalisable par le fait du cordon cellulaire, le testicule pénétre dans le trajet inguinal et descend dans le scrotum à mesure que le canal péritonéo-vaginal s'allonge.

Si la longueur du gubernaculum, depuis le pôle inférieur du testicule jusqu'au point où il se fusionne avec le cordon cellulaire, est ou devient plus grande que la distance de l'oriflce abdominal du trajet inguinal au fond des bourses, c'est-à-dire que l'abaissement réalisable par le fait du cordon cellulaire, le canal péritonéo-vaginal se forme tout entier, avant que le testicule n'ait atteint l'oriflce abdominal du trajet inguinal. Le cordon cellulaire ayant épuisé son action, l'oiganc sexuel restera dans le ventre, à moins que son gubernaculum, attaché maintenant au fond des bourses, ne détermine à lui seul une descente complémentaire.

Enfln, Soulié a constaté, chez un grand nombre d'animaux à testicules abdominaux permanents, l'absence du gubernaculum, par conséquent l'absence d'une attache susceptible de rendre le testicule solidaire de la migration de l'ébauche diverticulaire.

Ainsi s'explique encore la formation d'un canal péritonéo-vaginal, sans migration intraabdominale de la glande sexuelle.

On voit donc que la production du canal péritonéo-vaginal obéit, somme toute, à un mécanisme univoque chez Yhomme, chez la femme et chez les animaux. Vexistence ou Vahsence d'un ligament inguinal; sa longueur, au m,oment où débute l'action du cordon cellulaire, permet d'interpréter toutes les modalités du phénomène suivant les sexes ou les espèces.

Le diverticule péritonéo-vaginal parachevé s'ouvre dans l'abdomen, au niveau de la fossette inguinale interne (fig. 386). Il présente d'abord un trajet oblique jntra-pariétal (portion inguinale). Il se coude au niveau de l'orifice inguinal extérieur et descend jusqu'au fond des bourses où il se dilate en cul-de-sac (portion funiculaire et portion vaginale ou scrotale (fig. o88).

§ 2. — OBLITÉRATION DU CANAL PÉRITONÉO-VAGINAL

Les portions inguinale et funiculaire du canal p.-v. s'oblitèrent généralement à la naissance. Le cul-de-sac scrotal persiste et forme la vaginale testiculaire iHg. 590, II).

A. Cause de l'oblitération normale. — Le processus histologique de l'oblitération a été élucidé, grâce aux recherches de Pellacani, confirmées par Ilugo Sachs (/. c, p. 337-338). Elle résulte de la granulation des surfaces séreuses au contact. C'est un phénomène d'accolement.

Les théories les plus étranges ont été soutenues sur cette (|uestion (V^oy. Féré, /. c, p. 554. Théories de Ilévin, de Bell, de Hunier), car le processus d'accolement était à peu près inconnu avant Toldt. Mais, à vrai dire, nous ignorons la cause efficiente de l'accolement qui se produit dans cette région, de même que celle des accolcments qui ont lieu en d'autres.

PERITOINE DES ORGANES GENITAUX. 1035

Il est peut-être en rapport avec Tattitude bipède, car le canal p.-v. reste ouvert chez les singes qui marchent à quatre pattes. D'après P. Broca, les anthropoïdes auraient comme l'hoMiine un canal p.-v. fermé. Cependant Owen dit que le chimpanzé possède seul cette particularité. La persistance du canal devrait être considérée, suivant Féré et ZukerkandI, comme une anomalie réversive.

Bibliographie. — Pkllacam (P.). Der Bau des menschlichen Samenstranges. Arch. f. mikrosk Anot. Bonn, 1884, Bd XXllI, S. .30.")-3.35, Taf. XV u. XVI.

B. Point de début de V oblitération. Sens de sa progression. — Il serait intéressant d't^tre fixé sur le point du canal où l'oIjUtération commence à se faire. Mais les opinions sont un peu contradictoires.

Les modernes s'accordent généralement à faire débuter l'accolement dans la partie moyenne. Tel estl'avis de Jarjavay (/. c, p. 274); de Féré (/. c, p. 554) pour lequel l'oblitération se fait tout d'abord au niveau de l'anneau inguinal extérieur et s'étend de là dans les deux sens; de Hugo Sachs (/. c, p. 339), qui soutient que la zone primitivement oblitérée répond au tiers moyen de la portion funiculaire et que l'accolement progresse de là vers l'orilice abdominal et vers le testicule. La divergence d'opinions de ces trois derniers observateurs est donc minime.

Bibliographie. — Jaujavay (J.-F.). Traité irAnatomie chirurgicale t. 1, Paris, 1832.

C. Époque de l'oblitération. — Le processus p.-v. s'oblitère plus tôt et plus fréquemment du côté gauche que du côté droit, ce qui serait en rapport avec la descente plus tardive du testicule droit dans les bourses. L'oblitération a lieu de préférence, entre le 10*^ jour et le 20*^ jour de la vie extra-utérine (Hugo Sachs).

D. Débris de la portion oblitérée du processus péritonéo-vaginal 'chez Fadulte.^ — Quand l'oblitération est complète, il ne l'este d'autres traces du canal p.-v. dans sa portion inguinale et funiculaire, qu'un cordon fibreux blanchâtre, décrit par Cloquet et Brugnone ; il est logé au centre du cordon et s'étend de la face profonde du péritoine inguinal à la vaginale testiculaire, ou même se perd avant d'y arriver (fig. 590, H). C'est ce que montre la dissection. Mais, fait curieux, on n'observe sur les coupes rien qui ressemble à un cordon distinct du tissu conjonctif, même chez les enfants de 1 an à 18 mois. (Féré, /. c, p. 551).

Bibliographie. — Cloqiet (J.). Recherches anatomiques sur les hernies de l'abdomen. Th. Paris, 1817, n" 129. p. 39 et 40 (note). PI. IV, i\g. 1, 2, 3.

§ 3. — PERSISTANCE COMPLÈTE OU PARTIELLE DU PROCESSUS PÉRITONÉO-VAGINAL CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE

A. - FRÉQUENCE. — La persistance complète ou partielle du processus péritonéo-vaginal n'est pas rare chez l'adulte. Elle constitue une anomalie commune chez l'enfant.

Camper, qui a accusé la persistance du canal p.-v. d'être la cause de hernies chez les enfants, a examiné 17 enfants nouveau-nés. 11 avaient un canal ouvert des deux cotés; 3 du cùté droit, 2 du côté g-auclie. 1 seul présentait une fermeture bilatérale; 3 possédaient un canal oblitéré du côté droit, et 3 du côté gauche (/. c. t., p. 52).

Engel (/. c, p. 707) constate qu'a/>ré8 la naissance, 10 pour 100 des enfants ont un processus

PERITOINE.

p.-v. complètement oblitéré; li jours après, 30 pour 100 ont un canal oblitéré, 60 pour 100 conservent les deux canaux ouverts. Chez les adultes de 20 à 64 ans, 31 pour 100 possèdent soit un canal ouvert, soit des traces du canal. L'anomalie est bilatérale dans 37,5 pour 100 de ces cas, droite dans 62,5 pour 100.

Zuckerkandl (/. c, p. 219) a examiné 100 enfants de la 1" à la 2= semaine. Il a trouvé 37 fois un canal p.-v. ouvert. 20 fois l'anomalie était bilatérale, 12 fois elle siégeait à droite, 5 fois à gauche. Une seule fois le canal persistant contenait une hernie. 15 enfants plus âgés présentaient 3 canaux ouverts ou rudiments de canaux.

Cil. Féré (L c, p. o52-5a3)a étudié 188 enfants de 1 mois à 9 ans. L'oblitération était complète des deux côtés 122 fois, du côté droit 14, du côté gauche 12; incomplète des deux côtés

Muscle droit abdominal

\[utcles transversaux de la paroi

Coupe de l'os iliaque

Pli de l'A. épigasirique

Fossette inguinale moy.

Cordon de l'A . ombilicale Fossette vésico-pubienne

Ouraque

A. spermatique

Pli rétro-pariétal Muscle iliaque

Vaisseaux iliaques externes Canal défèrent

FiG. 580. — Embouchure abdominale du conduit péritonéo-vaginal, persistant sur un homme de trente-cinq ans. — D'après Ramonède. Th. P. 1883. PI. I, flg. 1. Le tronc a été sectionné suivant le plan frontal. La région inguinale droite est vue par derrière. — Pli rétroinguinal, infundibulum rétro-pariétal. — + Fossettes inguinales.

H fois, à droite 16, à gauche 14. La perméabilité complète existait : des deux côtés 8 fois, à droite 5 fois, à gauche 5 fois (il indique l'âge de tous les sujets examinés).

Hugo Sachs a étendu ses recherches sur 155 sujets, la plupart de 4 jours à 4 mois; 13 de 4 rt 11 mois. Les enfants des 4 premiers mois présentaient une oblitération dans 41 pour 100 des cas; l'ouverture abdominale persistait dans 29 pour 100; la perméabilité était complète 10 fois sur 100. Après le 4"= mois, l'oblitération s'observe 69 fois pour 100; la persistance de l'embouchure abdominale 29 pour 100, la perméabilité complète 4 pour 100. Ces résultats concordent avec ceux de Féré,

Enfin Ramonède s'est préoccupé plus spécialement de la persistance du canal péritonéovaginal chez Vadulte. 11 a exariiiné 215 sujets de 15 à 80 ans. 185 étaient normaux, 32, c'est-à-dire 15 pour 100, présentaient des anomalies de divers degrés (Voy. plus loin).

B. — CARACTÈRES ANATOMiQUES. — Il importe au plus haut point de connaître la disposition du canal péritonéo-vaginal persistant en partie ou en entier, et les rapports de ses parois avec les éléments du cordon. Cette étude a été faite par Ramonède et par Hugo Sachs. Nous allons examiner, d'après ces auteurs, l'anomalie du plus haut degré (S'' degré de Ramonède), consistant

l'ERITOINE DES ORGANES GÉNITAUX.

Pli de l'A.

épigasirique

dans la perméabilité complète du canal, depuis l'embouchure abdominale, jusqu'au cul-de-sac scrotal (fig. 588).

I. Embouchure abdominale du canal p.-v.; pli rétro-pariétal, vestibule rétropariétal. — L'embouchure du canal péritonéo-vaginal se trouve au niveau de la fosse iliaque, au-dessous de l'arcade crurale et de l'orifice intérieur du trajet inguinal. La distance qui la sépare de l'arcade crurale peut excéder un centimètre (fig. 586).

L'orifice, orienté en bas, en arrière et en dehors, conduit dans un Infundibulum {portion rétro-inguinale ou abdominale du canal p.-v. de Ramonède) compris entre la paroi abdominale en avant, et une valvule de forme triangulaire en arrière (valvule ou pli rétropariétal). Le sommet de ce Diaphragme à ientrée du segment inguinal

triangle répond au point culminant de l'infundibulum ; les côtés adjacents à la base, fixés à la paroi, marquent ses limites latérales; la base, libre, contribue à circonscrire son embouchure abdominale.

Le pli rétro -pariétal, déjà connu de Camper et de Engel, a été comparé par Zuckerkandl à la valvule deThébésius du cœur.

Le bord libre est tranchant et résistant. Il est soulevé à ses deux extrémités : en dedans, par le canal déférent; en dehors, par les vaisseaux spermatiques,

qui convergent vers le trajet inguinal en cheminant sous le péritoine. La hauteur de la valvule varie de 5 à Î5 mm. Elle est d'autant plus considérable que l'anomalie dont le sujet est porteur est plus complète.

Hugo Sachs dit que le soulèvement péritonéal déterminé par les vaisseaux spermatiques prolonge le bord correspondant de la valvule par un pli ([ui s'étend : à droite jusqu'au côlon ascendant (plus exactement qui atteint le mésentère de la fin de l'iléon); à gauche jusqu'au mésocôlon pelvien. Ces plis avaient déjà été constatés par Engel, qui nomme l'un pliea inguino-colica, l'autre ileo-inguinalis.

La description de la valvule rétro-pariétale donnée par Sachs diffère un peu de celle de Ramonède. Le premier soutient (/. c, p. 3.31) que le canal s'ouvre toujours dans l'abdomen au-dessus dé l'arcade de Fallope. 11 est vrai qu'il a étudié l'enfant et non l'adulte. Cepeiiilant les dissections de A. Broca confirment chez l'enfant la description de Ramonède relative à l'adulte (Dicl. encycl. d. Sciences mcd. Piiris, 18S9, 4" série, t. XV, 2" partie, art. Hernie inguinale, p. 791).

2. Condures du canal p,-v. — La portion du canal p.-v. qui occupe le trajet inguinal est donc précédée d'un vestibule rétro-pariétal, qu'on décrit comme premier segment du canal. La paroi antérieure de ce recessus présente un trou arrondi qui fait pénétrer dans le deuxième segment ou segment inguinal, au-dessus de l'arc de l'épigastrique (fig. 587). Une sonde, introduite dans l'infundibulum, de bas en haut, doit donc changer de direction pour s'engager dans la portion inguinale. Le bec franchit l'arc de l'épigastrique, décrit un

Canal déférent

Fir.. 587. — Rétrécissement valvulaire, compris entre la portion abdominale du conduit péritonéo vaginal et le segment inguinal. — D'après Ramonède, Th. P. 1883. PI. I, flg. 2.

C'est la même pièce que celle représentée flg. 586, mais le pli rétro-inguinal a été fendu, de la base au sommet, et les deux segments écartés latéralement.

Rapports de l'artère spermatique et du canal déférent avec l'arc de l'épigastrique et le canal péritonéo-vaginal.

[FREDET

1038 PERITOINE.

coude au-dessus de lui et se dirige obliquement de dehors en dedans et de haut en bas jusqu'à l'orifice extérieur du trajet inguinal (fig. 388). A ce niveau, le canal change une troisième fois de direction : il descend, presque verticalement, jusqu'au fond des bourses, présentant un segment funiculaire, puis une partie vaginale.

En un mot, le canal possède deux coudures : une entre la portion abdominale et la portion inguinale, coudure à angle aigu sur l'arc de l'épigastrique; l'autre, à angle obtus, entre la portion inguinale et la portion funiculaire. La première se trouve à l'entrée du trajet inguinal, la seconde à la sortie.

3. Calibre du canal p.-v. — Le calibre n'est pas uniforme. Les segments rétro-pariétal, inguinal, funiculaire et vaginal constituent des parties dilatées. Chaque segment communique avec les voisins par des points rétrécis (fig. 588 et 590, I).

Points rétrécis. — Le premier rétrécissement correspond au bord libre de la valvule rétro-pariétale et marque l'entrée du canal (fig. 580).

Le second rétrécissement est situé au niveau de l'anneau inguinal intérieur. En cette région, le canal est cloisonné transversalement par un véritable diaphragme, percé d'un trou circulaire, petit et à contour rigide (fig. 587).

Une telle disposition est caractéristique; elle explique qu'une hernie inguinale, se faisant dans un canal ouvert, puisse s'étrangler au moment même de sa production.

Le troisième rétrécissement se trouve à l'union de la portion inguinale et de

la portion funiculaire (fig. 588), c'est-à-dire au niveau de l'orifice extérieur du

trajet inguinal. Il est quelquefois constitué par un diaphragme, comme le

second rétrécissement, mais pas d'une façon constante. Un pareil anneau peut

être l'agent d'un étranglement aigu.

Ramonède n'a pas constaté personnellement de diaphragme, au niveau du 3' rétrécissenient; mais certaines observations pathologiques en fournissent des exemples très nets. (BiDARD. Btdl. Soc. anat. Paris, 1853, p. 259; — et Ramonkdk, p. 66-68.)

Le dernier rétrécissement, compris entre la portion funiculaire et la portion vaginale (fig. 588), consiste dans un diaphragme semblable aux précédents, et à ce titre il peut être cause d'un étranglement aigu.

En un mot, il y a dans le canaUp.-v. une série de rétrécissements valvulaires que certains auteurs ont considérés comme les indices d'une oblitération en voie d'évolution. Cette manière de voir est en contradiction avec l'existence de rétrécissements analogues dans le canal p.-v. persistant toute la vie chez beaucoup de mammifères (Ramonède, /. c, p. 17).

En outre, bien que deux des rétrécissements correspondent aux anneaux qui marquent l'entrée et la sortie du trajet inguinal, ils en sont absolument indépendants. Le canal p.-v., même rempli et distendu par une masse injectée dans sa cavité, joue librement dans les anneaux inguinaux. Les anneaux n'exercent aucune constriction sur le canal; ils n'en déterminent donc pas le rétrécissement. Ce fait montre bien que, dans les hernies à canal ouvert, l'agent de l'étranglement est dans le canal lui-même et non dans les anneaux.

Points élargis. — Le canal p.-v. présente des dilatations dans l'intervalle des points rétrécis. Les moules obtenus par Ramonède sont très démonstratifs (fig. 588 et 580).

Le segment rétro-pariétal, situé en avant du pli rétro-inguinal, est infundihuliforme.

Ramonède ne pense pas qu'il puisse devenir, ù lui seul, le roceptacle d'une iieruie étranglée. Néanmoins, l'opinion contraire est défendue par un certain nombre de cliirurgiens. On admet aussi qu'une fausse réduction de hernie peut se faire dans une telle cavité.

La portion inguinale est dilatée en forme de fuseau, disposé suivant l'axe du trajet inguinal et ayant sa longueur. Le fuseau inguinal est croisé à angle très aigu par le l^ord inférieur des muscles transverse et petit oblique. Quand on distend ce segment du canal, en le remplissant d'une masse solidifiable, le bord des muscles marque [son empreinte sur la paroi supérieure. Ils sanglent

A ^„.v>„<./..v., . ^6 moule contre l'arcade

^ A. epigastrique

vcoad.2-rét.{endiapii.}^y' ~~ crurale, de sorte que la

Portion inguinale théorie ancienne des etran-

r coudure (T rctréciss.) ^=^^ glements spasmodiques

' " Portion funiculaire , , ci,

n est pas sans londement

4' rétrécissement \T anatomique.

La portion funiculaire

Portion scrolale

A. epigastrique

Infund. rétro-pariét.

Portion inguinal'i

Portion funiculaire

Fiu. 588 et 581). — Moules du canal péritonéo-vaginal, [persistant chez unJsujet de vingt-huit ans. — D'après Ramonède, lli. P. 1883. FI. Il, flg. 10.

La fig. 588 représenle le côté gauche (persistance complète); la fig. 589 (lui correspondait au côté droit (persistance partielle) a été renversée pour la rendre comparable à la fig. 588.

a aussi la forme de fuseau. Enfin, la portion testiculaire est piriforme, à grosse extrémité dirigée en bas.

4. Rapports clés parois du canal p.-v. avec les éléments du cordon. — Le canal p.-v. est contenu dans le cordon spermatique (Voy. Cordon spermatique), mais il importe de préciser ses rapports avec le canal déférent et les vaisseaux spermatùpies. Cette étude a été faite par Ramonède, H. Sachs et Pellacani.

Ramonède a montré que le canal déférent et les vaisseaux spermatiques cheminent sous le péritoine pariétal, et convergent vers l'arc de l'épigastrique, dans la région du vestibule rétropariétal (fig. 587).

Au niveau de l'orifice abdominal du trajet inguinal, ils sont placés audessous du canal p.-v. Dans le trajet inguinal, ils restent au-dessous et eu arrière du processus; dans la portion funiculaire ils sont en arrière, mais un peu en dedans.

Hugo Sachs donne des rapports à peu près analogues, mais il spécifie que la disposition relative des organes est variable. Tantôt les vaisseaux et le canal déférent demeurent au voisinage l'un de l'autre, tantôt ils s'écartent. Ils sont intimement en contact avec la séreuse p.-v. ou en restent éloignés. Parfois, le canal déférent fait saillie dans la cavité même du canal, grâce h un refoulement de sa paroi qui lui constitue un véritable méso.

PERITOINE.

H. Sachs a signalé l'existence constante d'une couche de fibres lisses (crémaster interne) contre la paroi du canal p.-v. Les fibres sont disposées en faisceaux longitudinaux, en arrière et du côté externe (/. c, p. 365, fig. 5,6, 7, 8 de PI. IV). ^

c. DIVERS TYPES D'ANOMALIES RÉSULTANT DE LA PERSISTANCE COMPLÈTE OU PARTIELLE DU CANAL PÊRITONÉO-VAGINAL.

i. Perméabilité complète.

(Hendue, il constitue un sac à

Fig. 590. — Coupe schématique, suivant l'axe d'un canal péritonéo-vaginal persistant en totalité. I. Disposition normale primitive. — II. Oblitération des segments rétropariétal, inguinal et funiculaire. Persistance du segment scrotal ou vaginal. Disposition normale définitive.

La flèche, sur laquelle se coude le canal, indique la situation de l'arc de l'épigastrique, intermédiaire à la portion abdominale et à la portion inguinale du canal.

a en co cas, sinon un sac de

— Lorsque le canal p.-v. reste perméoble dans toute son collets midtiples (flg. 590, I) où l'intestin peut s'engager et s'étrangler sur les rétrécissements valvulaires, étroits et tranchants. Les hernies de ce genre sont dites congénitales (car le sac dans lequel elles pénètrent est préformé congénitalement), et mieux hernies péritonéo-vaginales ou à canal ouvert. Les organes hernies ne vont pas nécessairement jusqu'au fond du cul-de-sac, mais ils le peuvent (hernies péritonéo-vaginales testiculaires).

Si le processus p.-v persistant est rempli de liquide, on a une hydrocèle congénitale ou mieux p. v. Une telle collection peut être refoulée dans la cavité abdominale : c'est ce qui la caractérise.

2. Perméabilité d'une portion du canal p.-v. ouverte dans l'abdomen. — Quand l'oblitération du canal se produit seulement entre le segment funiculaire et le segment vaginal (fig. 591), la portion du canal, restée en communication avec l'abdomen, est un sac préformé de hernie, susceptible de conduire les viscères jusqu'à la vaginale {hernie p.-v. funiculaire). En cas d'hydrocèle vaginale, le sac herniaire est capable de s'invaginer pour ainsi dire dans la vaginale, la hernie est appelée enkystée de la vaginale (fig. .592).

L'oblitération portant sur le segment funiculaire, le sac préformé occupe seulement le trajet inguinal (hernie p.-v., inguino-interslitielle) (fig. 593).

Enfin l'oblitération s'étendant aux segments funiculaire

et inguinal, le vestibule prépariétal persiste (fig. 594). On

hernie propéritonéale, du moins une amorce congénitale

FiG. 591 à 594.

pour une hernie ac(iuise, pendant la vie adulte, par refoulement et distention du péritoine pariétal.

3. Perméabilité d'une portion du canal p.-v. ouverte dans la vaginale. — La persistance du segment funiculaire ou des segments funiculaire et inguinal, explique la disposition de certaines hydrocèles qui envoient un prolongement, effilé ou non, dans le tratet inguinal (fig. 595 et 59G).

Oe telles anomalies peuvent d'ailleurs coïncider avec la persistance d'un segment <lu canal débouchant dans l'abdomen, de sorte que l'hydrocèle se complique d'une hernie p.-v., le sac de l'hydrocèle étant à dis'ance ou au contact même du sac herniaire, suivant que l'oblitération s'est faite en un point, ou dans une certaine étendue (fig. 597 et 598),

IdOl

Si In valvule rétro-pariétale se soude à la paroi abdominale, au niveau de son bord libre, le sac ainsi constitué possède deux poches : une abdominale et une scrotale, communiquant par un canal intermédiaire, logé dans le trajet inguinal (dg. 591)). Elle est

Fio. 595 à 599.

vraisemblablement la cause de la disposition des hydrocèles en bissac (hyd recèles de Dupuytren). (B.vzv (P.). Ue l'hydrocèle vaginale à prolongement abdominal, etc. Arch. gcn. deméd. Paris, 1888. T'' série, t. XX, p. 5.53).

4. Perméabilité d'une portion du canal p.-v. isolée de la cavité abdominale et de la vaginale. — Une portion du canal p.-v. peut rester perméable entre l'embouchure abdominale fermée et la vaginale fermée. L'accumulation de liquide séreux dans sa cavité donnera naissance à un kyste du cordon (flg. 600). Généralement, la portion perméable est segmentée en une série de poches dont l'ensemble forme un chapelet de kystes (flg. 601 et 602). Cette disposition a été signalée déjà par Cloquet (L c, p. 40, pi. IV. flg. 3). Les rapports des kystes avec le canal déférent et les vaisseaux spermatiques sont ceux (lu canal p.-v. lui-même.

L'n kyste du cordon peut coexister avec un sac de hernie p.-v., adhérer au fond du

Fio. 000 à 606.

sac (flg. 603) ou demeurer à distance (flg. 604), suivant que la portion oblitérée de vaginale, entre les deux débris persistants, est de minime ou de grande étendue. Des connexions analogues peuvent s'observer entre un kyste du cordon et une hydrocèle vagino-funiculaire (flg. 605 et 606.)

5. Cloisonnement longitudinal du canal péritonéo-vaginal. — Hugo Saclis a signalé une disposition du canal p.-v. telle, qu'il présente un calibre irrégulier et envoie des diverticules latéraux entre le canal déférent, les vaisseaux spermatiques, etc. Si la communication des diverticules latéraux avec la lumière du processus péritonéo-vaginal s'oblitère, ils peuvent donner naissance à une série de kystes. Leur situation relativement aux éléments du cordon, empêcheraient au premier abord de les localiser dans des débris du canal péritonés- vaginal.

A. Broca a signalé des faits analogues. A la faveur d'un véritable cloisonnement longitudinal du canal p.-v.. il peut se former des « culs-de-sac plus ou moins longs, étroits et cylindri(|ues, parallèles au cordon », qui s'ouvrent sous des valvules, à la « paroi postérieure d'un conduit p.-v. anormalement persistant, en partie ou en totalité ». (.A. Broca. Restes du conduit p.-v. parallèles à des sacs herniaires. Notes de chirurgie. Paris, 1892, t. VII. p. 71-75.)

[FREDET

PERITOINE