I. — CONFIGURATION EXTÉRIEURE ET RAPPORTS

Chez l'adulte ou chez Teiifant qui a respiré, la forme réelle des poumons, celle qu'ils ont quand la cavité thoracique est intacte, s'ellace dès qu'on ouvre celle-ci, bien davaiilope encore lorsqu'on les a enlevés. A l'état normal, en elîet, ces organes remplissent exactement l'espace qui leur est réservé dans la cage thoracique. Sur le vivant, cet espace augmente et diminue alternativement d'ampleur pendant les dilîérerites phases de l'acte respiratoire, mais les poumons, grâce à la pression négative qui exerce sur leur surface une sorte d'aspiration tandis qu'au dedans d'eux l'air atmosphérique tend sans cesse à les distendre, suivent rigoureusement ces variations et ne perdent, à aucun moment, le contact avec les plans mobiles qui les enferment. Sur le cadavre, cette juxtaposition étroite persiste, naturellement; la cage thoracique et les poumons sont seulement, par rapport à ce qu'ils peuvent être chez le vivant, dans un état de resserrement maximum ou, comme on dil, d'expiration forcée.

11 n'en est plus ainsi dès que la paroi thoracique, ou, jdus exactement, dès que la cavité des plèvres est ouverte, car alors, le vide pleural n'existant plus, les poumons obéissent à leur élasticité et se rétractent. La forme qu'ils acquièrent ù ce moment reproduit, du reste, dans ses traits essentiels, celle qu'ils avaient auparavant, mais se modifie aisément à cause du peu de résistance qu'oppose l'organe aux pressions accidentelles. 11 est donc indispensable, plus commode, en tout cas, pour acquérir des notions exactes sur la contiguration des poumons ou bien, avant d'ouvrir la cage thoracique, de les fixer par l'injection d'un liquide convenable (solution aqueuse d'acide chromique, par exemple), ou bien, après les avoir extraits, de leur rendre la tension qu'ils ont perdue soit en les insufflant modérément, soit en les remplissant par la trachée avec une substance solidiliable (gélatine, cire, etc.).

Les coupes totales de cadavres congelés sont particulièrement instructives. Des moulages au plâtre des cavités pleurales fourniront également des objets d'étude tn'-s démonstratifs. Chez le fœtus ou chez le nouveau-né qui n'a pas respiré, et enfin dans certains états pathologiques (hépatisation), les poumons sont compacts, ne se déforment [)as (juand on les enlève et peuvent, dès lors, être examinés tels quels sans opération préalable.

La forme du poumon ne peut être comparée à un solide géométrique que d'une façon très approximative. On dit habituellement qu'il représente un cône irrégulier dont on aurait retranché, suivant la hauteur, à peu près la moitié. Dans ces conditions on lui considère un sommet arrondi, qui correspond à l'orifice supérieur du thorax; une base oblique et concave, qui se moule sur la région correspondante du diaphragme; une face externe, costale, convexe; une face interne, médlastine ou cardiaque, concave; un bord postérieur ; un bord antérieur et un bord inférieur.

A. Sommet (fig. 239 et 264 à 267). — Ainsi que l'a fait justement remarquer Luschka, il serait sans intérêt de considérer comme sommet seulement le point le plus élevé du poumon. Il faut comprendre sous ce nom toute la partie de l'organe située au-dessus d'un plan horizontal passant par l'origine du bord antérieur, c'est-à-dire par le bord supérieur de la deuxième cote. Ainsi délimité le sommet se présente sous l'aspect d'un cône mousse dont la hauteur atteint à peu près le 1/7 de la hauteur totale du poumon.

La surface supéro-externe est bombée. Elle est traversée dans son tiers supérieur par un sillon plus ou moins prononcé suivant les sujets, orienté de dedans en dehors et déterminé par le passage de l'artère sous-clavière. En dehors, on remarque une autre gouttière, variable également, inclinée on arrière et en haut et qui répond à la première côte. En arrière, le sommet est convexe transversalement ou bien, quelquefois, offre une arête verticale plus ou moins accentuée. En dedans et des deux côtés, l'artère sous-clavière creuse sur sa surface une empreinte oblique en haut et en arrière. Adroite, on voit en outre un sillon plus large, dû au contact du tronc veineux brachio-céphalique droit.

Une importante question est celle qui a trait à la situation du sommet vis-àvis de la clavicule et de la première côte. En ce qui concerne ses rapports avec la clavicule on peut admettre avec Pansch que, chez un sujet à thorax bien conformé, debout et respirant paisiblement, le sommet déborde la clavicule de 1 à 3 centimètres, de telle sorte qu'un plan rasant horizontalement la face supérieure de cet os, au voisinage de son extrémité sternale (dans la pratique un instrument piquant ou un projectile) atteindra sûrement le poumon. Topographiquement l'extrémité supérieure de celui-ci appartient donc à la région latérale et inférieure du cou.

Du reste on comprend aisément que la hauteur dont le poumon dépasse la clavicule doit varier avec la position de cet os. On sait qu'il occupe un niveau plus ou moins élevé suivant les individus et que, de plus, il s'élève ou s'abaisse lors des mouvements respiratoires ou des déplacements du membre supérieur. Pendant une forte inspiration ou quand les épaules se haussent, le sommet du poumon peut ainsi ne plus déborder la clavicule, tandis que dans les conditions opposées il est démasqué dans une étendue qui peut atteindre jusqu'à o centimètres (Pansch). D'après Merkel ce maximum est loin d'être aussi élevé et ne serait pas supérieur à 3 cm. o.

rOl'MONS.

tout au plus, mais très rarement, à 4 centimètres. Merkcl conteste formellement la possibilité d'une élévation plus considérable telle que celle de 6 cm. 5 reconnue par Eichhorst (par la percussion) dans un cas d'emphy-

sème.

De ce fait que le sommet du poumon déborde la clavicule, il ne faut pas conclure qu'il fait saillie hors des limites de la cavité thoracique par l'orifice que circonscrit la première côte. La plupart des auteurs admettent cependant, sans toutefois être d'accord sur les chiffres, qu'il dépa'sse cet os : de 10 à 15 millimètres au niveau de sa partie moyenne (Luschka); de 12 à 15 millimètres

OiiiO'hyoï. Seal. ant. Scnl. moij.

St.-cl

Plexus bra.

4 sous-clav.

in I. cer. apo.

Il nnsi'.

Plexus bra.

Scalè.. anl.

Fio. 2o0. — Coupe sagittale passant par rangle de léiuiion de la veine jugulaire interne et de la veine sous-clavière, en dedans de l'insertion du muscle scalène antérieur (d'après Merkel.)

l^n ligne courbe noire iiidiciiio la limite ilii dôme pleural et par conséquent celle du sommet du poumon. La ple\re a été enlevée pour faire voir les organes, vaisseaux et nerfs, ipii sont en rapport avec ce sommet.

(Sappey) ; de 3 à 4 centimètres (Richet) ; même de 5 (Cruveilhier). Ces derniers chiffres sont très exagérés, et l'on s'explique mal comment ils ont pu être obtenus. En réalité, le sommet du poumon ne s'élève que de très peu au-dessus de la première cote, et seulement au voisinage de son milieu. En arrière, il ne s'étend pas au delà de son col, et s'arrête môme quelquefois à la hauteur du bord inférieur de celui-ci. De là sa surface, décrivant une légère courbure, s'incline en avant et en bas, comme la côte elle-même, et vient aboutir à la face postérieure de son extrémité cartilagineuse. Or, dans toute cette étendue le poumon est non seulement recouvert par la plèvre pariétale formant ici la coupole ou dôme pleural (voy. plus loin), mais encore se trouve en rapport, par l'intermédiaire de la séreuse, avec des organes relativement rigides qui obstruent partiellement l'entrée du thorax et l'empêchent de s'élever au delà d'une certaine limite (Pansch, Merkel). Ces organes sont, en procédant d'arrière en avant : les branches les plus inférieures du plexus brachial ; le ganglion cervical inférieur du grand sympathique ; l'origine des artères vertébrale et intercostale supérieure; l'artère sous-clavière; la veine sous-clavière et l'origine de l'artère mammaire interne. A signaler, en outre, l'existence à gauche de la

terminaison du canal thoracique qui, s'insinuant au-devant de la crosse de l'artère sous-clavière, vient déboucher dans la veine sous-clavièro.

Entre l'artère sous-clavière et la veine de môme nom, la surface du poumon confine latéralement au tendon du muscle scalène antéricuret là, se surélevant, déborde la côte de 1 centimètre à 1 cm. o (un travers de doigt). Les mouvements respiratoires, s'accompagnant de déplacements de cet os, ont nécessairement une influence sur l'étendue de cette portion sus-costale.

En somme, le trajet de la surface du sommet coïncide sur presque toute sa

longueur avec celui de la première cote. Son obliquité est équivalente à celle du demi-arc osseux qui l'encadre, et ceci explique comment le poumon est \ulnérable en avant et sur les cotés, au-dessus de la clavicule, comment aussi c'est surtout latéralement, en arrière de l'extrémité inférieure du muscle sternocléido-mastûïdien, qu'il est le moins masqué et le plus accessible à l'auscultation et à la percussion.

Reste un dernier point à j)ropos duquel l'accord n'est pas fait cuire les anatomistes. Les deux -ommets sont-ils à la mémehauii'ur? Henle, Panscb, Merkel ne nnstalent à cet égard aucune lifTérence appréciable entre le droit et le gauche. Au contraire Henle, Luschka, Krause, Braune et Stahel affirment que le sommet du poumon droit est plus élevé que celui du poumon gauche. La différence de niveau atteindrait 4 à 8 millimètres selon Henle et Krause; 5 à 10 millimètres d'après Braune et Stahel. La troisième et dernière possibilité a été soutenue, car Riidinger prétend que c'est le sommet gauche qui remonte plus haut que le droit.

FiG. 200. — Face externe du pouuioii tlroit.

B. Base. — La base ou face inférieure des poumons a la forme d'une large demi-lune. Elle est concave et se moule sur la partie latérale correspondante dp la face supérieure du diaphragme qui la sépare : à droite, du lobe droit du foie; à gauche, du lobe gauche de ce même organe, de la grosse tubérosité de l'estomac et de la rate. De plus, dans son ensemble elle est fortement oblique en bas et en arrière.

Sa situation, par rapport à la paroi du thorax, varie chez le vivant comme

POUMONS

celle du diaphragme lui-môme, suivant l'état d'inspiration ou d'expiration. Elle diffère, en outre, à droite et à gauche. Sur le cadavre, son point le plus élevé, c'est-à-dire le sommet de sa voussure, est situé, à droite, sur un plan horizontal mené exactement par le bord supérieur de l'extrémité sternale du cartilage de la i-'' cote; à gauche, il est plus bas de toute la hauteur de ce cartilage (Luschka).

A sa périphérie la base forme, en se rencontrant avec la face externe ou costale, une languette d'autant plus aiguë que cette base est plus excavée, et qui se loge dans la gouttière circonscrite par le diaphragme d'une part, parla paroi thoracique d'autre part (sinus costo-diaphragma tique).

Vj. Face externe (fig. 2G0 et 201). — La face externe ou costo- vertébrale, beaucoup plus étendue que l'interne, répond aux côtes qui, lorsque le poumon est bien gonflé, creusent sur elle des empreintes plus ou moins marquées, et aux espaces intercostaux; en arrière elle est contiguë aux faces latérales des vertèbres et des disques intervertébraux thoraciques. En avant elle se rapproche plus ou moins de la ligne médiane (voy.

plus loin les rapports du bord antérieur). Sa longueur dans le sens vertical varie suivant les points considérés. C'est au niveau d'un plan passant par le milieu de la 12'' côte qu'elle atteint son maximum (Luschka), peu différent d'ailleurs de la hauteur mesurée tout à fait en arrière le long de la colonne vertébrale. De là en avant elle

décroît rapidement jusqu'à la région antérieure qui est la moins haute (voy. description du bord inférieur).

La face externe des poumons n'est pas continue, mais au contraire interrompue par une incisure profonde, scissure interlobaire, simple à gauche, bifurquée à droite, qui s'enfonce jusqu'à leur racine et les décompose ainsi en segments ou lobes, réunis seulement dans la profondeur par du tissu conjonctif, des vaisseaux et un repli de la plèvre. La scissure interlobaire, dont nous étudierons ultérieurement les rapports avec la paroi thoracique, commence en arrière à environ 0 centimètres au-dessous du point culminant du sommet, puis se dirige en bas et en avant, et vient se terminer habituellement au-des-

Fig. 201. — Face externe du poumon gauche.

sus de l'angle antéro-inférieur, au-dessus de la base j)ai' fousrquent, qucîlquefois en arrière de cet angle sur le bord inférieur. A droite, cette scissure, après un certain trajet, au niveau de sa partie moyenne environ, éniel une branche qui se dirige en avant et un peu obliquement en haut, el se (crmine sur le bord antérieur. De ce coté il existe donc en réalité deux scissures; ïune, grande >ifi>isiire, scissure oblique ou inférieure, répond à la scissure du côté gauche ; l'autre, petite scissure, scissure horizontale ou supérieure, est propre au poumon droit.

Le poumon gauche, par suite, se trouve partagé en deux lobes, supérieur el

inférieur; le poumon droit en trois lobes, s^<périeur, moyen et inférieur. (Pour la comparaison de ces lobes, voy.

])lus loin.)

Bronche

(janij. Iijiii.

Vein. puim .

AH. pubn.

Bronches

l.ifj. d. pou.

D. Face interne

(fig. 2»i2 et 2(33). — La face interne est caractérisée par la présence du bile. Dans ses deux tiers antérieurs elle est excavée, et se moule sur le cœur (fosse cardiaque). La situation, oblique vers la gauche, de ce viscère fait que la fosse cardiaque est beaucoup plus profonde à gauche qu'à droite.

Au-dessus et en arrière de la surface cardiaque, se trouve le bile, c'est-àdire l'endroit par oîi pénètrent dans l'intérieur du poumon les éléments de son pédicule : bronii.iijitude çjjgj, gj- vaisseaux bronchiques; vaisseaux pulmonaires, artères et veines ; lymphatiques et nerfs. Cette région, qui occupe à peu près les deux tiers inférieurs de la hauteur totale de la face interne, présente une configuration quelque peu différente à droite et à gauche (Luschka). A gauche, elle a la forme d'une raquette haute de 8 à 9 centimètres, dont la partie supérieure convexe mesure environ 5 centimètres de largeur, tandis que la partie inférieure effilée ne dépasse pas 2 centimètres. Le lobe supérieur en constitue les deux tiers supérieurs ; le lobe inférieur, le dernier tiers.

A droite le bile est plus large, un peu moins haut et rectangulaire. Son

Fio. 202. — Face interne du poumon droit

Sur colle i)iéciî le liile se prolongeait en bas plus luin i|ui: (voy. fig. 263) et par suite la disposition du ligament du poumon est anor maie.

POUMONS

cxtiémité inférieure se prolonge également vers le bas |)ar un interstice étroit, parfois linéaire, le long duquel s'adossent deux feuillets j)leuraux pour donner naissance au ligament pulmonaire. Les trois lobes du poumon droit, surtout le supérieur et le moyen, prennent part à sa formation.

Les organes qui s'enfoncent dans le bile sont groupés les uns derrière les autres. Les broncbes sont situées tout à fait en arrière et s'étendent jusqu'au niveau le plus élevé. En avant d'elles se trouvent les branches de division de l'artère pulmonaire et au-dessous de celles-ci les veines pulmonaires. Généralement quelques branches veineuses recouvrent, en avant, dans une étendue plus ou moins considérable, le plan artériel. Les artères bronchiques et les nerfs pulmonaires occupent la partie la plus reculée du bile, l^^s lymphatiques, vaisseaux et ganglions, sont répandus dans les intervalles des troncs vase u la ires. Quelques ganglions sont même plus ou moins enchâssés dans le parenchyme pulmonaire. Enfin, du tissu cellulaire graisseux comble tous les interstices de ces organes, et la plèvre en se réfléchissant, du médiastin sur le poumon, leur fournit une gaine <'ommune.

Par rapport à la cage thoracique, le bile est compris, en arrière, entre un plan horizontal passant par la 4'- côte, et qui répond à son

bord supérieur, et un deuxième plan mené par le bord inférieur de la 6" cote (Gerlacb).

Les autres détails qu'offre la face interne du poumon se résument en des empreintes que creusent à sa surface les différents organes contenus dans le médiastin. C'est ainsi que la région située au-dessus du bile et de la fosse cardiaque, qui constitue presque entièrement la face intei'ne du sommet, est parcourue par la gouttière oblique en haut et en arrière de l'artère sous-clavière. A droite, en avant de cette gouttière, il en existe une autre, moins profonde et plus large, cjui répond au tronc veineux brachio-cépbalique droit. A droite éga-

At'I.

pu tin.

Bronche

Gang, lijmph.

Bord post .

Vein.

pulm.