L-muiiiKui, « yj I ^ Luron

phrénico- ^ \ ! f à deux feuillets très éloignés

(jaatvique \ \' f ...

(fig. 3U8); l'un, inférieur, correspond au fond du cul-de-sac rétrostomacal définitif, c'est-à-dire à la réflexion du péritoine stomacal dans le péritoine pariétal définitif Fig. 598. — Vue postérieure de restomac. l'oilion (séreuse antérieure du mésogasdu fond en contact immédiat avec la pnioi. , \ n , , • > i

tre); 1 autre, supérieur, a la re-

1 est la ligne primitive d'attaclie du mésogastre. —Le ciil- n • i i , ,. ■

de-sac de réflexion de la séreuse antérieure du méso-astre, sur ''e^'^lOn de Ja SereUSe posteneurc

la paroi postérieure «le l'estomac s'abaisse au niveau de la ligne (Jq méS0<^astre dailS le péritoine

2 par suite de l'accolement des séreuses juxtaposées de l'eslo- •., , ° • i ^ i

mac et du mésogastre. pariétal sus-jacent, a la limite de

L'accolement de la l'ace po.-.térieure du mésogastre au péri- l'accolement de la faCC pOStérieUlT toine pariétal fait ipie toute la zone comprise entre 1 et -1 est *

dépourvue de péritoine et au contact immédiat de la paroi, du mésOgastre à la séreUSe parié-

L'accolement de la séreuse postérieure de l'estomac à la se- i i Afalo-,-^ la pnnfiniiitp fin l-i

reuse antérieure du mésoga.stre (péritoine pariétal délinitif) se ^^^^- ^^^^'r!** la COntinuitt Clt la

poursuit fréquemment au-dessous de la ligne 2, dans l'éten- SUrfaCC sérCUSC de SCS feuillcts

due delà surface 3. Le cul-de-sac situé derrière l'estomac, à • p. ■ . , • ,,

gauche de la faux de la Coronaire est ainsi subdivisé en deux l"lerieur et Supérieur aVCC Celle

parties dans le sens lon-iiudinai. Jes faces droite et gauche du liga-

ment phrénico-gastrique, on ne saurait le considérer comme un élargissement vrai de ce dernier.

Du cùté de l'œsophage, la séreuse du feuillet supérieur du niéso complexe du fond de l'estomac se continue avec celle de la face gauche du méso-œsophage; celle du feuillet Inférieur se prolonge dans celle de la face droite du mésoœsophage après avoir contourné l'arc de la Coronaire (fig. 398).

L'absence de péritoine derrière le fond de l'estomac a été signalée pour la première fois par Boclulalek jun. (L'eher den Peritoneali'il erzug der Mil/, und das Ligamentum pleuro-

MESO-ŒSOPIIAGE. 957

colicum. Arr/ili'. f. Anal., ISCiT, ]>. .'iCio-iil i, v. p. 582). Périgiioii (/. r. p. 000, v. p. 75) dit l'avoir constatée sur 3 sujets dont il avait niiv(Mt la lioiirse mrsonastri(|UO par denirro. Jonnesco décrit cette disiiosition coiiiinc ncpriniiie (t. 'i. j). 217), et en représente \in cas Init iret fi fi-. SS.

Nous avons <d)servé le pins souvent, chez l'adulte, que la zone d'adhérence n'était pas aussi étendue qu'on pourrait le croire et (ju'elle était parfois insigniliante. En pareil cas le cul-de-sac rétro-stotnacal est profond : soit que le mésogaslre s'insère prés de la grande courhure: soit (jne, en se développant au-dessus de sa ligne d'attache viscérale, il ait dépassé celle-ci en haut et à gauche et qu'une partie de sa face postérieure ait échappé à l'accolement avec le péritoine pariétal. Le lig. plirénico-gaslri(|ue conserve alors de la minceur, à ce*^niveau, malgré sa faible hauteur pariéto-gastrique.

j^JJjarrive fré([uemment aussi (lue le fond du cul-de-sac ])('ril -al \w décrive pas une

courbe régulière (Ifg. 508). Il n'est pas rare de constater la subdivision du cul-de-sac rétrostomacal en deux culs-de-sac, séparés par une sorte de faux dont le bord tranchant regarde en bas. La faux peut descendre très bas et masquer, à un examen superliciel, le reste du cul-de-sac situé à sa gauche. On voit parfois son bord libre, opposé à celui de la faux de la pylori(iue, oblitérer pres(|ue entièrement l'entrée de la bourse niésogastriqne. La production de celte faux resuite d'un accolement du péritoine postérieur de l'estomac avec la face antérieure du mésogaslre, accolement très étendu dans le sens longitudinal, au niveau du milieu du cul-de-sac.

B. Méso-œsophage ou ligament phrénico-œsophagien postérieur.

La disposition du ])éritoino au niveau de l'œsophage passe pour très oompli- ([uée. Elle est assez simple, lorsqu'on l'examine à la lumière de l'embryolooie.

Quand le mésogaslre s'est formé, suivant le processus que nous avons indiqué, il unit l'œsophage à la paroi abdominale j)oslérieure. Mais il est bas et très épais:, de sorte que l'œsophage est réellement logé à son centre La séreuse du côté droit, partie de la paroi, couvre à dUtonce la face droite de l'œsophage. Elle se continue, en avant de lui, avec la séreuse droite du petit épiploon, compris entre le bord ventral de l'œsophage et de l'estomac et le foie. La séreuse du côté gauche se comporte de façon analogue.

Lorsque l'estomac tourne autour d'un axe longitudinal et oriente sa grande courbure à gauche, l'a'sophage tourne lui aussi dans son méso, sans le déplacer (Brachet et Swaen). La face œ-sophagienne primitivement gauche tend à devenir antérieure (fig. 599 et 600), et inversement; le bord ventral, droit, et vice-versa. La séreuse, partie de la paroi abdominale postérieure à gauche de la ligne médiane, ne cessé pas de tapisser la face gauche déviée, et de se prolonger, au niveau du bord ventral devenu droit, dans celle de la face gauche du petit épiploon. En haut, elle se rétléchit sous la face abdominale du diaphragme; en bas, elle se continue avec la séreuse de la face postérieure du mésogaslre, qui s'est dé])rimé dans l'aire du grand cercle des coronaires, j)our former la bourse mésogastrique.

Du côté droit, la séreuse ne peut plus recouvrir la paroi droite de l'osophage, car celle-ci est devenue postérieure et s'applique contre le diaphragme, dans l'intervalle des deux faces péritonéales de l'épais méso-<esophage. La séreuse va donc ])res(|ue (iireclcment, d(; la paroi au bord ventral ou droit de l'œsophage, n'habillant plus qu'une minime étendue de la face droite, près du bord ventral. A ce niveau, elle se réHéi-hit dans celle (|ui ((uivi'c la lace droile cl |)ostérieure du petit éj)ij)looii, cii formant un angle net. Kn haut, elle se rélléchit sous la face abdominale t\\\ diaphragme, comme à gauche. En bas, elle se continue jus(pi'à l'arc de la (loronaire, se prolongeant sans démarcation dans la

[/'. i-iu:i)i:r

LE PERITOINE.

lace droite de la faux de la Coronaire, face qui regarde aussi en haut, par suite de la rotation de l'estomac autour d'un axe antéro-postérieur.

Au-dessous de l'artère Coronaire, la séreuse, qui recouvrait primitivement

la face droite du mésogastre.

Repli jii'ril . (• lavq. Œsophnc/e • , • • • 11

S est invagmee en cui-de-sac, comme nous l'avons montré, et a poussé transversalement

GOO Méso-œsophage

Faux cor. (C. s.)

Mfstijiisirc

Petit épiploon Faux pyl. Ulép.) Fslomac

Gasl. épipL

Repli p. tr Œsopit

(i. cul-de-sac

Splrn. et gast.'i-pipl.

Ah'sogasire

Diverlicule ri- ro-œsoph.

Faux cor. (C.s.)

Petit épiploon

Faux pyl. (llép.)

Petit épi pi.

Œsopliage Mêso-œsoph.

à gauche, en arrière de la paroi postérieure de l'estomac.

Ce cul-de-sac remonte à gauche de l'arc de la Coronaire, achève de pédiculiser l'artère et rejoint vers la gauche, la face droite et antérieure du mésogastre, lequel forme la

Petit épi pi.

Estomac

Mésogastre

paroi postérieure df la hourse G.-épipi. mésogastrique (fig. 399). Il

FiG. o99, COI. —.-Jchémas monliant la face postérieure semhle, en un mot, que le

de l"estoinac. la dispositioa du niéso-œsopliage et sa mésogastre se soit coudé à

continuité avec le méso"-astre. - i • i i i

'^ angle aiiru sur la corde de

F,G 000 et 602. - Coupes transversales de l'œsopl.a^^e y^^^^^^ ^- ^^jt^ ^^^ j^^^.^ ,^.

et de son nieso, suivant les lieches des lif!-. o'jy et (iOI. . , .

-.1(1 lAA rx f I f,M ,-,..T r>- •.• paraît pas immédiatement,

.»'J'J, 000: Disposition normale. — OOl, (i02 : Disposition . ^ .

rare (diverticule rétro-u'sopliai;ien <le la poche rétro- f'est que la portion du mésostomacale), gastre située au-dessus de la

plicature est restée très épaisse, tandis que celle qui s'étend au-dessous est devenue mince. Pour la même raison, la faux de la Coronaire sendde une expansion droite du mésoœsophage, très obliquement branchée sur celui-ci.

Il arrive parfois, mais très rarement, que le cul-de-sac développé à gauche de la Coronaire remonte haut, en arrière de la paroi postérieure de l'estoniac, jusqu'à l'œsophage, dans la racine même du méso-œsophage (fig. 601). En pareille occurrence, une coupe pratiquée au niveau du cul-de-sac rétro-œsopliagien, montre l'œ-sophage uni à la paroi par un double méso (fig. 602).

(Jueli[ues aiiteuis décrivent sous le nom de li'j. phrénico-œsophiiyten le l'euillel droit du

POCHE ÉPIPLOÏOUE. 959

méso-œsnphan-e. Ils stipulent que ce ligament ne possède qu'un feuillet, c'est-à-dire qu'une face péritonéale. La notion du méso-œsophage, dont l'existence est nécessaire, disparait ainsi, d'autant qu'ils ont soin d'opposer leur lig. phrénico-œsophagien, à un seul feuillet, au lig. phrénico-gastrique auquel ils décrivent deux feuillets.

On ajoute généralement que le lig. phrénico-œsophagien comprend une autre portion, à deux feuillets celle-là, de forme triangulaire (flg. 590-602), fixée : au bord gauche de l'œsophage; à la grande courbure de l'estomac, depuis l'angle compris entre celle-ci et l'œsophage, jusqu'à une distance variable vers la gauche; présentant un angle supérieur, émoussé et attaché au diaphragme à gauche de l'œsophage; un bord libre, arqué, allant du diaphragme à gauche de l'œsophage, à l'angle inférieur gauche sur la grande courbure. Les deux feuillets du ligament se réfléchissent l'un dans l'autre au niveau du bord tranchant. L'antérieur est en continuité avec la séreuse qui revêt la face antérieure de l'œsophage et de l'estomac; le postérieur, plié en arrière du précédent, par réflexion sur le bord libre, se prolonge : en arrière puis à gauche, dans le péritoine pariétal; en haut, au niveau de l'angle émoussé, sur le diaphragme; en bas, sur le grand cul-de-sac et la couche séreuse supérieure gauche du lig. phrénico-gastrique, puis sur le péritoine pariétal. On peut expliquer simplement cette formation, en la décrivant comme un pli de la couche péritonéale gauche du méso de l'œsophage, déterminé par la traction qu'exerce à ce niveau le grand cul-de-sac de l'estomac, dans son développement rapide et considérable vers la gauche.

§ 2. — POCHE SECONDAIRE ÉPIPLOÏQUE

Farabeuf a bien montré que la portion du niésogastre, comprise dans l'aire du petit cercle artériel formé par la Splénique, sa branche gastro-épiploïque (gauche), la gastro-épiploïque (droite) et le tronc de l'Hépatique, se déprimait en une bulle secondaire qui atteint vite de grandes dimensions (fîg. S90, p. 951). Elle ne tarde pas à dépasser la grande courbure de l'estomac par en bas et vers la gauche. Toute la portion exubérante du mésogastre qui retombe au-devant de la paroi, du colon transverse et de son méso, prend plus particulièrement le nom de sac épiploïque ou de grand épiploon (lig. 603).

A l'origine, le grand épiploon peut donc être considéré comme résultant de l'allongement et de la plicature du mésogastre. H est classique de lui décrire une lame directe ou descendante, juxtaposée à la paroi, et une lame réfléchie ou ascendante; qui remonte en avant de la précédente pour s'attacher à la grande courbure de l'estomac (fig. 606).

Chacune des lames est tapissée d'épithélium sur ses deux faces, mais absolumcnt indécomposable en feuiUels. Il y a même des points où les épithéliums. qui tapissent les faces opposées sont en contact direct. Cela n'empêche pas le sac épiploïque de présenter au total quatre surfaces séreuses. Deux correspondent à l'intérieur de la bourse : elles se regardent et se continuent l'une dans l'autre au niveau du fond ; elles dérivent de la face primitivement antérieure du mésogastre. Deux tapissent l'extérieur de la bourse et se font suite au niveau du fond : elles appartiennent à la face primitivement postérieure du mésogastre.

Le sac épiploïque se dilate largement dans le sens transversal, au-dessous de la grande courbure de l'estomac. Il dépasse très notablement les limites de son orifice propre (cercle des gastro-épiploïques) et plus encore celles de la bourse mésogastrique (cercle des coronaires). Nous aurons à envisager le s(u-t des deux diverticules droit et gauche qu'il présente au niveau des angles correspondants du colon transverse (fîg. 613, p. 065).

Chez. l'homme, le sac épiploïque subit au cours de son évolution, trois modifications caractéristiques.

/' ini:Di:T.\

LP: PERITOINE.

1° La lame directe se sonde, dans une grande étendue, aux plans péritonéaux sous-jacents;

2" La cavité disparait en partie par fusion des surfaces séreuses qui la revêtent ;

3° Il se produit en certains points de la lame épiploïque une fenestration, par résorption des tissus.