V. porte
PI. épiploon
Duodénum Tête pancréas (p.t supra-coliq.) Lig. gastrocolique
Télc pancréas {p. infra-coliq.j
Lig. phrénicogastrique
Corps pancréas
Mésocolon
Iransverse
Mésocolon ascend.
Mésenli'.re
Pli pariéto-cœcai
Epine iliaque anléro-supér.
Colon iliaque
Bord psoas
Epine pub
Colon pclcivn Mésocolon pelvien
FiG. l'W. — Trace dos mésos insérés sur la paroi abdominale postérieure et la concavité diaphraf.-mali(|ue, en projection sur un ])lan frontal.
Ce schéma est constriiil en [lartie ilViprés lc> données d'Addison. Pour In description, <e reporler au texte.
(face dr. lifj. falcifurme); elle tourne à droite et descend jusqu'au voisinage du pùle supérieur du rein (fare anl. lifj. coronaire cl Irianf/iitaire droit) (lig-. l'.i'I), se réllécliit brusquement (bord libre, lifj. triangulaire), revient vers le bord droit de la v. cave inférieure en croisant le tiers inférieur de la capsule surrénale {farr po.tl. lifj. trinnfiulaire ri rornnaire droit); descend le long- du bord droit de la v. cave jusqu'au bord supérieur de la première portion du duodénum, où la veine disparait en arrière de ce viscère (/'"cc dr. uiéso hépalo-cave): passe au-devant de la [larni ventrale de la veine (liord lilire inr.<i> liriinturave). Elle francliit à ce niveau Vhiatus de Winslow et entre dans le vestibule de r arrière-cavité des épiploons. remonte le long du bord g-aucbe de la v. cave jusqu'au voisinage du trou diaplnagnialicpie (fare fj. méso hcpntf)-ritrr), se porte obliquement à gauche et en bas vers l'orilice œsophagien du diaphragme, tprclle atteint au niveau du bord antérieur droit de l"(eso[)hag-e (fare dr, du ]ielit rpiplonn); descend le long ilu /«;»•'/ droit dn rnéno-fesopliafie jus(|u"<i la saillie de Tarière Oironnire.
Depuis le flanc g-aucbe de la v. cave jusqu'il ce jtoint, la ligne circunsciil le diverticule
[P. EREDET.]
LE PERITOINE.
supérieui^ de l' arrière-cavité. A piTitir de la Coronaire, elle borne le diverticule inférieur (bourse mésorjnAtriqiw) et marque les limites du recessus splénique (poche secondaire rétro-stomacale) jusqu'au moment où elle est croisée par Vartère splénhjue.
Elle remonte donc, toujours sur le diaphragme, en haut et à gauche, derrière la paroi stomacale, dessine (jneiques irrégularités, puis coupe le pôle supérieur du rein gauche et descend jusqu'au bord supérieur de la (|ueue du pancréas, en croisant les vaisseaux Spléniques (face dr. iif/. ])lireiiico-{jastricjue).
A partir de ce moment et jusqu'à la rencontre de l'artère gastro-duodénale, la ligne chemine dans le diverticule inférieur proprement dit (poche secondaire épiplovjiie). Elle coupe perpendiculairement la face antérieure de la queue du pancréas (face dr. épiploon paneréatico-spléniijue) et se dirige vers le coude supérieur gauche du colon transverse. A partir de ce point, la ligne s'incline vers la colonne le long du bord pancréatique (face ant.-suji. mésocolon transrerse). Près du milieu du corps, elle abandonne momentanément son trajet oblique en bas; elle remonte sur la surface antérieure du pancréas, se dirige vers l'angle de la première et de la deuxième portion du duodénum (face y. lig. Qas'.ro-coliqite). Elle atteint le sommet de l'écliancrure duodénale du pancréas, en arrière
/.»/. fnh-i forme
Lobe droit foie
Tronc v. rave et.
sus-ltépat.
l-'ncr (lut. lig.
coruniiiro
Lig. triang. dr.
Fio. 732. — Ligaments falciforine et coronaire, vus de haut et d'arrière, après ablation de la voûte diapliragmatique. — D'après L.-H. Farabeuf.
Loges sous-phrûniqiies : iiitertiépato-(liaphraKniatii(ue droite et gauche, aii-ilevanl des parties corrospondantes du lig. coronaire, de part et d'autre du lig. falciforme. A gauche, s'isole en outre, une loge péri.s|dt'nii|ue, entre la grosse tubérosité de l'estomac à droite, le diaphragme et les cijtes, en arrière et à gauelie.
du duodénum et contourne la saillie de l'artère Hépatique, passe derrière la v. porte et le canal cholédoque, au niveau de l'angle compris entre ces canaux et la paroi (face ]tostcrieure du li(j. duodéno-hépatique).
La rencontre de l'a. Hépatique mar([ue la limite du diverticule inférieur de l'arrièrecavité. Avant d'être soulevée par cette artère, la ligne coupe parfois l'artère gastro-duodénale, qui encadre ])lus exactement la poche épiploïque. Mais, habituellement, cette artère chemine entre le duodénum et le pancréas, de sorte qu'il faut effondrer le cul-desac péritonéal pour la trouver, un peu plus profondément. Derrière la v. porte et le canal cholédo(iue, la ligne chemine dans le vestibule, et elle en sort à droite du cholédoque par Vhiatus de Winslow.
La ligne contourne ensuite le bord droit du cliolédoque, descend légèrement sur la paroi postérieure du duodénum, remonte sur son bord supérieur, coupe sa face antérieure et retrouve la tète du pancréas au niveau du bord inférieur. Elle se porte en bas, à gauche, jusqu'au bord antérieur du corps pancréati([ue (face dr. lig. ijaslro-coliqnc).
La ligne reprend alors sa direction obli(|ue en bas et à droite. Elle coupe la face antérieure de la tète pancréaticjue, la deuxième portion du duodénum, le rein, au-dessus de son tiers inférieur, et atteint la paroi, du flanc (face sup. mésocolon transverse ; partie droite du colon tra7i.werse. angle colique droit).
La ligne desceiul de là jusque dans la fosse iliaque droite (face dr. mcsocolon ascendant ou ligne de réflexion sur le bord droit du colon ascendant), forme une corne droite (pli parié to-aecal), dessine une courbe à concavité inférieure (fosse rétro-cœcule), forme une corne gauche (pli mésenlérico-pariélal).
TRACE DES MESOS SUR LA l'AROI. 1073
Elle tourne alors brusquement et se porte en haut et à gauche jus(iu"nu niveau de lunion des deux premières vertèbres lombaires, en croisant au-devant du psoas, des piliers du diapinau-me et de la colonne, les vaisseaux sperniatiiiues et l'uretérp dniils, la veine cave et l'aorte (fm-e g. Mésentère). Elle contourne la circonférence du duodénum au niveau de l'angle duodéno-jéjunal et retourne vers la fosse iliaque droite (/'ace dr. Mésmlèrr).
La ligne remonte ensuite au-devant de la fosse iliaque, de la paroi lombaire, du pôle inférieur du rein, à distance du bord droit de la deuxième portion du duodénum (fnre .7. mésorolna ascendant ou lujne de réflexion sur le bord f/auclœ du colon ascendant): elle s'incurve à gauche, coupe un petit segment du pôle supérieur du rein, puis la deuxième portion du duodénum et la tète du pancréas; elle suit le bord antéro-inférieur du pancréas jusqu'à son extrémité et atteint le bord latéral du rein gauche (face inf. mésoculon transverse). Dans ce trajet, elle passe au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal.
La ligne descend sur la face antérieure du rein gauche, au-dessous du pancréas et près du bord latéral, sur la paroi lombaire et la fosse iliaque jusqu'au bord médiat du psoas (face dr. niésocolon descendant et mcsocolon ilimjue ou cul-dc-sar de répexion sur le bord dr. de ces intestins).
Là, elle remonte le long du bord ilu psoas juscjue sur la face gauche du promontoire, croise l'uretère et les vaisseaux spermatiques gauches, se coude à angle aigu et descend jusqu'à la troisième vertèbre sacrée en se rapprochant progressivement de la ligne médiane (face ant. -supérieure niésocolon pelvien).
A ce niveau, sur notre préparation, )e péritoine fait le tour du rectum. Puis la ligne reprend sur la troisième vertèbre sacrée, remonte à gauche jusqu'au flanc gaucbe du promontoire, se coude à angle aigu, redescend le long du psoas: elle coupe à nouveau l'uretère gauche et les vaisseaux spermatiques g. (face post. -inférieure tnésocolon pelvien et fossette inlcrsiijmoïde).
Elle tourne à angle droit sur la fosse iliaque et remonte longitudinalement sur la région lombaire parallèlement ou en dehors du bord latéral du rein gauche jus(|u'au niveau du liane (face çj. rnésocolon iliaque, niésocolon descendant, angle ;j. du colon). Elle passe de là sur le bord latéral du rein et sa face antérieure, ou un peu à gauche de ce bord, décrit sur le diaphragme une grande courbe à convexité supérieure et gauche et atteint le bord gauche et postérieur de l'orifice cesophagien (face g. des lig. phrénico-spléniqn.e et gastrique, face g. du inéso-cjisophage).
Elle suit la face antérieure gauche de l'œsophage jusqu'au bord droit, se dirige en haut et à droite vers le trou de la v. cave dans le diaphragme {fa'-e g. petit épiploun). puis se réfléchit brusquement à gauche (face supérieure lig. coronaire et triangulaire g.). .\près une nouvelle réflexion à angle très aigu (hord libre lig. triangulaire g.), la ligne revient vers la ligne médiane, la dépasse (face antérieure lig. triangulaire et ruronairc g.). P'nlin. au-devant et à gauche du trou de la veine cave, elle s'incline à angle presque droit et cheminant sur la concavité diaphragmatique, puis sur la face postérieure de la jiaroi abdominale antérieure (face g. lig. fah-ifunnc). elle se termine à l'ombilic, son point de départ.
^2. — Organes pariétaux sous-péritonéaux.
L'anse ulodknai.p: est recouverte par le péritoine pariétal depuis le hord droit du pédicule hépatique jusqu'à l'angle duodéno-jéjunal (lig. 731). .Mais, la séreuse de la portion supracolique ne se continue pas directement avec celle de la jxrrtion infrocoUque. Il y a un champ transversal où l'intestin apparaît à nu, après décollement de la partie droite du colon tranxvcr>ir et section au ras du mésocolon transverse. La séreuse de la portion infracolique est elle-même interrompue suivant la ligne d'attache du mésentère, et divisée en un segment drf)it et un segment gauche.
Le im;in duoit est normalement revêtu du péritoine pariétal, dans le segment de sa face antérieure, compris entre la capsule surrénale en haut, la partir droite du colon transverse en has, la 2« portion du duodénum à gauche (fig. 731). Souvent, mais pas toujours, son pâle inférieur apparaît sous le péritoine pariétal, au-dessous du colon tran.-<verse, entre le colon ascendant et le hord droit du duodénum (fig. 720, p. 10")4). A ce niveau, ^\'aldeyer décrit une niche colique droite ou fosse ditudénale, limitée à droite jtar le colon ascen-
/'. IIŒDIiT.]
dant, en haut par le colon transverse, à gauche par la racine du mésentère et la grande veine Mésentérique en particulier.
Cette fosse assez profonde regarde en bas. On y reconnaît sous le péritoine, le segment gauche de la portion infracolique du duodénum , le pôle inférieur du rein et, dans l'angle compris entre ces deux organes, Vuretère droit. Les artères coliques, en particulier la colique moyenne et l'iléo-colique saillent aussi et encadrent plus ou moins nettement la fosse duodénale.
La séreuse qui couvre la partie supérieure du rein, passe sur la face correspondante de la CAPSULE surrénale oRorrE et en revêt généralement le tiers inférieur; elle se réiléchit ensuite de la surrénale sur le foie, par l'intermédiaire du ligament coronaire. Mais il peut arriver que le cul-de-sac surrénohépatique remonte jusqu'au bord supérieur du corps supra-rénal.
Voy. p. 1U43 et lOi'i-, los moililications apportées dans la disposition du péritoine pariétal de cette région par l'existence des Ug. héputo-rénal poslrrieur el antérieur.
La face antérieure du i'ancréas tout entier, la face inférieure du corps, sont revêtues de la séreuse pariétale (fig. 731). La ligne d'attache du mésocolon transverse divise le champ péritonéal en deux parties : l'une supra colique, répondant à la partie supérieure de la têle et à la face antérieure du corps; l'autre infracolique, répondant à la partie inférieure de la tête et à la face inférieure du corps.
En outre, dans la partie supracolique, la ligne d'implantation du ligament gastro-colique empêche le péritoine qui t-apisse la tète, près du duodénum, de se continuer directement avec celui qui tapisse le corps, au-dessus du mésocolon transverse, et dans l'arrière-cavité des épiploons.
Au-dessus du corps pancréatique, bipartie supérieure de la capsule surrénale c.AucuE est visible sous le péritoine du diverticule splénique de l'arrière-cavité.
La face antérieure du rein gaucue apparaît, revêtue par la séreuse, au-des sous du pancréas et à gauche du colon descendant (fig. 731). Le pôle supérieur se montre fréquemment au-dessus du pancréas et de l'angle gauche du colon, à gauche de l'implantation du ligament phrénico-colique.
A\'aldeyer a décrit du côté gauche, unenicAe colique ou fosse pancréatique, moins spacieuse, mais plus profonde que la droite (fig. 720). Ses limites sont marquées : en haut par le mésocolon transverse; à gauche par le colon descendant; à droite par l'angle duodéno-jéjunal et la racine du mésentère. Son fond, plus élevé que celui de la fosse droite, répond à l'angle colique gauche. Elle s'ouvre en bas et à droite. Elle est caractérisée par la présence de la face inférieure du corps pancréatique (d'où son nom) et par la saillie du rein gauche. On voit Yuretère sous le péritoine, à sa sortie du rein, et les grosses branches (coliques gauches) de l'artère Mésentérique inférieure.
Dans l'aire de la niche colique gauche s'ouvrent le recessus aorticus et la fossette paraduodénale.
Recessus aorticus (fig-. 720, p. lU.jl). Waldeyer (/. c. p. Il).')7, 1900, voy. p. 31), réunit sous cette dénomination \i\ fossette duodénale supérieure ei la fosscUe duodéntde inférieure de Jonnesco, qui coexistent généralement. On y aperçoit, recouvert d"un mince feuillet péritonéal, la face antérieure et le bord de l'aorte, et comme Frohse l'a fait remarquer, l'artère spermatique interne à son origine.
La fossette duodénale supérieure, résulte de l'existence d'un pli péritonéal triangulaire
FOSSETTES DUODÉNALES. 1075
(pli dnodénal supérieur) à base inférieure, libre, i\ sommet répondant à l'anp-le iluoiJénojéjunal. et dont les côtés s'attaciient : l'un ;i droite, sur le flanc gauche de la !•= portion du duodénum; l'autre à gauche sur la paroi. Ce pli est dit ra.sc«7airt', car il contient prcsijue toujours, dans son bord gauche, la crosse de la veine Mésentérique inférieure.
La fossette, ouverte en bas, est limitée en avant par la face postérieure du pli duodénal supérieur; sa présence, d'après .lonnesco. est de .'}() " ,,.
La fossette duodénale inférieure, est aussi limitée par un pli triangulaire (pli dnodénal inférieur) dont le bord libre regarde en haut, et dont le sommet correspond plus ou moins à l'angle de la 3" avec la 4" portion du duodénum : le bord gauche se soude à la paroi, généralement en dedans de l'artère colique supérieure gauche. Le pli duodénal inférieur est donc avasculaire. Sa fréquence d'après .lonnesco est de 75 "/„.
Il est impossible de fournir actuellement une explication satisfaisante de la formation des deu.\ fossettes duodénales. Les théories émises à ce sujet ne sont pas acceptables (Vov. .liiwKsco. Hernies internes rétro-péritonéales. Paris, 1890, p. oT-oO ; Théories de Treitz, de W'aldeyer, de Trêves.) Pour détails plus complets, voy. t. 4, p. 2(io et fig. 142.
La fossette paraduodénale a été observée à gauche de la portion ascendante du duodénum (lig. 14i. p. 2(58). Elle parait résulter de la pédiculisation de Vartère colirjue t/auche supérieure, ijui se détache de la paroi, en soulevant un pli dont elle occupe le bord libre. Ce bord regarde à droite, du côté du duodénum: le bord adhérent est à gauche, de sorte que le pli de l'artère colique présente une face antérieure et une face postérieure. La fossette paraduodénale se développe entre cette dernière et la paroi.
Au-dessous et à gauche de la racine du mésentère, on reconnaît, sous la séreuse, le tronc aortiquc et ses deux branches de bifurcation; V uretère droit et les vaisseaux spermatiques internes qui croisent Viliaque externe à sa naissance (fig. 7.31).
Lorsque le niésocolon pelvien peut être relevé et que sa racine secondaire est franchement implantée sur le psoas, on voit aussi sur le bord du bassin la saillie sous-péritonéale de Vuretèrc gauche.
L'uretère et les vaisseaux spermatiques (jauch.es se dégagent de la fossette intefsigmoïde et croisent l'iliaque commune près de sa terminaison.
g 3. — Coupes.
Nous allons maintenant examiner rapidement sur des coupes la disposition du péritoine pariétal et sa continuité avec les mésos.
A. — Cdll'KS SAdITTALES.
1. (Jlori'H .\iki)(am:. — Partant de Vdiubilic, on suit la séreuse de \di piaroi abdominale et de la concavité diaphragma tique jusqu'à la face antérieure du ligament coronaire (partie gouche). On revient, par son intermédiaire, sur la convexité du foie jusqu'au bord tranchant.
\Ài (fig. 733), on retourne sous le lobe carré jusqu'au sillon transverse oi'i l'on atteint le petit épiploon. Le péritoine se réfléchissant à angle très aigu sur la face antérieure du petit éplpbton, parvient à la petite courbure de l'estomac, tapisse la paroi antérieure de Yestoniac, puis la face antérieure de la lame réfléchie du grand éjnploon jusqu'au bord inférieur de ce dernier.
Remontant au contact de la face postérieure du grand épiploon, on rencontre le colon transverse \ on contoiu-ne les 2/3 de sa circonférence sousjacente à l'attache de l'épiploon; on suit la face postérieure du mésocolon transverse iusqu'k la racine de ce méso. Après réflexion à angle aigu sur la paroi, le péritoine ne tarde pas à tapisser la 3*^ portion du duodénum, sesslle,
j'. FiiEi)i:r.]
LE PEF^ITOINE.
puis il se réfléchit sur la face droite et supérieure du méscnlère jusqu'à \'intestin grêle; il le contourne et remonte sur la face gauche et postérieure du mésentère jusqu'à la paroi. Là, nouvelle réflexion à angle aigu au-devant de l'aorte qu'on suit jusqu'à sa bifurcation.
Dans \e petit bassin la séreuse tapisse la face antérieure du /ec/i^/i jusqu'au
Hiatus Wiyislov Duodihnim (T/'-)
l'ancréas —
Duodénum (y ]).) —
Beclum etcul-ii' sac de Douijhi.-
f-'oie
] l'Hit épiploon
Colon Iransv.
Tahlirr il)i[)ioi(iue
Intestin gvcl.o
Vessie
Fifi. 703. — Coupe s.igittale du tronc, passant un peu ii ilioile de la ligne médiane, d'après une figuic de Faial)euf légèremc nt modifiée.
fond du cul-de-sac c/énito-rectal, plus profond chez la femme que chez l'homme. Il revêt la saillie du ligament large masculin ou celle du 1/3 supérieur du vagin et de l'utérus chez la femme, forme au-devant de l'apjjareil génital un cul-de-sac génito-vésical, puis recouvre la face postéro-inférieure de la vessie, atteint la paroi abdominale et rejoint l'ombilic (V. p. 10G2 et 1008, et fig. 728 et 730).
La coupe sagittale médiane intéresse l'arrière-cavilé des épiploons dans ses deux diverticules supérieur et inférieur.
Partant du tronc Cœliaque en arrière, la séreuse remonte sur la paroi posté-
COUPES SAGITTALES. 1077
rieure du recessus supcrieur, atteint son sommet au niveau de l'angle d'union du méso h>'pato-rave et du jietit ('piploon. Elle descend en avant sur le lobe de Spigel, et la face postérieure du petit épiploon jusqu'à la petite courbure de l'estomac. — A partir de ce point s'ouvre le diverticule inférieur.
De la petite courbure de l'estoniac (cercle des coi'onaires) à la grande (cercle des gastro-épi ploïques) le péritoine qui tapisse la partie postérieure de l'estomac limite la portion aplénique ou rétro-slomacale du diverticule inférieur.
Au-dessous de la grande courbure, on entre dans la porlion épiploupœ proprement dite du diverticule inférieur. Cette portion est bornée en avant par la face postérieure de la lame réfléchie du f/rand épiploon jusqu'au fond du sac épiploïque (au niveau du colon transverse ou un peu au-dessous). La paroi postérieure est limitée, de bas en haut, par le péritoine qui tapisse successivement la face antérieure de la lame directe de l'épiploon, le 1/.3 supérieur de la circonférence du colon transverse, la face antéro-supérieure du mésocolon ; puis, sur la paroi abdominale, la face antérieure du corps pancréatique, oïl l'on retrouve le diverticule supérieur de l'arrière-cavité.
II. COLPK IN l'EU A DKOITE DK L.V LIGNE MÉDIANE, LATÉHAI.KMEN T A l'uIATIS DE
WtxsLow. — Elle intéresse à peine l'arrière-cavité mais permet d'en bien voir l'entrée (fig. 7.33). Partant, comme précédemment, de l'ombilic, en suivant la séreuse, on parvient au bord tranchant du foie, après réflexion sur la face antérieure du ligament coronaire (partie droite); on retourne sous la face postéro-inférieure du foie jusqu'au feuillet postérieur du ligament coronaire. Puis on descend sur la /)^//'o?' entre les bords adjacents du rein droit et de la veine cave inférieure. On suit successivement la face antérieure de la 1"" portion du di/odénum, du ligament gastro-colique, de la tête pancréatique et d\i mlsocolon transver.<e. On franchit l'arc dncolon, on descend sur la face antérieure du grand épiploon et l'on est ramené comme précédemment sous la racine du mésocolon transverse. On retrouve, à ce niveau, la tète du pancréas (portion infra-colique) et l'on doit redescendre à son contact, puis sur la 3'= portion du duodénum et la paroi avant de parvenir à la racine du mésentère, au-dessous de laquelle le trajet ne présente plus d'intérêt.
Sur cette coupe, l'arrière-cavité est quelquefois ouverte dans un intervalle minime, entre le bord inférieur de la l"^* portion du duodénum en haut, le pancréas en bas, la face postérieure du ligament gastrocolique en avant, le pancréas en arrière.
III. Coii'E IN l'Ec A (lAiciiE DE i.A i.MiNE MEDIANE. — Sur cctte coupe le trajet du péritoine de la grande cavité, depuis l'ombilic jusqu'au-dessous de la racine du mésocolon transverse, est analogue à celui qu'on observe sur la ligne médiane. Mais, au niveau de ce point, le péritoine, après avoir tapissé la face inférieure du pancréas, se réfléchit sur la paroi abdominale et la suit jusqu'au niveau de la racine du mé'<ocolon pelvien (fig. 731). Il doit en tapisser successivement les deux faces avant de pénétrer dans l'excavation pelvienne.
La coupe intéresse encore l'arrière-cavité des épiploons (suivre sur les schémas 731 ; G58 et 059, p. !J1J8-U!J0). Le péritoine qui tapisse la paroi postérieure, depuis l'arc de la Coronaire stomachique jusqu'au plafond, puis le lobe de Spigel et\a face postérieure du petit épiplonn jusqu'à la petite courbure de
