V. pnplilée

.1. poplitée

.V. se. popl. ext.

Ggl. supra-eond.

a) On trouve généralement un premier ganglion au-dessous de l'aponévros* en dehors de la crosse terminale de la veine saphène externe, en dedans d nerf sciatique poplité externe. C'est le ganglion saphène externe. Parfois ( ganglion est placé à un niveau plus élevé, sur le trajet de l'anastomose qu la saphène externe envoie à la saphène interne.

b) Un deuxième groupe (ganglions moyens), beaucoup plus important, con prend 2 à 4 ganglions plus profondément situés sur les parties latérales d( vaisseaux poplités ; ces ganglions, situés les uns en dehors, les autres en dedar

des vaisseaux, former souvent deux amas dii tincts : l'un, inférieui })lacé au niveau mêm des condyles, dans W chancrure intercondx lienne {g. intercondi liens, Leaf); l'autre, si périeur, situé au-dessi de ces saillies osseus{ (g. supracondglieriii

Ggl.inter-eond. Leaf) (vOJ. fîg. 372).

Ggl. juxta saph. c) Enfin on peut trc ver encore un gangli( appliqué sur le lig ment postérieur de l.i ticulation, en avant l'artère {ganglion ju ta-articulairé).

Vaisseaux afféren — A chacun de ( groupes aboutissent i afférents distincts, ganglion saphène < terne reçoit les vaisseaux qui accompagnent la veine saphène externe. ( vaisseaux proviennent du tiers postérieur du bord externe du pied, de ji partie externe du talon et de la face postérieure de la jambe. '

Les ganglions moyens reçoivent : 1" les lymphatiques afférents du gangl tibial antérieur ; 2^ les lymphatiques profonds, satellites des vaisseaux tibir postérieurs et péroniers.

Le ganglion juxta-articulaire reçoit des lymphatiques venus de l'articulât du genou et satellites des artères articulaires (Bardeleben, Néeckel et Frohi •

Vaisseaux efférents. — Les vaisseaux efférents des ganglions poplités peuv t être répartis en deux groupes. '

a) Un groupe profond qui comprend 2 à 4 troncs qui suivent la vf ' poplitée, puis la veine fémorale et aboutissent aux ganglions inguin;^ profonds.

b) Un groupe superficiel comprenant 1 à 2 troncs qui suivent l'anastorri'f

FiG. 506. — Gang-lions du creux poplité.

entre la veine saphène externe et la veine saphène interne, et vont tous s'unir aux troncs satellites de ce vaisseau pour se terminer dans les ganglions inguinaux du groupe inféro-interne. Cette deuxième voie, moins importante que la précédente, peut faire défaut.

Bardeleben, Nœckel et Frohse admettent encore comme possible l'existence d'une troisième voie efférente, qui serait satellite du nerf grand sciatique.

Variéléf!. — Les ganglions poplités présentent de nombreuses variétés. Nous avons pris comme type de notre description la disposition qui nous a paru la plus fréquente. Des trois groupes que nous avons décrits, le plus constant est le groupe moyen. Le ganglion saphène externe et le ganglion juxta-articulaire font assez souvent défaut. On peut trouver anormalement un ganglion au niveau de l'anneau du soléaire (g. tibio-poplité, Bourgery, loc. cit., tome IV, pi. 82),

Ganglions inguinaux. — Les ganglions inguinaux, beaucoup plus nombreux que les précédents, constituent un des centres ganglionnaires les plus importants de l'économie. Ils se distinguent en superficiels et profonds.

Ganglions inguinaux superficiels. — Les ganglions inguinaux superficiels occupent toute la région du triangle de Scarpa. La zone qu'ils occupent est limitée en haut par l'arcade de Fallope, en dehors par une verticale passant par l'épine iliaque antérieure et inférieure, en dedans par une deuxième verticale menée par l'épine pubienne, en bas par une ligne horizontale, située à 6 ou 7 centimètres au-dessous de l'arcade. Ils sont placés dans l'épaisseur de la couche profonde du fascia superficialis. Ils sont en rapport avec les organes sous-cutanés de la région : artères sous-cutanée abdominale, circonflexe iliaque superficielle, honteuse externe supérieure, veinules correspondantes, branche crurale du génito-crural et enfin segment terminal de la saphène interne.

Le nombre de ces ganglions est assez variable. Pour pouvoir d'ailleurs l'évaluer avec quelque précision, il est indispensable d'injecter leurs vaisseaux afférents; les injections, et plus particulièrement les injections colorées, permettent en effet de découvrir de petits ganglions qui seraient certainement passés inaperçus à la simple dissection. On voit alors que ce nombre varie I entre 12 et 20. Le volume est non moins variable que le nombre. Du fait des ' infections fréquentes auxquelles ils sont exposés, on les trouve assez fréquemment hypertrophiés.

En raison du nombre et de l'étendue du territoire de ces ganglions, la plupart des anatomistes les divisent en plusieurs groupes. Il importe de remarquer que toutes ces divisions sont absolument artificielles. D'une part en effet, tous ces ganglions sont disséminés sans ordre apparent, et il est impossible <!'' les grouper en amas distincts, caractérisés par une topographie constante. l 'autre part, bien que chacune des différentes régions dont les lymphatiques >ont tributaires des ganglions inguinaux envoient de préférence leurs vaissceaux à certains de ces ganglions, il n'y a pas encore là de disposition assez iixe pour servir de base à une classification naturelle. Nous reconnaissons cependant la nécessité de diviser les ganglions inguinaux superficiels en i plusieurs groupes, mais nous tenions à insister sur le caractère purement "•nventionnel de toute division.

Ces réserves faites, nous adopterons la classification suivante, qui est à peu

[POIRIER ET CUNÉO.]

de chose près celle proposée par Quénu et acceptée depuis par Gerota, Barde leben, Nœckel et Frohse, etc.

Une ligne horizontale, passant par l'embouchure de la saphène, divise le: ganglions inguinaux superficiels en deux groupes : un groupe supérieur e un groupe inférieur. Une ligne verticale passant par l'embouchure de h saphène, divise chacun de ces groupes en deux groupes secondaires, l'ui externe, l'autre interne. Enfin il existe souvent un groupe central, formé pai 1 à 3 petits ganglions placés au niveau môme de l'orifice de la saphène interne D'après Leaf, il ne serait pas rare de voir un de ces ganglions pénétrer dam cun des orifices de l'aponévrose, au voisinage immédiat de 1; saphène et constituer ainsi une transition entre les ganglion

superficiels et les gan glions pi'ofonds.

En résumé les gan glions inguinaux siipei ficiels peuvent être ri' partis en cinq groupes groupe supéro-exterm groupe supéro-interm groupe inféro-interm groupe inféro-extei*n< groupe central (gar glions présaphènes Quénu?)

Les deux groupes si' périeurs sont formi par une série de gai glions assez régulier

dr. SU}], ext.

FiG. 507. — Ganglions inguinaux superficiels.

Le f.'iscia cribriformis enlevé laisse voir la partie supérieure des vaisseaux ment disDOSés au-(li fémoraux. "

SOUS de 1 arcade crnr;; et ayant leur grand axe parallèle à celle-ci. La disposition des groupes ini rieurs est beaucoup plus irrégulière. Si les plus inférieurs sont en génér allongés dans le sens vertical, parallèlement à l'axe du membre, le plus grai nombre d'entre eux sont arrondis ou ovoïdes et disséminés sans ordre aucii

II existe un grantl nombre d'autres classifications des g-anglions inguinaux suporflcif On connaît la division classique en groupe supérieur ou horizontal (ganglions inguinal et groupe inférieur ou vertical (gang-lions cruraux). Le premier recevrait les lympliatiqi génitaux, anaux, abdominaux et fessier; le deuxième, les lymphatiques du membre in rieur. Si au point de vue clinique, cette division est suffisante, il n'en est pas de même point de vue anatomique. 11 existe en effet de nombreux ganglions arrondis, situés au cen de la région, et on ne sait à quel groupe les rattacher. De plus nous verrons dans un inst; que la terminaison des vaisseaux afférents est loin d'être aussi schématique que cette di sion semblerait l'indiquer. Sappey donne une classification différente, que nous jugée utile d'indiquer ici, car elle est adoptée par un certain nombre d'auteurs. 11 décrit ungroii supérieur occupant le pli de l'aine ; un groupe inférieur dont les ganglions sont plaautour de la saphène interne; un groupe interne placé en dedans de l'embouchure de saphène; un groupe externe situé en dehors de la terminaison de ce vaisseau; enfin groupe central, n'offrant rien de fixe dans sa situation et ses rapports.

Ganglions aberrants. — On peut parfois rencontrer des ganglions inguinaux superflci; aberrants, en dehors de la zone que nous avons indiquée plus haut comme répondan'

leur si(\e'e le plus habituel. C'est ainsi qu'Auspitz a signalé la présence possilile de petits j,Mnglions au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure (g-. cxlra-inguinauxU De même Lejars a rencontré des ganglions au-dessus de l'arcade crurale, sous la peau de l'abdomen {g. supra-inguinaux).

Vaisseaux affkukxts. — Les ganglions inguinaux superficiels reçoivent les lymphatiques cutanés du membre inférieur, du périnée, du scrotum, de la verge,

Li.i/ËILLE. 0£L

VCSMO(^CeCN.

Ho. .^68. — Ganglions du pli de l'aine; vaisseaux lymphatiques qui s'y rendent et qui en partent (figure tirée de l'atlas de Sappey).

I, 1. Les deux ganglions les plus inférieurs (tu pli de l'aine, remarquables l'un et Tauti-e par Icui- volume. — ■-'. Ganglion inguinal iniëro-externe. — 3, 3. Ganglions inguinaux internes, auxquels se rendent les vaisseaux du ^iTotum, du périnée, de la région anale et de la partie su péro-in terne des téguments de la cuisse. — k. Gan- -lion inguinal supérieur et interne; il reçoit les vaisseaux provenant du canal de l'urètre, de la surface du -'land et des téguments de la verge. — 5, 5. Ganglions inguinaux supéro-internes et externes: à ces ganglions, 111 nombre de trois ou quatre, se rendent les vaisseaux de la portion sous-ombilicale de l'abdomen. — 6, 6. Vais- -l'aux lymphatiques de la portion antéro-interne de la cuisse. — 7, 7. Vaisseaux de la partie externe de la cuisse. — 8, 8. Vai.ssi'.iux de la région fessière. — 9, 9. Vaisseaux de la région lombaire. — lo, 10, 10. Vaisseaux de la pirtie soiis-onihilicale de la paroi antérieure de l'abdomen. — 11, 11. Vaisseaux lymphatiques du scrotum. — ■^ lisseaux lymphatiques du prépuce. — 13, 13. Vaisseaux lympliali(|ues des téguments du pénis. — 14. Tronc l'itique qui contourne la couronne du gland. — 15. Tronc médian qui fait suite au précédent. — 16. Ombilic.

'i capuchon clitoridien, de l'anus et de la partie sous-ombilicale de la paroi

liilominale. D'après Sappey, les lymphatiques du gland pénien et du gland cli-

'"fidien se jetteraient également dans les ganglions inguinaux superficiels.

^"us verrons plus loin que cette terminaison est exceptionnelle et que ces

-seaux sont normalement tributaires des ganglions inguinaux profonds

y. p. 1194 et 1107).

[POlItlliH ET CUNÉO.]

On admettait autrefois que chacun des territoires lymphatiques que nou:? venons d'énumérer repondait à un groupe ganglionnaire déterminé ; il était et, pour beaucoup, il est encore classique de dire que, dans les cas d'adénopathies symptomatiques, on peut déduire presque à coup sur de la forme et de la situation du ganglion infecté le siège de la lésion causale. Nous ne rappellerons pasles différentes systématisations proposées. Aucune ne répond à la réalité. Les recherches récentes ont bien montré en effet que la répartition des ganglions inguinaux en plusieurs groupes n'avait qu'une valeur purement conventionnelle et que les lymphatiques émanés d'une même région pouvaient se rendre à des groupes différents.

C'est ainsi que les lymphatiques du membre inférieur se terminent à la foi;dans les groupes inféro-ex terne et inféro-interne.

De même les lymphatiques du scrotum et des téguments de la verge abou tissent ordinairement au groupe supéro-interne, mais peuvent également s( terminer dans les ganglions du groupe inféro-interne (voy. p. 1192). lien estd( même des lymphatiques du capuchon clitoridien, des grandes et des petite; lèvres (Bruhns) (voy. p. 1190).

Les lymphatiques du périnée se terminent dans les groupes supéro-extern< et supéro-interne.

Les lymphatiques de l'anus se jettent d'ordinaire dans le groupe supéro interne, mais peuvent aboutir au groupe des ganglions inféro-ex ternes. Ils peu vent encore être tributaires de ces deux groupes à la fois. II est également pos sible, encore qu'exceptionnel, de voir un ou plusieurs d'entre eux atteindre 1 groupe central ou un des groupes externes (Quénu, Gerota) (voy. p. 1221).

Les lymphatiques cutanés de l'ombilic et de la portion sous-ombilicale d la paroi abdominale aboutissent aux ganglions supéro-internes et supéri externes (Bruhns, Cunéo et Marcille) (voy. p. 1189).

Les lymphatiques de la fesse se terminent généralement dans le grouj supéro-externe, mais peuvent aussi aboutir aux ganglions inféro-externes.

Vaisseaux efférents. — Les vaisgeaux efférents des ganglions inguinal superficiels vont aboutir aux ganglions inguinaux profonds ou aux ganglioi iliaques externes. Pour atteindre ces ganglions ils doivent perforer l'aponévro: fémorale, et ce sont les orifices multiples qui leur livrent passage qui donnei à la partie supérieure de l'aponévrose fémorale son aspect criblé caractéi stique.

Les efférents qui se terminent dans les ganglions inguinaux profonds soi les moins nombreux. Ils viennent surtout des ganglions des deux groupes ini rieurs.

Les efférents à terminaison pelvienne sont beaucoup plus importants. Le; nombre varie de 8 à 12; leur calibre est toujours considérable. Ils pénètre dans la cavité pelvienne par l'anneau crural, en accompagnant les vaisseai fémoraux. Certains d'entre eux cheminent en avant de ces vaisseaux ; mais plus grand nombre passe par la partie interne de l'anneau, en dedans de veine fémorale. Quelques-uns de ces vaisseaux peuvent s'interrompi'e à niveau dans le ganglion de Cloquet. jMais la plupart d'entre eux aboutisse! aux deux ganglions rétro-cruraux externe et interne (voy.- p. 1173 et fig. 37/1

Ganglions inguinaux profonds. — Les ganglions inguinaux profonds ou sous-aponévrotiques le cèdent de beaucoup en importance aux ganglions superficiels. Leur nombre varie de 1 à 3. Leur volume est d'ordinaire peu considérable ; aussi est-il indispensable pour prendre une notion exacte de leur disposition et de leurs rapports d'injecter leurs vaisseaux afférents. On constate alors que ces ganglions s'étagent en dedans de la veine fémorale. Lorsqu'ils sont au nombre de trois, le plus inférieur d'entre eux est placé au-dessous du point où la saphène externe va se jeter dans la veine fémorale. Le ganglion sus-jacent est logé dans le canal crural. Enfin le ganglion supérieur occupe la partie externe de l'anneau crural et pointe à travers le septum crural dans la cavité pelvienne. Il se continue dans le bassin avec la chaîne interne des ganglions iliaques externes (voy. p. 1174). Ce ganglion de l'anneau offre, au point de vue clinique, un certain intérêt, car, en raison de son siège, son inflammation peut faire croire à une hernie crurale étranglée. Les auteurs français donnent généralement à ce ganglion le nom de ganglion de Cloquet. Les Allemands le désignent sous le nom de ganglion de Rosenmuller.

^AISSEAUX AFFÉRENTS. — Les gauglious inguiuaux profonds reçoivent : Certains afférents des ganglions inguinaux superficiels. Les lymphatiques profonds satellites des vaisseaux fémoraux superficiels. Les lymphatiques profonds satellites des vaisseaux fémoraux profonds. Les lymphatiques du gland chez l'homme, du clitoris chez la femme.

^AISSEAUX EFFÉUEXTS. — Les vaisseaux efférents pénètrent dans la cavité pelvienne et se terminent presque tous dans le ganglion rétro-crural interne. Lin ou deux d'entre eux peuvent cependant aller se jeter dans le ganglion rétrocrural externe.

Le plus inconstant de ces ganglions est le ganglion moyen. Le ganglion de Cloquet fait aussi assez souvent défaut. L'absence totale des ganglions inguinaux profonds est d'ailleurs loin d'être rare. Mais on ne peut l'affirmer qu'après avoir injecté les lymphatiques fémoraux profonds. Lorsqu'on néglige cette précaution, ces ganglions perdus dans la graisse peuvent passer inaperçus. C'est bien à tort selon nous que certains auteurs, comme Auspitz, regardent leur absence comme constituant la règle.

Stahr se base sur le petit volume et l'inconstance des ganglions'inguinaux profonds pour les regarder comme de simples Schaltdriise, interposées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques profonds du membre inférieur (Stahr). Cette manière de voir nous parait inexacte. Elle ne saurait en effet se concilier avec ce fait que les ganglions inguinaux profonds ont d'autres efférents que les troncs fémoraux puisqu'ils reçoivent des lymphatiques profonds de la verge et du clitoris (Marcille). Ce sont donc bien de véritables ganglions régionnaires. Par contre il faut reconnaître que le nombre et le volume de ces ganglions ne sont nullement proportionnés à l'importance des lymphatiques fémoraux profonds. Aussi a-t-on peine à comprendre quelle erreur d'interprétation a pu amener Bourgery à estimer à G ou 8 le nombre de ces ganglions.

On peut regarder comme un élément aberrant de ce groupe le ganglion figuré par Bourgerj' sur le trajet des vaisseaux circonflexes internes (Bourgery, loc. cit., t. IV, pi. 82), et un ou deux petits ganglions que l'on rencontre parfois dans la loge des vaisseaux fémoraux à la partie moyenne de la cuisse.

Sur la topographie des ganglions inguinaux, voy. : Mascaoni, loc. cit., p. 37 etTab., IV, VIII, X. — Sappey, loc. cit., p. C3 et PI. VII, VIII et XI. — Auspitz, die Bubonen der Leisten- -igend, Archf. Dermat, u. Syphilis, 1873, BdV, p. 443.— Zeissl u. Hohowitz, Wiener klin, Wochenschr., 1890, p. 388, et Wiener medicin. Presse, Bd XXXVaiI,p. 701. — Leaf, loc. cit., !'• 07.— FÉLizET. Note clinique sur les ganglions d'aboutissement des membres, Bull. Soc. l'It'ir., 1893, p. 521.— QuÉxu, Journal de l'Anat., 1893, n» 4, p. 523. — Bruhns. Ueber die I yinphgefasse der aiisserem mannlichcn Genitalien u.der Zufliisse der Leistendrusen, ^rc/i.

Anat. u. Phtjs., Anat. Abth., 1900, p. 281.

[POIRIER ET CUNÉO.]

Comme on l'a vu plus haut, on peut diviser les lymphatiques du membre inférieur en lymp/iatiqices superficiels, naissant des téguments et dont les collecteurs cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané, et en lymp/ia tiques profonds qui, nés des organes sous-aponévrotiques, aboutissent à des troncs satellites du paquet vasculo-nerveux.

Lymphatiques superficiels. — Les lymphatiques superficiels émanent de tous les points de l'enveloppe cutanée du membre. Mais c'est au niveau du pied que le réseau d'origine présente son maximum de développement.

Aussi est-ce en ce point et plus particulièrement au niveau des faces latérales des orteils et des parties marginales de la plante du pied, qu'il faut essayer d'injecter ces vaisseaux. Par

JUaUchamû. se

Sente-. euC. rmt. He-l..

FiG. o09. — Vaisseaux lymphatiques superficiels du pied (d'après Sappey).

1,1. Réseau lymphatique du bord externe du pied. — 2, 2. Réseau lymphatique des orteils. — 3. Réseau lyin pliatique de la peau du talon. — 4, k, 4, 4. Vaisseaux lymphatiques qui accompagnent la veine saphène exterin et qui vont se terminer dans les ganglions poplités. — 5, 5, â. Troncs lymphatiques de la face dorsale du pii''! — 6, 6. Troncs lymphati(|ui's qui se portent de la face externe vers la face interne de la jambe. — 7, 7, 7, 7. 1^ seaux de chacun desquels part un troncule qui vient se terminer dans l'un des troncs voisins.

contre, dans tout le reste de l'étendue du membre, sauf peut-être au niveau di la région prérotulienne, le réseau d'origine présente des mailles extrêmemen fragiles et son injection offre de grandes difficultés.

Les collecteurs émanés de ce réseau peuvent être répartis en trois groupes : \ les collecteurs satellites de la saphène interne et tributaires des ganglioninguinaux qui desservent la presque totalité de la surface cutanée du membn inférieur; 2) les collecteurs satellites de la saphène externe, qui vont abouti i

aux ganglions poplités ; 3) les collecteurs de la région fessière. ■

% 1) Collecteurs suivant le trajet de la saphène interne. — Ces collecteufif

apparaissent au niveau des orteils. Du réseau qui couvre ceux-ci partent ui

nombre considérable de troncules qui se portent les uns vers le côté interne

tIKii

utres vers le côté externe de chaque orteil, et cela aussi bien du coté dorsal que du côté plantaire.

« En se réunissant, les troncules dorsaux et palmaires constituent sur chacune des faces latérales deux troncs principaux, parallèles à l'artère collatérale correspondante, au-dessus de laquelle ils sont situés. Arrivés au niveau des articulations métatarsophalangiennes, ces troncs communiquent entre eux de diverses manières : tantôt les collatéraux externes d'un orteil s'unissent aux collatéraux internes de l'orteil voisin ; tantôt les quatre troncs du même orteil s'unissent entre eux pour former un tronc unique qui se divise un peu plus loin en deux troncs, lesquels se confondent avec les troncs les plus rapprochés. De ces communications résulte un large plexus dont les mailles allongées d'avant en arrière s'étalent sous les téguments de la face dorsale du pied. » (Sappey.) Au niveau de chaque espace interdigital, ce plexus dorsal est grossi par des troncs émanés de la région plantaire. Ces troncs, au nombre de 3 à 4 pour chaque espace, prennent naissance au niveau des têtes métatarsiennes, convergent d'arrière en avant vers les espaces interdigitaux, puis se recourbent pour gagner la face dorsale du pied.

De ce réseau dorsal émanent de nombreux collecteurs que l'on peut, avec Sappey, distinjguer en internes et en externes.

Les collecteurs internes naissent des deux orteils internes et du tiers interne du réseau (lorsal. Dès leur origine, ils sont grossis par ii's troncs plantaires internes, qui, au nombre ili' 12 à lo lorsqu'ils contournent le bord inli rne du pied, se réduisent à 4 ou a en arrivant sur la face dorsale. Les collecteurs inii mes montent alors groupés autour de la

1. Ri'seau lynipliatiinie tle la partie interne de la plante du

— 2, 2. Vaisseaux lymphatiques qui en partent. — 3. Autres

- lymphatiques (le la laee dorsale du pied. — 4. Gros tronc '.'isse au-devant de la malléole interne. — i, 5. Vaisseaux ^ en avant et en arrière de ce tronc. — 0, 6. Vaisseaux qui innent de la face externe de la jamhe. — 7, 7. Ensemble des '.lux lympliatiques situés sur la face interne de celle-ci. — isseaiix contournant la partie postéro-interne du genou. —

ncs i|ui rampent au-devant de l'articulation; ils dilfèrent de.s

li-nis par leurs (lexuosités. — 10, 10. Vaisseaux qui naissent

P'-irlie postérieure de la cuisse. — 11, 11. Vaisseaux qui vien-

'!« sa partie antéro-externe. — 12, 12. Ensemble des troncs qui répondent à sa partie antéro-interne. —

'los ganglions auxquels aboutissent la plupart des lymphatiques superficiels du membre. — 14, 14. Gan-

^ inguinaux supérieurs. — 15, 15. Ganglions inguinaux inférieurs; leurs vaisseaux afférents et elTérents.

Lei/£ILLS.a£L

vcnMff/tcittll

FiG. 570. — Lymphatiques superficiels du membre inférieur, face interne (d'après Sappey).

saphène interne à laquelle ils sont parallèles ; ils sont pour la plupart placé? soit en avant, soit en arrière de cette veine; quelques-uns peuvent cependani la recouvrir ou même s'insinuer entre sa face profonde et l'aponévrose. Il«

arrivent ainsi jusqu'aux ganglions inguinaux.

Les collecteurs externes naissent des 3 derniers orteils, des deux tiers externe? de la face dorsale, et de la moitié antérieure de son bord externe. Leur disposition diffère beaucoup de celle des troncs internes. Au lieu de monter verticalement comme ces derniers, en se disposant en longs cordons parallèles, les collecteur? externes se divisent en troncs secondaires qui s'inclinent successivement en haut e1 en dedans pour aller se jeter dans les col lecteurs internes. La comparaison de.' fig. 570 et 571 montre bien la différence qui existe dans la disposition des collecteur! | entre la face externe et la face interne di membre.

2) CoLLECTEUnS SUIVANT LR TRAJET DE i,

SAPHÈNE EXTERNE. — Ces vaisseaux naisi sent de la moitié postérieure du b(u externe du pied et de la partie correspon dante du talon. Au nombre de 2 à 3, il cheminent d'abord entre la malléol externe et le tendon d'Achille, comme I veine saphène externe, à laquelle ils soi plus ou moins immédiatement accolés. I recueillent à ce niveau les lymphatique de la partie inférieure de la face posttj rieure de la jambe. Toujours satellites ( la saphène, ils vont se placer, comme cet

1, 1. Réseau lymphatique du bord externe du pied.

*i, 2. Deux troncs qui en naissent ; ils se portent en arru

pour se rendre dans les ganglions poplités. — 3, 3. Va

seaux lymphatiques de la face dorsale du pied, proven.-

des orteils et de la partie antérieure de la région plantai

— 4, 4. Vaisseaux qui contournent la crête du tibia; prest|i

tous émanent d'un seul et même tronc qui se divise et ;

subdivise; ils sont flexueux et s'anastomosent fréqucramij

dans leur trajet. — 5, 5. Vaisseaux très flexueux aussi (

passent au-devant du genou. — 6. Vaisseaux qui rampij

sur la partie antéro-externe du genou ; ils sont remarq |

Fio. 571. — Lymphatiques superficiels du bies aussi par leurs Oexuosités. — 7. Vaisseaux lympliatiql

membre inférieur, face externe (d'après provenant de la partie postérieure de la cui.sse. — 8,8.Tro j

Sappey). qui cheminent sur la face antéro-interne de la cuisse. .

9, 9. Troncs qui répondent à sa partie antéro-externe. I 10, 10. Gros ganglions dans lesquels se rendent la plupart des vaisseaux lymphatiques superficiels au menilj — Il, 11. Ganglions supérieurs au pli de l'aine; ils sont généralement au nombre de quatre, et se disposj en série linéaire. — 12, 12. Autres ganglions inguinaux et vaisseaux (|u"ils reçoivent. î

dernière, dans le sillon qui sépare les deux jumeaux. Au niveau de la partie supérieure de leur trajet, ils deviennent sous-aponévrotiques et ne reçoivent plus d'affluents cutanés. Ils se terminent dans le ganglion juxta-saphène qui est le plus superficiel des ganglions poplités (voy. p. 1160).

3) CoLLECTEuns DE LA RÉGiox FESsiÈRE. — Les collecteurs de la région fessière peuvent être distingués en deux groupes, l'un externe, l'autre interne.

a) Les collecteurs externes sont les plus importants. Ils naissent des deux tiers externes de la région. Ils se portent d'abord en bas et en dehors et en avant, puis directement en avant ; ils contournent alors le grand trochanter et tiennent se terminer dans le groupe supéro-externe des ganglions inguinaux ;uperliciels.

b) Les collecteurs internes ne desservent que le tiers interne de la fesse. Ils :ont s'unir aux vaisseaux émanés des téguments delà région anale (vov. p. 1220). 'omme ceux-ci ils se portent en bas et en avant, contournent la partie supé- •ieure de la cuisse et se jettent dans les groupes supéro-interne et inféronterne des ganglions inguinaux superficiels.

Lymphatiques profonds. — Les lymphatiques profonds du membre inféieur sont assez rigoureusement satellites des vaisseaux sanguins. Ils com- )rennent une voie principale qui suit d'abord les différents troncs artériels de a jambe, puis s'accole à la poplitée et à la fémorale, et des voies accessoires, atellites des vaisseaux obturateurs, ischiatiques et fessiers.

Voie piuxcipale. — Au pied et à la jambe, les lymphatiques profonds se 'épartissent donc en trois groupes : les lymphatiques pédieux et tibiaux mtérienrs, les lymphatiques plantaires et tibiaux postérieurs, les lymphatiques )éroniers.

Les lymphatiques pédieux et tibiaux antérieurs naissent à la plante du )ied. Les troncules qui leur donnent naissance émanent des muscles profonds le la plante. Ils se réunissent en un ou deux troncs qui se portent vers la face jlorsale du pied en accompagnant l'anastomose de la plantaire externe et de la )édieuse. Ils s'accolent ensuite à cette dernière puis à la tibiale antérieure. Vprès s'être interrompus dans le ganglion tibial antérieur, ils poursuivent iur route et suivant toujours la tibiale antérieure, viennent se terminer ans le groupe moyen des ganglions poplités. Chemin faisant, ils ont recueilli ous les lymphatiques profonds de la face dorsale du pied et de la loge antéieure de la jambe.

Les lymphatiques plantaires et tibiaux posténeurs apparaissent au niveau e la plante, suivent les deux artères plantaires, puis la tibiale postérieure et lennent se terminer dans les mêmes ganglions que les précédents. C'est aussi

ces ganglions qu'aboutissent les lymp/iatiqices péroniers, satellites des vaiseaux de ce nom.

Après s'être interrompus dans les ganglions poplités, tous ces vaisseaux lontent autour de la veine fémorale. Celle-ci est ordinairement accompagnée ar quatre ou cinq troncs, placés les uns en avant, les autres en dedans elle. Comme nous l'avons vu, on peut rencontrer sur le trajet de ces vais- ^aux un ou deux petits ganglions au niveau de la partie moyenne de la cuisse. t^s vaisseaux se terminent dans les ganglions inguinaux profonds. .

[POIRIER ET CUNÉO.]

7'/'. fémoral

Ggl. poplilé —

T>'. poplité

Arl.tib.posl.

Ti'. péronier

Tr. tib. jjosl.

Voies accessoires. — Les lymphatiques, obturateurs, nés des muscles adducteurs, s'engagent dans le canal obturateur et se terminent soit dans le ganglion obturateur lorsque celui-ci existe, soit dans le ganglion moyen de la chaîne

interne du groupe iliaque externe (voy. p. 1174).

Les lymphatiques ischiaiiques, satellites de l'artère de ce nom, aboutissent à un ganglion liypogastrique ; ce ganglion terminal repose sur le tronc antérieur de l'iliaque interne (v. p. 1177). Dans leur trajet extrapelvien, les vaisseaux iscliiatiques traversent de petits ganglions placés au-dessous du muscle pyramidal (voy. Bourgery, loc. cit.. pi. 82).

Les lymphatiques fessiers émanent def muscles fessiers et des pelvi-trochantériens: ils se terminent dans un ganglion intrapelvien, placé sur le tronc même de l'artènj au niveau du bord supérieur de la grand(' échancrure sciatique (voy. p. 11 77 et fig. 575) Comme les précédents, ils présentent su: leur trajet six à dix petits nodules gan glionnaires interrupteurs (Mascagni, Sap pey).

Anastomoses. - — Les lymphatiques super ficiels et profonds sont nettement indépeii dants les uns des autres. Mascagni aurai cependant vu un des troncs superficiels, sa tellites de la veine saphène interne, tra verser l'aponévrose au niveau du tiers moye de la cuisse pour aller s'anastomoser avi les lymphatiques profonds (Mascagni, /'/ cit., tab. IV, fig. 2). Bonamy, Broca ( Beau figurent une disposition du mêm ordre {loc. cit., t. II, pi. 45, fig. 2). Pu contre, Sappey déclare n'avoir jamais p constater d'anastomose entre les lymph; tiques superficiels et les lymphatiques pn fonds. Il importe pourtant de remarquer qi le vaisseau efîérent que les ganglions p' plités envoient aux ganglions inguinaux si perficiels (voy. p. 1101), constitue une véritable anastomose entre les lyn phatiques profonds et superficiels. Cette exception ne saurait cependai infirmer la règle, et on peut continuer à admettre, en thèse générale, l'ind pendance de l'appareil lymphatique superficiel et de l'appareil lymphatiqi profond.

Fig. 572. — Lymphatiques profonds de la face postérieure de la jambe (d'après Bourgery).

Technique^. — Nous décrirons avec quelque détail l'injection des lymphatiques du 3mbre inférieur; nous indiquerons en effet, à ce propos, les règles générales qui président ['injection des lymphatiques superficiels et profonds des membres et des parois des cavités lanchniques. Sappey a minutieusement réglé la technique de l'injection par le mercure s lymphatiques du membre inférieur. Nous nous bornerons à reproduire ici ses instrucns, et ajouterons ensuite quelques mots sur l'application à ce cas particulier de la méthode Gerota. Nous envisagerons successivement l'injection des lymphatiques superficiels et Ile des lymphatiques profonds.

Lymphatiques superficiels. — Pour injecter les lymphatiques superficiels, il importe de oisir un sujet aussi maigre que possible et âgé de 15 à 20 ans environ. On appliquera r le pied des compresses humides, afin de provoquer un certain degré de macération de piderine. On enlève ensuite celui-ci en raclant la peau avec un scalpel convexe. Cette lation par raclage de l'épiderme ramolli a la plus grande importance. Elle a pour but iviter l'oblitération des canules, qui se produit infailliblement lorsque la couche cornée est ssée en place. — On donnera à la coionne mercurielle une hauteur de 30 à 40 centimètres. )n pratiquera les premières piqûres sur les faces latérales de chaque orteil à l'union de seconde avec la troisième phalange. La piqûre devra être extrêmement superficielle et lîindre à peine la couche sous-papillaire du derme. Si la pointe a été bien dirigée, on voit rtantanément apparaître autour du point piqué une tache cendrée qui témoigne de la jiétration du mercure dans le réseau lymphatique. Si, au bout de quelques secondes, la I lie caractéristique n'a pas fait son apparition, il est inutile d'insister et il faut pratiquer I; nouvelle piqûre. II importe cependant de ne pas trop multiplier les ponctions, car châtie d'entre elles ouvre le réseau d'origine et provoque ainsi une multitude de fuites ( luscules par lesquelles s'échappe le mercure. Après l'injection des orteils, on piquera la rite du pied en plusieurs points et plus particulièrement au voisinage du bord externe i lu bord interne.

jin arrive ainsi à remplir sans trop de difficultés les réseaux d'origine et les troncules en émanent. Parfois même on peut voir le mercure passer dans les grands collecteurs irriver jusqu'aux ganglions inguinaux. Mais il est le plus souvent impossible de réaliser ;ablée cette injection totale de l'appareil lymphatique du membre inférieur. On découla alors un des troncs émanés de l'orteil en enlevant avec précaution la peau de la face aie du pied et on injectera directement le collecteur ainsi découvert. On répétera la me opération sur un. ou plusieurs des troncs émanés du bord externe et du bord interne pied et on arrivera ainsi à remplir la presque totalité des collecteurs du membre abdominal, n dépouillera alors avec soin le membre de son enveloppe cutanée en procédant de bas haut, et on disséquera avec précaution les vaisseaux remplis de mercure, en suivant les les habituelles (voy. p. 1118). On laissera ensuite le membre se dessécher dans la posihorizontale; mais, dès que l'on aura obtenu une dessiccation à peu près complète, on |«naintiendra dans la position verticale, our injecter les lymphatiques superficiels par la méthode de Gerota, on procédera comme r l'injection au mercure. L'apparition brusque d'un nuage bleu autour de la piqûre t^oignera du passage de la masse dans les réseaux. Nous tenons à faire remarquer que, ' "f" cas particulier, la méthode de Gerota ne présente pas de grands avantages sur la ■au mercure, sauf peut-être chez les nouveau-nés, chez lesquels on peut dans cer- - cas favorables obtenir par quelques piqûres une injection de la presque totalité des J'jphatiques superficiels du membre abdominal. "PHATiQUES PROFONDS. — L'injcctiou des lymphatiques profonds est beaucoup plus délii. du moins avec le mercure, il est pour ainsi dire impossible de les remplir par u directe des réseaux.

riploie le plus souvent, pour les injecter, la technique indiquée par Mascagni. On un sujet jeune et un peu infiltré et on pousse dans les artères et dans les veines action de gélatine. La masse injectée transsude toujours légèrement à travers les isculaires et pénètre dans les vaisseaux lymphatiques qu'elle rend plus apparents. I lionne alors directement l'un d'eux et on fait couler sur la préparation de l'eau Mide pour liquéfier la gélatine. Le mercure pénètre alors sans peine dans les vaislofonds.

la masse de Gerota, on peut parfois remplir les lymphatiques profonds en ponct directement les corps charnus des différents muscles ou en piquant superficielle- Ttains tendons, comme le tendon d'Achille par exemple. Mais il faut reconnaître tentatives d'injection, par l'intermédiaire des réseaux d'origine, aboutissent le plus ' il un échec. Par contre, il est relativement facile d'injecter les troncs satellites des IX fémoraux en piquant directement un des ganglions poplités.

ia technique générale, voy. p. 1118.

[POIRIER ET CUNÉO.]

1172 etudp: spéciale des lymphatiques.